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疾 病 名 小 儿 红 白 血 病 英 文 名 pediatric erythroleukemia 缩 写 别 名 pediatric erythrocytosis;pediatric globulism;pediatric polycyth emia; 儿 童 真 性 红 细 胞 增 多 症 ; 小 儿 Di Guglielmo 综 合 征 ; 小 儿 红 细 胞 增 多 症 ; 小 儿 红 血 球 增 多 ; 小 儿 红 血 性 骨 髓 增 生 症 ; 小 儿 急 非 淋 白 血 病 ; 小 儿 急 性 红 细 胞 骨 髓 病 ; 小 儿 儿 童 真 性 红 细 胞 增 多 症 ICD 号 C94.7 概 述 红 白 血 病 (erythroleukemia) 即 Di Guglielmo 综 合 征, 又 称 急 性 红 细 胞 骨 髓 病 急 非 淋 白 血 病 红 细 胞 增 多 症 红 血 性 骨 髓 增 生 症 等 本 病 征 于 1923 年 由 Di Guglielmo 首 先 报 告, 是 一 种 急 性 或 慢 性 骨 髓 恶 性 增 生 性 疾 病, 在 病 程 中 恶 性 增 生 以 红 细 胞 及 幼 红 细 胞 为 主, 也 可 累 及 粒 细 胞 和 巨 细 胞 系, 形 成 骨 髓 全 细 胞 增 殖 病, 最 后 可 转 变 为 急 性 粒 细 胞 白 血 病 流 行 病 学 本 病 约 占 急 性 白 血 病 发 生 率 的 10% 1912 年 Capalli 首 先 报 道 了 认 为 是 幼 红 细 胞 肿 瘤 性 增 生 的 病 例, 至 1923 年 Di Guglielmo 以 红 血 性 骨 髓 增 生 症 (erythremic myelosis) 的 名 称 做 了 报 道 以 后 又 报 道 了 红 血 病 (erythremia) 与 粒 细 胞 白 血 病 同 时 存 在 的 病 例, 而 被 称 为 红 白 血 病 发 病 率 约 为 1/10 万, 多 发 生 在 60 岁 左 右 的 老 年 人, 儿 童 时 期 极 为 罕 见, 发 生 在 25 岁 以 下 的 只 占 所 有 病 例 的 1% 病 因 发 病 原 因 迄 今 不 明 有 人 认 为 是 急 性 粒 细 胞 白 血 病 的 一 个 亚 型, 其 表 现 为 红 白 ( 主 要 是 粒 ) 两 系 的 恶 性 增 生, 最 后 可 发 展 成 为 典 型 的 急 性 粒 细 胞 白 血 病, 其 发 展 过 程 为 : 红 血 病 红 白 血 病 白 血 病 但 不 是 每 个 病 例 都 有 这 样 的 转 化 过 程, 有 的 病 例 可 能 在 未 转 化 前 就 死 亡 了, 因 而 未 能 显 示 出 病 情 发 展 的 全 过 程 虽 然 因 Friend 病 毒 引 起 的 红 白 血 病 与 本 病 极 为 相 似, 但 尚 未 分 离 出 使 人 致 病 的 相 关 病 毒 发 病 机 制

真 红 系 克 隆 性 造 血 干 细 胞 疾 病, 发 病 机 制 至 今 尚 不 清 楚, 血 液 中 红 细 胞 生 成 过 多 而 不 是 因 红 细 胞 的 寿 命 特 别 长 用 铁 及 氮 为 标 记 的 苯 甘 氨 酸 产 生 血 红 素 的 方 法 证 明 患 者 的 红 细 胞 生 成 比 正 常 人 多 用 铬 或 氟 磷 酸 二 异 丙 脂 测 定 红 细 胞 的 寿 命 基 本 正 常 EPO 与 真 性 红 细 胞 增 多 症 关 系 的 研 究 表 明, 在 大 多 数 病 人 的 血 浆 和 尿 中 EPO 的 含 量 不 但 不 增 加, 而 是 显 著 减 少 甚 至 查 不 出 这 一 点 与 继 发 性 红 细 胞 增 多 症 正 好 相 反 最 近 体 外 细 胞 培 养 的 研 究 表 明 : 真 红 的 骨 髓 中 可 能 存 在 2 群 红 系 造 血 干 细 胞 一 群 是 异 常 细 胞 株, 增 殖 速 度 比 正 常 快, 即 使 缺 乏 EPO 也 增 殖 另 一 群 属 正 常 细 胞 株, 它 的 分 化 增 殖 则 需 要 EPO 当 异 常 细 胞 株 产 生 大 量 红 细 胞 EPO 的 分 泌 受 到 抑 制, 正 常 细 胞 株 便 处 于 相 对 休 止 的 状 态 体 外 培 养 表 明, 真 红 患 者 的 骨 髓 可 在 不 加 入 EPO 条 件 下 培 养 出 红 细 胞 集 落 对 此 情 况 有 两 种 解 释, 一 种 认 为 是 真 红 对 EPO 高 度 敏 感, 另 一 种 解 释 是 这 种 集 落 不 依 赖 EPO 有 人 对 红 细 胞 表 面 EPO 受 体 (EpoR) 进 行 测 定, 提 示 真 红 的 发 病 并 非 因 EpoR 的 数 目 和 亲 和 力 变 化 所 致 真 红 的 发 病 可 能 不 在 EpoR 这 一 环 节 另 有 研 究 RT-SSEP 和 DNA-SSEP 分 析, 分 别 对 EpoR-DNA 和 EpoR 起 动 小 区 域 分 析, 未 发 现 点 突 变, 对 整 个 编 码 EPO 基 因 区 域 的 PCR 产 物 进 行 测 序, 未 发 现 有 异 常, 进 一 步 证 实 了 真 红 的 EpoR 基 因 无 异 常 临 床 表 现 本 病 征 临 床 表 现 与 急 性 白 血 病 相 似, 起 病 较 急, 病 程 短 促 ( 数 周 或 数 月 ), 贫 血 常 为 首 发 症 状, 呈 进 行 性 加 重, 出 现 苍 白 乏 力 心 悸 气 短 头 晕 耳 鸣 等 也 可 出 现 出 血 症 状, 但 一 般 不 如 其 他 型 严 重 也 可 发 热, 易 致 感 染 脾 脏 常 肿 大, 肝 脏 和 浅 表 淋 巴 结 则 很 少 肿 大 偶 然 发 生 皮 肤 浸 润, 可 有 黄 疸 ( 由 溶 血 所 致 ) 典 型 病 例 可 经 过 红 血 病 红 白 血 病 急 性 白 血 病 三 个 阶 段, 最 后 发 展 成 急 性 白 血 病 时 以 急 性 粒 细 胞 白 血 病 最 多 见, 少 数 发 展 为 急 性 单 核 细 胞 性 白 血 病 并 发 症 贫 血 心 悸 气 短 出 血 易 致 感 染 脾 脏 常 肿 大 黄 疸, 可 并 发 栓 塞 偏 瘫 高 尿 酸 血 症 等, 亦 可 并 发 DIC 尿 酸 性 肾 病 1. 贫 血 和 出 血 贫 血 进 行 性 加 重, 可 出 现 心 悸 耳 鸣 可 发 生 不 同 程 度 的 出 血, 皮 下 血 肿 和 各 脏 器 出 血 眼 底 视 网 膜 出 血, 导 致 视 力 减 退 ; 消 化 道 和 泌

尿 道 出 血 ; 颅 内 出 血 时 颅 内 压 增 高, 表 现 为 头 痛 呕 吐 抽 搐 和 昏 迷 等 消 化 道 和 颅 内 出 血 可 致 患 儿 死 亡 可 发 生 溶 血, 出 现 黄 疸, 可 并 发 DIC 等 2. 感 染 常 并 发 感 染, 易 扩 散 为 败 血 症 ; 常 见 的 感 染 部 位 有 呼 吸 系 统 皮 肤 疖 肿 肠 道 炎 症, 肛 周 炎 等, 可 发 生 鹅 口 疮 肛 周 真 菌 症 真 菌 性 肠 炎 和 深 部 真 菌 感 染 等 3. 白 血 病 细 胞 浸 润 脾 肿 大, 偶 然 发 生 皮 肤 浸 润 最 后 发 展 成 急 性 白 血 病 实 验 室 检 查 1. 血 象 血 象 在 早 期 可 有 贫 血, 血 片 中 有 幼 红 细 胞, 发 展 为 红 白 血 病 时, 血 象 中 除 幼 红 细 胞 外, 还 可 见 到 幼 粒 细 胞, 部 分 幼 粒 细 胞 中 可 出 现 Auer 小 体 2. 骨 髓 象 在 急 性 红 血 病 骨 髓 象 中, 骨 髓 细 胞 分 类 中 红 系 有 核 细 胞 一 般 超 过 50%, 大 部 分 为 原 早 幼 红 细 胞 : 且 常 有 形 态 学 异 常, 如 幼 红 细 胞 巨 幼 样 变 核 碎 裂 多 核 巨 形 核 等 如 分 类 中 异 形 幼 红 细 胞 >10%, 则 虽 红 系 有 核 细 胞 仅 占 骨 髓 细 胞 的 30%, 亦 有 诊 断 意 义 在 红 白 血 病 时, 骨 髓 象 中 原 粒 和 早 幼 粒 细 胞 常 在 10% 以 上 3. 组 织 化 学 的 特 点 是 幼 红 细 胞 的 PAS 反 应 常 呈 强 阳 性 其 他 辅 助 检 查 做 胸 部 X 线 检 查 和 B 超 检 查, 必 要 时 做 CT 和 造 影 检 查 诊 断 起 病 急 骤 呈 进 行 性 贫 血, 临 床 表 现 的 特 点 与 急 性 白 血 病 类 似, 骨 髓 象 检 查 可 以 确 诊 骨 髓 象 在 初 期 仅 有 红 系 统 增 生, 继 而 演 变 为 红 系 统 与 粒 系 统 增 生, 最 后 完 全 变 为 粒 系 统 增 生 鉴 别 诊 断 在 诊 断 时 应 与 类 红 白 血 病 反 应 巨 幼 细 胞 贫 血 溶 血 性 贫 血 骨 髓 纤 维 化 等 鉴 别 1. 类 白 血 病 反 应 则 有 原 发 疾 病 ( 肿 瘤 溶 血 危 象 和 大 量 失 血 等 ) 的 临 床 表 现 ; 病 因 如 能 去 除, 类 红 白 血 病 反 应 即 能 迅 速 消 失 此 外, 血 象 中 幼 稚 细 胞 数 不 高, 无 血 小 板 减 少, 髓 象 中 粒 系 虽 明 显 增 生, 但 无 裂 孔 现 象, 也 无 Auer 小 体, 但 有 严 重 的 毒 性 变, 这 些 都 有 助 于 鉴 别 2. 巨 幼 细 胞 贫 血 与 红 白 血 病 的 鉴 别 见 表 1

3. 溶 血 性 贫 血 血 象 中 可 见 幼 红 细 胞, 髓 象 中 红 系 的 增 生 也 可 比 较 显 著, 但 溶 血 方 面 的 特 异 性 检 查 与 治 疗 反 应 常 可 协 助 鉴 别 4. 骨 髓 纤 维 化 症 有 明 显 的 脾 脏 肿 大, 血 象 中 除 幼 红 幼 粒 细 胞 外, 可 见 泪 滴 状 红 细 胞 ; 骨 髓 穿 刺 干 抽 骨 髓 活 检 可 确 定 诊 断, 以 助 鉴 别 治 疗 1. 化 学 治 疗 强 烈 的 诱 导 化 疗 和 维 持 治 疗, 既 增 加 了 完 全 缓 解 率, 又 使 生 存 期 得 以 延 长 现 代 资 料 又 进 一 步 提 示, 强 烈 的 化 疗 加 上 缓 解 期 的 骨 髓 移 植, 可 使 残 存 的 白 血 病 细 胞 进 一 步 减 少 或 消 灭, 结 果 使 一 部 分 病 人 得 到 长 期 生 存 或 治 愈 近 代 化 疗 的 主 要 内 容 包 括 :1 较 强 烈 的 化 疗, 以 引 起 短 期 的 骨 髓 增 生 低 下 ;2 积 极 的 支 持 疗 法 ;3 设 计 有 效 的 方 案 维 持 缓 解 化 疗 可 以 分 成 以 下 3 期 4 个 阶 段 : (1) 诱 导 缓 解 期 : 此 期 为 治 疗 的 基 础, 常 用 的 药 物 包 括 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 柔 红 霉 素 (DNR) 巯 嘌 呤 (6-MP) 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 和 泼 尼 松 (Pred) 等, 诱 导 缓 解 的 方 案 虽 多, 如 HOAP COAP HAT DAT 等, 但 仅 约 2/3 的 病 例 能 获 缓 解, 至 于 哪 个 方 案 优 良, 尚 无 定 论 感 染 是 诱 导 期 的 重 要 威 胁, 往 往 导 致 早 期 死 亡, 如 能 应 用 预 防 性 的 粒 细 胞 输 注, 或 能 减 低 其 病 死 率 (2) 维 持 治 疗 期 : 此 期 分 为 两 个 阶 段, 即 控 制 髓 外 部 位 的 发 病, 其 中 以 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 的 预 防 最 为 重 要, 其 次 为 控 制 骨 髓 白 血 病 的 复 发, 急 性 红 血 病 时 并 发 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 比 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 少 见, 可 能 与 生 存 期 短, 尚 未 等 到 脑 膜 侵 犯, 就 发 生 骨 髓 复 发 有 关, 有 人 提 出 用 一 次 强 化 治 疗, 结 合 冻 干 卡 介 苗 接 种, 对 患 儿 的 长 期 缓 解 可 能 有 利

(3) 停 止 治 疗 期 : 强 烈 的 维 持 化 疗, 具 有 远 期 中 毒, 损 伤 器 官 和 免 疫 抑 制 等 危 险, 易 于 引 起 各 种 并 发 症, 一 旦 治 疗 停 止, 机 体 得 以 恢 复, 但 过 早 停 止 治 疗, 容 易 引 起 复 发 Auer 等 认 为, 凡 已 获 得 2~3 年 完 全 缓 解 的 病 例, 即 可 停 止 治 疗 复 发 病 例 多 在 停 药 后 第 1 年 内, 停 止 治 疗 后 引 起 复 发 的 主 要 因 素, 是 与 治 疗 期 的 中 枢 神 经 系 统 局 部 预 防 不 力 有 关 2. 中 医 中 药 治 疗 中 医 对 本 症 的 辨 证, 认 为 应 虚 实 相 兼 精 气 内 虚 是 内 因, 瘟 毒 乘 虚 内 陷 是 外 因, 虚 实 错 杂, 毒 入 骨 髓, 治 疗 上 应 以 清 瘟 解 毒 为 主, 辅 以 扶 正, 用 犀 角 地 黄 合 清 营 汤 加 减, 辨 证 应 与 辨 病 相 结 合, 才 能 更 好 地 治 疗 本 病, 中 医 对 化 疗 后 的 造 血 抑 制, 宜 从 补 肾 着 手, 使 骨 生 髓 以 期 早 日 恢 复 3. 免 疫 治 疗 (1) 非 特 异 性 主 动 免 疫 治 疗 : 应 用 各 种 细 菌 制 剂 制 品 或 人 工 抗 原 作 为 非 特 异 性 的 刺 激 物 来 促 进 机 体 的 免 疫 功 能 常 用 的 有 卡 介 苗 短 棒 菌 苗 ( 短 小 棒 状 杆 菌 菌 苗 ) 等 冻 干 卡 介 苗 用 划 痕 法, 也 可 作 皮 内 注 射 (2) 特 异 性 主 动 免 疫 治 疗 : 应 用 自 体 或 异 体 的 白 血 病 细 胞 进 行 免 疫, 从 而 促 进 宿 主 对 肿 瘤 的 特 异 性 免 疫 反 应, 可 用 经 化 学 或 物 理 方 法 处 理 的 白 血 病 瘤 苗 肌 内 注 射, 每 次 注 入 的 细 胞 数 宜 在 (1~4.8) 10 个 以 上 (3) 被 动 免 疫 治 疗 : 应 用 对 白 血 病 细 胞 表 面 抗 原 有 特 异 作 用 的 单 克 隆 抗 体, 来 达 到 杀 灭 白 血 病 细 胞 的 目 的 单 克 隆 抗 体 已 开 始 应 用 于 临 床, 能 在 血 中 与 骨 髓 中 和 白 血 病 细 胞 很 快 结 合, 但 临 床 效 果 尚 不 明 显, 还 须 进 一 步 研 究, 如 使 抗 体 带 上 其 他 细 胞 毒 性 物 质 ( 如 放 射 性 核 素 或 化 疗 药 物 ), 以 便 使 其 发 挥 更 大 的 作 用 (4) 过 继 免 疫 治 疗 : 应 用 被 动 转 移 细 胞 免 疫 功 能 的 方 法, 来 促 进 机 体 的 免 疫 功 能 常 用 的 方 法 有 输 注 转 移 因 子 免 疫 核 糖 核 酸 淋 巴 因 子 干 扰 素 等 理 论 上, 通 过 免 疫 治 疗 希 望 能 够 杀 灭 残 存 的 白 血 病 细 胞, 但 实 际 上 并 不 能 达 到 这 一 目 的 大 多 数 免 疫 治 疗, 仅 能 增 加 生 存 期, 而 缓 解 期 很 少 能 延 长 4. 并 发 症 的 治 疗 (1) 感 染 : 常 在 化 疗 期 间 发 生, 尤 其 是 在 诱 导 缓 解 的 疗 程 间 歇 期 白 细 胞 明 显 减 少 时 发 生, 病 起 常 表 现 寒 战 发 热 等 症 状, 能 找 到 原 发 灶 的 仅 50%~70%, 且 不 能 等 待 培 养 结 果 的 报 告 因 此, 常 须 及 早 进 行 经 验 性 的 抗 生 素 治 疗 对 于 粒 细 胞 明 显 减 少 的 病 人, 宜 进 入 隔 离 室 或 隔 离 帐 蓬, 并 常 规 作 皮 肤 鼻 腔 咽

喉 粪 便 和 尿 的 监 护 培 养 隔 离 室 内 推 荐 以 下 的 预 防 措 施 : 口 服 非 吸 收 性 抗 生 素 ; 饮 食 在 用 膳 前 要 再 煮 沸 ; 若 患 者 已 发 热, 进 行 各 种 细 菌 培 养 后 尽 快 给 予 半 合 成 的 青 霉 素 与 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素, 广 谱 抗 生 素 使 用 3,4 天 后 仍 然 高 热 不 退 的 病 人, 可 另 换 抗 生 素, 必 要 时 可 加 用 两 性 霉 素 B 等 药 物, 抗 生 素 无 效 的 病 例, 必 要 时 可 进 行 白 细 胞 输 注, 但 效 果 一 般 不 满 意 (2) 出 血 : 亦 是 急 性 白 血 病 的 重 要 并 发 症 输 入 血 小 板 能 纠 正 由 血 小 板 减 少 所 致 的 出 血, 选 用 HLA 相 配 的 献 血 小 板 者 可 减 少 因 输 血 小 板 而 引 起 的 免 疫 反 应 止 血 药 物 可 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 酚 磺 乙 胺 ( 止 血 敏 ) 血 宁 氨 甲 环 酸 ( 止 血 环 酸 ) 等 如 发 生 播 散 性 血 管 内 凝 血, 在 进 行 检 查 后, 可 根 据 具 体 情 况 应 用 肝 素 低 分 子 右 旋 糖 酐 抗 血 小 板 凝 聚 药 ( 如 双 嘧 达 莫 阿 司 匹 林 等 ) 及 抑 肽 酶 对 于 纤 溶 可 用 抗 纤 溶 药 ( 如 氨 甲 苯 酸 氨 甲 环 酸 氨 基 己 酸 ) 亦 可 用 抑 肽 酶 此 外 还 需 同 时 补 给 所 消 耗 的 血 小 板 及 血 浆 因 子 ( 如 输 鲜 血 纤 维 蛋 白 原 新 鲜 冰 冻 血 浆 等 ) (3) 其 他 : 发 生 尿 酸 性 肾 病 时, 可 给 5% 碳 酸 氢 钠 250~500ml/d, 使 尿 碱 化, 亦 可 用 透 析 治 疗 预 后 本 病 征 预 后 差, 化 疗 不 如 急 淋 敏 感, 缓 解 率 低 预 防 因 病 因 和 发 病 机 制 尚 不 清 楚, 参 照 下 述 几 点 措 施 : 1. 避 免 接 触 有 害 因 素 孕 妇 和 小 儿 均 应 避 免 接 触 有 害 化 学 物 质 电 离 辐 射 等 引 起 白 血 病 的 因 素, 接 触 毒 物 或 放 射 性 物 质 时, 应 加 强 各 种 防 护 措 施 ; 避 免 环 境 污 染, 尤 其 是 室 内 环 境 污 染 ; 注 意 合 理 用 药, 慎 用 细 胞 毒 药 物 等 2. 大 力 开 展 防 治 各 种 感 染 性 疾 病, 尤 其 是 病 毒 感 染 性 疾 病 做 好 预 防 接 种 3. 做 好 优 生 工 作, 防 止 某 些 先 天 性 疾 病, 如 21- 三 体 范 可 尼 贫 血 等 加 强 体 育 锻 炼, 注 意 饮 食 卫 生, 保 持 心 情 舒 畅, 劳 逸 结 合, 增 强 机 体 抵 抗 力