疾 病 名 老 年 人 非 霍 奇 金 恶 性 淋 巴 肿 瘤 英 文 名 senile Non-Hodgkin lymphoma 缩 写 别 名 老 年 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 ICD 号 C85 概 述 非 霍 奇 金 病 (Non-Hodgkin s lymphoma) 是 一 组 异 质 性 恶 性 肿 瘤, 以 恶 性 B 淋 巴 细 胞 或 T 淋 巴 细 胞 克 隆 性 增 殖 为 特 征 通 常 起 源 于 淋 巴 结, 也 可 起 源 于 身 体 的 任 何 器 官 非 霍 奇 金 病 以 往 称 作 网 状 细 胞 肉 瘤 淋 巴 肉 瘤 1832 年 由 Thomas Hodgkin 首 次 描 述 流 行 病 学 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 年 发 病 率 2/10 万 ~15/10 万 人 口, 男 性 多 于 女 性 我 国 发 病 率 低 于 欧 美 地 区 据 上 海 市 1987~1989 年 统 计 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 年 发 病 率 男 性 4.72/10 万, 女 性 3.15/10 万 ; 年 死 亡 率 男 性 3.12/10 万, 女 性 2.34/10 万 本 病 可 发 病 于 任 何 年 龄, 随 年 龄 增 长 而 增 加, 发 病 年 龄 高 峰 为 60~70 岁 近 年 来 发 病 呈 增 高 趋 势 欧 美 国 家 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 占 恶 性 淋 巴 瘤 病 例 的 60%, 霍 奇 金 淋 巴 瘤 占 40% 我 国 12 大 城 市 统 计 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 占 恶 性 淋 巴 瘤 病 例 的 89.1%, 霍 奇 金 淋 巴 瘤 占 10.9% 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 病 例 中 B 细 胞 淋 巴 瘤 平 均 占 67.9%,T 细 胞 淋 巴 瘤 平 均 占 26.1%, 较 高 于 欧 美 国 家 (10%~25%) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 某 些 类 型 具 有 明 显 的 地 区 分 布 差 异, 例 如 Burkitt 淋 巴 瘤 高 发 于 非 洲 赤 道 附 近 新 几 内 亚 及 布 吉 亚 地 区 中 东 地 中 海 沿 岸 高 发 一 种 特 殊 类 型 的 小 肠 淋 巴 瘤 日 本 九 州 和 加 勒 比 海 湾 地 区 是 成 人 T 细 胞 淋 巴 瘤 / 白 血 病 的 高 发 区 病 因 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 病 因 涉 及 病 毒 细 菌 放 射 线 以 及 某 些 化 学 物 质 等 多 种 因 素 已 知 EB 病 毒 与 高 发 区 Burkitt 淋 巴 瘤 发 病 有 关, 病 变 组 织 中 98% 可 检 出 EB 病 毒 基 因 组 体 外 实 验 表 明 EB 病 毒 是 潜 在 致 癌 病 毒, 促 使 B 细 胞 永 生 化, 是 Burkitt 淋 巴 瘤 发 病 的 起 始 事 件, 经 疟 疾 感 染 或 其 他 免 疫 因 子 刺 激 使 永 生 化 B 细 胞 增 殖, 发 生 染 色 体 易 位 导 致 c-myc 基 因 激 活 和 恶 性 转 化 鼻 型 结 外 T/NK 细 胞 淋 巴 瘤 也 与 EB 病 毒 有 关,95% 病 变 组 织 中 存 在 EBV 编 码 小 分 子 RNA 已 知 日 本 南 部 及 加 勒 比 海 湾 地 区 高 发 的 成 人 T 细 胞 淋 巴 瘤 / 白 血 病 与 人 类 亲 T 细
胞 病 毒 Ⅰ 型 (HTLV-Ⅰ) 感 染 密 切 相 关, 已 从 患 者 肿 瘤 组 织 中 分 离 出 该 病 毒 胃 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤 是 由 幽 门 螺 杆 菌 感 染 的 反 应 性 病 变 起 始 而 引 起 的 恶 性 变, 临 床 观 察 应 用 抗 螺 旋 杆 菌 治 疗 ( 消 除 抗 原 刺 激 ) 淋 巴 瘤 病 变 可 消 失 机 体 的 免 疫 功 能 障 碍 与 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 发 病 有 关, 艾 滋 病, 某 些 遗 传 性 获 得 性 免 疫 缺 陷 疾 病 或 自 家 免 疫 性 疾 病, 如 共 济 失 调 - 毛 细 血 管 扩 张 症 联 合 免 疫 缺 损 综 合 征 类 风 湿 关 节 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 舍 格 伦 综 合 征 (Sjögrens syndrome) 低 γ 球 蛋 白 血 症 以 及 长 期 接 受 免 疫 抑 制 剂 治 疗 ( 如 器 官 移 植 等 疾 病 ) 所 致 免 疫 功 能 异 常 均 为 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 发 病 的 高 危 因 素 核 爆 炸 及 核 反 应 堆 意 外 的 幸 存 者 接 受 放 疗 和 化 疗 的 肿 瘤 患 者 发 病 危 险 增 加 长 期 服 用 苯 妥 英 钠 可 引 起 淋 巴 组 织 增 生, 其 中 部 分 患 者 可 能 发 生 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 发 病 机 制 1. 病 理 组 织 学 特 点 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 病 理 组 织 学 特 点 : (1) 病 变 部 位 正 常 淋 巴 组 织 结 构 全 部 或 部 分 破 坏 (2) 呈 现 大 量 单 一 异 型 淋 巴 细 胞 (3) 异 型 淋 巴 细 胞 可 浸 润 被 膜 及 邻 近 正 常 组 织 (4) 出 现 较 多 病 理 分 裂 象 2. 病 理 组 织 学 分 类 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 病 理 学 分 类 经 历 了 一 系 列 演 变 20 世 纪 60 年 代 广 泛 采 用 Rappaport 提 出 的 单 纯 形 态 学 分 类 70 年 代 随 免 疫 学 的 发 展 和 单 克 隆 抗 体 技 术 的 应 用, 出 现 了 区 分 B 淋 巴 细 胞 和 T 淋 巴 细 胞 来 源 的 Lukes-Collins 及 Keil 等 免 疫 学 分 类 80 年 代 为 便 于 国 际 学 术 交 流 制 定 了 工 作 分 类 (working formulation)( 表 1) 基 于 近 10 余 年 来 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 免 疫 学 细 胞 遗 传 学 和 临 床 研 究 取 得 的 巨 大 进 展 提 出 了 修 改 的 欧 洲 - 美 洲 淋 巴 组 织 肿 瘤 分 类 (REAL 分 类 ) (1994), 在 此 基 础 上 由 世 界 卫 生 组 织 邀 请 有 关 专 家 制 定 了 造 血 和 淋 巴 组 织 肿 瘤 的 世 界 卫 生 组 织 分 类 (WHO 分 类 ) (1997)( 表 2) WHO 分 类 的 特 点 是 强 调 根 据 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 病 理 组 织 学 免 疫 学 表 型 细 胞 遗 传 学 和 临 床 表 现 病 程 原 发 部 位 诸 特 征 将 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 界 定 为 不 同 的 疾 病 类 型 (entity) 新 分 类 虽 然 类 型 繁 多, 但 进 一 步 阐 明 了 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 各 疾 病 类 型 间 的 不 同 生 物 学 和 临 床 特 点, 使 诊 断 和 治 疗 可 能 区 别 对 待, 更 具 有 针 对 性 更
趋 合 理 化 个 体 化, 以 提 高 疗 效 改 善 预 后 目 前 我 国 正 在 推 广 应 用 WHO 分 类
临 床 表 现 1. 淋 巴 结 肿 大 淋 巴 结 肿 大 是 本 病 最 常 见 的 表 现 60%~70% 的 患 者 因 淋 巴 结 肿 大 就 诊, 淋 巴 结 常 呈 无 痛 性 进 行 性 肿 大 及 橡 皮 样 感, 常 见 颈 部 腋 窝 腹 股 沟 部 腹 部 及 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 肿 大 淋 巴 结 可 压 迫 临 近 的 淋 巴 管 血 管 气 管 等 引 起 肢 体 水 肿 上 腔 静 脉 压 迫 综 合 征 等 2. 淋 巴 结 外 病 变 的 表 现 约 1/3 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 原 发 于 淋 巴 结 外 器 官 的 淋 巴 组 织 原 发 胃 肠 道 淋 巴 瘤 是 最 常 见 的 结 外 淋 巴 瘤, 约 占 结 外 淋 巴 瘤 的 1/3, 常 表 现 腹 痛 呕 吐 腹 泻 胃 肠 道 出 血 梗 阻 和 穿 孔 等 原 发 呼 吸 道 淋 巴 瘤 可 表 现 胸 痛 咳 嗽 咯 血 呼 吸 困 难 原 发 咽 淋 巴 环 淋 巴 瘤 可 有 鼻 塞 血 涕 耳 鸣 听 力 减 退, 咽 部 不 适 溃 疡 扁 桃 体 肿 大 等 原 发 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 表
现 头 痛 呕 吐 麻 痹 和 意 识 障 碍 淋 巴 瘤 累 及 骨 骼 则 骨 痛 活 动 受 限 或 病 理 性 骨 折 淋 巴 瘤 累 及 骨 髓 可 有 贫 血 出 血 皮 肤 病 变 可 表 现 皮 肤 斑 丘 疹 肿 块 溃 疡 等 总 之, 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 可 原 发 或 转 移 至 全 身 任 何 器 官 导 致 出 现 相 应 器 官 受 累 的 症 状 体 征, 使 临 床 表 现 多 种 多 样 变 化 多 端 3. 全 身 症 状 初 诊 10%~20% 患 者 出 现 如 发 热 盗 汗 消 瘦 和 皮 肤 瘙 痒 等 全 身 症 状 4. 临 床 分 期 目 前 分 期 采 用 Ann Arbor/Cotswords 分 期 系 统 ( 表 3)( 参 阅 霍 奇 金 淋 巴 瘤 分 期 部 分 ) 通 过 全 面 的 分 期 检 查 ( 表 4) 可 以 准 确 地 了 解 肿 瘤 的 病 变 侵 犯 范 围 及 患 者 的 机 体 状 况, 从 而 制 定 合 理 的 最 佳 治 疗 方 案 5. 播 散 方 式 本 病 的 淋 巴 转 移 常 呈 跳 跃 式 不 规 则 转 移, 并 且 常 早 期 发 生 血 行 播 散 因 此 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 多 认 为 是 全 身 性 疾 病
并 发 症 胃 肠 受 累 可 并 发 肠 梗 阻 肠 套 叠 脑 水 肿 骨 折 肾 功 能 衰 竭 高 血 压 尿 潴 留 等 实 验 室 检 查 1. 血 液 学 检 查 早 期 患 者 血 象 多 正 常, 若 继 发 自 身 免 疫 性 溶 血 或 肿 瘤 累 及 骨 髓 可 发 生 贫 血 血 小 板 减 少 及 出 血 9%~16% 的 患 者 可 出 现 白 血 病 转 化, 常 见 于 弥 漫 型 小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 及 弥 漫 型 大 细 胞 淋 巴 瘤 等 2. 生 化 检 查 可 有 血 沉 血 清 乳 酸 脱 氢 酶 β 微 球 蛋 白 及 碱 性 磷 酸 酶 升 高, 单 克 隆 或 多 克 隆 免 疫 球 蛋 白 升 高, 以 上 改 变 常 可 作 为 肿 瘤 负 荷 及 病 情 检 测 指 标 3. 免 疫 学 表 型 检 测 组 织 切 片 免 疫 组 化 染 色 方 法 或 流 式 细 胞 术 应 用 单 克 隆 抗 体 进 行 免 疫 学 表 型 检 测, 可 用 于 NHL 的 鉴 别 诊 断 诊 断 和 分 型 常 用 的 单 克 隆 抗 体 标 记 物 包 括 CD45( 白 细 胞 共 同 抗 原 ) 用 于 鉴 定 其 白 细 胞 来 源, 阳 性 率 70%~80%;CD19 CD20 CD22 CD45RA CD5 CD10 CD23 免 疫 球 蛋 白 轻 链 κ 及 λ 等 用 于 鉴 定 B 淋 巴 细 胞 表 型, 阳 性 率 约 90%;CD2 CD3 CD5 CD7 CD45RO CD4 CD8 等 鉴 定 T 淋 巴 细 胞 表 型, 阳 性 率 约 90%;CD34 及 TdT 常 见 于 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 表 型 CD30 和 CD56 分 别 用 于 识 别 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 及 NK 细 胞 淋 巴 瘤 4. 细 胞 遗 传 学 细 胞 遗 传 学 研 究 表 明 90% 的 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 存 在 非 随 机 性 染 色 体 核 型 异 常, 常 见 为 染 色 体 易 位 部 分 缺 失 和 扩 增 等 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 不 同 类 型 多 有 各 自 的 分 子 细 胞 遗 传 学 特 征 ( 表 5)
非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 是 发 生 于 单 一 亲 本 细 胞 的 单 克 隆 恶 性 增 殖, 瘤 细 胞 的 基 因 重 排 高 度 一 致 而 正 常 淋 巴 组 织 和 良 性 淋 巴 组 织 增 生 性 疾 病 呈 多 克 隆 性, 因 此 可 作 为 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 基 因 标 志 IgH 基 因 重 排 常 作 为 B 细 胞 淋 巴 瘤 的 基 因 标 志,TCRγ 或 TCRβ 基 因 重 排 常 作 为 T 细 胞 淋 巴 瘤 的 基 因 标 志, 阳 性 率 均 可 达 70%~80% 细 胞 遗 传 学 及 基 因 标 志 可 用 于 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 诊 断 分 型 及 评 估 预 后 应 用 PCR 技 术 检 测 单 克 隆 性 基 因 重 排 具 有 高 度 敏 感 性, 临 床 可 用 于 肿 瘤 微 小 病 灶 的 检 测 其 他 辅 助 检 查 1. 淋 巴 结 活 检 有 利 于 病 理 诊 断 2. 放 射 线 检 查 所 有 病 人 都 应 拍 X 线 胸 部 正 侧 位 片, 如 胸 片 发 现 异 常 或 可 疑 应 进 一 步 做 电 子 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 对 于 腹 部 或 盆 腔 肿 块 应 做 腹 部 CT 放 射 性 核 素 Ga 扫 描 对 于 评 估 治 疗 反 应 很 有 用 磁 共 振 (MRI) 可 确 定 其 他 部 位 的 异 常 发 现 淋 巴 瘤 累 及 Waldeyer 环 常 与 胃 肠 道 淋 巴 瘤 有 关, 同 样 胃 肠 道 淋 巴 瘤 也 常 累 及 Waldeyer 环 对 于 有 Waldeyer 环 累 及 的 病 人 以 及 有 消 化 道 症 状 和 体 征 者 均 应 做 消 化 道 钡 餐 造 影 3. 超 声 波 检 查 B 超 能 协 助 确 定 肝 脾 肿 大, 也 能 发 现 肝 脾 组 织 中 的 肿 瘤 性 结 节, 但 无 法 发 现 弥 漫 性 浸 润 B 超 可 以 帮 助 发 现 后 腹 膜 腹 主 动 脉 旁 的 肿 大 淋 巴 结 诊 断 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 临 床 表 现 多 种 多 样 应 提 高 对 本 病 的 警 觉, 对 原 因 不 明 的 进 行 性 淋 巴 结 肿 大 胸 腔 或 腹 部 肿 块 不 明 原 因 发 热 ( 特 别 是 伴 有 肿 块 ) 应 想 到 本 病, 进 行 活 体 组 织 检 查 活 体 组 织 病 理 学 检 查 是 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 鉴 别 诊 断 及 确 诊 的 主 要 依 据, 必 不 可 少 与 造 血 系 统 肿 瘤 鉴 别 还 需 进 行 骨 髓 细 胞 学 检 查 目 前 本 病 的 病 理 学 诊 断 已 发 展 为 在 传 统 的 形 态 学 基 础 上 结 合 免 疫 学 标 志 细 胞 遗 传 学 及 基 因 标 志 的 多 指 标 综 合 诊 断, 从 而 提 高 诊 断 的 正 确 率 鉴 别 诊 断 本 病 应 注 意 与 淋 巴 结 结 核 ( 常 见 淋 巴 结 肿 大 发 热 盗 汗 ) 病 毒 感 染 如 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 ( 常 表 现 发 热 淋 巴 结 及 肝 脾 肿 大 ) 局 部 感 染 引 起 的 淋 巴
结 炎 淋 巴 结 转 移 癌 结 节 病 巨 大 淋 巴 结 增 生 以 及 舍 格 伦 综 合 征 等 鉴 别 ; 胃 肠 道 淋 巴 瘤 应 注 意 与 胃 肠 道 癌 鉴 别 ; 累 及 纵 隔 淋 巴 结 应 注 意 与 肺 癌 及 胸 腺 瘤 鉴 别 ; 也 需 与 急 性 及 慢 性 白 血 病 恶 性 组 织 细 胞 增 多 症 霍 奇 金 淋 巴 瘤 等 造 血 系 统 肿 瘤 鉴 别 治 疗 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 对 放 疗 和 化 疗 敏 感, 是 可 能 治 愈 的 肿 瘤 1. 惰 性 (indolent) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 治 疗 惰 性 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 包 括 小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 (small lymphocytic lymphoma) 淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤 (lymphoplasmacytic lymphoma) 边 缘 带 B 细 胞 淋 巴 瘤 (marginal zone B-cell lymphoma) 滤 泡 型 淋 巴 瘤 (follicular lymphomaⅠ Ⅱ 级 ) 及 蕈 样 真 菌 病 (mycosis fungoides) 惰 性 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 自 然 病 程 长, 进 展 缓 慢, 中 数 生 存 期 6~7 年 惰 性 淋 巴 瘤 早 期 (Ⅰ Ⅱ 期 ) 很 少 见, 不 超 过 10%, 且 主 要 为 滤 泡 型 治 疗 目 前 多 推 荐 区 域 照 射, 即 照 射 受 累 淋 巴 结 区 及 其 两 侧 各 一 邻 近 未 受 累 淋 巴 结 区 照 射 剂 量 30~40Gy 放 疗 的 5~10 年 无 病 生 存 率 约 60% 联 合 化 疗 也 可 达 到 相 近 疗 效 晚 期 病 例 因 病 情 进 展 缓 慢, 可 长 期 无 症 状, 生 活 质 量 良 好 目 前 多 主 张 密 切 观 察 暂 时 不 治 疗, 以 避 免 长 期 反 复 化 疗 引 起 耐 药 性 及 过 度 治 疗 的 并 发 症 待 病 情 恶 化 时 ( 如 出 现 消 瘦, 低 热, 淋 巴 结 肝 脾 进 行 性 肿 大 或 器 官 压 迫, 贫 血, 外 周 血 淋 巴 细 胞 明 显 增 高 等 表 现 ) 开 始 化 疗 化 疗 常 采 用 单 一 药 物 化 疗 如 苯 丁 酸 氮 芥 (Chlorambucil)4~6mg/d 或 环 磷 酰 胺 (Cyclophosphamide)100~ 200mg/d, 口 服, 连 服 2~3 周, 间 歇 应 用, 可 联 合 服 用 泼 尼 松 亦 可 应 用 COP COPP 或 CHOP 联 合 化 疗 方 案 ( 表 6) 以 上 治 疗 的 完 全 缓 解 率 30%~60% 近 年 有 报 道 主 张 一 旦 诊 断 即 给 予 强 烈 联 合 化 疗, 可 取 得 较 高 的 完 全 缓 解 率, 但 5 年 生 存 率 与 单 一 药 物 治 疗 组 相 近 均 约 75%, 无 显 著 性 差 异 晚 期 患 者 治 疗 过 程 中 常 反 复 发 作, 目 前 尚 难 以 治 愈 新 药 氟 达 拉 滨 (Fludarabine) 治 疗 复 发 病 例 有 效 率 40%~50% 干 扰 素 配 合 化 疗 可 巩 固 延 长 疗 效 新 近 应 用 CD20 单 克 隆 抗 体 治 疗 瘤 细 胞 CD20 阳 性 的 患 者, 尤 适 用 于 滤 泡 型 淋 巴 瘤, 有 效 率 40%~50% 若 有 巨 大 肿 块 或 肿 大 淋 巴 结 引 起 压 迫 症 状 可 局 部 病 灶 野 放 射 治 疗
2. 侵 袭 性 (aggressive) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 治 疗 侵 袭 性 淋 巴 瘤 包 括 弥 漫 性 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 滤 泡 型 淋 巴 瘤 (Ⅲ 级 ) 套 细 胞 淋 巴 瘤 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤 ( 特 指 的 和 非 特 指 的 亚 型 ) 及 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 此 类 淋 巴 瘤 病 情 进 展 较 快, 迅 速 经 淋 巴 路 及 血 行 播 散, 自 然 病 程 短, 不 治 疗 多 于 1 2 年 内 死 亡 经 化 疗 及 放 疗 约 40% 可 能 长 期 存 活 由 于 侵 袭 性 淋 巴 瘤 的 上 述 生 物 学 特 点, 治 疗 以 积 极 的 多 药 联 合 化 疗 为 主, 可 配 合 局 部 放 疗 ( 如 巨 大 肿 块 脑 病 变 等 ) 近 20 余 年 来 出 现 了 多 个 联 合 化 疗 方 案, 经 多 中 心 随 机 比 较 研 究 表 明 各 方 案 的 完 全 缓 解 率 (44%~56%) 和 3 年 生 存 率 (50%~54%) 均 无 显 著 性 差 异, 但 CHOP 方 案 的 严 重 不 良 反 应 较 少 迄 今 CHOP 方 案 是 国 际 公 认 的 治 疗 侵 袭 性 淋 巴 瘤 的 金 标 准 化 疗 方 案 ( 表 6) 化 疗 应 力 争 达 到 完 全 缓 解, 其 后 给 予 2~3 个 周 期 的 巩 固 化 疗, 总 共 需 6~9 周 期 巨 大 肿 块 或 残 存 病 灶 可 加 局 部 病 灶 野 放 疗
国 际 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 预 后 指 数 分 组 ( 表 7) 有 助 于 指 导 选 择 治 疗 方 案 及 评 估 预 后 高 危 病 例 可 选 择 强 化 的 联 合 化 疗
初 治 不 能 达 到 完 全 缓 解 的 难 治 病 例 和 复 发 病 例 给 予 挽 救 联 合 化 疗 (salvage treatment), 常 用 药 物 有 异 环 磷 酰 胺 阿 糖 胞 苷 依 托 泊 苷 及 顺 铂 等 完 全 缓 解 率 仅 20%~30%, 且 缓 解 期 短 难 治 及 复 发 病 例 特 别 是 化 疗 尚 敏 感 者 可 进 行 大 剂 量 化 疗 / 放 疗 联 合 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 化 疗 敏 感 者 疗 效 较 好, 长 期 无 病 生 存 率 30%~40% 3. 高 侵 袭 性 (high aggressive) 淋 巴 瘤 (1)Burkitt 淋 巴 : 瘤 呈 高 度 侵 袭 性, 多 见 于 儿 童, 发 病 呈 地 方 性 ( 非 洲 ) 及 散 发 性 多 原 发 淋 巴 结 外 部 位 如 颌 面 部 及 腹 部, 易 播 散 至 骨 髓 及 中 枢 神 经 系 统 治 疗 应 给 予 短 期 积 极 的 强 化 联 合 化 疗, 近 年 应 用 包 括 较 大 剂 量 环 磷 酰 胺 甲 氨 蝶 呤 或 阿 糖 胞 苷 以 及 联 合 阿 霉 素 长 春 新 碱 依 托 泊 苷 及 泼 尼 松 等 组 成 联 合 化 疗 方 案, 并 予 中 枢 神 经 系 统 预 防 治 疗, 疗 效 显 著 提 高,2 年 无 病 生 存 率 50%~70% (2) 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 (lymphoblastic lymphoma): 多 来 自 T 淋 巴 细 胞, 仅 10%~20% 来 自 B 细 胞 或 裸 细 胞 呈 高 度 侵 袭 性 进 展 迅 猛, 常 累 及 纵 隔 中 枢 神 经 系 统 骨 髓, 并 常 转 化 为 白 血 病 新 近 认 为 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 与 急 性 淋 巴 母 细 胞 白 血 病 为 同 一 疾 病 的 不 同 临 床 表 现 治 疗 采 用 高 危 急 性 淋 巴 母 细 胞 白 血 病 的 治 疗 策 略, 给 予 积 极 的 诱 导 化 疗 ( 常 用 蒽 环 类 药 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 泼 尼 松 门 冬 酰 胺 酶 阿 糖 胞 苷 等 ) 及 中 枢 神 经 系 统 预 防 治 疗 ( 如 鞘 内 注 射 甲 氨 蝶 呤 或 全 身 应 用 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 联 合 亚 叶 酸 钙 解 救 ) 完 全 缓 解 后 给 予 巩 固 化 疗 并 应 用 甲 氨 蝶 呤 巯 嘌 呤 (6- 巯 基 嘌 呤 ) 长 春 新 碱 泼 尼 松 等 药 进 行 维 持 治 疗, 总 疗 程 2~3 年 成 人 的 5 年 生 存 率 30%~40%, 新 近 应 用 新 的 强 化 化 疗 方 案 疗 效 明 显 提 高 高 危 患 者 可 进 行 大 剂 量 化 疗 / 放 疗 联 合 自 体 或 异 体 造 血 干 细 胞 移 植
综 上 所 述, 目 前 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 治 疗 趋 向 根 据 淋 巴 瘤 的 疾 病 类 型 (entity) 结 合 国 际 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 预 后 指 数 制 定 合 理 的 个 体 化 治 疗 方 案, 以 提 高 疗 效 改 善 预 后 4. 特 殊 类 型 的 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 生 物 学 特 征 与 治 疗 (1) 套 细 胞 淋 巴 瘤 (mantle cell lymphoma): 临 床 表 现 : 男 性 及 老 年 多 见. 就 诊 时 多 呈 播 散 性 病 变 (80% 为 Ⅲ Ⅳ 期 ), 呈 侵 袭 性 病 程 形 态 学 : 小 ~ 中 等 大 细 胞, 核 不 规 则 形 核 仁 不 明 显. 常 为 弥 漫 型, 相 应 细 胞 来 源 于 淋 巴 滤 泡 的 套 细 胞 免 疫 表 型 :CD20(+) CD5(+) CD10(-) CD23(-) sigm(+) sigd(+) 分 子 细 胞 遗 传 学 :t(11;14),igh 基 因 重 排 (+),bcl-1 基 因 (+), 细 胞 周 期 蛋 白 D1 过 度 表 达 治 疗 宜 应 用 含 蒽 环 类 药 物 的 联 合 化 疗,CR 率 约 30%, 疗 效 不 佳,5 年 生 存 率 约 10% (2) 胃 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤 (gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue): 呈 惰 性 病 程, 病 情 进 展 缓 慢, 就 诊 时 多 为 Ⅰ Ⅱ 期 瘤 细 胞 来 源 于 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织 的 边 缘 带 B 细 胞, 可 转 化 为 大 细 胞 淋 巴 瘤 临 床 表 现 与 溃 疡 病 胃 癌 相 似, 应 注 意 鉴 别 胃 镜 胃 黏 膜 活 体 组 织 病 理 检 查 是 主 要 诊 断 方 法 细 胞 形 态 学 : 小 或 中 等 大 细 胞, 弥 漫 型, 具 有 特 征 性 淋 巴 上 皮 病 变 免 疫 表 型 :sig(+) 但 IgD(-),CD20 CD19 CD22 等 (+),CD5 CD10 CD23(-) 分 子 细 胞 遗 传 学 :3 三 体 t(11;18) IgH 基 因 重 排 (+) 近 年 认 为 胃 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤 的 发 病 与 幽 门 螺 杆 菌 感 染 引 起 自 身 免 疫 紊 乱 有 关, 瘤 细 胞 为 抗 原 ( 幽 门 螺 杆 菌 ) 依 赖 性 生 长 最 近 报 道 胃 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤 早 期 患 者 首 选 根 治 性 抗 幽 门 螺 杆 菌 治 疗, 持 续 完 全 缓 解 率 可 达 70%~80%, 远 期 疗 效 尚 需 长 期 随 诊 观 察 抗 幽 门 螺 杆 菌 治 疗 疗 效 不 佳 的 早 期 患 者 可 应 用 局 部 放 疗 或 化 疗, 较 晚 期 宜 采 用 化 疗 手 术 治 疗 用 于 胃 穿 孔 及 严 重 出 血 并 发 症 上 述 治 疗 长 期 生 存 率 为 80% 左 右
(3) 弥 漫 型 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 (diffuse large B-cell lymphoma): 临 床 表 现 : 不 同 年 龄 均 可 发 病, 多 见 于 中 年, 常 累 及 淋 巴 结 脾 胸 腺, 40% 累 及 结 外 : 如 胃 肠 道 中 枢 神 经 系 统 骨 软 组 织 等 侵 袭 性 病 程 形 态 学 : 大 细 胞, 弥 漫 型 亚 型 : 原 发 纵 隔 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 ; 血 管 内 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 ; 原 发 渗 出 性 淋 巴 瘤 免 疫 表 型 :sig(+/-),cd20 CD19 CD22 等 (+),CD45(+/-), CD5(-/+),bcl-6 蛋 白 (+),bcl-2 蛋 白 (+/-) 分 子 细 胞 遗 传 学 :IgH 基 因 重 排 (+) 治 疗 采 用 CHOP 等 联 合 化 疗 或 配 合 局 部 放 疗, 完 全 缓 解 率 40%~60%,5 年 生 存 率 约 40% (4) 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 (anaplastic large cell lymphoma):t-/null 细 胞 临 床 表 现 : 系 统 型 多 见 于 儿 童 和 成 人, 可 累 及 淋 巴 结 及 结 外, 侵 袭 性 病 程 皮 肤 型 原 发 皮 肤, 可 累 及 淋 巴 结 及 结 外, 多 见 于 成 人, 侵 袭 性 较 低, 预 后 好 形 态 学 : 大 细 胞 分 化 差 核 呈 多 形 性 核 仁 明 显 弥 漫 型 免 疫 表 型 :CD30(+) Pan T(CD3 CD2 CD5 CD7)(-/+) EMA( 上 皮 细 胞 膜 抗 原 )(-/+) 分 子 细 胞 遗 传 学 : 部 分 患 者 存 在 t(2;5)(p23;q35),tcr 基 因 重 排 (+/ -) 治 疗 应 用 CHOP 类 联 合 化 疗, 系 统 型 的 5 年 生 存 率 70%; 皮 肤 型 5 年 生 存 率 90% 预 后 非 霍 奇 金 病 预 后 主 要 与 病 理 类 型 有 关 低 度 非 霍 奇 金 病 病 程 较 长, 但 缺 乏 有 效 的 根 治 方 法, 常 呈 慢 性 过 程 并 伴 多 次 复 发, 病 程 可 长 达 5~10 年 也 可 转 变 为 其 他 类 型, 对 化 疗 产 生 耐 药 而 致 死 亡 现 代 治 疗 对 于 中 度 及 高 度 非 霍 奇 金 病 已 取 得 明 显 的 疗 效, 经 有 效 治 疗 生 存 期 一 般 均 可 达 到 2 年 以 上
非 霍 奇 金 病 预 后 不 良 的 因 素 包 括 :1 年 龄 >60 岁 ;2 临 床 分 期 为 Ⅲ 期 或 Ⅳ 期 ;32 个 或 2 个 以 上 的 结 外 淋 巴 瘤 ;4 全 身 情 况 差 ;5 血 清 乳 酸 脱 氢 酶 升 高 ;6 组 织 学 类 型 属 中 度 或 高 度 恶 性 ;7 有 全 身 症 状 即 B 症 状 ;8 肿 块 10cm;9T 细 胞 表 型 ;10 增 殖 指 数 高 ;11 非 随 机 性 染 色 体 异 常 其 中 最 重 要 的 因 素 为 组 织 学 类 型 低 度 恶 性 转 变 为 中 高 度 恶 性 的 淋 巴 瘤 比 初 发 时 即 为 中 高 度 恶 性 的 淋 巴 瘤 的 预 后 差 预 防 血 液 系 统 恶 性 疾 病 包 括 恶 性 淋 巴 瘤 预 防 的 主 要 措 施 应 注 意 避 免 引 起 本 病 的 发 病 因 素 1. 预 防 病 毒 感 染 如 EB 病 毒 成 人 T 淋 巴 细 胞 病 毒 艾 滋 病 毒 等, 在 春 秋 季 节 防 治 感 冒, 加 强 自 身 防 护, 克 服 不 良 生 活 习 惯 2. 去 除 环 境 因 素 如 避 免 接 触 各 种 射 线 及 一 些 放 射 性 物 质 避 免 接 触 有 关 的 毒 性 物 质, 如 苯 类 氯 乙 烯 橡 胶 砷 汽 油 有 机 溶 剂 涂 料 等 3. 防 治 自 身 免 疫 缺 陷 疾 病 如 各 种 器 官 移 植 后 免 疫 功 能 低 下 状 态, 自 身 免 疫 缺 陷 疾 病, 各 种 癌 症 化 疗 后 等 因 移 植 物 抗 宿 主 病 或 免 疫 抑 制 剂 均 能 激 活 病 毒 并 促 其 诱 导 淋 巴 组 织 的 增 生 作 用 4. 保 持 乐 观 自 信 的 健 康 心 态, 适 当 体 育 锻 炼, 有 助 于 机 体 免 疫 功 能 的 稳 定, 及 时 清 除 外 来 因 素 的 侵 袭 5. 对 危 险 人 群 或 发 现 危 险 因 素 者, 做 到 早 期 诊 断 早 期 综 合 治 疗 对 本 病 的 治 疗 应 是 全 面 的, 除 针 对 病 因 的 治 疗 外, 还 包 括 营 养 的 补 充, 必 要 时 作 中 心 静 脉 插 管 与 胃 肠 外 全 营 养, 根 据 需 要 补 充 血 液 制 品 合 并 症 防 治 的 成 败 往 往 对 疾 病 的 预 后 有 重 大 的 影 响, 特 别 是 免 疫 抑 制 阶 段 机 会 感 染 的 防 治 在 我 国 特 别 要 注 意 结 核 真 菌 感 染 肝 炎 与 巨 细 胞 病 毒 感 染 等