疾 病 名 鼻 真 菌 病 英 文 名 rhinomycosis 缩 写 别 名 ICD 号 B48.8 概 述 鼻 真 菌 病 (rhinomycosis) 是 由 真 菌 (mycete,fungus) 感 染 引 起 的 鼻 及 鼻 窦 的 疾 病 真 菌 又 称 霉 菌, 常 见 的 鼻 致 病 性 真 菌 有 曲 霉 菌 (aspergillus) 念 珠 菌 (monilia) 毛 霉 菌 (mucoraceae) 等, 其 中 鼻 曲 霉 菌 病 较 为 常 见 真 菌 的 致 病 力 一 般 比 较 弱, 有 些 真 菌 仅 在 一 定 的 条 件 下 才 能 致 病 即 多 在 机 体 免 疫 功 能 减 退 局 部 组 织 抵 抗 力 下 降 全 身 消 耗 性 疾 病 或 代 谢 性 疾 病 ( 如 糖 尿 病 甲 状 腺 功 能 低 下 严 重 贫 血 白 血 病 等 ) 长 期 应 用 大 量 广 谱 抗 生 素 或 免 疫 抑 制 剂 等 情 况 下 感 染 致 病 近 年 来 真 菌 病 的 发 病 率 有 明 显 增 加, 可 能 与 抗 生 素 的 广 泛 大 量 应 用 有 关 曲 菌 (aspergillus) 是 一 种 条 件 致 病 菌, 可 随 呼 吸 进 入 上 呼 吸 道, 并 长 期 存 在 当 出 现 上 述 导 致 机 体 抵 抗 力 下 降 和 ( 或 ) 出 现 鼻 腔 鼻 窦 局 部 诱 因 时, 引 发 鼻 真 菌 病 常 见 的 局 部 诱 因 :1 鼻 腔 和 鼻 窦 的 慢 性 炎 症 刺 激 ;2 鼻 窦 内 病 理 性 分 泌 物 潴 留 ;3 鼻 腔 和 鼻 窦 通 气 引 流 受 阻 ;4 外 伤 鼻 真 菌 病 中 鼻 腔 及 鼻 窦 曲 菌 病 (aspergillosis of the nasal and paranasal sinus) 较 多 见, 鼻 毛 霉 菌 病 (mucormycosis) 较 少 见, 但 病 情 多 发 展 迅 速, 死 亡 率 高 流 行 病 学 有 关 文 献 报 道 13%~28% 的 上 颌 窦 炎 为 真 菌 感 染 所 致 病 因 长 期 服 用 广 谱 抗 生 素 慢 性 消 耗 性 疾 病, 免 疫 力 低 下 以 及 患 糖 尿 病 等 均 为 诱 发 鼻 真 菌 病 的 病 因 发 病 机 制 鼻 真 菌 病 中 以 曲 菌 病 最 常 见, 可 分 为 4 种 类 型 : 1. 急 性 暴 发 型 急 性 暴 发 型 (acute fulminant) 是 由 真 菌 侵 入 黏 膜 内, 侵 袭 血 管 壁, 最 常 侵 犯 的 是 动 脉 的 弹 性 纤 维 层, 血 管 腔 见 有 大 量 菌 丝, 淋 巴 管 也 可 受 累 产 生 血 栓 (thrombosis), 缺 血 性 梗 死 (ischemic infarction), 坏 死, 导 致 黏 膜 坏 死 和 骨 质 破 坏, 有 大 量 的 嗜 中 性 粒 细 胞 浸 润 坏 死 组 织 又 提 供 了 真 菌
极 好 的 生 长 及 繁 殖 的 环 境, 在 机 体 抵 抗 力 减 退 时, 沿 血 管 向 临 近 鼻 窦 或 周 围 组 织 器 官 ( 如 眼 眶 颅 底 等 ) 扩 散, 促 进 疾 病 的 迅 速 发 展 和 蔓 延, 可 在 几 天 内 甚 至 几 个 小 时 引 起 死 亡, 这 种 类 型 多 由 毛 霉 菌 属 真 菌 引 起, 如 鼻 脑 型 毛 霉 菌 病 曲 菌 较 少 引 起 此 型 2. 慢 性 无 痛 型 慢 性 无 痛 型 (chronic indolent) 是 以 肉 芽 组 织 反 应 为 病 理 组 织 学 特 征 的 慢 性 进 行 性 疾 病, 病 理 组 织 学 除 有 血 管 栓 塞, 梗 死 形 成 和 组 织 坏 死, 可 见 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 嗜 中 性 粒 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 及 朗 格 汉 斯 细 胞 浸 润 的 肉 芽 肿 表 现 3. 真 菌 球 真 菌 球 (fungus ball) 又 称 足 分 枝 杆 菌 病 (mycetoma form), 是 一 种 慢 性 的 非 侵 袭 性 的 真 菌 感 染, 一 般 没 有 临 床 症 状, 病 变 通 常 局 限 于 一 个 鼻 窦, 以 上 颌 窦 多 见 致 病 真 菌 主 要 是 曲 霉 菌 真 菌 球 由 高 度 密 集 的 同 心 圆 样 排 列 的 菌 丝 形 成, 呈 泥 土 样 或 干 酪 样 团 块, 颜 色 各 异, 如 灰 色 绿 色 红 褐 或 黑 褐 色 等 4. 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 (allergic fungal sinusitis,afs) 发 生 于 特 应 性 体 质 的 患 者, 鼻 窦 病 变 累 及 多 个 鼻 窦, 并 易 反 复 发 作 AFS 的 发 病 机 制 目 前 尚 有 争 论, 多 数 学 者 认 为 是 变 态 反 应 性 疾 病, 属 于 Ⅰ 型 和 Ⅲ 型 变 态 反 应 组 织 学 上 与 变 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 菌 病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis) 相 似, 表 现 为 有 多 量 的 嗜 酸 性 黏 蛋 白 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 Charcot-Leydon 结 晶 和 真 菌 菌 丝 并 存 的 特 征 临 床 表 现 鼻 真 菌 病 各 型 临 床 表 现 虽 有 不 同, 但 各 型 之 间 可 以 相 互 转 化, 或 出 现 过 度 型 Gungor(1998) 报 道 在 免 疫 功 能 受 抑 制 时 真 菌 球 型 发 展 为 慢 性 无 痛 型, 并 进 而 成 为 暴 发 型 1. 急 性 暴 发 型 也 可 称 急 性 侵 袭 型 鼻 真 菌 病 (acute invasive rhinomycosis) 此 型 病 程 较 短, 发 展 较 快, 有 多 个 鼻 窦 受 累 早 期 症 状 有 发 热, 眶 部 肿 胀, 面 部 疼 痛 及 肿 胀, 随 着 病 变 进 展 发 生 头 痛, 视 力 下 降, 嗜 睡 严 重 者 出 现 球 结 膜 水 肿, 眼 球 突 出, 球 后 疼 痛, 眼 肌 麻 痹 及 颈 强 直 等 鼻 - 脑 真 菌 病 症 状, 迅 速 昏 迷, 死 亡 重 症 者 常 合 并 有 肺 肝 脾 的 真 菌 性 损 害 查 体 : 面 部 疼 痛 和 肿 胀 是 较 特 异 的 发 现
前 鼻 镜 检 查 : 早 期 鼻 黏 膜 缺 血 呈 浅 白 色, 晚 期 可 见 鼻 甲 和 鼻 中 隔 结 痂 及 黑 色 坏 死 鼻 腔 内 有 粒 状 的 血 性 涕, 黑 色 坏 死 区 可 见 于 面 部 及 软 硬 腭, 形 成 鼻 中 隔 及 腭 部 的 穿 孔 影 像 学 检 查 : 可 见 黏 膜 增 厚 或 鼻 窦 窦 腔 不 均 匀 混 浊 CT 扫 描 对 于 诊 断, 估 计 病 变 范 围 和 患 者 对 治 疗 的 反 应 有 较 大 帮 助 早 期 可 见 黏 膜 增 厚, 晚 期 可 见 骨 质 破 坏 MRI 能 较 好 地 显 示 大 血 管 如 颈 动 脉 海 绵 窦 的 早 期 变 化 及 病 变 向 颅 内 扩 展 的 情 况 2. 慢 性 无 痛 型 此 型 病 程 进 展 缓 慢, 患 者 有 鼻 塞, 流 脓 涕 及 头 痛 等 慢 性 鼻 窦 炎 的 症 状 有 时 鼻 涕 带 血, 有 时 有 污 秽 样 的 碎 痂 块 或 干 酪 样 物 前 鼻 镜 检 查 可 见 鼻 黏 膜 充 血 肿 胀, 中 鼻 道 脓 液 或 息 肉 鼻 腔 有 病 灶 者, 有 时 在 鼻 腔 或 鼻 道 内 见 到 灰 褐 色 黄 褐 色 干 酪 样 团 块 鼻 肉 镜 检 查 更 易 在 鼻 道 和 窦 腔 内 发 现 病 灶 鼻 窦 X 线 摄 片 或 CT 可 见 病 变 窦 腔 密 度 增 高 且 不 均 匀, 并 可 有 局 部 的 骨 质 破 坏, 有 时 因 骨 质 破 坏 明 显, 被 疑 为 恶 性 肿 瘤 3. 真 菌 球 病 程 缓 慢, 病 变 多 见 于 单 侧 上 颌 窦, 症 状 轻 微, 可 有 病 变 侧 鼻 塞 和 脓 涕 鼻 窦 X 线 摄 片 或 CT 显 示 病 变 鼻 窦 密 度 增 高, 有 时 可 有 轻 度 骨 质 破 坏, 如 上 颌 窦 窦 口 扩 大 或 部 分 内 侧 壁 破 坏 4. 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 本 病 1981 年 首 先 由 Millar 报 道 多 见 于 青 年 人, 常 伴 有 鼻 息 肉 支 气 管 哮 喘 和 多 种 变 应 原 皮 肤 试 验 阳 性 反 应 据 报 道 其 发 生 率 达 慢 性 鼻 窦 炎 的 5%~10% 长 期 反 复 发 作 的 多 鼻 窦 炎 和 鼻 息 肉, 虽 经 多 次 手 术 治 疗, 仍 难 获 愈 常 见 临 床 症 状 有 鼻 塞, 鼻 涕 增 多 和 鼻 涕 倒 流 少 数 患 者 可 有 眼 球 突 出, 复 视 和 视 力 下 降 鼻 腔 检 查 可 见 典 型 的 黏 稠 的 绿 色 或 棕 色 黏 液 和 鼻 息 肉 黏 液 涂 片 经 染 色 可 见 有 嗜 酸 性 黏 蛋 白 夏 雷 结 晶 (Charco-Leydin crystal) 及 真 菌 菌 丝 碎 片 X 线 摄 片 或 CT 显 示 多 个 鼻 窦 或 全 鼻 窦 受 累, 窦 腔 模 糊 不 均 匀, 病 变 中 央 呈 高 密 度 影, 无 骨 质 破 坏 MRIT 加 权 像 病 变 中 央 为 低 信 号 鼻 窦 周 边 为 高 信 号,T 加 权 中 央 显 示 无 信 号, 周 边 为 高 信 号 并 发 症 急 性 侵 袭 型 鼻 真 菌 病 病 程 较 短, 发 展 较 快, 有 多 个 鼻 窦 受 累 严 重 者 出 现 球 结 膜 水 肿, 眼 球 突 出, 球 后 疼 痛, 眼 肌 麻 痹 及 颈 强 直 等 鼻 - 脑 真 菌 病 症 状, 迅 速 昏 迷, 死 亡 重 症 者 常 合 并 有 肺 肝 脾 的 真 菌 性 损 害 实 验 室 检 查
实 验 室 检 查 : 外 周 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 ; 总 IgE 升 高 ; 特 异 性 真 菌 抗 原 皮 肤 试 验 阳 性 真 菌 涂 片 培 养 及 组 织 病 理 学 检 查 是 确 诊 的 依 据 其 他 辅 助 检 查 CT 扫 描 对 于 诊 断, 估 计 病 变 范 围 和 患 者 对 治 疗 的 反 应 有 较 大 帮 助 早 期 可 见 黏 膜 增 厚, 晚 期 可 见 骨 质 破 坏 MRI 能 较 好 地 显 示 大 血 管 如 颈 动 脉 海 绵 窦 的 早 期 变 化 及 病 变 向 颅 内 扩 展 的 情 况 诊 断 对 鼻 分 泌 物 或 上 颌 窦 冲 洗 液 为 脓 性 但 含 有 暗 红 色 血 液 或 灰 色 绿 色 或 红 褐 色 干 酪 样 物 者, 或 发 现 鼻 窦 骨 质 破 坏,X 线 拍 片 或 CT 显 示 窦 腔 密 度 不 均 匀 怀 疑 恶 性 肿 瘤 而 病 理 组 织 学 不 能 证 实 者, 应 想 到 鼻 真 菌 病, 对 反 复 复 发 的 鼻 息 肉, 鼻 窦 炎, 伴 绿 色 或 棕 色 黏 液 性 分 泌 物 者, 应 想 到 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 鼻 真 菌 病 诊 断 关 键 是 在 病 变 部 位 找 到 真 菌, 取 黏 液 性 分 泌 物 作 涂 片 检 查, 同 时 作 真 菌 培 养 或 取 病 变 组 织 行 病 理 组 织 学 检 查, 三 者 之 一 得 到 证 实 均 可 确 立 诊 断 近 年 来 应 用 原 位 杂 交 法 (in situ hybridization,ish) 和 Fontana- Masson 黑 色 素 染 色 法, 用 于 真 菌 培 养 阴 性 和 不 能 实 施 真 菌 培 养 时 鼻 窦 真 菌 病 原 学 的 诊 断 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 诊 断 除 有 真 菌 病 原 学 的 证 据 外, 还 要 有 免 疫 学 的 表 现 : 鼻 窦 内 发 现 特 异 性 的 变 应 性 黏 蛋 白 总 的 和 特 异 性 的 IgE 和 IgG 水 平 升 高 鉴 别 诊 断 本 病 应 注 意 和 慢 性 鼻 窦 炎 萎 缩 性 鼻 炎 鼻 恶 性 淋 巴 瘤 及 其 他 恶 性 肿 瘤 等 鉴 别 治 疗 鼻 真 菌 病 的 治 疗 原 则 :1 早 期 的 手 术 治 疗, 侵 袭 型 者 一 经 确 诊 应 尽 早 手 术, 清 除 鼻 腔 和 鼻 窦 内 真 菌 病 原 和 坏 死 及 不 可 逆 的 病 变 组 织, 恢 复 鼻 窦 的 通 畅 引 流 2 药 物 的 配 合 治 疗 1. 手 术 治 疗 手 术 方 式 和 范 围 应 根 据 病 变 范 围 和 患 者 的 情 况 而 定 病 变 不 太 严 重 的 ( 慢 性 无 痛 型 真 菌 球 和 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 ) 一 般 均 可 采 用 鼻 内 镜 手 术 彻 底 清 除 病 灶 及 病 变 组 织, 保 留 正 常 黏 膜 真 菌 球 型 只 要 手 术 彻 底 清 除 了 病 灶 及 病 变 组 织, 恢 复 鼻 窦 的 通 畅 引 流, 多 可 治 愈 病 情 严 重, 病 变 范 围 广 者,
可 采 用 柯 - 陆 氏 手 术 (Caldwell-Luc operation) 鼻 侧 切 开 术 (lateral rhinotomy) 或 与 鼻 内 镜 手 术 结 合 等 术 式 ; 累 及 颅 内 时 可 采 用 颅 面 联 合 术 式, 并 于 手 术 前 应 用 抗 真 菌 药 物 术 后 可 应 用 抗 真 菌 药 物 冲 洗 鼻 腔 和 鼻 窦 2. 药 物 治 疗 抗 真 菌 药 物 : 两 性 霉 素 B(amphotericin B) 是 首 选 药 物, 剂 量 可 根 据 病 情 和 患 者 耐 受 性 而 定 经 手 术 和 两 性 霉 素 B 治 疗 病 情 已 被 控 制 或 病 情 较 轻 者 可 用 酮 康 唑 (ketoconazole) 或 伊 曲 康 唑 (itraconazole) 口 服 3. 全 身 治 疗 增 强 抵 抗 力, 恢 复 免 疫 功 能, 治 疗 原 发 病, 停 用 抗 生 素 及 免 疫 抑 制 剂 必 要 时 可 输 全 血 或 血 浆 等 4. 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 手 术 后 应 用 糖 皮 质 激 素 是 非 常 重 要 的 辅 助 治 疗, 激 素 应 用 的 剂 量 为 泼 尼 松 30~40mg/d, 口 服 一 周 后 剂 量 减 半, 继 续 服 用 1 个 月, 然 后 按 0.2mg/(kg d), 服 用 4 个 月, 再 按 0.1mg/(kg d) 服 用 2 个 月, 同 时 应 用 糖 皮 质 激 素 鼻 内 喷 雾 以 对 患 者 致 病 的 真 菌 浸 液 进 行 免 疫 治 疗, 有 报 道 可 减 少 术 后 激 素 用 量 和 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 的 复 发 率 预 后 本 病 预 后 差, 采 取 全 身 支 持 性 治 疗 及 抗 真 菌 治 疗 等 或 可 有 治 愈 者 预 防 治 疗 全 身 疾 病, 提 高 免 疫 力 积 极 治 疗 鼻 腔 疾 患