高 危 人 群 肺 炎 球 菌 疾 病 免 疫 预 防 许 锐 恒 广 东 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 xuruiheng@cdcp.org.cn 2015.01 1
提 纲 1. 肺 炎 球 菌 疾 病 简 介 2. 耐 药 性 与 治 疗 3. 高 危 人 群 4. 预 防 与 疫 苗 5. 健 康 传 播 / 沟 通 和 接 种 实 施 6. 结 语 2
1. 肺 炎 球 菌 疾 病 简 介 3
1881 年, 巴 斯 德 首 先 从 狂 犬 病 病 人 的 唾 液 分 离 出 肺 炎 球 菌 1915~1945 年, 阐 明 肺 炎 球 菌 荚 膜 多 糖 的 化 学 结 构 和 抗 原 性 1940 年, 发 现 > 80 个 血 清 型 与 毒 力 的 联 系 及 致 病 作 用 1977 年,14 价 肺 炎 球 菌 多 糖 疫 苗 (PPV 14) 1983 年,PPV 23 2000 年,7 价 肺 炎 球 菌 结 合 疫 苗 (PCV 7) 2010 年,PCV 13 肺 炎 球 菌 疾 病 Pneumococcal Disease 1911 年, 就 开 始 研 发 有 效 的 肺 炎 球 菌 疫 苗 1940 年 代 发 现 了 青 霉 素, 研 发 疫 苗 的 兴 趣 下 降 随 后 发 现 尽 管 用 抗 生 素 治 疗, 很 多 病 人 还 是 死 亡 1960 年 代, 重 新 研 发 多 价 肺 炎 球 菌 疫 苗 USCDC Pink Book 12th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (May 2012) 4
肺 炎 球 菌 Pneumococcus 肺 炎 球 菌 是 格 兰 氏 阳 性 荚 膜 双 球 菌 荚 膜 多 糖 是 主 要 的 毒 力 因 子 因 荚 膜 多 糖 组 成 的 差 异 肺 炎 球 菌 分 为 >90 不 同 的 血 清 型 一 般 来 说, 感 染 后 免 疫 力 有 血 清 型 特 异 性 但 相 关 的 血 清 型 可 出 现 交 叉 保 护 有 的 血 清 型, 如 6B 9V 14 19A 19F 和 23F 较 易 产 生 耐 药 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 5
大 多 数 血 清 型 可 致 病 肺 炎 球 菌 Pneumococcus 但 大 多 数 肺 炎 球 菌 感 染 是 由 少 数 血 清 型 引 起 的 10 种 最 常 见 的 血 清 型, 引 起 全 球 62 % 的 侵 袭 性 疾 病 美 国, 从 < 6 岁 儿 童 的 血 或 脑 脊 液 分 离 到 的 7 种 最 常 见 的 血 清 型 占 感 染 的 80 % 仅 占 年 长 儿 童 和 成 人 的 50 % 肺 炎 球 菌 通 常 藏 匿 在 呼 吸 道 健 康 成 人 鼻 咽 部 分 离 率 5 %~70 % 无 症 状 携 带 率, 因 年 龄 环 境 和 上 呼 吸 道 感 染 情 况 而 异 无 儿 童 的 成 人, 仅 为 5 %~10 % 学 校 和 孤 儿 院 的 学 生 和 居 住 者 27 %~58 % 军 事 机 构, 可 高 达 50 %~60 % 携 带 持 续 时 间, 不 一 致, 一 般 儿 童 长 于 成 人 USCDC Pink Book 12th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (May 2012) 6
肺 炎 球 菌 疾 病 Pneumococcal Disease 肺 炎 球 菌 感 染 和 疾 病 可 影 响 多 个 器 官 系 统 导 致 多 种 疾 病 综 合 征 肺 炎 球 菌 暂 时 定 殖 鼻 咽 部 粘 膜 是 原 发 感 染 病 灶, 极 少 引 起 疾 病 某 些 血 清 型 偶 可 侵 入 血 流 引 起 菌 血 症 或 可 继 发 部 位 感 染, 如 脑 膜 炎 有 时 鼻 咽 部 感 染 可 传 至 邻 近 部 位 引 起 疾 病 如 中 耳 炎 或 鼻 窦 炎 肺 炎 通 常 是 因 吸 入 鼻 咽 部 的 肺 炎 球 菌 所 致 但 如 与 菌 血 症 有 关, 肺 炎 就 归 入 IPD Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 7
肺 炎 球 菌 感 染 类 型 Types of infection 非 侵 袭 性 non-invasive - 中 耳 炎 otitis media - 窦 炎 sinusitis - 反 复 的 支 气 管 炎 recurrent bronchitis 侵 袭 性 invasive (IPD) - 肺 炎 pneumonia - 菌 血 症 bacteremia - 脑 膜 炎 meningitis IPD 通 常 是 指 在 正 常 无 菌 的 部 位 发 生 分 离 到 肺 炎 球 菌 的 疾 病 如 血 液 或 经 血 流 传 播 继 发 的 疾 病 如 脑 膜 炎 化 脓 性 关 节 炎 不 包 括 由 鼻 咽 部 传 到 邻 近 的 位 置, 如 中 耳 8
肺 炎 球 菌 感 染 类 型 Common forms of pneumococcal disease 窦 炎 脑 膜 炎 鼻 咽 中 耳 炎 肺 炎 菌 血 症 肺 炎 骨 髓 炎 化 脓 性 关 节 炎 Introduction of pneumococcal vaccine PCV13 - A handbook for district and health facility staff, WHO,2013 9
肺 炎 球 菌 疾 病 Pneumococcal Disease 肺 炎 球 菌 疾 病 <2 岁 儿 童 发 病 率 高 老 年 人 ( >65 岁 ) 和 嗜 烟 酒 者 发 病 的 危 险 增 高 危 险 增 高 的 人 还 有 慢 性 病 患 者, 如 心 脏 病 肺 病 糖 尿 病 无 脾 及 免 疫 系 统 损 者, 如 HIV 感 染 晚 期 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 10
肺 炎 球 菌 疾 病 Pneumococcal Disease 脑 膜 炎 的 存 活 者 的 长 期 神 经 系 统 后 遗 症 发 生 率 如 耳 聋 智 力 低 下 运 动 异 常 和 癫 痫 高 达 58% 肺 炎 球 菌 中 耳 感 染 和 鼻 窦 炎 属 不 太 严 重 的 疾 病 但 在 全 球 都 属 较 常 见 的 健 康 问 题 侵 袭 性 肺 炎 球 菌 病 (IPD) 的 病 死 率 很 高 发 展 中 国 家 败 血 症 高 达 20%, 脑 膜 炎 50% 工 业 化 国 家 菌 血 症 的 总 病 死 率 即 使 有 恰 当 的 抗 生 素 治 疗 和 重 症 监 护 成 人 15%~20% 老 年 人 30%~40% Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 11
肺 炎 球 菌 疾 病 Pneumococcal Disease 肺 炎 是 流 感 常 见 的 并 发 症 和 主 要 致 死 原 因 继 发 性 细 菌 性 肺 炎 是 常 见 的 合 并 症 常 由 肺 炎 球 菌 Hib 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起 特 别 是 老 年 人 和 有 慢 性 病 者 WHO Influenza Position paper (November 2012) 12
中 国 7 城 市 12 中 心 CAP 病 原 体 的 流 行 病 学 调 查 2003.12~2004.11 北 京 沈 阳 成 都 西 安 上 海 杭 州 广 州 7 个 城 市 12 家 医 院 610 例 肺 炎 支 原 体 20.7% ( 126 ) 肺 炎 链 球 菌 10.3% ( 63 ) 流 感 嗜 血 杆 菌 9.2% ( 56 ) 肺 炎 衣 原 体 6.6% ( 40 ) 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 6.1% ( 37 ) 嗜 肺 军 团 菌 5.1% ( 31 ) CAP 肺 炎 链 球 菌 大 环 内 酯 类 抗 生 素 的 耐 药 率 > 75.0 % 对 青 霉 素 的 不 敏 感 率 20.3 % 刘 又 宁 陈 民 钧 赵 铁 梅 等 中 国 城 市 成 人 社 区 获 得 性 肺 炎 665 例 病 原 学 多 中 心 调 查 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 2006,29:3~8 13
中 国 六 城 市 成 人 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 病 原 菌 2009~2010 年 注 : 北 京 : 北 京 协 和 医 院, 北 京 医 院, 北 京 朝 阳 医 院 武 汉 : 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 沈 阳 : 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院, 中 国 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 上 海 : 上 海 瑞 金 医 院, 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 杭 州 : 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院, 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 广 州 : 广 州 呼 吸 疾 病 研 究 所 2009-2010 年 中 国 六 城 市 成 人 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 病 原 菌 耐 药 性 监 测, 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志, 2012 年 2 期 14
2009~2012 年 广 州 市 各 肺 炎 监 测 医 院 社 区 获 得 性 肺 炎 住 院 病 例 年 龄 组 别 病 原 学 检 测 情 况 2009-2012 年 广 州 市 社 区 获 得 性 肺 炎 流 行 特 征 和 病 原 学 研 究, 中 华 预 防 医 学 杂 志 2013 年 12 期 15
2010--2011 年 我 国 10 个 城 市 13 家 医 院 临 床 分 离 的 非 重 复 性 肺 炎 链 球 菌 471 株 2010-2011 年 中 国 肺 炎 链 球 菌 耐 药 性 和 血 清 型 研 究, 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2013 年 2 期 16
欧 洲 国 家 社 区 获 得 性 肺 炎 病 例 病 原 菌 分 离 百 分 比 Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe,Thorax 2012;671 71-79 17
2. 耐 药 性 与 治 疗 18
肺 炎 球 菌 耐 药 性 肺 炎 球 菌 对 常 用 抗 菌 药 物 产 生 耐 药 性 已 成 为 全 球 日 益 严 重 的 问 题 青 霉 素 头 孢 菌 素 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 唑 大 环 内 酯 类 氟 喹 诺 酮 类 肺 炎 球 菌 疾 病 特 异 性 治 疗 变 得 复 杂 有 效 疫 苗 预 防 的 必 要 性 显 的 更 重 要 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper WER No. 42, 2008, 83, 373 384 19
肺 炎 球 菌 耐 药 性 肺 炎 球 菌 对 常 用 抗 生 素 产 生 耐 药 是 世 界 部 分 地 区 的 严 重 问 题 如 青 霉 素 大 环 内 酯 类 头 孢 菌 素 和 复 方 新 诺 明 但 随 大 规 模 使 用 肺 炎 球 菌 疫 苗 接 种 已 观 察 到 耐 药 株 的 循 环 减 少 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 20
中 国 六 城 市 成 人 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 抗 菌 药 物 对 6 种 致 病 菌 的 体 外 抗 菌 活 性, 2009~2010 年 注 : 北 京 : 北 京 协 和 医 院, 北 京 医 院, 北 京 朝 阳 医 院 沈 阳 : 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院, 中 国 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 杭 州 : 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院, 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 武 汉 : 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 上 海 : 上 海 瑞 金 医 院, 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 广 州 : 广 州 呼 吸 疾 病 研 究 所 2009-2010 年 中 国 六 城 市 成 人 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 病 原 菌 耐 药 性 监 测, 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2012 年 2 期 21
我 国 10 个 城 市 13 家 医 院 肺 炎 链 球 菌 的 耐 药 性 和 血 清 型 分 布,2010~2011 2010--2011 年 我 国 10 个 城 市 13 家 医 院 临 床 分 离 的 非 重 复 性 肺 炎 链 球 菌 471 株 图 1. 常 见 血 清 型 对 不 同 抗 菌 药 物 的 耐 药 性 2010-2011 年 中 国 肺 炎 链 球 菌 耐 药 性 和 血 清 型 研 究, 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志, 2013 年 2 期 22
肺 炎 球 菌 疾 病 的 预 防 和 治 疗 Prevention and Treatment of Pneumococcal Disease 肺 炎 症 状 : 发 热 咳 嗽 呼 吸 困 难 预 防 : 疫 苗 PCV PPV 评 估 检 查 : 影 像 学 实 验 室 治 疗 : 门 诊 住 院 ICU(VAP) 安 全 / 有 效 治 疗 : 抗 生 素 不 经 验 治 疗 不 恰 当 治 疗? 不 能 清 除 病 原 增 加 耐 药 目 标 治 疗 最 佳 化 临 床 治 愈 清 除 病 原 减 少 耐 药 产 生 23
肺 炎 球 菌 疾 病 的 预 防 和 治 疗 Prevention and Treatment of Pneumococcal Disease 预 防 : 疫 苗 (PCV/PPV) 安 全 / 有 效 负 担 可 知 / 有 限 治 疗 : 抗 生 素 经 验 / 合 理 选 择 负 担 不 可 预 知 > 疫 苗 不 检 查 药 品 门 诊 住 院 ICU 24
3. 高 危 人 群 25
肺 炎 链 球 菌 致 病 的 危 险 因 素 不 同 特 征 人 群 中 肺 炎 链 球 菌 感 染 的 危 险 性 不 同 婴 幼 儿 和 老 年 人 危 险 性 相 对 较 高 以 下 特 定 基 础 疾 病 可 增 加 肺 炎 链 球 菌 感 染 和 并 发 症 的 危 险 1. 慢 性 基 础 性 疾 病 如 慢 性 心 血 管 疾 病 ( 发 绀 型 先 天 性 心 脏 病 充 血 性 心 力 衰 竭 心 肌 病, 不 包 括 高 血 压 ) 慢 性 肺 病 ( 慢 性 阻 塞 性 肺 病 肺 水 肿 哮 喘 ) 慢 性 肝 病 ( 肝 硬 化 ) 糖 尿 病 脑 脊 液 漏 耳 蜗 植 入 酒 精 中 毒 吸 烟 2. 功 能 性 或 解 剖 性 无 脾 如 镰 状 细 胞 病 和 其 他 血 红 蛋 白 病 先 天 性 或 获 得 性 无 脾 脾 功 能 障 碍 脾 切 除 3. 免 疫 功 能 受 损 如 先 天 性 或 获 得 性 免 疫 缺 陷 HIV 感 染 慢 性 肾 功 能 衰 竭 肾 病 综 合 征 白 血 病 淋 巴 瘤 霍 奇 金 病 全 身 恶 性 肿 瘤 多 发 性 骨 髓 瘤 实 质 器 官 移 植 骨 髓 移 植 及 需 用 免 疫 抑 制 药 物 长 期 皮 质 激 素 治 疗 放 疗 化 疗 的 疾 病 肺 炎 链 球 菌 性 疾 病 相 关 疫 苗 应 用 技 术 指 南 (2012 版 ), 中 华 流 行 病 学 杂 志,2012, 33,11 26
45 美 国 肺 炎 球 菌 监 测 报 告,2008 S. Pneumoniae Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, 2008 7 Cases Per 100,000 Population 发 病 率 40 35 30 25 20 15 10 5 Cases Deaths 病 例 死 亡 6 5 4 3 2 1 Deaths per 100,000 Population 病 亡 率 0 < 1 1 2-4 5-17 18-34 35-49 50-64 65 年 龄 ( 岁 ) Age (years) CDC ABC Surveillance report. http://www.cdc.gov/abcs/survreports/spneu08.htm. Accessed Jan 2010. 0 27
美 国 肺 炎 球 菌 监 测 报 告,2009 S. Pneumoniae Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, 2009 年 龄 病 例 死 亡 数 率 (10 万 ) 数 率 (10 万 ) <1 163 36.5 4 0.90 1 145 32.6 1 0.22 2~4 182 14.0 1 0.08 5~17 177 3.6 4 0.08 18~34 291 4.5 14 0.21 35~49 747 11.5 52 0.80 50~64 1,130 21.2 138 2.59 65 1,313 39.7 222 6.71 合 计 4,148 14.4 436 1.51 http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.html 28
英 国 侵 袭 性 肺 炎 球 菌 疾 病 年 龄 组 发 病 率 发 病 率 ( 十 万 ) 年 龄 ( 岁 ) http://www.immunisation.nhs.uk/vaccines/pneumococcal/the_disease/how_common_is_pneumococcal_disease 29
2011 年 上 海 市 肺 炎 链 球 菌 住 院 患 者 的 年 龄 比 例 上 海 市 肺 炎 链 球 菌 住 院 患 者 的 医 疗 费 用 研 究, 中 国 卫 生 资 源, 2014 年 4 期 30
4. 预 防 和 疫 苗 31
预 防 接 种 是 预 防 肺 炎 球 菌 疾 病 的 唯 一 有 效 措 施 多 糖 疫 苗 (PPV) - <2 儿 童, 免 疫 原 性 较 差 或 缺 如 - 任 何 年 龄 复 种 都 不 能 诱 导 免 疫 记 忆 反 应 结 合 疫 苗 (PCV) - 肺 炎 链 球 菌 多 糖 与 蛋 白 载 体 结 合 - 有 利 于 增 强 抗 体 应 答 和 诱 导 免 疫 记 忆 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 32
肺 炎 球 菌 疫 苗 Pneumococcal vaccines (PPV14) (PPV23) (PCV7) (PCV13) http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/16-pneumo.pdf 33
PCV7 PCV13 和 PPSV23 包 含 的 血 清 型 Serotypes included in PCV7, PCV13 and PPSV23 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 3 5 6A 7F 19A PCV7 PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PPSV23 1 3 5 7F 19A 2 8 9N 10A 11A 12F 15B 17F 20 22F 33F MMWR March 12, 2010 / 59(09);253-257 34
肺 炎 球 菌 疫 苗 Pneumococcal vaccines 使 用 疫 苗 肺 炎 肺 炎 球 菌 疾 病 >30 年 目 前 市 场 有 2 种 肺 炎 球 菌 疫 苗 1. 23 价 多 糖 疫 苗 (PPV23) 1980s 上 市 2. 10 价 和 13 价 结 合 疫 苗 (PCV10 和 PCV13) 2009 年 上 市 PCV7 正 逐 步 退 出 市 场 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 35
PPV 和 PCV 的 差 别 PPV23 PCV13 < 2 儿 童 免 疫 诱 导 免 疫 记 忆 消 除 鼻 咽 携 带 刺 激 T 细 胞 免 疫 诱 导 粘 膜 免 疫 独 有 血 清 型 IPD 病 例 疫 苗 血 清 型 % 挪 威,2013 抗 原 浓 度 佐 剂 A review of the evidence to inform pneumococcal vaccine recommendations for risk groups aged 2 years and older, Epidemiol. Infect. (2014), 142, 2471 2482. 36
肺 炎 球 菌 结 合 疫 苗 (PCVs) 目 前 供 应 的 PCVs 安 全 有 效 所 含 的 血 清 型 多 于 最 早 的 PCV7 是 预 防 肺 炎 球 菌 疾 病 发 病 和 死 亡 的 重 大 进 展 WHO 建 议, 全 球 各 国 要 将 PCVs 纳 入 本 国 的 儿 童 免 疫 接 种 规 划 特 别 是 儿 童 死 亡 率 高 的 国 家 ( 发 展 中 国 家 ) (<5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率,>50 ) 应 优 先 引 进 多 价 PCVs Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 37
美 国 <5 岁 儿 童 侵 袭 性 肺 炎 球 菌 疾 病 发 病 率 1995~2002 Invasive Pneumococcal Disease in the USA, By Race, Children <5 years old, 1995 2002 250 发 病 率 ( 十 万 ) Cases per 100,000 200 150 100 50 白 人 黑 人 Black White 0 1995 1996 1997 1998 1999 年 Ref: Flannery B et al. JAMA 2004 38
美 国 <5 岁 儿 童 侵 袭 性 肺 炎 球 菌 疾 病 发 病 率 1995~2002 Invasive Pneumococcal Disease in the USA, By Race, Children <5 years old, 1995 2002 发 病 率 ( 十 万 ) Cases per 100,000 250 200 150 100 50 0 结 合 疫 苗 上 市 Conjugate vaccine licensed 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 年 Ref: Flannery B et al. JAMA 2004 白 人 黑 人 疫 苗 接 种 消 除 不 平 等 Vaccination eliminates inequalities Black White 39
法 国 2001~2012 年 <2 岁 儿 童 IPD 血 清 型 别 发 病 率 Evolution of invasive pneumococcal diseases incidence rates in children <2 years, by serotype-groups, France 2001 2012. 所 有 血 清 型 PCV7 PCV13- 非 PCV7 非 PCV13 Impact of the pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in France, 2001 2012, Vaccine, Volume 33, Issue 2, 3 January 2015, Pages 359-366 40
法 国 2001~2012 年 IPD 年 龄 别 发 病 率 和 PCV 覆 盖 率 Evolution of invasive pneumococcal diseases incidence rates (IR) by age-group and pneumococcal conjugated vaccines (PCV) coverage, France 2001 2012. 发 病 率 1/100000 2~4 岁 <2 岁 >65 岁 全 程 基 础 接 种 % 16~64 岁 5~15 岁 Impact of the pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in France, 2001 2012, Vaccine, Volume 33, Issue 2, 3 January 2015, Pages 359-366 41
23 价 肺 炎 球 菌 多 糖 疫 苗 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine 部 分 高 中 收 入 国 家 - 推 荐 肺 炎 球 菌 感 染 发 病 率 和 死 亡 率 增 高 的 人 群 包 括 >65 岁 者, 接 种 PPV23 - 完 成 PCV 基 础 免 疫 后 用 PPV23 补 充 免 疫 发 展 中 国 家 尚 未 将 PPV23 纳 入 优 先 使 用 PPV23 是 安 全 的 无 严 重 速 发 反 应 和 长 期 不 良 后 果 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 42
使 用 疫 苗 估 计 可 避 免 的 死 亡 人 数,2011~2020 Total future deaths averted, 2011 2020, assuming no vaccination as the counterfactual 百 万 新 的 或 未 充 分 使 用 的 疫 苗 乙 肝 肺 炎 球 菌 轮 状 病 毒 人 类 乳 头 瘤 病 毒 黄 热 病 风 疹 乙 脑 流 膜 Global Vaccine Action Plan,2012.05.11 43
慢 性 病 与 长 者 接 种 44
慢 性 病 Chronic diseases 慢 性 病, 病 程 长, 一 般 发 展 缓 慢 心 脏 病 中 风 癌 症 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 和 糖 尿 病 等 慢 性 病 是 世 界 上 最 主 要 的 死 因 占 所 有 死 亡 的 63% 2008 年 死 于 慢 性 病 的 3600 万 人 其 中 900 万 < 60 岁 90% 发 生 在 低 和 中 收 入 国 家 http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/index.html,2012 45
我 国 慢 性 病 防 治 工 作 影 响 我 国 人 民 群 众 身 体 健 康 的 慢 性 病 主 要 有 心 脑 血 管 疾 病 恶 性 肿 瘤 糖 尿 病 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 等 与 慢 性 病 发 生 和 流 行 密 切 相 关 的 因 素 有 经 济 社 会 生 态 环 境 文 化 习 俗 和 生 活 方 式 等 随 着 工 业 化 城 镇 化 老 龄 化 进 程 加 快 慢 性 病 患 病 死 亡 呈 现 持 续 快 速 增 长 趋 势 目 前 确 诊 的 慢 性 病 患 人 数 已 超 过 2.6 亿 慢 性 病 死 亡 占 我 国 居 民 总 死 亡 的 构 成 已 上 升 至 85% 当 前 我 国 已 经 进 入 慢 性 病 的 高 负 担 期, 特 点 为 患 病 人 数 多 医 疗 成 本 高 患 病 时 间 长 服 务 需 求 大 慢 性 病 在 疾 病 负 担 中 所 占 比 重 达 到 了 70% 慢 性 病 已 经 成 为 影 响 我 国 居 民 健 康 水 平 提 高 阻 碍 经 济 社 会 发 展 的 重 大 公 共 卫 生 问 题 和 社 会 问 题 http://www.moh.gov.cn/mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml http://www.moh.gov.cn/mohjbyfkzj/s5879/201207/55377.shtml 46
创 建 健 康 和 谐 生 活 遏 制 中 国 慢 病 流 行 创 建 健 康 和 谐 生 活, 遏 制 中 国 慢 病 流 行, 世 界 银 行 文 件, 2011 47
心 血 管 + 肿 瘤 + 呼 吸 + 糖 尿 病,31.4 % 肿 瘤 呼 吸 糖 尿 病 心 血 管 创 建 健 康 和 谐 生 活, 遏 制 中 国 慢 病 流 行, 世 界 银 行 文 件, 2011 48
心 梗 中 风 慢 阻 肺 肺 癌 糖 尿 病 创 建 健 康 和 谐 生 活, 遏 制 中 国 慢 病 流 行, 世 界 银 行 文 件, 2011 49
创 建 健 康 和 谐 生 活, 遏 制 中 国 慢 病 流 行, 世 界 银 行 文 件, 2011 50
中 国 非 传 染 病 死 亡 估 计 占 总 死 亡 的 83% 心 血 管 糖 尿 病 呼 吸 系 统 癌 症 Noncommunicable Diseases Country Profiles,WHO,2011 51
老 年 人 接 种 PPV23 60 岁 接 种 临 床 和 经 济 效 益 有 成 本 效 益 延 长 寿 命 LYG, life year gained 生 命 质 量 调 整 年 QALY, Quality Adjusted Life Year Cost-effectiveness analysis of pneumococcal polysaccharide vaccination from age 60 in Sao Paulo State, Brazil. Hum Vaccin.2011 Oct;7(10)1037-47 52
老 年 人 首 次 接 种 和 再 接 种 PPV23 大 多 数 研 究 显 示 成 人 接 种 IgG 和 功 能 抗 体 水 平 持 续 高 于 未 接 种 的 成 人 至 少 5~10 年 隔 5~10 年 再 接 种 IgG 和 功 能 抗 体 水 平 都 有 明 显 增 高 接 种 部 位 的 反 应 ( 如, 疼 痛 肿 红 ) 虽 然 再 接 着 会 比 首 次 接 种 疫 苗 多 见 但 这 些 反 应 在 5 天 内 完 全 消 退 PPV23 是 一 广 谱 的 公 共 卫 生 工 具 有 助 于 成 人 终 身 预 防 严 重 的 肺 炎 球 菌 疾 病 Pneumococcal polysaccharide 23-valent vaccine Long-term persistence of circulating antibody and immunogenicity and safety after revaccination in adults. Vaccine. 2012 Jun 22;30(30)4435-44. 53
慢 性 阻 塞 性 肺 基 本 全 球 倡 议 2013 慢 阻 肺 的 非 药 物 治 疗 54
糖 尿 病 医 学 诊 疗 标 准, 美 国 糖 尿 病 协 会 (ADA )2013 流 感 疫 苗 所 有 6 个 月 糖 尿 病 患 者 每 年 接 种 肺 炎 球 菌 多 糖 疫 苗 所 有 2 岁 糖 尿 病 患 者 接 种 >64 岁 接 种 1 针 <65 岁 时 接 种 过 1 针 >5 年, 再 接 种 1 针 55
中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 ( 2013 年 版 ), 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会, 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志, 2014 年 10 期 56
香 港 卫 生 署,2011/2012 57
上 海 市 为 60 岁 以 上 老 年 人 免 费 接 种 肺 炎 球 菌 疫 苗 http://wsj.sh.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1507/userobject1ai123512.html 58
老 年 人 接 种 费 用 ( 元 ) 呼 吸 道 门 诊 X00 肺 炎 住 院 > X000 接 种 疫 苗 有 限 阻 断 老 年 人 生 病 治 疗 生 病 的 循 环 减 少 老 年 人 生 病 的 痛 苦 节 省 看 病 的 医 疗 支 出 免 去 年 青 人 的 陪 护 负 担 59
老 年 人 接 种 关 键 问 题 Key Issues 肺 炎 球 菌 引 起 多 种 疾 病, 包 括 严 重 的 IPD 减 少 老 年 人 的 IPD 负 担 应 是 欧 洲 医 生 和 公 共 卫 生 服 务 的 优 先 考 虑 预 防 接 种 是 预 防 肺 炎 球 菌 疾 病 的 唯 一 有 效 措 施 PPV23 覆 盖 最 多 的 肺 炎 球 菌 血 清 型,80~90% PPV23 预 防 老 年 人 IPD 的 总 有 效 率, 50~80% PPV23 也 可 减 少 老 年 人 社 区 获 得 性 肺 炎 住 院 率 和 死 亡 PPV23 基 础 免 疫 和 复 种 对 老 年 人 都 有 良 好 的 耐 受 产 生 强 和 持 久 的 免 疫 反 应, 至 少 持 续 8~10 年 PPV23 接 种 预 防 老 年 人 IPD 是 有 成 本 效 益 的, 有 时 可 节 省 费 用 重 要 的 是 医 疗 卫 生 人 员 公 共 卫 生 官 员 和 决 策 人 - 认 识 老 年 人 肺 炎 球 菌 疾 病 的 严 重 健 康 影 响 - 密 切 监 测 肺 炎 球 菌 血 清 型 的 流 行 病 学 ( 尤 其 是 血 清 型 替 换 ) - 确 保 提 高 PPV23 的 覆 盖 率 http://www.medscape.com/viewarticle/749185_sidebar1 60
慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者 接 种 23 价 肺 炎 球 菌 多 糖 疫 苗 的 成 本 - 效 益 分 析 接 种 例 数 急 性 发 作 次 数 发 作 天 数 住 院 次 数 平 均 住 院 天 数 每 次 治 疗 费 总 治 疗 费 ( 元 ) 对 照 疫 苗 组 比 对 照 组 减 少 总 治 愈 成 本 167385.18 元 接 种 疫 苗 后 效 益 成 本 比 达 到 7.08(167385.18 / 23643) 接 种 疫 苗 后 净 效 益 达 到 143742.18 元 (167385.18-23643) 结 论 :23 价 肺 炎 球 茵 多 糖 疫 苗 能 有 效 预 防 COPD 的 发 作 减 轻 肺 部 感 染 的 严 重 程 度 和 缩 短 治 愈 时 间 显 著 降 低 COPD 所 致 的 治 疗 成 本 慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者 接 种 23 价 肺 炎 球 菌 多 糖 疫 苗 的 成 本 - 效 益 分 析, 广 州 医 学 院 学 报,2011 年 3 期 61
西 班 牙 的 60 岁 者 接 种 PPV23 预 防 IPD 效 果 的 病 例 对 照 研 究 病 例 和 对 照 的 疫 苗 接 种 史 比 较 以 及 估 计 的 预 防 IPD 效 果 未 调 整 分 析 调 整 分 析 感 染 类 型 例 数 接 种 数 疫 苗 类 型 IPD 病 例 接 种 效 果 接 种 效 果 对 照 所 有 类 型 IPD 病 例 对 照 Effectiveness of the 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine against invasive pneumococcal disease in people 60 years or older, BMC Infectious Diseases 2010, 10,73 62
接 种 程 序 63
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0~18 岁 者 推 荐 免 疫 程 序, 美 国, 2014 Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18 years 2014 65
成 人 推 荐 免 疫 程 序, 美 国, 2014 66
基 础 疾 病 和 其 它 情 况 的 成 人 需 接 种 的 疫 苗, 美 国, 2014 疫 苗 妊 娠 免 疫 抑 制 ( 非 HIV) HIV 感 染 CD4 计 数 男 男 肾 病 / 血 透 心 脏 病 慢 性 肺 病 慢 性 酒 精 中 毒 无 脾 慢 性 肝 病 糖 尿 病 医 疗 卫 生 工 作 者 慢 性 肺 病 ( 慢 阻 肺 肺 气 肿 哮 喘 ) 慢 性 心 血 管 病 糖 尿 病 慢 性 肾 衰 竭 肾 病 综 合 征 慢 性 肝 病 ( 肝 硬 化 ) 酒 精 中 毒 免 疫 抑 制 状 态 等 养 老 院 居 住 者 或 长 期 住 院 者 吸 烟 者 67
美 国 65 岁 成 人 相 继 接 种 PCV13 和 PPSV23 的 推 荐 间 隔 65 岁 未 接 种 过 肺 炎 球 菌 疫 苗 间 隔 6~12 个 月, 至 少 间 隔 8 周 65 岁 接 种 过 PPSV23 间 隔 1 年 <65 岁 接 种 过 PPSV23 现 65 岁 间 隔 1 年 间 隔 6~12 个 月, 至 少 间 隔 8 周 间 隔 5 年 Use of PCV-13 and PPV-23 Among Adults Aged 65 Years Recommendations of ACIP,MMWR,2014.09.19 68
5. 健 康 传 播 / 沟 通 和 接 种 实 施 69
学 会 使 用 免 费 或 低 价 的 方 式 保 健 康 Learn free or low-cost ways to be healthy 戒 烟 联 系 合 适 的 保 健 机 构 孕 妇 健 教 接 种 推 荐 疫 苗 避 免 不 必 要 服 药 营 养 和 体 育 活 动 http://www.cdc.gov/features/budgetforhealth/ 70
我 国 的 Ⅰ 类 疫 苗 ~ Ⅱ 类 疫 苗 政 府 免 费 向 公 民 提 供 公 民 应 当 依 照 政 府 的 规 定 受 种 的 疫 苗 包 括 国 家 免 疫 规 划 确 定 的 疫 苗 卡 介 苗 脊 髓 灰 质 炎 麻 疹 百 白 破 乙 肝 流 脑 乙 脑 风 疹 腮 腺 炎 甲 肝 公 民 自 费 并 且 自 愿 受 种 的 其 他 疫 苗 多 数 发 达 国 家 已 纳 入 免 疫 规 划 的 疫 苗 流 感 Hib 甲 乙 肝 联 苗 肺 炎 球 菌 疫 苗 (PPV-23 PCV-13) IPV DTaP-IPV/Hib 等 免 费 必 须 自 费 自 愿 71
疫 苗 安 全 沟 通 Vaccine safety communication 1. 恰 当 解 释 推 荐 接 种 疫 苗 的 好 处 和 风 险 2. 处 理 公 众 的 担 心 和 即 将 出 现 或 持 续 的 关 于 疫 苗 安 全 的 传 闻 3. 准 备 处 理 疫 苗 安 全 危 机, 要 及 时! 危 机 会 严 重 影 干 扰 预 防 接 种 活 动 进 而 影 响 公 众 健 康 http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/communication/en/index.html 72
告 知 / 说 明 职 责 义 务 保 护 健 康 促 进 推 荐 风 险 知 情 选 择 同 意 权 利 公 平 义 务 可 及 73
疫 苗 是 世 上 最 有 效 的 保 健 手 段 之 一 用 于 保 护 所 有 年 龄 的 人 免 病 保 健 康 预 防 接 种, 传 染 病 大 幅 ; 消 除 / 消 灭, 副 反 应 关 注 新 疫 苗 新 技 术 联 合 疫 苗 Ⅱ Ⅰ 类 苗 疫 苗 接 种 人 人 可 及 儿 童 成 人 沟 通 家 长 公 众 媒 体, 和 谐 医 患 告 知 - 说 明 - 知 情 - 选 择 - 同 意 74
解 决 接 种 和 临 床 分 离 社 区 卫 生 服 务 中 心 有 全 科 医 师 ( 家 庭 医 生 ) 肺 炎 球 菌 疫 苗 进 入 医 院 ( 社 区 综 合 慢 病 老 年 ) 成 人 高 危 接 种 75
全 科 医 生 是 综 合 程 度 较 高 的 医 学 人 才 主 要 在 基 层 承 担 预 防 保 健 常 见 病 多 发 病 诊 疗 和 转 诊 病 人 康 复 和 慢 性 病 管 理 健 康 管 理 等 一 体 化 服 务 被 称 为 居 民 健 康 的 守 门 人 建 立 全 科 医 生 制 度, 发 挥 好 全 科 医 生 的 作 用 有 利 于 充 分 落 实 预 防 为 主 方 针 使 医 疗 卫 生 更 好 地 服 务 人 民 健 康 国 务 院 关 于 建 立 全 科 医 生 制 度 的 指 导 意 见, 国 发 2011 23 号,2011.07.01 76
看 门 人 制 度 在 澳 大 利 亚 和 英 国, 全 科 医 生 及 其 助 理 一 直 是 解 决 健 康 问 题 的 看 门 人 看 专 家 必 须 经 过 全 科 医 生 或 其 助 手 的 转 介 如 果 初 级 卫 生 保 健 机 构 有 意 签 署 看 门 人 合 同 必 须 满 足 下 述 标 准 : 1) 遵 守 循 证 的 临 床 指 南 2) 必 须 参 加 改 善 与 患 者 沟 通 慢 病 诊 治 的 培 训 3) 在 实 际 工 作 中, 实 施 内 部 质 量 管 理 计 划 创 建 健 康 和 谐 生 活, 遏 制 中 国 慢 病 流 行, 世 界 银 行 文 件, 2011 77
6. 结 语 78
3 级 预 防 预 防 干 预 0 级 预 防 减 少 危 险 因 素 出 现 政 治 经 济 社 会 文 化 生 态 行 为 1 级 预 防 预 防 疾 病 的 发 生 健 康 促 进 2 级 预 防 早 发 现 筛 查 治 疗 缓 解 康 复 4 级 预 防 预 防 医 原 性 疾 病 发 生 5 级 预 防 Five Levels of Preventionn 疾 病 阶 段 健 康 决 定 因 素 危 险 因 素 生 物 学 改 变 临 床 症 状 出 现 死 亡 交 叉 重 叠 结 合 干 预 目 标 国 家 社 区 人 群 社 区 人 群 特 殊 群 体 健 康 个 体 病 人 病 人 Dictionary of epidemiology, Fifth Edition,Oxford,2008 79
肺 炎 球 菌 疫 苗 使 用 需 考 虑 的 问 题 3-1 肺 炎 球 菌 引 起 多 种 疾 病, 包 括 严 重 的 IPD 肺 炎 球 菌 严 峻 的 耐 药 形 势 是 临 床 治 疗 的 极 大 挑 战 幼 儿 老 年 人 和 慢 病 患 者 是 高 危 人 群 继 发 性 细 菌 性 肺 炎 是 流 感 常 见 的 并 发 症 和 主 要 致 死 原 因 我 国 已 经 进 入 慢 性 病 的 高 负 担 期 接 种 疫 苗 是 预 防 肺 炎 球 菌 疾 病 的 最 有 效 措 施 安 全 有 效 的 疫 苗 PPV-23 PCV-13 PCV-7 80
肺 炎 球 菌 疫 苗 使 用 需 考 虑 的 问 题 3-2 使 用 疫 苗 的 目 标 人 群 - 儿 童 常 规 接 种 - 成 年 人 接 种 - 高 危 人 群 接 种 纳 入 EPI ( 儿 童,PCV, PPV) 纳 入 医 保 ( 成 人 慢 性 病 患 者 ) 解 决 接 种 和 临 床 分 离 - 社 区 卫 生 服 务 中 心 有 全 科 医 师 ( 家 庭 医 生 ) - 肺 炎 球 菌 疫 苗 进 入 医 院 ( 高 危 接 种 成 人 ) 81
肺 炎 球 菌 疫 苗 使 用 需 考 虑 的 问 题 3-3 病 例 实 验 室 诊 断 血 清 型 监 测, 血 清 型 替 换 疫 苗 使 用 - 要 预 防 的 疾 病 是 否 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 - 成 本 效 益 - 经 济 状 况 健 康 促 进 - 人 人 都 知 道 可 用 于 防 病 的 疫 苗 - 接 种 疫 苗, 防 病 保 健! 82
谢 谢 Thanks 请 指 正! 83