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前 項 所 稱 平 均 保 險 費 率 是 按 訂 定 本 附 加 條 款 或 續 保 時, 依 每 一 被 保 險 人 當 時 的 職 業 等 級 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額 所 算 出 的 保 險 費 總 和 除 以 全 體 被 保 險 人 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額 之 總 和 計 算 意 外 傷 害 門 診 醫 療 費 用 保 險 金 的 給 付 第 五 條 被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 遭 受 第 三 條 約 定 的 意 外 傷 害 事 故, 自 意 外 傷 害 事 故 發 生 之 日 起 一 百 八 十 日 以 內, 經 醫 師 診 斷 必 須 於 醫 院 住 院 治 療 者, 於 住 院 前 七 日 及 出 院 後 七 日 內 之 門 診 醫 療, 其 原 因 係 因 該 次 住 院 之 同 一 意 外 傷 害 所 致 者, 本 公 司 按 其 保 險 單 所 記 載 的 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額 的 二 分 之 一 乘 以 門 診 日 數, 給 付 保 險 單 所 記 載 的 意 外 傷 害 門 診 醫 療 費 用 保 險 金 但 超 過 一 百 八 十 日 繼 續 治 療 者, 受 益 人 若 能 證 明 被 保 險 人 之 治 療 與 該 意 外 傷 害 事 故 具 有 因 果 關 係 者, 不 在 此 限 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 的 給 付 第 六 條 被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 遭 受 第 三 條 約 定 的 意 外 傷 害 事 故, 自 意 外 傷 害 事 故 發 生 之 日 起 一 百 八 十 日 以 內, 經 醫 師 診 斷 必 須 於 醫 院 住 院 治 療 者, 本 公 司 按 其 住 院 日 數 ( 含 始 日 及 終 日 ) 乘 以 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額, 給 付 保 險 單 所 記 載 的 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 但 超 過 一 百 八 十 日 繼 續 治 療 者, 受 益 人 若 能 證 明 被 保 險 人 之 治 療 與 該 意 外 傷 害 事 故 具 有 因 果 關 係 者, 不 在 此 限 前 項 每 次 住 院 期 間 給 付 日 數 最 高 以 一 百 二 十 日 為 限 被 保 險 人 因 第 一 項 傷 害 蒙 受 骨 折 未 住 院 治 療 者, 或 已 住 院 但 未 達 下 列 骨 折 別 所 定 日 數 表, 其 未 住 院 部 分 本 公 司 按 下 列 骨 折 別 所 訂 日 數 乘 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額 的 二 分 之 一 給 付 合 計 給 付 日 數 以 按 骨 折 別 所 訂 日 數 為 上 限 前 項 所 稱 骨 折 是 指 骨 骼 完 全 折 斷 而 言 如 係 不 完 全 骨 折, 按 完 全 骨 折 日 數 二 分 之 一 給 付 ; 如 係 骨 骼 龜 裂 者 按 完 全 骨 折 日 數 四 分 之 一 給 付 如 同 時 蒙 受 下 列 二 項 以 上 骨 折 時, 僅 給 付 一 項 較 高 等 級 的 醫 療 保 險 金 骨 折 部 分 完 全 骨 折 日 數 1 鼻 骨 眶 骨 含 顴 骨 14 天 2 掌 骨 指 骨 14 天 3 蹠 骨 趾 骨 14 天 4 下 顎 ( 齒 槽 醫 療 除 外 ) 20 天 5 肋 骨 20 天 6 鎖 骨 28 天 7 橈 骨 或 尺 骨 28 天 8 膝 蓋 骨 28 天 9 肩 胛 骨 34 天 10 椎 骨 ( 包 括 胸 椎 腰 椎 及 尾 骨 ) 40 天 11 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 12 頭 蓋 骨 50 天 13 臂 骨 40 天 14 橈 骨 與 尺 骨 40 天 15 腕 骨 ( 一 手 或 雙 手 ) 40 天 16 脛 骨 或 腓 骨 40 天 17 踝 骨 ( 一 足 或 雙 足 ) 40 天 18 股 骨 50 天 19 脛 骨 及 腓 骨 50 天 20 大 腿 骨 頸 60 天 意 外 傷 害 住 院 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 第 七 條 被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內, 遭 受 第 三 條 約 定 的 意 外 傷 害 事 故, 自 意 外 傷 害 事 故 發 生 之 日 起 一 百 八 十 日 GML 2/5

以 內, 經 醫 師 診 斷 必 須 於 醫 院 住 院 接 受 手 術 治 療 者, 本 公 司 另 依 保 險 單 所 記 載 的 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額 之 二 十 倍 乘 以 手 術 名 稱 及 費 用 表 ( 如 附 表 一 ) 所 載 比 率, 給 付 保 險 單 所 記 載 的 意 外 傷 害 住 院 手 術 費 用 保 險 金 但 超 過 一 百 八 十 日 繼 續 治 療 者, 受 益 人 若 能 證 明 被 保 險 人 之 治 療 與 該 意 外 傷 害 事 故 具 有 因 果 關 係 者, 不 在 此 限 被 保 險 人 於 每 次 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 部 位 接 受 兩 次 或 兩 次 以 上 手 術 時, 或 同 一 次 手 術, 手 術 兩 項 或 兩 項 以 上 器 官 時, 本 公 司 僅 給 付 較 高 一 項 之 手 術 費 用 前 項 每 次 住 院 各 項 手 術 費 用 保 險 金 之 總 和, 最 高 以 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額 的 六 十 倍 為 限 意 外 傷 害 加 護 病 房 費 用 保 險 金 的 給 付 第 八 條 被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內, 遭 受 第 三 條 約 定 的 意 外 傷 害 事 故, 自 意 外 傷 害 事 故 發 生 之 日 起 一 百 八 十 日 以 內, 經 醫 師 診 斷 必 須 於 醫 院 治 療 且 必 須 住 進 加 護 病 房 治 療 時, 於 加 護 病 房 治 療 期 間, 本 公 司 每 日 按 其 保 險 單 所 記 載 的 意 外 傷 害 住 院 保 險 金 日 額, 另 行 給 付 保 險 單 所 記 載 的 意 外 傷 害 加 護 病 房 費 用 保 險 金 但 超 過 一 百 八 十 日 繼 續 治 療 者, 受 益 人 若 能 證 明 被 保 險 人 之 治 療 與 該 意 外 傷 害 事 故 具 有 因 果 關 係 者, 不 在 此 限 前 項 每 次 住 院 期 間 給 付 日 數 最 高 以 一 百 二 十 日 為 限 傷 害 醫 療 保 險 金 的 申 領 第 九 條 受 益 人 申 領 各 項 傷 害 醫 療 保 險 金 時 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 ( 須 註 明 住 院 出 院 門 診 加 護 病 房 日 期 及 手 術 名 稱 ); 但 必 要 時 本 公 司 得 要 求 提 供 意 外 傷 害 事 故 證 明 文 件 四 受 益 人 的 身 分 證 明 傷 害 醫 療 保 險 金 受 益 人 之 指 定 及 變 更 第 十 條 各 項 傷 害 醫 療 保 險 金 的 受 益 人, 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 或 變 更 倘 被 保 險 人 身 故 時, 則 給 付 予 所 附 加 之 保 誠 人 壽 團 體 意 外 傷 害 保 險 單 所 約 定 之 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 受 益 人 所 附 加 契 約 條 款 的 適 用 第 十 一 條 本 附 加 條 款 未 規 定 事 項, 適 用 所 附 加 之 保 誠 人 壽 團 體 意 外 傷 害 保 險 契 約 條 款 之 規 定 GML 3/5

附 表 一 手 術 名 稱 及 費 用 表 手 術 名 稱 給 付 比 率 手 術 名 稱 給 付 比 率 一 腹 部 和 消 化 系 統 1. 剖 腹 探 查 2. 結 腸 切 開 術 3. 腹 膜 膿 瘍 引 流 術 4. 闌 尾 膿 瘍 切 開 引 流 術 5. 闌 尾 切 除 術 6. 總 膽 管 切 開 或 造 口 術 7. 膽 囊 切 除 8. 膽 囊 切 開 術 或 膽 囊 切 開 引 流 術 內 視 鏡 9. 肛 門 鏡, 合 併 組 織 切 片 10. 食 道 鏡, 合 併 組 織 切 片 11. 胃 鏡, 合 併 組 織 切 片 12. 食 道 及 胃 鏡, 合 併 組 織 切 片 13. 乙 狀 結 腸, 合 併 組 織 切 片 14. 經 皮 下 穿 刺 肝 組 織 切 片 之 病 理 檢 查 15. 單 純 外 傷 性 肝 臟 傷 口 縫 合 16. 胰 切 除 17. 胰 切 除, 伴 胰 管 空 腸 造 口 術 18. 胰 切 除,Whipple 氏 手 術 19. 扁 桃 腺 切 除 20. 扁 桃 腺 切 除, 合 併 增 殖 腺 切 除 術 21. 內 外 痔 脫 肛 全 部 手 術 切 除 22. 外 痔 切 除 23. 痔 瘻 24. 肛 裂 25. 剖 腸 切 除 26. 全 直 腸 肛 門 切 除 27. 迷 走 神 經 切 斷 和 幽 門 整 型, 併 有 無 胃 腸 吻 合 術 28. 剖 腹 探 查 術 合 併 胃 造 口 術 29. 全 胃 切 除, 伴 小 腸 移 殖 修 復 二 截 肢 和 關 節 切 斷 1. 手 指 截 除 術 2. 掌 骨 蹠 骨 跗 骨 截 除 術 3. 腳 趾 截 除 術 4. 腕 部 截 除 術 5. 踝 關 節 截 除 術 6. 前 臂 截 除 術 7. 小 腿 截 除 術 8. 股 骨 截 除 術 9. 關 節 切 除 術 10. 肩 肘 股 或 膝 關 節 切 除 術 11. 肩 股 脊 椎 關 節 作 關 節 固 定 截 除 或 成 形 術 12. 肱 骨 截 除 術 13. 骨 盤 腹 部 間 截 除 術 6 68% 4 58% 82% 7 23% 9% 107% 1 1 17. 137% 167% 4 53% 73% 60% 87% 38% 7 253% 三 大 腻 神 經 系 統 1. 顱 骨 鑽 孔 術 2. 顱 骨 鑽 孔 合 併 顱 內 膿 瘍 或 囊 腫 引 流 術 3. 開 顱 探 查 術, 併 有 無 合 併 顱 骨 整 復 4. 開 顱 術, 合 併 小 腻 天 幕 上 或 天 幕 下 探 查 5. 天 幕 上 腻 瘤 切 除 術 6. 天 幕 下 或 後 顱 窩 的 腻 瘤 切 除 術 7. 頸 椎 或 胸 椎 椎 板 切 開 合 併 脊 管 探 查 術 8. 脊 椎 橫 突 起 椎 板 切 開 術 9. 因 平 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 10. 因 雙 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 11. 因 單 側 腰 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 12. 因 雙 側 腰 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 四 脫 臼 1. 踝 關 節 復 位 術 2. 肘 關 節 復 位 術 3. 指 骨 掌 復 位 術 4. 頸 下 頷 關 節 復 位 術 5. 膝 蓋 骨 復 位 術 6. 胸 鎖 骨 復 位 術 7. 趾 骨 蹠 骨 跗 骨 復 位 術 8. 腕 關 節 復 位 術 五 耳 部 1. 針 刺 式 骨 膜 穿 刺 術 2. 鼓 室 整 形 術 合 併 乳 突 切 除 3. 鼓 室 整 形 術 合 併 三 個 小 聽 骨 重 建 術 4. 割 除 耳 息 肉 六 內 分 泌 系 統 1. 甲 狀 腺 舌 咽 部 囊 腫 切 開 和 引 流 2. 甲 狀 腺 全 部 切 除 3. 甲 狀 腺 全 或 次 全 切 除 術 合 併 頸 部 根 除 術 七 眼 部 1. 眼 框 內 容 物 全 割 除 術, 合 併 義 眼 植 入 2. 一 眼 外 肌 倒 口 修 復 3. 因 青 光 眼 而 行 鞏 膜 造 瘻 術 及 虹 膜 切 除 4. 白 內 障 或 膜 性 白 內 障 後 水 晶 體 摘 除 術 5. 抽 吸 式 水 晶 體 摘 除 術 6. 結 膜 角 膜 鞏 膜 異 物 去 除 7. 視 網 膜 剝 離 8. 翼 狀 贅 肉 去 除 9. 麥 粒 腫 或 霰 粒 腫 瞼 板 腺 囊 腫 48% 123% 163% 187% 187% 193% 130% 123% 147% 12% 7. 137% 1 5. 97% 157% 62% 107% 2% 1 GML 4/5

手 術 名 稱 給 付 比 率 手 術 名 稱 給 付 比 率 八 骨 折 1. 指 骨 2. 掌 骨 3. 蹠 骨 4. 跗 骨 5. 橈 骨 6. 尺 骨 7. 尺 骨 和 橈 骨 8. 腓 骨 9. 脛 骨 10. 腓 骨 脛 骨 11. 肱 骨 12. 股 骨 13. 鎖 骨 14. 肩 胛 骨 15. 膝 蓋 骨 16. 肋 骨 17. 一 個 或 多 個 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 九 生 殖 系 統 男 性 1. 睪 丸 切 除 術 2. 複 雜 性 攝 護 腺 切 除 膿 瘍 外 部 引 流 術 女 性 3. 子 宮 頸 切 開 切 除 截 除 4. 診 斷 性 子 宮 內 膜 搔 刮 術 5. 經 腹 腔 子 宮 全 體 切 除 術 6. 經 腹 腔 單 一 或 多 個 子 宮 肌 瘤 摘 除 術 7. 單 側 雙 側 部 份 全 部 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 8. 單 側 或 雙 側 輸 卵 管 截 斷 9. 經 由 腹 腔 行 子 宮 切 開 移 除 葡 萄 胎 10. 以 擴 張 和 刮 除 術 移 除 葡 萄 胎 11. 輸 卵 管 性 子 宮 外 孕, 由 腹 腔 或 陰 道 切 進 十 血 液 淋 巴 系 統 1. 脾 臟 切 除 術 十 一 心 臟 和 循 環 系 統 1. 心 臟 切 開 術 和 異 物 移 除 2. 心 肌 切 除 術 3. 心 肌 梗 塞 後 造 成 心 室 中 隔 缺 損 修 補 術 4. 單 一 瓣 膜 置 換 術 5. 二 個 瓣 膜 置 換 術 6. 三 個 瓣 膜 置 換 術 十 二 呼 吸 系 統 1. 肺 切 除, 伴 胸 廓 整 形 術, 或 切 除 重 建 胸 壁 2. 氣 胸 3. 一 或 多 個 鼻 息 肉 切 除 4. 部 份 或 完 全 鼻 甲 切 除 5. 鼻 竇 切 開 6. 聲 帶 切 除 術 11% 16% 1 29% 40% 40% 58% 33% 53% 19% 10% 38% 3 3 87% 71% 56% 37% 167% 200% 233% 2 253% 300% 7% 10% 26% 103% 7. 氣 管 和 支 氣 管 切 開 造 口 術 8. 氣 管 鏡, 合 併 組 織 切 片 十 三 皮 膚 1. 表 皮 膿 袍 癤 子 切 開 2. 膿 瘍 需 要 住 院 治 療 3. 自 體 移 植 皮 膚 手 術 十 四 乳 部 1. 乳 房 單 側 切 除 2. 乳 房 雙 側 切 除 3. 單 側 或 雙 側 乳 房 根 除 術, 含 乳 房 組 織, 胸 肌 及 腋 窩 下 淋 巴 節 摘 除 十 五 泌 尿 系 統 1. 腎 周 圍 或 腎 膿 瘍 引 流 2. 腎 切 除 含 部 份 尿 管 切 除 3. 腎 固 定 術 4. 膀 胱 切 開 或 造 口 術 伴 電 燒 療 法 5. 切 取 腎 石 輸 尿 管 石 膀 胱 石 6. 上 項 由 燒 灼 法 或 鏡 檢 法 取 出 7. 尿 道 狹 窄 切 開 手 術 8. 尿 道 內 切 開 手 術 9. 完 全 切 開 法 摘 除 攝 護 腺 10. 上 項 由 內 窺 鏡 檢 法 11. 上 項 由 其 它 方 法 切 除 十 六 疝 氣 1. 單 側 疝 氣 2. 根 治 手 術 包 括 注 射 治 療 單 純 性 疝 氣 之 癒 合 3. 二 側 性 疝 氣 十 七 穿 刺 術 1. 腹 腔 之 穿 刺 2. 胸 腔 或 膀 胱 ( 導 尿 不 計 ) 3. 耳 鼓 囊 腫 關 節 或 脊 椎 十 八 腫 瘤 1. 惡 性 瘤 之 外 科 切 除, 但 粘 液 膜 皮 膚 或 皮 下 組 織 之 惡 性 瘤 除 外 2. 粘 液 膜 皮 膚 和 皮 下 組 織 之 惡 性 瘤 3. 潛 毛 竇 或 囊 腫 之 切 開 術 4. 睪 丸 或 乳 房 之 良 性 瘤 切 除 5. 腱 鞘 囊 腫 6. 除 另 有 規 定 外 須 住 院 治 療 一 個 或 多 個 良 性 瘤 上 述 腫 瘤 比 例 包 括 X 光 線 鐳 錠 與 同 位 素 等 放 射 線 治 療 十 九 靜 脈 手 術 1. 靜 脈 曲 張 一 腿 之 靜 脈 切 開 手 術 或 注 射 治 療 之 全 部 操 作 2. 靜 脈 曲 張 兩 腿 之 靜 脈 切 開 手 術 或 注 射 治 療 31% 60% 1 110% 30% 4 23% 37. 12. 7. 30% GML 5/5