契 約 所 稱 住 院 日 數 係 指 按 被 保 險 人 同 一 次 住 院 之 實 際 住 院 日 數 ( 含 住 院 及 出 院 當 日 ) 定 之 若 被 保 險 人 出 院 後, 又 於 同 一 日 入 院 診 療 時, 該 日 不 得 重 覆 計 入 住 院 日 數 被 保 險 人 如

宏 泰 人 壽 享 好 康 終 身 醫 療 健 康 保 險 保 單 條 款 ( 給 付 項 目 : 住 院 醫 療 保 險 金 門 診 手 術 費 用 保 險 金 住 院 手 術 費 用 保 險 金 重 大 手 術 費 用 保 險 金 創 傷 處 置 保 險 金 ) ( 等 待 期 間 : 被 保 險 人 自 契 約 生 效 日 起 持 續 生 效 三 十 日 或 復 效 日 以 後 發 生 之 疾 病 但 因 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 受 等 待 期 間 三 十 日 之 限 制 ) ( 險 因 費 率 計 算 考 慮 脫 退 率 致 險 無 解 約 金 ) 免 費 申 訴 電 話 :0800-068-268 傳 真 :02-2716-6887 電 子 信 箱 (E-mail):service@hontai.com.tw 備 查 文 號 :100 年 2 月 22 日 宏 壽 一 字 第 1000000092 號 備 查 文 號 :100 年 7 月 19 日 宏 壽 一 字 第 1000000791 號 第 一 條 :[ 保 險 契 約 的 構 成 ] 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 契 約 ) 的 構 成 部 分 契 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 :[ 名 詞 定 義 ] 契 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 契 約 生 效 日 起 持 續 生 效 三 十 日 或 復 效 日 以 後 發 生 之 疾 病 契 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 契 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 契 約 所 稱 醫 師 係 指 領 有 醫 師 證 書 而 合 法 執 業 者 契 約 所 稱 專 科 醫 師 係 指 領 有 專 科 醫 師 證 書 而 合 法 執 業 者 契 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 契 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 契 約 所 稱 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 係 指 簽 發 保 險 單 時 保 險 單 首 頁 所 記 載 住 院 醫 療 保 險 金 之 保 險 金 額, 如 該 保 險 金 額 有 所 變 更 時, 則 以 變 更 後 之 保 險 金 額 為 準 WHA-1

契 約 所 稱 住 院 日 數 係 指 按 被 保 險 人 同 一 次 住 院 之 實 際 住 院 日 數 ( 含 住 院 及 出 院 當 日 ) 定 之 若 被 保 險 人 出 院 後, 又 於 同 一 日 入 院 診 療 時, 該 日 不 得 重 覆 計 入 住 院 日 數 被 保 險 人 如 僅 係 日 間 住 院, 則 不 計 入 住 院 日 數 契 約 所 稱 手 術 係 指 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 載 之 手 術 契 約 所 稱 重 大 手 術 係 指 附 表 一 中 所 列 之 重 大 手 術 項 目 契 約 所 稱 創 傷 處 置 係 指 附 表 二 中 所 列 之 創 傷 處 置 項 目 第 三 條 :[ 契 約 撤 銷 權 ] 要 保 人 於 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 檢 同 保 險 單 向 公 司 撤 銷 契 約 要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 契 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 契 約 自 始 無 效, 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 契 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 公 司 不 負 保 險 責 任 但 契 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 公 司 仍 應 依 契 約 規 定 負 保 險 責 任 第 四 條 :[ 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 ] 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時, 公 司 仍 負 保 險 責 任 第 五 條 :[ 保 險 範 圍 ] 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 診 療 時, 公 司 依 契 約 約 定 給 付 保 險 金 第 六 條 :[ 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 ] 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 公 司 WHA-2

於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 公 司 仍 負 保 險 責 任 第 七 條 :[ 契 約 效 力 的 恢 復 ] 契 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 停 效 日 起 二 年 內, 申 請 復 效 但 保 險 期 間 屆 滿 後 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 扣 除 停 效 期 間 的 危 險 保 險 費 後 之 餘 額 及 按 不 超 過 契 約 預 定 利 率 計 算 之 利 息 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 公 司 得 拒 絕 其 復 效 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 契 約 效 力 即 行 終 止 第 八 條 :[ 告 知 義 務 與 契 約 的 解 除 ] 要 保 人 及 被 保 險 人 在 訂 立 契 約 時, 對 於 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明 要 保 人 或 被 保 險 人 如 有 故 意 隱 匿, 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 公 司 得 解 除 契 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 公 司 依 前 項 約 定 解 除 契 約 時, 無 須 返 還 已 收 受 之 保 險 費 第 二 項 解 除 契 約 權, 自 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 契 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 公 司 解 除 契 約 時, 應 通 知 要 保 人, 如 因 要 保 人 死 亡 或 居 住 所 不 明, 致 通 知 不 能 送 達 時, 公 司 得 將 該 項 通 知 送 達 受 益 人 WHA-3

第 九 條 :[ 契 約 的 終 止 ] 要 保 人 得 隨 時 終 止 契 約 前 項 契 約 之 終 止, 自 公 司 收 到 要 保 人 書 面 通 知 時, 開 始 生 效 契 約 因 被 保 險 人 身 故 或 依 前 項 原 因 終 止 時, 公 司 應 按 日 數 比 例 計 算 當 期 已 繳 付 之 未 到 期 保 險 費 退 還 要 保 人 若 被 保 險 人 於 繳 費 期 間 內 因 第 十 六 條 約 定 所 致 終 止 契 約 時, 公 司 將 不 退 還 未 到 期 保 險 費 予 要 保 人 契 約 有 效 期 間 內, 被 保 險 人 保 險 年 齡 到 達 一 百 一 十 歲 之 保 單 週 年 日, 契 約 效 力 即 行 終 止 第 十 條 :[ 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 ] 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 公 司 申 請 給 付 保 險 金 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 率 一 分 加 計 利 息 給 付 第 十 一 條 :[ 住 院 醫 療 保 險 金 的 給 付 ] 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 五 條 約 定 的 保 險 事 故 而 於 醫 院 接 受 住 院 診 療 者, 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 乘 以 實 際 住 院 日 數 給 付 住 院 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 住 院 之 住 院 醫 療 保 險 金 給 付 日 數 最 高 以 三 百 六 十 五 日 為 限 ; 但 被 保 險 人 因 精 神 疾 病 住 院 診 療 者, 不 論 是 否 為 同 一 精 神 疾 病, 每 一 保 單 年 度 的 住 院 醫 療 保 險 金 給 付 日 數 最 高 以 九 十 日 為 限 如 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 經 醫 院 急 診 診 療 而 未 住 院, 但 於 急 診 室 治 療 超 過 六 小 時 或 留 院 觀 察 超 過 六 小 時 者, 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 一 倍 給 付 第 十 二 條 :[ 門 診 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 ] 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 五 條 約 定 的 保 險 事 故 而 於 醫 院 門 診 接 受 手 術 時, 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 三 倍 給 付 門 診 手 術 費 用 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 門 診 期 間 接 受 二 項 以 上 手 術 時, 公 司 應 分 別 給 付 門 診 手 術 費 用 保 險 金 ; 但 同 一 次 手 術 且 於 同 一 手 術 部 位 接 受 二 項 以 上 手 術 時, 僅 給 付 一 次 門 診 手 術 費 用 保 險 金 第 十 三 條 :[ 住 院 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 ] 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 五 條 約 定 的 保 險 事 故 住 院 接 受 手 術 時 WHA-4

, 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 十 倍 給 付 住 院 手 術 費 用 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 住 院 期 間 接 受 二 項 以 上 手 術 時, 公 司 應 分 別 給 付 住 院 手 術 費 用 保 險 金 ; 但 同 一 次 手 術 且 於 同 一 手 術 部 位 接 受 二 項 以 上 手 術 時, 僅 給 付 一 次 住 院 手 術 費 用 保 險 金 第 十 四 條 :[ 重 大 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 ] 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 五 條 約 定 的 保 險 事 故 而 於 醫 院 接 受 依 附 表 一 所 列 之 項 目 手 術 時, 公 司 除 仍 依 第 十 二 條 或 第 十 三 條 之 約 定 給 付 保 險 金 外, 另 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 四 十 倍 給 付 重 大 手 術 費 用 保 險 金 被 保 險 人 於 同 一 次 手 術 接 受 依 附 表 一 所 列 之 二 項 以 上 手 術 時, 公 司 應 分 別 給 付 重 大 手 術 費 用 保 險 金 ; 但 同 一 次 手 術 且 於 同 一 手 術 部 位 接 受 依 附 表 一 所 列 之 二 項 以 上 手 術 時, 僅 給 付 一 次 重 大 手 術 費 用 保 險 金 第 十 五 條 :[ 創 傷 處 置 保 險 金 的 給 付 ] 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 五 條 約 定 的 保 險 事 故 接 受 依 附 表 二 所 列 之 項 目 診 療 時, 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 百 分 之 五 十 給 付 創 傷 處 置 保 險 金, 且 同 一 日 各 創 傷 處 置 項 目 合 計 之 給 付 以 一 次 為 限 第 十 六 條 :[ 累 積 總 給 付 金 額 限 制 ] 被 保 險 人 依 第 十 一 條 至 第 十 五 條 所 累 積 申 請 之 各 項 保 險 金 總 額 已 達 保 險 單 上 所 記 載 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 一 千 五 百 倍 時, 契 約 效 力 即 行 終 止 如 被 保 險 人 依 前 項 計 算 累 積 總 給 付 金 額 超 過 約 定 之 一 千 五 百 倍 時, 公 司 依 約 定 給 付 至 一 千 五 百 倍 止, 超 過 部 分 不 予 理 賠 第 十 七 條 :[ 住 院 次 數 之 計 算 ] 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間, 因 同 一 疾 病 或 傷 害, 或 因 此 引 起 之 併 發 症, 於 出 院 後 十 四 日 內 於 同 一 醫 院 再 次 住 院 時, 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額, 視 為 一 次 住 院 辦 理 第 十 八 條 :[ 除 外 責 任 ] 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 診 療 者, 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 WHA-5

三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 診 療 者, 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 WHA-6

3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 十 九 條 :[ 保 險 金 的 申 領 ] 受 益 人 申 領 契 約 第 十 一 條 至 第 十 五 條 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 四 若 係 因 第 十 八 條 第 二 項 第 四 款 第 三 目 所 述 之 剖 腹 產, 需 另 附 醫 院 之 產 前 檢 查 紀 錄 單 及 產 時 護 理 紀 錄 或 其 他 類 似 之 病 歷 證 明 申 請 住 院 醫 療 保 險 金 者, 須 載 明 進 出 醫 院 日 期, 如 被 保 險 人 未 住 院, 但 於 急 診 室 治 療 超 過 六 小 時 或 留 院 觀 察 超 過 六 小 時 者, 須 檢 具 急 診 診 斷 證 明 書 並 載 明 治 療 之 起 迄 時 間 ; 申 請 門 診 手 術 費 用 保 險 金 住 院 手 術 費 用 保 險 金 或 重 大 手 術 費 用 保 險 金 者, 須 檢 具 醫 師 手 術 同 意 書 或 手 WHA-7

術 費 用 明 細 表 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 住 院 證 明 手 術 同 意 書 或 手 術 費 用 明 細 表 ) 公 司 認 為 有 調 查 必 要 向 醫 院 查 證 時, 被 保 險 人 應 同 意 醫 院 提 供 其 住 院 期 間 的 病 歷 抄 ( 影 ) 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 公 司 負 擔 第 二 十 條 :[ 欠 繳 保 險 費 或 未 還 款 項 的 扣 除 ] 公 司 給 付 各 項 保 險 金 或 返 還 未 到 期 保 險 費 時, 如 要 保 人 有 欠 繳 保 險 費 者, 公 司 得 先 抵 銷 上 述 欠 款 及 扣 除 其 應 付 利 息 後 給 付 其 餘 額 第 二 十 一 條 :[ 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 之 減 少 ] 要 保 人 在 契 約 有 效 期 間 內, 得 申 請 減 少 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 但 是 減 額 後 的 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 不 得 低 於 保 險 最 低 承 保 日 額, 其 減 少 部 分 依 第 九 條 契 約 的 終 止 之 約 定 處 理 要 保 人 依 前 項 約 定 減 少 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 後, 可 申 請 之 給 付 金 額 上 限 為 一 千 五 百 倍 扣 除 公 司 已 給 付 倍 數 之 差 額 乘 以 減 額 後 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 計 算 第 二 十 二 條 :[ 投 保 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 ] 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者, 加 算 一 歲 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 公 司 者, 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 應 補 足 其 差 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 並 非 發 生 在 公 司 者, 公 司 得 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 減 少 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 而 不 得 請 求 補 足 差 額 前 項 第 一 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 計 算 第 二 十 三 條 :[ 受 益 人 ] 契 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 人, 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 WHA-8

被 保 險 人 身 故 時, 如 契 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 二 十 四 條 :[ 變 更 住 所 ] 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 二 十 五 條 :[ 時 效 ] 由 契 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 第 二 十 六 條 :[ 批 註 ] 契 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 除 第 二 十 三 條 規 定 者 外, 應 經 要 保 人 與 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 二 十 七 條 :[ 管 轄 法 院 ] 因 契 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 公 司 總 公 司 所 在 地 之 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 WHA-9

附 表 一 重 大 手 術 項 目 表 編 號 項 目 1 骨 髓 移 植 2 兩 個 ( 含 ) 以 上 心 臟 瓣 膜 換 置 3 心 室 動 脈 瘤 之 修 補 4 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 二 條 ( 含 ) 以 上 血 管 5 主 動 脈 轉 位 症 手 術 6 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 7 心 臟 植 入 8 肺 臟 移 稙 9 食 道 切 除 再 造 術 10 胸 腔 鏡 食 道 切 除 術 11 肝 臟 移 植 12 Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 13 腎 臟 移 植 14 雙 側 卵 巢 切 除 術 15 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 16 癲 癇 症 腦 葉 切 除 術 17 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 18 脊 椎 腔 內 動 靜 脈 畸 型 切 除 術 超 過 二 節 ( 不 含 ) 19 顱 底 瘤 手 術 20 總 膽 管 囊 腫 切 除 術 膽 管 迴 腸 吻 合 術 WHA-10

附 表 二 創 傷 處 置 項 目 表 編 號 項 目 1 動 靜 脈 導 管 ( 人 工 血 管 ) 置 入 術 2 皮 膚 膿 瘍 切 開 引 流 3 皮 脂 汗 腺 囊 腫 排 膿 切 除 4 皮 膚 表 層 病 灶 ( 醫 療 必 要 之 痣 疣 結 節 雞 眼 ) 切 除 電 燒 術 5 砂 眼 麥 粒 腫 引 流 或 括 除 術 6 鼻 息 肉 電 燒 術 7 指 甲 拔 除 術 8 醫 療 必 要 之 牙 齦 切 除 術 9 診 斷 目 的 之 切 片 手 術 10 外 傷 性 縫 合 11 牙 周 翻 瓣 術 12 牙 冠 增 長 術 13 皮 膚 及 皮 下 組 織 冷 凍 治 療 WHA-11