20 特 殊 材 料 全 護 式 功 能 型 背 架 5,850.0 21 特 殊 材 料 新 型 超 輕 背 架 7,200.0 22 特 殊 材 料 特 製 軟 背 架 2,300.0 23 特 殊 材 料 束 腹 帶 XL 94.0 24 特 殊 材 料 束 腹 帶 L 94.0 25 特 殊

臺 中 榮 民 總 醫 院 埔 里 分 院 自 費 項 目 價 目 表 健 保 不 給 付 支 付 價 格 以 醫 院 最 後 異 動 價 格 為 主 104 年 08 月 編 號 類 別 品 項 名 稱 自 付 價 格 1 診 察 費 住 院 中 醫 自 費 會 診 費 450.0 2 病 床 費 普 通 2 人 房 差 額 費 1,100.0 3 病 床 費 頭 等 病 房 費 ( 一 人 ) 差 額 費 2,300.0 4 病 床 費 特 等 病 房 差 額 費 3,000.0 5 處 置 費 裝 避 孕 器 ( 含 材 料 銅 T 費 用 ) 1,000.0 6 處 置 費 ACP- 度 血 小 板 血 漿 療 法 18,000.0 7 處 置 費 8 處 置 費 9 處 置 費 10 處 置 費 11 處 置 費 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 中 關 節 部 份 治 療 )Dextrose prolotherapy moderate joint partial treatment 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 中 關 節 完 整 治 療 )Dextrose prolotherapy moderate joint complete treatment 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 頸 或 胸 或 腰 骨 盆 完 整 治 療 )Dextrose prolotherapy complete spine or pelvic treatment 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 小 關 節 )Dextrose prolotherapy small joint 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 腰 骨 盆 或 脊 髓 部 分 治 療 )Dextrose prolotherapy partial spine or pelvis treatment 1,200.0 2,200.0 3,200.0 700.0 2,200.0 12 治 療 費 精 神 鑑 定 12,000.0 13 特 殊 材 料 樹 脂 泰 勒 背 架 5,100.0 14 特 殊 材 料 合 金 前 置 式 背 架 7,140.0 15 特 殊 材 料 樹 脂 前 置 式 背 架 9,180.0 16 特 殊 材 料 波 士 頓 背 架 9,000.0 17 特 殊 材 料 樹 脂 騎 士 背 架 4,080.0 18 特 殊 材 料 合 金 泰 勒 背 架 3,570.0 19 特 殊 材 料 合 金 騎 士 背 架 3,570.0 第 1 頁, 共 18 頁

20 特 殊 材 料 全 護 式 功 能 型 背 架 5,850.0 21 特 殊 材 料 新 型 超 輕 背 架 7,200.0 22 特 殊 材 料 特 製 軟 背 架 2,300.0 23 特 殊 材 料 束 腹 帶 XL 94.0 24 特 殊 材 料 束 腹 帶 L 94.0 25 特 殊 材 料 動 態 膝 關 節 護 具 GII 8,058.0 26 特 殊 材 料 基 本 型 動 態 膝 關 節 護 具 8,058.0 27 特 殊 材 料 充 氣 式 踝 關 節 護 具 5,814.0 28 特 殊 材 料 肱 骨 骨 折 護 具 8,976.0 29 特 殊 材 料 動 態 肘 關 節 護 具 6,272.0 30 特 殊 材 料 加 強 型 手 托 板 1,326.0 31 特 殊 材 料 膝 關 節 護 具 8,000.0 32 特 殊 材 料 動 態 髖 關 節 外 展 支 架 13,770.0 33 特 殊 材 料 NS burr 鑽 頭 -3 3,600.0 34 特 殊 材 料 邁 阿 密 頸 圈 2,244.0 35 特 殊 材 料 大 Y 接 頭 12.0 36 特 殊 材 料 呼 吸 管 路 組 含 平 行 Y 54.0 37 特 殊 材 料 可 調 式 腦 脊 髓 液 引 流 組 42866 74,400.0 38 特 殊 材 料 植 入 式 心 臟 節 律 器 61,910.0 39 特 殊 材 料 靜 脈 留 置 針 16G*1.77" 15.6 40 特 殊 材 料 ETHIBOND W4843 4,769.0 41 特 殊 材 料 CHROMIC4-0 縫 線 12 條 / 盒 432.0 42 特 殊 材 料 負 壓 引 流 瓶 34.0 43 特 殊 材 料 TROCA 15MM 7,320.0 44 特 殊 材 料 鼻 用 敷 料 - 止 血 棉 3,096.0 45 特 殊 材 料 1N NAOH Reagent 600.0 46 特 殊 材 料 sodium dithionite 1,800.0 第 2 頁, 共 18 頁

47 特 殊 材 料 運 動 心 電 圖 貼 片 6.0 48 特 殊 材 料 N95 口 罩 ( 摺 疊 式 ) 21.0 49 特 殊 材 料 N95 口 罩 ( 摺 疊 式 )- 觀 達 22.8 50 特 殊 材 料 鈦 合 金 彈 性 髓 內 釘 7,200.0 51 特 殊 材 料 DIAM 椎 間 穩 定 器 99,360.0 52 特 殊 材 料 上 肢 互 鎖 式 骨 板 61,200.0 53 特 殊 材 料 下 肢 互 鎖 式 骨 板 61,200.0 54 特 殊 材 料 橈 骨 互 鎖 式 骨 板 36,000.0 55 特 殊 材 料 顱 骨 固 定 系 統 114,000.0 56 特 殊 材 料 酷 新 茵 特 史 斑 活 動 式 椎 間 輔 助 穩 定 植 入 物 111,600.0 57 特 殊 材 料 柯 特 曼 霍 金 斯 可 調 式 引 流 閥 系 統 54,960.0 58 特 殊 材 料 TM-500 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 55,560.0 59 特 殊 材 料 VBR-21 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 146,760.0 60 特 殊 材 料 VBR-11 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 114,000.0 61 特 殊 材 料 TM-S 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 49,800.0 62 特 殊 材 料 TM-S 多 孔 鉭 金 屬 亞 帝 斯 椎 間 融 合 系 統 111,600.0 63 特 殊 材 料 帝 發 頸 椎 椎 間 盤 系 統 240,000.0 64 特 殊 材 料 射 頻 電 燒 灼 針 2,400.0 65 特 殊 材 料 DIAM 椎 間 穩 定 器 102,000.0 66 特 殊 材 料 百 特 止 血 凝 膠 20,220.0 67 特 殊 材 料 百 特 服 血 凝 止 血 劑 5ml 14,820.0 68 特 殊 材 料 皮 膚 黏 膠 劑 852.0 69 特 殊 材 料 防 沾 粘 膜 10*13 12,000.0 70 特 殊 材 料 防 沾 粘 膜 13*20 15,360.0 71 特 殊 材 料 自 體 血 液 回 收 套 25,800.0 72 特 殊 材 料 骨 生 長 因 子 0.5cc 12,000.0 73 特 殊 材 料 骨 生 長 因 子 1cc 21,600.0 第 3 頁, 共 18 頁

74 特 殊 材 料 脊 椎 切 口 探 針 組 57,600.0 75 特 殊 材 料 射 頻 電 燒 灼 針 3,000.0 76 特 殊 材 料 5mm 螺 旋 固 定 器 13,200.0 77 特 殊 材 料 5.0mm 可 吸 收 肩 關 節 軟 組 織 固 定 錨 釘 14,000.0 78 特 殊 材 料 2.9mm 可 吸 收 肩 關 節 軟 組 織 固 定 錨 釘 16,800.0 79 特 殊 材 料 艾 克 曼 " 加 壓 螺 釘 系 統 20,400.0 80 特 殊 材 料 LPHP 上 肢 鎖 定 骨 板 48,000.0 81 特 殊 材 料 鎖 定 式 加 壓 型 骨 板 組 LCP CLOVERLEAF 31,200.0 82 特 殊 材 料 微 小 傷 口 骨 板 固 定 穩 定 系 統 72,000.0 83 特 殊 材 料 hook plate 12,000.0 84 特 殊 材 料 LCP tibia plates 58,800.0 85 特 殊 材 料 LCP NARROW 31,200.0 86 特 殊 材 料 人 工 髕 骨 42,000.0 87 特 殊 材 料 人 工 墊 片 - 世 銓 ( 自 ) 54,000.0 88 特 殊 材 料 LCP NARROW 31,200.0 89 特 殊 材 料 LPHP 上 肢 鎖 定 骨 板 48,000.0 90 特 殊 材 料 橈 骨 遠 端 內 側 鎖 定 骨 板 48,000.0 91 特 殊 材 料 " 丹 妮 絲 " 脊 椎 固 定 系 統 二 節 -zimmer 67,032.0 92 特 殊 材 料 PPH- 自 費 - 誠 惠 19,200.0 93 特 殊 材 料 椎 間 植 入 物 一 節 72,000.0 94 特 殊 材 料 可 福 利 司 椎 間 植 入 物 99,360.0 95 特 殊 材 料 可 撐 式 椎 體 支 柱 塊 17,447.0 96 特 殊 材 料 丹 尼 絲 脊 椎 固 定 系 統 三 節 -Zimmer 94,080.0 97 特 殊 材 料 椎 間 植 入 物 二 節 96,000.0 98 特 殊 材 料 SCREW 螺 釘 9,700.0 99 特 殊 材 料 SPACER 脊 椎 桿 4,200.0 100 特 殊 材 料 CORD 100mm 脊 椎 連 接 桿 10,200.0 第 4 頁, 共 18 頁

101 特 殊 材 料 CORD 200mm 脊 椎 連 接 桿 4,200.0 102 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 枕 骨 固 定 骨 桿 21,000.0 103 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 頸 椎 固 定 骨 釘 10,289.0 104 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 頸 椎 固 定 連 接 器 13,315.0 105 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 頸 椎 固 定 骨 桿 5,102.0 106 特 殊 材 料 後 位 胸 腰 椎 脊 椎 桿 ( 長 ) 2,662.0 107 特 殊 材 料 低 溫 脊 椎 骨 水 泥 23,400.0 108 特 殊 材 料 頸 椎 椎 間 植 入 物 62,400.0 109 特 殊 材 料 椎 體 前 側 置 換 裝 置 含 骨 板 133,200.0 110 特 殊 材 料 microsensor basic kit(codman) 20,400.0 111 特 殊 材 料 80-1473 人 工 腦 膜 duraform - 1*3 (cordman) 3,213.0 112 特 殊 材 料 80-1477 人 工 腦 膜 duraform- 3*3 (cordman) 10,110.0 113 特 殊 材 料 脊 椎 連 接 桿 系 統 Long Rod 47,400.0 114 特 殊 材 料 脊 椎 連 接 桿 系 統 Short Rod 39,600.0 115 特 殊 材 料 腹 腔 鏡 血 管 夾 扣 ( 大 ) 356.4 116 特 殊 材 料 腹 腔 鏡 血 管 夾 扣 ( 超 大 ) 600.0 117 麻 醉 費 點 滴 式 病 人 自 控 制 止 痛 5,000.0 118 麻 醉 費 脊 髓 內 嗎 啡 止 痛 2,000.0 119 麻 醉 費 無 痛 分 娩 6,000.0 120 麻 醉 費 硬 脊 膜 外 腔 病 人 自 控 式 止 痛 6,000.0 121 麻 醉 費 PCA>3 天 ( 一 天 ) 800.0 122 麻 醉 費 PCA 用 藥 加 泡 一 包 800.0 123 証 明 書 費 一 般 診 斷 證 明 或 大 陸 同 胞 來 台 探 病 表 100.0 124 証 明 書 費 驗 傷 甲 種 診 斷 書 1,000.0 125 証 明 書 費 勞 工 保 險 傷 病 診 斷 書 150.0 126 証 明 書 費 勞 工 ( 農 民 殘 廢 ) 保 險 失 能 診 斷 書 400.0 127 証 明 書 費 中 文 出 生 證 明 書 一 式 四 份 200.0 第 5 頁, 共 18 頁

128 証 明 書 費 中 文 死 亡 證 明 書 一 式 四 份 200.0 129 証 明 書 費 影 印 一 般 證 明 書, 體 檢 表 50.0 130 証 明 書 費 影 印 甲 種 診 斷 證 明 書 100.0 131 証 明 書 費 外 勞 申 請 書 1,000.0 132 証 明 書 費 健 保 義 肢 申 請 書 100.0 133 証 明 書 費 兵 役 診 斷 證 明 書 200.0 134 証 明 書 費 員 工 一 般 診 斷 書 50.0 135 証 明 書 費 英 文 診 斷 書 200.0 136 証 明 書 費 英 文 出 生 證 明 書 200.0 137 証 明 書 費 費 用 明 細 50.0 138 証 明 書 費 收 據 重 印 20.0 139 証 明 書 費 國 民 年 金 保 險 殘 障 工 作 能 力 評 量 費 500.0 140 証 明 書 費 性 侵 事 件 驗 傷 診 斷 證 明 書 500.0 141 膳 食 費 一 般 伙 食 費 ( 每 日 ) 150.0 142 膳 食 費 一 般 陪 客 伙 食 費 150.0 143 膳 食 費 治 療 伙 食 費 170.0 144 膳 食 費 陪 客 治 療 伙 食 費 170.0 145 假 牙 材 料 全 口 性 全 口 假 牙 25,000.0 146 假 牙 材 料 雙 側 臨 時 性 活 動 假 牙 4,500.0 147 假 牙 材 料 單 側 永 久 性 活 動 假 牙 10,000.0 148 假 牙 材 料 雙 側 永 久 性 活 動 假 牙 20,000.0 149 牙 科 特 材 牙 釘 2,000.0 150 牙 科 特 材 金 屬 牙 套 4,000.0 151 牙 科 特 材 賤 金 屬 瓷 牙 7,500.0 152 牙 科 特 材 無 印 模 加 牙 600.0 153 牙 科 特 材 印 模 加 牙 1,000.0 154 牙 科 特 材 印 模 加 鉤 1,050.0 第 6 頁, 共 18 頁

155 牙 科 特 材 更 換 假 牙 基 底 3,000.0 156 牙 科 特 材 貴 金 屬 牙 套 12,000.0 157 牙 科 特 材 貴 金 屬 瓷 牙 -2% gold 10,500.0 158 牙 科 特 材 貴 金 屬 瓷 牙 -20% gol 10,600.0 159 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 男 生 )8 帖 - 自 費 1,700.0 160 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 男 生 )1 帖 - 自 費 250.0 161 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 女 生 )1 帖 - 自 費 250.0 162 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 女 生 )8 帖 - 自 費 1,700.0 163 中 醫 藥 費 密 蒙 花 1.4 164 中 醫 藥 費 膽 南 星 7.5 165 中 醫 藥 費 內 金 ( 雞 內 金 ) 1.7 166 中 醫 藥 費 白 殭 蠶 4.5 167 中 醫 藥 費 石 膏 1.7 168 中 醫 藥 費 石 決 明 1.7 169 中 醫 藥 費 代 赭 石 1.0 170 中 醫 藥 費 全 蠍 9.6 171 中 醫 藥 費 芒 硝 1.5 172 中 醫 藥 費 雞 冠 花 1.8 173 中 醫 藥 費 赤 小 豆 3.0 174 中 醫 藥 費 金 蟬 ( 蟬 蛻 ) 5.6 175 中 醫 藥 費 刺 五 加 3.1 176 中 醫 藥 費 側 柏 葉 1.4 177 中 醫 藥 費 胡 桃 1.7 178 中 醫 藥 費 神 麴 1.3 179 中 醫 藥 費 桑 螵 蛸 2.4 180 中 醫 藥 費 海 蛤 粉 1.2 第 7 頁, 共 18 頁

181 中 醫 藥 費 海 浮 石 1.0 182 中 醫 藥 費 絞 股 藍 2.9 183 中 醫 藥 費 黑 荊 芥 1.2 184 中 醫 藥 費 黑 地 榆 1.7 185 中 醫 藥 費 滑 石 1.4 186 中 醫 藥 費 萹 蓄 1.4 187 中 醫 藥 費 銀 杏 葉 2.4 188 中 醫 藥 費 龍 骨 1.0 189 中 醫 藥 費 鱉 甲 3.9 190 中 醫 藥 費 紫 博 士 18g 210.0 191 中 醫 藥 費 磁 石 1.0 192 中 醫 藥 費 地 鱉 蟲 2.9 193 中 醫 藥 費 山 慈 菇 1.7 194 中 醫 藥 費 珍 珠 母 2.2 195 中 醫 藥 費 草 豆 蔻 0.9 196 中 醫 藥 費 土 貝 母 3.6 197 中 醫 藥 費 炮 薑 1.5 198 中 醫 藥 費 蜈 蚣 13.2 199 中 醫 藥 費 天 竺 黃 3.6 200 中 醫 藥 費 粉 光 參 7.2 201 中 醫 藥 費 麻 黃 4.8 202 中 醫 藥 費 細 辛 8.0 203 中 醫 藥 費 荊 芥 2.5 204 中 醫 藥 費 黑 荊 芥 3.0 205 中 醫 藥 費 紫 蘇 葉 2.5 206 中 醫 藥 費 防 風 9.4 第 8 頁, 共 18 頁

207 中 醫 藥 費 生 薑 3.0 208 中 醫 藥 費 桂 枝 1.1 209 中 醫 藥 費 柴 胡 12.6 210 中 醫 藥 費 葛 根 3.1 211 中 醫 藥 費 升 麻 4.0 212 中 醫 藥 費 薄 荷 葉 3.1 213 中 醫 藥 費 菊 花 16.0 214 中 醫 藥 費 牛 蒡 子 4.0 215 中 醫 藥 費 辛 夷 4.4 216 中 醫 藥 費 蔓 荊 子 2.5 217 中 醫 藥 費 桑 葉 1.9 218 中 醫 藥 費 大 黃 ( 酒 ) 4.5 219 中 醫 藥 費 番 瀉 葉 4.0 220 中 醫 藥 費 丁 力 子 ( 葶 藶 子 ) 2.5 221 中 醫 藥 費 木 通 2.5 222 中 醫 藥 費 車 前 子 3.1 223 中 醫 藥 費 茯 苓 5.0 224 中 醫 藥 費 澤 瀉 3.4 225 中 醫 藥 費 滑 石 1.3 226 中 醫 藥 費 豬 苓 18.8 227 中 醫 藥 費 羌 活 10.6 228 中 醫 藥 費 獨 活 4.4 229 中 醫 藥 費 蒼 朮 4.8 230 中 醫 藥 費 秦 艽 6.6 231 中 醫 藥 費 白 芷 3.8 232 中 醫 藥 費 威 靈 仙 6.0 第 9 頁, 共 18 頁

233 中 醫 藥 費 薏 苡 仁 2.2 234 中 醫 藥 費 玉 竹 6.0 235 中 醫 藥 費 乾 薑 4.3 236 中 醫 藥 費 吳 茱 萸 4.7 237 中 醫 藥 費 小 茴 香 ( 茴 香 ) 4.0 238 中 醫 藥 費 艾 葉 1.4 239 中 醫 藥 費 丁 香 4.0 240 中 醫 藥 費 石 膏 0.9 241 中 醫 藥 費 知 母 4.1 242 中 醫 藥 費 梔 子 ( 山 梔 子 ) 4.7 243 中 醫 藥 費 桑 白 皮 4.4 244 中 醫 藥 費 夏 枯 草 1.9 245 中 醫 藥 費 蘆 根 3.6 246 中 醫 藥 費 決 明 子 0.6 247 中 醫 藥 費 黃 連 9.2 248 中 醫 藥 費 黃 芩 6.0 249 中 醫 藥 費 黃 柏 ( 川 ) 4.4 250 中 醫 藥 費 龍 膽 草 8.0 251 中 醫 藥 費 苦 參 ( 根 ) 2.8 252 中 醫 藥 費 茵 陳 ( 棉 ) 2.8 253 中 醫 藥 費 茵 陳 ( 北 ) 4.0 254 中 醫 藥 費 白 扁 豆 3.0 255 中 醫 藥 費 連 翹 5.0 256 中 醫 藥 費 射 干 8.0 257 中 醫 藥 費 土 茯 苓 4.0 258 中 醫 藥 費 竹 茹 2.8 第 10 頁, 共 18 頁

259 中 醫 藥 費 生 地 黃 3.4 260 中 醫 藥 費 元 參 ( 玄 參 ) 3.1 261 中 醫 藥 費 百 合 6.5 262 中 醫 藥 費 魚 腥 草 2.2 263 中 醫 藥 費 牡 丹 皮 蘇 4.5 264 中 醫 藥 費 地 骨 皮 5.0 265 中 醫 藥 費 青 蒿 4.0 266 中 醫 藥 費 金 銀 花 8.4 267 中 醫 藥 費 杏 仁 5.0 268 中 醫 藥 費 桔 梗 9.6 269 中 醫 藥 費 前 胡 6.5 270 中 醫 藥 費 枇 杷 葉 1.3 271 中 醫 藥 費 貝 母 8.0 272 中 醫 藥 費 栝 樓 根 ( 天 花 粉 ) 3.1 273 中 醫 藥 費 栝 樓 實 3.8 274 中 醫 藥 費 半 夏 10.4 275 中 醫 藥 費 天 南 星 8.8 276 中 醫 藥 費 陳 皮 2.2 277 中 醫 藥 費 旋 覆 花 2.8 278 中 醫 藥 費 紫 苑 3.8 279 中 醫 藥 費 木 香 ( 老 ) 8.4 280 中 醫 藥 費 青 皮 2.2 281 中 醫 藥 費 砂 仁 ( 縮 砂 仁 ) 6.0 282 中 醫 藥 費 厚 朴 ( 川 ) 3.9 283 中 醫 藥 費 枳 實 4.1 284 中 醫 藥 費 藿 香 2.5 第 11 頁, 共 18 頁

285 中 醫 藥 費 大 腹 皮 2.8 286 中 醫 藥 費 枳 殼 3.8 287 中 醫 藥 費 丹 參 4.5 288 中 醫 藥 費 赤 芍 5.3 289 中 醫 藥 費 鬱 金 6.0 290 中 醫 藥 費 延 胡 索 ( 元 胡 ) 8.0 291 中 醫 藥 費 乳 香 4.5 292 中 醫 藥 費 沒 藥 4.3 293 中 醫 藥 費 川 牛 膝 ( 杜 ) 4.7 294 中 醫 藥 費 牛 膝 ( 懷 ) 3.0 295 中 醫 藥 費 雞 血 藤 1.9 296 中 醫 藥 費 桃 仁 7.0 297 中 醫 藥 費 香 附 子 3.1 298 中 醫 藥 費 益 母 草 2.8 299 中 醫 藥 費 紅 花 8.0 300 中 醫 藥 費 澤 蘭 2.8 301 中 醫 藥 費 三 稜 3.8 302 中 醫 藥 費 莪 朮 3.1 303 中 醫 藥 費 旱 蓮 草 3.0 304 中 醫 藥 費 石 見 穿 4.0 305 中 醫 藥 費 黑 地 榆 4.0 306 中 醫 藥 費 代 赭 石 2.0 307 中 醫 藥 費 蓮 葉 ( 荷 葉 ) 1.8 308 中 醫 藥 費 人 參 ( 韓 國 ) 47.0 309 中 醫 藥 費 西 洋 參 30.0 310 中 醫 藥 費 人 參 ( 東 洋 ) 29.7 第 12 頁, 共 18 頁

311 中 醫 藥 費 黃 耆 7.5 312 中 醫 藥 費 白 朮 5.0 313 中 醫 藥 費 甘 草 5.5 314 中 醫 藥 費 黨 參 9.0 315 中 醫 藥 費 肉 蓯 蓉 17.8 316 中 醫 藥 費 杜 仲 4.4 317 中 醫 藥 費 續 斷 5.0 318 中 醫 藥 費 菟 絲 子 5.5 319 中 醫 藥 費 大 棗 3.4 320 中 醫 藥 費 阿 膠 15.6 321 中 醫 藥 費 當 歸 ( 酒 制 ) 7.2 322 中 醫 藥 費 何 首 烏 4.8 323 中 醫 藥 費 女 貞 子 2.8 324 中 醫 藥 費 川 芎 4.1 325 中 醫 藥 費 北 沙 參 8.0 326 中 醫 藥 費 石 斛 12.6 327 中 醫 藥 費 天 門 冬 6.6 328 中 醫 藥 費 麥 門 冬 7.5 329 中 醫 藥 費 枸 杞 子 4.7 330 中 醫 藥 費 酸 棗 仁 ( 川 ) 11.6 331 中 醫 藥 費 遠 志 8.0 332 中 醫 藥 費 天 麻 ( 川 ) 14.8 333 中 醫 藥 費 釣 藤 鉤 4.7 334 中 醫 藥 費 銀 柴 胡 7.2 335 中 醫 藥 費 龍 骨 5.0 336 中 醫 藥 費 牡 蠣 1.2 第 13 頁, 共 18 頁

337 中 醫 藥 費 五 味 子 5.0 338 中 醫 藥 費 山 茱 萸 5.8 339 中 醫 藥 費 訶 子 1.3 340 中 醫 藥 費 山 查 1.6 341 中 醫 藥 費 麥 芽 1.6 342 中 醫 藥 費 神 麴 6.5 343 中 醫 藥 費 地 龍 8.0 344 中 醫 藥 費 佩 蘭 2.1 345 中 醫 藥 費 芒 硝 1.3 346 中 醫 藥 費 郁 李 仁 8.0 347 中 醫 藥 費 赤 小 豆 2.5 348 中 醫 藥 費 萆 薢 2.0 349 中 醫 藥 費 路 路 通 1.6 350 中 醫 藥 費 萹 蓄 4.0 351 中 醫 藥 費 瞿 麥 2.0 352 中 醫 藥 費 木 瓜 3.1 353 中 醫 藥 費 豨 薟 草 4.0 354 中 醫 藥 費 本 本 4.0 355 中 醫 藥 費 蒼 耳 子 3.1 356 中 醫 藥 費 炮 附 子 7.2 357 中 醫 藥 費 烏 藥 3.1 358 中 醫 藥 費 大 青 葉 4.0 359 中 醫 藥 費 山 豆 根 4.0 360 中 醫 藥 費 白 茅 根 5.0 361 中 醫 藥 費 石 葦 4.0 362 中 醫 藥 費 香 薷 2.0 第 14 頁, 共 18 頁

363 中 醫 藥 費 板 藍 根 4.5 364 中 醫 藥 費 淡 竹 葉 2.1 365 中 醫 藥 費 胖 大 海 4.0 366 中 醫 藥 費 絲 瓜 絡 4.0 367 中 醫 藥 費 敗 醬 草 2.8 368 中 醫 藥 費 紫 花 地 丁 2.1 369 中 醫 藥 費 蒲 公 英 3.1 370 中 醫 藥 費 秦 皮 38.5 371 中 醫 藥 費 白 果 4.8 372 中 醫 藥 費 白 芥 子 2.8 373 中 醫 藥 費 款 冬 花 9.0 374 中 醫 藥 費 百 部 7.5 375 中 醫 藥 費 萊 菔 子 2.5 376 中 醫 藥 費 薤 白 5.0 377 中 醫 藥 費 草 荳 蔻 3.0 378 中 醫 藥 費 蔥 白 4.0 379 中 醫 藥 費 肉 桂 7.6 380 中 醫 藥 費 薑 黃 4.4 381 中 醫 藥 費 白 芨 17.3 382 中 醫 藥 費 仙 鶴 草 1.7 383 中 醫 藥 費 炒 芍 藥 ( 白 芍 藥 ) 4.5 384 中 醫 藥 費 皂 刺 5.0 385 中 醫 藥 費 茜 草 7.5 386 中 醫 藥 費 槐 花 4.8 387 中 醫 藥 費 蒺 藜 2.2 388 中 醫 藥 費 蒲 黃 4.5 第 15 頁, 共 18 頁

389 中 醫 藥 費 藕 節 3.0 390 中 醫 藥 費 山 藥 4.4 391 中 醫 藥 費 巴 戟 天 7.2 392 中 醫 藥 費 淫 羊 藿 4.4 393 中 醫 藥 費 胡 桃 4.0 394 中 醫 藥 費 益 智 仁 3.0 395 中 醫 藥 費 黃 精 4.0 396 中 醫 藥 費 黃 寄 生 ( 桑 寄 生 ) 2.8 397 中 醫 藥 費 骨 碎 補 6.0 398 中 醫 藥 費 蛇 床 子 2.8 399 中 醫 藥 費 補 骨 脂 3.8 400 中 醫 藥 費 紫 河 車 40.0 401 中 醫 藥 費 熟 地 黃 3.8 402 中 醫 藥 費 龜 板 7.0 403 中 醫 藥 費 鱉 甲 6.0 404 中 醫 藥 費 石 決 明 2.5 405 中 醫 藥 費 柏 子 仁 8.4 406 中 醫 藥 費 茯 神 4.0 407 中 醫 藥 費 烏 梅 3.1 408 中 醫 藥 費 桑 螵 蛸 31.0 409 中 醫 藥 費 白 豆 蔻 4.0 410 中 醫 藥 費 火 麻 仁 2.0 411 中 醫 藥 費 白 薇 2.0 412 中 醫 藥 費 忍 冬 藤 2.2 413 中 醫 藥 費 白 鮮 皮 7.0 414 中 醫 藥 費 浮 小 麥 4.0 第 16 頁, 共 18 頁

415 中 醫 藥 費 通 草 18.0 416 中 醫 藥 費 菖 蒲 ( 石 菖 蒲 ) 4.1 417 中 醫 藥 費 海 螵 蛸 4.0 418 中 醫 藥 費 淡 豆 豉 3.0 419 中 醫 藥 費 冬 瓜 子 4.0 420 中 醫 藥 費 倒 地 蜈 蚣 11.1 421 中 醫 藥 費 昆 布 5.0 422 中 醫 藥 費 化 石 草 2.2 423 中 醫 藥 費 夜 交 藤 1.9 424 中 醫 藥 費 金 錢 草 5.0 425 中 醫 藥 費 黃 水 茄 2.1 426 中 醫 藥 費 鳳 尾 草 1.9 427 中 醫 藥 費 地 膚 子 1.8 428 中 醫 藥 費 川 烏 4.0 429 中 醫 藥 費 白 花 蛇 舌 草 5.5 430 中 醫 藥 費 半 枝 蓮 3.0 431 中 醫 藥 費 佛 手 5.0 432 中 醫 藥 費 桑 枝 1.3 433 中 醫 藥 費 海 蛤 粉 3.1 434 中 醫 藥 費 番 麥 鬚 ( 玉 米 鬚 ) 2.0 435 中 醫 藥 費 檀 香 13.5 436 中 醫 藥 費 虎 杖 2.2 437 中 醫 藥 費 三 七 43.8 438 中 醫 藥 費 刺 五 加 2.8 439 中 醫 藥 費 銀 杏 葉 2.0 440 中 醫 藥 費 石 上 柏 6.0 第 17 頁, 共 18 頁

441 中 醫 藥 費 白 鶴 靈 芝 2.1 442 中 醫 藥 費 七 葉 一 枝 花 17.5 443 中 醫 藥 費 膽 南 星 8.0 444 中 醫 藥 費 鹿 茸 57.5 445 中 醫 藥 費 紅 景 天 4.5 446 中 醫 藥 費 月 見 草 6.0 447 中 醫 藥 費 海 浮 石 4.0 448 中 醫 藥 費 狗 脊 0.8 449 中 醫 藥 費 覆 盆 子 1.8 450 中 醫 藥 費 粉 防 己 7.2 451 中 醫 藥 費 六 味 地 黃 丸 600.0 452 中 醫 藥 費 加 味 四 物 丸 600.0 453 中 醫 藥 費 清 目 丸 600.0 454 中 醫 藥 費 養 肝 丸 600.0 455 中 醫 藥 費 通 腸 丸 600.0 456 中 醫 藥 費 固 腎 丸 1,300.0 457 中 醫 藥 費 六 味 地 黃 丸 1,100.0 458 中 醫 藥 費 右 歸 丸 3,680.0 459 中 醫 藥 費 左 歸 丸 3,680.0 460 中 醫 藥 費 加 味 四 物 丸 1,800.0 461 中 醫 藥 費 清 目 丸 1,500.0 462 中 醫 藥 費 養 肝 丸 2,400.0 463 中 醫 藥 費 養 血 壯 筋 健 步 丸 2,400.0 464 中 醫 藥 費 通 腸 丸 1,800.0 465 中 醫 藥 費 活 力 永 骨 1,950.0 466 中 醫 藥 費 龜 鹿 二 仙 丸 1,880.0 第 18 頁, 共 18 頁