口 腔 病 理 診 斷 科 臨 床 指 引 牙 科 放 射 線 影 像 攝 影 放 治 化 療 特 殊 疾 患 口 腔 保 健 特 別 門 診
牙 科 放 射 線 影 像 攝 影 臨 床 指 引 根 尖 片 咬 翼 片 咬 合 片 根 尖 片 平 行 法 分 角 線 法 難 題 解 決
咬 翼 片 全 口 X 光 片 上 顎 咬 翼 片 大 臼 齒 小 臼 齒 犬 齒 門 齒 犬 齒 小 臼 齒 大 臼 齒 右 邊 左 邊 大 臼 齒 小 臼 齒 犬 齒 門 齒 犬 齒 小 臼 齒 大 臼 齒 咬 翼 片 下 顎 咬 翼 片
平 行 法 upper 前 牙 直 放 左 上 右 下 象 限 橫 放 右 上 左 下 象 限 橫 放 直 放 前 牙 後 牙 lower
平 行 法 Anterior Positioning Bite block Posterior Bite block White locator ring 上 顎 門 齒 Metal supporting indicator rod Patient positioning 上 顎 門 齒
平 行 法 Anterior 上 顎 犬 齒 Positioning Bite block Posterior Bite block White locator ring Metal supporting indicator rod Patient positioning 上 顎 犬 齒
平 行 法 Anterior 上 顎 小 臼 齒 Bite block Posterior Bite block White locator ring Metal supporting indicator rod Positioning Patient positioning 上 顎 小 臼 齒
平 行 法 Anterior 上 顎 大 臼 齒 Bite block Posterior Bite block White locator ring Positioning Metal supporting indicator rod Patient positioning 上 顎 大 臼 齒
平 行 法 Anterior Patient positioning Bite block Posterior Bite block White locator ring 下 顎 門 齒 Metal supporting indicator rod Patient positioning 下 顎 門 齒
平 行 法 Anterior 下 顎 犬 齒 Bite block Posterior Bite block White locator ring Metal supporting indicator rod Positioning Patient positioning 下 顎 犬 齒
平 行 法 Anterior Positioning 下 顎 小 臼 齒 Bite block Posterior Bite block White locator ring Metal supporting indicator rod Patient positioning 下 顎 小 臼 齒
平 行 法 Anterior Positioning 下 顎 大 臼 齒 Bite block Posterior Bite block White locator ring Metal supporting indicator rod Patient positioning 下 顎 大 臼 齒
平 行 法 正 確 錯 誤
分 角 線 法 原 理 Alveolar bone level is not accurate Vertical angulation too small
水 平 角 分 角 線 法 正 確 入 射 路 徑 前 牙 原 理 上 顎 Long axis of the film packet vertical 2-3mm beyond the incisal edge 下 顎 Long axis of the film packet horizontal 錯 誤 正 確 錯 誤 後 牙 2-3mm beyond the occlusal edge
分 角 線 法 後 牙 Bite fork 鱷 魚 夾 前 牙
右 上 象 限 Tube head 後 牙 右 上 象 限 Tube head 後 牙 顯 示 片 子 最 外 緣 橫 竿 顯 示 片 子 最 低 處 Tube head 垂 直 bitefork 橫 竿 得 到 正 確 之 水 平 角
分 角 線 法 Patient positioning 上 顎 門 齒 Vertical angle Patient positioning Vertical angle 上 顎 犬 齒
Patient positioning 分 角 線 法 上 顎 小 臼 齒 Patient positioning 上 顎 大 臼 齒
Patient positioning 分 角 線 法 下 顎 門 齒 Patient positioning 下 顎 犬 齒
Patient positioning 分 角 線 法 下 顎 小 臼 齒 Patient positioning 下 顎 大 臼 齒
難 題 解 決 下 顎 第 三 大 臼 齒 嘔 吐 感 根 管 治 療 無 牙 區 域 小 孩 子 殘 障 病 患
下 顎 第 三 大 臼 齒 解 決 (1) 止 血 鉗 Vertical line dropped from the outer corner of the eye External centering point 1cm above the lower mandibular border
下 顎 第 三 大 臼 齒 解 決 (2) Apex of 8 too far distally to be recorded X-ray tubehead to record the second/ third molar crown relationship X-ray tubehead to record the apex Of third molar X-ray tubehead X-ray tubehead
根 管 治 療 解 決 (1) 前 牙 Reamer/file Reamer/ file 前 面 觀 film attached to a wooden spatula 側 面 觀 film & the wooden spatula are held parallel to the long axis of the tooth
根 管 治 療 解 決 (2) Packet holder Reamer/file 後 牙 Rubber dam
嘔 吐 感 解 決 Steep downward angulation Of the X ray beam Surround structure will be distorted Film horizontal (in the occlusal plane)
無 牙 區 域 解 決 上 顎 Bite block unsupported -- film rotates Film packet position 下 顎 Cotton wool rolls Bite block supported -- film stable
小 孩 子 解 決 殘 障 病 患 解 決 上 顎 門 牙
咬 翼 片 水 平 咬 翼 片 垂 直 咬 翼 片 小 孩 成 人 成 人 垂 直 成 人 小 孩 水 平 咬 翼 片 Downward vertical angulation
水 平 咬 翼 片 垂 直 咬 翼 片
咬 合 片 上 顎 咬 合 片 照 法 1. Upper standard occlusal (Standard occlusal) 2 Upper oblique occlusal (Oblique occlusal) 3. Vertex occlusal (Vertex occlusal)
上 顎 咬 合 片 照 法 1. Upper Standard Occlusal 片 子 橫 放 突 點 朝 上
片 子 直 放 盡 量 靠 近 所 要 照 之 牙 弓 上 顎 咬 合 片 照 法 2. Upper Oblique Occlusal 片 子 直 放 突 點 朝 上 65-70 degree
上 顎 咬 合 片 照 法 3. Vertex Occlusal 片 子 直 放 突 點 朝 上 不 建 議 常 使 用 因 kvp 過 高
咬 合 片 下 顎 咬 合 片 照 法 1. Lower 90 degree occlusal (True occlusal) 2. Lower 45 degree occlusal (Standard occlusal) 3. Lower oblique occlusal (Oblique occlusal)
片 子 橫 放 下 顎 咬 合 片 照 法 1. Lower 90 Degree Occlusal 突 點 朝 下
下 顎 咬 合 片 照 法 2. Lower 45 Degree Occlusal 片 子 直 放 突 點 朝 下
盡 量 靠 近 所 要 照 之 牙 弓 下 顎 咬 合 片 照 法 3. Lower Oblique Occlusal 片 子 直 放 突 點 朝 下
適 應 症 根 尖 片 齒 槽 骨 破 壞 程 度 ( 牙 周 病 ) ( 平 行 法 ) 根 尖 片 牙 齒 長 度, ( 分 角 線 法 ) 根 尖 區 域 咬 翼 片 牙 齒 鄰 接 面 齒 槽 骨 破 壞 程 度 ( 牙 周 病 ) 咬 合 片 一 部 分 上 顎 或 下 顎
放 置 口 外 片 常 犯 之 錯 誤 正 確 錯 誤 片 子 完 全 置 於 片 夾 內 片 子 沒 完 全 置 於 片 夾 內
放 置 口 外 片 常 犯 之 錯 誤 錯 誤 正 確 片 夾 完 全 扣 上 片 夾 沒 完 全 扣 上 微 量 曝 光
拍 攝 口 外 片 常 犯 之 錯 誤 錯 誤 正 確 鉛 衣 領 子 過 高
拍 攝 口 外 片 常 犯 之 錯 誤 Pano 之 拍 攝 條 件 錯 誤 常 發 生 於 前 人 拍 攝 TMJ 後, 別 人 於 拍 攝 pano 時 沒 有 調 整 回 正 確 pano 之 條 件 TMJ 之 拍 攝 條 件
沖 洗 口 外 片 常 犯 之 錯 誤 正 確 錯 誤 片 子 正 放 於 洗 片 機 內 片 子 歪 放 於 洗 片 機 內
沖 洗 口 外 片 常 犯 之 錯 誤 正 確 錯 誤 洗 片 時 黑 布 套 往 下 垂, 以 免 曝 光 洗 片 時 黑 布 套 過 高, 造 成 曝 光 曝 光
沖 洗 口 外 片 常 犯 之 錯 誤 根 尖 片 疊 片 根 尖 片 Pano 片 錯 誤 常 發 生 於 某 人 先 洗 片 ( 如 pano 片 ), 別 人 沒 有 注 意 間 隔 至 少 30 秒, 即 再 洗 另 外 一 張 片 子 ( 如 根 尖 片 ), 因 此 發 生 疊 片 之 情 形
資 料 及 影 像 數 位 化 的 優 點 節 省 存 放 空 間 : 650MB VCD/5~6GB DVD 多 次 備 份 : 以 防 資 料 遺 失 或 損 壞 可 以 立 即 檢 示 或 修 改 較 易 管 理 或 迅 速 查 詢 環 保 : 無 底 片 消 耗 及 藥 水 污 染 遠 距 教 學 : 網 路 傳 遞 大 幅 降 低 輻 射 量 : D-speed film 90%
放 治 化 療 特 殊 疾 患 口 腔 保 健 特 別 門 診 臨 床 路 徑
分 類 初 診 [ 記 錄 口 腔 狀 況 及 訂 定 治 療 計 劃 ] 編 號 及 登 記 ( 放 治 化 療 患 者 登 記 本 ) 收 集 相 關 病 史 及 資 料 環 口 X 光 全 景 攝 影 口 腔 檢 查 及 記 錄 疾 病 : 非 頭 頸 部 癌 症 ( 含 ) 頭 頸 部 癌 症 現 況 : 治 療 前 療 程 中 穩 定 期 或 追 蹤 期 治 療 方 式 或 術 式 : 手 術 手 術 後 放 療 化 療 後 手 術 化 療 後 手 術 + 放 療 放 療 化 療 後 放 療 其 他..... 依 分 類 結 果 分 別 進 入 臨 床 路 徑..
第 1 次 門 診 : 約 1 小 時 [ 訂 定 治 療 計 劃 ] 編 號 及 登 記 記 錄 病 史 及 資 料 環 口 X 光 全 景 攝 影 口 腔 檢 查 及 記 錄 口 腔 保 健 重 要 性 及 重 點 說 明 ( 保 健 手 冊 ヽ 衛 教 單 張 及 病 友 會 等 參 考 資 料 ) 測 量 最 大 開 口 度 唾 液 腺 功 能 檢 查 ( 核 醫 排 檢 ) 擬 定 治 療 計 劃 放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 治 療 計 劃 拔 牙 ( 拔 牙 後 7 到 14 天 方 可 進 行 放 療 ) 拆 除 不 良 補 綴 物 ( 放 療 前 完 成 拆 除 及 臨 時 假 牙 製 作 ) 根 管 治 療 全 口 洗 牙, 口 腔 衛 生 指 導 窩 洞 的 填 補 氟 托 製 作 有 拔 牙 必 要 者, 當 日 轉 出 至 口 腔 外 科, 視 患 者 狀 況 決 定 當 日 拔 牙 與 否 或 另 排 他 日 如 ( 當 日 ) 不 拔 牙, 則 逕 行 下 一 步 驟 至 少 完 成 一 項 處 置
拔 牙 的 目 標 放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 拔 除 治 療 不 易 或 不 必 要 的 牙 齒 1. 使 易 於 維 持 口 腔 淸 潔 2. 穩 定 的 咬 合 關 係 需 可 維 持 一 年 以 上 3. 使 未 來 的 根 管 治 療 ヽ 補 綴 需 求 降 至 最 低, 最 好 是 零 需 要 口 腔 衛 生 不 良 或 張 口 受 限 (2 公 分 以 下 ) 者, 拔 牙 標 準 應 從 嚴, 不 要 保 留 過 多 牙 齒!
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 哪 些 牙 齒 要 拔 除? 殘 根 嚴 重 牙 周 病 無 法 填 補 的 牙 齒 無 法 清 潔 且 易 堆 積 食 物 殘 渣 的 牙 齒 部 分 曝 露 於 口 腔 的 埋 伏 齒 有 根 尖 病 灶, 治 療 不 易 的 牙 齒 當 時 沒 有 咬 合 功 能, 未 來 補 綴 困 難 或 複 雜 的 牙 齒 患 者 狀 況 (Lab data: white counts, PLT, bleeding time, etc.) 直 接 影 響 拔 牙 完 成 之 時 程 dental pathway 中 可 能 會 影 響 放 療 開 始 的 主 因
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 拆 除 不 良 金 屬 補 綴 物 避 免 不 必 要 的 散 射 照 野 內 的 金 屬 假 牙 及 填 補 物 ( 含 銀 粉 ) 邊 緣 不 密 合 的 固 定 補 綴 物 重 新 製 作 適 合 之 暫 時 假 牙 原 則 : 1. 建 立 穩 定 的 咬 合 關 係 2. 放 療 定 位 前 要 完 成, 避 免 照 射 範 圍 發 生 誤 差
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 根 管 治 療 原 則 放 療 中 及 放 療 後 根 管 治 療 的 預 後 均 較 差, 術 後 疼 痛 難 預 期, 也 不 易 控 制 一 旦 決 定 進 行 根 管 治 療, 要 把 握 放 療 前 的 黃 金 時 間 Deadline: 放 療 開 始 後 的 第 一 週 前 完 成 (1000 cgy)
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 第 2 次 門 診 ( 一 週 內 ) 牙 科 治 療 根 管 治 療 洗 牙 填 補 製 作 氟 托 材 料 : 印 模 托 ヽalginateヽstoneヽ 調 刀 與 調 碗 ヽsilicone plateヽ 真 空 壓 模 機
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 第 3 次 門 診 ~ 放 療 前 牙 科 治 療 塗 氟 指 導
氟 化 物 使 用 原 則 口 內 無 傷 口 使 用 健 保 氟 膠 (ph 3.5 ) 張 口 度 足 以 印 模 時 製 作 個 人 氟 托 無 法 印 模 時 使 用 custom tray ( 保 麗 龍 製 品 ) custom tray 無 法 使 用 者 直 接 以 牙 刷 塗 佈 於 牙 齒 表 面 口 內 有 傷 口 使 用 中 性 氟 膠 或 不 含 酒 精 之 含 氟 漱 口 水
氟 膠 (Fluocaril) 使 用 方 法 每 天 一 次, 每 次 4 分 鐘 放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 氟 托 取 出 後 30 分 鐘 內 不 要 漱 口 喝 水 或 進 食, 口 水 吐 掉, 氟 膠 不 可 吞 食 使 用 時 如 有 疼 痛 現 象, 應 立 即 停 用, 以 免 灼 傷, 並 告 知 醫 師
放 射 線 治 療 前 牙 科 準 備 放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 無 拔 牙 者 約 2~4 次 門 診 可 完 成 放 療 前 準 備 時 間 急 迫 者, 無 傷 害 性 的 牙 科 治 療 亦 可 於 放 療 中 同 時 進 行 ( 如 OD) 如 有 拔 牙 需 要 者, 應 儘 可 能 使 患 者 於 接 到 二 週 後 可 以 開 始 放 療 預 備 進 入 第 二 階 段 臨 床 路 徑
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 放 射 治 療 中 的 口 腔 照 顧 多 數 療 程 約 5-8 週 (4500~7000cGy), 期 間 約 每 二 週 回 診 一 次 症 狀 治 療 或 處 置 口 腔 黏 膜 炎 NSAID, steroid 類 口 服 藥 (prednisolone, Rinderon ) 口 內 膏 (oralog), 噴 霧 劑 (salcoat 限 ) xylocaine viscous(2%), xylocaine spray(5%) 口 乾 喝 水, 漱 口, 含 小 冰 塊 酸 性 食 物 人 工 唾 液 (ex.oral balance ) pilocarpine (salagen )
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 放 射 治 療 中 的 口 腔 照 顧 症 狀 治 療 或 處 置 感 染 (Dx. by smear cytology) Steroid 類 物 停 用 Candidisis nystatin, fluconazole (diflucan 限 ) Herpes simplex symptom tx. 纖 維 化 張 口 運 動, 頸 部 運 動
放 射 線 治 療 後 之 牙 科 治 療 初 期 每 月 回 診 一 次, 半 年 後 視 患 者 狀 況 調 整 回 診 間 隔 評 估 項 目 : 口 腔 健 康 狀 況 口 腔 清 潔 能 力 口 乾 狀 況 張 口 度 全 身 健 康 狀 況 保 守 性 治 療, 以 不 拔 牙 ヽ 不 手 術 為 原 則 放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑
人 工 唾 液 (Oral balance) 使 用 方 法 將 手 洗 乾 淨 一 次 擠 出 約 一 公 分 長 的 人 工 唾 液 於 食 指 上 用 食 指 將 人 工 唾 液 薄 薄 地 塗 佈 在 舌 頭 表 面 兩 頰 及 唇 內 緣 建 議 於 夜 晚 睡 前 使 用 ( 白 天 可 以 喝 水 漱 口 或 含 小 冰 塊 )
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 臨 床 路 徑 之 變 異 (Variances) 非 放 療 前 就 診 者 1. 治 療 期 ( 化 療 中 或 放 療 中 ) 症 狀 治 療, 協 助 順 利 完 成 療 程 改 善 疼 痛 ヽ 幫 助 進 食 ヽ 治 療 伺 機 性 感 染 療 程 結 束 後, 進 行 保 守 性 牙 科 治 療 及 塗 氟 指 導 回 到 臨 床 路 徑
放 射 線 治 療 患 者 臨 床 路 徑 臨 床 路 徑 之 變 異 (Variances) 2. 穩 定 或 追 踪 期 ( 特 點 : 患 者 大 多 因 明 顯 之 口 腔 疾 病 而 求 診, 如 齲 齒 ヽ 牙 周 病 ) 有 放 療 經 驗 評 估 口 腔 狀 況, 訂 定 保 守 性 治 療 計 劃, 不 拔 牙 ヽ 不 手 術 為 原 則 如 需 拔 牙 或 手 術 : 說 明 ORN 之 風 險, 轉 介 口 腔 外 科 建 立 適 合 患 者 的 口 腔 保 健 習 慣 無 放 療 經 驗 視 同 一 般 門 診 患 者 有 口 乾 現 象 者 建 議 塗 氟 ( 唾 液 腺 切 除, 或 化 學 治 療 後 口 乾 者 )
非 頭 頸 部 癌 症 患 者 依 患 者 就 診 時 機 區 分 為 : 1. 治 療 前 期 牙 科 準 備 現 以 骨 髓 移 植 ヽ 幹 細 胞 移 植 患 者 較 多, 有 部 份 治 療 目 標 : 迅 速 處 理 口 腔 內 所 有 可 能 之 感 染 源 衛 教 : 移 植 術 後 於 無 菌 室 期 間 之 口 腔 清 潔 指 導 治 療 上 限 制 多 : 住 院 期 間 才 照 會, 須 在 移 植 前 完 成, 但 移 植 時 間 多 半 不 確 定 患 者 健 康 狀 況 較 差
非 頭 頸 部 癌 症 患 者 2. 化 療 中 或 治 療 間 的 休 養 期 -- 視 患 者 健 康 狀 況 決 定 作 症 狀 治 療 或 積 極 治 療 化 療 中 - 症 狀 治 療 及 緊 急 處 理 若 為 化 療 之 併 發 症 - 症 狀 治 療 3. 穩 定 或 追 踪 期 -- 治 療 結 束 至 少 一 年 以 上, 患 者 健 康 狀 況 已 呈 穩 定 視 同 一 般 門 診 患 者
影 響 放 療 患 者 牙 科 臨 床 路 徑 成 效 的 因 素 醫 師 因 素 主 要 治 療 醫 師 對 牙 科 預 防 的 重 視 度 轉 診 時 間 點 急 迫 與 否 不 轉 診, 直 到 發 現 問 題 或 是 病 人 要 求 牙 科 醫 師 間 對 治 療 計 劃 見 解 的 差 異 大 不 是 以 一 般 健 康 病 人 的 原 則 來 治 療 癌 症 患 者. 最 簡 單, 最 經 濟, 改 變 最 少 的 才 是 最 好. 專 責 醫 師 制 病 患 因 素 接 受 牙 科 治 療 的 意 願 保 健 知 識 不 足 或 錯 誤 患 者 對 疾 病 治 療 有 個 人 之 優 先 順 序
影 響 放 療 患 者 牙 科 臨 床 路 徑 成 效 的 因 素 治 療 方 式 是 否 手 術 手 術 後 + 放 療 者 : 術 後 一 個 月 內 須 開 始 放 療 有 時 間 限 制 口 腔 狀 況 口 內 有 腫 瘤 或 傷 口 張 口 受 限 度