呼 吸 道 處 置 蘇 柏 樺
課 程 大 綱 打 開 呼 吸 道 輔 助 物 使 用 氣 管 插 管 快 速 插 管 (RSI) 氧 氣 使 用
呼 吸 問 題 ( 評 估 三 部 曲 ) 呼 吸 道 呼 吸 動 力 氧 氣 需 求
評 估 呼 吸 道 是 否 通 暢 說 話 清 楚? 聲 音 嘶 啞? 無 法 回 應? 已 放 置 的 氣 管 內 管, 功 能 是 否 正 常?
Axis of upper airway
打 開 呼 吸 道 (Open Airway) 壓 額 抬 頦 法 (Head Tilt-Chin Lift)
打 開 呼 吸 道 (Open Airway) 下 顎 推 擠 法 (Jaw Thrust) : 創 傷 病 患 Chin lift OK
哈 姆 立 克 急 救 法 意 識 未 喪 失 : 部 份 阻 塞 : 鼓 勵 咳 嗽 觀 察 完 全 阻 塞 : 哈 姆 立 克 急 救 法 位 置 : 肚 臍 上 方 ( 肚 臍 與 胸 窩 ) ( 孕 婦 : 心 外 按 摩 位 置 ) 意 識 喪 失 : 求 救 CPR 流 程
呼 吸 道 輔 助 物 口 咽 呼 吸 道 (Oral Airway) 長 度 : 嘴 角 至 耳 垂 ( 門 牙 至 下 顎 角 ) 適 應 症 : 昏 迷 無 咽 喉 反 射 已 插 管 患 者 避 免 咬 管 時
呼 吸 道 輔 助 物 鼻 咽 呼 吸 道 (Nasopharyngeal Airway) 長 度 : 鼻 翼 至 耳 垂 ( 鼻 孔 到 下 顎 角 ) 適 應 症 : 半 昏 迷 清 醒 咽 喉 反 射 禁 忌 症 : 頭 骨 基 底 部 骨 折 (Skull Base) 顏 面 外 傷
呼 吸 道 輔 助 物 咽 喉 罩 呼 吸 道 ( LMA : Laryngeal Mask Airway) 喉 罩
LMA Size Selection Size from 1# - 6# 男 :4# - 5#, 女 :3# - 4# 3# - 30-50kg 4# - 50-70kg 5#-70-100kg 充 氣 量 : (size 1) x 10 ml
呼 吸 問 題 ( 評 估 三 部 曲 ) 呼 吸 道 呼 吸 動 力 氧 氣 需 求
檢 查 呼 吸 看 聽 感 覺 看 :Anxiety, Asymmetry, Breathing rate, effort, Cyanosis, Deviation of trachea, Distress, Shallow 聽 :air hunger, stridor, breathing sound 感 覺 :crepitus, fracture, 呼 吸 不 對 稱 測 量 :mental status, vital sign, pulse oximetry,etco2 找 原 因 :Tension Pneumothorax, Pneumothorax, ET tube 位 置 錯 誤
呼 吸 動 力 的 評 估 呼 吸 次 數 太 少 <8-10 次 / 分 呼 吸 氣 流 微 弱 呼 吸 次 數 太 多 >30 次 / 分 呼 吸 輔 助 肌 使 用
呼 吸 動 力 的 處 理 口 對 口 吹 氣 Pocket mask BVM Ambu bagging 插 管.Endotracheal tube.laryngeal mask airway 呼 吸 器 之 使 用
Pocket Mask( 口 對 口 )
人 工 呼 吸 : 呼 吸 速 率 大 人 : 吹 氣 時 間 1 秒 (10-12 次 / 分 鐘 5-6 秒 一 次 ) 通 氣 量 : 沒 有 O2:10ml/kg(700~1000ml),2 秒 給 完 有 O2:6~7ml/kg(400~600ml),1~2 秒 給 完
袋 瓣 罩 (BVM) Bag Valve Mask
呼 吸 動 力 的 處 置
使 用 BVM 注 意 事 項 (1) BVM 通 氣 後 並 不 是 一 定 得 氣 管 插 管, 一 些 可 逆 的 的 疾 病 ( 例 如 藥 物 中 毒 低 血 糖 VT 等 ) 合 併 呼 吸 動 力 不 足 時, 可 先 使 用 BVM 維 持 通 氣, 直 到 疾 病 被 矯 正, 往 往 不 需 氣 管 插 管 如 果 此 時 病 患 神 智 清 醒 又 可 合 作, 單 位 內 也 有 配 備 時, 也 可 考 慮 非 侵 襲 性 正 壓 呼 吸 (NPPV), 例 如 BIPAP
使 用 BVM 注 意 事 項 (2) 在 CPR 時 往 往 因 為 情 況 緊 急, 施 救 者 不 經 意 地 就 會 加 快 加 力 於 BVM 通 氣 如 此 作 法 不 僅 容 易 將 氣 體 導 入 胃 部, 促 進 逆 流, 進 而 氣 管 吸 入 (aspiration); 除 此 之 外, 更 會 增 加 肺 內 壓 力 而 減 少 回 心 血 量, 降 低 CPR 的 成 功 率 在 未 執 行 確 切 呼 吸 道 前, 通 氣 之 潮 氣 量, 僅 需 見 到 胸 部 起 伏 即 可, 潮 氣 量 約 500~600mL (6~7 ml/kg); 吹 氣 時 間 僅 需 一 秒, 等 胸 廓 落 下 後 就 再 給 第 二 口 氣, 是 故 這 兩 口 氣 的 總 時 間, 約 只 有 3~4 秒 內 就 得 完 成
環 狀 軟 骨 按 壓 術 Sellick maneuver ( Cricoid Pressure )(1) 目 的 : 此 動 作 乃 是 藉 著 氣 道 與 頸 椎 的 夾 擠 來 壓 迫 食 道, 進 而 防 止 吸 入 胃 反 流 物 的 方 法 任 何 昏 迷 無 反 應 的 病 人 : 需 要 BVM 通 氣 時 已 經 給 予 鎮 靜 劑 以 及 肌 肉 鬆 弛 劑 準 備 插 管 時 病 患 處 於 易 胃 液 逆 流 以 及 執 行 易 誘 發 嘔 吐 的 醫 療 行 為 時, 為 此 動 作 之 適 應 症
環 狀 軟 骨 按 壓 術 Sellick maneuver(2) 用 食 指 去 確 認 甲 狀 軟 骨 (thyroid cartilage, 即 Adam s apple 處 ), 往 下 滑 動 摸 到 緊 接 著 的 環 狀 結 構, 即 是 環 狀 軟 骨 (cricoid cartilage) 將 拇 指 以 及 食 指 放 在 環 形 軟 骨 上, 以 B.U.R.P (Backward Upward 病 患 之 Rightward Pressure) 的 方 式 施 以 壓 力, 以 堵 住 食 道 此 動 作 附 帶 之 價 值, 可 幫 助 插 管 時 更 容 易 看 見 聲 帶 動 作 之 終 止, 則 需 放 置 完 氣 管 內 管 後, 才 可 鬆 掉 手 指 切 勿 過 度 用 力, 而 頸 部 喉 部 受 傷 以 及 正 在 大 量 嘔 吐 的 病 患, 為 動 作 之 禁 忌 症
BURP Backward Upward Rightward
Cricoid Pressure
氣 管 內 管 插 管 之 條 件 無 意 識 的 病 人 無 力 換 氣 無 法 維 持 呼 吸 道 通 暢 的 病 人 ( 如 昏 迷 無 反 射 或 心 臟 停 止 ) 長 期 使 用 人 工 呼 吸 器
氣 管 內 管 插 管 之 優 點 防 止 造 成 吸 入 性 肺 炎 方 便 通 氣 和 給 氧 方 便 氣 管 和 支 氣 管 抽 痰 提 供 給 藥 途 徑 預 防 胃 部 脹 氣 可 提 供 較 快 速 之 胸 部 按 壓 ( 吹 氣 與 按 壓 不 同 步 )
氣 管 插 管 設 備 尺 寸 固 定 方 式
氣 管 插 管 6P : Prepare:SOAP-ME Pre-Oxygenation Pre-medication:LOAD Paralysis Pressure Sellick maneuver Pass tube : 確 認 位 置
S-O-A-P-ME S-O-A-P-ME S:Suction ( 抽 痰 : <15 秒 給 100% O 2 30 秒 旋 轉 抽 出 ) O:Oxygen A:Airway(On Endo 用 物 ) P:Pharmacology ME:Monitoring Equipment
氣 管 插 管 東 西 準 備 好, 以 SOAP-ME 記 憶 :suction O2 airways pharmacology monitor equipments 靜 脈 輸 液 管 路 儘 早 建 立, 個 人 防 護 配 備 也 不 要 忘 記 病 患 姿 勢 擺 好, 打 開 呼 吸 道, 必 要 時 抽 痰, 使 用 NRM 給 予 100% 氧 氣, 此 時 勿 使 用 BVM, 因 為 如 此 會 對 抗 病 患 的 自 主 呼 吸, 容 易 嘔 吐 ; 如 果 動 力 已 經 不 足, 再 以 BVM 通 氣 視 狀 況 給 以 下 藥 物 (premedicate):load-lidocaine Opiate Atropine Defascicutating agent, 細 節 容 後 敘 述, 三 分 鐘 藥 效 發 揮 後 進 行 下 一 個 步 驟 環 狀 軟 骨 按 壓 術 給 予 快 速 麻 醉 插 管 RSI 藥 物, 先 使 病 人 鎮 靜 昏 迷, 接 著 使 病 人 肌 肉 鬆 弛 通 常 SaO2 達 到 95% 以 上 再 進 行 插 管, 如 果 一 直 無 法 達 成 SaO2 90%, 不 要 猶 豫, 趕 緊 進 行 插 管
快 速 麻 醉 插 管 (Rapid Sequence Intubation RSI) RSI 是 在 完 善 的 準 備 工 作 下, 並 適 當 的 使 用 藥 物 來 幫 助 插 管 的 進 行, 及 減 少 併 發 症, 同 時 減 少 病 患 的 痛 楚, 於 急 重 症 相 關 領 域 早 已 推 行 多 年 基 本 上, 只 要 非 心 臟 停 止 的 病 患, 沒 有 禁 忌 症, 插 管 時 都 應 使 用 RSI 的 方 法
RSI 的 優 點 RSI 的 好 處 有 : 1. 發 生 吸 入 性 肺 炎, 缺 氧 的 機 會 減 少 2. 減 少 交 感 神 經 激 發 所 引 起 的 腦 壓 及 血 壓 上 昇 3. 插 管 較 容 易 進 行 ; 4. 減 少 病 人 的 抵 抗 及 不 適
快 速 麻 醉 插 管 RSI 初 步 評 估 AMPLE: A- 過 敏 史 ;M- 用 葯 史 ;P- 過 去 史 ; L- 上 一 餐 ;E- 之 前 發 生 了 何 事 先 行 藥 物 (Premedication) :LOAD 鎮 靜 劑 引 導 麻 醉 劑 : 肌 肉 鬆 弛 劑 :
快 速 麻 醉 插 管 - 先 行 藥 物 * Atropine : 降 低 分 泌 * Lidocaine: 降 低 IICP,1.5mg/Kg * Sedative:midazolam, 0.1mg/kg * Muscle relax:succinylcholine, 1.5mg/kg
快 速 麻 醉 插 管 - 鎮 靜 劑 Thiopental 它 是 一 短 效 的 巴 比 妥 鹽 (barbiturate), 抑 制 中 樞 神 經 系 統 而 產 生 麻 醉 作 用 和 嗜 睡 作 用, 但 沒 有 止 痛 作 用 Ketamine 它 是 一 種 解 離 性 的 麻 醉 劑, 優 點 是 作 用 快 速 短 效 有 鎮 靜 和 止 痛 作 用, 同 時 保 有 呼 吸 驅 動 功 能 和 呼 吸 道 反 射 的 作 用 Benzodiazepine 此 類 藥 物 可 解 除 焦 慮, 有 鎮 靜 健 忘 和 抗 痙 攣 的 作 用, 但 沒 有 止 痛 的 效 果 目 前 以 midazolam (Dormicum) 最 常 使 用, 因 其 起 始 作 用 快 藥 效 短 暫, 因 此 幾 乎 已 成 為 各 醫 院 內 RSI 插 管 時 鎮 靜 藥 物 的 首 選, 常 備 於 急 救 車 上 Etomidate 起 使 作 用 時 間 很 短, 具 鎮 靜 但 無 麻 醉 作 用 Propofol 拜 脂 溶 性 所 賜, 此 藥 能 快 速 地 通 過 血 腦 屏 障 而 快 速 進 入 腦 部 並 重 新 分 配 ; 而 且 此 藥 也 迅 速 由 肝 臟 及 非 肝 臟 的 代 謝 途 徑, 使 得 病 患 很 快 地 甦 醒
快 速 麻 醉 插 管 - 肌 肉 鬆 弛 劑 去 極 化 葯 物 ( 非 競 爭 性 不 可 逆 ) 最 代 表 性 的 藥 物 即 succinylcholine (SCH),SCH 於 神 經 肌 肉 交 界 處 與 突 觸 後 之 N 型 乙 烯 膽 鹼 (acetylcholine) 接 受 器 結 合, 產 生 去 極 化 作 用 後 於 短 時 間 反 複 性 的 興 奮, 導 致 肌 肉 顫 抖, 然 而 一 直 佔 著 接 受 器, 使 acetylcholine 短 時 間 無 法 作 用, 於 是 產 生 神 經 肌 肉 傳 導 的 阻 礙 而 肌 肉 癱 瘓 其 作 用 超 快 速, 藥 效 也 很 短, 此 特 性 造 成 它 的 廣 受 歡 迎 非 去 極 化 葯 物 ( 競 爭 性 可 逆 ) 此 類 葯 物 與 acetylcholine 競 爭 突 觸 後 接 受 器, 為 抑 制 劑, 使 肌 肉 不 會 收 縮 此 類 葯 的 特 徵 是 不 會 產 生 肌 肉 顫 抖, 可 用 acetylcholinesterase 抑 制 劑 將 此 葯 的 作 用 平 反 過 來 舊 型 藥 物 如 pancuronium 和 atracurium 作 用 較 慢, 藥 效 也 較 長, 造 成 RSI 插 管 時 的 困 擾 ; 新 型 藥 物 如 vecuronium 最 近 的 rocuronium (Esmeron) 起 始 作 用 時 間 很 快, 漸 獲 重 用
SCH contraindication 眼 球 穿 刺 傷 青 光 眼 神 經 肌 肉 疾 病 惡 性 高 溫 病 史 大 面 積 壓 碎 性 傷 害 燒 燙 傷 腦 壓 增 高 疾 病 高 血 鉀
插 管 之 注 意 事 項 助 手 準 備 好 喉 頭 鏡 (laryngoscope) 檢 查 葉 片 (blade) 上 的 燈 是 否 夠 亮 ; 葉 片 的 尺 寸 有 0~4 號 五 種, 原 則 上 長 度 約 等 於 鼻 尖 到 耳 垂 的 距 離 ; 氣 管 內 管 的 內 徑, 男 性 病 患 通 常 選 7.5 或 8 號 女 性 病 患 通 常 選 擇 7 或 7.5 號, 用 10mL 針 筒 打 入 空 氣 測 試 氣 囊 有 無 破 裂, 之 後 塗 抹 上 潤 滑 劑 氣 管 內 管 內 置 入 一 通 條 (stylet), 一 直 往 前 推 至 距 氣 管 內 管 尖 端 內 1~2 公 分 處, 不 要 凸 出 內 管 前 端 以 免 在 插 管 時 造 成 氣 道 傷 害, 並 彎 成 適 當 曲 度 使 用 白 色 較 粗 較 軟 型 的 通 條 時, 可 考 慮 將 之 抹 上 潤 滑 液, 將 來 插 管 後 較 易 拔 除
器 材 準 備 :endo & stylet Stylet
插 管 之 注 意 事 項 插 管 時, 助 手 或 操 作 者 應 目 視 心 電 圖 監 視 器 及 血 氧 飽 和 監 測 器, 隨 時 觀 察 病 人 狀 況 若 插 管 無 法 在 20 秒 內 完 成, 應 重 新 以 BVM 通 氣 30~60 秒, 然 後 再 試 一 次 在 CPR 時 的 插 管, 應 等 到 所 有 器 材 都 完 備, 葉 片 以 準 備 放 入 嘴 中 時 才 可 暫 停 CPR, 置 入 時 間 應 在 10 秒 內 完 成, 以 減 少 暫 停 時 間, 增 加 胸 外 按 摩 的 次 數
插 管 後 之 注 意 事 項 插 管 完 成 後 抓 緊 內 管 將 通 條 拔 出, 接 著 趕 緊 初 步 確 定 內 管 是 否 在 氣 管 內 將 內 管 接 上 BVM 通 氣, 接 者 首 先 聽 診 上 腹 部 以 及 看 胸 部 若 上 腹 部 無 聲 音, 接 著 聽 兩 側 肺 底 部 以 及 肺 尖 部, 是 故 總 共 聽 5 個 點, 也 必 須 看 兩 側 胸 部 起 伏 有 無 對 稱 其 他 像 看 內 管 內 有 無 水 氣 呼 出 等 方 法 來 確 認 更 不 準 確 監 測 oximeter, 等 SaO2 下 降 再 拔 除 反 應 太 慢, 很 危 險
插 管 後 位 置 確 認 臨 床 判 斷 插 管 時 可 看 見 聲 帶 五 點 聽 診 吹 氣 時 胸 部 有 起 伏 儀 器 判 斷 Pulse Oximetry EtCO2 EDD 影 像 判 讀
插 管 後 之 注 意 事 項 在 吵 雜 的 環 境 或 是 一 些 瘦 弱 營 養 不 良 的 病 患 時, 因 此 必 須 加 上 再 次 確 認 的 方 法, 可 使 用 吐 氣 末 二 氧 化 碳 偵 測 器 (End tidal CO2 detector) 或 食 道 監 測 器 (Esophageal detector device)
插 管 後 之 注 意 事 項 固 定 插 管, 以 膠 帶 黏 牢 合 併 / 或 使 用 固 定 器 是 絕 對 必 要 的 之 後 安 排 一 張 胸 部 X 光, 看 內 管 尖 端 深 度 是 否 正 確 原 則 上 尖 端 在 氣 管 分 脊 (carina) 以 上 即 可, 然 而 考 慮 病 患 若 躁 動 會 將 內 管 往 內 推 造 成 單 一 肺 通 氣, 是 故 尖 端 在 分 脊 以 上 3~5 公 分 較 適 當 胸 部 X 光 同 時 可 評 估 有 無 其 他 插 管 的 併 發 症, 例 如 氣 胸 縱 隔 腔 氣 踵 皮 下 氣 腫 等
鑑 別 診 斷 如 插 管 的 病 患 狀 況 變 差, 在 呼 吸 道 及 呼 吸 的 部 分, 應 以 DOPE 口 訣 鑑 別 原 因 : D displacement; O obstruction; P pneumothorax; E equipment failure
呼 吸 問 題 ( 評 估 三 部 曲 ) 呼 吸 道 呼 吸 動 力 氧 氣 需 求
氧 氣 使 用 鼻 導 管 簡 單 面 罩 可 調 式 面 罩 純 氧 面 罩
鼻 導 管 對 於 輕 微 呼 吸 症 狀 的 病 人 (SaO2 95~100%), 最 高 提 供 氧 氣 濃 度 到 44%, 流 速 每 調 高 1L/min, 病 患 吸 入 之 氧 氣 分 壓 可 增 加 4% 氣 流 量 不 要 超 過 6L/min, 過 高 的 流 量 並 不 能 再 增 加 氧 氣 濃 度, 且 可 能 因 鼻 黏 膜 乾 燥 而 引 起 流 鼻 血 之 併 發 症 於 急 性 心 肌 梗 塞 的 病 人, 氧 氣 鼻 管 可 能 較 適 當 (4L/min), 因 為 使 用 面 罩 可 能 會 造 成 病 人 的 恐 懼, 當 然 得 視 SaO2 狀 況, 必 要 時 更 換 器 材 以 提 供 更 多 的 氧 氣 分 壓 COPD 的 病 患, 原 則 上 氧 氣 濃 度 的 給 予 不 超 過 2L/ 分, 但 如 明 顯 的 呼 吸 窘 迫, 則 要 給 高 濃 度 氧 氣
簡 單 型 氧 氣 面 罩 通 常 用 在 SaO2 90~95% 的 病 患, 建 議 的 流 速 是 6-10 L/min, 可 提 供 的 氧 濃 度 是 35-60% 於 張 口 呼 吸 者, 鼻 管 給 氧 是 不 管 用 的, 因 為 張 口 呼 吸 將 氣 流 都 經 口 部 而 不 經 鼻 子, 此 時 用 鼻 管 則 吸 不 到 氧 氣 而 應 改 用 簡 單 型 面 罩 不 建 議 流 速 低 於 6 L/min, 因 為 易 造 成 二 氧 化 碳 滯 留 (CO2 retension) 而 昏 迷
可 調 式 面 罩 COPD 的 病 人 如 果 給 予 太 高 濃 度 的 氧 氣, 會 降 低 其 呼 吸 的 趨 力 (drive), 故 需 要 較 精 確 的 給 予 氧 氣 濃 度 Venturi mask 的 好 處 是 可 以 提 供 固 定 的 氧 氣 濃 度, 流 速 4~8 L/min 時 為 24~40%, 流 速 10~12 L/min 時 為 40~50% 一 開 始 使 用 24%, 視 呼 吸 狀 況 及 SaO2 再 調 整 流 速
非 再 呼 吸 型 面 罩 使 用 於 需 提 供 高 濃 度 氧 氣 的 狀 況 ( 例 如 一 氧 化 碳 中 毒 或 其 他 SaO2 太 低 的 病 人 ), 由 於 其 氣 流 為 單 向, 在 良 好 的 狀 況 下, 吸 入 的 氧 氣 濃 度 可 達 95% 以 上, 接 近 100% 氧 氣 流 量 需 大 到 使 吸 氣 時 氧 氣 儲 存 袋 不 會 完 全 扁 掉, 下 一 次 吸 氣 前, 儲 存 袋 又 有 足 夠 的 氣 流 再 脹 滿 如 流 速 為 6 L/ 分, 則 氧 濃 度 可 達 60%, 每 分 鐘 增 加 1 L 的 流 速, 則 濃 度 增 加 10%, 因 此 如 果 流 速 為 10~ 15 L/min, 則 氧 氣 濃 度 就 可 達 到 95~100%
劇 情 演 練 30 歲 男 性 車 禍 意 識 不 清 吵 雜 呼 吸 聲 打 開 呼 吸 道 方 法? 呼 吸 道 輔 助 物 使 用? ( 口 咽? 鼻 咽?)
劇 情 演 練 60 歲 男 性 意 識 不 清 有 心 跳 無 呼 吸 打 開 呼 吸 道 方 法? 呼 吸 動 力 (BVM?)