鄒 頡 龍 中 國 醫 藥 學 院 附 設 醫 院 泌 尿 部 中 國 醫 藥 學 院 醫 學 系 尿 失 禁 是 一 種 非 常 普 遍, 卻 被 過 份 輕 忽 的 疾 病 之 前, 治 療 尿 失 禁 的 專 家 致 力 於 尿 失 禁 的 手 術 治 療, 但 手 術 並 不 能 適 用 於 所 有 尿 失 禁 患 者, 尤 其 是 合 併 有 急 迫 性 尿 失 禁 患 有 其 他 嚴 重 內 科 疾 病 或 尿 失 禁 症 狀 仍 輕 微 的 患 者, 應 優 先 選 擇 非 手 術 治 療, 骨 盆 底 肌 肉 運 動 正 是 其 中 非 常 重 要 的 一 環 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 是 一 種 物 理 治 療, 藉 由 病 人 主 動 式 的 收 縮 運 動, 強 化 骨 盆 底 肌 肉, 也 隨 之 加 強 尿 道 括 約 肌 的 力 量 除 了 傳 統 的 訓 練 方 式, 還 可 以 運 用 生 物 回 饋 儀 陰 道 錐 體 電 刺 激 等 輔 助 工 具, 以 提 高 成 功 率 近 來 研 究 顯 示 : 除 了 應 力 性 尿 失 禁, 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 對 於 急 迫 性 尿 失 禁 混 合 型 尿 失 禁 也 有 治 療 效 果, 並 能 增 進 婦 女 性 生 活 滿 意 度 經 由 適 當 的 評 估 與 療 程 安 排, 患 者 能 從 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 得 到 助 益 (J Urol R.O.C., 12:9-15, 2001) 鍵 語 : 尿 失 禁 (urinary incontinence), 骨 盆 底 肌 肉 運 動 (pelvic floor muscle exercise), 物 理 治 療 (physiotherapy) 國 際 尿 控 制 協 會 (International Continence Society, ICS) 為 尿 失 禁 下 了 定 義 : 能 客 觀 觀 察 到 的, 非 自 主 性 的 尿 液 漏 失, 並 造 成 個 人 或 社 會 衛 生 上 的 困 擾 [1] 根 據 統 計, 約 15% 至 30% 大 於 60 歲 的 婦 女 罹 患 尿 失 禁 [2] 一 項 隨 機 取 樣 的 調 查 顯 示 :30 至 59 歲 的 婦 女 有 26% 於 成 年 後 曾 有 尿 失 禁 的 經 驗,14% 認 為 尿 失 禁 是 一 項 重 要 的 問 題 [3] 無 論 在 任 何 年 齡 層, 婦 女 罹 患 尿 失 禁 的 比 率 總 是 高 於 男 性 然 而, 許 多 婦 女 將 尿 失 禁 視 為 老 化 的 自 然 過 程, 或 是 覺 得 尿 失 禁 是 個 令 人 尷 尬 的 問 題, 而 未 積 極 治 療 根 據 國 外 的 的 研 究 指 出, 只 有 少 於 百 分 之 十 的 尿 失 禁 患 者 接 受 治 療 [4] 至 於 國 內, 由 於 民 族 性 較 為 保 守, 相 信 其 數 字 將 更 低 於 此 尿 失 禁 有 許 多 種 類, 最 常 影 響 中 老 年 婦 女 的 有 應 力 性 尿 失 禁 (stress urinary incontinence) 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence), 以 及 結 合 兩 種 症 狀 的 混 合 型 尿 失 禁 (mixed incontinence) 這 些 尿 失 禁 的 產 生, 許 多 都 與 骨 盆 底 肌 肉 (pelvic floor muscle) 功 能 失 調 有 關 係 [5] 過 去 數 十 年 來, 治 療 尿 失 禁 的 專 家 致 力 於 手 術 之 發 展, 共 有 超 過 100 種 的 手 術 方 式 [6] 有 些 手 術, 在 發 表 之 初 聲 稱 有 良 好 的 短 期 效 果, 但 長 期 追 蹤 的 結 果 令 人 失 望 ; 也 有 些 手 術, 可 以 達 80% 以 上 的 治 癒 率 然 而, 手 術 治 療 並 不 適 用 於 每 一 位 尿 失 禁 患 者, 例 如 伴 隨 明 顯 急 迫 性 尿 失 禁 的 混 合 型 患 者, 手 術 後 仍 可 能 因 膀 胱 不 穩 定 收 縮 而 繼 續 漏 尿 或 病 人 同 時 罹 患 其 他 嚴 重 內 科 疾 病, 如 腦 血 管 疾 病 心 臟 病 等, 手 術 的 危 險 性 過 高 更 有 大 部 份 婦 女 雖 然 有 尿 失 禁 的 困 擾, 但 症 狀 仍 輕 微, 只 有 感 冒 劇 烈 咳 嗽, 或 激 烈 運 動 提 重 物 時 才 偶 而 漏 尿, 這 些 患 者 多 不 願 意 接 受 侵 入 式 的 手 術 治 療 於 1988 年,National Institutes of Health Consensus Conference on Urinary Incontinence in Adult 做 了 以 下 結 論 : 一 般 而 言, 最 不 具 侵 入 性 及 危 險 性 的 治 療 方 式 應 該 優 先 嘗 試 ; 對 許 多 不 同 種 類 的 尿 失 禁 而 言, 行 為 治 療 符 合 此 項 準 則 [7] 另 有 論 文 的 統 計 資 料 指 出 : 如 果 可 以 選 擇, 大 部 份 尿 失 禁 患 者 將 選 擇 行 為 治 療 或 藥 物 治 療, 而 不 會 選 擇 手 術 [8] 以 上 資 料, 說 明 了 非 手 術 治 療 對 尿 失 禁 患 者 的 重 要 性 其 中 最 主 要 的, 應 是 骨 盆 底 肌 肉 運 動 早 於 1948 年,Kegel 醫 師 即 已 提 出 論 文, 藉 由 鍛 練 恥 - 尾 骨 肌 肉 群 (pubococcygeus muscle), 以 達 到 增 加 尿 道 阻 力 的 目 的 [9,10] 數 十 年 來, 即 使 是 其 他 相 關 的 生 物 回 饋 行 為 治 療 各 種 輔 助 器 械 訓 練, 仍 然 不 離 Kegel 的 基 本 精 神, 因 此, 骨 盆 底 肌 肉 運 動 又 稱 為 凱 格 爾 運 動 (Kegel exercise) Kegel 醫 師 的 報 告 樣 本 數 超 過 500 位, 覺 得 有 明 收 到 日 期 :90 年 7 月 5 日 修 改 日 期 :90 年 7 月 20 日 接 受 日 期 :90 年 11 月 3 日 聯 絡 及 抽 印 本 索 取 地 址 : 鄒 頡 龍 醫 師 台 中 市 育 德 路 2 號 中 國 醫 藥 學 院 附 設 醫 院 泌 尿 部 中 華 泌 尿 醫 誌 第 十 二 卷 第 一 期 (90 年 3 月 ) 9
顯 進 步 的 達 百 分 之 百, 成 功 率 達 到 百 分 之 八 十 四 [11], 然 而 近 年 來 許 多 學 者 嘗 試 用 各 種 方 法, 卻 難 以 達 到 當 初 Kegel 如 此 高 的 成 功 率 骨 盆 底 肌 肉 運 動 究 竟 有 沒 有 效? 該 如 何 作, 份 量 應 該 多 少? 應 不 應 該 運 用 輔 助 工 具? 它 能 夠 取 代 手 術 嗎? 這 其 中 還 有 著 許 多 爭 議 與 迷 思 以 下 就 骨 盆 底 肌 肉 運 動 相 關 主 題, 作 一 討 論 骨 盆 底 肌 肉 運 動 前 的 評 估 雖 然 骨 盆 底 肌 肉 運 動 沒 有 嚴 重 的 副 作 用, 但 在 為 病 人 安 排 訓 練 療 程 之 前 充 分 評 估, 可 以 篩 選 適 當 的 病 人, 避 免 因 其 他 潛 在 的 疾 病 或 適 應 症 不 正 確, 降 低 訓 練 的 成 果 尿 失 禁 的 診 斷 應 先 詢 問 完 整 的 病 史, 主 要 的 內 科 疾 病, 曾 經 服 用 及 正 在 服 用 的 藥 物, 手 術 病 史 理 學 檢 查 包 括 神 經 學 方 面 有 無 異 常, 腹 部 背 部 脊 椎 有 無 病 灶 骨 盆 底 檢 查 採 截 石 術 姿 勢 (lithotomy position), 可 觀 察 有 無 陰 道 萎 縮 的 現 象, 有 無 膀 胱 脫 垂 (cystocele), 直 腸 脫 垂 (rectocele), 或 子 宮 下 垂 尿 液 常 規 檢 查 及 尿 液 細 菌 培 養, 如 有 嚴 重 的 尿 路 感 染 應 先 予 治 療 尿 路 動 力 學 檢 查 能 提 供 完 整 的 資 料 過 低 的 尿 流 速 (uroflometry, UFM) 必 須 考 慮 下 尿 路 出 口 阻 塞, 如 尿 道 狹 窄 ; 膀 胱 壓 (cystometry) 檢 查 能 瞭 解 病 人 有 無 膀 胱 不 收 縮 (absence of detrusor contracture) 或 膀 胱 過 動 症 (overactive bladder), 利 用 leak point pressure 的 檢 查 可 以 判 斷 病 人 屬 於 type II (hypermobility of bladder neck) 或 type III (intrinsic sphincter deficiency, ISD) 的 尿 失 禁 如 果 發 現 患 者 有 可 能 是 藥 物 引 起 的 尿 失 禁, 神 經 性 膀 胱, 下 尿 路 出 口 阻 塞, 嚴 重 的 骨 盆 底 器 官 脫 垂, 餘 尿 過 多 等 情 況, 不 建 議 安 排 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 另 外, 病 人 的 心 智 狀 況 也 應 予 評 估, 有 老 年 癡 呆 症, 精 神 性 疾 患, 可 能 無 法 遵 循 治 療 師 的 指 導 即 使 病 人 符 合 適 應 症, 也 應 告 知 尿 失 禁 治 療 的 各 項 選 擇 ( 包 括 手 術 ) 及 其 成 功 率, 說 明 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 是 需 要 學 習, 終 身 自 我 訓 練 的 課 程, 而 且 需 6 至 8 個 星 期 以 上 的 訓 練 才 看 得 出 成 果 唯 有 正 確 的 診 斷, 充 分 的 溝 通 和 說 明, 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 才 能 有 良 好 的 開 始 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 原 理 與 方 法 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 是 一 種 物 理 治 療, 藉 由 病 人 主 動 式 的 收 縮 運 動, 強 化 骨 盆 底 肌 肉, 也 隨 之 加 強 尿 道 括 約 肌 的 力 量 骨 盆 底 肌 肉 強 而 有 力 的 收 縮 時, 能 夠 產 生 閉 鎖 般 的 作 用, 防 止 因 咳 嗽 腹 壓 增 加 時 所 產 生 的 漏 尿 進 一 步 的 訓 練 更 能 使 肌 肉 肥 厚, 增 加 尿 道 外 壓 力, 提 昇 整 個 骨 盆 底 的 支 撐, 改 善 骨 盆 底 器 官 (pelvic floor organ) 脫 垂 的 現 象 [12] 骨 盆 底 肌 肉 又 分 為 Type I 與 Type II, 因 此 訓 練 應 包 括 持 久 (endurance) 與 快 速 短 暫 的 收 放 運 動 (quick flicks) 教 導 病 人 如 何 開 始 此 項 運 動 是 很 重 要 的 近 年 有 許 多 論 述 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 方 法, 其 方 式 內 容 都 有 所 不 同, 然 而,Kegel 的 原 始 資 料 仍 極 具 參 考 價 值 可 以 依 照 以 下 的 方 法, 循 序 漸 進 1. 讓 病 人 瞭 解 恥 - 尾 骨 肌 肉 群 (pubococcygeus muscle) 的 位 置 可 以 讓 女 性 病 人 以 一 隻 手 指 放 入 陰 道 內, 並 感 覺 它 的 收 縮 另 一 隻 手 放 在 腹 部, 注 意 到 腹 部 肌 肉 應 該 保 持 放 鬆 2. 強 調 正 確 的 收 縮 比 有 力 的 收 縮 更 重 要 避 免 臀 大 肌 及 腹 肌 的 收 縮, 專 注 於 陰 道 肛 門 周 圍 的 肌 肉 力 量 3. 運 用 不 同 的 姿 勢, 如 躺 著, 坐 著, 或 站 著 做 練 習 也 可 以 找 出 最 容 易 的 一 種 姿 勢, 持 續 的 加 以 訓 練 4. 即 使 症 狀 已 經 改 善, 仍 須 持 之 以 恆, 並 訓 練 為 情 境 反 射, 當 有 咳 嗽 打 噴 嚏 或 大 笑 之 前, 能 主 動 而 有 力 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉, 預 防 尿 失 禁 的 發 生 病 人 練 習 的 過 程 中, 用 手 指 置 於 陰 道 用 於 自 我 評 估 是 很 重 要 的 [13], 可 以 察 覺 骨 盆 底 肌 肉 的 存 在, 能 掌 握 確 切 的 收 縮, 也 能 評 估 是 否 有 進 步 教 導 患 者 掌 握 骨 盆 底 肌 肉 的 另 一 種 方 法 為 小 便 中 斷 法, 即 讓 病 人 在 排 尿 中 突 然 中 止 小 便, 以 了 解 這 些 肌 肉 如 何 作 用 當 這 些 肌 肉 收 縮 時, 小 便 應 該 能 中 斷, 而 不 是 滴 滴 答 答 的 ; 放 鬆 時, 能 繼 續 小 便 但 是 要 提 醒 病 人 : 小 便 中 斷 法 只 是 幫 助 自 己 瞭 解 正 確 收 縮 的 方 法, 而 不 是 常 規 的 訓 練 Brubaker 等 人 即 指 出, 經 常 試 著 中 斷 尿 液, 反 而 讓 骨 盆 底 肌 肉 產 生 不 正 常 的 收 縮, 影 響 排 尿 功 能 [14] 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 目 的, 不 只 在 加 強 它 的 力 量, 適 度 的 放 鬆 也 是 重 要 的 課 題, 目 標 在 於 收 放 自 如 訓 練 的 過 程 中, 分 為 以 下 四 個 階 段 [9]: 1. 骨 盆 底 肌 肉 的 認 知 (awareness) 與 協 調 依 病 人 的 學 習 能 力 與 訓 練 員 的 技 巧 有 所 不 同, 可 能 只 需 很 短 的 時 間, 也 可 能 長 達 8 天 在 這 個 階 段, 生 物 回 饋 儀 能 提 供 幫 助 2. 過 度 期 (transitional phase) 肌 肉 的 力 量 與 協 調 性 逐 步 增 強 3. 再 生 期 (regeneration) 最 快 在 開 始 治 療 後 兩 週 後 發 生 此 時 骨 盆 底 肌 肉 神 經 再 生, 力 量 增 強 如 果 訓 練 持 續, 不 需 再 作 額 外 的 努 力, 也 會 進 步 4. 復 原 期 (restoration) 肌 肉 已 達 最 大 強 度, 此 為 訓 練 的 目 標 雖 然 Kegel 宣 稱 凱 格 爾 運 動 有 84% 的 治 癒 率, 100% 患 者 都 有 改 善, 但 其 他 臨 床 的 治 療 結 果 並 沒 有 10 J UROL ROC Vol.12 No.1, March 2001
鄒 頡 龍 這 樣 神 奇 知 易 行 難 是 最 重 要 的 原 因 骨 盆 底 肌 肉 運 動 的 原 理 十 分 簡 單, 病 人 也 很 容 易 接 受, 而 能 不 能 正 確 掌 握 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮, 以 及 能 否 持 之 以 恆 則 是 兩 個 重 要 的 關 鍵 訓 練 的 份 量 究 竟 訓 練 的 份 量 應 該 多 少 才 夠? 各 種 學 說 都 有, 訓 練 的 份 量 越 重, 理 應 有 較 好 的 效 果, 但 是 病 人 的 配 合 意 願 也 會 降 低 Kegel 教 導 病 人 配 合 陰 道 壓 力 測 量 儀 當 作 生 物 回 饋 (biofeedback) 使 用, 一 次 運 動 20 分 鐘, 一 天 三 次, 每 30 分 鐘 還 要 作 五 次 收 縮, 算 是 份 量 較 重 的 訓 練 Benvenuti [15] 仿 效 Kegel, 採 加 強 式 的 訓 練 : 每 小 時 收 縮 10 次, 且 在 訓 練 的 前 兩 週, 從 週 一 到 週 五, 每 天 要 到 診 所 回 診 如 此, 治 癒 率 為 32%, 進 步 率 達 100% 一 般 筆 者 建 議 用 中 等 份 量 : 每 次 練 習 15 分 鐘, 每 天 三 次 根 據 Elia 及 Bergman 的 研 究 指 出 :55% 病 人 得 到 改 善,36% 病 人 能 夠 治 癒 [16] 中 國 醫 藥 學 院 泌 尿 部 於 1999 年 開 立 凱 格 爾 訓 練 班, 共 有 32 位 學 員 完 成 12 週 訓 練, 其 中 67% 有 明 顯 改 善,32% 治 癒 整 體 結 果 令 人 滿 意 [17] 使 用 中 等 份 量 的 原 因 是 : 病 人 的 順 應 性 較 高, 而 且 如 果 未 能 充 分 達 到 訓 練 的 份 量, 也 能 達 到 部 份 效 果 Largo-Janssen 等 人 [18] 則 有 著 不 同 的 報 告 研 究 中 的 治 療 組 只 接 受 簡 單 的 指 導 與 書 面 說 明, 每 天 做 5-10 回, 每 回 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 10 次, 中 間 沒 有 任 何 加 強 訓 練 或 追 蹤,3 個 月 後, 百 分 之 六 十 的 患 者 至 少 有 50% 的 進 步 由 以 上 的 資 料, 說 明 了 重 度 的 訓 練 固 然 有 效, 簡 單 的 指 導, 份 量 輕 的 收 縮 運 動, 也 有 某 種 程 度 的 效 果 建 議 臨 床 醫 師 可 依 照 個 人 及 醫 療 單 位 所 能 提 供 的 程 度, 並 參 照 病 人 的 意 願, 安 排 訓 練 課 程 應 注 意 的 是 : 無 論 訓 練 份 量 多 少, 仍 應 持 續 的 作, 倘 若 只 訓 練 短 時 期 就 中 止, 是 得 不 到 效 果 的 怎 樣 的 患 者 容 易 成 功? 並 不 是 所 有 尿 失 禁 的 患 者 都 適 於 練 習 骨 盆 底 肌 肉 運 動 配 合 度 高, 治 療 意 願 高 的 病 人 成 功 機 會 比 較 好 有 老 年 癡 呆 症, 中 樞 神 經 疾 患, 嚴 重 肥 胖, 糖 尿 病 的 病 人 做 此 運 動 獲 益 的 機 會 較 低 Bo 及 Larsen[19] 檢 視 52 位 平 均 46 歲 婦 女 接 受 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 成 果, 並 分 析 治 療 有 反 應 及 無 反 應 者 各 項 資 料, 認 為 : 最 大 尿 流 速 較 低, 骨 盆 底 肌 肉 張 力 較 強, 應 力 性 尿 失 禁 病 史 較 短, 尿 失 禁 嚴 重 程 度 較 輕 微 的 患 者, 成 功 機 會 較 高 而 Henalla 等 人 [20] 指 出, 尿 失 禁 症 狀 少 於 一 年 者, 成 功 機 會 比 較 高 Elia 及 Bergman 認 為, 尿 失 禁 程 度 嚴 重 的 患 者, 成 功 的 機 會 比 較 低 [16] 骨 盆 底 肌 肉 運 動 較 適 合 輕 度, 中 度 的 尿 失 禁 Mouritsen 等 人 [21] 的 研 究 報 告 支 持 以 上 論 點 : 將 尿 失 禁 患 者 依 嚴 重 程 度 分 為 第 一 度 : 輕 微, 第 二 度 : 中 等, 第 三 度 : 嚴 重 ; 結 果 骨 盆 底 肌 肉 運 動 後 尿 失 禁 改 善 的 比 率 分 別 為 :72%,8%, 以 及 23% 綜 合 以 上 資 料 分 析, 尿 失 禁 症 狀 輕 微, 年 齡 較 輕, 骨 盆 底 肌 肉 強 健, 發 生 尿 失 禁 病 史 較 短 者 成 功 的 機 會 較 大, 不 過, 要 在 骨 盆 底 肌 肉 運 動 訓 練 之 前 預 估 成 效 是 十 分 困 難 的, 臨 床 上 常 發 現 原 先 預 估 效 果 有 限 的 患 者, 卻 有 明 顯 的 進 步 因 此, 如 果 病 人 能 充 分 理 解 訓 練 課 程 的 含 意 且 有 配 合 的 意 願, 仍 應 給 與 嘗 試 的 機 會 輔 助 工 具 基 本 上, 輔 助 工 具 的 運 用 仍 是 以 凱 格 爾 運 動 為 基 礎, 在 使 用 前, 應 教 導 病 於 骨 盆 底 肌 肉 運 動 的 方 法 與 步 驟 不 能 期 待 利 用 輔 助 工 具, 而 有 戲 劇 化 的 快 速 進 步 1. 生 物 回 饋 如 前 文 所 述, 正 確 掌 握 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮 是 骨 盆 底 肌 肉 運 動 的 成 功 要 素 生 物 回 饋 法 正 是 讓 病 人 有 效 掌 握 肌 肉 收 縮 的 利 器 Swartz 為 生 物 回 饋 下 了 以 下 的 定 義 : 使 用 電 子 或 機 械 工 具, 正 確 的 評 估 患 者 之 神 經 肌 肉 及 自 主 神 經 的 正 常 或 不 正 常 的 活 動, 並 以 聲 音 或 視 覺 回 饋, 告 知 患 者 [22], 而 ICS 為 生 物 回 饋 定 義 為 : 尿 失 禁 行 為 治 療 的 一 種 方 式, 用 以 教 導 患 者 正 確 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉, 以 及 自 主 性 的 抑 制 膀 胱 逼 尿 肌 的 不 正 常 收 縮 早 在 50 年 代,Kegel 醫 師 已 經 用 生 物 回 饋 的 觀 念 治 療 尿 失 禁 [9] 當 時 的 設 計 十 分 簡 單, 乃 是 用 中 空 的 管 狀 探 頭 置 入 陰 道, 另 一 端 連 接 壓 力 儀, 當 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 時, 使 用 者 能 看 到 壓 力 的 變 化 這 種 簡 單 的 生 物 回 饋 儀 至 今 仍 有 類 似 產 品, 方 便 好 用 且 價 格 便 宜 是 為 優 點 除 了 用 於 應 力 性 尿 失 禁, 生 物 回 饋 對 於 急 迫 性 尿 失 禁, 混 合 型 尿 失 禁 也 有 治 療 的 效 果 [23] 目 前 學 界 已 經 廣 泛 接 受 : 當 尿 道 外 括 約 肌 ( 骨 盆 底 肌 肉 ) 收 縮 時, 能 夠 在 薦 椎 神 經 產 生 反 射, 從 而 抑 制 膀 胱 逼 尿 肌 的 收 縮 如 果 急 迫 性 尿 失 禁 患 者 在 有 強 烈 尿 意 時, 能 先 主 動, 甚 至 下 意 識 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉, 則 可 以 減 少 排 尿 的 次 數, 並 可 以 避 免 急 迫 性 尿 失 禁 的 發 生 然 而, 骨 盆 底 肌 肉 十 分 抽 象, 看 不 見 也 摸 不 著, 因 此 可 以 藉 由 生 物 回 饋 儀 作 為 輔 助 工 具, 從 而 強 化 病 人 訓 練 的 效 果, 提 昇 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 動 機 正 確 且 持 續 的 使 用 生 物 回 饋 儀 有 著 不 錯 的 療 中 華 泌 尿 醫 誌 第 十 二 卷 第 一 期 (90 年 3 月 ) 11
效 對 於 應 力 性 尿 失 禁 有 76% 病 人 有 明 顯 效 果 [24], 混 合 型 尿 失 禁 有 80%[25], 急 迫 性 尿 失 禁 則 有 82% 病 人 有 明 顯 的 改 善 [26] 生 物 回 饋 儀 目 前 有 直 接 測 量 壓 力 及 測 量 肌 電 圖 (electromyography, EMG) 兩 種 方 式 目 前 還 沒 有 論 文 指 出 兩 種 測 量 儀 何 者 效 果 較 好, 可 依 病 人 的 需 要 而 定 Vaginal or anal device: 可 以 直 接 得 知 陰 道 或 肛 門 肌 肉 收 縮 的 力 量, 簡 單 且 方 便, 缺 點 在 於 病 人 必 須 購 買 個 人 的 探 頭, 且 使 用 時 必 須 置 入 陰 道 或 肛 門, 有 些 患 者 會 有 排 斥 感 Electromyographic system : 有 2-channel 及 multi-channel 等 不 同 設 計 的 機 種 Two-channel 用 於 一 般 骨 盆 底 肌 肉 訓 練, 一 邊 連 接 會 陰 部, 監 測 骨 盆 底 肌 肉 收 縮, 另 一 邊 連 接 腹 部, 確 定 有 無 放 鬆 而 multi-channel 系 統 能 同 時 測 膀 胱, 括 約 肌, 以 及 腹 部 肌 肉 的 活 動, 可 用 於 急 迫 性 尿 失 禁 的 治 療 雖 然 用 於 應 力 性 尿 失 禁 治 療 時, 以 上 兩 種 生 物 回 饋 儀 都 有 不 錯 的 效 果, 但 應 注 意 的 是 : 會 陰 壓 力 儀 (perinometer) 只 能 測 量 陰 道 內 上 升 的 壓 力, 而 無 法 告 知 病 人 收 縮 的 肌 肉 是 否 正 確 病 人 可 能 憋 氣 (Valsalva maneuver), 腹 部 用 力, 臀 部 大 腿 肌 肉 夾 緊, 卻 沒 有 真 正 收 縮 恥 - 尾 骨 肌 肉, 而 腹 部 用 力 等 錯 誤 訓 練, 反 而 會 使 病 情 變 壞 要 預 防 此 種 情 形 發 生, 病 人 在 使 用 測 量 壓 力 儀 前, 指 導 員 應 充 分 說 明 收 縮 部 位, 引 導 病 人 以 手 指 置 於 陰 道 感 受 單 一 肌 肉 收 縮 ; 運 動 時, 一 手 置 於 小 腹, 避 免 憋 氣 及 腹 部 肌 肉 用 力, 如 此 才 能 減 低 適 得 其 反 的 效 果 而 肌 電 圖 生 物 回 饋 儀, 構 造 通 常 較 複 雜 且 昂 貴, 但 是 在 治 療 排 尿 功 能 障 礙 (voiding dysfunction), 逼 尿 肌 - 括 約 肌 不 協 調 的 治 療 (detrusor-sphincter dyssynergia), 以 及 兒 童 膀 胱 訓 練, 都 有 者 重 要 的 價 值 ; 使 用 時 與 電 腦 軟 體 結 合, 更 可 追 蹤 訓 練 的 成 效 使 用 生 物 回 饋 儀 有 沒 有 用 呢?Burgio 的 研 究 使 用 生 物 回 饋 儀, 成 功 率 由 54% 提 昇 至 92%[24], Shepard 等 人 使 用 會 陰 壓 力 儀, 成 功 率 由 54% 上 升 至 91%[27] 如 前 文 一 再 強 調 的, 成 功 增 加 的 原 因 並 不 在 儀 器 的 本 身, 而 是 生 物 回 饋 能 提 高 病 人 的 興 趣, 並 使 病 人 能 掌 握 正 確 的 收 縮 2. 陰 道 錐 體 將 不 同 重 量 的 錐 體 放 入 陰 道 內, 使 用 者 必 須 將 骨 盆 底 肌 肉 收 縮, 以 防 止 其 掉 落, 使 用 的 過 程 無 形 中 作 了 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 重 量 由 20 至 100 公 克, 由 重 量 較 輕 的 開 始, 當 患 者 能 順 利 不 讓 錐 體 掉 落 時, 再 逐 步 增 加 重 量, 並 由 單 純 的 站 立, 進 而 作 走 動 咳 嗽 等 動 作 Wilson 及 Borland[28] 讓 34 位 應 力 性 尿 失 禁 患 者 使 用 陰 道 錐 體, 一 天 兩 次, 一 次 使 用 15 分 鐘, 在 6 個 月 後,68% 無 論 在 主 觀 或 客 觀 評 估 都 有 明 顯 進 步, 在 隨 後 12 到 24 個 月 追 蹤,41% 仍 持 續 有 進 步 但 是 日 本 的 Kondo 等 人 [29] 的 報 告 卻 不 理 想, 於 使 用 後 4 到 36 個 月, 成 功 率 只 有 14% 至 26% 挪 威 的 Bo 等 人 [30] 將 尿 失 禁 病 人 隨 機 使 用 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 陰 道 錐 體 電 刺 激, 再 分 別 以 骨 盆 底 肌 肉 強 度, 棉 墊 測 試 (pad test) 評 估 成 效, 發 現 單 純 的 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 效 果 勝 過 其 餘 兩 種 陰 道 錐 體 的 作 用 學 理 仍 有 爭 議, 因 為 它 造 成 骨 盆 底 肌 肉 長 時 間 的 等 張 收 縮 (isometric contractions), 可 能 造 成 這 些 肌 肉 過 度 使 用 而 損 傷 [31] 陰 道 錐 體 的 角 色, 應 是 輔 助 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 工 具 3. 電 刺 激 骨 盆 底 肌 肉 復 健 (rehabilitation) 包 括 了 主 動 運 動 ( 凱 格 爾 運 動 ) 及 被 動 式 運 動 電 刺 激 (electrical stimulation) 即 屬 後 者 雖 然 主 動 運 動 效 果 良 好, 但 是 對 於 無 法 正 確, 有 效 執 行 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 的 病 人, 電 刺 激 不 失 為 一 種 選 擇 電 刺 激 同 時 可 以 治 療 應 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁, 利 用 不 同 的 頻 率, 可 以 達 到 不 同 的 效 果 當 設 定 為 低 頻 (12.5 Hz) 時, 可 以 刺 激 pudendal nerve, 使 骨 盆 神 經 (pelvic nerve) 反 射 降 低, 從 而 達 到 降 低 膀 胱 逼 尿 肌 敏 感 性, 增 加 膀 胱 容 量 的 目 的 當 頻 率 設 定 於 50Hz 時, 可 使 骨 盆 底 肌 肉 收 縮, 增 強 力 度, 達 成 與 主 動 運 動 ( 凱 格 爾 運 動 ) 相 類 似 的 效 果 如 果 病 人 為 混 合 型 尿 失 禁, 可 以 早 上 晚 上 各 設 定 不 同 的 頻 率 根 據 Smith 指 出, 電 刺 激 用 於 應 力 性 尿 失 禁 有 66% 病 人 有 明 顯 的 改 善 [32] 然 而, 與 傳 統 的 主 動 式 骨 盆 底 肌 肉 運 動 相 比, 電 刺 激 的 效 果 略 遜 一 籌 Bo 等 人 [30] 讓 病 人 接 受 每 天 30 分 鐘 治 療, 頻 率 50Hz, 電 流 量 0-120mA, 病 人 都 被 要 求 接 受 忍 受 極 限 內 最 大 的 刺 激, 結 果, 肌 肉 的 強 度 只 從 14.8 上 升 至 18.7cm H2O, 而 主 動 式 骨 盆 底 肌 肉 運 動 組 從 11.0 上 升 至 19.2cm H 2 O; 漏 尿 棉 墊 測 試, 也 是 主 動 式 骨 盆 底 肌 肉 運 動 組 成 果 較 佳 目 前 電 刺 激 的 運 用, 已 在 應 力 性 尿 失 禁 治 療 上 居 於 二 線, 然 而 對 於 頻 尿, 急 迫 性 尿 失 禁, 仍 有 一 定 的 效 果 [33] 骨 盆 底 肌 肉 運 動 的 效 果 能 持 久 嗎? 骨 盆 底 肌 肉 運 動 需 持 續 的 練 習, 甚 至 成 為 終 身 的 習 慣 相 較 於 手 術, 很 多 人 質 疑 其 長 期 的 效 果 Cammu 及 Nylen[34] 追 蹤 骨 盆 底 肌 肉 運 動 訓 練 的 長 期 成 果, 發 現 訓 練 完 成 時 治 癒 / 大 幅 進 步 的 比 率 為 54%,5 年 後, 仍 有 58% 維 持 良 好 的 成 果, 然 而, 其 中 也 有 27% 接 受 了 手 術 Benvenuti 等 人 [35] 追 蹤 22 位 病 人 12 至 36 個 月 ( 平 均 21 個 月 ),82% 維 持 良 好 效 果 Klarskov 等 人 [36] 針 對 10 位 接 受 物 理 治 療 患 者 長 期 追 蹤 長 達 4 至 8 年 ( 平 均 6 年 ),70% 仍 有 穩 定 的 效 果 12 J UROL ROC Vol.12 No.1, March 2001
鄒 頡 龍 然 而, 並 不 是 每 篇 報 告 都 有 良 好 的 長 期 效 果 Hahn 等 人 [37] 追 蹤 152 位 曾 經 接 受 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 患 者 2 至 7 年 ( 平 均 4.3 年 ), 只 有 41% 仍 然 有 效, 34% 症 狀 復 發, 甚 至 變 壞,25% 接 受 了 手 術 Ferguson 等 人 [38] 提 出, 經 過 治 療 後 12 至 24 個 月, 只 有 47% 病 人 持 續 練 習, 其 餘 53% 停 止 練 習, 結 果 症 狀 回 復 到 治 療 前 的 樣 子 骨 盆 底 肌 肉 運 動, 要 持 之 以 恆 的 居 家 練 習, 輔 以 定 期 回 門 診 追 蹤, 與 醫 師 治 療 師 維 持 良 好 的 互 動, 才 可 能 有 長 期 良 好 的 效 果 骨 盆 底 肌 肉 運 動 有 副 作 用 嗎? 骨 盆 底 肌 肉 運 動 是 主 動 式, 無 須 藉 助 外 力 可 以 完 成, 因 此 副 作 用 極 少 曾 有 報 告 指 出 提 肛 肌 (levator ani) 過 度 收 縮 可 能 導 致 性 交 疼 痛 (dyspareunia), 訓 練 剛 開 始 時 可 能 導 致 會 陰 部 肌 肉 不 適 [39] 如 果 使 用 不 當 的 肌 肉, 也 可 能 使 背 部, 腹 部, 臀 部, 大 腿 肌 肉 酸 痛 如 果 練 習 後 發 生 性 行 為 方 面 障 礙 或 不 舒 服, 宜 暫 停 或 減 少 訓 練 指 導 員 應 注 意 運 動 是 否 使 用 了 不 當 的 肌 肉, 並 及 早 予 以 矯 正 1. 性 功 能 骨 盆 底 肌 肉 運 動 其 他 運 用 骨 盆 底 肌 肉 運 動 強 化 陰 道 旁 肌 肉 的 張 力 與 強 度, 增 加 骨 盆 底 器 官 的 支 撐, 對 於 陰 道 鬆 弛 的 改 善 有 明 顯 助 益, 然 而, 對 於 女 性 性 功 能 的 影 響, 仍 少 有 論 述 原 因 可 能 是 女 性 性 活 動 涉 及 較 複 雜 之 心 理 層 面, 較 難 以 用 科 學 量 化 的 方 法 定 論 Scott 及 Hsueh[40] 讓 應 力 性 尿 失 禁 患 者 接 受 骨 盆 底 肌 肉 運 動 訓 練 及 電 刺 激, 定 期 以 Kegel 會 陰 壓 力 儀 檢 測 pubococcygeus 肌 肉 的 強 度, 另 一 方 面, 調 查 接 受 治 療 後 個 人 及 性 伴 侶 對 性 生 活 的 滿 意 度 結 果 發 現, 不 僅 會 陰 肌 肉 強 度 增 加, 尿 失 禁 症 狀 改 善, 對 性 生 活 滿 意 度 也 有 增 加 2. 攝 護 腺 癌 根 除 手 術 後 尿 失 禁 的 治 療 攝 護 腺 癌 已 經 成 為 美 國 男 性 最 容 易 罹 患 的 癌 症, 於 台 灣, 亦 已 經 成 為 前 十 大 容 易 罹 患 的 癌 症 之 一 根 除 手 術 (radical prostatectomy) 為 早 期 攝 護 腺 癌 最 重 要 的 治 療 方 法, 然 而, 手 術 後 仍 有 相 當 高 比 率 發 生 尿 失 禁 攝 護 腺 根 除 手 術 後 發 生 尿 失 禁 的 成 因 複 雜, 其 中 最 主 要 的 是 逼 尿 肌 不 穩 定 (detrusor instability)[41] 與 括 約 肌 功 能 不 全 (ISD)[42,43] 雖 然 骨 盆 底 肌 肉 運 動 對 於 婦 女 應 力 性 尿 失 禁 有 良 好 的 成 效, 但 是 對 於 男 性 病 人, 尤 其 是 攝 護 腺 根 除 手 術 後 尿 失 禁 的 復 健 是 否 有 幫 助, 仍 有 爭 議 Moore 等 人 [44] 為 63 位 手 術 後 尿 失 禁 的 患 者 治 療, 分 為 三 組 : 第 一 組 為 控 制 組, 第 二 組 接 受 骨 盆 底 肌 肉 加 強 訓 練 (intensive program), 第 三 組 除 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 外 還 加 上 電 刺 激 經 過 8 個 月 追 蹤, 各 組 漏 尿 情 形 均 有 改 善, 但 是 沒 有 統 計 上 的 差 異 Mathewson-Chapman 等 人 [45] 也 有 相 似 的 報 告,53 位 攝 護 腺 根 除 術 後 尿 失 禁 的 男 性 分 為 控 制 組 與 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 組, 結 果 接 受 訓 練 的 病 人 平 均 在 51 天 後 不 再 失 禁, 而 控 制 組 ( 沒 有 接 受 訓 練 者 ) 為 56 天, 兩 者 沒 有 統 計 學 上 的 差 異 由 許 多 文 獻 顯 示, 長 期 追 蹤, 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 對 攝 護 腺 癌 術 後 尿 失 禁 的 控 制 沒 有 明 顯 助 益, 但 是 是 否 能 更 早 減 少 漏 尿 量, 仍 須 進 一 步 研 究 佐 證 參 考 文 獻 1.Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988;114:5-19. 2.Jeter KF. Incontinence in the American home a survey of 36,500 people, J Am Geriatr Soc 1990;38(3):379-83. 3.Elving LB, Foldspang A, Lam GW, Mommsen S. Descriptive epidemiology of urinary incontinence in 3,150 women aged 30-59. Scand J Urol Nephrol Suppl 1989;125:37-43. 4.Henalla SM, Kirwan P, Castleden CM, Hutchins CJ, Breeson AJ. The effect of pelvic floor exercise in the treatment of genuine urinary stress incontinence in women at two hospitals. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:602-6. 5.Wall LL, Davidson TG. The role of muscular reeducation by physical therapy in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Obstet Gynecol Surv 1992;47:322-31. 6.Cammu H, Van Nylen M, Derde MP, DeBruyne R, Amy JJ. Pelvic physiotherapy in genuine stress incontinence. Urology 1991;38(4):332-7. 7.Consensus Conference: Urinary incontinence in adult. JAMA 1989;261:2685-90. 8.Diokno A, Yuhico M Jr. Preference, compliance and initial outcome of therapeutic options chosen by female aptients with urinary incontinence. J Urol 1995; 154:1727-30. 9.Kegel AH. Progressive resistance exercise in functional rest ratio of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948;56:238-48. 10.Kegel AH. Stress incontinence of urine in women: physiologic treatment. J Int Coll Surg. 1956;25:487-99. 11.Kegel AH. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. JAMA 1951;146:915. 12.Bo K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. Int Urogynecol J 1995;6:282-91. 13.Visco AG. Nonsurgical management of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynaecol Clinics N Am 1998; 25(4):849-65. 14.Brubaker L, Benson JT, Bent A, Clark A, Shott S. Transvaginal electrical stimulation for female uri- 中 華 泌 尿 醫 誌 第 十 二 卷 第 一 期 (90 年 3 月 ) 13
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