Definition of Medical Assistance in Laws

Definition of Medical Assistance in Laws

Definition of Medical Assistance in Laws

Abstract Nowadays the society emphasizes collaboration, independence and integration in specialized fields where there is no exception to medical filed. Medical science has begun its great development from 19th century onward. Since then, specialized medical personnel that assisted the doctors have emerged of which medical specialized fields we called "para-medicine". With the rapid expansion and professionalized development of these medical specialized fields, the model of medical behavior is not like a linear organization where other specialists such as pharmacists and therapists followed the doctor anymore. Nowadays it more likes a circle where the patient as a center is surrounded by the whole team s service, which is called "allied health care". In the different medical specialized groups of medical teamwork, one of the team members has caused personal injury of a patient by negligence. He or she should be liable for the damages, but should other team members be liable for the damages as well? Which kind of relation is tied in between this member and the other League members? The laws have not clearly stipulated so that it is often difficult to distinguish one's responsibility from the medical malpractice. To solve this problem, we must distinguish the definition and range of medical assistance behavior first. Our country thinks that medical works such as diagnosis, prescription, operation, recording of case history, anaesthetization and etc. should carry out by the doctor in person, and other medical works could be performed by the assistant under the doctor' guidance and supervision and doctor should be liable for the responsibility of this behavior. What it means by Assistant of doctor is

that a personnel who assists the doctor to do medical works under doctor' guidance and supervision. But it does not mention the qualification of a doctor's assistant but and distinguish the medical works into ' works need to be done by doctor in person' and 'works do not need to be done by the doctor in person' (so the latter is called medical assistance). It causes a question whether the medical works of specialized personnel belong to medical assistance or not. If it belongs to medical assistance, the doctor would be liable for the responsibility of medical works of a specialized personnel. It may cause the doctor s fear to transfer his/her medical works to a specialized personnel who is good at that particular specialty. First of all, this thesis has collected laws of medical personnel, judgments of courts, documents of Department of Health about the definition and concept of medical assistance, but we have found the define and the concept is obscure, so it is difficult to be applied to cases. And then we realized the development of medicine in Taiwan was heavily influenced by the Japan's colonial policies of the 'history of medical development ', 'history of medical development in Taiwan', 'history of development of every medical field', which causes a myth that courts and Department of Health have thought doctors are leading roles of medicine. Then we analyzed scope of specialized fields of medical personnel in laws and education of specialist in profession and found that doctors are different to other medical personnel so that doctors could not guide other medical personnel to do their works in their profession. And we found that difference of intensity of compliance in laws based on dangerousness or invasion of behavior in their professional fields. Finally, we collated and restructured the concept of medical assistance and concluded the thesis of scope of medical behavior should be explained in the broadest scope which

includes every specialized behavior of medicine and folk treatment that contacted patient' body. Original concept of medical assistance should be changed from all medical personnel's medical behavior except doctors to the assistance of doctors' medical business plus other medical personnel's medical behavior which is dangerous or invasive. It will fit the model of modern medical behavior so that the responsibility between doctors and other medical personnel will be clear. And I propose that direction of legislation or modification of laws about medicine should move towards independence of specialized fields in order to comply with the trend of modern medical development.

第一章 緒論 第一節 研究動機 現今社會強調專業分工 專業獨立 科際整合 醫療界亦不例外 醫 學的發展從最早的化學及解剖開始發展 隨著顯微鏡的發明 產生了組織 學及細菌學的發展 近代醫學經歷了 16 17 世紀的奠基 18 世紀的系統 分類 19 世紀的大發展 然而 在 19 世紀中期英國的 F.南丁格爾創立護 士學校 傳播其護理學思想 提升護理地位 使護理學成為一門科學1 此 時才開始周邊醫學 para-m edicine 人員的產生 隨著醫療各個專業的不斷 快速成長 過去被視為周邊醫學的護理 藥學 醫技學系加上陸續於二次 世界大戰後蓬勃發展之物理治療 職能治療 語言治療 心理治療 呼吸 治療等學系 醫療已不在是護理人員 藥師 醫技師輔助醫師醫療行為為 主 除各個專業不斷精進 加上更多不同專業的新血注入 再也不是以醫 師為主的直線式醫療 而是以病人為中心由個案管理師主導的團隊來為病 人服務 故現今已改稱為醫療團隊 allied health care 在此種層層不同醫療專業之組織醫療團隊下 團隊之一員侵害他人權 利 原則上直接加害人須負賠償責任 然而其餘團員是否須分擔其責任 團員與團員之間係何種關係 法律均無規定 往往發生醫療糾紛後責任難 以釐清或層層糾葛 本身在醫院擔任物理治療師至今已達十年之經歷 深刻感覺台灣醫療 受日本影響相當地大 台灣在日本殖民時代 日本 醫師獨大 之毒瘤擴 散紮根於醫學教育之養成 雖然台灣醫療後期受美國影響慢慢地形成對其 他專業的認同感及尊重 可是醫療界對此種觀念仍然揮之不去 甚至於影 1 醫療發展史 互動百科網站 (http://w w w.hoodong.com /w iki/% E5% 8C % B B % E5% A D % A 6% E5% 8F% 91% E5% B 1% 95% E5% 8F% B 2) available at2007/04/19 1

響立法規範 醫師法第二十八條2規定之反面解釋即醫療業務於醫師指示下之護理 人員 助產人員或其他醫事人員執行不罰 護理人員法第二十四條3規定護 理人員業務除護理評估 衛教 護理諮詢外 僅能為醫療輔助行為 衛署 醫字第116054號行政函釋關於 應由醫師親自執行之醫療行為 與 得由 醫師診所輔助人員 在醫師指導下執行之醫療行為 二者界限如何 指出 醫療工作之診斷 處方 手術 病歷記載 施行麻醉等醫療行為 應由醫 師親自執行 其餘醫療工作得在醫師親自指導下 由輔助人員為之 但該 行為所產生之責任應由指導醫師負責 所謂醫師之輔助人員 係指在醫師 指導下協助醫師為醫療行為之人員 卻未對輔助人員資格作說明且僅區分 醫師親自之醫療工作 與 可非醫師親自之其餘醫療工作 後者即所 謂醫療輔助行為 造成所有其他醫事人員之專業醫療工作是否包含於醫 療輔助行為之疑義 且如果均解釋為醫療輔助行為 則該行為所產生之責 任應由指導醫師負責 將造成醫師不敢輕易將醫療工作交由其他醫事人員 處理 現今各國醫療專業分工精細且互相尊重 以美國為例 甚至有些醫事 人員之專業醫療工作已有立法規定不須由醫師轉介或指示即可治療或評 估病人 此種發展明白顯示非醫師之其他醫事人員 後文皆以 其他醫事 2 醫師法第28條 民國 98 年 5 月 13 日 修正 未取得合法醫師資格 擅自執行醫療業務者 處六個月以上五年以下有期徒刑 得併科新臺幣 三十萬元以上一百五十萬元以下罰金 其所使用之藥械沒收之 但合於下列情形之一者 不罰 一 在中央主管機關認可之醫療機構 於醫師指導下實習之醫學院 校學生或畢業生 二 在醫療機構於醫師指示下之護理人員 助產人員或其他醫事人員 三 合於第十一條第一項但書規定 四 臨時施行急救 3 護理人員法第24條 民國 96 年 1 月 29 日 修正 護理人員之業務如左 一 健康問題之護理評估 二 預防保健之護理措施 三 護理指導及諮詢 四 醫療輔助行為 前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之 2

人員 統稱 的專業醫療工作不是輔助醫師之醫療行為 所以 欲區分醫師與其他醫療人員之責任歸屬 必須先釐清 醫療行 為 與 醫療輔助行為 之概念 本論文希望藉由 醫療輔助行為之概念 分析 探討 醫療行為 與 醫療輔助行為 之關係 使醫師與其他醫療 人員之責任歸屬能更明確 如此病人才不至於因醫療實施者之間的責任歸 屬不明 得不到完整醫療而拖延復原期間 亦造成社會醫療資源成本浪 費 形成病人 醫師 其他醫療人員 社會之不利益 3

第二節 研究目的 組織醫療中 醫療過失於醫師與其他醫事人員之責任歸屬 其最主要 分水嶺在於其他醫事人員之業務範圍究屬於醫療輔助行為或應歸類其他 行為 換言之 醫療輔助行為之概念及範圍影響了醫師與其他醫事人員之 責任歸屬 所以 研究醫療輔助行為之概念及範圍對釐清醫師與其他醫事 人員之責任歸屬有其必要性 進而探討診斷 照會或醫囑與指示之關連性 極其服從性之強度 來更明確區分醫師與其他醫事人員之責任 然而 其他醫事人員種類相當多元 繁雜 本篇論文將著重於其對病 人施予其業務行為有較直接且較影響病情之其他醫事人員 例如護理人 員 藥師 治療師 物理治療師 職能治撩師 呼吸治療師 心理治療師 為主 其他未研究比較之醫事人員並非對病人病情全無影響或專業度之問 題 例如醫事放射師攝影之X 光片不清楚或對醫師指示不服從 對病人病 情之判斷有些許影響 但並非全依賴其判斷 對治療行為亦有些許影響 亦非全部 但藥師 護理人員 治療師之專業行為有瑕疵或對醫師指示不 服從 對病人病情確有直接影響 只因現在專業分工精細 本論文僅能舉 重明輕 對病人病情有直接影響的醫事人員先予以研究比較 望其他醫事 人員見諒 總而言之 本篇論文研究目的 期藉對病人病情有直接影響之護理人 員 藥師 治療師的業務範圍及其與醫師指示服從性之研究分析 來釐清 醫療輔助行為之概念 使得醫師與其他醫事人員之責任歸屬更明確 提供 其他醫事人員專業法立法修法之參考 4

第三節 研究方法及限制 本文之研究方法採以下方法進行研究 歷史發展研究法 從歷史文獻資料中 藉以研究過去所發生的事件或活動 尋求一些事件間 的因果關係以發展規律並加以解釋 以便做為瞭解現在和預測將來醫療發 展中各個不同醫事人員的角色與地位的基礎 內容分析法 以美國 台灣為主 蒐集醫師及其他醫事人員所受之專業訓練文件 衛生 署函釋 立法理由等資料透過量化的技巧以及質的分析 以客觀及系統的 態度 對文件內容進行研究與分析 藉以推論 醫療輔助行為之概念 的 環境背景及其意義 利益均衡比較研究法 以利益均衡理論 探討不同醫療輔助行為之概念 造成何種權利衝突的現 象 其體現的是何種實際利益和價值的衝突 在何種醫療輔助行為之概念 下 可有最小之衝突 即達到各方利益平衡 本文係以醫療輔助行為之概念探討為主 即醫療契約之醫療提供方之 內部關係之探討 故並無針對醫療契約多作研究 再者僅觀察英美與我國 醫療發展 其他國家醫療制度法規 並無研究 5

第四節 研究架構 本文擬於第一章將研究動機 目的 範圍 限制 方法及架構做說明 以期閱讀者或後續研究者了解本論文適用範圍或可改進之處 自第二章起 將判解及函釋對 醫療輔助行為 概念之整理 此章節從醫事人員法 判 解 函釋中尋找出過去及當前法令及實務對 醫療輔助行為 之概念 加 以探討我國現行 醫療輔助行為 概念之明確性 第三章欲從 醫療發展 史 台灣醫療發展史 各醫療領域之發展史 了解為何台灣醫療早期 受日本殖民統治 造成法令 函釋對醫療之行為有如此解釋 後期受美國 影響各科專業化 借鏡部份醫療領域在美國之發展 推敲 非醫師之其他 醫療人員 之行為的發展及概念 第四章分析醫療輔助行為之特殊性 從 法定業務範圍 專業養成教育區分各專業範圍及闡明醫師與其他醫療人員 專業性之不同 應無法指導其專業之行為 最後 因在各個 非醫師之其 他醫療人員 之專業法中 均規定有 須依醫師指導下才能執行業務之概 念 的條文 但須服從的程度不一 故欲探討法律中相關服從種類及目的 如民法 行政法 進而推敲各個專業法規定相關服從之目的與診斷 照會 醫囑三者服從性之強度 第五章從以上各章節討論歸納後 將醫療輔助行 為概念總整理 重新建構 建立符合當前醫療行為模式之概念 確立此概 念明確化之責任歸屬 最後於第六章將本論文之重點結論作整理 以及立 法修法方向建議 6

第二章 醫療輔助行為 概念之整理 此章節欲從醫事人員法 判解 函釋中尋找出過去及當前法令及實務 對 醫療輔助行為 之概念 加以探討我國現行 醫療輔助行為 概念之 明確性 第一節 醫事人員法 搜尋所有醫事人員法發現僅護理人員法第二十四條第二項1提及 醫療 輔助行為 之名詞 其餘之醫事人員法均無此種詞彙出現 所以並無法觀 察出當前法令對 醫療輔助行為 名詞之概念 但從護理人員法第二十四 條第二項第四款規定護理人員業務之醫療輔助行為應在醫師之指示下行 之 可推敲出 醫療輔助行為 應包含於 在醫師之指示下行為 之內 至於 醫療輔助行為 之範圍是否僅是 醫師指示下該行為 之一小部份 抑或指 醫師指示下該行為 之全部 並無法在此得知 第一項關於 指示 之醫事人員法 所以搜尋提及 指示 之醫事人員法 共有四條 醫師法第二十八條 2 規定未取得合法醫師資格 不得擅自執行醫療業務 但在醫療機構於醫師 指示下之護理人員 助產人員或其他醫事人員執行醫療業務者 或中央主 1 護理人員法第24條 民國 96 年 1 月 29 日 修正 護理人員之業務如左 一 健康問題之護理評估 二 預防保健之護理措施 三 護理指導及諮詢 四 醫療輔助行為 前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之 2 醫師法第28條 民國 98 年 5 月 13 日 修正 未取得合法醫師資格 擅自執行醫療業務者 處六個月以上五年以下有期徒刑 得併科新臺幣 三十萬元以上一百五十萬元以下罰金 其所使用之藥械沒收之 但合於下列情形之一者 不罰 一 在中央主管機關認可之醫療機構 於醫師指導下實習之醫學院 校學生或畢業生 二 在醫療機構於醫師指示下之護理人員 助產人員或其他醫事人員 三 合於第十一條第一項但書規定 四 臨時施行急救 7

管機關認可之醫療機構 於醫師指導下實習之醫學院 校學生或畢業生 不罰 由此條文可知 一 醫療業務僅取得合法醫師資格者始得為之 二 醫療業務包含 指示下該行為 及 指導下該行為 3 職能治療師法第十七條第二項 規定職能治療生執行業務 應依醫師開 具之診斷及書面指示或在職能治療師監督指導下為之 物理治療師法第十 4 七條第二項 規定物理治療生執行業務 應依醫師開具之診斷及書面指示為 5 之 呼吸治療師法第十三條第二項 規定呼吸治療師執行業務 應在醫師指 示下行之 依醫師法第二十八條 即受指示之醫事人員之業務本須取得合 法醫師資格者始得為之 但在醫師指示下 此些醫事人員可輔助合法醫師 完成該醫療業務 由此些條文推知 職能治療生 物理治療生 呼吸治療 師所執行的業務都屬於 指示下該行為 惟職能治療師法與物理治療師法規定其治療生業務幾乎與治療師業 務相同 卻與治療師之醫療行為範圍概念不同 故職能治療師法第十七條 3 職能治療師法第17條 民國 96 年 1 月 29 日 修正 職能治療生業務如下 一 作業治療 二 產業治療 三 娛樂治療 四 其他經中央衛生主管機關認可之職能治療業務 職能治療生執行業務 應依醫師開具之診斷及書面指示或在職能治療師監督指導下為之 4 物理治療師法第17條 民國 96 年 1 月 29 日 修正 物理治療生業務如左 一 運動治療 二 冷 熱 光 電 水 磁等物理治療 三 牽引 振動或其他機械性治療 四 其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務 物理治療生執行業務 應依醫師開具之診斷及書面指示為之 5 呼吸治療師法第13條 民國 91 年 1 月 16 日 修正 呼吸治療師之業務範圍如下 一 呼吸治療之評估及測試 二 機械通氣治療 三 氣體治療 四 呼吸功能改善治療 五 其他經中央主管機關認可之呼吸治療業務 呼吸治療師執行業務 應在醫師指示下行之 8

第二項加入 或在職能治療師監督指導下為之 此應表示治療生為治療 師之輔助人員 而醫師之書面指示應屬代理治療師指示 與上所述 醫療 輔助行為 似有差別 治療生業務應屬輔助其專業之行為 暫稱為 專業 輔助行為 第二項關於 醫囑 處方 會檢單 檢驗單 之醫事人員法 但其他醫事人員法中雖未提及 指示 卻有與其概念相類似之詞彙 如 醫囑 處方 會檢單 檢驗單 其條文羅列如下 職能治療師法 6 第十二條第二項 規定職能治療師執行業務 應依醫師開具之診斷 照會或 醫囑為之 物理治療師法第十二條第二項7規定物理治療師執行業務 應依 醫師開具之診斷 照會或醫囑為之 心理師法第十三 十四條第二項8規定 6 職能治療師法第12條 民國 96 年 1 月 29 日 修正 職能治療師業務如下 一 職能治療評估 二 作業治療 三 產業治療 四 娛樂治療 五 感覺統合治療 六 人造肢體使用之訓練及指導 七 副木及功能性輔具之設計 製作 使用訓練及指導 八 其他經中央衛生主管機關認可之職能治療業務 職能治療師執行業務 應依醫師開具之診斷 照會或醫囑為之 7 物理治療師法第12條 民國 96 年 1 月 29 日 修正 物理治療師業務如左 一 物理治療之評估及測試 二 物理治療目標及內容之擬定 三 操作治療 四 運動治療 五 冷 熱 光 電 水 超音波等物理治療 六 牽引 振動或其他機械性治療 七 義肢 輪椅 助行器 裝具之使用訓練及指導 八 其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務 物理治療師執行業務 應依醫師開具之診斷 照會或醫囑為之 8 心理師法第13條 民國 90 年 11 月 21 日 修正 臨床心理師之業務範圍如下 一 一般心理狀態與功能之心理衡鑑 二 精神病或腦部心智功能之心理衡鑑 三 心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療 四 認知 情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療 9

臨床心理師 諮商心理師執行精神官能症之心理諮商與心理治療或臨床心 理師精神病或腦部心智功能之心理治療時 應依醫師開具之診斷及照會或 醫囑為之 藥師法第十五 十六條9 藥事法第八條10規定藥師調劑醫師處 方藥時 須依處方為之 於指示用藥 成藥時藥師可自行調劑 不需要醫 11 師開立處方箋 醫事放射師法第十二條第一 二項 規定第一款 第二款 五 社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療 六 精神官能症之心理諮商與心理治療 七 精神病或腦部心智功能之心理治療 八 其他經中央主管機關認可之臨床心理業務 前項第六款與第七款之業務 應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之 9 心理師法第14條 民國 90 年 11 月 21 日 修正 諮商心理師之業務範圍如下 一 一般心理狀態與功能之心理衡鑑 二 心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療 三 認知 情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療 四 社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療 五 精神官能症之心理諮商與心理治療 六 其他經中央主管機關認可之諮商心理業務 前項第五款之業務 應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之 藥師法第15條 民國 96 年 3 月 21 日 修正 藥師業務如下 一 藥品販賣或管理 二 藥品調劑 三 藥品鑑定 四 藥品製造之監製 五 藥品儲備 供應及分裝之監督 六 含藥化粧品製造之監製 七 依法律應由藥師執行之業務 八 藥事照護相關業務 中藥製劑之製造 供應及調劑 除依藥事法有關規定辦理外 亦得經由修習中藥課程達適當標 準之藥師為之 其標準由中央主管機關會同中央教育主管機關定之 藥師得販賣或管理一定等級之醫療器材 前項所稱一定等級之醫療器材之範圍及種類 由中央主管機關定之 藥師法第16條 民國 96 年 3 月 21 日 修正 第 16 條 藥師受理處方 應注意處方上年 月 日病人姓名 性別 年齡 藥名 劑量 用法 醫師 署名或蓋章等項 如有可疑之點 應詢明原處方醫師確認後方得調劑 10 藥事法第 8 條 民國 95 年 5 月 30 日 修正 本法所稱製劑 係指以原料藥經加工調製 製成一定劑型及劑量之藥品 製劑分為醫師處方藥品 醫師藥師藥劑生指示藥品 成藥及固有成方製劑 前項成藥之分類 審核 固有成方製劑製售之申請 成藥及固有成方製劑販賣之管理及其他 應遵行事項之辦法 由中央衛生主管機關定之 11 醫事放射師法第12條 I II 項 民國 96 年 1 月 29 日 修正 醫事放射師業務如下 一 放射線診斷之一般攝影 10

業務 應依醫師開具之會檢單為之 但自費不在此限 其餘業務則須配合 醫師一起為之 醫事檢驗師法第十二條第一 二項12規定其業務均應依醫師開具之檢驗單 為之 但經中央衛生主管機關指定或自費之項目不在此限 然營養師法中 未明示須 指示 醫囑 處方 會檢單或檢驗單 但該法第十四條13中規 定營養師應作紀錄並與醫師開具之診斷 照會或醫囑妥善保管 即表示營 養師於執行業務時 須參考醫師之診斷 照會或醫囑 由此些條文可得職能治療師 物理治療師 心理師 藥師 醫事放射 師 醫事檢驗師 營養師其業務並不須要完全依醫師之醫囑 處方 會檢 單 檢驗單 即意味著立法者基於某些原因 理由 認為此些醫事人員業 務可不須醫師指示下為之 即不屬醫療輔助行為之範疇 二 核子醫學體外檢查 三 放射線診斷之特殊攝影及造影 四 放射線治療 五 核子醫學診斷之造影及體內分析檢查 六 核子醫學治療 七 磁振及非游離輻射診斷之造影 八 其他經中央衛生主管機關認定之項目 醫事放射師執行前項第一款 第二款業務 應依醫師開具之會檢單為之 但自費至醫事放射 所檢查者 不在此限 執行前項第三款至第八款業務 應配合醫師行之 12 醫事檢驗師法第12條 I II 項 民國 96 年 1 月 29 日 修正 醫事檢驗師業務如下 一 一般臨床檢驗 二 臨床生化檢驗 三 臨床血清檢驗 四 臨床免疫檢驗 五 臨床血液檢驗 六 輸血檢驗及血庫作業 七 臨床微生物檢驗 八 臨床生理檢驗 九 醫事檢驗業務之諮詢 一 臨床檢驗試劑之諮詢 一一 其他經中央衛生主管機關認可之醫事檢驗業務 醫事檢驗師執行業務 應依醫師開具之檢驗單為之 但經中央衛生主管機關指定或自費至醫 事檢驗所檢驗之項目 不在此限 13 營養師法第14條 民國 93 年 5 月 5 日 修正 營養師執行業務 應製作紀錄 於醫療機構執業者 並應製作紀錄摘要併入病歷 前項紀錄及由醫師開具之診斷 照會或醫囑 應由該營養師執業之機構 指定適當場所及人 員 妥善保管至少五年 第一項紀錄及紀錄摘要 其格式及內容 由中央主管機關定之 11

第三項小結 雖然醫師法第二十八條規定醫療業務僅取得合法醫師資格者始得為 之 但於特殊情況下 某些醫事人員仍可執行醫師之醫療業務 如 助產 人員法第二十六 二十七條14規定執行助產業務時 必要之急救處置及正 常分娩之接生時 必要之事項 助產人員可執行 鑲牙生管理規則第七條 15 規定除不得施行口腔外科及治療牙病 其他牙醫師之業務 鑲牙生可執 行 綜上所述 職能治療師 物理治療師 心理師 藥師 醫事放射師 醫事檢驗師 營養師及護理人員之部份業務非屬於醫療輔助行為 而僅護 理人員部份業務 呼吸治療師所執行的業務係屬於醫療輔助行為 且在基 於醫師不足情況時16 必要急救處置時 執行本身業務而必要執行部份醫 師業務事項時 例外可執行醫師業務 於此可歸納出 1. 醫師法第二十八條規定醫療業務僅取得合法醫師資格者始得為 之 此處 醫療業務 應指醫師業務 2. 醫師法第二十八條不罰之醫療業務 醫師業務 即所謂 醫師 業務輔助行為 包含 指示下該行為 及 指導下該行為 3. 護理人員法第二十四條及醫師法第二十八條歸納出醫療輔助行為 係屬於醫療業務 醫師業務 之一部份 14 助產人員法第26條 民國 92 年 7 月 2 日 修正 助產人員執行助產業務時 發現產婦 胎兒或新生兒有危急狀況 應立即聯絡醫師 並予必 要之急救處置 助產人員法第27條 民國 92 年 7 月 2 日 修正 助產人員於執行正常分娩之接生時 得依需要施行灌腸 導尿 會陰縫合及給予產後子宮收 縮劑等必要事項 15 16 鑲牙生管理規則第7條 民國 71 年 3 月 30 日 修正 鑲牙生不得施行口腔外科及治療牙病 臺灣桃園地方法院刑事87年度易字第904號 12

4. 醫師法第二十八條之醫療業務 醫師業務 為醫師之業務範圍 特殊情形時 例外允許其他醫事人員執行之 5. 某些醫事人員之業務非屬於醫療輔助行為 惟醫療業務 此名詞在一般概念下 其範圍相當大 應含蓋所有醫療行為 既然某些醫事人員之業務非屬於醫師法第二十八條指示下之醫療輔助行 為 即某些醫事人員之業務非屬於醫師法第二十八條之醫療業務 究醫師 法第二十八條之醫療業務為一般概念之醫療業務 廣義之醫療業務 或僅 指醫師業務 是以醫師法第二十八條為何不稱醫師業務而稱醫療業務 即立法者是否認為醫師之業務範圍應含蓋所有其他醫事人員業務 13

第二節 裁判 從法條窺之 既然醫療輔助行為係屬於醫師法第二十八條之醫療業務 之一部份 且醫療業務為醫師之業務範圍 實務對於醫療業務範圍與醫療 輔助行為認定究竟如何 筆者收集有關醫師法第二十八條 護理人員法第 二十四條及含 醫療輔助行為 文字之裁判 整理分析如下 第一項定義 許多裁判針對以下詞彙做了相同或相似的定義 整理如下 ①. 醫療 有認為 醫療 者 顯著重於 診斷 與 治療 等直接 涉及可使病情變化之行為而言17 另有認為 醫療 所重者顯在於 醫 治 或 治療 等直接涉及可使病情變化之行為而言18 雖然高院與地 院認為 醫療 所重之處不同 均認同指 直接涉及可使病情變化之 行為 而言 ②. 醫療行為 有認為凡以治療 矯正或預防人體疾病 傷害 殘缺 或保健為直接目的診察 診斷及治療 或基於診察 診斷結果 以傷 害 殘缺或保健為直接目的所為的診療 診斷及治療 或基於診察 診斷結果以治療為目的所為的 處方 或 用藥 等行為的全部或一 部的總稱為醫療行為19 另有描述 一般醫療行為分為診察 治療 處 方及調劑四步驟20 ③. 業務 有認為 業務 係指以繼續之意思 反覆實行同種類的 行為為目的之社會活動 當然包含多數行為 係屬繼續犯之一種21 另 17 18 臺灣屏東地方法院刑事 85 年度易字第 970 號 臺灣高等法院刑事 86 年度上易字第 285 號 臺灣高雄地方法院刑事 85 年度易字第 8019 號 20 臺灣高等法院刑事 86 年度上易字第 285 號 19 21 臺灣高等法院刑事 81 年度上易字第 538 號 14

有認為業務者 係指反覆實行同種類行為為目的之社會活動而言 亦 即係指依其社會生活之地位 以繼續之意思反覆從事之事業 但僅倘 一為之 並無以之為業務之意思 亦即並非以治療疾病為業務 則因 並未具有反覆執行同種類行為目的之意思 從而不能謂為執行醫療業 22 務 另有認為醫師法第二十八條所稱業務自係指屬於醫療之行為而 言 與刑法第二百七十六條第二項所稱之業務 尚非相同 自不以反 23 覆為同種類之行為為目的之必要 三者定義完全不相同 應是隨著對 醫療之業務了解及分析而形成與刑法之業務定義有所不同的認識 ④. 醫療業務 有認為醫療業務係指以醫療行為為職業者而言 不問 是主要業務或附屬業務 凡職業上予以機會 為非特定多數人之醫療 行為均屬之24 另有描述 按疾病之檢查 診斷與治療 係屬醫療業務 之整體連續作業25 ⑤. 合法醫師 有認為醫師法第二十八條第一項所稱之 合法醫師 固包括醫師 中醫師及牙醫師 惟該三類醫師各有其醫療業務範圍 不得相互逾越26 另有描述 醫師法第二十八條所謂之合法醫師資格 係指執行各該類別之醫療業務 所應具備之合法且相當之醫師資格而 言 其是否具有合法醫師資格 自應就所執行之醫療業務 視其有無 取得各該類別之醫師資格 為具體之判斷 而逾越其所得執行之醫療 範圍 擅自執行其他類別之醫療業務者 就該項醫療業務而言 仍屬 未取得合法醫師資格27 至於外國人是否可為具合法醫師之資格 依 行政法院表明印尼 葡萄牙 紐西蘭 馬來西亞及菲律賓等五國不許 22 23 臺灣屏東地方法院刑事 85 年度易字第 970 號 臺灣高等法院刑事 86 年度上易字第 423 號 臺灣屏東地方法院刑事 90 年度訴字第 524 號 臺灣高等法院歷年法律座談會彙編 下冊 第 846~847 頁 24 臺灣高雄地方法院刑事 85 年度易字第 8019 號 25 26 27 臺灣板橋地方法院刑事90年度易字第2579號 臺灣高等法院刑事 83 年度上易字第 4411 號 臺灣宜蘭地方法院刑事86年度易字第1186號 最高法院刑事86年度台非字第79號 15

我國國民在該國執行醫事人員業務 行政院衛生署基於國際互惠原 則 不准該五國國民在我國執行醫療業務 自屬當然之措施28 而大陸 人士方面 僅聲明縱然有大陸醫師資格 惟仍屬未取得合法醫師資格 擅自執行醫療業務之違反醫師法犯行 要不得以不知法律而免其刑事 29 責任 但未說明此係基於何種理由 實應為政治因素考量 ⑥. 醫療輔助行為 醫療輔助行為 包含一 侵入性檢查 二 侵 入性治療和處置 三 各項手術全程的處置 四 分娩全程的處置 五 放射線檢查和治療 六 化學治療 七 氧氣療法和光線療法 八 恢復室 加護病房 含精神科保護室 洗腎室 急診室病人全 程之治療或處理 九 住院病人 暫留病人口服藥物之投與 十 生 命徵象監視儀器之監測 十一 住院病人生命徵象之測量與評估 十 二 其他經中央衛生主管機關認定之醫療輔助行為30 ⑦. 醫療行為前之準備行為 未明確說明其定義 僅表明 單純操作 該Ｘ光機為人作胸腔Ｘ光拍攝 所為尚屬醫療行為前之先期檢驗工 作 洵為醫療行為前之準備行為 31 第二項範圍 因醫療行為種類繁多 並非所有種類均有裁判可尋 於此將收集到的 醫療行為種類依裁判將其分類之義理 整裡如下 期以推敲其概念範圍 ①. 醫師法二十八條所稱之醫療業務 注射 為病人注射針劑 雖不須醫師親自執行 惟應經醫師處方始 28 29 30 31 行政法院76年度判字第1523號 臺灣高等法院刑事 86 年度上易字第 3306 號 臺灣桃園地方法院刑事 87 年度易字第 3602 號 其係依 82 年衛署醫字第 8246034 號之函釋 臺灣高等法院刑事 85 年度上易字第 5 號 16

得為之32 使用侵入性處置行為 仍應受醫師法第二十八條之約束33 內服藥34 違反醫師法第二十八條之規定 非僅限於施行注射或交付 內服藥品 麻醉 雖依現行法令 尚無強行規定具有麻醉專科醫師資格者 方 得執行麻醉工作 惟仍限於具有醫師資格者 (不包括中醫師 及牙醫師) 始能為之35 按麻醉係屬醫師法第二十八條第一項所稱之醫療業務行為 36 麻醉取藥37 麻醉手術實施前之取藥行為係屬醫療輔助行為 液態氮冰療法38 液態氮冰凍療法 (Ｃｒｙｏｔｈｅｒａｐｙ) 係屬醫療行 為 應受醫師法第二十八條之規範 健康檢查39 一般體檢工作 (健康檢查) 係屬醫師法第二十八條第一項所 定之 醫療業務 應由醫師親自執行 牙醫師從事體檢業務 應以牙齒 口腔部分為限 32 33 臺灣高雄地方法院刑事 86 年度易字第 1364 號 臺灣桃園地方法院刑事 85 年度易字第 4696 號 行政法院 76 年度判字第 1830 號 35 臺灣高等法院刑事 83 年度上易字第 4411 號 34 36 臺灣新竹地方法院刑事 89 年度訴字第 4 號 臺灣新竹地方法院刑事 89 年度訴字第 4 號 38 臺灣高等法院刑事 87 年度上訴字第 868 號 37 39 臺灣高等法院刑事 83 年度上易字第 4411 號 17

針灸40 針灸之技術性及危險性均遠甚於施行注射及交付內服藥品 需具有中醫師資格者或醫師經中國醫藥學院針灸訓練班結業 或在被告機關認可之醫療機構接受針灸訓練者始得為之 接骨 接骨亦屬醫療業務之一種 均得依本辦法 國術損傷接骨 技術員管理辦法 之規定向行政院衛生署申請登記 並請領 國術損傷接骨技術員登記證 使不具醫師資格之接骨技術員 得為接骨之醫療業務41 接骨屬中醫傷科範疇 應以領有中央衛生主管機關所核發之 中醫師證書者始得為之 領有中央衛生主管機關核發之國術 損傷接骨技術員登記證者 依中醫師指示 得從事國術損傷 接骨整復工作 未具一定資格 擅自執行接骨業務 應認屬 違反醫師法第二十八條第一項前段之規定42 指壓推拿 應為按摩之一重 如以治療病人為業務 且未經醫師診察指 示為人術者 應受醫師法第二十八條之約束43 但此一見解與 82年衛署醫字第82075656號將傳統之推拿手法不列入醫療管 理之行為之函釋見解不同 裝置 固定假牙44 均屬牙醫醫療業務 未具有合法醫師資格者不得為之 40 41 洗牙45 行政法院 76 年度判字第 1830 號 行政法院 76 年度判字第 1830 號 臺灣高雄地方法院刑事 85 年度易字第 8019 號 43 臺灣高雄地方法院刑事 85 年度易字第 8019 號 42 44 臺灣澎湖地方法院刑事 88 年度易字第 51 號 18

洗牙係屬醫師法第二十八條所稱之醫療業務 應具牙醫師資 格始得為之 ②. 非醫師法二十八條所稱之醫療業務 量血壓 驗尿 應不詳姓名者之要求 為之量血壓 並未為之診察病情 施 46 以藥物 揆諸首揭說明 即難繩以醫師法第二十八條之罪責 醫療 者 顯著重於 診斷 與 治療 等直接涉及可使 病情變化之行為而言 僅單純量血壓或驗尿 並告知量得之 數值 而未根據此數值為進一步分析研判身患何病 即非 診 斷 或 治療 顯難認係醫療行為47 依行政院衛生署一向 見解 雖認測量血壓及驗血係屬醫療行為 但行政院衛生署 79年2月3日衛署醫字第850367號函全文除上述文字外另有但 書 即 惟如足認定僅係單純為人測量血壓或驗血 而未 涉及診斷書 應不構成醫師法第二十八條第一項之罪 此 即係前開所敘並未根據量得之數值做進一步分析研判身患何 疾 難認係診斷 治療之情形同 X 光攝影48 未為嗣後Ｘ光片之判讀 診斷 治療 並據以處方用藥等醫 療行為 所為尚屬醫療行為前之先期檢驗工作 洵為醫療行 為前之準備行為 醫用Ｘ光機之操作人員 縱屬醫師 牙醫師 亦應受有有關 游離輻射防護之訓練後 並取得執照後始得為之 足徵該操 作行為並非醫療行為甚明 45 臺灣臺北地方法院刑事 88 年度易字第 3305 號 臺灣高等法院刑事 85 年度上易字第 1551 號 47 臺灣屏東地方法院刑事 85 年度易字第 970 號 46 48 臺灣高等法院刑事 85 年度上易字第 5 號 19

視力 聽力 色盲檢查49 並非屬於侵入性檢查項目 應可認定 縱使被告未經醫師指 示 依前揭護理人員法之規定 應可自行為之 紅外線50 屬前揭行政院衛生署公告所稱不列入醫療管理之行為 其無 須申領任何證明文件 即可自行執行該處置行為 藥洗 51 民間習用之藥洗 以傳統之推拿手法 對運動跌打損傷所為 之處置行為 應屬主管機關行政院衛生署公告不列入醫療管 理之行為 拔罐器 拉腰機 腳部復健機 拉腳器 浸腳器52 均核與醫師法第二十八條第一項規定之 執行醫療業務 行 為有間 物理治療師業務 醫療業務中之物理治療行為 業經制定物理治療師法以資規 範 顯徵物理治療行為有其性質 專業分工 管理上之特殊 性 除物理治療師法所未規定者外 應不再有醫師法之適用53 逾越物理治療師法所定之業務範圍 則應受醫師法第二十八 條之規範54 換言之 不逾越物理治療師業務範圍 就不屬於 醫師法第二十八條之醫療業務 ③. 未明確表明 49 50 51 操作電療儀器治療 臺灣桃園地方法院刑事 87 年度易字第 3602 號 臺灣高等法院刑事 89 年度上易字第 2422 號 臺灣高等法院刑事 86 年度上易字第 6574 號 臺灣高等法院刑事 87 年度上易字第 4081 號 53 臺灣高等法院刑事 87 年度上易字第 4997 號 52 54 臺灣台北地方法院刑事 85 年度易字第 3499 號 20

係屬醫療行為 屬醫學 西醫 專業領域 是行政院衛生署 規定中醫醫院不得為之55 此僅表明中醫與西醫屬於不同醫療 業務 第三項醫療行為與傳統民俗療法區別 民國82年因傳統民俗療法之認定及管理不易 衛生署發函公告56不列 入醫療管理之行為 而裁判見解認為醫療行為與不列入醫療行為之傳統民 俗療法間之區別 在於是否為 傳統習用方式而未有侵入性處理 所謂 侵入性處理 依主管機關所例示之扎針 放血 投藥 使用 儀器侵入體內 接骨等情形觀之 顯係指診察 治療之手段 即以進入人 體內為必要者57 而所謂 傳統習用方式 仍指坊間古老流傳沿用之方式58 如該傳統 習用方式已涉及接骨 使用儀器 交付內藥品或對病患構成侵入性醫療 即必須依醫師法相關規定取得醫師執照後 始得為之59 第四項小結 醫師法第二十八條之醫療業務為廣義之醫療業務或僅指醫師業務 從定義分析 實務認為所謂 醫療業務 係指以醫療行為為職業者 而 醫療行為 定義係採衛生署的定義 以治療 矯正 預防 保健為 55 臺灣宜蘭地方法院刑事 86 年度易字第 1186 號 82 年衛署醫字第 82075656 號 不列入醫療管理之行為 一 未涉及接骨或交付內服藥品 而以傳統之推拿手法 或使用民間習用之外敷膏藥 外敷 生草藥與藥洗 對運動跌損傷所為之處置行為 二 未使用儀器 未交付或使用藥品 或未有侵入性 而以傳統習用方式 對人體疾病所為 之處置行為 如藉按摩 指壓 刮痧 腳底按摩 收驚 神符 香灰 拔罐 氣功與內 功之術等方式 對人體疾病所為之處置行為 57 臺灣高等法院刑事 90 年度上易字第 1415 號 58 臺灣桃園地方法院刑事 91 年度訴字第 523 號 56 59 臺灣高等法院刑事 94 年度上易字第 1656 號 21

目的或結果 所為的診察 診斷及治療 則此定義幾乎涵蓋所有醫療之 行為 故醫療業務在實務裁判上認為屬於上節所稱之 廣義之醫療業務 概念 如圖1 但是卻為了套在醫師法二十八條之 醫療業務 身上 而將 醫療行為 分為診察 治療 處方及調劑四步驟 似乎符合醫師 診 斷 治療 或 醫治 直接涉及可使病情變化之一系列專屬醫師之 醫療行為 但如此 寬衣瘦子穿 的結果 造成不適當 漏洞百出的現象 例如 既然欲將醫師法二十八條之 醫療業務 擴充為 廣義之醫療 業務 則其他醫事人員之業務應均屬 醫療輔助行為 然依 醫療輔 助行為 之定義 卻未包含非侵入性檢查 如 驗尿 痰尿糞之細菌培養 等 及非侵入性治療 如 物理治療 職能治療 心理治療等 或許 醫療輔助行為 之定義 蓋因僅護理人員法規定之 故此定義 係用來規範護理人員 惟 放射線檢查 係屬醫事放射師之業務範圍卻將 其納入此規範中 然而護理人員未具醫事放射儀器操作資格 並不能為之 22

從範圍分析 亦有相同概念混亂現象 例如 將驗尿排除醫療行為 是否意謂醫事檢驗師的部份業務不受衛生單位管轄 但事實並非如此 為 了自圓其說 將檢驗行為歸類於 醫療行為前之準備行為 又雖然有判決認為物理治療行為不適用醫師法之 醫療業務 蓋因 其性質 專業分工 管理之特殊性 應屬物理治療師法所定之業務範圍 但卻造成有判決將屬於物理治療師業務之紅外線治療 誤認為不列入醫療 管理之行為 綜上分析 實務判決認為醫師法二十八條之醫療業務係屬於廣義之醫 療業務 所以其他醫事人員業務應全部屬於醫師指示下之醫療輔助行為 卻又因其他醫事人員業務之性質 專業分工 管理之特殊性 必須把其他 醫事人員業務與醫師法二十八條之醫療業務切割 造成觀念紊亂不清 23

第三節 函釋 筆者收集有關 醫療行為 或 醫療輔助行為 文字之函釋 整理分 析如下 第一項定義 許多函釋針對以下詞彙做了相同或相似的定義 整理如下 ①. 醫療行為 意義60 上揭61所稱醫療行為 係指凡以治療 矯正或預防人體疾 病 傷害 殘缺為目的 所為的診察 診斷及治療 或基於診察 診斷結果 以治療為目的 所為的診察 診斷及治療 或基於診 察 診斷結果 以治療為目的 所為的處方 用藥 施術或處置 等行為的全部或一部的總稱 此一定義 於醫師 中醫師 牙醫 師均適用之 醫療行為之執行62 應以醫師親自診治病人為要件 以決定病人之 治療方針或用藥 且病情隨時均可能發生不可預測之變化 因此 醫師對其診治病人 均應再次對之親自診察 始得開給方劑治療 ②. 醫療業務 63 醫療業務係指以醫療行為為職業者而言 不問是主 要業務或附屬業務 凡職業上予以機會 為非特定多數人之醫療行為 均屬之 但不以收取報酬為要件 法令另有規定者從其規定 60 61 83 年衛署醫字第 83068006 號 84 年衛署醫字第 84068278 號 85 年醫署醫字第 85038723 號 85 年衛署醫字第 85042155 號 83 年衛署醫字第 83068006 號 先解釋 醫療業務 中提及 醫療行為 而再解釋之 是以該 函應認為 醫療行為 與 醫療業務 不同 85 年醫署醫字第 85038723 號 85 年衛署醫字 第 85042155 號 亦同 62 90 年衛署醫第 0890035304 號 63 65 年衛署醫字第 107880 號 83 年衛署醫字第 83068006 號 84 年衛署醫字第 84068278 號 85 年醫署醫字第 85038723 號 85 年衛署醫字第 85042155 號 24

③. 合法醫師 64 中華民國人民經考試院醫師考試及格 領有醫師考試 及格證書者 領有中央衛生主管機關核發之醫師證書者 前項所稱之 醫師 包括 醫師 中醫師 牙醫師 ④. 醫療輔助行為 65 意義 醫療工作之診斷 處方 手術 病歷記載 施行麻醉等醫 療行為 應由醫師親自執行 其餘醫療工作得在醫師親自指導下 由輔助人員為之 但該行為所產生之責任應由指導醫師負責 所 謂醫師之輔助人員 係指在指醫師指導下協助醫師為醫療行為之 人員 其資格尚無特別限制 例示66 醫療輔助行為 包含 一 侵入性檢查 二 侵入性治療和處置 三 各項手術全程的處置 四 分娩全程的處置 五 放射線檢查和治療 六 化學治療 七 氧氣療法和光線療法 八 恢復室 加護病房 含精神科保護室 洗腎室 急診室病 人全程之治療或處理 九 住院病人 暫留病人口服藥物之投與 十 生命徵象監視儀器之監測 十一 住院病人生命徵象之測量與評估 64 65 66 65 年衛署醫字第 107880 號 65年衛署醫字第116053號 65年衛署醫字第116054號 80年衛署醫字第942103號引用 82 年衛署醫字第 8246034 號 25

十二 其他經中央衛生主管機關認定之醫療輔助行為 修訂例示67 護理人員法第二十四條第一項第四款所稱醫療輔助行為之範圍修 訂如下 (一) 輔助施行侵入性檢查 (二) 輔助施行侵入性治療 處置 (三) 輔助各項手術 (四) 輔助分娩 (五) 輔助施行放射線檢查 治療 (六) 輔助施行化學治療 (七) 輔助施行氧氣療法 (含吸入療法) 光線療法 (八) 輔助藥物之投與 (九) 輔助心理 行為相關治療 (一 ) 病人生命徵象之監測與評估 (一一) 其他經中央衛生主管機關認定之醫療輔助行為 臺北市立聯合醫院資深護理師執行業務管理作業要點之第五項業 務執行範圍中有關醫療輔助行為68 1.執行個案管理工作 2.協助執行診斷性和治療性之檢查 檢驗等 並依據其結果 適當 調整治療照護計畫 3.開立護理處置單 4.監測病患病情 檢驗及檢查結果 如發現異常狀況 應立刻通知 醫師 相關單位或逐層通報 做適當之處理 5.評估治療和照護計畫的有效性 並依病情需求調整更改病人照護 67 68 90 年衛署醫字第 0900017655 號 96 年北市衛醫護字第 09634035300 號 26

計畫 6.參與主治醫師與住院醫師查房及巡視病患 7.依醫囑協同護理人員執行必要之處理 8.協助負責之醫師聯絡及安排檢查 手術排程 並履行知情同意 9.護送病危患者檢查 10.開備血單或抽血單 11.協助製作入院評估 病情之進展狀況及照護計畫之病程紀錄 ProgressN ote 12.執行例行性腦部監測系統檢查及資料收集 TC D IC P 13.執行專科護理技術 14.其他經醫師指示之項目 除診斷 處方 病歷記載 手術及麻 醉以外之醫囑 15.執行醫師指導之治療與診斷程序 諮商及檢查 協助開立與更 改藥物處方 解釋檢查結果 更改照護計畫及預約門診追蹤時 間 並與其他醫療團隊成員規劃並執行治療性照護計畫 16.提供急 慢性疾病的照護處理 17.制定及執行出院計劃 並視需要予以轉介 18.放置鼻胃管 尿管 動脈導管 週邊靜脈留置管路 灌腸 胃 鏡檢查前於喉頭噴射麻醉劑 洗眼或洗鼻 19.依醫囑推注靜脈特殊藥物或顯影劑之注射 20.依醫囑抽取血液氣體標本 抽血或血液細菌培養檢查 21.依醫囑傷口換藥或滲液培養 22.依醫囑指示拔除 C V P Sw an-g anz D oublelum en C hesttube Pig-tail Endotrachealtube R ubberdrain 或 Penrosedrain 等 23.依醫囑協助插放氣管內氣管或更換氣切套管 27

24.沖洗陰道 單純沖洗陰道或依醫囑塞藥 25.依醫囑協助簡易傷口拆線或表淺傷口縫合 26.依醫囑協助心電圖檢查 27.依醫囑協助動脈穿刺 28.依醫囑開立會診單 29.轉介病人至特殊專長之醫療或照護服務 以促進照護的連續性 30.依醫囑協助醫師開立實驗室檢查或放射診斷檢查 31.其他經醫師指導及同意執行之項目 ⑤. 醫療輔助人員 69 所謂醫師之輔助人員 係指在指醫師指導下協助 醫師為醫療行為之人員 其資格尚無特別限制 ⑥. 指示 所稱指示 得由醫師視情況自行斟酌指示方式或以醫囑為 之 自應以醫師經親自診治病人為要件70 惟該指示行為所產生之責 任 應由指示醫師負責71 ⑦. 擅自 72 未具醫師資格 執行醫療業務者 稱為 擅自 應由醫師親自執行之醫療行為 由非醫師執行者 稱為擅自 其 他得由醫院診所輔助人員 在醫師指導下執行之醫療行為 不視 為擅自執行醫療業務 但該行為應視為指導醫師之行為 醫院診所輔助人員未經醫師指示 逕自執行任何醫療行為 或於 醫師在場時 執行應由醫師親自執行之醫療行為 均屬擅自執行 醫療業務 69 70 71 72 65 年衛署醫字第 116053 號 但 65 年衛署醫字第 116054 號無資格限制之說明 81 年衛署醫字第 8105857 號 80 年衛署醫字第 942103 號 65 年衛署醫字第 1009184 號 65 年衛署醫字第 116053 號 65 年 衛署醫字第 116054 號 65 年衛署醫字第 107880 號 65 年衛署醫字第 116054 號 28

第二項範圍 ①. 醫療行為 量血壓73 藥劑師開設藥局 為了正當用藥 使用血壓計替患者量血壓 屬醫療行為 減壓艙74 以減壓艙治療潛水病 應屬醫療行為 ②. 非醫療行為 指示藥品 成藥及固有成方製劑 無中醫師執照之中藥商如依本署 62 年 4 月 11 日公布之成藥 及固有成方製劑管理辦法第六條所指之 固有成方製劑 調 製者 則不屬於醫療行為75 中藥販賣者販售醫師藥師藥劑生指示藥品 成藥及固有成方 製劑等行為 未涉及診斷者 不屬於醫療行為亦未違反藥事 法相關規定76 不列入醫療管理之行為77 未涉及接骨或交付內服藥品 而以傳統之推拿手法 或使用 民間習用之外敷膏藥 外敷生草藥與藥洗 對運動跌損傷所 為之處置行為 未使用儀器 未交付或使用藥品 或未有侵入性 而以傳統 習用方式 對人體疾病所為之處置行為 如藉按摩 指壓 刮痧 腳底按摩 收驚 神符 香灰 拔罐 氣功與內之功 73 74 64 年衛署醫字第 86991 號 85 年衛署醫字第 85042155 號 66 年衛署醫字第 168487 號 76 84 年衛署醫字第 84032858 號 75 77 82 年衛署醫字第 82075656 號 29

術等方式 對人體疾病所為之處置行為 ③. 醫療輔助行為 注射 換藥 洗眼 洗鼻78 經政府核准設立之醫療機構其正式護士 助產士 依照醫師 之處方指示 可為患者注射 換藥 洗眼 洗鼻 不構成違 反醫師法第二十八條規定 消毒 注射麻醉劑 擦洗雙氧水 食鹽水 包紮79 醫師所僱用之輔助人員 在醫師指導下 為傷患做消毒 注 射麻醉劑 擦洗雙氧水 食鹽水 包紮等工作尚無不合 緊急縫合傷口80 縫合傷口應由醫師親自為之 醫師如遇到緊急情況不克分身 為病患縫合傷口 臨時指示輔助人員縫合表淺傷口 尚不失 為權宜措施 Ｘ光機攝影檢查 心電圖檢查 血液檢驗81 以Ｘ光機 放射線診斷設備 為一般攝影檢查之醫療行為 應由醫用放射線技術人員依醫師檢查處方執行 心電圖檢 查 血液檢驗之醫療行為 應由醫事檢驗人員依醫師開具之 檢驗單執行 上述行為非有醫師之檢查處方或開具之檢驗單 而擅自為者 應屬醫師法第二十八條所定 未取得合法醫師 資格 擅自執行醫療業務行為 薰臍82 薰臍療法 涉屬針灸之 灸法 復依本署 90 年 3 月 12 日衛署 78 79 65 年衛署醫字第 107880 號 65 年衛署醫字第 1009184 號 同前註 81 84 年衛署醫字第 84068278 號 80 82 91 年衛署醫字第 0910062996 號 30

醫字第 0900017656 號函規定 有關針灸療法之取針與灸法 等行為之輔助施行 係屬醫療輔助行為 依護理人員法第二十四 條規定 得由護理人員在醫師指示下施行 ④. 醫師法第二十八條醫療業務 診斷 處方 手術 病歷記載 施行麻醉 醫療工作之診斷 處方 手術 病歷記載 施行麻醉等醫療 83 行為 應由醫師親自執行 縫合傷口 縫合傷口應由醫師親自為之84 醫師處方藥品85 依藥事法第八條規定 製劑分為醫師處方藥品 醫師藥師藥 劑生指示藥品 成藥及固有成方製劑 同法第五十條 須由 醫師處方之藥品 非經醫師處方 不得調劑供應 又醫療工 作之診斷 處方 手術 病歷記載 施行麻醉等醫療行為 應由醫師親自執行 中藥販賣業者販售須經中醫師處方之中 藥 如涉及診斷 應受醫師法第二十八條規定之規範 ⑤. 非醫師法第二十八條醫療業務 物理治療師業務86 物理治療師法第十二條第一項所稱物理治療師業務 係醫療 業務之一部分 得由醫師或物理治療師依醫師開具之診斷 照會或醫囑為之 物理治療師對未取得醫師開具之診斷 照 會或醫囑之病患 逕自決定物理治療之療程與執行 應屬違 83 84 年衛署醫字第 84032858 號 65 年衛署醫字第 116053 號 65 年衛署醫字第 1009184 號 85 84 年衛署醫字第 84032858 號 84 86 85 年醫署醫字第 85038723 號 31

反同法第十二條第二項規定 物理治療師如逾越該法所定之 業務範圍 則應受醫師法第二十八條之規範 未涉及診斷之醫師處方藥品製劑87 未涉及診斷者 應屬違反藥事法第五十條之相關規定 第三項小結 醫師法第二十八條之醫療業務為廣義之醫療業務或僅指醫師業務 函釋方面 衛生署認為 醫療業務 係指以醫療行為為職業者而言 而 醫療行為 衛生署定義為以治療 矯正 預防 保健為目的或結果 所為的診察 診斷及治療 則此定義幾乎涵蓋所有醫療之行為 加上 醫 療輔助行為 衛生署認為除醫師應親自為之的診斷 處方 手術 病歷記 載 施行麻醉等醫療行為之醫療工作外 其餘醫療工作得在醫師親自指導 下 由輔助人員為之 雖然衛生署未定義 醫療工作 但依一般觀念 醫療工作即包含所有醫療之行為 依此 衛生署亦即認為醫師法第二十八 條之醫療業務採 廣義之醫療業務 概念 故其他非醫師之醫事人員所為 之醫療行為均屬於醫療輔助行為 如此 也產生與實務判決相同的矛盾概 念 而且衛生署又解釋 醫療輔助人員 為醫師指導下協助醫師為醫療行 為之人員 其資格尚無特別限制88 此解釋更違反專業分工的醫療發展 所以 衛生署於民國 90 年函釋89修訂護理人員法第二十四條之醫療輔 助行為之範圍 但此次修訂僅在原解釋上加上 輔助施行 並無多大的 改變 反而於民國 96 年臺北市立聯合醫院資深護理師執行業務管理作業 87 88 89 84 年衛署醫字第 84032858 號 65 年衛署醫字第 116053 號 同註腳 67 32

要點規定90 醫療輔助行為 項目多達 31 項 且放射檢查僅係協助醫師開 立檢查單 而非協助放射檢查 再者 民國 85 年衛署函釋說明 物理治療師業務係醫療業務之一部 分 未取得醫師之診斷 照會或醫囑 逕自決定物理治療之療程與執 行 應屬違反物理治療師法第十二條第二項規定 如逾越該法所定之業務 範圍 才應受醫師法第二十八條之規範 此函所指 醫療業務 之名詞 仍舊為 廣義之醫療業務 但包含 物理治療師之業務範圍 申言之 衛生署對 醫療業務 之概念 如圖 2 所示 因醫療業務係以醫療行為為 職業者 故醫療業務在醫療行為含蓋之下 但非業務之醫療行為並未解 釋 卻將部分醫療業務因管理不易而歸入非醫療行為 醫療業務以從全為 醫師法二十八條之醫療業務 之概念下 分離出物理治療師業務 但是 否其他醫事人員業務可類推適用而分離 仍有疑義 90 同註腳 68 33

第三章 醫療發展與醫事人員地位之關係 目前我國實務對醫療之行為仍依民國65年衛署醫字第116054號行政 函釋之概念 僅區分醫療行為與醫療輔助行為 且將醫療輔助行為範圍解 釋為除診斷 處方 手術 病歷記載 施行麻醉等醫療行為外醫師親自指 導下之其餘醫療工作 但此一概念已與現行醫療之行為脫軌 此章節欲從醫療發展了解為何台灣醫療早期受日本殖民統治 造成法 令 函釋對醫療之行為有如此解釋 後期受美國影響各科專業化 借鏡部 份醫療領域在美國之發展 推敲 非醫師之其他醫療人員 之行為的發展 及概念 第一節 醫療發展史 古代的醫學 人類在依靠植物為生的長期過程中逐漸熟悉植物的營養 毒性和治療 作用 說明藥物是起源於植物的 有人認為最先被人認識的藥物是鎮痛藥 茄科植物 和對消化系統有刺激的植物 不同地區 發現的藥物也不同 例如 中國人發現大黃有瀉下作用 麻黃能止喘 秘魯人用金雞納治療熱 病 由於生產工具的進步 弓箭的發明 人類開始了狩獵及畜牧 隨著狩 獵和畜牧業的發展 一方面有了對損傷的簡陋救助法 如創傷 骨折 脫 臼的治療 同時使人類認識了動物的營養價值 動物藥 如脂肪 血 骨 髓以及各種器官如肝臟 也隨著出現 畜牧經濟又使牧人觀察到植物對動 物的作用 從而又促進了對植物藥的認識 如根據希臘史家的記載 牧人 曾發現了藜蘆 陶器和黏土器的出現 使煮飯和炮炙藥物有了可能 總之有了人類就 有了醫藥 醫藥知識的起源是人類集體經驗的累積 是在與疾病鬥爭中產 34

生的 樸素的醫藥知識以後發展為醫學和藥學的過程 則與當時當地的哲 學思想有密切關係 如中國的醫學受陰陽五行思想的影響 希臘的醫學受 四元素思想1的影響等 最初世界幾乎是奴隸制國家 埃及人在尼羅河流域 巴比倫人在底格 裡斯河和幼發拉底河流域 印度人在印度河和恆河流域 中國人在黃河流 域 創造了自己的文化事業 其卓越成就之一是文字的發明 有了文字 古代奴隸製國家才留下大量醫學文獻 隨著奴隸社會的發展和鞏固 醫學中的宗教色彩增多了 奴隸社會的 醫學文獻 多半出自僧侶之手 因此 這些文獻中含有許多迷信成分 例 如 中國的 山海經 裡記載 巫彭 巫抵 巫陽 等都是神 醫 印度 埃及 巴比倫的醫學也籠罩著濃濃的宗教色彩 希臘的醫學 希臘醫學的代表人物為希波克拉底 H ippokrates 約西元前460 約前 377 以他為名的著作 希波克拉底文集 可能包括許多後學的貢獻 是 現下研究希臘醫學最重要的典籍 希波克拉底學派將四元素論發展成為 四體液病理學說 2 希波克拉底文集 中很多地方都談論到醫學道德 問題 著名的有 希波克拉底誓言 後來歐洲人學醫後 都要按這個誓 言宣誓 在西元前4世紀以後 希臘醫學逐漸衰落 醫學中心轉向希臘化的亞 利山大利亞 亞歷山大利亞的醫生希羅菲盧斯 H erophilus 西元前335 1 2 西元前 5 世紀恩培多克勒提出一切物體都由 四種元素 組成 火 空氣 風 水和土 地 這四種元素以不同的數量比例混合起來 成為各種性質的物體 這與中國的五行說相類似 例如肌肉由分量相等的四種元素混合而成 神經由火和土與雙信的水結合而成 骨由兩分水 兩分土和四分水混合而成 他們認為機體的生命決定於四種體液 血 黏液 黃膽汁和黑膽汁 四種元素的各種不同配合 是這四種液體的基礎 每一種液體又與一定的 氣質 相適應 每一個人的氣質決定於他體 內佔優勢的那種液體 如熱是血的基礎 來自心 如果血佔優勢 則屬於多血質 四體液平 衡 則身體健康 失調 則多病 35

前280 是進行實地大體解剖的第一人 曾注意到解剖學 另外 這一時 期的藥學也有發展 古羅馬的醫學 羅馬是一個中央集權的大帝國 國家的組織首先表現下有常備的軍 隊 為了保持軍隊的戰鬥力 羅馬帝國已有軍醫機構 為防止流行病 羅 馬帝國設有 醫務總督 的職位 作為政府行政機關的官員 他們還負責 舉行考試 批准經政府許可的開業醫 羅馬在公共衛生方面也有較高的 水準3 羅馬時代的醫學發展 與古代希臘時代的醫學有繼承性的聯繫 如羅 馬最著名的醫生加倫 G alen 約129 199 他對希波克拉底的著作很有 研究 但加倫的觀點裡混有 目的論 觀點 即認為自然界中的一切都是 有目的的 人的構造也是由於造物者的目的而設 這種天定命運的學說 被後世尊為教條 阻礙了科學發展 在治療方面他重視藥物治療 他證明 草藥中含有應該利用的有效成分 也含有應該放棄的有害成分4 他有自己 專用的藥局 西元前395年羅馬帝國分裂 西羅馬帝國於5世紀亡於蠻族人 日耳曼 人 法蘭克人 西哥特人 汪達爾人等 分裂成好幾個蠻族王國 東羅 馬帝國卻以拜占廷的名稱儲存下來 拜占廷文化是希臘羅馬文化的繼承 者 當時 有了醫學校 醫院和藥局 拜占廷的醫學家 多是醫學百科全 書的編纂者 他們收集了古代醫學上豐富的遺產 並加以系統化 拜占廷 至15世紀才被土耳其所覆滅 3 利用奴隸勞動修建了城市的水道 羅馬的飲水由 9 條輸水道用管子從市外送入 下水道和浴 場 在著名的 十二銅表法 中 還禁止在市內埋葬 並指出要注意飲水衛生等 4 大量利用植物藥配製丸劑 散劑 硬膏劑 浸劑 煎劑 酊劑 洗劑等各種劑型的製劑 儲備 待用 至今藥局製劑仍稱 加倫製劑 36

中世紀歐洲的醫學 在歐洲 從西元6世紀到13 14世紀稱為黑暗時代 文化進步很少 在 文化思想方面 歐洲中世紀幾乎完全由教會所統治5 神學滲透到一切知識 部門 醫學也由僧侶掌握 只有他們懂得拉丁語 儲存了一些古代傳下來 的醫藥知識 他們為病患看病 也替病患祈禱 成了所謂 寺院醫學 把治愈與 神聖的奇跡 聯繫在一起 這阻礙了醫學的發展 11世紀十字軍東征 城市發展 商業旅行等擴大了歐洲人的眼界 也 刺激了科學知識的發展 11 13世紀 歐洲許多城市建立了大學 其中最 有名的醫學院屬薩勒諾 Salerno 和帕多瓦 Padova 兩所大學 它們受 經院哲學影響最小 在歐洲中世紀起了進步作用 第一個稱"醫生"6是在義大利薩勒諾 Salerno 的醫學學校 課程持續 5 年 並且開始一必須是 21 歲並且有正統的及 3 年研究邏輯的證明 課程 隨後有 1 年監督的實習 在桂冠授予典禮之後那些開業醫生才能稱"碩士 m agister "或者"醫生"7 在中世紀 大學的主要學科為經院哲學 它的基本內容為解釋或論證 聖經 的真實性 當時學醫主要學習希波克拉底 加倫和阿維森納的著 作 死背威權著作上的教條而輕視實踐 故步自封 醫學上的進步很小 阿拉伯的醫學 7 8世紀 阿拉伯繼承了古希臘羅馬的文化 同時與東方商業交通頻 繁 又吸收了印度和中國的文化 因此 它起了溝通歐亞各民族文化的作 用 希臘文和拉丁文的哲學 科學及醫藥學方面的主要著作 都被譯成阿 5 中世紀的歐洲處在經濟文化衰落時期 教皇和國王互相爭奪統治權 天主教幾乎握有全歐洲 1/3 的土地 教會成了最大的封建主 寺院很興盛 6 D ouglas G uthrie,a H istory ofm edicine.london: Thom as N elson 1945,p.107 7 雖然弗雷得力克二世皇帝 Em peror Frederick II 在 1221 年發布命令 但當時並沒有人能執行 醫療 直到薩勒諾的大師們 m asters 已經公開檢查並且批准 37

拉伯文 阿拉伯在天文 數學 化學 農業 建築 醫學各方面都有很大 的成就 阿拉伯醫學指使用阿拉伯語言區域的傳統醫學 西元 8 12世紀這個 地區的醫學很發達 阿拉伯在化學 藥物學和製備藥物的技藝方面很有成 就 當時的化學即所謂 煉金術 煉金術的目的有兩個 一為將賤金屬 變為貴金屬 二為煉製長生不老之藥 煉金術的目的雖然荒誕無稽 但無數次的試驗 建立了一些化學的基 本原則 發現了許多對人類有用的物質和醫療上有用的化合物 還設計並 改進了很多實驗操作方法 如蒸餾 昇華 結晶 過濾等 這些都大大豐 富了藥物製劑的方法 並促進了藥局事業的發展 阿維森納 A vicenna 980 1037 是中世紀偉大的醫生 在世界醫史 上也是傑出的醫生之一 他同時也是著名的百科全書編纂家和思想家 他 最著名的醫學著作是 醫典 曾多次譯成拉丁文 在很長一段時間內 醫 典 是研讀醫學的必讀指南書 在治療方面 阿維森納很重視藥物治療 在 醫典 內他用很大的篇幅討論了藥物治療問題 他不但採用了希臘 印度的藥物 還收載了中國產的藥物 他還採用了泥療 水療 日光療法 和空氣療法 在診斷方面 他很注意切脈 他將脈搏區別為48種 透過阿 拉伯 中國的醫學也傳入了西方 近代的醫學 西方近代醫學是指文藝復興8以後逐漸興起的醫學 一般包括16世紀 17世紀 18世紀和19世紀的歐洲醫學 8 由於資本主義的興起 首先在義大利形成了資產階級的知識分子 他們的特點是敢於向教會思 想挑戰 反對宗教迷信的束縛 他們的口號是 我是人 人的一切我應該了解 以此來 反對神學的統治 他們一方面傳播新文化 一方面竭力鑽研和模仿古代希臘的文化 因此此 時期稱為 文藝復興 38

16世紀 封建社會後期 手工業和商業發展 手工工廠出現 生產力的增長也 促進對新市場的尋找 航海也蓬勃發展 例如1492年哥倫布 1497年達 伽馬 1519 1522年麥哲倫 這些航海技術及發展將許多藥物 如鴉片 樟腦 松香 由東方傳入歐洲 美洲發現後 歐洲也有了金雞納 愈創 木 可可果 此世紀的醫學重大發展 一 醫學革命 文藝復興運動中 懷疑教條 反對威權之風興起 於是 醫界也產 生了一場以帕拉切爾蘇斯(Philippus A ureolus Paracelsus 1493 1541 瑞士 醫師 煉金家 發明並使用了多種化學新藥)為代表的醫學革命 文藝復興的狂潮 很快就波及醫學領域9 帕拉切爾蘇斯指出人體的生 命過程是化學過程 他在巴塞爾大學任教時主張用流行的德語寫書和講 演 使醫學易為大眾所接受 這是一件偉大的改革 他重視實踐 反對煩 瑣的經院哲學 反對中世紀頑固的道統和威權理念 他說 沒有科學和 經驗 誰也不能成為醫生 我的著作不是引證古代威權的著作 而是靠最 大的教師 經驗寫成的 他勇敢地向墨守陳規和盲目崇拜進行鬥爭 公開焚毀了加倫和阿維森納的著作 二 人體解剖學的建立 古代的人認為身體是靈魂寄居之處 在封建社會 各民族無例外地禁 止解剖屍體 因此 人體解剖學得不到發展 這個時代的醫書如加倫所著 的解剖學中 解剖圖幾乎全是根據動物繪成的 反之 文藝復興時代的文 化 把人作為注意的中心 在醫學領域內人們首先重視的就是研究人體的 構造 9 中世紀的醫學校中 主要講阿維森納的 醫典 以及加倫和希波克拉底的著作 教師照本宣 科 一切墨守陳規 毫無生氣 39

首先革新解剖學的是義大利的達文西 Leonard da V inci 1452 1519 義大利文藝復興時期科學與藝術全才 他認為作為現實主義的畫家 有 明了解剖的必要 尤其需要了解骨骼與肌肉 於是從事人體解剖 他首先 對加倫的解剖學發生疑問10 他還檢查過心臟的構造與形態 他所畫的心 臟圖較以往有關圖畫正確得多 此外 他還發現了主動脈根部瓣膜的活動 及其性質 證明瓣膜的作用在於阻止血液回流 他所提到的心血管方面的 問題 不久就引起了醫學家們的注意 A.維薩裡 A ndreas V esalius 1514 1564 比利時生理學家 根據 直接的觀察來完成人體解剖學教科書 1543年 他將工作中累積起來的材 料整理成書 公開發表11 這本書就是 人體構造論 此書指出加倫的 錯誤達 200多處 如5葉肝 兩塊下頜骨等 並指出加倫解剖學的依據是動 物如猴等 維薩裡雖然也受到當時保守派的指責 但他的學生們開始發展 解剖學 A.帕雷 A m broise Pare 1510-1590 文藝復興時期一位極為著名的 法國外科醫生 提升了外科的地位12 三 傳染病的新見解 14 16世紀 傳染病非常流行 奪去無數人的生命 這時G.弗拉卡斯 托羅 G irolam o Fracastoro 約1478 1553 義大利醫師 詩人 天文學家 地質學家 )提出有關傳染病的新見解 他認為傳染病是由一種能繁殖的 粒 10 達 芬奇曾往氣管吹入空氣 但無論如何用力 也不見心臟膨脹起來 於是得出結論 加倫 所謂肺與心相通的學說是錯誤的 11 維薩裡先肄業於盧萬大學 後轉入巴黎大學 當時 這兩所大學講解剖時 仍是教授高坐椅 上講課 助手和匠人在台下操作 而且一年內最多只允許進行 3 或 4 次解剖 維薩裡不滿足 這種狀況 曾夜間到野外去盜竊屍體來進行解剖 當時義大利的帕多瓦大學有歐洲最好的解 剖教室 於是他到那裡任教 12 中世紀 由於手術操作污穢而受到輕視 一般的外科手術都由理髮師進行 法國的帕雷是理 髮師 外科醫生 曾任軍醫 在戰傷處理中 用軟膏代替沸油處理火器傷 取得了很好的療 效 他還用結扎法取代燒灼法進行止血 做過異位胎兒倒轉術 創製過假手假足 他不懂拉 丁文 又不信仰天主教 他的作品用本國文字法文寫成 40

子 造成的 他還指出了三條傳染途徑 總之 16世紀歐洲醫學擺脫了古代威權的束縛 開始獨立發展 其主 要成就是人體解剖學的建立 這既表明一門古老的學科在新的水準上復 活 又標誌著醫學新征途的開始 17世紀 16世紀 尼德蘭發生革命 產生了獨立的資產階級國家荷蘭 17世紀 英國推翻了專制王權 建立資產階級的議會制度 新興資產階級為了發展 工商業支援科學技術 提倡寬容 這些都有進步作用 使17世紀英國科學 處於領先地位 其科學的精神也影響醫學的發展 例如培根13 笛卡爾14 這時期還出現了一些科學社團 它促進了交流 推展了科學進步 此世紀 的醫學重大發展 一 生理學的進步 17世紀 度量衡理念已很普及 聖托裡奧 Santorio Santorius 也稱 Santorio Santorii 或Sanctorius of Padua 1561 1636 義大利生理學家 內 科醫生 教授 是最先在醫界使用度量衡手段來進行可以說是最早的新陳 代謝研究15 二 血液循環的發現 實驗 度量的應用 使生命科學開始步入科學軌道 其標誌是血液循 13 14 培根 Francis B acon 1561 1626 英國政治家 哲學家兼文學家 畢業於劍橋大學 是近代 歸納法的創始人 提出經驗主義 提倡觀察實驗 主張一切知識來自經驗 並提倡歸納法 他的名言 知識就是力量 激勵了後人的探索熱情 笛卡爾 R ené D escartes 1596 1650 法國哲學家 數學家 物理學家 是解析幾何之父 在哲學上是唯理論的代表 他重視人的思惟能力 同時 又把機械論觀點運用於對生理問題 的研究 對後世的生命科學影響很大 15 聖托裡奧製作了體溫計和脈搏計 還製造了一個像小屋似的大秤 可在其中生活 睡眠 運 動 進食 在排泄前後 他都秤量自己的體重 如此不厭其煩地進行了 30 餘年 他發現體重 在不排泄時也在減輕 於是認為其原因是 不易覺察的出汗 41

環的發現 威廉 哈维 W illiam H arvey 1578 1657 著名的英國醫生 也 畢業於帕多瓦大學 哈威最先在科學研究中 應用活體解剖的實驗方法 直接觀察動物機體的活動 同時 他還精密地算出自左心室流入總動脈 和自右心室流入肺動脈的血量 他分析認為血液絕不可能來自飲食 也不 可能留在身體組織內 他斷定自左心室噴入動脈的血 必然是自靜脈回歸 右心室的血 這樣就發現了血液循環 哈维於1628年發表了著作 心臟運 動論 三 顯微鏡的應用 隨著實驗的興起 出現了許多科學儀器 顯微鏡就是17世紀初出現的 顯微鏡把人們帶到一個新的認識水準 在這以後 科學家利用顯微鏡取得 了一系列重要發現 義大利馬爾辟基 M arcello M alpighi 1628 1694 義 大利生理學家 觀察動物組織 發現了毛細血管 還觀察過脾臟 腎臟等 組織的微細架構 荷蘭業餘科學家雷文虎克 A ntony Philips van Leeuw enhoek 1632 1723 荷蘭業餘科學家 曾經是零售商人 也作過許 多顯微鏡觀察 最先看到精子 血細胞 他在觀察蝌蚪的尾巴時發現血細 胞從毛細血管中流過的情形 他和馬爾辟基的觀察填補了哈维在血液循環 學說中留下來的空白 說明血液怎樣由動脈進入靜脈的 但是 17世紀的 顯微鏡觀察很不深入 真正的人體組織學是19世紀才發展起來 四 臨床醫學 內科學直到17世紀一直沒有什麼進展 醫術與中世紀相仿 四體液論 依然是疾病理論的基礎 由於當時醫生多研究解部學和生理學 似乎忘記 了醫生的責任 所以17世紀的臨床醫學家T.西德納姆 Thom as Sydenham 1624 1689 英國內科醫生 指出 與醫生最有直接關係的既非解剖學 42

之實習 也非生理學之實驗 乃是被疾病所苦之患者 故醫生的任務首先 要正確探明痛苦之本質 也就是應多觀察同樣病患者的情況 然後再研究 解剖 生理等知識 以匯出疾病之解釋和療法 同時 他非常擁護希波 克拉底關於 自然治愈力 的思想 這既說明了當時臨床學還很落後 也 表明他對人體抗病能力的重視 18世紀 16 在18世紀歐洲各國已進入了資本主義確立時期 此世紀的醫學重大發 展 一 病理解剖學的建立 到18世紀 醫學家已經解剖了無數屍體 對人體的正常構造已有了清 晰的認識 在這基礎上 他們就有可能認識到若干異常的構造 義大利病 理解剖學家G.B.莫爾加尼(1682 1771)於1761年發表 論疾病的位置和原 因 一書 描述了疾病影響下器官的變化 並且據此對疾病原因作了科學 的推測 他把疾病看作是局部損傷 而且認為每一種疾病都有它在某個器 官內的相應病變部位 在他以後醫師才開始用 病灶 解釋症狀 這種思 想對以後的整個醫學領域影響甚大 二 叩診的發明 18世紀後半期 奧地利醫生J.L.奧恩布魯格(1722 1809)發明了叩診 他的父親是酒店老闆 常用手指敲擊大酒桶根據聲音猜測桶裡的酒量 後 來 奧恩布魯格把這個方法用在人的胸腔 以尋找 病灶 經過大量經 16 18 世紀 美國獨立 法國發生革命 資產階級在西歐多數國家取得政權 並且向外擴張勢力 發展世界貿易 在商品需要的刺激下 首先在英國的棉紡織業發生了技術大革新 織布機和 紡織機都發明了 1784 年 J.瓦特製成改良蒸汽機 它不但應用於紡織工業 也應用於各種工 礦業 用機器生產代替手工生產 這便是所謂產業革命 手工工人變成機器工人 工業無產 階級首先在英國形成 同時資本主義生產力也就大為發展 43

驗觀察 包括屍體解剖追蹤 他創立應用至今的叩診法 但叩診法的推展 應用 還是19世紀的事 三 臨床教學的開始 在17世紀以前 歐洲並無有組織的臨床教育 學生到醫校學習 只要 讀書 經過考試及格就可領到畢業證書 17世紀中葉荷蘭的萊頓大學開始 實行臨床教學並取消宗教派別的限制 吸收了不少外國學生 到18世紀 臨床醫學教學興盛起來 萊頓大學在醫院中設立了教學病床 H.布爾哈威 (1668 1738)成了當時世界有名的臨床醫學家 布爾哈威充分利用病床教 學 他在進行病理解剖之前 盡量給學生提供臨床的症候以及這些與病理 變化關係的資料 這是以後臨床病理討論會(C.P.C.)的先驅 四 預防醫學的成就 E.詹納(1749 1823)發明牛痘接種法 這是18世紀預防醫學的一件大 事 16世紀 中國已用人痘接種來預防天花 18世紀初 這種方法經土耳 其傳到英國 詹納在實踐中發現牛痘接種比人痘接種更安全 他的這個改 進增加了接種的安全性 為人類最終消滅天花作出貢獻 18世紀末 公共 衛生和社會醫學方面的問題逐漸被提出來17 德國人J.P.法蘭克(1745 1821) 寫成 醫務監督的完整體系 其中就談到公共衛生和社會醫學的很多問 題 但是 直到19世紀 政府才逐漸重視這些問題 17 工業革命興起 農民大量湧入城市 資本家只管賺錢 不關心工人生活 工人住在骯髒 潮 濕的貧民窟 勞累一天而不得溫飽 因而疾病很多 這類問題引起了一些人的注意 加上啟 蒙運動中傳播的博愛思想對一些人產生影響 44

19世紀 19世紀各主要歐洲國家繼英 法之後 先後爆發資產階級革命18 這對 自然科學的發展起了促進作用 此世紀的自然科學和技術的進步很大 物 理學方面19 化學方面20 生物學方面21 都有重大的發明及發現 德國人F. 維勒(1880 1882)於1828年合成尿素 打破了有機物與無機物之間的界限 醫學的新方向及迅速進步的成果 我們看到了專門化不斷加強的趨勢 醫 師們的新任務是強迫自己利用冗長而複雜的實驗室研究成果 取得某一專 門的特殊知識與特殊技術 並完成追隨新的科學發現的困難任務 同時 專門技術的迅速進步 需要這些專門技術人員進行緊張的研究和不斷的練 習 這些帶來醫學各部門顯著進步的新趨勢 都忽略了病原及病程中的社 會原素 直到這一階段的後期 才有入研究和評價社會和經濟條件對於公 共衛生的重要性 醫學開始將其作為一門社會科學並在其中發揮自己的作 用 19世紀歐洲醫學的主要進展有以下幾個方面 一 細胞病理學 19世紀初細胞學說提出 到19世紀中葉德國病理學家R.菲爾肖倡導細 胞病理學 將疾病研究深入到細胞層次 他學說的基本原理包括 細胞來 自細胞 機體是細胞的總和 疾病可用細胞病理來說明 二 細菌學的建立 19世紀中葉 由於發酵工業的需要 由於物理學 化學的進步和顯微 18 英國在 19 世紀完成了 18 世紀中葉開始的產業革命 之後 法 德 俄 美等國也相繼完成 產業革命 資產階級革命和產業革命的進行 摧毀了封建勢力 促進了社會發展和生產關係 的變革 使生產力大大提升 19 物理學方面 有能量守恆和轉化定律的提出 光學的進步 顯微鏡的進一步改良如複式接物 鏡(1823) 無色鏡片(1830) 油浸裝置(1886)等 由於電學的進步 電熱器 電氣治療到後半葉 相繼出現 20 化學方面 有原子論 元素週期率的提出 和人工合成有機物的出現 21 生物學方面 有細胞學說 進化論和遺傳定律的提出 45

鏡的改進 細菌學誕生了 法蘭西人L.巴斯德(1822 1895)開始研究發酵的 作用 後研究微生物 證明發酵及傳染病都是微生物引起的 德國人R.科 赫(1843 1910)發現霍亂弧菌 結核桿菌及炭疽桿菌等 並改進了培養細菌 的方法和細菌染色方法 還提出科赫三定律 他們的工作奠定了微生物學 的基礎 19世紀後30年 是細菌學時代 大多數主要致病菌在此時期內先 後發現 巴斯德還研究了雞的霍亂 牛羊炭疽病及狂犬病等 並用減弱微生物 毒力的方法首先進行疫苗的研究 從而創立了經典免疫學 以後 在巴斯 德研究所工作的俄國人梅契尼科夫(1845 1916)系統地闡述了吞噬現象及 某些傳染病的免疫現象 1880年發表微生物間的對抗和它們的變異的論 述 20世紀初 又發現乳酸菌與病原菌在人腸中相互拮抗 並用乳酸菌製 劑來治療某些腸病 他對早期免疫學作出很大貢獻 三 藥理學 19世紀初期 一些植物藥的有效成分先後被提鍊出來 例如 1806年 由鴉片提出嗎啡 1819年由金雞納皮提出奎寧等 至19世紀中葉 尿素 氯仿等已合成 1859年水楊酸鹽類解熱鎮痛藥 合成成功 到19世紀末精製成阿斯匹靈 其後各種藥物的合成精製性能和 作用 以臨床醫學和生理學為基礎 以動物實驗為手段 產生了實驗藥理 學 四 實驗生理學 到19世紀 人們應用物理 化學的理論和實驗方法研究機體 從而逐 漸興起實驗生理學 法國的F.馬讓迪 1783 1855 德國人J.P.彌勒(1801 1858)和法國人C.貝拉納(1813 1878)先後用動物實驗對神經和消化等系 46

統進行了大量生理研究 他們的工作奠定了現代生理學研究的科學基礎 五 診斷學的進步 由於病理解剖學和細胞病理學的影響 當時的臨床醫學中特別注意對 五內器官病理變化的研究和診斷 想盡各種方法尋找 病灶 使診斷方 法不斷充實 診斷手段和輔助診斷工具不斷增多 到19世紀末檢查工作又 或多或少地從直接觀察病患轉變為研究化驗室的檢驗結果 18世紀中葉 奧恩布魯格就已發明並改進了叩診法 然而叩診法受到 當時的守舊醫生的輕視和嘲笑 未得到應用 直到19世紀初 法國醫生J.N. 柯爾維薩 (1755 1821)經20年研究後對叩診加以推展 才促進了叩診法在 臨床上的應用 發明聽診的是R.T.H.拉埃內克(1781 1826) 他是法國病理學家 臨床 家 他從希波克拉底的著作中 得到對於心肺可以聽診的啟示 起先他用 耳直接聽診 後來製成聽診器 先用紙製 後用木製 他檢查了許多病患 研究了用聽診器發現的各種最微小的現象 進行了許多屍體解剖 把解剖 結果與臨床現象相對照 從而改進了聽診法 1819年 他發表論文 間接 聽診法 並根據這種新的檢查方法診斷肺和心臟的疾病 許多臨床診斷輔助手段如血壓測量 體溫測量 體腔鏡檢查都是在19 世紀開始應用的 利用新的照明裝置和光學器具 一系列光學器械相繼發 明和使用 較早的有德國人H.赫爾姆霍茨(1821 1894)的眼底鏡 繼之喉 鏡 膀胱鏡 食管鏡 胃鏡 支氣管鏡等先後發明 這豐富了臨床內科診 斷手段 並使其後體腔內進行治療成為可能 由於化學的發展 臨床醫學利用化學分析檢驗方法以檢查血液的內容 物 大大改進了診斷法 顯微術的不斷進步 促使形態診斷學在臨床逐步 取得重要地位 它研究機體體液和固體部分的組織架構和有形成分 並研 47

究正常和異常排泄物的架構成分 至19世紀末和20世紀初 由於微生物學 和免疫學的成就 醫生的診斷方法更為豐富 六 外科學的進步 19世紀之前 外科非常落後 疼痛 感染 出血等主要基本問題未得 解決 這限制了手術的數量和範圍 19世紀中葉 解剖學的發展和麻醉法 防腐法和無菌法的應用 對19世紀末和20世紀初期外科學的發展 起了決 定性的作用 首先是麻醉法的發明 19世紀中葉 一氧化二氮 乙醚 氯仿相繼被 用作全身麻醉藥 外科手術能夠在無痛情況下施行 這是外科學的一大進 步 是外科手術學得以發展的前提 19世紀末又發明了局部麻醉的方法 克服了全身麻醉手續繁雜 副作用多的不足 創傷手術後的化膿併發症是最麻煩的事 在L.巴斯德發現病原微生物 以前 維也納的產科醫生塞梅爾魏斯(1818 1865)於1847年證明產褥熱的真 正原因是手和產科器械帶進了感染原素 主張用石灰水洗手 根據巴斯德 的發現 英國外科醫生J.利斯特 1827 1912 認為 傷口中的腐爛和分解 過程是由微生物所引起 1865年他用碳酸消毒法進行複雜骨折手術獲得成 功 他還用碳酸消毒手術室 手術台 手術部位和傷口 並用複雜的包紮 法包紮傷口 防腐法大大地減少了創傷化膿和手術後的死亡率 但還是沒 有完全解決傷口的感染問題 1886年E.貝格曼(1836 1907)採用熱壓消毒器 進行消毒 外科才真正進入了無菌手術的時代 血方面也有些初步進步 如止血鉗 止血帶以及血管結扎的方法的應用等 以上幾方面的重要成就 為外科的發展鋪平了道路 從此外科學開始 迅速發展 19世紀末期 體腔外科普遍發達 這樣許多臨床專業 如婦科 泌尿科 眼科等 中除進行內科處置外 外科方法也獲得重要地位 48

七 預防醫學 18世紀時預防醫學有某些改進 但大多是個人努力的結果 實施範圍 也很有限 到19世紀 預防醫學和保障健康的醫學對策已逐漸成為立法和 行政的問題 英國於1848年設立衛生總務部 規定一些預防疾病的法令 之後不久英國發生霍亂大流行 死亡約6萬人 統計資料顯示疾病的傳染 媒介是飲用水 於是採取了適當的預防方法 而逐漸遏止了疫情 使衛生學成為一門精確科學的人應說是德國的M.J.佩滕科弗(1818 1901) 他將物理和化學的研究方法應用到衛生學方面 研究了空氣 水 土壤對人體的影響 測定了大氣中二氧化碳對呼吸的意義 並發明了測定 空氣中二氧化碳含量的方法 研究了住宅的通氣和暖氣設備 1882年發表 衛生學指南 一書 繼他之後 研究頭班病的勞動衛生學 研究食品工 業的營養和食品衛生學相繼產生 自19世紀下半葉開始 有些較發達的資 本主義國家也開始注意學校衛生 19世紀末葉和20世紀初 出現社會衛生 學 它的目的是研究民眾的健康情況 患病和死亡的原因以及與它們鬥爭 的方法 現代的醫學 近代醫學經歷了16 17世紀的奠基 18世紀的系統分類 19世紀的大 發展 到20世紀與現代科學技術緊密結合 發展為現代醫學 20世紀醫學 的特點是一方面向微視發展 如分子生物學 一方面又向巨視發展 在向 巨視發展方面 又可分為兩種 一是人們認識到人本身是一個整體 二是 把人作為一個與自然環境和社會環境密切相互作用的整體來研究 20世紀 以來 基礎醫學方面成就最突出的是基本理論的發展 它有力地推進了臨 床醫學和預防醫學 治療和預防疾病的有效手段在20世紀才開始出現 20 世紀醫學發展的主要原因是自然科學的進步 各學科專業間交叉融合 這 49

形成現代醫學的特點之一 20世紀以來醫學主要成就如下 一 內科治療方面的進步 20世紀化學治療和抗生素的發明 才改變了對多數已知道病源的傳染 性疾病仍無能為力局面 1922年F.G.班廷(1891 1941)提取胰島素成功 可 用以治療糖尿病 20世紀後半期新藥物 包括新抗生素的不斷出現 使某些疾病的療效 明顯改善 與此同時 治療方法也有明顯進步 例如聯合化學治療的應用 從對白血病的治療到對其他某些腫瘤治療的發展 要素飲食 靜脈高營養 療法在重症衰弱病患的應用 免疫療法等 這些藥物和療法使得一些慢性 病 難治之症改變了預後 提升了療效 電除顫人工心臟起搏器 人工呼 吸器等醫療儀器不斷改進 使一些疾病的治療效果顯著提升 二 診斷技術的發展 W.C.倫琴1895年發現X 射線 到20世紀初X 射線診斷便成為臨床醫學的 重要手段 此後重要的診斷技術進展有 心電圖(1903) 梅毒血清回應 (1906) 腦血管造影(1911) 心臟導管術(1929)和腦電圖(1929) 50年代初超音波技術應用於醫學 60年代日本採用光導纖維製成胃 鏡 現下臨床已有多種纖維光學內視鏡得到應用 70年代後 電子計算機 X 射線斷層成像(C T)以及磁共振成像技術應用後 微小的病灶都能發現 化驗診斷方法也得到發展 如敏感的放射免疫測定法 可測定微微克 水準的體內成分含量 其他各種電子儀器在臨床各科室也應為應用 如心 肺監視器 照相術 電子計算機也應用於診斷系統 50

三 內分泌學 1901年 日本高峰讓吉分離出腎上腺素 不久 促胰液素也被提取出 來 人類開始認識體液調節的功能 以後甲狀腺素 胰島素 各種性激素 等相繼分離提純 40年代提取出了腎上腺皮質激素 50 60年代分離出了 促甲狀腺素釋放激素 60年代提出第二信使學說 闡明含氮激素的作用機 制 推展內分泌學向分子領域發展 四 營養學 20世紀以前 營養作為一個學科名詞還很少出現下文獻中 進入20世 紀後 營養學得到很大發展 首先蛋白質在霍普金斯和E.威爾科克1906年 在劍橋大學 美國生物化學家T.奧斯本和L.B.門德爾1916年在耶魯大學的研 究 證明蛋白質有的營養價值高 有的則營養價值不完全 30年代 美國 的W.羅斯等花了5 6年時間搞清了必需氨基酸和非必需氨基酸的差別 1938 年證明了人類需要8種必需氨基酸 第二是維生素的接連發現,如維生素 B 1(C.芬克 1913) 維生素A E.麥科勒姆和M.戴維斯,1913 ;維生素D O. 羅森海姆,和T.韋伯斯特等,1926 ;維生素C (A.聖捷爾吉,1928) 維生素B 2 R. 庫恩等,1933 ;維生素E(H.爾文斯等,1936) 維生素B 6 S.萊普科夫斯基 等,1938 維生素K P.H.達姆和D.福克斯 1948 等 第三是20世紀後半 葉認識到鋅 銅 錳 鈷 鉬 碘等微量元素的重要作用 由於營養學知 識的進步 人類搞清了各種營養素缺乏病的病因 便有可能採取 強化食 物 等措施來加以防治 使 完全胃腸外營養法 成為可能 1968年S.杜 德裡克等首先報導這一治療方法 可有效地挽救由於消化道功能障礙等原 因而發生嚴重營養不良的患者的生命 51

五 分子生物學 分子生物學是透過研究生物大分子(蛋白質 酵素 核酸等)的架構及 其相互作用來認識生命現象的本質 分子生物學的研究促進了分子醫學的 發展及人類對 分子病 的認識 總的來說 分子生物學興起的時間雖然 不長 但它的影響已漸滲透到生物學和醫學各個領域,產生了一些新興學 科 如分子遺傳學 分子細胞學 分子藥理學 分子病理學 分子免疫學 等 這將對醫學的發展起推展作用 六 醫學遺傳學 經典遺傳學在20世紀初取得很大進展 透過家族調查已搞清許多遺傳 病的遺傳模式 但只有在分子生物學興起後 人們才逐漸能夠在基因層次 上探討遺傳病的發病機制 以後陸續明確了許多疾病是由於基因缺陷導致 產生缺陷的功能蛋白 如血紅蛋白及各種酵 最後產生各種相應的症狀 如貧血及各種代謝障礙 目前已能利用分子遺傳學的技巧在產前診斷 胎兒是否患有遺傳病 分子遺傳學家還在研究將正常基因引入遺傳病患者 的可能性及途徑 七 免疫學 20世紀後 一系列的預防疫苗相繼研製成功 對控制許多傳染病效果 顯著 20世紀初便已發現人體內可有抗自身組織的抗體 1942年發明免疫 螢光技術後更得以確証自體抗體的廣泛存在 20世紀中葉人們發現免疫耐 受現象並在實驗動物中成功地誘發了耐受狀態 這導致細胞系選擇學說的 出現 這使人們逐漸認識到 免疫的作用不限於抗感染 它能識別 己 與 非己 從而維持機體穩定性 此後免疫學的進展層出不窮 50年代發 現胸腺與免疫有關 免疫球蛋白的架構也得到闡明 60年代 T細胞 B 細 52

胞作用的發現 70年代中葉單克隆抗體技術的誕生 在臨床應用方面 免 疫學技術作為診斷方法可說始自世紀之初 但最突出的貢獻應說是組織和 器官移植 免疫學現已成為影響生物學和醫學最重要的基礎科學之一 1971 年世界免疫學會上一致認為免疫學應從微生物學中分出成為一獨立學 科 它包括 免疫化學 免疫生物學 免疫遺傳學 免疫病理學 臨床免 疫學 腫瘤免疫學和移植免疫等 八 手術學科的發展 20世紀初 K.蘭德施泰納發現血型分類 透過配血使輸血得以安全進 行 這時也開始應用局部麻醉法 40年代肌肉鬆弛藥在臨床應用 其後抗 菌藥應用於外科 這些解決了外科治療的基本問題 此後外科領域內各專 業相繼獨立 如腦外科 心血管外科 消化外科及整形外科等等 40年代以來 現代科學技術更直接進入醫學領域 醫學與生物學 化 學 電子學 數學 力學 高分子化學 工程學等融為一體 出現了生物 醫學工程學 各種人造器官是其成就之一 50年代後期 生物醫學工程學成為獨立學科 除人工臟器外 尚研究 人工關節 義肢 人工感官等 60年代雷射應用於臨床 1960年第一台雷 射器首先用於眼科 九 醫學模式轉變 20世紀後半葉討論心理與健康和疾病關係的學科 如精神醫學以及行 為醫學等相繼出現 20世紀的醫學 由於自然科學的進步 牢固地建立在 實驗基礎之上 在技術上有空前的進步 後來人們看到僅從生物學角度來 考慮健康和疾病 是有很大局限性的 1977年美國醫學家G.L.恩格爾提出 生物 心理 社會醫學模式主張 即從生物學 心理學和社會學三個方面 53

綜合考察人類的健康和疾病問題 以彌補過去單純從生物學角度考察的缺 陷 這對未來醫療衛生事業的發展將有重大意義 20 世紀之醫學獲得極大發展 在研究層次上,向微視和巨視發展 分子醫學和系統醫學並進 學科體系上 學科分立和學科之間的交叉融合 併進 醫學研究的國際化傾向日益明顯 科學成果的取得 不再只是個人 努力的結果 54

第二節 護理簡史 各醫療領域之發展史 22 護理的英文字 N ursing 是由拉丁字 N utrire 而來 即養育之意 而護士 (N urse)和拉丁文的字根 N utrix 有關 為 保姆或奶媽 之意 護士這個名 詞開始於 13 世紀 其意為 一個女人照顧看管年幼小孩 之解釋 到了 16 世紀 其定義增為 一個人 通常是女性 做照顧病人的工作 由於 母性的本質 婦女具有強烈動機來撫育幼小 照顧痛苦及無助的人 因此 她們被定為天生的護士 上古時代的醫療與護病 自有人類即有護理行為 護理行為乃基於人類與生俱來的同情心 而 對弱小者加以照顧的行為 多蘭(D olan)認為 同情 與 需要 是現代醫 學與護理之源 起與發展之動機 由於人類的同情心 故健康者即應肩負 起照顧傷病者的責任 在母系社會時代 婦女負有保護家屬健康的責任 人們以家庭為生活中心時 婦女或母親來擔任有關病人的飲食起居 藥物 及清潔需要等工作 此即為現代護理之萌芽 中世紀護理發展 歐洲中世紀幾乎完全由教會所統治 所以基督教對護理事業之影響深 遠 基督教將 博愛 犧牲 的精神以實際行動施予世人 早期之慈善 活動乃由傳教士為徒步之朝聖者興建許多休憩站 後逐漸發展成為養老 院 麻瘋病院 精神病院 等 照顧及服務病人 此時的護理工作僅為 教徒的宗教活動之一 屬於個人行為 而非獨立事業 女會吏制度之護理 女會吏制度之護理乃以神學式及經驗式展開家庭護理工作 女會吏即 女執事 她們獻身於教會並服務人群 志願參加的婦女 多出身名門 且 22 楊漫華 宋淑玲 護理學史概說 2001 年 8 月 3 版 55

具有高尚品德 人格 豐富的學識及高度服務熱忱 女會吏們並未受過護 理訓練 但由於她們愛護病人且工作認真 使得她們所從事之工作已略具 護理之雛形 且由於她們的形象頗佳 使得護理在當時極受歡迎 對於日 後護理事業之發展及護理人員地位之提升有頗多助益 女會吏運動約於公 元 400 年在康士坦丁堡(今土耳其之伊斯坦堡)達最高峰 菲比(Phoebe)為希 臘人 生於公元 60 年 為第一位女會吏 亦是第一位家庭訪視護士 首先 發起組織女會吏社團 因此 菲比被視為 公共衛生護士之鼻祖 羅馬主婦會 主婦會又叫 婦女會 主要由貴族婦女組成 以設醫院 修道院 普及 教育為主要任務 並極力推行各種護理工作 使護理由 家庭業務 性質 轉變成為 社會化與組織化 之性質 羅馬帝國迫害基督教徒期間 訪病 慰問工作受影響甚大 至君士坦 丁皇帝時 禁止迫害基督教徒 並立基督教為國教 訪病 慰問等工作再 度興起 女會吏再度活動 護理工作大大展開 是為女會吏制的黃金時代 (公元第 4 世紀) 公元 5 至 6 世紀時歐洲各國屢遭外族(北蠻民族 日耳曼民族)侵略 政治社會不穩定 唯修道院為較安全之處所 女修道士更可在院內服務病 患 無需外出訪問 此為實施臨床護理之始 羅馬衰敗後 婦女入修道院 者日多 公元 9 世紀開始有 修女應穿統一服裝 之規定 且應有面罩(後 改為帽子) 現今之護士帽均由此演變而來 象徵 謙虛服務人類 軍護之設立 十字軍東征發生於中古世紀末期(約公元 11 至 13 世紀) 乃因西歐之 基督教徒與回教徒為了爭奪聖地耶路撒冷而引起 歷時約 200 年 因參戰 隊伍龐大 傷兵無數 形成醫院及護士之迫切需要 故有護理人員隨軍行 動 作醫療服務工作 為了適應軍隊紀律與要求以及戰爭迫害所導致之社 56

會需要 開始有男性加入護理工作 此即為 軍護 之起源 近代世紀之護理 弗羅倫絲 南丁格爾 1823 年她出生在義大利的佛羅倫薩 在一個上 流社會家庭長大 當 1854 年克裡米亞戰爭爆發時 她說服了軍事大臣西德 厄 赫伯特 允許她帶領幾名護士負責在斯庫台潮的駐軍營房醫院工作 在她返回英國後 政府出資 5 萬英鎊在倫敦的聖托馬斯醫院建立了一所護 士學校 該學校於 1860 年 1 月 15 日正式開學 藥學暨藥師簡史23 上古時期藥學發展 古植物學(Paleopharm acological)是研究證明在史前時代使用的藥用植 物 已知最早關於藥用物質的編輯刊物是Sushruta Sam hita 是Sushruta於在 西元前6世紀的一篇印度梵文論文 不過 最早保存的文字資料僅至西元3 到4世紀 但很多蘇美語 Sum erian 西元前6千年晚期 - 西元前2千年早期 的楔形文字黏土板記錄了藥用處方 巴比倫 古美索不達米亞的寶石 經 常稱為文明的搖籃 提供已知最早的記錄藥劑師的技能的實踐 這個時代 (大約西元前2600年) 治療的開業醫生是神父 藥劑師和內科醫生 同為 一人 醫學文字在黏土板上記錄第一個病的症狀 處方和化合物的指導 然後對神祈禱 古老的巴比倫的方法與今天的現代對疾病的藥學 醫學 和精神的照顧 古埃及藥學發展 古埃及藥理學知識被紀錄在各種各樣的紙莎草紙 papyrus 例如記 23 H istory of Pharm acy W ashington State U niversity C ollege of Pharm acy W eb Page http://w w w.pharm acy.w su.edu/h istory/history02.htm l available at2009/3/21 57

錄於西元前1550年的Ebers Papyrus24 以及西元前16世紀的Edw in Sm ith Papyrus25 中國藥學發展 最早已知的中國醫藥學手冊是神農本草經 追溯到西元1世紀 它 在漢朝期間編輯且歸因於神話中的神農氏 更早期的文章包括具體的疾病 的處方目錄 " 52種疾病的處方" 範例的一本手稿 在馬王堆墳墓裡發現 密封保存於西元前168年 希臘藥學發展 希臘著名內科醫生Pedanius D ioscorides在西元1世紀用希臘文寫了一本 ５卷的書 Περί ύλης ιατρικής 拉丁翻譯成 De Materia Medica (關於 醫學物質) 作為很多中世紀教課書的基礎 並且在伊斯蘭教的黃金時代時 期被很多中東的科學家以其為基礎建立其發展 日本藥學發展 在日本 在飛鳥時代末期 ( 538-710 ) 以及奈良時代早期 ( 710-794 ) 執行類似於現代藥師角色的那些人被高度尊重 在社會裡的 藥師的地位被大寶律令明顯地定義( 701 )並且養老律令重新聲明( 718 ) 在 前平安時代帝國的法庭裡的位置排列被成立 並且這組織結構基本上保持 完整直到明治維新時代( 1868 ) 在這非常穩定的階級中 那些藥師以及 甚至藥劑師助理被分發在與健康領域有關的內科醫生和針灸師之上的地 位 在皇室裡 藥師甚至被比皇帝的兩位私人醫生級別高 中東藥學發展 在巴格達第一個藥局在伊斯蘭教的黃金時代期回教教主Caliphate 754 年時被建立 阿拉伯國家首先將醫藥的技能分開 在8世紀晚期在巴格達 24 25 西元 1873 年被德國的古埃及學家 Ebers 所發現的紙莎草紙 美國埃及學家 Edw in Sm ith 在西元 1862 年 1 月 20 日 在 Luxor市區向一位名為 M ustapha A ga 的經銷商購得這份外科紙莎草紙手稿 58

建立第一個私有藥店 他們保存大部分希臘 羅馬智慧並增入它他們自然 天然糖漿 糖果 果醬 蒸餾水和酒精液體的發展 當伊斯蘭回教徒掃過 非洲 西班牙和南法國時 西歐迅速就吸收他們帶來的藥學的新模樣 中東在植物學和化學方面的發展領導中世紀伊斯蘭的藥物學實質上 的發展 穆罕默德 ibn Zakariya R azi(r hazes) (865-915) 例如 扮演提升化 合物的醫學用途 A bu al-q asim al-zahraw i(a bulcasis)(936-1013) 首先開創由 昇華和蒸餾來製造藥物 他的 LiberServitoris A bu al-q asim al-zahraw i 的 第28講義 關於藥學 早於西元1288年時譯成拉丁語作為"Liber Servitoris"26 特別值得關注是它為讀者提供處方並且解釋怎樣準備那些 一般常使用的化合複合藥物 然而 Sabur Ibn Sahl(869) 是第一個開創藥 典的內科醫生 描述大批藥和疾病的治療法 A l-b iruni( 973-1050 ) 寫了 一本伊斯蘭在藥物學上最有價值的作品 取名為K itab al-saydalah (藥的書), 這裡他給予詳細的知識關於藥的性質並且略述藥學的角色和藥劑師的功 能和職責 Ibn Sina (A vicenna) 也描述不少於700種製劑 包含他們的性質 作用模式和他們的使用指示 歐洲醫藥分業 歐洲國家受阿拉伯影響 公共藥局在17世紀才開始出現 不過並非如 此 大約西元1240年 在西西里島和南義大利 醫藥就被分離 在南歐洲 像藥局一樣的商店開始在12世紀期間出現 在1240弗雷德裡二世皇帝 Frederic II 下令 醫師和藥師的專業被分開27 在中世紀晚期藥局 才 向北方延伸 第一個醫院藥局 殖民地時期美國的第一個醫院(賓西法尼亞)在1751年在費城建立 第 26 A rab Surgeon A lbucasis (A l-zahraw i) M uslim H eritage W eb Page http://w w w.m uslim heritage.com /topics/default.cfm?a rticleid =223 available at 2009/3/21 27 Sw eden s oldest pharm acies H istory ofpharm acy W eb Pages http://hom e.sw ipnet.se/pharm H ist/a potek/gam la_apotek_en.htm l available at 2009/3/21 59

一個醫院藥局在1752年在那裡開始經營 臨時在金西 K insey 房子裡建 立 一直服務到第一個醫院大樓完成 機敏的班傑明 法蘭克林 B enjam in Franklin 對此也有幫助 第一個醫院藥劑師是強納生 羅伯茨 Jonathan R oberts 但他只是職務繼任人 約翰 摩爾根 John M organ 才是職 業於醫院的藥劑師 ( 1755-56 ) 並且其衝擊藥學和醫學上的影響在北美洲 的專業藥學的發展有重要的變化 首先成為藥劑師 之後作內科醫生 他 28 提倡處方的書寫及擁護兩種專業職業的獨立 醫事檢驗師簡史29 醫學檢驗實驗室的歷史延伸到在大約西元前300年的古希臘內科醫生 H ippocrates的時期 對人身體體液的第一個實驗記錄 2000年過後 第一個 真正的臨床實驗室在1896年開設於約翰斯 霍普金斯醫院 Johns Hopkins Hospital 的一個12英尺 12英尺的房間以50美元代價設置裝備 在那時 大多數 實驗室 僅僅在醫生的家 辦公室或者醫院病房裡的一個角落 由醫生親自進行實驗 實驗室測試的診斷和治療價值還沒被重視 並且很 多醫生視臨床實驗室空間和時間的成本和昂貴的奢侈品一樣 直到西元 1880年發現疾病引起那些流行病的媒介例如結核病 白喉炎和霍亂 並且 貫穿整個的19世紀末期發展測試去檢驗他們的存在 改變了不受重視的態 度 在20世紀早期時 將實驗室推進到重要的地位 病理學家開始訓練助 手 主要年輕的婦女 執行一些簡單的實驗室實驗 使那些病理學家可以 有時間追求他們專長方面更先進的概念 在1922年 美國臨床病理學家協 會(A SC P) 形成 是第一個支援醫生的分工專業化病理學團體 支持新興 的臨床病理學專業 在1926 美國外科醫生學院 American College of 28 H istory of Pharm acy W ashington State U niversity C ollege of Pharm acy W eb Page http://w w w.pharm acy.w su.edu/h istory/history20.htm l available at2009/3/22 29 M apping the literature of clinical laboratory science PubM ed C entralw eb Page http://w w w.pubm edcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=164393 available at2009/3/22 60

Surgeons 發布鑑定標準的命令 全部醫院都要在醫生 最好是病理學家 的指導下成立臨床實驗室 這條法令對保證在醫生監督下實驗室在醫院發 展有主要影響 第一次世界大戰引起合格的實驗室助手成為實驗室人員的短缺危險 促使 創造多種培養訓練計畫來滿足不斷增長的需要 致力對實驗室人員的教育 達到一個標準化的學位 A SC P 在1928年建立B oard of R egistry (B O R )來證明 個人的實驗技術且之後成立B oard of Schools (B O S)來制定教育計畫 從公認 學校畢業並且通過B O R 的註冊考試的個人就可被稱為 醫事檢驗師 縮 寫為 MT(A SC P) 增加字尾是為了把那些非A SC P的商業學校訓練出來 的 MTs 區別開來 因此 雖然原本是為醫生和病理學家所建立 但A SC P 在發展臨床實驗室科學領域中建立教育和能力的標準 扮演重要的角色 但是 當醫事檢驗師的數量膨脹時 他們開始期望自治權和對他們 自己的專業方向的控制有更巨大的範圍 與在A SC P的統治下他們可以的範 圍相比 在1933年 一個新組織成立 美國臨床實驗室技師協會(A SC LT) 之後重新命名為美國醫事檢驗師協會(A SM T) 雖然A SM T 和A SC P密切合 作多年 他們在幾個關鍵的問題意見不一致 特別學校的鑑定和技術專家 的證明 A SC P仍然控制著兩方面 在1973年 由於來自美國聯邦教育局和 全國認證委員會的壓力 A SC P同意解散B O S並且把它的功能移交給獨立運 作和管理的部會 臨床實驗室科學國家認證機構 (N A A C LS) 獨立認證 不一致的問題仍持續直到1977年 A SM T 從B O R 收回它的代表並且建立自 治認證機構 醫學實驗室人員國家認證機構 (N C A ) 已經達到獨立的 監督專業和會員執業的認證 臨床實驗室科學才是取得一種獨立的專業的 地位道路上 61

營養師簡史30 在美國專業營養學家的歷史可以被跟蹤到19世紀後期 當住院病患的 營養成為地區醫院監督的職責時31 到1902年 準備和食品職務的責任是交 給藥師 因為他是依附醫院之醫學官員中唯一的專業人員 營養和飲食學 在保健提供的重要性迅速變得認為是醫院照顧中被要求的一部份 在1919 年 第一次世界大戰海軍迫切需要適當地照顧 PH S組織了醫院的第一個 飲食小組 H allie C orsette女士 第一個被PH S雇用營養學家 被授予 主管營養學 家 Superintendentof D ietitians 標題的人 她監督這新建立的醫院部門 的飲食處 那些營養學家被放在負責此功能的醫學官員的機構體制下 C orsette女士花費她多數的時間來計畫營養部門並且為醫院招募營養師 在 1919的結束以前 大約有85個營養學家在醫院的部門 那數目在今後兩年 裡成長兩倍 在那些早年 營養師職責主要集中於購買 準備和食品的運 送 在1919 PH S被賦予對第一次世界大戰生病和生理殘障的退伍軍人提 供醫學設施和醫療照顧的責任 在1922年退伍軍人局 V eterans B ureau 被 建立給戰爭退伍軍人提供繼續的醫療護理 因此 對大多數PH S醫院的監 督責任被轉到退伍軍人局 之後被稱為 退伍軍人管理局 V eterans A dm inistration 超過145個PH S營養師被轉到那些照顧生理殘障的退伍 軍人的機構 剩下的PH S 營養師被放在醫院的部門下一般護理方面的職 務 雖然營養部門由於轉移被廢除 營養學家繼續他們的食品服務管理並 且接受為病患提供營養教育的另外角色 然而 直到1945 第一個美國營養協會(A D A )公認的營養實習職務被 30 H istory of a D ietitian M aryr D.com W eb Page http://w w w.m aryrd.com /history.htm l available at 2009/3/22 31 N utri Facts Integrated N utrition LLC W eb Page http://w w w.integratednutrition.com /default.htm available at2009/3/22 62

建立 教導以科學為基礎的營養學 從那以後營養和飲食學的科學與美國 營養協會註冊營養師一起戲劇性增長 並且有執照的營養學家在國家的 健康和營養的福祉中扮演重大角色 臨床心理師簡史 32 雖然現代的 科學的心理學經常被註明開始於1879在W ilhelm W undt的 第一個心理實驗室 企圖去創造評估和治療之前存在已久的精神的痛苦的 方法 最早記錄的方法是結合宗教 魔術或醫學的觀察 早期這種醫生的 例子包括Patañjali Padm asam bhava R hazes A vicenna以及r um i 在19世紀初 一個人能讓人把他或她的頭檢查 逐字地 使用骨相學 透過頭顱的形狀研究人格 其他受歡迎的治療方法包括觀面學 physiognom yhe 和催眠術 由使用磁場的催眠術治療 惟心論和菲尼亞 斯 昆比 Phineas Q uim by 的"心智治療"也受歡迎 當科學團體最終拒絕所有這些方法時 學院心理學家也沒關心嚴重形 式的精神疾病 這領域設定為在精神院所活動內發展的精神病學和神經 學 直到19世紀末 在西格蒙德 弗羅伊芳德 Sigm und Freud 是在維也 納第一個發展的他的"談話治療" 第一個科學的臨床心理學應用的開始 早期的臨床的心理學 在19世紀的下半時期 心理學的科學研究在大學實驗室正被建立地很 好 雖然對應用的心理學有少數幾個散亂的聲音 但是一般的領域看不 起這個想法並且堅決只有"單純"的科學才是可敬的實驗 萊特納威特默 (Lightner W itm er 1867 956 W undt過去的學生和賓州大學心理學系的首腦 同意治療拼寫出了問題的年輕男孩時 這個情況改變了 他成功的治療使 他在1896賓州開設第一個心理診所 致力於幫助學習能力障礙的孩子 10 32 C linicalpsychology W ikipedia W eb page (http://en.w ikipedia.org/w iki/c linical_psychology)available at 2009/3/22 63

年以後 1907年 威特默在這個新領域建立第一個雜誌 心理學診所 在那裡他創造"臨床的心理學"名詞 定義為"以促進改變為目的的觀察或者 實驗來研究個人個體" 此領域以威特默的為範例循序漸進 但到1914年 在美國有26個相似的診所出現 即使臨床心理學是成長的 但是嚴重精神疾病的案件仍是精神科醫生 和神經科醫師的領域 不過 臨床心理師 clinicalpsychologists 持續侵蝕 這個領域 因為他們在心理評估方面增強他們的技能 在第一次世界大戰 期間隨著兩次智力測驗 陸軍α和陸隊β(分別是測試口語和非口語技能)能 被用於招募大量新兵時候 心理學家的評估專家的聲譽變得堅固 因為大 多數這些試驗的成功 評估變成為下四分之一世紀臨床心理學的核心學 科 而另一次戰爭將把領域推進治療方面 早期的專業組織 此領域開始以 臨床的心理學 clinicalpsychology 的名義組織是在 1917建立 美國臨床心理學協會 A m erican A ssociation of C linical Psychology 這是惟一的協會 持續到1919 當美國心理協會(1892年 由G.Stanley H all建立) 發展出臨床的心理學的一個部門 主要提供認證 持續到1927 這領域方面的發展在這往後幾年就慢下來 當各式各樣的不 連絡的心理組織在1930年聚集成為 美國應用心理學協會 A m erican A ssociation of A pplied Psychology 直到在第二次世界大戰之後A PA 被改 組 這協會都是心理學家主要的討論會 在1945年 A PA 成立 現在被稱 為 十二分類 D ivision 12 臨床心理學的分類 在領域中保持一個領 導地位 心理學的協會或團體在其他說英語的國家發展相似分類 包括在 英國 加拿大 澳洲和紐西蘭裡 心理學博士學位的發展 在1960年代 心理治療已經嵌入臨床心理學 但是很多博士教育養成 64

規範還沒提供必要的訓練給那些對臨床比研究更感興趣的人 這個臨床導 向的學位概念在1965年被辯論並且勉強在1968年伊芳利諾伊芳大學 U niversity of Illinois 獲得贊成這個試驗性計畫並開始實行 在後不久 幾個其他相似的計畫也被設立 而且在1973年 在韋爾專業心理訓練協會 V ailc onference on ProfessionalTraining in Psychology 的開業學者模式的 臨床心理學 此臨床心理學博士(Psy.D.)學位被認可 雖然訓練仍包括研究 技能和科學理解心理學 這目的是為了產生高度訓練的專業人士 類似醫 學 牙醫和法律方面的訓練計畫 第一個Psy.D 的計畫在拉特格斯大學 R utgers U niversity 設立 今天 大約全部美國的一半在臨床的心理學 方面的研究生被登記在Psy.D 的計畫 專業的改變 從1970年代起 臨床的心理學已經持續發展成為一種健全的專業和學 術研究科目 雖然不知臨床心理師精確的數量 估計在1974 和1990之間 美國成長大約20 000到63 000之內 臨床的心理學師擅長評估 以及心 理治療 並且已經擴大他們的焦點去從事問題的預防 老年學 體育 刑 事審判系統 一個較重要的領域是健康心理學 反映在醫院上 過去10年 臨床心理師工作的設置成長最快 其他較大的變化包括心智健康照顧的管 理照顧的影響 關於多元文化和不同人口的重要知識的領悟增加 專業化 的重要和挑戰是開立精神藥物的新興特權 國防部 The D epartm entof D efence 開始訓練臨床心理師進入醫學心理學的新領域 透過非軍隊的 其他研究所和大學的臨床心理師的訓練被加強 這個使用處方的法律在新 墨西哥州和路易士安那州被通過 這個新地區有美國心理協會 A m erican PsychologicalA ssociation 的支援並且不久將擴大到其他州 臨床心理師的 職業模式已經在美國和全球其他國家改變 65

醫事放射簡史33 最初 有很多種人員在醫院處理X 光放射攝影 包括物理學家 攝影師 醫生 護士和工程師 隨著新技術發展放射學的醫學專業成長超過許多 年 當新診斷測試被發展的時候 醫事放射師 radiographers 自然被訓練 出來並且採用這項新技術 例如 第一個螢光透視檢查 fluoroscopy 電腦斷層掃描 com puted tom ography (1970年代),乳房X光攝影 (m am m ography) 超音波(1970年代),以及核磁共振(m agnetic resonance im aging)(1980年代). 雖然非專業字典可能定義X 光放射攝影非常狹義為" 拍攝X 射線圖像" 這早就只是"X 射線部門"的醫事放射師 radiographers 以及放射醫師 radiologists 的一部分工作而已34 醫學診斷應用 使用X 射線在醫學診斷工作最早徵兆是出現在倫琴的第一本筆記中 在發現許多X 射線相片 radiographs 的幾個月內 已經顯示出弄斷的骨頭 和精確異物的位置例如嵌入在病患內的針 玻璃和子彈 嚴重的關節炎的 關節損害 和異常骨頭的成長都被顯示出來 在 1896年4月 幾次實尋找 到獲得人腸胃最好的影像的方法 用適當不透X 射線的液體元素充滿腸胃 最初內科醫生雇用一名物理學家為他拍X 光照片 並且一些物理學家 以此為目的建立實驗室 A.A. 坎貝拉斯溫頓 A.A.C am pbellsw inton 在 1896年3月建立了這個國家的第一個實驗室 斯溫頓的第一位客戶是在他的 頭部有一顆子彈的一個人 子彈被成功地定位 但是病患頭髮開始脫落 他恐懼地起訴斯溫頓 不過 那個人的頭髮不久再次生長回來 且沒有任 何恐懼了 在這電的世界 1896年6月 有人建議X 射線可以被用作一種刮 鬍子的代用品的 那時使用X 射線的可能危險性還沒被發現 很快地X 射線照相學的醫學實用價值被確定 醫生開始建立並且操作 33 34 X ray2000 N icks W ebsite http://w w w.e-radiography.net/index.htm available at2009/3/24 R adiography W ikipedia W eb page (http://en.w ikipedia.org/w iki/r adiography)available at2009/3/24 66

他們自己的X 射線設備 在1896年2月1日因為比利時人已經決定在全國醫 院使X 射線進入實際用途 因為X 射線技術發展 使得改進在X 光照片的 對比 變得可能 並且從X 射線不透明些微的不同區分身體不同的組 織 胃的瘤和其他器官的第一個放射攝影顯現出來是在1896年6月 醫學X 光照片不久在1896年3月審理女演員的損害賠償訴訟過程中作為證 據的使用 女演員在諾丁漢劇院演出時跌倒並且一隻腳受傷 她照了兩腳 的X 射線照像 使法官和陪審團確信在受傷腳裡的一塊骨頭是錯位了 而 且傷害將持續 在許多相似的案件律師最後爭論關於用X 射線照像證據的 採用 但是他們迅速獲得法庭接受 呼吸治療師簡史35 呼吸治療師源自 1940 年代的美國 當時的醫院還沒有氧氣輸配管線 因為氧氣帳(O xygen tent)需要經常被使用 所以需要使用大型的氧氣鋼瓶(R 型或 K 型) 這兩種鋼瓶的氧氣含量約為 6500 公升 若以每分鐘 10 公升的 量供應氧氣帳 一瓶鋼瓶大約只能用 10-11 個小時 一天至少要兩瓶,一瓶 鋼瓶的重量超過 300 磅 那時候醫院還沒有電梯 需要專門的人來擔任這 一項氧氣治療兼更換氧氣鋼瓶的工件 當時的工作人員 除了氧氣治療的 工作之外 還負責提供霧氣產生器以及正壓呼吸器等設備的服務 護士則 執行呼吸的治療與評估的工作 那時稱這種工作人員為吸入治療師 越戰的時候發明機械通氣又稱為呼吸器( R espirator ) 由於呼吸器設計 複雜 為了能夠安全使用這些呼吸器 因此需要使用人員經通過當訓練以 便執行這種通氣治療 所以才將這個任務交給工作性質相同的吸入治療師 來擔任 為了確保呼吸治療師執業的標準 1960 年成立全美呼吸照護委員會 35 鄭瑞駿 台灣醫院場域呼吸治療師工作情境與執業能力之探討:就業模組課程之初期研究 2006 年 頁 8 67

(N ationalb oard forr espiratory C are,n B R C ) 提供全國性呼吸治療師資格與認 證的服務 呼吸治療師認證又分為檢定合格的呼吸治療師(C ertified R espiratory therapist,c R T)與註冊呼吸治療師(R egistered R espiratory therapist, R R T)兩個階段 入門(entry level)檢定考試及格者稱為檢定合格的呼吸治療師 具有執 行基礎呼吸照護工作的能力 例如 氧氣治療與霧氣治療(A erosoltherapy) 等屬於任務為主的技術性工作 這種工作性質需要評估或判斷的決策能力 比較少 進階( advanced level)檢定考試及格者稱為註冊呼吸治療師 除具 有執行基礎呼吸照護工作的能力之外 還具有進階呼吸照護工作的能力 例如 無需特定醫囑之呼吸器調整 緊急呼吸道的處理(包括放置氣管內 管) 以及霧氣治療的調整(如藥物種類 藥物劑量與使用裝置的選擇)等評 估 運用判斷與決策的能力 職能治療簡史36 在1700年代 啟蒙時期 職能治療已經開始出現 在這時期關於虛 弱和心智疾病有革命性的想法 在此時期 心智疾病被像囚犯般治療 鎖 起來而且認為會危害社會 直到兩位紳士 Phillipe Pinel 法國醫師 哲學 家 學者 和W illiam Tuke 英國貴格教友 English Q uaker 開始挑戰社 會關於心智疾病的信念 新的了解 哲學和治療開始顯現 在1793年Phillipe Pinel開始所謂 道德治療和職業 M oraltreatm entand O ccupation 來治療心智疾病患者 他堅信道德治療可以治療一個人的情 緒 道德治療開始去定義職業是 人的目標 被指導使用時間 能量 興趣 和注意力 所以心智疾病的治療開始以目標性日常生活為基礎 36 The H istory of O ccupationaltherapy Sensory Processing D isorderw eb Page http://w w w.sensory-processing-disorder.com /history-of-occupational-therapy.htm l available at 2009/3/28 68

Pinel開始倡導並使用文學 音樂 身體運動和工作來治療精神壓力 因此 改善一個人日常生活活動表現的能力 同時間W illiam Tuke也是著挑戰社會關於心智疾病如何被治療的信 念 所以Tuke發展許多原理來倡導心智疾病的治療 1840年代到1860年代 是道德治療和職業應用在醫院的黃金時期 在這時期這專業的效果和技術 開始被注意 而且高度地使用在促進放鬆和人體的感覺 不幸地道德治療 在19世紀每國內戰時期幾乎消失 但幸運地 一個名為Susan Tracy的護士 在1900年代早期成功帶回使用 職業 在心智疾病上 她開始專研此領域 並教育護士學生將治療性活動的使用作為治療的一部份 Tracy創造了 O ccupationaln urse 的名詞給那些她成功訓練此專業的人 1917年3月15日 促進職能治療全國協會 N ationalsociety for the Prom otion of O ccupationaltherapy N SPO T 成立 主要成員有 Eleanor C larke Slagle 兼職訓練的社工 G eorge Edw ard B arton 殘障的建築師 A dolph M eyer 精神科醫師 Susan Johnson Thom as K idner IsabelG.N ew ton B arton 的秘書 後來成為他太太 and Susan Tracy 這組織非常繁盛 直到了 大蕭條 G reat D epression 時期 因為 診所預算低 所以很難找到治療師 但到了第一次世界大戰 職能治療師 被徵召發展治療傷兵計畫 從1940年代到1960年代 復健活動 R ehabilitation M ovem ent 強力實行 上千名身體和心理的傷兵從戰場 上回來 職能治療師的需求急迫 在此實質能治療師不只在心智疾病也開 始治療身體殘障的士兵 此後開始在身體障礙治療上快速發展 包含脊䯝 損傷 截肢 外傷性腦傷和腦性麻痺 69

物理治療簡史37 物理治療可追溯於在西元前460年 H ippocates提倡按摩和h ector使用水 療 最早文獻紀錄物理治療專業係於1894年英國護士組成物理治療特許協 會 C hartered Society of Physiotherapy 其他國家開始陸續形成專業計畫 例如 1913年紐西蘭O tago大學物理治療學校 1914年美國奧勒剛州 O regon 波特蘭郡 Portland 的R eed大學和w alter R eed醫院結業第一批物理治療師 稱為 重建助手 reconstruction aides 這些有物理教育背景的護士需 要協助處理第一次世界大戰的毀滅性影響 第一個真正醫院的發展係發生於1850和1900年 這些機構的組成和致 力研究的方向都僅於疾病 直到醫療領域引入科學方法 才改善此現象 在1900年代早期醫院設置才形成正式復健 第一個出刊的研究是1921年3月在美國的 物理治療回顧 The PT R eview 同年由物理治療師M ary M cm illan首先組成物理治療協會後來 更名為美國物理治療協會 A m erican PhysicalTherapy A ssociation A PTA 也是專業物理治療大學標準教育計畫設立及全國團體認同的計畫的標記 年 1924年G eorgia W arm Springs Foundation開始成立強調物理治療師治療 小兒痲痺 在M ayo診所的物理治療師sister K enny是國際知名的小兒痲痺專 家 之後的20 30年物理治療主要治療小兒痲痺和戰後身體受傷的退伍軍 人 在這二次大戰之前的年代 80% 的醫師是通才 只有20% 醫師在醫療某 領域專業化 但二次大戰之後的年代 局面完全改變 大部分醫師的執業 都專業化 1950年代物理治療師開始超越以醫院為基礎的執業 1960年代仍有大 多數在醫院工作 現今物理治療師則在不同場所執業 例如 骨科診所 37 H istory of Physical Therapy Eugene Physical Therapy W eb Page http://w w w.eugenept.com /history.htm l available at2009/3/28 70

公立學校 學院 大學 老人設施 護理之家 復建中心 醫院和醫療 中心 1974年物理治療師開始分科化 首先在A PTA 中成立骨科部門 傳統上 病患需要有醫師的處方才能接受物理治療師的評估與治療 如今在美國某些州物理治療的施行已經不需要或只是在治療程序中的某 階段需要醫師的處方而已 目前已有43州達成 直接介入 美國物理治療 協會更提出 2020年願景 其中希望達成全部州皆可 直接介入 此即 所謂物理治療師為病患評估與治療不再需要醫師的轉介 因為已證明物理 治療直接介入比透過醫師的轉介更能節省醫療資源38 38 SH EILA K N IC H O LSO N The physical therapist's business practice and legal guide 2008 71

第三節 台灣醫療發展史 一 明清編 一 荷蘭據台時期 西元 1544 年 葡萄牙人在航行中望見台灣 驚嘆此島為 Ilha Form osa 之後 西方海權霸國為掠奪資源 分別割據台灣 1626 年西班 牙人登陸台灣北部 三貂角 因而占領台灣北部 直到 1642 年被荷蘭人所 驅逐 即西班牙人占領台灣北部 16 年 而荷蘭人於 1624 年在南部設置統 治城堡後 占據以台南為中心的南部台灣 一直到 1662 年 獻熱蘭遮城向 鄭成功投降 前後管轄台灣長達 38 年 荷人據台 有 政務員 之設 且駐在各社亦每有商員 裁判員 宣 教師 醫務員等 俱為行政事務的輔助人員 謂 醫務員 並未對台灣居 民有診療記錄 荷蘭政權係實行重商主義 務以利己經濟為務 遑論對台 灣居民有行政系統的醫療設施 二 明末鄭成功時期 1662 年 2 月 1 日(明永曆十五年十二月十三日) 大明招討大將軍 國 姓爺鄭成功接受荷蘭人投降 雙方締結和約 遣送荷蘭軍民離境 盤據台 灣的歐洲勢力 從此被驅離 據傳鄭成功部隊到台灣南端那瑪(恆春)時 高揭帥旗 其旗尾因風招 展 所指處則該社土番盡瘟疫而死 不待討伐 台灣番政志 這段傳 說記載 應是指漢人與土著接觸 帶來了傳染病 而原住民沒有醫療方法 感染必死 而早於鄭成功來台的明太僕寺卿沈光文 係在 1652 年因颶風漂流而抵 達荷據的台灣 沈光文 字文開 號斯庵 浙江鄞縣人 他居住台灣三十 餘年 歷荷據 明鄭 清治 1673 年 沈光文避居目加溜灣社(今台南善化) 垂帳教學 而且 以醫藥活人 沈光文顯然是一位懂得 望 聞 問 72

切 的儒醫 三 清治台初期 清廷領台灣之初 統治範圍仍然不大 縣治成立時 台灣府仿大陸州 縣救卹制度 於 1684 年在縣治建立養濟院 以救卹貧病無依 流離顛沛之 窮黎 昔稱 羅漢腳 )此為台灣最初的社會福利事業 1746 年 巡台御史 六十七(人名)和范咸 曾命台灣縣(台南)知縣李閶權建設普濟堂 收養鰥寡 孤獨 養濟院 普濟堂或收養棄兒 挽救溺女惡習的育嬰堂等救卹施設 為疾者施醫 弱者授愛 死者為葬 每因府縣廳之增設而有增加 維持經 費來自官方的提撥與地方紳商的義捐 雖為社會救濟事業 但因救貧必兼 及養老 醫療 因之可視為台灣公設醫院的早年雛形 劉銘傳於 1885 年 10 月出任首位台灣巡撫 1886 年 劉銘傳在台北府 城創設新式的醫院與藥局 從文獻資料得悉醫院之設 還有軍民之分 有 關官醫局與台北病院之設 台灣通史 卷二十一 鄉治志 台灣善堂表 有記 台北官醫局 台北城內考棚 光緒十二年巡撫劉銘傳設 以候補知縣為總 理 聘西人為醫生 以醫人民之病 不收其費 並設官藥局於內 台北病 院 亦在考棚 光緒十二年巡撫劉銘傳設 以醫兵勇之病 四 傳教士時期 1858 年 英法聯軍之役 清廷被迫簽城下之盟 據 天津條約 台 灣開放南部安平 北部滬尾 淡水 為通商口岸 1863 年 再開放打狗(高 雄)與雞籠(基隆) 前者做安平的附屬港 後者為淡水的附屬港 台灣南北 四個港埠的開放 門互動開 外國商輪連續而來 1865 年 6 月 16 日馬雅各 習醫於愛丁堡大學 他是英國長老教會第 一任駐台宣教師 一行人選擇在台灣府城大西門外看西街 開始佈道及施 醫 洋牧師在府城行醫 很快遭致本地漢醫的仇視和反對 看西街的醫館 73

只存在了二十幾天 就此被迫撤離 甘為霖係於 1871 年 12 月 10 日抵達打 狗 而加拿大長老教會第一任宣教師馬偕則是遲他二十天(12 月 30 日)到打 狗 馬偕後來北上 以北部台灣做為其宣教區域 而甘為霖則留在南部台 灣教區 兩人並非醫生 但具備醫學常識 74

二 日治編 一 台灣病院創立 台大醫院前身 台灣總督於 1895 年 6 月 20 日 大日本台灣病院 在台北城外大稻埕 千秋街 今台北市貴德街日治時稱為 港盯 設立 即為台大醫院的前 身 大日本台灣病院 係由演野昇呈文給第一任民政局長官水野遵匆促 創設的 日本中央政府於 6 月 13 日所設立的 台灣事務局 選派醫師十名 藥劑師九名 護士二十名來台工作 據台初年 因各地方首長陳情 於是 相繼於淡水 基隆 新竹 宜蘭 鹿港 苗栗 雲林 埔里 嘉義 鳳山 澎湖等地設立醫院 在恆春 台東設立診療所 1895 年 明治二十八年 6 月 台灣病院 首創之初 只有內科及外 科兩部 1897 年 3 月 眼科部始由內科分開 獨立設部 由瀨尾昌索出任 第一任眼科部部長 相當於今日的 主任 1898 年 7 月 醫院從 城外 的大稻埋遷至 城內 新北門街 隨即 將原屬外科的產科 婦科再獨立設科 稱為 產婦人科 1901 年 8 月 1 日 內 外兩科各再分為第一部及第二部 1902 年 耳鼻咽喉科又從外科獨立設科 1903 年 2 月 外科部內再創設 外科皮膚病徽毒科部任命醫長長野純 藏為科部長 這是台灣 皮膚科 之首創 5 年後 1908 年 2 月 原屬 外科部之 皮膚病徽毒科 分離獨立設科 翌年 4 月 9 日 皮膚病徽毒科 改稱為 皮膚花柳病科部 1906 年 1 月 小兒科部由原屬內科部分出 獨立成一個科 打破了內 科疾病不分成人與兒童均由內科診治的慣例 台灣小兒科獨立診察醫療於 焉開始 1906 年 1 月 齒科開始獨立醫療 台北醫院在外科部設 齒科治療室 1910 年 9 月 1 日 原屬外科部的 齒科治療室 昇格為 部 75

二 日本醫學教育及殖民政策 台北醫院的營建 亦即 1897 年 明治三十年 4 月 12 日 於 大日 本台灣病院 改稱的 台北病院 院長山口秀高創設 醫學講習所 土 人醫師養成所 試辦初步醫學教育 此乃台灣公設近代醫學教育之濫 觴 臺北醫院臺灣人醫師養成所 招收國語傳習所畢業生 當時有力者 醫生及藥店之子弟青年來入所 同年 4 月在病院附近租借民家一室 聘病 院醫局四名 藥局二名為教師 開始講習 這是日本人醫學教育的開始 醫學講習所 為期 2 年但招生情況不良 甚至連後來的醫學校初期招生亦 頗為困難 有學者言稱這係因當時台灣醫師的傳統社會地位不高 導致願 意習醫者不多 為使醫學統治目標得以進行 當局亦採取食宿免費及公費 優待等手段 試圖吸納窮困的島民子弟前來就讀 於是 隨著習醫者的日 漸增加 在供過於求情況下便採行考試方式來取人 更甚者 規定須公學 校畢業生方具報考資格 所以隨著社會風氣的益漸開明 醫師的社會地位 也普遍地提高 以致入學呈現趨之若騖的現象 而翻轉了過去招生不足的 醫學窘境 這種習醫之風潮 亦可由 1910 年留學日本之選擇習醫者占五分 之二學生數中看出 是故 台灣醫學校不但在殖民差別統治之下成為島上 的最高教育學府 也成為島民子弟吸取學識的最愛 可見當時醫學校係為 聚合島內英才之地 且畢業生也為後來民間醫界的耆老 這已然符合殖民 統治的醫政佈署 亦即對台人醫師的養成以及新式菁英地位的形塑 促使 一種層級監控的統治結構得以落實到島民的日常生活 無怪乎有人指出日 據時期的醫學教育 係 是培育醫師來取代傳統的仕紳階級 作為統治台 灣社會的媒介 三 女子醫學教育 日本入台當年所設 大日本台灣病院 即有二十名護士 應為隨軍 76

來台的醫護人員 1897 年 明治三十年 9 月 台灣病院改稱的 台北醫 院 制訂 看護婦 護士 養成內規 設立 看護婦養成所 做為培訓 護理人員的教育場所 這是台灣公立護士教育的開始 初期護士的 養 成 因學制未推廣 女子受教育亦有限 以 見習生 召募 台灣總督 府初設 高等女學校 有 台北高等女學校 與 台南高等女學校 兩 校俱為在台日人女子所設 台籍女子不得入其門 1919 年 大正八年 1 月 始公布專適用於台灣人之 台灣教育令 而有 公立台北女子高等 普通學校 之設 為台灣女性之高等普通教育機關 高等女學校 簡稱 高女 畢業後 想習醫的話 必得負笈日本 因為 台北醫學專門學 校 不招收女生 1924 年 1 月 台灣看護婦規則 以府令第十八號公布 小學高等科畢業的女生 立志當老師可投考師範學校 如選擇做醫護工 作 則投考設置於少數州立醫院的 看護婦養成所 由於 台北醫院 不僅是 島都 所在地 而且名震遐邇 然而據統計每年錄取的名額約三 十人而己 因種族差別待遇 台灣人僅可上榜五名而己 其他的入學者都 是日本人 看護婦養成所 的兩年課程包括生理解剖 一般護理法 內外科學 小兒科學 婦產科學 眼科學 耳鼻喉科學 齒科學 皮膚科學 泌尿科 學 精神科學 細菌學 繃帶學 急救學 傳染病學等專業學科 國 日 文科則由師範學校老師兼任 另有選修科目如書法 插花 茶道 箏琴 裁縫和日本禮節 是聘請台北第二局等女學校 今 北一女 老師擔任 醫院院長親自講授 修身 內容包括道德及操守 看護婦 的培養訓練 完全是敬業十足的日式教 育 第一年安排各病房實習 第二年即派在固定一個單位上班 而第三年 的義務服務 也留在這個單位 兩年學成 頒發畢業證書 而這張畢業證 書就等於是個人就業的執照 早期醫院沒有檢驗人員 因此護士還得替醫 77

生分擔檢體的採集與化驗工作 日治時代 助產士初稱 產婆 後改名 助產婦 也是台語 產婆 的由來 1902 年 明治三十五年 5 月 16 日 台北醫院首先制定 產婆養 成規定 這條規則是與 看護婦養成規定 同一天制定 依此規則 服 完義務年限之看護婦 其成績優良者 規定修習 1 年以養成產婆 1907 年 7 月 依照府令第五十一號發布 台灣總督府助產婦講習生規 定 授與台北醫院附設講習所 規定十六歲至四十歲身體健康之台灣婦 女 具有公學校 小學 第三學年以上之學力者 無家事繫累 可報名參 加講習 接受之課程為預科 6 個月 及一年內的本科前期 妊娠 分挽 產褥之生理及模型演習 本科後期 妊娠 分挽 產褥之生理及初生兒 疾病 育兒法暨實地演習 完成講習課程考試及格者授予畢業證書 即 取得產婆執業資格 1922 年 大正十一年 台北醫院正式設立 助產婦講習所 四 台北帝國大學醫學部創立 1928 年 昭和三年 3 月 17 日 敕令第三十二號公布台北帝國大學之 學部及正式派任校長 部長 依組織規程即宣告 台北帝國大學 正式成 立 初設文政及理農二學部 1934 年 6 月 2 日 以敕令第一五一號決定籌 設醫學部 翌年 12 月 26 日 以敕令第三二七號修正台北帝國大學官制 增設醫學部 1936 年 1 月制定台北帝國大學醫學部規定 4 月 1 日 修正 台北帝國大學官制 增設醫學部於台北市東門前 今仁愛路一段台大醫學 院院址 之前 3 月 23 日 發布人事命令 醫學部部長由醫學博士三田 定則擔任 同日 合併台北醫學專門學校為大學附屬醫學專門部 台北帝 國大學第三個學院 部 正式成立 台北帝國大學創設醫學部後 台北醫 院於 1938 年 昭和十三年 4 月 1 日 正式移交成為台北一帝大附屬醫院 78

成了名正言順的 教學醫院 79

三 戰後編 一 台灣大學創立 1945 年 昭和二十年 民國 34 年 8 月 15 日 日本昭和天皇透過無 線電廣播 親自發表投降詔書 向盟國無條件投降 結束了第二次世界大 戰 也終止了對台灣 50 年的殖民統治 1945 年 10 月 25 日 中國戰區台 灣受降典禮在台北市公會堂 中山堂 舉行 杜聰明擔任 人民代表 接著由南京教育部聘任為 教育部台灣區教育復員輔導委員會委員 台 灣省行政長官陳儀也任命杜聰明為 台灣省台北大學 校務委員會常務 委 準備將台北帝國大學接收後改稱 台灣省台北大學 1945 年 11 月 15 日 行政院取消原擬為 台灣省台北大學 的命名 另設 國立台灣大學 於台北帝國大學原址 此為戰後台灣大學以 11 月 15 日 而不是以台北帝 大創校的 3 月 17 日做為校慶日的原因 1947 年 民國 36 年 8 月 教育 部指示醫科的學制 增加 1 年 由 5 年制改為 6 年制 此為依循中國教育 法規所規定醫學院課程 包括一年實習共計修業 6 年 1949 年 9 月 醫科 再改制為 7 年制 含二年醫預科 此制度一直沿襲到現在 二 美式教育與日式教育衝突 美援支助醫學院和醫院教授出國進修 考察 對於台灣的醫學研究和 教育有相當大的影響 不少的教授親睹美式的醫療制度和醫學教育方法 改變了不少觀點 傳統的德日式教學 演講 多在大禮堂 大教室舉行 以表示莊嚴 魏火曜即有如此批評 老師講完就走 學生也不準備來討 論 相反的 美式教學是 小組教學 多注重討論 學生可隨時發問 日本教學以 講座教授 (C hair Professor)為主 一科僅設一位教授 而美 式教學卻是一科就有多名教授 這是兩種教學制度的差異 由於美援支助 下 醫學院各科系主任赴美進修 見識了美式教學的實際成果 因此也就 80

不再排斥改用新制度 肯定美式醫學教育的優點 願意接納 不過也有人 例外 譬如 杜聰明先生是比較特殊的例子 他一直是欣賞日本教學的 即使到美國考察之後 仍然堅持原來的看法 三 台大醫院各部門發展 1950 年 民國 39 年 6 月 亦即台大醫院因白色恐怖事件 導致第三 內科主任 眼科主任被逮捕的次月 傅斯年校長指示廢除承襲日治時代分 設 三個內科和兩個外科 的制度 合併成為內科 外科各一 日治時代 的 單位劃分不是依功能分科 而是單位主管教授對自己的研究領域和專 長興趣做為發展走向 同年 8 月 實施住院醫師制度 此為排棄日 德 講座制度 而改採行美國醫學院與醫院制度的緣故 台大醫院的前身 大 日本台灣病院 是日本據台後不久所創設 顯見殖民政策中 醫療衛生首 被重視 戰後 台大醫院也始終在台灣醫界扮演 承先啟後 的角色 百 年來 台灣醫療制度與公共衛生政策 醫學教育 無不與台大醫院息息相 關 藥劑部 台大醫院的藥劑部 源於 1898 年成立的藥局 掌理藥局事務的是囑託 特 約人員 金子俊民 當年山口秀高擔任台北醫院院長 病院亦剛剛從大稻 埕遷移城內 足見 城內時代 的台北醫院 始正式有藥劑管理單位 1918 年 勝山三郎昇任台灣總督府醫學校教授 仍兼台灣總督府醫院藥局長 直至 1922 年 3 月 29 日 始免去其兼職 同日發布台灣總督府技師丹野保 次為台灣總督府醫院藥局長 仍兼原職 丹野保次具藥學士身分 因此為 首次由專業人員擔任藥局長 而非以往由醫師主管藥局 終戰後 台大醫院藥劑科第一任主任是日本京都藥科大學畢業的林格雲 81

他的任期 2 年 任內首要的工作 是 接收 後的藥局重整 杜聰明擔任台灣大學醫學院院長時 鑒於 日治時代 台灣無齒科學 校及藥學校 幾次提出計劃書 要求增設牙醫系及藥學系 但因校長不 是說 時機尚早 就是說 沒有經費 等到 1953 年 台大醫學院成立台 灣第一個藥學系時 杜聰明卻已去職 藥學系成立之前 1953 年 3 月 31 日 台大醫院藥劑室辦事細則 訂定 正式成立 藥劑室 1953 年 8 月 台大醫學院 4 年制藥學系正式成立 從此台大醫院藥劑科和教學結合 邁 進新紀元 護理部 台大醫院護理部正式成立於 1949 年 8 月 由當時任職於 台北保健館 的 陳翠玉擔任主任 日治時代的護理制度採行德日式 又因未能獨立成一個 單位的緣故 護理人員的任用及人事行政均歸於總務室 陳翠玉蒞任後 將沿襲多年的護理制度改成了英美式 而且人事任免權也自行管理 決定 後再通知人事部門辦理必要手續 原先護理人員上班方式是 兩班制 的方式 亦即白天上班 晚上值 班 一班要上十二鐘頭 而且幾乎包辦醫院的所有瑣碎事務 英美式的護 理制度則為三班制的輪班方式 亦即日班 小夜班 大夜班各八小時 每 週休息一天 並且讓護士只做病人照顧及病床管理 打掃及其他雜事由工 友負責 使得病人每天二十四小時都能得到妥善的照顧 與陳翠玉先後畢 業於日本聖路加專科護校的鍾信心說 陳翠玉主任是徹底執行美式制度 的 舉例說 她主張病床以上是護士的工作 病床以下的清潔工作是由工 友負責 1950 年 5 月 台大醫院附設高級護理學校設立 第一屆招收六十名學 生 報考資格為初中以上畢業和具有助理護士資格者 其中女生五十人 82

男生十人 招收男生的原因是為了泌尿科 精神科及手術室需要 不過由 於宿舍問題和課程安排 第二屆起就不再招收男生了 1956 年 8 月 台大醫學院成立 4 年制護理學系 授予畢業生理學士學位 台大護校始停止招生 檢驗醫學部 檢驗醫學部 原稱 實驗診斷科 是相對於 臨床診斷 以實驗室 方法來化驗診斷的檢查單位 有 醫院的火車頭 之稱 日治時代 大部 分的檢查工作係由主治醫師自己動手 這間惟一的共同化驗室 稱為 細 菌血清室 做梅毒血清檢查 傷寒 兩週熱 病疾等傳染病之檢查及結 核菌之檢出與培養 因此難以達到 群策群力 的檢驗效果 戰後 細菌血清室 分成 血清室 與 細菌室 前者自張學賢負 責 後者 自楊照雄 劉建榮負責 而後改名為 中央化驗室 工作內容 仍循日治時代模式 由內科醫師輪流指導檢驗員 檢驗員採學徒養成方式 1954 年 6 月 美籍顧問杜克大學醫學院院長戴維遜博士建議設立實驗 診斷科及醫技系 以加強檢驗內容及培育醫檢人才 1956 年 2 月 教育部 核准醫技系籌設 同年 7 月 門診檢查室成立 由內科劉禎輝醫師兼任指 導負責 集中醫院內所有一般檢驗工作 1956 年 8 月 台大醫學院醫事技 術系及實驗診斷科正式成立 科系一體由原參與研擬組織及教學課程的宋 瑞樓擔任科 系主任 所以該部由宋瑞樓主持了 3 年 3 個月 第一屆醫技 系畢業生九名 於 1960 年 6 月完成學業 不僅是台灣第一梯次完成大學畢 業課程的醫檢師 也是遠東地區第一批 83

復健部 1954 年 高天成院長就職甫一年即在台大醫院規劃設立復健工作的專責單 位 他的構想乃源於前一年前往美國考察時 覺得有仿效歐美醫療復健在 台灣加強推行之必要 但是 由於諸多因素 他的構思在四年之後始有眉 目 1958 年 台大醫院聘請兩位美籍物理治療師前來指導護理人員 並設 立物理治療室 主要是針對當時日漸猖獗的小兒痲痺後遺症病童做復健指 導 而後 續有外籍物理治療師參與此項工作 這些治療師是以當時駐台 美軍的眷屬為主 如 G ray 夫人 Taber夫人 Saem bough 夫人 Franklin 夫人 G odston 夫人 Eaton 夫人等 世界衛生組織亦派遣英國的傑克斯 Jacques 和澳洲的魯賓遜 R obinson 前來協助發展台灣的復健醫療 其間 台大醫院亦派出人員前往國外受訓 以期增加此方面的人材儲備 1960 年 赴美接受復健醫學專科訓練的醫師黃申生 赴日接受物理治 療訓練的護理督導江寶玉 護士長陳東初先後返院 貢獻所學 使復健醫 療工作不再依賴外人 1963 年台大醫院修改組織章程 成立 物理治療部 同年 12 月 獲 美援補助的台大醫院復健大樓落成 正式成立物理治療復健部 由醫院院 長邱仕榮兼任第一任主任 醫療工作由黃申生負責 此後 由治療小兒痲 痺病童 擴及中風或各種腦外傷 腦瘤開刀後半身不遂的病人等 1965 年 2 月設置二十二床病房 成為台灣第一個設有病房的復健醫療機構 1967 年 該部除原有物理治療外 再增設職能治療和語言治療 1969 年首次對脊髓損傷導致下半身癱瘓的病人 完成復健醫療 也開始對慢性 肺疾病的患者施予呼吸治療訓練 和發展對動脈硬化心臟病患的復健醫療 方案 1971 年 世界衛生組織派菲籍顧問李安紐(Leano)前來協助成立義肢 84

室 同年 5 月 開始生產義肢 使該部對截肢病患的復健照顧 推前一步 彼時台灣西南沿海鹽分地帶烏腳病流行 罹患此症不幸截肢者 在台灣省 政府專案輔助下 由該部免費給予裝置義肢以及復健照顧 1974 年 該部成立心理治療單位 協助評估病患的心智問題與輔導病 人的心理問題 同年成立 運動傷害特別門診 後又設立 運動生理研究 室 率先提倡發展運動醫學 也經常替國內各項優秀運動選手做體能測驗 1978 年 成立 兒童復健室 推展國內腦性痲痺兒童的復健工作 85

第四節 小結 由歷史發展觀之 醫療是從藥學開始發展 僅能以症狀治療 而且多 與宗教相關連 最初為神父 藥師 醫師均為同一人所為 並無區分 直 到 7 至 8 世紀時 從阿拉伯影響至歐洲 才使醫藥分業 醫師主治療 藥 師主調劑 至於護理亦起源甚早 從羅馬時期即開始發展 但其工作以照 護為主 19 世紀以前醫療業務只有醫師 藥師 護士各司其職 然而醫療 之終極目標係讓病人痊癒 以致於使人形成醫療之主角為醫師 雖然當時 醫師主治療 但是醫學進步非常少 19 世紀後 醫療業務隨著科技發展愈 發進步 則分工越來越細 治療方式多樣化 已非醫師一人可為 早期世界瀰漫男尊女卑概念 其影響了專職的醫療照護 而呈現了最 典型的性別分工 醫療團隊中的醫師 多由男性主導 而認為照護係婦女 工作 從而形成護士係屬從屬地位 幾乎全由女性擔任 男醫師與女護士 幾乎成為最難以撼動的搭配 以至於 風流醫師俏護士 的刻板印象 至 今仍存在 中國古代醫師乃屬 九流 之一 社會地位也未必很高 尤其難以與 歐美的醫師相比 即使是其中最受尊重的儒醫 也仍屈居官吏之下39 明 清時期鄭成功來台後醫師 大夫 亦無提升社會地位 直到台灣受日本殖民 深受日本家父長制的權威文化的影響 此種父 權主義亦滲透到醫學教育中40 加上醫療系統背後有國家權力的支援及監 督 醫師權威也被建立起來 在台灣 男醫師的比例一直維持九成左右 女醫師仍為少數民族 日據時代 台北醫專 台大醫學院的前身 只收男 生 因此有志學醫的女性只得赴日本就讀女子醫專 而護理工作則一直由 女性擔任 雖然於 1950 年台大醫院附設高級護理學校曾招收男生 但僅第 39 40 張哲嘉 中國Ｘ檔案 沒有醫生的法醫學 載於 中國時報 2005 年 6 月 13 日 張崑將 日本殖民時期台灣醫學制度與醫生地位的轉變 2007 年 4 月 頁 5 86

一屆時招收 第二屆隨即停招 日人的醫療教育下台灣醫生被要求在醫療關係中應確保其權威性 在 殖民地政府法治主導下仍堅持行使自己所認為之正當的醫療行為 日治時 期台灣醫生權威性具有相當 父權式 的色彩41 戰後時期台灣醫療發展以台大醫院為主軸 除護理部成立時由陳翠玉 擔任主任將護理制度改成了英美式 而且人事任免權也自行管理以外 雖 然藥劑科亦是由專業人員擔任 但第一任主任是日本京都藥科大學畢業的 林格雲擔任 仍受日式制度影響 其他各部門成立時 其部門行政主管皆 為醫師領導 受日式醫生權威性制度影響更甚 41 鴨嘴大夫部落格 http://w w w.drkao.com /library/9/chap1-2.htm available at2009/5/11 87

第四章 醫療輔助行為之特殊性 第一節 法定業務範圍 此節欲從 非醫師之其他醫療人員 之專業法中法定業務範圍 了解該專業於醫療中從事何種行為 區分該專業之屬性 1 依醫療法第十條 及專門職業及技術人員考試法施行細則第二條 第三款2規定醫療人員包括醫師 中醫師 牙醫師 藥師 藥劑生3 護 理師 護士4 助產師 助產士5 醫事檢驗師 醫事檢驗生6 醫事放 1 2 醫療法第 10 條 民國 94 年 2 月 5 日 修正 本法所稱醫事人員 係指領有中央主管機關核發之醫師 藥師 護理師 物理治療師 職能 治療師 醫事檢驗師 醫事放射師 營養師 藥劑生 護士 助產士 物理治療生 職能治 療生 醫事檢驗生 醫事放射士及其他醫事專門職業證書之人員 本法所稱醫師 係指醫師法所稱之醫師 中醫師及牙醫師 專門職業及技術人員考試法施行細則第2條 民國 96 年 6 月 6 日 修正 本法第二條所定專門職業及技術人員考試種類如下 一 律師 會計師 二 建築師 各科技師 三 醫師 中醫師 牙醫師 藥師 醫事檢驗師 護理師 助產師 臨床心理師 諮商心理 師 呼吸治療師 醫事放射師 營養師 物理治療師 職能治療師 護士 助產士 四 獸醫師 獸醫佐 五 不動產估價師 地政士 不動產經紀人 六 保險代理人 保險經紀人 保險公證人 記帳士 七 導遊人員 領隊人員 八 民間之公證人 法醫師 九 物理治療生 職能治療生 十 引水人 驗船師 航海人員 船舶電信人員 十一 消防設備師 消防設備士 十二 社會工作師 十三 專責報關人員 十四 其他依法規應經考試及格領有證書始能執業之專門職業及技術人員 3 教育體系已無高職藥事系 將不再設置藥劑生類科 且於民國 82 年停止辦理專技人員考試 林嘉誠 臺灣經濟發展 教育制度與專技人員考試 國家菁英季刊 第三卷第一期 2007 年 3 月 頁 5 4 5 99 年第一次專門職業及技術人員高等暨普通考試醫事人員 中醫師 營養師 心理師 語言 治療師考試暨醫師考試分試考試簡介聲明 護士考試 繼續辦理至 101 年 12 月 31 日止 102 年起停辦 專門職業及技術人員高等暨普通考試醫事人員考試規則 民國 96 年 5 月 29 日 修正 第2條第2項規定前項助產士 物理治療生 職能治療生考試 繼續辦理至中華民國99年止 民國100年起停辦 6 民國90年起教育體系亦已無高職醫事檢驗科系 將不再設置醫事檢驗生類科 且於民國93年停 止辦理專技人員考試 九十三年專門職業及技術人員特種考試中醫師 心理師 呼吸治療 師 醫事檢驗生考試簡介 88

射師 醫事放射士7 臨床心理師 諮商心理師 呼吸治療師 營養師 物理治療師 物理治療生8 職能治療師 職能治療生9 故除醫師 中 醫師 牙醫師以外 其餘醫療專門職業及技術人員即所謂 非醫師之 其他醫療人員 10 以下羅列其法定業務範圍 法定業務範圍 醫師 藥師 無規定 一 藥品販賣或管理 二 藥品調劑 三 藥品鑑定 四 藥品製造之監製 五 藥品儲備 供應及分裝之監督 六 含藥化粧品製造之監製 七 依法律應由藥師執行之業務 八 藥事照護相關業務 民國 82 年停止辦理專技人員考試 一 健康問題之護理評估 二 預防保健之護理措施 三 護理指導及諮詢 四 醫療輔助行為 一 健康問題之護理評估 二 預防保健之護理措施 三 護理指導及諮詢 四 醫療輔助行為 一 接生 二 產前檢查及保健指導 三 產後檢查及保健指導 四 嬰兒保健指導 五 生育指導 六 其他經中央主管機關認定之項目 藥劑生 護理師 護士 助產師 7 8 9 10 教育體系亦已無高職醫事放射科系 將不再設置醫事放射士類科 同註腳 5 同註腳 5 非醫師之醫療人員 中雖然目前仍有少數鑲牙生 因早年牙醫短缺 故僅限於64年9月11日 醫師法施行細則修正發佈施行前 已經鑲牙生考試及格並依鑲牙生管理則執業之鑲牙生協助 牙醫業務 之後亦不考選 任其緩慢消失 臺灣桃園地方法院刑事87年度易字第904號 故 鑲牙生業務性質於此不予討論 89

助產士 醫事檢驗師 醫事檢驗生 醫事放射師 醫事放射士 臨床心理師 諮商心理師 法定業務範圍 民國 100 年起停辦專技人員考試 一 一般臨床檢驗 二 臨床生化檢驗 三 臨床血清檢驗 四 臨床免疫檢驗 五 臨床血液檢驗 六 輸血檢驗及血庫作業 七 臨床微生物檢驗 八 臨床生理檢驗 九 醫事檢驗業務之諮詢 一 臨床檢驗試劑之諮詢 一一 其他經中央衛生主管機關認可之醫事檢驗業務 民國 93 年停止辦理專技人員考試 一 放射線診斷之一般攝影 二 核子醫學體外檢查 三 放射線診斷之特殊攝影及造影 四 放射線治療 五 核子醫學診斷之造影及體內分析檢查 六 核子醫學治療 七 磁振及非游離輻射診斷之造影 八 其他經中央衛生主管機關認定之項目 民國 93 年停止辦理專技人員考試 一 一般心理狀態與功能之心理衡鑑 二 精神病或腦部心智功能之心理衡鑑 三 心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療 四 認知 情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療 五 社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療 六 精神官能症之心理諮商與心理治療 七 精神病或腦部心智功能之心理治療 八 其他經中央主管機關認可之臨床心理業務 一 一般心理狀態與功能之心理衡鑑 二 心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療 三 認知 情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療 四 社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療 五 精神官能症之心理諮商與心理治療 六 其他經中央主管機關認可之諮商心理業務 90

呼吸治療師 營養師 物理治療師 物理治療生 職能治療師 職能治療生 法定業務範圍 一 呼吸治療之評估及測試 二 機械通氣治療 三 氣體治療 四 呼吸功能改善治療 五 其他經中央主管機關認可之呼吸治療業務 一 對個別對象健康狀況之營養評估 二 對個別對象營養需求所為之飲食設計及諮詢 三 對特定群體營養需求所為之飲食設計及其膳食製備 供應之營 養監督 四 臨床治療飲食之設計及製備 供應之營養監督 一 物理治療之評估及測試 二 物理治療目標及內容之擬定 三 操作治療 四 運動治療 五 冷 熱 光 電 水 超音波等物理治療 六 牽引 振動或其他機械性治療 七 義肢 輪椅 助行器 裝具之使用訓練及指導 八 其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務 民國100年起停止辦理專技人員考試 一 運動治療 二 冷 熱 光 電 水 磁等物理治療 三 牽引 振動或其他機械性治療 四 其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務 一 職能治療評估 二 作業治療 三 產業治療 四 娛樂治療 五 感覺統合治療 六 人造肢體使用之訓練及指導 七 副木及功能性輔具之設計 製作 使用訓練及指導 八 其他經中央衛生主管機關認可之職能治療業務 民國100年起停止辦理專技人員考試 一 作業治療 二 產業治療 三 娛樂治療 四 其他經中央衛生主管機關認可之職能治療業務 91

由上表分析可看出 1. 各個醫事人員 有其各個不同業務範圍 2. 未來將只有師級醫事技術人員 惟有疑問者 疑問 1 醫師之業務範圍 立法者並無規定 是立法者疏失 抑或立法者 故意保留 分析 醫師法歷經民國37年 56年 64年 68年 70年 75年 81年 89 91年 96年共10次修正 而業務範圍為基礎根本之重要課題 難以謂10次 修正均將之遺漏 此應為立法者有意保留給學界與實務解釋之 疑問 2 心理師法 呼吸治療師法規定其他專門職業及技術人員等依其專 門職業法律規定執行業務 涉及執行本法所定業務時 不視為違反未取得 資格 擅自執行其業務 是否無視專業業務範圍 抑或有其他理由 分析 雖心理師法與呼吸治療師法有此規定 然僅呼吸治療師法有記載立 法理由 醫事人才培訓需求及目前實務工作者應享有該醫事人員專業法規 之保障 故一併除本條之適用11 值得思考者 因人力一時培養不足而 在專業法中開放例外 將有礙專業分工原則及造成未來又將修改條文 11 規定未取得呼吸治療師資格而執行呼吸治療師業務之處罰 惟應考慮醫事人才培訓需求 訂 定但書 將實習之學生或畢業生排除適用 另考量目前實務工作者 均應享有該醫事人員專 業法規之保障 故一併除本條之適用 92

第二節 專業養成教育 此節說明在現今醫療分科專業化的發展下 非所有專業知識均在 醫師養成教育中有學習 以下羅列各系之必修課程 以台大醫學院為 主 其他醫學院為輔 大一 哲學概論丙 微積分乙上 微積分乙下 普通化學丙 普通化學實驗 有機化學 有機化學實驗 社會學丁 人與醫學 普通生物學乙 普通生物學實驗乙 大五 醫學遺傳學一 放射線學概論 門診醫學及急診醫學 家庭 社會與醫療 內科學 外科學 麻醉學概論 臨床病理討論一上 臨床病理討論一下 小兒科學 台灣大學醫學系必修課程 97 學年度 大二 大三 大四 普通物理學乙 大體解剖學及實驗 病理學甲 普通物理學實驗 解剖及生理小組討論 病理學實驗甲 普通心理學丙 組織學 病理學小組討論 小組討論一 環境與健康 臨床藥理學小組討論 小組討論二 衛生政策與健康保險 臨床醫學總論一 醫學概論 流行病學 臨床醫學總論二 醫學資訊學及實證醫學 胚胎學 臨床醫學總論三 生物化學 神經生物學 藥理學 生物化學實驗 生理學甲 藥理學實驗 醫學心理學 微生物學及免疫學甲 檢驗醫學 微免及神經生物小組討 寄生蟲學甲 論 醫學統計學一 疾病狀態下之人體適應 大六 大七 法醫學 內科臨床實習 內科學及實習甲 外科臨床實習 內科學及實習乙 麻醉科臨床實習丙 外科學及實習甲 精神科臨床實習丙 外科學及實習乙 神經科臨床實習丙 麻醉學及實習 婦產科臨床實習乙 神經學 急診醫學臨床實習丙 耳鼻喉科學及實習 腫瘤醫學臨床實習丙 眼科學及實習 皮膚科臨床實習丙 皮膚科學及實習 眼科臨床實習丙 家庭醫學及實習 耳鼻喉科臨床實習丙 精神醫學 家庭醫學臨床實習丙 臨床倫理與法律 小兒科臨床實習乙 生死學 泌尿科臨床實習丙 93

大五 大一 微積分乙上 微積分乙下 普通化學丙 普通化學實驗 分析化學丁 分析化學實驗 普通生物學上 普通生物學下 普通生物學實驗上 普通生物學實驗下 藥學導論乙 台灣大學醫學系必修課程 97 學年度 續上表 大六 大七 常見疾病影像診斷 放射線科臨床實習丙 腫瘤醫學及實習 復健醫學臨床實習丙 檢驗醫學 病理學及實 骨科臨床實習丙 習 骨科學及實習 放射線學及實習 復健醫學 泌尿科學及實習 急診醫學及實習 婦產科學 高等基礎醫學甲 高等基礎醫學乙 齒科學概論 台灣大學藥學系必修課程 97 學年度 大二 大三 有機化學乙上 生物化學乙 有機化學乙下 微生物學實驗乙 有機化學實驗乙上 微生物學及免疫學 有機化學實驗乙下 藥劑學實驗二 普通心理學丙 藥劑學二 解剖學 藥理學一 生理學 藥理學二 藥劑學一 藥理學實驗 藥劑學實驗一 生藥學 本草學 藥物化學上 物理化學 藥物化學下 中藥概論 生物藥劑學 醫學統計學一 94 大四 調劑學實習 藥物治療學 調劑學暨臨床藥學 藥物分析甲 病理生理學 藥學倫理學 藥事行政及法規 藥學實習

台灣大學護理學系必修課程 97 學年度 大一 大二 大三 普通化學丙 解剖學 身體檢查與評估 普通心理學丙 生理學 身體檢查與評估實習 微生物學及免疫學丙 藥理學丙 內外科護理學一 微生物學及免疫學實驗 藥理學實驗丙 內外科護理學實習一 護理學導論 應用病理學 內外科護理學二 生物化學概論 應用病理學實驗 內外科護理學實習二 醫學統計學一 基本護理學 產科護理學 普通生物學丙 基本護理學實習 產科護理學實習 人類發展學 兒科護理學 人類發展學實習 兒科護理學實習 營養學 大四 護理專業問題研討 護理行政概論 護理行政概論實習 綜合臨床護理學實習一 綜合臨床護理學實習二 社區衛生護理學 社區衛生護理學實習 精神衛生護理學 精神衛生護理學實習 護理研究概論 台灣大學醫學檢驗暨生物技術學系必修課程 97 學年度 大一 大二 大三 大四 微積分乙上 解剖學 病理學 血液分析實驗 微積分乙下 生理學 臨床鏡檢學 臨床鏡檢學實習 普通化學丙 生物化學乙 臨床鏡檢學實驗 臨床生理學實習 普通化學實驗 生物化學實驗乙 儀器分析 臨床生化學實習 分析化學丁 寄生蟲學丙 基礎暨臨床血液學 臨床生化學實驗 組織及病理切片技術實 分析化學實驗 微生物學及免疫學甲 臨床生化分子檢驗實驗 驗 有機化學 微生物學及免疫學實驗 分子生物學 臨床細菌及黴菌學實習 有機化學實驗 臨床生理學 臨床細菌及黴菌學實驗 醫技導論 臨床生化學 細菌生物技術學實驗 人與醫學 臨床細菌及黴菌學 臨床血清免疫學實習 血清免疫學分子檢驗實 普通生物學丙 臨床血清免疫學 習 普通生物學實驗丙 血庫學 臨床血清免疫學實驗 臨床病毒學 臨床血液學實習 實驗室安全衛生 血庫實習 醫學統計學一 臨床病毒學實習 病毒學基礎及生物技術 公共衛生概論 實驗 95

陽明大學生物醫學影像暨放射科學系必修課程 97 學年度 大一 大二 大三 大四 語言領域-外文 人文學科領域 一般及特殊 X 光診斷技 通識彈性選修 術學實習 語言領域-中文 社會學科領域 牙科 X 光診斷技術學實 病理學 習 人文學科領域 通識彈性選修 醫學影像 磁共振 超音波技術學實習 社會學科領域 解剖學 醫學影像 核醫暨電腦 磁共振技術學實習 斷層 通識彈性選修 解剖學實驗 X 光電腦斷層技術學實 醫學影像處理實驗 習 科際整合領域電腦概論 應用數學 I X 光心臟導管技術學實 放射診斷儀器學 習 微積分 放射物理學 放射治療儀器學 核醫造影技術學實習 普通物理學 放射物理學實驗 放射性免疫暨核醫體外 核子醫學儀器學 分析實習 普通物理學實驗 放射生物學 核醫藥物暨放射性同位 臨床放射診斷技術學 素治療實習 普通生物學 生理學 臨床放射診斷技術學實 放射治療技術學實習 驗 普通生物學實驗 生理學實驗 醫學物理學實習 劑量 保健物理學 學 化學原理 放射化學 醫學物理學實習 治療 臨床放射治療技術學 計劃 近代物理學 放射化學實驗 模具製作暨模擬攝影實 臨床核醫技術學 習 有機化學 生物化學 I 臨床醫學概論 書報討論 統計學 應用電子電路學 放射診斷學 醫院管理學 體育 體育 醫學影像 超音波 放射技術特論 軍訓 體育 96

大一 服務學習一 台灣大學物理治療學系必修課程 97 學年度 大二 大三 大四 物理治療臨床實習三~ 服務學習二 服務學習三 八 體育三 體育四 骨科學乙 物理治療專題討論 體育一 體育二 國文領域上 國文領域 普通物理學實驗 下 外文領域上 外文領域 社會學丁 下 微積分乙上 微積分乙 解剖學 下 普通化學丙 生理學 普通化學實驗 肌動學 物理治療導論 臨床見習 普通物理學乙 機能解剖學 普通心理學丙 機能解剖學實驗 普通生物學丙 醫學心理學 普通生物學實驗丙 基礎物理治療學 老人與長期照護導論 基礎物理療學實習 老人與長期照護團隊 介入 老人與長照跨領域案 例分析 應用生理學 生物力學 物理治療與健康照護 倫理 (原-醫學倫理學) 操作治療學 操作治療學實習 物理因子治療學一 物理因子治療學實習 一 病理學 內科學乙 小兒科學 外科學乙 公共衛生概論 小兒物理治療學及實 習一 小兒物理治療學及實 習二 骨科物理治療學及實 習一 骨科物理治療學及實 習二 神經物理治療學及實 習一 神經物理治療學及實 習二 呼吸循環物理治療學 及實習一 呼吸循環物理治療學 及實習二 物理治療臨床實習二 復健學 神經科學乙 物理治療行政管理學 機能再教育 97 病例討論

大一 大一 國文領域 外文領域 微積分乙 普通化學丙 普通化學實驗 普通物理學乙 職能治療導論 普通生物學丙 普通生物學實驗 普通心理學丙 台灣大學物理治療學系必修課程 97 學年度 續上表 大二 大三 大四 物理因子治療學二 機能再教育實習 物理因子治療學實習 科技輔具學 二 物理治療臨床實習一 科技輔具學實習 問題導向物理治療 台灣大學職能治療學系必修課程 97 學年度 大二 大三 大四 社會學丁 骨科學乙 職能治療臨床實習 3 解剖學 精神科學乙 職能治療臨床實習 4 生理學 內科學乙 職能治療臨床實習 5 肌動學 病理學 職能治療臨床實習 6 機能解剖學 小兒科學 職能治療臨床實習 7 機能解剖學實驗 外科學乙 職能治療臨床實習 8 職能治療技術學一上 公共衛生概論 職能治療專題討論 職能治療技術學一上 臨床推理與實證職能 生理疾病職能治療 實習 治療學 生理疾病職能治療實 醫學心理學 習 醫學倫理學 小兒職能治療 人類發展學 小兒職能治療實習 人類發展學實習 職能治療臨床實習 1 應用生理學 職能治療技術學二上 職能治療技術學二上 職能治療技術學一下 實習 職能治療技術學一下 神經科學乙 實習 職能治療臨床見習 心理疾病職能治療 心理疾病職能治療實 習 職能治療管理學 職能治療臨床實習 2 職能治療技術學二下 98

大一 台灣大學職能治療學系必修課程 97 學年度 續上表 大二 大三 大四 職能治療技術學二下 實習 日常生活功能評估訓 練 日常生活功能評估訓 練實習 副木裝具義肢學 副木裝具義肢學實習 就學與就業之職能治 療 就學與就業之職能治 療實習 老人職能治療學 大一 微積分乙上 微積分乙下 普通物理學乙上 普通物理學乙下 普通物理學實驗上 普通物理學實驗下 普通化學乙上 普通化學乙下 普通化學實驗上 普通化學實驗下 普通心理學甲上 普通心理學甲下 心理及教育統計學上 心理及教育統計學下 台灣大學心理學系必修課程 97 學年度 大二 大三 文化人類學丙 生理心理學 心理實驗法上 知覺心理學 心理實驗法下 人類學習與認知 心理測驗 社會心理學 心理測驗實習 變態心理學 發展心理學 性格心理學 社會學丁 普通生物學丙 普通生物學實驗丙 99 大四

大一 普通化學 普通化學實驗 普通生物學 普通生物學實驗 營養學概論 食物學原理 食物學原理實驗 分析化學 分析化學實驗 有機化學 有機化學實驗 解剖學 解剖學實驗 食品科技概論 台北醫學大學保健營養學系必修課程 97 學年度 大二 大三 大四 生物化學 膳食療養學 食品微生物及實驗 生物化學實驗 膳食療養學實驗 專題報告 營養學 團體膳食管理 營養學特論 營養學實驗 團體膳食管理實驗 食品加工與營養 生理學 食品與營養化學 食品衛生與安全 生理學實驗 食品分析實驗 營養實習-基礎 公共衛生營養學 公共衛生學 生命期營養 膳食設計與管理 臨床判讀學 膳食設計與管理實驗 生物統計學 臺北醫學大學呼吸治療學系必修課程 97 學年度 大一 大二 大三 大四 拇山人文講座 微生物學及免疫學 身體檢查與評估 成人重症呼吸治療實習 新生兒及小兒呼吸治療 英文通識領域 生物化學 病理學 實習 普通生物學 基礎呼吸治療學 呼吸器原理及應用 長期呼吸照護實習 普通化學 生物統計學 呼吸器原理及應用實驗 呼吸治療倫理學 呼吸治療導論 基礎呼吸治療實習 臨床呼吸生理學 臨床病例專題討論 微積分 藥理學 胸腔內外科學概論 普通物理學 呼吸治療儀器設備學 專業服務 呼吸治療儀器設備學實 普通物理學實驗 胸腔影像診斷學概論 驗 有機化學 重症醫學概論 解剖學 心肺檢查監測學 解剖學實驗 成人重症呼吸治療學 新生兒及小兒重症呼吸 生理學 治療學 長期呼吸照護學 研究導論 100

醫學系 職能治 療學系 物理治 療學系 藥學系 護理學 系 醫學檢 驗暨生 物技術 學系 心理學 系 保健營 養學系 生物醫 學影像 暨放射 科學系 呼吸治 療學系 人文學 科領域 拇山人 文講座 各系通識科目 人與 醫學 人與 醫學 人類發 展學 人類發 展學 人類學 習與認 知 人類發 展學實 習 文化人 類學丙 社會學 丁 人類發 展學實 習 社會學 丁 社會學 丁 普通心 理學丙 普通心 理學丙 普通心 理學丙 普通心 理學丙 普通心 理學丙 普通化 學丙 普通化 學丙 普通化 學丙 普通化 學丙 普通化 學丙 普通化 學實驗 普通化 學實驗 普通化 學實驗 普通化 學實驗 普通生 物學乙 普通生 物學丙 普通生 物學丙 普通生 物學實 驗乙 普通生 物學實 驗 普通生 物學實 驗丙 普通物 理學乙 普通物 理學乙 普通物 理學乙 普通物 理學實 驗 社會學 科領域 普通生 物學上 下 普通生 物學實 驗上下 普通心 理學甲 上下 普通化 學乙上 下 普通化 學實驗 上下 普通化 學 普通生 物學丙 普通生 物學丙 普通生 物學實 驗丙 普通生 物學實 驗丙 普通物 理學乙 上下 普通物 理學實 驗上下 普通化 學丙 普通化 學實驗 普通生 物學丙 普通物 理學實 驗 101 化學原 理 普通化 學 普通生 物學 普通生 物學 普通生 物學 普通生 物學實 驗 普通生 物學實 驗 普通化 學實驗 普通物 理學 普通物 理學 普通物 理學實 驗 普通物 理學實 驗

微積分 乙上下 微積分 微積分 乙上 微 微積分 乙 積分乙 乙上下 下 外文領 外文領 域上 外 域 文領域 下 國文領 國文領 域上 國 域 文領域 下 微積分 乙上下 微積分 乙上下 微積分 微積分 語言領 英文通 域-外文 識領域 語言領 域-中文 各系相同醫學基礎科目 大體解 剖學及 實驗 解剖學 解剖學 機能解 剖學 機能解 剖學實 驗 機能解 剖學 機能解 剖學實 驗 生物化 學 解剖學 生物化 學乙 解剖學 生物化 學概論 生物化 學實驗 生理學 甲 有機化 學 有機化 學實驗 生理學 生理學 應用生 理學 應用生 理學 生理學 有機化 學乙上 下 有機化 學實驗 乙上下 生理學 解剖學 解剖學 解剖學 解剖學 解剖學 實驗 解剖學 實驗 解剖學 實驗 生物化 學乙 生物化 學實驗 乙 生物化 學 生物化 學I 生物化 學 生理學 生理學 生理學 生理學 生理學 實驗 生理學 實驗 有機化 學 有機化 學 有機化 學 有機化 學實驗 有機化 學實驗 102 生物化 學實驗 有機化 學

病理學 甲 病理生 理學 病理學 病理學 衛生政 策與健 康保險 公共衛 生概論 公共衛 生概論 臨床倫 理與法 律 物理治 療與健 醫學倫 康照護 藥學倫 理學 倫理 (原 理學 -醫學倫 理學) 醫學統 計學一 醫學統 計學一 病理學 實驗甲 應用病 理學 應用病 理學實 驗 醫學統 計學一 病理學 公共衛 生概論 公共衛 生學 醫學統 計學一 生物統 計學 病理學 病理學 統計學 生物統 計學 各系類似醫學基礎科目 醫學心 理學 微生物 學及免 疫學甲 醫學心 理學 醫學心 理學 微生物 學及免 疫學 微生物 學實驗 乙 寄生蟲 學甲 小兒科 學 內科學 小兒科 學 小兒科 學 內科學 乙 內科學 乙 微生物 學及免 疫學丙 微生物 學及免 疫學實 驗 微生物 學及免 疫學甲 微生物 學及免 疫學實 驗 寄生蟲 學丙 兒科護 理學 兒科護 理學實 習 內外科 護理學 一二 103 微生物 學及免 疫學

內外科 護理學 實習一 二 內科學 及實習 乙 內科學 及實習 甲 內科臨 床實習 外科學 乙 外科學 乙 骨科學 及實習 神經科 學乙 骨科學 乙 神經科 學乙 骨科學 乙 精神醫 學 精神科 學乙 外科學 外科學 及實習 乙 外科學 及實習 甲 外科臨 床實習 神經學 藥理學 藥理學 實驗 藥理學 一二 藥理學 實驗 分析化 學丁 分析化 學實驗 精神衛 生護理 學 精神衛 生護理 學實習 藥理學 丙 藥理學 實驗丙 藥理學 分析化 學丁 分析化 學實驗 104 分析化 學 分析化 學實驗

各科不同科目 幾乎為專業科目 小兒物 理治療 學及實 習一 小兒物 理治療 學及實 習二 小兒科 臨床實 習乙 小兒職 能治療 小組討 論一 小兒職 能治療 實習 小組討 論二 日常生 活功能 評估訓 練 生物力 學 生死學 日常生 活功能 評估訓 練實習 老人與 長期照 護團隊 介入 皮膚科 學及實 習 心理疾 病職能 治療 老人與 長期照 護導論 物理化 學 基本護 理學 皮膚科 臨床實 習丙 心理疾 病職能 治療實 習 老人與 長照跨 領域案 例分析 調劑學 實習 基本護 理學實 習 耳鼻喉 科學及 實習 生理疾 病職能 治療 肌動學 調劑學 暨臨床 藥學 耳鼻喉 科臨床 實習丙 生理疾 病職能 治療實 習 呼吸循 環物理 治療學 及實習 一 藥事行 政及法 規 分子生 物學 心理及 教育統 計學上 公共衛 生營養 學 血庫實 習 心理及 教育統 計學下 生命期 營養 X 光心臟 導管技 術學實 習 X 光電腦 斷層技 術學實 習 一般及 特殊 X 光診斷 技術學 實習 牙科 X 光診斷 技術學 實習 中藥概 論 身體檢 查與評 估 本草學 身體檢 查與評 估實習 生物藥 劑學 社區衛 生護理 學 血庫學 心理測 驗 食物學 原理 生藥學 社區衛 生護理 學實習 血液分 析實驗 心理測 驗實習 食物學 原理實 驗 心理實 驗法上 食品分 析實驗 放射化 學 呼吸治 療倫理 學 心理實 驗法下 食品加 工與營 養 放射化 學實驗 呼吸治 療儀器 設備學 血清免 疫學分 子檢驗 實習 病毒學 基礎及 生物技 術實驗 身體檢 查與評 估 心肺檢 查監測 學 成人重 症呼吸 治療實 習 成人重 症呼吸 治療學 產科護 理學 基礎暨 臨床血 液學 生理心 理學 食品科 技概論 放射生 物學 呼吸治 療儀器 設備學 實驗 產科護 理學實 習 細菌生 物技術 學實驗 性格心 理學 食品微 生物及 實驗 放射技 術特論 呼吸治 療導論 105

放射線 科臨床 實習丙 老人職 能治療 學 呼吸循 環物理 治療學 及實習 二 服務學 習一 藥物化 學上 放射線 學概論 副木裝 具義肢 學 服務學 習二 藥物化 學下 泌尿科 學及實 習 副木裝 具義肢 學實習 法醫學 門診醫 學及急 診醫學 急診醫 學及實 習 職能治 療技術 學一上 急診醫 學臨床 實習丙 職能治 療技術 學一下 職能治 療技術 學一上 實習 流行病 學 實驗室 安全衛 生 社會學 丁 食品衛 生與安 全 放射治 療技術 學實習 營養學 儀器分 析 知覺心 理學 專題報 告 放射治 療儀器 學 發展心 理學 團體膳 食管理 放射物 理學 長期呼 吸照護 學 變態心 理學 團體膳 食管理 實驗 放射物 理學實 驗 研究導 論 綜合臨 床護理 學實習 二 肌動學 就學與 就業之 職能治 療 就學與 就業之 職能治 療實習 臨床推 理與實 證職能 治療學 食品與 營養化 學 藥物分 析甲 組織及 病理切 片技術 實驗 放射線 學及實 習 泌尿科 臨床實 習丙 社會心 理學 放射性 免疫暨 核醫體 外分析 實習 綜合臨 床護理 學實習 一 呼吸器 原理及 應用 呼吸器 原理及 應用實 驗 長期呼 吸照護 實習 服務學 習三 藥物治 療學 護理行 政概論 臨床生 化分子 檢驗實 驗 物理因 子治療 學一 藥劑學 一 護理行 政概論 實習 臨床生 化學 物理因 子治療 學二 藥劑學 二 護理研 究概論 臨床生 化學實 習 膳食設 計與管 理 放射診 斷儀器 學 重症醫 學概論 藥劑學 實驗一 護理專 業問題 研討 臨床生 化學實 驗 膳食設 計與管 理實驗 放射診 斷學 胸腔內 外科學 概論 藥劑學 實驗二 護理學 導論 臨床生 理學 膳食療 養學 近代物 理學 胸腔影 像診斷 學概論 藥學實 習 臨床生 理學實 習 膳食療 養學實 驗 保健物 理學 基礎呼 吸治療 實習 藥學導 論乙 臨床血 液學實 習 科際整 營養實 合領域 習-基礎 電腦概 論 基礎呼 吸治療 學 物理因 子治療 學實習 一 物理因 子治療 學實習 二 物理治 療行政 管理學 物理治 療專題 討論 106

胚胎學 職能治 療技術 學一下 實習 物理治 療導論 臨床血 清免疫 學 哲學概 論丙 職能治 療技術 學二上 物理治 療臨床 實習一 家庭 社 職能治 會與醫 療技術 療 學二下 專業服 務 營養學 軍訓 臨床血 清免疫 學實習 營養學 特論 核子醫 學儀器 學 物理治 療臨床 實習二 臨床血 清免疫 學實驗 營養學 概論 書報討 論 家庭醫 學及實 習 職能治 物理治 療技術 療臨床 學二上 實習三~ 實習 八 臨床病 毒學 營養學 實驗 核醫造 影技術 學實習 臨床呼 吸生理 學 家庭醫 學臨床 實習丙 職能治 療技術 學二下 實習 科技輔 具學 臨床病 毒學實 習 臨床判 讀學 核醫藥 物暨放 射性同 位素治 療實習 臨床病 例專題 討論 疾病狀 態下之 人體適 應 職能治 療專題 討論 科技輔 具學實 習 臨床細 菌及黴 菌學 病理學 小組討 論 職能治 療管理 學 病例討 論 職能治 療導論 神經物 理治療 學及實 習一 神經生 物學 臨床細 菌及黴 菌學實 習 臨床細 菌及黴 菌學實 驗 107 超音波 技術學 實習 磁共振 技術學 實習 模具製 作暨模 擬攝影 實習 新生兒 及小兒 呼吸治 療實習 新生兒 及小兒 重症呼 吸治療 學

神經科 臨床實 習丙 職能治 療臨床 見習 骨科臨 床實習 丙 職能治 療臨床 實習 1 高等基 礎醫學 乙 職能治 療臨床 實習 2 高等基 礎醫學 甲 職能治 療臨床 實習 3 神經物 理治療 學及實 習二 骨科物 理治療 學及實 習一 骨科物 理治療 學及實 習二 問題導 向物理 治療 婦產科 學 職能治 療臨床 實習 4 基礎物 理治療 學 職能治 療臨床 實習 5 職能治 療臨床 實習 6 職能治 療臨床 實習 7 基礎物 理療學 實習 職能治 療臨床 實習 8 操作治 療學實 習 婦產科 臨床實 習乙 常見疾 病影像 診斷 眼科學 及實習 眼科臨 床實習 丙 組織學 臨床鏡 檢學 應用電 子電路 學 臨床鏡 檢學實 習 應用數 學 I 臨床鏡 檢學實 驗 臨床放 射治療 技術學 醫技導 論 臨床放 射診斷 技術學 臨床放 射診斷 技術學 實驗 臨床核 醫技術 學 復健學 臨床醫 學概論 操作治 療學 醫院管 理學 醫學物 理學實 習 治療 計劃 醫學物 理學實 習 劑量 學 機能再 教育 108

麻醉科 臨床實 習丙 機能再 教育實 習 麻醉學 及實習 臨床見 習 醫學影 像 核醫 暨電腦 斷層 醫學影 像 超音 波 醫學影 像 磁共 振 醫學影 像處理 實驗 麻醉學 概論 復健醫 學 復健醫 學臨床 實習丙 微免及 神經生 物小組 討論 腫瘤醫 學及實 習 腫瘤醫 學臨床 實習丙 解剖及 生理小 組討論 精神科 臨床實 習丙 齒科學 概論 檢驗醫 學 檢驗醫 學 病理 學及實 習 體育 109

環境與 健康 臨床病 理討論 一上 臨床病 理討論 一下 臨床醫 學總論 一 臨床醫 學總論 二 臨床醫 學總論 三 臨床藥 理學小 組討論 醫學概 論 醫學資 訊學及 實證醫 學 醫學遺 傳學一 110

由上表整理分析 可看出各個醫事人員於大學修習之課程除通識 課程及基礎醫學課程外 其餘各個專業之課程均無相同 蓋因醫學系 七年教育課程僅為培養基礎醫師 畢業之後須在醫學中心接受專科住 院醫師訓練 始往不同領域發展 故為更清楚分析專科醫師所接受之 訓練與相同領域之其他醫事人員之教育是否相同 而將專科醫師之訓 練羅列於下 專科醫師訓練課程 復健科專科醫師訓練課程綱要12 科目 復健科 本課程訓練完成所需時間為 3 年 6 個月 訓練項目 訓練時間或標準 1. 住院病人診療訓練 至少 18 個月 2. 門診病人診療訓練 每週至少 1 次 至少 12 個月 3. 肌電圖等復健科檢查訓練 至少 6 個月 4. 科內或科際復健醫學有關討論會 書報討論會 病例討論會及病房迴診每週至少各 1 次 5. 學術研討會 每位住院醫師在訓練期間內至少要在學術期刊上發表 6. 應有學術研究訓練 論文 1 篇以上 合計 3 年 6 個月以上 7. 應包含物理醫學 神經復健 骨科疾病復健 兒童復健 心肺復健及老人復建等診斷評估 相關之物理治療 職能治療 語言治療 義 肢裝具與心理治療等訓練 12 徐茂銘 專科醫師規章彙編 2005年2月版 111

復健科專科醫師訓練課程基準 訓練年 第1年 (PGY1) 訓練項目 課程 訓練時間 評核標準 方法 3 一般醫學實務訓練 依本署訂 學習護照 由衛生署 個 社區醫學基本課程 定畢業後 委託財團法人醫院 月 社區醫學相關選修 一般醫學 評鑑暨醫療品質策 3 一般內科 訓練內容 進會訂定 個 一般外科 及時間辦 月 兒科 理 詳如附 擇一訓練 件 6 1.一般復健科病例之病史詢問與理學檢查 6 個月 個 2.熟習各種殘障 有關的檢查與評估 月 一 全程在復健科病 備 註 一 除期末提出病房 房學習診療住 診療記錄外 每 6 1 關節活動度檢查 ROM 院病人 6 個月 個月應向學會提 2 肌力檢查 MMT 中 至少照顧 50 交課程訓練之相 3 偏癱之 Brunnstrom 分級評估 例 其中至少包 關紀錄核備 4 日常生活活動 ADL 之評估 含 25 例出院病 5 異常步態之分析 人 二 完成第 1 年課程 訓練者始可參加 6 運動功能發展之評估 二 期末應提出 學會舉辦之期末 7 語言障礙之評估 1.照顧住院病人名 評估考試 8 吞嚥功能之評估 冊 包括姓名 性 9 膀胱功能之評估 別 年齡 病歷 10 殘障鑑定 號 診斷及指導主 3.物理醫學 P-hysical Med-icine 之基本 治醫師之簽章 理論與臨床應用 2.至少 25 例病人之出 4.瞭解復健醫學各部門之作業內容 包括 院摘要 其中腦中 物理治療 職能治療 語言治療 復健 風復健至少 10 護理 心理諮商 義肢裝具 社會工作 例 腦傷或其他腦 等部門 疾病復健至少 5 5.認識殘障常用之義肢與裝具 例 骨折 截肢或 6.學習復健處方 其他骨骼肌肉系 7.學習病歷記載 統疾病復健至少 8.資訊技術 3 例 脊髓損傷或 9.實證醫學 其他脊髓疾病復 10.跨領域之醫療團隊合作理念 健至少 2 例 11.醫療品質促進之專門課程 上述病例含照會住 院個案接受復健治 療病例 三 期末評估考試 112

復健科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 訓練時間 評核標準 方法 備 註 第2年 一 一般醫學訓練 全年 一 期末應提出照顧 一 除期末提出病房 一 病歷書寫 住院病人名 診療記錄外 每 6 二 影像判讀 冊 包括姓名 個月應向學會提 三 醫學倫理 醫療相關法規 醫療品 性別 年齡 病 交課程訓練之相 歷號碼 診斷及 關紀錄核備 質等 二 診療訓練 指導主治醫師 一 病房 6 個月 二 門診 每週一次複診 3 個月 三 核心訓練課程包括 全年 之簽章 二 期末評估考試 二 第 2 年及第 3 年 之相關科進修合 計至少 2 個月 至多可選三科 三 完成第 2 年課程 一 綜合復健醫學 1.日常生活活動之評估 訓練者始可參加 2.復健處方 殘障鑑定訓練 學會舉辦之期末 3.社會心理評估與復健 評估考試 4.癌症復健及慢性緩和醫療訓練 二 物理醫學 1.物理因子治療學應用及研發訓練 2.電療儀器操作訓練 三 骨關節疾病復健 1.軟組織超音波診斷訓練 2.義肢裝具評估及處方 3.骨關節 軟組織局部注射訓練 四 神經疾病復健 1.神經功能激發訓練 2.語言障礙訓練 3.吞嚥功能訓練 4.膀胱功能訓練 5.運動治療 6.神經肌電診斷訓練 五 兒童身心障礙復健兒童發展評估 六 運動醫學及復健 1.步態分析與訓練 2.生物力學 3.運動生理學 4.運動傷害評估及治療 5.體適能檢測及分析 113

復健科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 第2年 七 心肺疾病復健 訓練時間 評核標準 方法 備 註 一 期末應提出照顧 一 除期末提出病房 1.心肺生理學 2.心肺疾病診斷及功能評估 四 進修相關科進修 骨科 神經科 兒 與第 3 年 科 麻醉科 神經外科 影像醫學科 精 訓練課程 神科 內科 腫瘤科 老人醫學科 合計至少 2 個月 五 學術研究訓練 全年 一 晨會及病例報告 二 期刊討論報告 專題研討會 第3年 一 一般醫學訓練 全年 一 病歷書寫 住院病人名冊 診療記錄外 每 6 二 影像判讀 包括姓名 性 個月應向學會提 三 醫學倫理 醫療相關法規 醫療品 別 年齡 病歷 交課程訓練之相 號碼 診斷及指 關紀錄核備 質等 導主治醫師之簽 二 診療訓練 章 一 病房 3 個月 二 門診 每週一次複診 3 個月 二 期末評估考試 二 第 2 年及第 3 年 之相關科進修合 計至少 2 個月 至多可選三科 三 完成第 3 年課程 三 核心訓練課程包括 全年 一 綜合復健醫學 續 訓練者始可參加 學會舉辦之期末 1.日常生活活動之評估 評估考試 2.復健處方 殘障鑑定訓練 3.社會心理評估與復健 4.癌症復健及慢性緩和醫療訓練 5.綜合老年復健醫學訓練 6.職能鑑定及職業復健指導訓練 二 物理醫學 續 1.物理因子治療學應用及研發訓練 2.電療儀器操作訓練 114

復健科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 第3年 三 骨關節疾病復健 續 訓練時間 1.軟組織超音波診斷訓練 2.義肢裝具評估及處方 3.骨關節 軟組織局部注射訓練 四 神經疾病復健 續 1.神經功能激發訓練 2.語言障礙訓練 3.吞嚥功能訓練 4.膀胱功能訓練 5.運動治療 6.神經肌電診斷訓練 五 兒童身心障礙復健 續 綜合兒童 復健訓練 六 運動醫學及復健 續 1.步態分析與訓練 2.運動傷害評估及治療 3.體適能檢測及分析 七 心肺疾病復健 續 1.心肺復健訓練 2.運動心電圖及肺功能檢測訓練 四 進修相關科進修 骨科 神經科 兒 與第 2 年 科 麻醉科 神經外科 影像醫學科 訓練課程 精神科 內科 腫瘤科 老人醫學科 合計至少 2 個月 五 學術研究訓練 一 晨會及病例報告 二 期刊討論報告 三 參與臨床或基礎醫學研究 四 參與跨院學術研討會 五 論文發表 參加專科醫師考試必備 條件 六 參與國內外醫學會 115 評核標準 方法 備 註

復健科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 第3年 六 選修課程 訓練時間 評核標準 方法 備 註 全年 期末專科醫師考試 第 2 3 4 住院醫師 一 能量醫學評估及應用訓練 二 傳統醫學及針灸科學探索及應用訓 練 三 肌肉切片檢查及病理判讀 四 參與運動團隊 擔任隊醫訓練 五 健身中心諮詢醫師訓練 六 參與臨床藥理學試驗 第4年 一 一般醫學訓練 一 病歷書寫 期 綜合加計 神經 二 影像判讀 肌電診斷訓練至少 6 三 醫學倫理 醫療相關法規 醫療品 個月 軟組織超音波 診斷訓練至少 4 個 質等 月 膀胱功能檢查訓 練至少 2 個月 兒童 二 診療訓練 一 病房 含他科照會 3 個月 復健訓練至少 4 個 二 門診 每週一次初診 3 個月 月 老年復健訓練至 少 4 個月 心肺疾病 三 核心訓練課程包括 全年 一 綜合復健醫學 續 復健訓練至少 4 個 月 運動傷害處理之 訓練至少 4 個月 1.日常生活活動之評估 2.復健處方 殘障鑑定訓練 3.社會心理評估與復健 4.癌症復健及慢性緩和醫療訓練 5.綜合老年復健醫學訓練 6.職能鑑定及職業復健指導訓練 二 物理醫學 續 1.物理因子治療學應用及研發訓練 2.電療儀器操作訓練 三 骨關節疾病復健 續 1.軟組織超音波診斷訓練 2.義肢裝具評估及處方 3.骨關節 軟組織局部注射訓練 116

復健科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 第4年 四 神經疾病復健 續 訓練時間 1.神經功能激發訓練 2.語言障礙訓練 3.吞嚥功能訓練 4.膀胱功能訓練 5.運動治療 6.神經肌電診斷訓練 五 兒童身心障礙復健 續 綜合兒童復健訓練 六 運動醫學及復健 續 1.步態分析與訓練 2.運動傷害評估及治療 3.體適能檢測及分析 七 心肺疾病復健 續 1.心肺復健訓練 2.運動心電圖及肺功能檢測訓練 四 教學及行政總醫師訓練 五 學術研究訓練 一 晨會及病例報告 二 期刊討論報告 三 參與臨床或基礎醫學研究 四 參與跨院學術研討會 五 論文發表 參加專科醫師考試必備 條件 六 參與國內外醫學會 六 選修課程 一 能量醫學評估及應用訓練 二 傳統醫學及針灸科學探索及應用訓 練 三 肌肉切片檢查及病理判讀 四 參與運動團隊 擔任隊醫訓練 五 健身中心諮詢醫師訓練 六 參與臨床藥理學試驗 117 評核標準 方法 備 註

放射科醫師訓練課程綱要13 科項 訓練項目 1.放射線學基本原理 放射物理學 本課程訓練完成所需時間為 4 年 訓練時間或標準 3 個月 2.X 光機 電腦斷層造影成像原 理 超音波學磁振造影基本 床研究 報告製作 論文寫作以及參加 結構及功能 研討會等方式綜合運用之 2.每科以 3 個月為一期 並有測驗評估訓 輸之基本認識 1.輻射的生物效應 練的成果 3 個月 2.輻射傷害 1.病理解剖 4.參加放射線醫學會舉辦之月會與年會 3 個月 2.放射解剖 基礎放射診斷學 一般性 1.一般常規影像之攝取 處理及 1 3 個月 例 2.超音波檢查 200 例 正 3 個月 4.診斷性血管攝影 160 例 管系統 5.介入性血管攝影 40 例 6.影像學導引介入性診療如經皮穿肝膽 管引流術 皮下穿刺腎造廔術 生檢 血管攝影 引流術等 100 例 3.胸部穿刺活體檢查 1.消化道鋇劑檢查 3 個月 2.腹部血管造影及診療放射線 技術 3.腹部 X 光檢查 電腦 斷層造 影術及磁振造影術 13 3.乳房攝影 120 例 術及磁振造影術 含心臟血 2.對比劑檢查 含支氣管造影及 消化道放射診斷 報告需符合下列最低標準 1.五~十項各系統電腦斷層造影術共 400 2.放射線影像品質之管理與校 1.胸部 X 光檢查 電腦斷層造影 及專題討論會 二 各系統或特殊指定項目之檢查及製作 判讀 胸腔放射診斷 3.以學會名義每年至少舉辦一次訓練課 程 3.輻射防護 放射解剖學 一 各科基本訓練可以下列方式辦理 1.訓練方式可以講授 操作判讀 基本臨 3.暗房工作 機器操作及影像傳 放射生物學 備註 同前註 118 7.磁振造影 200 例

放射線 診斷 科專科醫師訓練課程基準 訓練年 第1年 3 個月 (PGY1) 3 個月 訓練項目 課程 訓練時間 評核標準 方法 一般醫學實務訓練 依本署訂定 學習護照 由衛生署委 社區醫學基本課程 畢業後一般 託財團法人醫院評鑑 社區醫學相關選修 醫學訓練內 暨醫療品質策進會訂 一般內科 一般外科 兒科擇一 容及時間辦 定 訓練 理 詳如附 備 註 件 6 個月 1.放射生物學 游離輻射安全與 6 個月 防護 含輻射的生物效應 輻 射傷害等 1.通過訓練醫院舉辦之 1.依照 放射性物 單項或合併考試 質或可發生游 2.指導者考核 離輻射設備操 3.個案病例研究 每人 作人員管理辦 3.放射影像解剖 每個月至少完成 1 個 法 規定 操 4.對比劑與放射線科常用藥物 個案病例研究報告 作放射性物質 5.感染管制 廢棄物處理 尖銳物 或讀書報告 並製作 或可發生游離 成教學檔案 輻射設備前 2.一般放射物理學 M R I 除外 處理 針刺預防與處理 無菌 觀念 6.醫療溝通 倫理 法律與病人安 全 7.基礎放射診斷 一般性 學習 一般 X 光片判讀 與判讀報 告製發 如 C hest K U B B one Spine 等 4.科際討論會 每週每 應接受合格人 人至少參加 1 次 以 員規劃之操作 學習跨領域醫療團 程序及輻射防 隊實際運作並加強 護講習 時數 全人醫療訓練 不得少於 3 小 時 2.前 3 年內完成 8.醫院電腦資訊與影像存取應用 輻射基礎課 9.C T 簡介 C T 放射物理學 各次 程 輻射度量 專科各部位適應症 禁忌症 及劑量 輻射 檢查技術方法 與病人安全 生物效應 輻 注射機操作 射防護課程 10. 靜脈注射腎盂造影術 原子能相關法 11. 鋇劑攝影檢查 規 安全作業 程序及工作守 則等相關之講 授 小組討論 或參加研討會 至少 18 小 時 119

放射線 診斷 科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 訓練時間 評核標準 方法 第2年 基礎放射診斷 一般性 1.至少 3 個 每年由訓練醫院至少 到 一般 X 光片技術 品管 判讀製 月 可分散 測驗 1 次 筆試與閱 第4年 作與檢討 C hest K U B B one 在各科訓 片 Spine 等一般 X 光片判讀能力與 練 品管 2.第 1 至 4 年之共同 項目 超音波診斷 3 至 5 個月 至少完成 200 例超音 1.一般超音波掃瞄 如含介入 波之操作及初步判讀 2.超音波導引針吸穿刺及診療放 性治療為 4 報告 射線技術 至 6 個月 3.各項介入性治療 磁振造影 1.磁振原理 安全 脈序 選擇與 頻譜分析等 2.臨床磁振造影影像診斷 1.至少 3 個 月 可分散 在各科訓 練 2.第 2 至 4 1.前 2 年中完成且通過 磁振原理考試 1 次 2.至少完成 200 例 M R I之初步判讀報 告 年之共同項 目 乳房攝影 3 個月 明瞭乳房攝影檢查方法 診斷限 至少完成 120 例初步 判讀並製作紀錄 制 診斷原則 判讀製作 以及 病灶定位 活體穿刺切片包括常 規乳房攝影與活體穿刺切片等 血管攝影 第 2至 4年 1.指導者考核操作技 課堂講授 2 小時 觀摩後由協助 之共同項目 術 無菌觀念 操作到主操作 2.至少參與 160 例血管 攝影診斷病例 120 備 註

放射線 診斷 科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 訓練時間 評核標準 方法 第2年 診療性放射線學 第 3至 4年 1.指導者考核操作技 到 1.各項影像指引下之血管外介入 之共同項目 術 無菌觀念 第4年 性查及治療 PTC D PC N 備 註 2.至少參與 100 例影像 biopsy,drainage aspiration 等 指引下之血管外介 2.各項血管介入性治療 栓塞術 入性檢查及治療 血管成形術 血管支架置放 3.4 年內至少參與 40 等 例各項血管內介入 性治療 C T 第 1至 4年 1.至少完成 400 例 C T 預先判讀 個案討論 之共同項目 之初步判讀報告 2.指導者考核判讀正確 性 神經放射診斷 3 至 5 個月 1.頭部脊柱 X 光檢查 電腦斷層 如含介入 術 無菌觀念 與判 造影術 電腦斷層血管成像術 性診療為 4 讀正確性 及磁振造影術 至 6 個月 2.脊髓腔及血管造影 1.指導者考核操作技 2.每年由訓練醫院至少 測驗 1 次 3.診斷放射線技術 3.個案病例研究 每月 4.各項介入性治療 1 次 每人每月至少 肌肉骨骼關節放射診斷 3 個月 如含 完成 1 個個案病例研 1.骨骼關節 X 光檢查 電腦斷層 介入性診療 究報告或讀書報 為 4至 6個 告 並製作成教學檔 月 案 造影術及磁振造影術 2.關節造影 4.各科每 2 週至少有 1 3.活體切片檢查及診療放射線技 次教學或影像研討 術 會 4.各項介入性治療 泌尿生殖放射診斷 1.腹部 X 3 個月 5.科際討論會 每週每 人至少參加 1 次 以 光檢查 靜脈注射腎 盂造影術 IV U 電腦斷層造 學習跨領域醫療團 影術及磁振造影術 隊實際運作 6.研究論文發表 擔任 2.切片檢查及診療放射線技術 兒童放射線診斷 3 個月 住院醫師期間內至 少發表 1 篇論文 1.常規檢查 電腦斷層造影術 磁 振造影術 2.特別攝影 121 實際參與

放射線 診斷 科專科醫師訓練課程基準 訓練年 訓練項目 課程 訓練時間 評核標準 方法 第2年 消化道放射診斷 3 個月 如含 7.第 4 年任住院總醫師 到 1.消化道鋇劑檢查 介入性診療 6 個月到 1 年 訓練 第4年 2.腹部血管造影及診療放射線技 為 4至 6個 科際溝通與協調 術 3.腹部 X 備 註 月 光檢查 電腦斷層造 影術及磁振造影術 4.各項介入性治療 胸腔放射診斷 3 個月 如含 1.胸部 X 介入性診療 光檢查 電腦斷層造 影術及磁振造影術 含心臟血 為 4至 6個 管系統 月 2.對比劑檢查 含支氣管造影及血 管攝影 3.胸部穿刺活體檢查 4.各項介入性治療 選修 1 至 3 個月 核醫科 病理科 放射腫瘤科等 病理科(臨床病理)專科醫師訓練課程基準14 訓練年 訓練項目 課程 第1年 3 PG Y 1 個 社區醫學基本課程 一般醫學實務訓練 月 社區醫學相關選修 3 月 訓練時間 評核標準 備註 依 本 署 訂 定 畢 學習護照 由衛 業後一般醫學 生署委託財團 訓 練 內法 人 醫 一般內科 一般外科 兒科擇一 容 及 時 間 辦 理 院 評 鑑 暨 醫 療 個 訓練 一般內科及兒科優先 14 本課程訓練完成所需時間為 3 年 詳如附件 品質策進會訂 定 中華民國醫師公會全國聯會網站 http://w w w.tm a.tw /dc/dc_index.asp available at2009/9/08 122

病理科(臨床病理)專科醫師訓練課程基準 訓練年 本課程訓練完成所需時間為 3 年 訓練項目 課程 第1年 6 PG Y 1 個 2. 個案分析與處理 case 月 1. 資訊技術運用 訓練時間 評核標準 6 個月 1.個案分析與處 理每月 1 例 m anagem ent 2.檢驗醫學倫理 3. 檢驗醫學倫理 4 小時 4. 醫病關係與臨床溝通技巧 3.實證醫學與檢 5. 檢驗安全相關法規 驗2例 6. 實證醫學與檢驗 4.個案討論每週 7. 異常檢驗結果之詮釋與判讀 1例 8. 個案討論 5.學習護照 9. 多科或跨領域團隊聯合討論 會 10. 品質管理 改進及計畫 11. 檢驗 疾病相關性與流 行病 學 12. 基本實驗室技術 13.檢驗合理性與計畫 第 2 年及第 3 年 一 臨床生化學 4 個月 1.學習護照 1. 儀器之原理與應用 2.考試 2. 檢體之採集與運送 3.個案及文獻或 3. 品質管制與統計學 讀書報告 4. 實驗室之自動化 5. 臨床酵素學 6. 內分泌學 7. 肝功能 8. 腎功能 9. 電解質及酸鹼平衡 10. 毒物學及藥物檢查 11. 蛋白質之檢驗 12. 血糖之檢驗 13. 血脂與血脂蛋白 14. 糖血紅素之檢驗 15. 紫質 123 備註

病理科(臨床病理)專科醫師訓練課程基準 訓練年 第 2 年及第 3 年 本課程訓練完成所需時間為 3 年 訓練項目 課程 二 臨床鏡檢學 訓練時間 3 個月 1. 常規尿液與糞便檢查 評核標準 1.學習護照 2.臨床鏡檢每月 2. 精液檢查 20 例 3. 懷孕試驗 4. 痰液檢查 5. 胰臟外分泌系統 6. 胃液及十二指腸檢查 7. 羊水之檢查 含細胞遺傳學檢 查 8. 品質管制 三 臨床血液學 4 個月 1. 檢驗原理與自動化 1.學習護照 2.診斷性血液抹 2. 造血組織 片每月 20 例 3. 紅血球之病變 4. 白血球之病變 5. 血小板之病變 6. 血液學常規檢查 7. 凝血檢查與纖維溶解 8. 品質管制 四 臨床微生物學 4 個月 1.學習護照 1. 檢體之採集與運送 2.考試 2. 各種培養基之特性與機能 3.個案及文獻或 3. 各類細菌之培養與鑑定 4. 臨床微生物學 讀書報告 4.實際操作 5. 分枝桿菌學 6. 黴菌學 7. 病毒學 8. 寄生蟲診斷 9. 藥物敏感試驗 10. 品質管制與自動化 11.醫院內感染管制 124 備註

病理科(臨床病理)專科醫師訓練課程基準 訓練年 第 2 年及第 3 年 本課程訓練完成所需時間為 3 年 訓練項目 課程 五 免疫血液學 血庫 訓練時間 3 個月 1. 紅血球與抗體 評核標準 1.學習護照 2.抗體鑑定每月 2. 血小板與血型 五例 3. 輸血前試驗 3.輸血反應調查 4. 捐血檢驗 每月 5 例 5. 血液之保存 4.血漿或白血球 6. 輸血之不良反應 移除術每月 1 7. 血液成份與成份療法 例 8. 血漿或白血球移除術 9. 品質管制 六 臨床免疫血清學 4 個月 1.學習護照 1. 檢驗原理與儀器原理 2.考試 2. 免疫球蛋白 B 淋巴球之病變 3.個案及文獻或 IEP 與 IFA 讀書報告 3. 補體 4. 病毒及細菌血清學 5. 自體免疫 6. 流式計數儀 7. 單株抗體 8. H LA 與親子鑑定 9. 品質管制 七 檢驗室之行政管理 1. 檢驗室之行政管理與架構 2. 檢驗室之空間設計 3. 檢驗室儀器設備之選購 4. 成本分析與預算編列 5. 檢驗室之人事管理 6. 檢驗資訊系統 7. 與臨床各科間之協調與提供 諮詢 125 2 個月 學習護照 備註

胸腔內科及重症專科醫師訓練15 受訓基本條件 訓練期間 2 年 取得中華民國醫師執照 完成 3 年內科專科醫師訓練之醫師 訓練內容 (一) 受訓完成之醫師 對於各種常見與罕見之胸腔疾病 包含阻塞性肺疾病 含哮喘 肺氣腫 支氣管炎 支氣管 擴張症等 胸腔腫瘤 各種感染性肺疾 含結核病 黴菌感染 免疫不全病例之感染等 瀰漫性間質性肺病 血管 性肺病 含肺動脈高血壓 血管炎 肺血管栓塞及肺出血症候群等 醫源性傷害 含藥物誘發性肺疾病等) 急性肺 損傷 全身性疾病之肺表癥 肋膜疾病 先天性異常 睡眠障礙等 必須有充分之專業性診療知識 (二) 受訓完成之醫師 對於各種胸腔專業技能 包含支氣管鏡檢查 胸腔超音波檢查 肋膜穿刺術 肺功能檢查 血液氣體分析 睡眠檢查 結核菌檢查 人工呼吸器 濕氣與氣霧治療 姿勢引流 胸腔物理治療等 必須專精純熟 (三) 受訓完成之醫師 對於各種呼吸治療相關重症照護 包含呼吸照護中心及呼吸加護病房 之工作 必須專精純 熟 (四) 受訓醫師在 2 年之期間內 至少須有 1 年之期間 實地負責胸腔病患之直接照護工作 (五) 胸腔內科暨重症專科醫師訓練 原則上採用輪調或與其相當之方式行之 訓練細則包含下列內容 １ 加護病房工作 6 個月 ２ 呼吸治療訓練 3 個月 ３ 支氣管內視鏡檢查 至少 80 例 ４ 超音波檢查 至少 100 例 ５ 呼吸生理檢查 1 個月至 3 個月 ６ 胸部影像學判讀 每週至少 2 小時為期 2 年 ７ 胸腔病討論 每週 1 小時為期 2 年 ８ 細胞病理 肺病理 Ｘ光科訓練為選修訓練項目 其餘時間從事胸腔病為主的內科診療 包括會診 急診等 (六) 受訓醫師若無法在同一訓練單位接受連續 2 年以上之專科醫師訓練 訓練期間必須在 3 年內完成 而分段接受 專科醫師訓練者 必須在同一訓練單位接受連續 9 個月以上之訓練 各分段訓練期間不得間隔 1 年以上 受訓醫師若 更動訓練單位須向學會核備 15 台灣胸腔暨重症加護醫學會網站 http://w w w.tspccm.org.tw /A ffairs/training_program _92.htm available at2009/9/08 126

由上各表 可發現相同領域之專科醫師訓練幾乎與其相同領域之 其他醫事人員雷同 唯如此即可指導或指示其他醫事人員 仔細觀察 復健科醫師之專科訓練大部分著重於診斷 而治療 方面由第二年至第四年綜合加計兒童 老年 心肺 運動傷害各四個 16 月 尚不論職能治療師之培養 僅此四類之物理治療 其實習加上課 程之訓練培養至少一年半 遑論仍有語言治療及心理社會復健治療 故四年復健科專科醫師於治療方面之培養欲習得所有治療師之技能 17 恐須多費心力 再者 依中央健保局支付標準18第二部第二章第四節規定物理治 療與職能治療師非僅於復健科醫師之診斷 照會或醫囑才可治療 於 神經內科 骨科 神經外科 整型外科專科專任醫師或內科專科醫師 具風濕病次專科專任醫師之診斷 照會或醫囑亦可治療 而此些專科 醫師更無復健治療之訓練 恐無法指導或指示 放射線診斷專科醫師訓練著重於影像判讀 而操作部份亦有訓 練 唯依原子能法第二十六條第三款 原子能法施行細則第四十九條 規定縱屬醫師 牙醫師 亦應受有有關游離輻射防護之訓練後 並取 得執照後始得為之 若完成放射線診斷專科醫師訓練而未取得操作執 照 則不得操作 此時恐無法指導醫事放射師操作 但因原子能法施 行細則第五十一條第二項規定領得醫用放射線技術師操作執照或醫用 放射線技術士操作執照之技術師或技術士 須由領有操作執照之醫師 16 17 見復健科專科醫師第 4 年訓練之備註 黃銘賢 物理治療師認知三種醫師對物理治療專業工作內容之比較 2000 年 其對三種醫師對物理治療專業工作內容作比較 其統計分析後發現 操作有效性的總評比依 次為物理治療師 復健科醫師 骨科醫師 中醫師 其中物理治療師明顯優於其他三科醫師 而復健科醫師又明顯優於骨科醫師與中醫師 在總分評比上雖然復健科醫師之結果優於骨科 醫師與中醫師 但復健科醫師有效執行物理治療項目也只是在不同意與非常不同意的範圍內 而己 若考慮專業分工之原則與精神 同時也為考量病人福祉 醫師仍以不操作物理治療為 宜 物理治療業務仍然由此專業之物理治療師來操作最為適當 18 中央健保局 http://w w w.nhi.gov.tw /w ebdata/w ebdata.asp?m enu=1& m enu_id=& w ebdata_id =479 available at2009/9/08 127

或牙醫師之指導 始得操作醫用放射性物質或可發生游離輻射設備 但是醫療實務上醫用放射線技術師操作時 放射專科醫師從未有 指導 且醫事放射師法規定僅醫師會檢單即可執行業務 甚至自費到 醫事放射所檢查者不須會檢單即可執行業務 病理科(臨床病理)專科醫師之訓練課程與醫事檢驗師之培訓有過 之而無不及 唯於地區醫院或部份區域醫院並未設置病理科專科醫 師 而其他專科醫師並無培養醫事檢驗之技術 故恐無法指導其檢驗 之專業 胸腔科專科醫師訓練除著重診斷亦著重呼吸治療部份 雖呼吸治 療師法僅規定其執行業務須在醫師指示下為之 然並未表明限制由何 種醫師指示 醫療實務上呼吸治療師多服務於呼吸照護病房 而全民 健康保險呼吸照護病房設置基準規定可由專責胸腔專科醫師 重症專 科醫師或內科專科醫師設置 但是大多為胸腔專科醫師設置 若由內 科專科醫師設置之呼吸照護病房 對呼吸治療之訓練恐無法達到指導 之效果 但畢竟如此設置者不多 綜上分析 四種相同領域之專科醫師與相同領域之醫事人員之 間 僅胸腔科專科醫師與呼吸治療師之間有明確的可指導或可指示 性 其餘領域非醫師之醫事人員在醫療實務上 醫師對該醫事人員之 可指導性及可指示性相當低 128

第三節 服從性 在各個 非醫師之其他醫療人員 之專業法中 均規定有 須依 醫師指導下才能執行業務之概念 的條文 但須服從的程度不一 欲藉此節探討法律中相關服從種類及目的 如民法 行政法 進 而推敲各個專業法規定相關服從之目的與診斷 照會 醫囑三者服從 性之強度 第一項 法律相關服從種類及目的 第一目 民法 民法關於服從規定甚多 本論文僅研究與醫療輔助行為相關性質 之服從規定 其餘則不多著墨 惟目前有關 醫療輔助行為 之文獻 相當缺乏 更遑論探討其性質 多有 醫療行為 性質之文獻 但其 探討多為醫師或其他醫事人員與醫院之關係 鮮少探討醫師與其他醫 事人員間之關係 故本目欲研究之範圍難以界定 然 醫療輔助行為 係醫師與其他醫事人員間之行為 兩者共通 之特徵皆為勞務行為且此勞務須具有相當技能或專業知識 故此種供 勞務契約 除特別約明僱傭或承攬 一般係成立委任關係19 且此三種 契約合為三個基本的勞動契約20 故就此三種契約類型分析 一 僱傭 1.服從程度 受雇人之服勞務 須全依僱用人之指示 受僱用人之 指揮監督 自己毫無獨立裁量權21 2.勞務供給專屬性 依民法第四八四條第一項後段規定 受雇人 非經僱用人同意 不得使第三人代服勞務 惟受雇人僅使第 19 劉春堂 民法債編各論 中 2007 年 2 月版 頁 2 邱聰智 新定債法各論 中 2002 年 10 月版 頁 14 黃茂榮 債法各論 第一冊 2003 年 8 月版 頁 183 20 黃茂榮 債法各論 第一冊 2003 年 8 月版 頁 182 21 劉春堂 民法債編各論 中 2007 年 2 月版 頁 145 邱聰智 新定債法各論 中 2002 年 10 月版 頁 206 林誠二 民法債編各論 中 2002 年 3 月版 頁 11 129

三人為補助工作 而仍由自己服勞務者 並無不可22 二 承攬 1.服從程度 承攬人原則上不受定作人之指揮監督 有獨立性 但著重一定工作之完成23 2.勞務供給專屬性 承攬人之供給勞務 原則上無專屬性 關於 24 承攬事項之執行 不以承攬人親自供給勞務為必要 25 三 委任 1.服從程度 指示 意指就某項事務之處理方法或過程而為表示 並希冀相對人依其表示而為處理者 但受任人之遵守指示義 務 係本於民法第五三五條之規定 並非本於該指示之本身 故指示之性質 應解為係一種意思通知 而非意思表示 惟可 類推適用意思表示之規定而定其效力 其次 委任人所為之指 示 其性質有三種 ①. 命令性指示 受任人有絕對遵守之義務 不得依其裁量加 以變更 ②. 指導性指示 受任人原則上亦應加以遵守 但例外得依其 裁量加以變更 ③. 任意性指示 受任人無須墨守 得依其裁量加以變更或處 理 惟若委任人之指示 涉及受任人之專業知識及經驗 如發現委 22 劉春堂 民法債編各論 中 2007 年 2 月版 頁 6 林誠二 民法債編各論 中 2002 年 3 月版 頁 18 惟黃茂榮 債法各論 第一冊 2003 年 8 月版 頁 207 須經僱用人同意 才屬履行輔助人 否則屬第三人 受雇人就其履行上之行為應類推適用民法第五三八條第一 項負無過失責任 23 劉春堂 民法債編各論 中 2007 年 2 月版 頁 31 邱聰智 新定債法各論 中 2002 年 10 月版 頁 50 24 同前註 25 劉春堂 民法債編各論 中 2007 年 2 月版 頁 158~160 邱聰智 新定債法各論 中 2002 年 10 月版 頁 223~226 130

任人之指示有不適當之情形 基於誠信原則 應有告知或警告 委任人之義務 2.勞務供給專屬性 原則上受任人處理委任事務 應親自為之 不得使第三人代為處理 俾能盡心竭力 不負委任人知信任 所謂親自處理 係指由受任人獨立負責執行事務 自主決定並 掌控執行事務之必要方法 過程或措施即可 至於為處理委任 事務所進行之個別具體事項或行為 則可使用債務履行輔助人 為之 第二目 行政法 1945 年以前傳統行政功能就是 執行 認為行政人員是一種機 械的操作工具 而且受到科學管理及 1930 年代經濟恐慌的影響 組織 目標的完成及工作程序都極力追求 效率 於是組織要求的是服從命 令以貫徹政策26 服從在學理上有下列學說 一 絕對服從27 意義 凡長官在其監督範圍內發布之命令 無論是否合法 屬官 皆有服從義務 缺點 末尊重公務員人格之自主獨立 易造成盲從 且違法之命 令 公務員亦予執行 有違法治國家之原則 二 相對服從說28 意義 謂屬官並無審查權 但如命令之違法顯然而易見 屬官自 得拒絕服從 26 27 28 黃文明 行政人員對命令的服從分析 1989 年 頁 7 吳庚 行政法之理論與實用 2007 年 9 月 10 版 頁 264 同註 26 頁 69 131

缺點 所謂 顯然易見 殊無一定界說 容易導致長官與屬官之 爭辯 破壞行政一體性 再者 若不具有審查權 何以知 道長官違法 若果真顯而易見 則長官豈有豪不知情而自 陷違法之中 此說亦不符合責任的要求 未能使行政人員 作廣泛的考慮 以盡其對組織及公共利益的責任 三 陳述意見說 29 意義 謂屬官對長官之命令 如認為違法者 得隨時向長官陳述 意見 缺點 僅允許屬官陳述不同意見 至於是否接納仍取決於長官 如長官拒絕接受固仍須服從 陳述意見說實偏向絕對服從 四 絕對不服從說30 意義 此說係針對違法命令之服從 認為法治國家應重視法律效 力與法治精神 公務員僅負有依法執行職務之義務 若長官 命令違反法律 即已逾越其指揮監督權所應行使之範圍 由 於國家重於長官 法律重於命令 屬員自無服從之義務 依 此 不僅足以保護國家法法律之尊嚴 亦適合公務人員奉公 守法之主旨 且忠實義務重於服從義務 若屬員服從違法命 令 即已違反忠實之義務 缺點 等於承認屬官對長官命令是否違法 有權予以審查 妨害 行政上之指揮監督關係 影響行政效率 有礙公共行政之推 行 29 30 同註 27 頁 264 同註 26 頁 66 132

第二項 醫療相關服從之規定及目的 第一目 醫療服從目的 關於醫療服從目的 目前尚無文獻討論之 本文將從服從學說與 醫療發展歷史推導 首先 先討論為何要服從 服從在字典上之解釋 to actaccording to w hatyou have been asked or ordered to do by som eone in authority or to 31 behave according to a rule,law or instruction 即遵守根據規則 法律 指 令賦予權源之人所要求或命令的行為 然為何遵守此規則 法律或命 32 令的理由 可歸納出七個類型 一 較高規範理論 意義 服從法律的理由在於服從更高階層的規範 下級規範的效力 來自於上級規範 如果下級規範的內容牴觸了上級規範 則 下級規範將不具效力 人民便無義務服從 缺點 無法在方法上跨越方法二元論及價值相對主義之鴻溝 即當 最高的客觀規範不是唯一時 將產生各種主張都宣稱自己是 唯一最高規範 卻又無法證明 此時誰也無法說服誰 二 同意理論 意義 法律或立法者的權威來自於被統治者的同意 缺點 如果服從義務是源出於同意 則對未曾給于同意者 是否即 不存在有此義務 雖有人主張無明示的(Express)同意 但仍 有默示的同意(Im plied prom ise)及意思實現(tacit)可做為服從 義務的基礎 然而這種說法至多只能將同意的範圍擴及到願 意受法律拘束而沒有表示者 對於根本沒有服從的意願者 31 32 C am bridge D ictionaries O nline W ebsite (http://dictionary.cam bridge.org/define.asp?key=54665& dict=c A LD )available at2009/5/2 詹文凱 對法律的服從和不服從 1989 年 頁 73 88 133

仍然難以說明其服從的義務 三 感激理論 意義 因為人民從法律中獲得了利益 所以要回報給法律服從的 義務 缺點 沒獲得好處便無須服從 依照感激理論他們不必負任何服從 的義務 如果可以支持這樣的結論 則法律秩序必無法維 持 因為不可能只由一部份人守法 另有回答人在社會上不 論地位 財富如何 多少都從現存的法律制度中獲得好處 但服務法律的義務難道也要和所得好處一樣或多或少嗎 這樣的結論也顯然令人難以接受 四 公平理論 意義 由於每個社會的成員都放棄了個人的一些自由或利益 以建 立法律秩序 保障共同生活的安定和諧 所以未換取別人的 守法 每個人都要約束自己服從法律 這是每個社會成員對 其他成員的義務 缺點 此理論有點類似前面的感激理論 均以所得和付出的相對性 為依 據 因此對感激理論質疑 也適用之 五 功利主義 意義 凡能增進福祉者便是善的 應予遵守 即服從的理由應化約 成所期待的結果 缺點 功利主義以最大多數人的最大快樂為追求目標 連個人的行 為也要符合此一原則 那麼很明顯地 每一次都可能犧牲掉 一部份人 然而 依據正義原則 藉著犧牲一部份人去滿足 另一些人的利益 這完全是不正義的 尤其是當犧牲的範圍 已涉及每個人不可侵奪的基本自由權利時 功利主義原則更 134

是不當 六 法實證主義 意義 法實證主義並不從法律以外去探尋服從法律的理由 法律 就是法律 命令就是命令 法律的規範型態是先天的 它 原來即被設計成應然命題 應然命題原本即帶有要求服從的 性質 缺點 法證賓主義以 實力 為最終依據的理由 但放棄了說服他 人服從的工作 僅依靠著實力的強制 那麼即使在邏輯上能 自圓其說 恐怕在實效上也是十分令人懷疑 七 最低界限理論 意義 不論法律秩序的型態為何 法律至少應保障一定基礎的權利 和秩序 這是法律保障的最低界限 法律若保障了最低界限 的權利和秩序 則可以遵守 反之則不必服從 做為最低界 限者 如基本自由權利 平等權或民主制度等 當法安定性 和正義衝突時 原則上仍以法安定性優先 因為法安定性至 少保障了目前的權力狀態 但如果二者的牴觸到達 不堪忍 受 時 正義即優先 而法律不須再被服從 所謂之 不堪 忍受 即是最低界限的判斷方式 缺點 所謂人類具有不可侵犯的基本權利這一命題和同其他自然法 理論一般 也是一項無法證明的假設 而且將這些權利提升 至最高價值 也犯了價值客觀主義一廂情願式的錯誤 雖此 說法沒錯 但並沒有想像的這麼嚴重 雖然價值命題最終是 無法判定優劣的 即價值態度是主觀的 但這並不妨礙形成 一個共同肯認的基礎價值 亦即雖然在在各個價值觀中這些 基礎價值未必是最高者 但至少它們都承認其重要性 135

在這七種類型中 第一和第七種涉及法律規定的實質內容 可說是實 質理論 而其他五種則從法律的形式因素說明 可稱為形式理論 故 為何遵守此規則 法律或命令的理由 綜上分析33 基於價值相對主義 的立場 不承認有客觀的最高價值 因而不採較高規範理論 寧可採 取以 間主觀 共識 標準為基礎的最低界限理論 在形式上 則 同時採納同意理論 公平理論做為法律的形式要件 另外在法律政策 的考量上 採取功利主義為參考原則 其次 討論服從目的 由前項所討論可窺知無論民法或行政法對 服從均係為貫徹達成一個結果所為的手段 即僱傭之服從係為達成雇 主營運上的結果 承攬之服從係為達成定作人的訂做結果 委任之服 從係為達成委任人委任之事項 行政法上之服從係為完成國家對公民 之事務的結果 惟國家對公民之事務為公共利益之特別法律原因 所 以行政法上形成特別權力關係理論 認為於一定範圍內 對相對人享 有概括命令之權力 而相對人具有高度服從義務34 由歷史發展觀之 醫療之治療與藥劑初為醫師一人所為 邇後產 生藥師及護士之醫療業務 雖然至 19 世紀以前醫療業務都只有醫師 藥師 護理人員 明顯地表示醫療業務已非醫師一人可為 但當時治 療仍以醫師為主 故可假想醫師將原為其業務範圍 交由藥師 護理 人員執行 為了 貫徹達成 原來屬於醫師的醫療業務 結果 醫 師必須要求藥師 護理人員配合執行 即產生醫師與藥師 護理人員 之服從關係 依當前藥師法規定其執行業務須依醫師處方及護理人員 法規定醫療輔助行為須依醫師指示 似可支持此假想 換言之 立法 者應依此假設認為所有醫療業務原歸於醫師一職 其他醫事人員業務 係分擔醫師之業務 如此 才有此種服從醫師的法條產生 唯經過時 33 34 同前註 頁 196 同註 27 頁 224 136

代變遷 專業分工 此種服從醫師的法條是否仍然適用所有其他醫事 人員 值得思考 至於此種醫師與其他醫事人員之服從關係為何種關係 醫師與 藥師之民法服從關係方面 在以往有藥生時期 不以藥師親自供給勞 務為必要 此種醫師與藥師之服從關係與承攬或可複委任關係相近 而現今藥生以不再招考 係在無藥生時期時 依藥師法規定醫師處方 藥須依處方為之 故此時醫師與藥師之服從關係可歸類於 指導性指 示之委任 於指示用藥 成藥時藥師可自行調劑 藥師有獨立裁量 權 故此時醫師與藥師之服從關係可歸類於 承攬 或 任意性指示 之委任 行政法服從關係方面 醫師與藥師之關係 於處方用藥時 藥師 不具有裁量權但有通知義務35 其性質類似於 相對服從說 於指示 用藥 成藥時 無須有服從關係 醫師與護理人員之民法服從關係方面 因護理人員法規定明白指 出其所為醫療輔助行為須依醫師指示 而此 指示 依衛署函釋36認為 具高度服從性 故與僱佣或命令性指示之委任性質相似 於行政服從 關係方面 護理人員法並無明確之通知義務規定37 其性質類似於 絕 對服從說 再者 醫師與其他醫事人員之服從關係似乎有行政法上的特別權 力關係 蓋因醫師之指示 處方 醫囑基於各個醫事人員法規定有其 35 36 37 藥師法第 16 條 民國 96 年 3 月 21 日 修正 藥師受理處方 應注意處方上年 月 日病人姓名 性別 年齡 藥名 劑量 用法 醫師 署名或蓋章等項 如有可疑之點 應詢明原處方醫師確認後方得調劑 藥師法第 17 條 藥師調劑 應按照處方 不得錯誤 如藥品未備或缺乏時 應通知原處方醫師 請其更換 不得任意省略或代以他藥 65 年衛署醫字第 116054 號 81 年衛署醫字第 8105857 號 僅護理人員法第 26 條規定 護理人員執行業務時 遇有病人危急 應立即聯絡醫師 但必 要時 得先行給予緊急救護處理 且此條係於執行業務而病人危急時之通知 並無裁量餘 地 137

特別法律原因 在其業務範圍內 醫師對其他醫事人員享有概括命令 之權力38 其他醫事人員具有高度服從義務 所以形成行政法上特別權 力關係 然而無論醫師與其他醫事人員之服從關係係屬於民法上或行政 法上服從關係 均有上述民法及行政法上服從的特質-- 貫徹達成一個 結果 而醫療結果即為了治癒病患疾病 故醫療服從目的係為貫徹 達成以治癒病患疾病為結果之目的 唯經過時代變遷 專業分工 此種服從醫師的法條是否仍然適用 所有其他醫事人員 值得思考 第二目 診斷 照會或醫囑 既然其他醫事人員服從醫師係以貫徹達成治癒病患疾病之結果 為目的 應有相同之服從義務 惟此服從關係卻因不同醫事人員而產 生不同服從強度 是否意謂不同醫事人員之業務對治癒病患疾病的結 果 有不同的影響 在醫療實務上 處方 指示 會檢單 檢驗單均屬於醫囑 因此 將各個醫事人員法中規定須服從醫師的種類歸納出有診斷 照會 醫 囑 以下分別說明 一 診斷 依字典解釋39 藉由檢查來辨認和命名問題或疾病的精確身 份 醫療實務上 醫師經由 S subjective data 主觀資料 O objective data 客觀資料 A assessm ent評估 P plan 計畫 來形成一個完整的治療計畫40 當醫師收集主觀資料41 38 39 同註 27 頁 223 C am bridge D ictionaries O nline W ebsite (http://dictionary.cam bridge.org/define.asp?key=21449& dict=c A LD )available at2009/5/2 40 G IN G E K ETTEN B A C H,w riting S.O.A.P.note (F.A.D avis C om pany.1990). 41 主觀資料包含病人基本資料 主述 chief com plain 簡單疾病史 brief history 138

以及客觀資料42之後 開始分析評估43 而做出診斷 才能依 此診斷擬定治療計畫44 服從程度 因已做出診斷 所有的治療應依此診斷為中心 但未對治療 計畫加以限制 故對於治療計畫有相當的裁量權 即類似於 指導性指示之服從或相對服從之理論 二 醫囑 即醫師將其所擬定的治療計畫交由其他醫事人員完成的指令 服從程度 此時醫師已擬定所有治療計畫 執行治療計畫者完全無裁量 的空間 即類似於命令性指示之服從或絕對服從之理論 三 照會 依字典解釋45 指點某人 某事到不同的人或地方去尋求資 訊 幫忙或行動 此不同的人通常是有更多知識或能力的人 或團體 醫療實務上 通常 照會 係用於轉介不同科別 請其他科別協助診斷或治療 服從程度 診斷及醫囑完全交由不同科別協助 表示執行者有完全的裁 量權 即類似於任意性指示之服從理論 是以 職能治療師法 物理治療師法 營養師法 心理師法規定執 行業務須依醫師的診斷 照會或醫囑 即表示此些醫事人員之服從強度 係視醫師行為而有所差別 但受拘束範圍從無到有 藥師法 醫事醫檢師法 醫事放射師法規定病患自費到藥局或檢驗 所時 則不需醫師處方或檢驗單即可執行其業務 相對地 在醫療機構 42 43 客觀資料包含所有理學檢查 評估包含主要問題列表 m ajor problem list 診斷 diagnosis 計畫包含病人目標 長期目標 短期目標 治療程式 program 45 C am bridge D ictionaries O nline W ebsite (http://dictionary.cam bridge.org/define.asp?key=66341& dict=c A LD )available at2009/5/2 139 44

中則須醫師之醫囑 才能為之 即表示此些醫事人員之服從強度係因 職 業場所 及 病人有無自費 而有所差別 但受拘束範圍從無到有 而呼吸治療師法 護理人員法規定其業務執行均須醫師醫囑 除護 理人員法規定健康問題之護理評估 預防保健之護理措施 護理指導及 諮詢例外 即表示此些醫事人員之服從強度係最強 140

第四節 小結 從業務範圍窺之 各個醫事人員 有其各個不同業務範圍 且未 來將只有師級醫事技術人員 然醫師業務範圍是否等於醫療行為立法者 有意保留給學界與實務解釋之 從養成教育及訓練窺之 僅胸腔科專科醫師與呼吸治療師之間有 明確的可指導性或可指示性 其餘領域非醫師之醫事人員在醫療實務 上 醫師對該醫事人員之可指導性及可指示性相當低 從服從目的及性質窺之 立法者應假設所有醫療業務原歸於醫師 一職 其他醫事人員業務係分擔醫師之業務 而為貫徹達成以治癒病患疾 病為結果之目的 形成服從性質 且行政法學者亦有認為因醫師之指示 處方 醫囑基於各個醫事人員法規定有其 特別法律原因 在其業務範 圍內 醫師對其他醫事人員享有概括命令之權力 但立法者或學者並未就何種 特別法律原因 加以說明 尤其呼吸治 療師法規定該業務須依醫師指示之 絕對服從 而其他專業均非屬之 以 致於造成呼吸治療師之專業行為與醫療輔助行為相同 然此法條並無立法 理由可深入嘹解當初立法精神 是否呼吸治療師係經他專業打壓抑或立法 者即認定呼吸治療有其特殊性才如此規定 他專業打壓之 政治角力 待 下章節討論 唯先從此些業務之特性分析 服從強度係最強之呼吸治療師 與護理人員 其業務具有侵入性及造成病人危急之程度高 醫療機構中之 藥師所為之處方藥因具有造成病人危急之程度高 醫療機構中之醫事醫檢 師 醫事放射師所為之檢驗項目和檢查設備與其開設檢驗所或放射所之檢 驗項目和檢查設備 其造成病人危急之程度相對高 至於服從程度低之職 能治療師 物理治療師 營養師 心理師因其治療屬於非侵入性及造成病 人危急之程度低 是以醫療行為的危險程度 作為醫療業務行為分工的基 141

本原則46 最後 筆者以為因一時人力需求及現行實務之規定 不應將之規定於 本法 才不至於未來又須修改本法 其次因時代變遷 醫療業務已非醫師 一人可為 逐漸轉型為專業分工 此種服從醫師的法條是否仍然適用所有 其他醫事人員 值得思考 46 曾育裕 醫護法規 2004 年 9 月 2 版 142

第五章 醫療輔助行為概念之新建構 從以上各章節討論歸納後 將醫療輔助行為概念總整理 重新建構 建立符合當前醫療行為模式之概念 比較不同區分概念之利益衝突 確立 此概念明確化之實益 第一節 醫療輔助行為概念總整理 第一項 民法履行輔助人之概念 在民法上也有輔助行為的概念 即所謂履行輔助人 此民法上履行輔 助人之概念是否可套用於醫療輔助行為上 廣義之履行輔助人概念 除狹義之履行輔助人外 尚包括履行代用人 及利用輔助人 我國民法第二百二十四條 為使與無因管理及第三人清償 之規定有所區別 應僅指狹義之履行輔助人概念 蓋對於債務履行於後二 者情形下 債務人並無獨立地位可言 以下就狹義之履行輔助人及履行 代用人 利用輔助人分述如下1 一 狹義之履行輔助人 所謂狹義之履行輔助人 指債務人對其輔助人之履行債務 在協力上 保有其獨立之地位 亦即在選任及監督上保有干涉之可能性 例如2 1.運送契約下 運送人與運搬人之關係 2.在保險契約下 保險公司與特約醫院之關係 3.在一般債務契約下 為履行債務 僱佣人與受僱人之關係 4.在醫療契約下 醫院與醫師之關係 二 履行代用人 即債務之全部或一部之履行 由他人代替完成之謂 然此時易與狹義 履行輔助人相混淆 故可將之類型化 1 2 林誠二 民法債編總論 下 2001 年 3 月版 頁 41~47 林誠二 民法理論與問題研究 1991 年 7 月修訂版 頁 398 143

1. 法律明文禁止使用他人履行債務之場合 ①. 例如民法第四百四十三條3第一項前段 四百六十七條4第二項 四百八十四條5等 ②. 於此情形只要債務人使用他人履行債務 其本身就有故意或過 失 即為債務不履行 無適用我國民法第二百二十四條規定之 餘地 2. 使用他人履行債務 經債權人承諾者 ①. 如前述 1.①我國民法之條文 ②. 於此情形 既經債權人承諾 如不問債務人對其被使用人之選 任及監督有無故意或過失 即因被使用人有故意或過失而令債 務人負債務不履行之責任 顯非誠信原則所許 例如我國民法 第六百六十一條之規定 依解釋託運人既知承攬運送契約存在 當然可承諾允許他運送人履行運送債務之義務 故承攬運送人 如能證明其於選任運送人未怠於注意者 當不負託運物品喪失 毀損或遲到之責任 3. 法律無明文規定亦無約定 然依其債務之性質 注重履行技能或信 賴關係者 ①. 於此情形同 1.② 其本身有故意或過失 即為債務不履行 無 適用我國民法第二百二十四條規定之餘地 3 第 443 條 轉租之效力 一 承租人非經出租人承諾 不得將租賃物轉租於他人 但租賃物為房屋者 除有反對之約定外 承租人得將其一部分轉租於他人 承租人違反前項規定 將租賃物轉租於他人者 出租人得終止契約 4 第 467 條 依約定方法使用借用物義務 借用人應依約定方法 使用借用物 無約定方法者 應以依借用物之性質而定之方法使用之 借用人非經貸與人之同意 不得允許第三人使用借用物 5 第 484 條 勞務之專屬性 僱用人非經受僱人同意 不得將其勞務請求權讓與第三人 受僱人非經僱用人同意 不得使 第三人代服勞務 當事人之一方違反前項規定時 他方得終止契約 144

三 利用輔助人 所謂利用輔助人 指債務人有對標的物加以利用之權能 而使第三人 加以利用 該第三人即為利用輔助人 有稱之為占有補助人 惟此須特別 注意者 1. 債務人無利用標的之權能 而使第三人利用之者 及債務人本身雖 有利用標的之權能 然未經債權人同意 而使第三人使用者 於此 兩種情形 則因其本身有故意或過失 即構成債務不履行 無民法 第二百二十四條之適用 ①. 前者如受寄人未經寄託人同意使用標的物者6 ②. 後者如借用人未經貸與人同意 而將標的物使第三人使用7 2. 標的性質上本應允許第三人加以利用者 此時應與履行輔助人同視 而由債務人依民法第二百二十四條負責 ①. 例如承租人之同居人 或因承租人允許為租賃物之使用收益之 第三人 應負責之事由 致租賃物毀損滅失者 承租人負損害 賠償責任8 3. 債務人依法律規定或特約 標的物使第三人使用須債權人同意 而 得債權人同意者 應認為債務人既經債權人同意而使第三人使用標 的物 自應減輕債務人之責任 故此時之第三人應視為 利用代用 人 而非利用輔助人 債務人應於選任或監督第三人有故意或過失 時 始負責任 ①. 例如民法第四百四十三條第一項 四百六十七條第二項規定 ②. 然民法第四百四十四條第二項不問違法或合法轉租 只要因 利 用代用人 事由所生之損害 承租人均應負責 王澤鑑教授亦 6 參照民法第 591 條 I項 參照民法第 467 條 II項 8 參照民法第 433 條 此為民 224 之特別規定 7 145

認為此情況 應適用民法第二百二十四條規定 雖民法二百二十四條所指履行輔助人應為 狹義之履行輔助人 然其 所稱代理人 使用人究竟為何 一 代理人 本條僅稱代理人 當然包括法定代理人與意定代理人9 二 使用人 通說認為係 一切基於債務人之意思為債務履行所使用之人 均屬之 而不問其與債務人間的法律關係為何 10 即下列均屬 履行輔助人 1. 履行輔助人 不限於自然人 法人亦可 2. 使用人之使用人 3. 運送人可為 履行輔助人 但是在赴償之債與民法第三七四條的 情形 運送人的法律地位並不相同 4. 次承攬人為承攬人的 履行輔助人 5. 復委任 係屬民法第五三七條但書 五三九條之問題 不論是否 合法均依該條規定定之 與本條無涉 其次 本文著眼於醫師與其他醫事人員關係 此係屬於醫療契約之醫 療提供者內部關係 至於醫療契約通說以為醫療提供方與醫療需求方屬於 委任契約 然而因醫療契約醫療提供方之複雜11 診治之醫師大致可分 負 責醫師 及 受雇醫師 另有學者認為除當事人間有特別約定之外 始 得認定為委任契約或僱傭契約 應分別適用或類推適用承攬契約相關的規 定12 蓋因承攬對病患的保障較適用委任規定周全 當醫師於受任處理事 務後 雖未能完成事務之處理 依委任之規定 頂多只是無報酬請求權而 己 並非債務不履行 亦無須負瑕疵擔保之責任 而且受任醫師得任意終 9 10 最高法院 68 年 3 月 21 日第 13 次民庭決議 二 王澤鑑 為債務履行輔助人而負責 載於 民法學說與例研究 六 2006 年 9 月版 頁 67 吳志正 解讀醫病關係 I----醫療契約篇 2006 年 9 月版 頁 209~225 12 同前註 頁 287 11 146

止契約等 對病患自屬不利 反觀醫療承攬契約係約定以一定醫療工作之 完成為債務本旨 若醫師未能依債之本旨完成該醫療給付或工作 則可能 造成瑕疵醫療給付 或可能為債務不履行 病患自可分別據以主張權利 而且承攬之醫師不得任意終止契約 對病患權益顯較有保障 再就債務不 履行之舉證責任而言 亦可於合理之範圍內減輕病患之負擔 第二項 醫療輔助行為概念之新建構 經過以上各章節討論及現行各醫師人員法 可歸納出醫療輔助行為與 醫療行為之初略概念 如圖 3 1. 醫療行為範圍應採最廣義說 包含所有醫事人員之業務及接觸性民俗療 法 整理醫療行為範圍之概念如下 ①. 狹義說 認為醫療行為即醫師法二十八條之醫師業務 目前裁判採 此概念 147

②. 廣義說 認為醫療行為應包含臨床性醫療行為 實驗性醫療行為 診療目的之醫療行為 非診療目的之醫療行為13 衛生署對醫療行為 之概念偏向於此 ③. 最廣義說 以日本學說 醫行為 為概念14 若欠缺醫學判斷及其 技術 則對人體有危害的行為 其定義不再以 診療為目的 即以 醫學判斷及其技術 為要件 若有此要件可減少該行為對人 體危害 則此等行為定義為 醫行為 15 以上各說 應採最廣義說 日本通說採此說 且德國學說已逐漸改 變傳統見解之趨勢偏向此說16 蓋醫療行為之概念會依當時之醫療水準 國民生活方式之推移及衛生思想等因素改變17 時已至今 我國對醫療行為不應僅醫師法第二十八條之範圍 因 時代變遷 專業分工 故應修正為所有醫事人員之業務 再者 民俗療 法因過於廣闊且傳統習用而難以管理 但 接觸性 民俗療法 例如 按摩 指壓 刮痧 腳底按摩 拔灌 整脊等 雖不具侵入性 卻時有 耳聞接受此類接觸性民俗療法而受傷 中風 癱瘓 蓋因其仍須技術性 而具有危險性質 故應將其納入管理 2. 醫療行為區分為中醫 西醫 牙醫 每一部份可區分 醫師業務行為 及其他醫事人員業務之 其他專業行為 各業務均有其輔助行為 雖 然醫師法將醫師區分為中醫師 西醫師 牙醫師 但性質相仿 故以下 13 蔡振修 醫事過失犯罪專論 2005 年 8 月 頁 57 因該作者認為衛生署的函釋屬於 治療 目的之醫療行為 而稱之 狹義醫療行為 唯愚以為衛生署函釋中有提及 預防或保健之診 察行為 已超越 治療目的 範圍 再者 衛生署所認為概念之描述雖不及作者描述之詳盡 但衛生署管理業務範圍亦包含人體醫療實驗之申請及非診療目的健康管理和保健業務之推展 監督 規劃 考核事項 故衛生署之意念應與該作者所提 醫療行為 相近 14 野田 寬 醫事法上卷 青林書院發行 平成四年十一月出版 頁 60 轉註於楊允坤 組織 醫療責任歸屬之研究 1997 年 6 月 頁 12 原定義認為 若欠缺醫師的醫學判斷 唯愚 以為經上些章節分析 醫療已非醫師一人可為 故應將修正為 若欠缺醫學判斷 15 中村敏昭等 醫療紛爭與法律 2004 年 7 月增訂一版 16 17 白奇憲 醫療行為說明義務之探討--以民事責任為中心 2007 年 1 月 頁 26 門廣繁幸著 患者に對する聽診 觸診 指壓と醫療行為 醫事判例百選 頁 141 轉註 於曾淑瑜 醫療過失與因果關係 2007 年 10 月再版 頁 10 148

之討論以西醫為主 中醫 牙醫可比照之 將醫療行為區分為中醫 西醫 牙醫 蓋因醫師法將醫師區分為 中醫師 西醫師 牙醫師 至於再區分醫師業務及其他醫事人員業務 蓋經由上些章節討論 醫療行為經過十九世紀開始演變為專業分工 醫 療行為已非醫師醫一人可為之 若強行解釋醫療行為為醫師法二十八條 規定之醫師業務 將造成許多行為必須另謀例外解釋之窘境 故應區分 醫師業務行為 及 其他專業行為 不應再以 醫療業務 泛稱 雖 然有其他名稱如 依危險性區分之 技術性醫療行為 18 專責醫療行 為 19 唯筆者以為 其他專業行為 能形容專業分工且又能包含專業 責任 3. 其他專業行為 據第四章節分析 僅呼吸治療師法規定該業務須依醫 師指示之 絕對服從 而其他專業均非屬之 以致於造成呼吸治療師之 專業行為與醫療輔助行為相同 然此法條並無立法理由可深入嘹解當初 立法精神 故不得不依現行法規定而歸納出依業務之 侵入性 或 危險性程 度 可區分為 侵入性或危險性高 無侵入性但危險性高 無侵入 性且無危險性 4. 醫療輔助行為之概念透過上述區分後 可清楚了解 醫療輔助行為並非 依 醫師是否須親自為之 為分界 原醫療輔助行為定義其可說為 醫 師業務輔助行為 故原醫療輔助行為定義使用 醫療 二字 造成原 輔助行為範圍過大 依現行法規定及醫療產業現況 醫療輔助行為概念應 醫師業務輔 助行為 加上 對人體具侵入性或危險性高 之行為且此危險行為應由 18 19 黃思瑜 醫療糾紛之民事法律問題研析 2005 年 6 月 頁 12 鄭其昀 論組織醫療之賠償與補償 2005 年 7 月 頁 38 149

相同領域之專科醫師才能施以指導或監督 如此 才能以舊有名詞 醫 療輔助行為 稱之 唯此新概念之缺點在於 對人體具侵入性或危險性高 之醫療行為 但無相同領域之專科醫師指導或指示時 將無法歸類 所幸 實務上具 有 對人體有侵入性或危險性高 之醫療行為 目前僅呼吸治療師較有 此問題 但其大多與相同領域之專科醫師共事 為解決此問題 建議修 正呼吸治療師法將其業務依侵入性或危險性區分而出 再比照藥師法 按不同醫師可為不同業務範圍 150

第二節 概念明確化之實益 第一項 專業制度化之建立 專業 是社會學所使用的概念 主要用來分析職業組織之特性 以 進一步研究專業之理想典範 作為區分專業與社會上其他職業之基礎 不 過 雖然在專業行為的核心理念上 學者已有一些共識 但在專業概念上 卻沒有一個普通被接受的定義 目前探討專業問題主要有二取向 不論由結構功能取向研究20或權力 取向研究21 以護理為例 發展至今護理專業仍受到專業地位的質疑 主 要來自對護理 專業自主性 與 社會認可 的質疑 而被視為 半專業 22 而影響護理專業發展重要因素可歸納出下列因素23 1. 性別 C arpenter指出南丁格爾的護理運動係因為與當時的父性價值妥協方能 竟功 G raham 認為護理專業因為扮演女性角色才被社會接納 H earn 甚至 認為專業化為父權化過程 所以護理專業化會更不利於女性 A shley 的歷 史性研究當中 發現早期護理 因醫療及醫院的行政者努力的想要控制護 20 21 吳秀玲 權利與專業自主性 護理人員專業地位現況之探討 2005 年 6 月 頁 16 1957 年社會學者 ErnestG reenw ood 即指出專業的五個屬性 包括 1 有系統的理論體系 (system atic body of theory)2 專業之權威性(professional authority)3 大眾之認可(sanction of the com m unity)4 倫理規範之規定(regulative code of ethics)5 專業文化(professional culture) 就結構特性而言 一項職業要成為一項專業 在結構功能須有下列條件 (一)專任性職 業的產生 (二)訓練學校的設立 (三)專業學會的成立 (四)專業道德規範的形成 (五)爭取法 律地位的係障 至於專業人員在工作方面的特點 (一)視專業組織為主要的參照團體 (二) 維持高水準的服務品質 (三)信守專業的倫理與規範 (四)擁有更多的自主與自我控制 同前註 頁 19 自 1970 年起社會學家 G oode Freidson A bbott C ollins 紛紛提出 先不要問某些職業到 底是不是個專業 而要問某些職業為何能集體向上流動 達到專業的地位 而所依靠的又是 什麼樣的權力資源 其三大特色 一 專業知識 並非僅代表解決問題的能力 抽象知識系統將老問題以新 思維重新提出 將新問題納入專業的工作範園 籍以擴張或入侵其他的專業 增強他的管轄 權 二 專業概念的界定並不重要 權力的運作 權力的取得才是重點 專業是某種職業鞏 固其職業領域地位的事實 三 專業化即是一種政治過程 是維護及取得特權與威望的複雜 過程 22 林綺雲 社會學與醫護現象 1999 年 10 月版 23 黃嬿臻 專科護理師制度發展的弔詭--護理專業性的探討 2001 年 9 月 頁 21 151

理 預防護理的專業獨立 醫療的權力駕馭護理之上 反應出在女性與男 性之間的關係態度上 認定女性較少獨立 較無獨斷力 因此需要在男性 的指導下 目前也有許多的護理實務只有在醫師的督導下執行才是合理正 當的 雖然這些活動的執行時 醫師根本很少參與 因而限制了護理人 員專業自主性的發展 2. 醫療組織科層化 科層制度是一種組織類型 以分工明確且具有專門才能的職位為基本 單位 藉由統一的成文規章及強制手段持續管理 而組織成一階層制度的 權威體系 但科層化發展造成當初勞工階級所面臨 泰勒化 Taylorzed 的威脅 即為了管理的方便及生產力和效率的考慮 勞動者 此處指醫療 人員 的生產過程 經過非勞動者 此處指醫院所有人 經營者或管理者 縝密的研究和分析後 被分解成數個步驟 分別由專人負責 在這樣的分 工合作之下 生產過程中 原屬勞動者原創性 自主權及控制權的部份 便隨著生產力和效率的提高而逐漸喪失 這樣的發展使得專業人員的工作 步調和服務性格 屈從於外在行政環境的控制 醫療人員只是生產過程的 一部份 不僅因無法控制工作的流程和內容而產生無力感 也因為工作的 被分割 而失去了工作的意義和滿足 3. 國家 國家的角色 雖然說國家對於醫療專業的控制並不一定具有絕對性的 力量 但就整個醫療體系的專業化過程來說 國家仍扮演著舉足輕重的角 色 一方面國家是政策的制訂者 舉凡政策立法 證照制度 教育制度 保險制度 等等 國家都是主要的策劃者 專業得以有壟斷的優勢地位 也是需要透過國家的立法及認證 另一方面 國家也是資源的分配者 不 只分配地理區域上的資源 也決定各專業團體之間的資源比例 國家權力 以福利政策的立場介入醫療產業的互動過程 雖然具有正當性 但也強化 了整個社會醫療資源在實質上集中於少數醫師團體的手中 此種現象亦出 152

現於復健領域中 復健科醫學會 物理治療師 職能治療師 聽語治療師 24 醫療產業經過進化及分工化的歷史淬鍊 產業中其他專業正如護理專 業化的發展相同 醫療產業的醫師雖然需要他專業的協助 卻深怕資源或 權力被瓜分 但是唯有各專業互相合作醫療產業才能永續發展 法界對 醫 療輔助行為 的認知 因受到當時醫療產業正值分工及權力角力的結果而 產生了誤解 然而各專業仍持續發展 本文依現行法及醫療實務現況所推 導出之 醫療輔助行為 新概念 待各專業發展完成時 此概念勢必又被 歷史洪流所淹滅 正如門廣繁幸所稱 醫療行為之概念會依當時之醫療 水準 國民生活方式之推移及衛生思想等因素改變 話雖如此 但可預見未來醫療產業專業化完成時 將無所謂醫療輔助 行為 各專業亦無其輔助行為 換言之 將無 輔助行為 此種 有階級 行為 各專業均有其業務範圍及充足人力 不需他專業或高職程度之 技 術生 輔助 達到各專業協助各專業之境界 如圖 4 24 黃銘賢 物理治療師認知三種醫師對物理治療專業工作內容之比較 2000 年 153

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第二項 責任歸屬明確 討論至此 醫療輔助行為 概念已有較清悉的藍圖 亦言之 各個 醫事人員之關係藉由本文分析而趨於明朗 醫師與其他醫事人員或其他醫 事人員之間的責任將更加明確 至於當前衛生署函釋與裁判的模糊不清 醫療輔助行為 概念所產生的責任歸屬 本文將不多費筆墨為其圓說 僅論述 依本文歸納之概念所生之責任歸屬 及 未來醫療產業專業化後 之責任歸屬 合先說明本論文主要探討醫療輔助行為之概念 即醫事人員內部關係 至於醫療行為之契約性質為何 非本文強調之處 但契約性質卻與責任歸 屬息息相關 故本論文採綜合分析 未有詳盡之處 待後續他文探討 第一目美國醫師與其他醫療人員之責任歸屬 美國各醫療專業已朝獨立發展 各獨立專業之醫療責任由各專業人士 負責 而轉介或照會時 原則上亦不為他專業負責 下詳述 醫療履行 輔助人依診治醫師之指示時 診治醫師須為其 不適當指示 負責 履行 輔助人則不須負責 但如此將使此 指示 會造成不良結果 即遵從指示 就如同一把 保護傘 25不用負責 勢必造成更多醫療糾紛 故須課以醫 療履行輔助人 告知義務 26 一 醫師與護士責任歸屬 通常 內科醫生或者外科醫生在於醫生和護士之間被賦予主人和僕人 的關係責任 事實上稱為僱傭責任 即使幫助的護士可能不在手術的外科 醫生那規律的工作 儘管外科醫生可能獨立負僱傭責任 如那些外科醫 生委託給護士他應該在手術時的一部份職責 例如計算在手術過程中使用 25 A M ER IC A N C O LLEG E O F LEG A L M ED IC IN E TEX TB O O K C O M M ITTEE,etal. Legalm edicine 2007 Sixth ed. p.483 26 TO N IA D A N D R Y A IK EN Legal and ethical issues in health occupations 2009 2nd ed. p141 155

的儀器 海綿等等 或許最關鍵的問題關於外科醫生負護士的疏忽責任 當這樣的護士從 事幫助正在手術中的外科醫生時 是否護士疏忽行為時是醫院的受雇人或 者那些護士是外科醫生" 借用"的受雇人 越來越多法庭 雖然不拋棄所謂 " 船長"規則 在此原則下 外科醫生被認為在手術室負責 而且確認到護 士在手術室進行的很多行為不需要醫學技能和判斷 並且不須外科醫生監 管或控制 這些法庭因此這樣的行為劃清 他們把歸類作為" 管理的"或者 "職員的"行為 以及包含醫學或者專業技能和判斷有關的行為 他們把歸 類作為" 醫學 屬於前者的分類的行為 一般認為護士擔任醫院的受雇人 員 外科醫生不須為護士疏忽負責27 當後半種類行為時 通常認為那些 護士是外科醫生" 借用"的受雇人 因此外科醫生對護士的疏忽負責28 護士不對醫生的疏忽職守負責29 並且如果傷害是因處方引起 而護 士遵從醫生的指示執行 護士沒有責任30 二 醫師與實驗室責任歸屬 醫生沒有責任去發現實驗室產生的錯誤31 27 Lew is v.physicians Ins.C o.of W isconsin,243 W is.2d 648,2001 W I 60,627 N.W.2d 484 (2001) 法院認為進行膽囊手術的外科醫生對該病患沒有疏忽 不須為護士的疏忽負替代責任 護士 是醫院的雇員 在手術時不能準確地計算手術期間使用的剖腹手術海綿的數量 造成海綿留 在病患的身體裡 28 W allstedt v.sw edish H osp.,220 M inn.274,19 N.W.2d 426 (1945) 法院認為如果在手術室時 護士的工作是受外科醫生控制和指導有關的服務 就屬於手術外 科醫生的受雇人 醫院和內科醫生須為護士疏忽負責 29 K ershaw v.tilbury,214 C al.679,8 P.2d 109 (1932) 證據確實透露 H elen L.Tilbury 被告Lloyd E.Tilbury的太太 她的與此事件的關連係幫助她的 丈夫診斷和治療 她的行為更像是在他先生的機構擔任護士 是以醫師的太太行為如同護士 不須為醫師的疏失負責 30 B yrd v.m arion G eneral H ospital,202 N.C.337,162 S.E.738 (1932) 如果病患由醫生的命令帶到醫院 並且護士接手實施治療但沒有醫生的指示 或者醫生不在 她將被課以執行原有照顧和結果的失敗 但是 另一方面 醫生在場並且給予實施方向 或 者 支持 批准護士處理的治療 除非這治療是顯而易見地疏失或者危險 在此種情形 護 士可以認為在這些情況下的治療是適當的 並且這樣的治療 當醫生在場時 成為醫生治療 而並非護士的 31 N ational H ealth Laboratories,Inc.v.A hm adi,596 A.2d 555 (D.C.1991) 被告神經病學的中心沒有責任為被告實驗室去發現被告實驗室在它的驗血過程中犯的錯誤 156

三 醫師與其他醫療提供者責任歸屬 根據C JS C orpus Juris Secundum 法律判例匯編 32一般受雇於個人或公 司的醫生 在相同的職場裡若沒參與疏忽的行為 則不對另一位醫生或者 雇員的疏忽負責33 不過 他或她共同且同時參與疏忽的行為裡 醫生或 34 者其他醫療照顧提供者可能對另一個的疏忽負責 35 接手醫生治療由原先醫師傷害的病患時 不對原先的傷害負責 若 治療過程中因接手醫師疏忽加劇原先的傷害 接手醫師仍不是參與原先傷 36 害的共同侵權行為 醫生治療"原先"的醫生無法處理的病患時 不能聲稱 對病人應有更進一步對病患的知識和認同 稱"全包"醫生 而負擔替代負 責 醫生不對受轉介病患的專家的獨立的行為負責 除非有選任疏失37 四 醫師與物理治療師責任歸屬 在美國物理治療師協會 A PTA 推動直接介入 D irecta ccess 目前 已有 48 州及哥倫比亞特區 D C 不須醫師轉介既可評估病人 其中 44 州 32 33 C.J.S.Physicians and Surgeons 106 K aras v.jackson,582 F.Supp.43 (E.D.Pa.1983) 在"船長"法則或者僱傭的一般的理論下 當羊膜腔穿刺過程表現上 醫師沒有時間實行或擁 有控制權在羊膜腔穿刺病人身上 或者醫師沒有負責手術 而且不是直接或僱用和參與羊膜 腔穿刺的醫師時 醫生沒有替代責任 34 被告醫生聲稱他們是獨立的判斷 因此不對其他人的錯誤負責 通常這陳述是真實的 但是 這裡他們同時行動 受雇於相同的機構 為共同目的 即照顧和治療原告 他們在相同的辦 公室 他們的共同雇主的辦公室有關係 並且他們每一個都有其他人已經做並且是做的知識 事實證據顯示他們正參與在一個共同企業裡和為一位共同雇主行動 而且醫師 Eugene 是醫學 主管和醫師 G lenn 和 D onaldson 是他的助手 35 Frederic v.st.john's Episcopal H osp.(south Shore),100 A.D.2d 571,473 N.Y.S.2d 502 (2d D ep't 1984) 如同一般在醫療疏失行動過程中的抗辯 就像此案 如果他們是共同侵權行為的隨後行為 他 們只適合可歸因於他們的的疏失的部分責任 36 B ost v.m etcalfe,219 N.C.607,14 S.E.2d 648 (1941) 一團體的疏忽行為引起其他傷害 而且醫師疏忽治療此傷害 因此從原先傷害加劇的損害 不是"參與共同侵權行為" 37 M incey v.b lando,655 S.W.2d 609 (M o.c t.a pp.w.d.1983) 一般醫生不對轉介給專家實施的子宮切除術引起的損害負責 若缺乏顯示醫生在他的選擇過 程中疏忽或者醫生和專家有任何合作關係 機構或者職業的安排 全部的證據認為專家在決 定子宮切除術和它被履行的模式 是專有的責任 157

及哥倫比亞特區 D C 不須醫師轉介既可評估和治療病人38 而且若治療 師受雇於轉介醫師之下 將認為違背法令39 如此 不經轉介而直接治療 時的疏失 由自己承擔 毋庸置疑 若病人無法處理者 轉介他專業 其 責任依 C JS 97 所探討 照會失敗 疏失的轉介 如上 醫師與其他醫療 提供者責任 所論述 不在多敘 38 M edicare D irecta ccess A PTA W eb Page (http://w w w.apta.org/a M /Tem plate.cfm?section=d irect_a ccess& Tem plate=/taggedpage/taggedpaged is play.cfm & TPLID =187& C ontentid =18637)available at2010//1/28 39 Sloan v.south C arolina B d.of Physical Therapy Exam iners,370 S.C.452,636 S.E.2d 598 (2006) 158

第二目依本文歸納之概念所生之責任歸屬 醫療契約發生於病人與醫療提供者 而提供者之契約當事人依機構性 質又分為其一機構法人或負責醫師或其二診治醫師獨資 多為診所 情形 再者 醫療行為除第二章節裁判40描述整體連續之檢查 診斷 治療作業 本文以為應加入 照護 才能完整描述 整體醫療 故當提供者之契約 當事人為機構法人或負責醫師時 檢查醫事人員 診治醫師 治療師 護 理人員屬於機構法人或負責醫師之履行輔助人 本文稱此 第一層履行輔 助人 然本文探討之 輔助行為 又屬於檢查醫事人員 診治醫師 治 療師 護理人員之履行輔助人 本文稱此 第二層履行輔助人 當提供 者之契約當事人為診治醫師獨資時 除診治醫師負責之診斷及部份治療之 履行輔助人提升為 第一層輔助人 其餘則維持原階層 以下詳述之 依本文歸納出之概念中 醫療行為 包含 1. 業務行為 ①. 醫師業務行為 ②. 其他專業業務行為 責任歸屬 業務行為 不論醫師業務行為或其他專業業務行為均指由該醫事人 員親自執行之專屬性行為41 既然其他醫事人員不得為之 其行為 責任必自行負責 屬當然之道理 即專業醫事人員造成之侵權行為 須對病人負責 但醫療契約係發生於機構法人或負責醫師與病人之 間 專業醫事人員為債務人 機構法人或負責醫師 之履行輔助人 故債務人課以民法第一八八條僱用人責任 即與供輔助人員負連帶 損害賠償責任 如圖 5 6 之綠箭頭線 在債務不履行方面債務人 40 41 台灣板橋地方法院刑事 90 年度易字第 2579 號 曾育裕 醫護法規 2004 年 9 月二版 頁 99 各醫事人員的業務亦有屬於專屬性的 對於專屬性業務的部分包括醫師在內的其他醫事人員 即不得為之 否則 在法律上也會構成違法行為 159

對履行輔助人之故意或過失應依民法二百二十四條歸責 即與自己 之故意或過失負同一責任 如圖 7 8 之綠箭頭線 而債權人 病 人 真正向債務人請求損害賠償之請求權基礎乃依醫療契約性質請 求 2. 輔助行為 ①. 醫療輔助行為 a. 醫師業務輔助行為 b. 侵入性或具危險性專業業務行為 ②. 其他專業業務輔助行為 責任歸屬 ①. 醫療輔助行為 a. 醫師業務輔助行為 供輔助人員 因醫師法並無規定業務範圍且醫療實務上並 無專職醫師輔佐人42 僅護理人員法在業務中有規定而其餘醫 事人員法並無此規定 故供輔助人員雖然資格無任何限制 但醫療實務上常輔助醫師業務者有護理人員 實習醫師 住 院醫師 專科護理師 歸責分析 醫療傷害發生時 通說認為除債務不履行外 亦同時成立侵權行為 二者競合 雖然有學者43持反對意見 認為僅專斷醫療侵權行為成立侵權行為及債務不履行 非專 斷醫療違法行成立侵權行為而少併存契約之債務不履行 學 說及實務慣採於論斷適法醫療行為過失之固有侵權行為者 42 曾經一度為補住院醫師不足 許多醫院設置 臨床助理 一職 然民國 93 年 4 月 28 日醫 療法修法規定第 58 條醫療機構不得置臨床助理執行醫療業務 目前由專科護理師解決住院醫 師人力不足的窘境 但是專科護理師的訓練課程主要著重在醫療方面的訓練 這與護理界一 開始對這制度的期望不並相符 所以專科護理師的訓練 或許可以增強專科護理師在醫療方 面的能力 但在提昇護理專業的功能上是有限的 43 吳志正 解讀醫病關係 II----醫療責任體系篇 2006 年 9 月版 頁 381 160

僅成立債務不履行 但本文重點在於醫事人員間責任歸屬 故分別以 侵權行為 及 債務不履行 分析之 侵權行為 機構法人或診治醫師非負責醫師 當病人 第三人 請求侵權行為要件成立時 因醫師業務 輔助行為之供輔助人員所執行之業務為醫師業務 診治 醫師對該供輔助人員有選任及指揮監督義務 係侵權行 為時 診治醫師應課以民法第一八八條僱用人責任 而 不以無指揮監督權之民法第一八九條定作人責任歸責 故診治醫師與供輔助人員之間不問實際有無僱傭契約存 在 診治醫師與供輔助人員負連帶損害賠償責任 如圖 5 之紅箭頭線 通說謂此為中間責任 但有學者44謂此係 採無過失責任主義 是一種代負責任45 此責任不可特約 免除 蓋因被害人不特定 惟民法第一百八十八條第三 項規定當僱用人為賠償後 應使其得向受僱人求償 但 允許僱用人得向受僱人全額求償 使損害之負擔完全轉 嫁於受僱人 實有違 報償責任原則 因此通說及實務 多認為 僱用人之求償權應以受僱人有故意或重大過失 為限 此外並應斟酌 僱用人對受僱人執行職務是否曾 加以指示 被害人損害之發生是否因僱用入管理上之缺 失所致 設備是否不完備 勞務是否過於疲憊等等因素 類推適用民法二百一十七條規定 依過失相抵之規定 44 林誠二 民法債編總論 上 2001 年 9 月版 頁 300 邱聰智 民法債編通則 1997 年 10 月 6 版 頁 142 45 J.R.V EV A IN A,etal. Legalaspects of m edicine including cardiology,pulm onary m edicine,and critical care m edicine 1989 p.309 161

分配損害之負擔 或酌減其求償額46 然而機構法人或負責醫師又依民法第一八八條應課以僱 用人責任 與診治醫師負連帶損害賠償責任 經過兩次 適用 機構法人或負責醫師必須與診治醫師之履行輔助 人負連帶損害賠償責任 但診治醫師之履行輔助人亦受 雇於機構法人或負責醫師 亦可直接適用民法第一八八 條 46 林誠二 民法債編總論 上 2001 年 9 月版 頁 300 162

診治醫師獨資或為負責醫師 因診治醫師為負責醫師 即為醫療契約之提供醫療債務 人 故診治醫師之履行輔助人即屬於第一層履行輔助行 為 診治醫師依民法第一八八條課以僱用人責任 如圖 6 之綠箭頭線 163

債務不履行 機構法人或診治醫師非負責醫師 執行醫師業務之供輔助人員應視為診治醫師之代理人 使用人輔助醫師履行其債務 即診治醫師應負民法第二 百四十四條債務履行輔助人責任即輔助人履行債務有故 意或過失時 債務人應與自己之故意或過失負同一責任 本條僅 歸責要件 之規範 實際損害賠償責任須依債 權人 機構或負責醫師 與債務人 診治醫師 之契約 關係 依通說債權人 機構或負責醫師 可特約免除債 務人 診治醫師 此責任且此責任通說認為係法定無過 失責任 但有學者47認為應解釋為債務人過失責任之擴大 蓋因 與因關係 即債務人利用履行輔助人擴張其活動 範圍之結果 而產生新的債權侵害危險 惟民法第二百 二十四無求償權規定 然如債務人與履行輔助人有契約 關係 或可依契約內部關係求償 然真正醫療契約發生於病人與機構法人或負責醫師之間 而機構法人或負責醫師與診治醫師又屬於債務履行輔助 人關係 於此又可適用民法二二四條 此時債權人為病 人 債務人為機構法人或負責醫師 經過兩次適用民法 二二四條機構法人或負責醫師對診治醫師之履行輔助人 之故意或過失與自己之故意或過失負同一責任 如圖 7 之紅箭頭線 47 同註 1 頁 39 164

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診治醫師獨資或為負責醫師 診治醫師為負責醫師 即為醫療契約之提供醫療債務人 故診治醫師之履行輔助人即屬於第一層履行輔助行為 診治醫師與履行輔助人僅單層履行輔助關係 如圖 8 之 綠箭頭線 其法律效果如債務不履行之機構法人或診治 醫師非負責醫師之前段所述 不再重複說明 166

b. 侵入性或具危險性專業業務行為 供勞務人員 該專業之非醫師醫事人員 此行為或因具危 險性 或因專業角力結果 現階段此類行為須經醫師指示 才能為之 應屬 不真正輔助行為 歸責分析 雖然醫療實務上幾乎由相同專業領域診治醫師指示 但仍不排 除可由非同領域診治醫師指示之可能性 故分別以同領域診治 醫師及非同領域診治醫師分析之 同領域診治醫師 因領域相同 故診治醫師與該專業醫事人員並無專業特殊 技能上之差別 且此醫療行為處置須有診治醫師指示才得 為之 具有指揮監督權 此時應比照 醫師業務輔助行為 歸責 故不再重述 非同領域診治醫師 此際診治醫師與該專業醫事人員具有專業特殊技能上之差 別 故非診治醫師所能指使 原則上無指揮監督權 但是 此醫療行為處置仍須有診治醫師指示才得為之 即應負選 任及指示過失責任 侵權行為 機構法人或診治醫師非負責醫師 正因具有類似定作人與承攬人間無指揮監督權特性 不同於民法第一百八十八條之僱用人責任 應依照民 法第一百八十九條規定 即承攬人執行承攬事項不法 侵害他人 定作人不負損害賠償責任 但是該醫療處 置又須醫師指示 故並非定作人 診治醫師 不負損 害賠償責任 仍須依該條但書判斷定作人 診治醫師 167

是否指示有過失 唯此條係注意規定 並非請求權基 礎48 係因定作人 診治醫師 指示有過失而致損害 被害人 病人 仍依民法第一百八十四條請求定作人 侵權損害賠償 然承攬人 該專業非醫師醫事人員 於執行承攬事項亦有過失始造成損害發生 則定作人 與承攬人應依民法第一百八十五條共同侵權行為對被 害人 病人 負連帶損害賠償 如圖 5 之紫箭頭線 至於機構法人或負責醫師與診治醫師之間依第一層履 行輔助關係歸責 即依民法一八八條僱用人責任 與 診治醫師負連帶損害賠償責任 診治醫師獨資或為負責醫師 如前點前段 診治醫師應依民法一八九條但書對侵入 性或具危險性專業業務人員之指示過失歸責 依民法 第一百八十五條共同侵權行為對被害人 病人 負連 帶損害賠償 如圖 6 之紫箭頭線 債務不履行 機構法人或診治醫師非負責醫師 當病人 債權人 請求債務不履行要件成立時 該診 治醫師為機構法人或負責醫師之代理人 使用人 診 機構法人或負責醫師應負民法第二百四十四條債務履 行輔助人責任 第一層履行輔助行為 其餘論述比照 醫師業務輔助行為 之債務不履行 不多著墨 但 非同領域之診治醫師雖然對危險專業行為指示 該專 業人員始得為之 但該指示應多為任意指示 故對非 48 孫森焱 新版民法債編總論 上冊 2004 年 10 月版 頁 305~307 李淑明 債法總論 2006 年 5 月 2 版 頁 185~186 168

同領域之診治醫師課以同負專業人員之責任 難免有 些苛責 再者 雖前述醫療契約以承攬論時對病人有 利 但通說仍以委任論之 故此時 非同領域診治醫 師與該專業醫事人員之間則以 復委任 論之 似符 合此情境 蓋因 復委任 有其特別規定係屬民法第 五三七條但書 五三九條之問題 則無法以民法第二 百四十四條債務履行輔助人責任歸責 即非同領域診 治醫師與該專業醫事人員係屬 法定 合法之復委任 故受任人 診治醫師 僅就次受任人 該專業之非醫 師醫事人員 之選任及其對於次受任人所為之指示 負其責任 如圖 7 之紫箭頭線 診治醫師獨資或為負責醫師 此時 如前點後段說明 債權人 委任人 係病人 債務人 受任人 係診治醫師 僅就次受任人 該專 業之非醫師醫事人員 選任及指示負責 如圖 8 之紫 箭頭線 但債務不履行請求時 便造成輾轉耗時 故 為謀便利而資保護委任人 民法第五三九條規定使委 任人對於次受任人有直接請求履行關於委任事務之權 而直接發生法律關係49 ②. 其他專業業務輔助行為 供輔助人員 現行醫療實務上存在 生 士 級醫事人員 此即該專業業務供輔助人員 例如 目前仍有藥生 物理治 療生 護士 職能治療生 檢驗生 放射士等 歸責分析 專業業務輔助行為非僅該專業 師 級醫事人 49 劉春堂 民法債編各論 中 2007 年 2 月版 頁 165 169

員監督指導下為之 亦可受醫師診斷及書面指示後獨立執行 唯 生 士 級醫事人員之業務範圍較 師 級醫事人員小 故分別以 診治醫師指示 及 師級醫事人員監督指導 分 析之 診治醫師指示 因係直接醫師指示 由生 士 級醫事 人員執行專業輔助行為 故與師級醫事人員無涉 因此師 級醫事人員無須負責 至於診治醫師仍可分為同領域診治 醫師及非同領域診治醫師 故其歸責分析可比照 侵入性 或具危險性專業業務行為 之歸責分析 師級醫事人員監督指導 此情形屬於業務輔助行為且 監 督輔導者 與 執行輔助者 均屬同領域 故可比照 醫 師業務輔助行為 及 侵入性或具危險性專業業務行為之 同領域診治醫師 的歸責分析 不多重複 以上輔助行為之責任討論均係因醫療履行輔助人之故意或過失 而診 治醫師或負責醫師須負如何責任 至於醫療履行輔助人依診治醫師之指示 而造成侵權行為或債務不履行 不論其輔助行為性質為承攬或委任 診治 醫師須為其 不適當指示 負責 但如此將使此 指示 會造成不良結果 即遵從指示就如同一把 保護傘 50不用負責 勢必造成更多醫療糾紛 故須課以醫療履行輔助人 告知義務 51 50 51 同註腳 25 同註腳 26 170

第三目未來醫療產業專業化後之責任歸屬 未來醫療產業專業化後 各專業有其專業業務範圍 然或許因醫師業 務多且雜 醫師業務輔助行為未來仍存在 但其他各專業之生 士 級醫 事人員均不再招考 此未來並非遙不可及 或許民國 130 年即可實現52 屆時即無專業業務輔助行為 故責任歸屬相當清楚 除醫師業務輔助行為 外 其他各業務行為責任應由該專業醫事人員負責 唯侵入性或具危險性之專業行為 未來發展如何仍然未知 雖然目前 僅呼吸治療師業務有屬於此類之規定 但未來呼吸治療師與醫師之間權力 角力是否變化責難以預估 以下詳述之 1. 業務行為 ①. 醫師業務行為 ②. 其他專業業務行為 責任歸屬 專業行為責任仍然自行負責 無論侵權行為或債務不履行責任 如 圖 9 10 11 12 之綠箭頭線 均如前述 2. 輔助行為 已無 其他專業業務輔助行為 故責任歸屬更為簡潔明瞭 ①. 醫療輔助行為 a. 醫師業務輔助行為 b. 侵入性或具危險性專業業務行為 責任歸屬 ①. 醫療輔助行為 a. 醫師業務輔助行為 52 護士最晚招考至民國 102 年 加上工作 25~30 退休 即約民國 132 年 171

供輔助人員 如前述並無改變 唯護理人員已無護士僅剩 護理師 故輔助醫師業務者有護理師 實習醫師 住院醫師 專科護理師 歸責分析 侵權行為 機構法人或診治醫師非負責醫師 如前段 依本文歸納之概念所生之責任歸屬 描述 診 治醫師對該供輔助人員有選任及指揮監督義務應課以民 法第一八八條僱用人責任 不問實際有無僱傭契約存在 診治醫師與供輔助人員負連帶損害賠償責任 如圖 9 之 紅箭頭線 而機構法人或負責醫師又依民法第一八八條應課以僱用 人責任 與診治醫師負連帶損害賠償責任 經過兩次適 用 機構法人或負責醫師必須與診治醫師之履行輔助人 負連帶損害賠償責任 但診治醫師之履行輔助人亦受雇 於機構法人或負責醫師 亦可直接適用民法第一八八 條 172

診治醫師獨資或為負責醫師 此時醫師業務輔助人員因診治醫師躍升為醫療契約當事 人 故醫師業務輔助人員與診治醫師之歸責如同專業人 員一般 診治醫師依民法第一八八條課以僱用人責任 如 圖 10 之綠箭頭線 173

債務不履行 機構法人或診治醫師非負責醫師 執行醫師業務之供輔助人員應視為診治醫師之代理人 使用人輔助醫師履行其債務 即診治醫師應負民法第二 百四十四條債務履行輔助人責任即輔助人履行債務有故 意或過失時 債務人應與自己之故意或過失負同一責任 然真正醫療契約發生於病人與機構法人或負責醫師之間 而機構法人或負責醫師與診治醫師又屬於債務履行輔助 人關係 於此又可適用民法二二四條 此時債權人為病 人 債務人為機構法人或負責醫師 經過兩次適用民法 二二四條機構法人或負責醫師對診治醫師之履行輔助人 之故意或過失與自己之故意或過失負同一責任 如圖 11 之紅箭頭線 174

診治醫師獨資或為負責醫師 診治醫師為負責醫師 即為醫療契約之提供醫療債務人 故診治醫師與履行輔助人僅單層履行輔助關係 如圖 12 行輔助人責任即輔助人履行債務有故意或過失應與自己 之故意或過失負同一責任 175

b. 侵入性或具危險性專業業務行為 供勞務人員 該專業之非醫師醫事人員 此行為或因具危 險性 或因專業角力結果 現階段此類行為須經醫師指示才 能為之 應屬 不真正輔助行為 歸責分析 若達成專業分工 專業各自獨立 則輔助行為將只剩 醫師業務輔助行為 此處 侵入性或 具危險性專業業務行為 將如同其他 業務行為 一般責 任自負 機構法人或負責醫師在侵權方面須負民法第一八 八條僱用人責任 與供輔助人員負連帶損害賠償責任 在 債務不履行方面對履行輔助人之故意或過失應依民法二百 二十四條歸責 即與自己之故意或過失負同一責任 若仍維持現狀 則仍如同前段 依本文歸納之概念所生之責任歸屬 描述 不多著墨 176

第六章 結論 本論文希望藉由 醫療輔助行為之概念分析 探討 醫療行為 與 醫 療輔助行為 之關係 使醫師與其他醫療人員之責任歸屬能更明確 如此 病人才不至於因醫療實施者之間的責任歸屬不明 得不到完整醫療而拖延 復原期間 亦造成社會醫療資源成本浪費 形成病人 醫師 其他醫療人 員 社會之不利益 對於本文之論述可歸納以下幾點結論 一 醫師法第二十八條規定醫療業務應限縮或修正為醫師業務 醫師法第二十八條規定醫療業務僅取得合法醫師資格者始得為之 此 處 醫療業務 應限縮醫師業務 否則將形成法院裁判與衛生署函釋一般 發生前後矛盾 格格不入的概念 再者 醫師法第二十八條不罰之醫療業 務 醫師業務 即所謂 業務輔助行為 包含 指示下該行為 及 指 導下該行為 以及護理人員法第二十四條及醫師法第二十八條歸納出醫 療輔助行為係屬於醫療業務 醫師業務 之一部份 加上某些醫事人員之 業務非屬於醫療輔助行為 更可以發現醫師法第二十八條之醫療業務非涵 蓋所有醫療業務 進而護理人員法第二十四條醫療輔助行為暨屬於醫療業 務 醫師業務 之一部份 加上治療生業務應屬輔助其專業之行為 則該 條所指醫療輔助行為亦應限縮或修正為 醫師業務輔助行為 二 歷史形成醫師為醫療主角與日本殖民造成醫師之父制權威 最初為神父 藥師 醫師均為同一人所為 並無區分 直到七至八世 紀時 醫藥才分業 醫師主治療 藥師主調劑 早期因男女不平等之制度 使護理工作以婦女為主 但其工作以照護為主 十九世紀以前醫療業務只 有醫師 藥師 護士各司其職 然而醫療之終極目標係讓病人痊癒 以致 於使人認為醫療之主角為醫師 雖然當時醫師主治療 但是醫學進步非常 少 可治癒疾病少 177

台灣醫療從日治時代受到日本父權主義教育方式及國家有意支持 使 醫師地位提昇並深受父權主義影響 戰後時期 台大醫院僅護理部引進英 美制度 其他各部門成立時 其部門行政主管皆為醫師領導 仍受日式醫 生權威性制度影響 但是醫師為醫療全部之謬思應須改變 早在十九世紀後 醫療業務隨 著科技發展愈發進步 則分工越來越細 治療方式多樣化 已非醫師一人 可為 而且除藥師 心理師當初由醫師分離 其餘皆非由醫師之業務分離 例如 物理治療師 職能治療師 呼吸治療師由護士發展而出 營養師由 藥師發展而出 醫事檢驗師由病理學家訓練之助手而出 醫事放射師由物 理學家而出 況且除專業分工發展之外 現今國外醫療更朝向專業獨立發展 例如 美國臨床心理師專業化後 爭取到為開立精神藥物的新興特權 美國物理 治療師目前已有 43 州病人可直接介入 不須醫師轉介 三 醫師與其他專業醫事人員所受專業訓練不同 依各個醫事人員法 各個醫事人員有其各個不同業務範圍 其次 各 個醫事人員於大學修習之課程除通事課程及基礎醫學課程外 其餘各個專 業之課程均無相同 雖然醫師亦有相同專業領域訓練 但除呼吸治療師幾 乎與胸腔科專科醫師共事外 實務上非醫師之專業醫事人員非一定須與相 同領域醫師共事 故相同領域之專科醫師與相同領域之醫事人員之間有明 確的可指導或可指示性 然而其餘領域非醫師之醫事人員在醫療實務上 醫師對該醫事人員之可指導性及可指示性相當低 178

四 以醫師為醫療主角概念而生之服從已不符時宜 服從目的 無論民法或行政法對服從均係為貫徹達成一個結果所為的 手段 故醫療欲形成服從目的 即為了達成醫療之結果 而醫療結果為治 癒病人 然立法者皆僅規定其他非醫師醫事人員須服從醫師 故立法者似 乎認為醫療業務以治療病人為結果且醫療業務即為醫師業務 但卻造成執行相同業務卻因地點 收費方式不同 所受服從拘束力不 同 例如 醫事放射師與醫事檢驗師在醫院須依醫師之會檢單為之 但自 費至醫事放射所檢查者 不在此限 其次立法者或亦有意將不同性質之業務規定不同服從程度 例如 醫 師與藥師之行政法服從關係 於處方用藥時 性質類似於 相對服從說 於指示用藥 成藥時 無須有服從關係 而醫師與護理人員之民法服從關 係 與僱佣或命令性指示之委任性質相似 醫師與護理人員之行政法服從 關係 性質類似於 絕對服從說 從此些業務分析 服從強度係與其業 務是否具有侵入性及造成病人危急之程度有關 五 醫療行為 與 醫療輔助行為 須重新定義 醫療行為範圍應採最廣義說 包含所有醫事人員之業務及接觸性民俗 療法 雖然民俗療法因過於廣闊且傳統習用而難以管理 但 接觸性 民 俗療法 例如 按摩 指壓 刮痧 腳底按摩 拔灌 整脊等 雖不具侵 入性 卻時有耳聞接受此類接觸性民俗療法而受傷 中風 癱瘓 蓋因其 仍須技術性而具有危險性質 故應將其納入管理 原醫療輔助行為應限縮為醫師業務輔助行為 加上侵入性或危險性之 其他專業行為 生 士 級之專業行為應歸屬於其他專業輔助行為 而不 應納入 179

六 建議未來修法及立法朝專業獨立方向 依社會學概念專業分工及專業獨立結果係專業功能與權力角力之結 果 雖然有些專業行為具有侵入性或危險性 但當此專業功能完善且具有 獨立能力時 仍強求醫師 包含非同領域醫師 須負監督指揮責任 難免 過於苛責且易造成醫師為避責僅採取自己熟知之醫療行為作指示 對病人 權益影響甚大 其次於民國 102 年前所有生 士 級醫事人員已陸續停止招考 未來 將只有師級醫事技術人員 至現有生 士 級醫事人員退休時期 屆時將 無 其他專業輔助行為 是以目前醫療已朝此方向前進 各個醫事人員法及相關醫療法應以專 業獨立作為立法與修法方向 180

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