陳 穎 個 案 病 況 女 性 77 歲 過 去 病 史 30 年 前 有 大 腸 癌 病 史 已 接 受 手 術 治 療 10 多 年 前 診 斷 患 有 高 血 壓 3 年 前 診 斷 有 失 智 症 於 某 醫 學 中 心 就 醫 3 年 前 因 出 門 不 慎 跌 倒 導 致 右 髖 關 節

個 案 報 告 營 養 不 良 低 鈉 血 症 長 者 之 營 養 照 護 * 摘 要 低 鈉 血 症 是 住 院 患 者 一 種 常 見 的 電 解 質 異 常 大 多 數 情 況 下 是 水 份 不 平 衡 而 不 是 鈉 不 平 衡 的 結 果 本 個 案 為 一 嚴 重 營 養 及 水 份 攝 取 不 足 之 老 年 人 住 院 期 間 因 液 體 補 充 速 率 超 過 身 體 負 荷 導 致 體 內 水 腫 及 血 液 檢 驗 報 告 呈 現 低 血 液 鈉 離 子 濃 度 的 現 象 且 之 後 還 有 飲 食 加 鹽 的 醫 囑 營 養 師 經 評 估 後 與 醫 療 團 隊 討 論 除 限 水 外 再 停 止 飲 食 加 鹽 的 醫 囑 只 使 用 均 衡 商 業 配 方 水 份 有 效 去 除 低 血 鈉 問 題 進 而 改 善 關 鍵 字 低 鈉 血 症 水 份 平 衡 營 養 不 良 老 年 人 前 言 動 物 和 人 體 研 究 皆 指 出 老 化 會 引 起 肌 肉 蛋 白 質 的 合 成 阻 抗 性 1 若 再 遇 到 疾 病 問 題 或 心 理 因 素 影 響 活 動 力 及 進 食 量 例 如 感 染 手 術 骨 折 失 智 症 除 了 會 增 加 生 理 的 代 謝 速 率 和 熱 量 蛋 白 質 的 耗 損 外 若 家 人 或 照 顧 者 也 疏 忽 老 人 家 的 進 食 狀 況 會 使 得 原 本 正 常 的 老 年 人 變 成 營 養 不 良 的 老 年 人 甚 至 使 老 人 原 有 的 病 情 變 得 更 嚴 重 包 括 體 重 減 輕 免 疫 力 降 低 傷 口 癒 合 遲 緩 對 藥 物 反 應 改 變 低 鈉 血 症 通 常 定 義 為 血 鈉 <135 meq/l 是 住 院 患 者 一 種 常 見 的 電 解 質 異 常 大 多 數 情 況 下 是 水 份 不 平 衡 而 不 是 鈉 不 平 衡 的 結 果 老 年 人 腎 臟 退 化 延 緩 了 對 水 份 排 泄 的 能 力 住 院 老 年 病 人 經 常 觀 察 到 低 鈉 血 症 可 能 是 因 為 正 在 接 受 低 滲 壓 的 靜 脈 輸 液 或 液 體 攝 入 不 適 當 的 情 況 2 105 02-28353456 5138 Z2016@tpech.gov.tw TJD 2011;3(2):55-63 Taiwan Journal of Dietetics

陳 穎 個 案 病 況 女 性 77 歲 過 去 病 史 30 年 前 有 大 腸 癌 病 史 已 接 受 手 術 治 療 10 多 年 前 診 斷 患 有 高 血 壓 3 年 前 診 斷 有 失 智 症 於 某 醫 學 中 心 就 醫 3 年 前 因 出 門 不 慎 跌 倒 導 致 右 髖 關 節 骨 折 並 接 受 手 術 返 家 後 尚 可 使 用 助 行 器 緩 慢 活 動 由 家 屬 自 行 照 顧 今 年 7 月 家 屬 發 現 個 案 身 體 虛 弱 開 始 臥 床 並 表 示 自 從 病 人 開 始 失 智 後 進 食 量 便 減 少 導 致 體 重 逐 年 下 降 臥 床 後 進 食 量 更 是 銳 減 待 發 現 兩 足 跟 身 上 多 處 發 黑 家 屬 不 知 如 何 照 顧 才 就 醫 治 療 住 院 期 間 吞 嚥 狀 況 可 但 因 失 智 症 而 有 拒 食 現 象 經 醫 師 評 估 後 插 上 鼻 胃 管 入 院 護 理 評 估 軀 幹 及 四 肢 瘦 弱 肌 力 muscle power 雙 側 上 肢 3-4 分 雙 側 下 肢 2 分 五 個 傷 口 背 部 二 個 2 2 公 分 及 1 1 公 分 尾 骶 骨 8 5 公 分 左 足 跟 4.5 3 0.5 公 分 右 足 跟 3 3 0.5 公 分 傷 口 分 級 均 為 第 三 級 第 一 次 營 養 照 護 (100.7.5) 身 高 145 公 分 理 想 體 重 46 公 斤 入 院 當 天 100 年 7 月 4 日 體 重 22 公 斤 BMI body mass index : 10.5 kg/m 2 屬 嚴 重 體 重 過 輕 血 液 檢 驗 數 據 如 表 一 由 家 屬 敍 述 飲 食 史 近 半 年 每 天 進 食 量 約 均 衡 商 業 配 方 1 kcal/ml 2 瓶 + 鹹 粥 1 大 碗 近 一 週 開 始 卧 床 後 進 食 量 降 為 1.2-1.5 瓶 / 天 +1 小 碗 肉 粥 家 屬 表 示 個 案 吞 嚥 無 礙 但 就 是 不 開 口 進 食 評 估 熱 量 攝 取 約 500-550 kcal/day 蛋 白 質 攝 取 量 約 20-25 gm/day 使 用 目 前 體 重 以 Harries-benedict 公 式 計 算 熱 量 需 求 為 1183-1267 kcal/day 蛋 白 質 需 求 CBW current body weight2-2.5 =45-56 gm/day 目 標 為 改 善 其 營 養 狀 況 幫 助 傷 口 癒 合 營 養 不 良 malnutrition ; NI-5.2 P 病 因 為 1. 壓 瘡 造 成 營 養 需 求 量 增 加 2. 家 屬 對 營 養 相 關 知 識 不 足 3. 病 人 心 理 因 素 拒 食 E 證 據 為 BMI 10.5 kg/m 2 外 觀 瘦 弱 脫 水 傷 口 癒 合 不 佳 及 失 智 症 S 建 議 飲 食 醫 囑 由 管 灌 飲 食 1250 kcal/ day 改 為 750 kcal/day 高 蛋 白 配 方 總 熱 量 25% 提 供 蛋 白 質 約 47 g/day 第 一 天 每 餐 灌 食 量 120 c.c. kcal 一 天 5 次 若 灌 食 無 不 適 反 應 第 二 天 增 為 150 c.c. kcal / 餐 為 避 免 發 生 再 餵 食 症 候 群 refeeding. 56.

低 鈉 血 症 之 營 養 照 護 syndrome 剛 開 始 採 用 較 少 的 熱 量 觀 察 灌 食 情 況 再 增 加 至 建 議 量 預 計 7-10 天 灌 食 量 達 目 標 1250 kcal/day 持 續 追 蹤 個 案 灌 食 狀 況 及 血 液 鈉 鉀 磷 鎂 與 血 糖 濃 度 第 二 次 營 養 照 護 (100.7.11) 個 案 於 7 月 7 日 進 行 擴 瘡 手 術 debridement 目 前 灌 食 狀 況 良 好 胃 排 空 佳 灌 食 量 增 加 至 1000-1250 kcal/day 蛋 白 質 攝 取 量 為 50-65 gm/day 曾 於 入 院 第 5 天 7 月 8 日 體 重 量 得 為 29.6 公 斤 但 四 肢 水 腫 懷 疑 這 個 體 重 是 液 體 灌 注 過 多 水 份 滯 留 引 起 I/O ; intake/ output 如 表 二 7 月 11 日 開 始 使 用 利 尿 劑 Furosemide 40 mg qd 血 液 鈉 離 子 濃 度 過 低 如 表 一 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 已 達 100% 的 建 議 量 液 體 攝 取 過 多 excessive fluid intake ; NI-3.2P 病 因 為 液 體 灌 注 超 過 生 理 負 荷 E 證 據 為 血 清 鈉 離 子 濃 度 : 127mg/ dl 四 肢 水 腫 肺 水 腫 7 月 8 9 10 日 三 天 I/O 合 計 約 正 2320 c.c. S 調 整 配 方 濃 度 為 1.5 kcal/c.c. 熱 量 1250 kcal/day WBC 10 3 /ul Hb g/dl Ht % Glu mg/dl BUN mg/dl Cr mg/dl Na meq/dl K meq/dl CRP mg/l T.Pro g/dl Alb g/dl T.cho mg/dl TG mg/dl 7/4 9.3 13.1 37.1 190 26 0.3 139 3.4 7/5 10.33 14.1 42.1 86 22.8 0.6 139 3.7 6.2 3.1 145 91 7/11 10.30 10.0 28.4 102 28 0.3 127 4.0 7/12 10.30 10.0 28.4 99 46 0.5 130 4.4 29.0 7/15 10.17 9.5 28.4 30 0.3 130 4.6 7/19 6.72 9.1 27.7 22 0.2 138 4.9 7/20 6.35 10.3 30.9 22 0.3 138 4.4 26.0 7/25 8.28 9.7 30.3 109 20 0.3 135 4.4 12.0 7/28 7.00 9.4 29.7 100 17 0.3 140 4.9 20.0 8/1 110 15 0.4 139 4.8 5.0 WBC: white blood cells; Hb:hemoglobin; Ht:hematocrit; Glu: glucose; BUN: blood urea nitrogen; Cr:creatinine; Na:sodium; K: potassium; CRP: C reactive protein; T.Pro: total protein; Alb: albumin; T.cho: total cholesterol; TG: triglyceride.. 57.

陳 穎 減 少 水 份 攝 取 量 持 續 追 蹤 個 案 灌 食 狀 況 及 血 液 鈉 鉀 及 血 糖 濃 度 體 重 I/O 第 三 次 營 養 照 護 (100.7.12) 次 日 個 案 因 肺 水 腫 血 壓 降 至 81/57 mmhg 使 用 Predopa 後 即 於 當 日 轉 入 加 護 病 房 四 肢 水 腫 2+ 自 7 月 11 日 開 始 持 續 使 用 利 尿 劑 Furosemide 40mg qd 飲 食 醫 囑 管 灌 飲 食 1000 kcal/day 此 時 可 能 因 壓 力 而 導 致 胃 排 空 較 差 但 熱 量 攝 取 量 仍 可 達 1000 kcal/day 蛋 白 質 40 gm/ day 兩 天 後 個 案 生 命 徴 象 穏 定 胃 排 空 佳 但 飲 食 醫 囑 及 攝 取 量 仍 為 1000 kcal/day 體 重 29 公 斤 血 清 鈉 離 子 濃 度 如 表 一 以 目 前 體 重 29 公 斤 計 算 評 估 營 養 需 求 目 標 為 熱 量 1400-1500 kcal/day 蛋 白 質 CBW 2-2.5 = 60-70 gm/day 營 養 診 斷 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 不 足 inadequate protein-energy intake NI-5.3P 病 因 為 因 生 理 代 謝 狀 況 導 致 營 養 需 求 增 加 E 證 據 為 目 前 腸 道 營 養 攝 取 量 為 評 估 目 標 需 求 量 的 66% S 建 議 飲 食 醫 囑 改 為 管 灌 飲 食 1250 kcal/day 高 蛋 白 配 方 總 熱 量 20% 提 供 蛋 白 質 約 62g/day 增 加 蛋 白 質 及 熱 量 的 攝 取 若 個 案 對 1250 kcal/day 高 蛋 白 配 方 適 應 良 好 則 增 為 1500 kcal/day 高 蛋 白 配 方 總 熱 量 20% 提 供 蛋 白 質 約 75 g/day 第 四 次 營 養 照 護 (100.7.18) 四 肢 仍 水 腫 2+ 且 肺 水 腫 仍 未 改 善 利 尿 劑 持 續 使 用 Furosemide 20 mg qd, prn if I/O >+1000 c.c./day 血 清 鈉 離 子 濃 度 130 meq/dl 如 表 一 飲 食 醫 囑 管 灌 飲 食 1500 kcal/day 高 蛋 白 配 方 1.5 kcal/c.c. 加 鹽 3 gm/day 熱 量 實 際 攝 取 量 可 達 1250-1500 kcal/day 蛋 白 質 62-75 gm/day 原 本 五 個 傷 口 已 有 一 個 癒 合 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 已 達 目 標 設 定 營 養 診 斷 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 不 足 已 解 決 礦 物 質 - 鈉 攝 取 過 多 excessive Na + intake NI-5.10.2P 病 因 為 由 飲 食 中. 58.

低 鈉 血 症 之 營 養 照 護 額 外 補 充 過 多 的 鹽 份 E 證 據 為 四 肢 水 腫 肺 水 腫 但 目 前 飲 食 醫 囑 為 再 加 鹽 3 gm/day S 與 醫 師 討 論 建 議 停 止 飲 食 中 加 鹽 其 他 仍 維 持 目 前 的 配 方 減 少 鈉 離 子 的 攝 取 量 改 善 四 肢 水 腫 及 肺 水 腫 持 續 追 蹤 個 案 灌 食 狀 況 及 血 液 鈉 鉀 尿 素 氮 肌 酐 酸 濃 度 體 重 I/O 後 續 營 養 照 護 個 案 於 入 住 加 護 病 房 第 八 天 後 轉 回 普 通 病 房 四 肢 水 腫 的 情 況 已 改 善 傷 口 癒 合 良 好 血 液 鈉 離 子 濃 度 過 低 已 改 善 如 表 一 飲 食 醫 囑 管 灌 飲 食 1500 kcal/day 高 蛋 白 配 方 1.5 kcal/ c.c. 熱 量 實 際 攝 取 量 可 達 1250-1500 kcal/day 蛋 白 質 62-75 gm/day 礦 物 質 - 鈉 攝 取 過 多 的 營 養 診 斷 已 不 存 在 入 院 第 25 天 後 肺 水 腫 也 改 善 了 灌 食 配 方 由 全 商 業 配 方 改 為 三 餐 本 院 的 天 然 養 生 灌 食 配 方 搭 配 三 餐 的 商 業 配 方 熱 量 1500 kcal/day 蛋 白 質 約 75 gm/ day 個 案 於 入 院 第 30 天 後 允 許 出 院 出 院 前 一 天 營 養 師 指 導 個 案 返 家 後 主 要 的 照 顧 者 本 院 天 然 養 生 配 方 製 備 法 及 巿 售 商 業 配 方 選 購 討 論 正 常 的 腎 臟 可 以 根 據 細 胞 外 液 中 鈉 缺 乏 或 過 多 的 狀 態 來 調 節 尿 鈉 的 排 出 但 是 老 年 人 的 反 應 的 時 間 變 較 慢 且 在 有 疾 病 壓 力 狀 況 下 腎 臟 的 調 節 反 應 會 更 差 體 內 鈉 滯 留 時 老 年 人 增 加 尿 鈉 排 出 的 反 應 較 為 遲 緩 老 化 使 腎 血 流 與 腎 絲 球 過 濾 率 降 低 水 份 的 被 動 再 吸 收 會 增 加 若 再 攝 取 過 多 的 水 份 超 過 腎 臟 排 水 的 負 荷 可 能 使 多 餘 的 水 份 滯 留 在 體 內 導 致 低 血 鈉 2 個 案 長 期 飲 食 攝 取 不 足 再 加 上 嚴 重 壓 瘡 導 致 蛋 白 質 流 失 及 需 求 量 增 加 但 剛 入 院 時 的 生 化 檢 驗 數 據 並 沒 有 反 應 理 論 上 應 有 的 數 值 白 蛋 白 還 有 3.1 g/ dl 膽 固 醇 鈉 鉀 濃 度 都 在 正 常 範 圍 內 不 過 從 BUN/Cr 的 比 值 大 於 20 及 臨 I/O intake/ output 7/7 7/8 7/9 7/10 7/11 7/12 7/13 7/14 7/15 7/16 7/17 7/24 7/25 7/26 7/27 7/28-420 +110 +1110 +1100 +560 +992 +1130 +1190 +490-390 +180-1150 -1020-290 -490 +110. 59.

陳 穎 低 鈉 血 症 鈉 及 水 份 缺 乏 水 份 過 多 鈉 及 水 份 過 多 低 容 積 性 體 內 總 水 份 體 內 總 鈉 量 等 容 積 性 體 內 總 水 份 體 內 總 鈉 量 正 常 高 容 積 性 體 內 總 水 份 體 內 總 鈉 量 正 常 或 體 內 總 鈉 量 正 常 腎 臟 流 失 非 腎 臟 流 失. 糖 皮 質 酮 素 缺 乏. 腎 病 症 候 群. 急 / 慢 性. 利 尿 劑 使 用 過 多. 嘔 吐. 甲 狀 腺 功 能 低 下. 心 臟 衰 竭 腎 衰 竭. 礦 物 性 皮 質 酮 素. 腹 瀉. 疼 痛. 肝 硬 化 缺 乏. 皮 膚 流 失. 精 神 病. 鈉 鹽 流 失 腎 病 ( 燒 傷 創. 藥 物. 重 炭 酸 鹽 尿 傷 ). 抗 利 尿 激 素 分 泌. 腎 小 管 性 酸 血 症. 胰 臟 炎 不 當 症 候 群. 滲 透 性 利 尿 ( 葡 萄. 肌 肉 創 傷 糖 尿 素 甘 露 醇 ) 尿 鈉 濃 度 尿 鈉 濃 度 尿 鈉 濃 度 尿 鈉 濃 度 尿 鈉 濃 度 > 20 mmol/l < 10 mmol/l > 20 mmol/l < 10 mmol/l > 20 mmol/l 等 張 生 理 鹽 水 靜 脈 注 射 限 水 份 限 鈉 及 水 份 正 常 血 鈉 Curr Opin Crit Care. 2008 Dec;14(6):627-34. 床 上 觀 察 到 乾 燥 的 皮 膚 可 判 斷 個 案 當 時 是 處 在 脫 水 的 狀 態 4 入 院 後 開 始 從 灌 食 管 及 生 理 食 鹽 水 靜 脈 輸 液 獲 得 水 份 第 四 天 觀 察 到 雙 手 稍 有 水 腫 而 開 始 紀 錄 I/O intake/output 從 記 錄 中 可 推 測 前 二 天 可 能 是 還 處 於 補 充 原 本 不 足 的 水 份 的 狀 況 表 二 紀 錄 I/O 的 第 四 天 7 月 10 日 因 I/O 正 1100 c.c. 及 四 肢 水 腫 於 是 開 始 使 用 利 尿 劑 營 養 師 追 蹤 訪 視 後 發 現 血 液 鈉 離 子 濃 度 降 低 懷 疑 是 液 體 灌 注 量 及 速 度 超 過 個 案 目 前 生 理 負 荷 與 醫 師 討 論 後 建 議 開 始 限 水 使 用 1.5. 60.

低 鈉 血 症 之 營 養 照 護 kcal/c.c. 濃 縮 配 方 後 來 個 案 因 肺 水 腫 進 入 加 護 病 房 於 灌 食 量 達 建 議 目 標 後 因 低 血 液 鈉 離 子 濃 度 的 狀 況 仍 未 改 善 於 是 醫 師 於 飲 食 醫 囑 加 鹽 3 克 但 是 在 使 用 利 尿 劑 及 濃 縮 配 方 的 情 況 下 肺 水 腫 遲 未 改 善 因 此 營 養 師 與 醫 師 討 論 建 議 停 止 飲 食 中 加 鹽 配 方 只 使 用 均 衡 商 業 管 灌 配 方 配 方 1500 kcal 中 鈉 總 含 量 約 827 mg 從 表 一 可 觀 察 出 減 少 鈉 攝 取 後 因 水 份 有 效 去 除 低 血 鈉 問 題 進 而 改 善 在 大 多 數 情 況 下 低 血 鈉 可 能 是 體 內 鈉 和 鉀 平 衡 異 常 導 致 水 份 蓄 積 體 內 產 生 的 結 果 低 血 鈉 的 原 因 依 血 漿 滲 透 壓 serum osmolality 可 分 為 低 滲 透 壓 性 低 血 鈉 hypotonic hyponatremia 等 滲 透 壓 性 低 血 鈉 isotonic hyponatremia 及 高 滲 透 壓 性 低 血 鈉 hypertonic hyponatremia 後 二 者 又 稱 為 為 偽 低 鈉 血 症 pseudohyponatremia 此 種 低 血 鈉 狀 態 不 需 要 治 療 其 成 因 包 括 嚴 重 高 脂 血 症 高 蛋 白 血 症 高 血 糖 等 張 溶 液 靜 脈 注 射 或 是 前 列 腺 肥 大 手 術 時 使 用 大 量 5% 葡 萄 糖 溶 液 當 做 膀 胱 灌 洗 液 6-7 最 常 見 的 是 低 滲 透 壓 性 低 血 鈉 病 人 血 漿 滲 透 壓 小 於 280 mosm/kg 正 常 血 漿 滲 透 壓 =280-295 mosm/kg 依 臨 床 上 病 人 體 液 容 積 狀 態 區 分 為 低 容 積 性 hypovolemia 等 容 積 性 euvolemia 和 高 容 積 性 hypervolemia 等 三 大 類 圖 一 3,5 低 容 積 性 低 鈉 血 症 為 鈉 鹽 攝 取 不 足 或 體 內 鈉 的 流 失 大 於 水 份 的 排 除 成 因 包 括 飲 食 過 度 限 鹽 長 期 使 用 含 鈉 量 較 低 市 售 商 業 配 方 的 灌 食 病 人 鈉 自 消 化 道 流 失 嘔 吐 腹 瀉 腸 胃 道 引 流 自 腎 臟 流 失 某 些 腎 臟 病 利 尿 劑 使 用 自 皮 膚 流 失 等 等 容 積 性 低 鈉 血 症 之 原 因 則 有 甲 狀 腺 腎 上 腺 功 能 低 下 抗 利 尿 激 素 分 泌 不 當 症 候 群 syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH 等 高 容 積 性 低 鈉 血 症 由 於 體 內 水 份 與 溶 質 鈉 都 增 加 但 水 份 滯 留 大 於 鈉 的 保 留 原 因 有 最 常 見 的 原 因 是 心 臟 疾 病 肝 硬 化 腎 病 症 候 群 腎 衰 竭 等 2-3 急 性 低 鈉 血 症 致 死 率 很 高 所 以 緊 急 的 治 療 是 必 須 的 對 於 有 神 經 學 症 狀 的 患 者 臨 床 醫 師 會 採 用 3% 的 注 射 鹽 水 以 100 ml/h 的 速 度 最 快 以 2 mmol/l/hr 的 速 度 矯 正 血 鈉 3 慢 性 低 血 鈉 時 則 不 宜 矯 正 過 快 矯 正 過 快 易 造 成 中 樞 橋 腦 髓 鞘 溶 解 症 central pontine myelinolysis 若 無 緊 急 症 狀 時 應 以 小 於 0.5 mmol/l/hr 的 速 度 矯 正 血 鈉 濃 度 然 而 嚴 重 營 養 不 良 酒 精 中 毒 或 晚 期 的 肝 病 病 人 等 高 風 險 病 人 慢 性 低 鈉 血 症 矯 治 速 率 應 更 慢 8 慢 性 低 容 積 性 低 鈉 血 症 可 依 病 人 狀 況 從 飲 食 或 以 等 張 鹽 水 靜 脈 注 射 來 補 充 水 份 及 鹽 份 高 容 積 性 低 鈉 血 症 病 人 則 可 採 限 水 或 使 用 利 尿 劑 方 式 治 療 抗 利 尿 激 素 分 泌 不 當 症 候 群 應 以 限 制 水 份. 61.

陳 穎 攝 取 為 主 要 治 療 3 正 確 的 治 療 急 性 疾 病 的 低 鈉 血 症 首 先 取 決 於 正 確 的 診 斷 正 如 上 面 的 討 論 只 有 低 容 積 性 低 鈉 血 症 的 治 療 是 飲 食 加 鹽 或 以 等 張 鹽 水 靜 脈 注 射 參 考 圖 一 流 程 依 據 病 人 尿 鈉 來 找 出 真 正 原 因 在 排 除 心 臟 肝 臟 及 腎 臟 疾 病 後 若 尿 鈉 大 於 20 mmol/l 表 示 鈉 鹽 主 要 由 尿 中 流 失 才 能 使 用 等 張 生 理 食 鹽 水 注 射 2,3,6 不 過 本 個 案 沒 有 檢 驗 尿 鈉 只 能 依 水 份 排 出 狀 況 及 四 肢 水 腫 肺 水 腫 的 紀 錄 再 與 醫 師 討 論 初 步 判 斷 懷 疑 為 高 容 積 性 低 鈉 血 症 而 採 用 限 水 限 鹽 的 方 式 改 善 低 血 鈉 醫 療 團 隊 面 對 老 年 人 複 雜 的 體 液 與 血 鈉 異 常 時 應 小 心 收 集 相 關 的 病 史 並 評 估 其 體 液 狀 態 收 集 檢 驗 資 料 配 合 臨 床 症 狀 來 判 斷 在 矯 正 體 液 與 血 鈉 異 常 時 必 須 注 意 病 態 發 生 時 間 快 速 發 生 之 病 態 迅 速 矯 正 緩 慢 發 生 之 病 態 緩 緩 矯 正 以 免 身 體 無 法 適 應 產 生 併 發 症 也 不 可 忘 記 老 人 全 身 水 份 量 僅 約 體 重 之 45% 給 水 限 水 時 需 注 意 斟 酌 劑 量 而 且 造 成 體 液 與 血 鈉 異 常 之 潛 在 原 因 也 需 同 時 加 以 治 療 6 結 論 低 鈉 血 症 是 急 診 住 院 的 老 年 患 者 中 最 常 見 的 電 解 質 異 常 症 狀 一 般 是 由 檢 驗 數 據 來 判 斷 原 因 大 多 數 是 抗 利 尿 激 素 分 泌 不 當 症 候 群 syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH 有 部 份 是 由 液 體 灌 流 不 當 或 鹽 份 攝 取 不 足 引 起 其 實 水 份 及 電 解 質 不 平 衡 的 處 理 從 營 養 師 的 訓 練 歷 程 來 說 是 複 雜 的 在 介 入 方 面 需 要 更 加 小 心 若 是 因 為 飲 食 方 面 的 原 因 如 管 灌 患 者 長 期 使 用 商 業 配 方 又 沒 額 外 加 鹽 或 因 飲 食 不 當 限 制 鹽 份 攝 取 則 營 養 師 可 以 做 適 當 補 充 的 建 議 此 外 在 營 養 照 護 中 若 發 現 或 懷 疑 液 體 或 鹽 份 補 充 不 當 最 好 是 利 用 專 業 團 隊 討 論 的 方 法 一 起 改 善 病 人 的 問 題 參 考 資 料 1. Mary AJ, Jonanna TD, Gordon LJ, Joshua WM, John RS, Pamela S-R, Elena V. Challenges and anew opportunities for clinical nutrition interventions in the aged. J Nutr 2011;141:535-541. 2. Re d d y P, M o o r a d i a n D. D i a g n o s i s and management of hyponatremia in hospitalized patients. Int J Clin Pract 2009;63:1494-1508. 3. Robert WS, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness. Curr Opin Crit Care 2008;14:627-634. 4. Lipp J, Lord LM, Scholer LH. Fluid Manag ement in Enteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 1990;14:232-237.. 62.

低 鈉 血 症 之 營 養 照 護 5. Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution andconcentration. J Am Soc Nephrol 2006;17:1820-1832. 6. 蔡 宏 斌 黃 政 文 嚴 崇 仁 老 年 人 體 液 與 血 鈉 異 常 之 處 置 台 灣 老 年 學 暨 8. K a r p B I, L a u r e n o R. P o n t i n e a n d e x t r a p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a neurologicdisorder following rapid correction of hyponatremia. Medicine Baltimore 1993;72:359-373. 老 年 醫 學 會 會 訊 2004:53 7. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Fluid and electrolytes disturbance. In: Singer GG, Brenner BM, eds. Harrison's Principle of Medicine 15th ed. New York: McGraw-hill, 2001;271-283.. 63.