Variant Creutzfeldt-Jakob Disease and Other Transmissible Spongiform Encephalopaties ICD-9 046.11; ICD-10 A81.0 劉 振 軒 / 黃 若 嬋 / 鄭 嘉 琪 黃 立 民 一 原 特 TSE 的 原 被 認 為 是 Prion(proteinaceous infectious particle 的 簡 稱 ), 由 單 純 的 蛋 白 質 構 成, 不 含 任 何 遺 物 質 不 會 引 起 疾 的 Prion 稱 作 Cellular prion-related protein(prp c ) 是 一 種 正 常 的 膜 蛋 白, 主 要 分 佈 於 神 經 系 統 淋 巴 組 織 ; 會 引 起 TSE 者 稱 為 PrP sc PrP c 主 要 是 -helix 結 構,PrP sc 要 為 - sheet 結 構, 且 因 對 蛋 白 有 抗, 又 稱 為 Protease-resistant forms(prp res ) 和 一 般 蛋 白 質 不 同 的 是,PrP 具 有 自 行 改 變 結 構 的 能 力 (PrP c PrP sc ), 並 具 有 複 製 的 能 力, 目 前 對 於 改 變 機 制 仍 不 了 解 在 人 類,PrP sc 的 增 加 可 能 和 PrP 基 因 突 變 有 關 ; 在 動 物, 先 天 遺 的 情 況 尚 未 了 解 Prion 對 放 射 線 高 溫 化 學 藥 品 有 很 強 的 抵 抗 力, 在 0.35% 福 馬 林 中 可 以 耐 過 至 少 三 個 月, 亦 可 通 過 過 濾 毒 用 的 濾 過 器 二 流 行 學 變 種 (vcjd; 又 稱 ) 最 早 是 1996 年 在 英 國 所 報 告 的 10 個 例, 之 後 陸 續 有 類 似 例 被 報 告 截 至 2006 年, 共 有 11 個 國 家 合 計 報 告 了 201 個 類 例, 這 些 國 家 是 : 英 國 (165) 法 國 (21) 愛 爾 蘭 (4) 美 國 (3) 加 拿 大 (1) 義 大 利 (1) 葡 萄 牙 (1) 日 本 (1) 荷 蘭 (2) 沙 烏 地 阿 拉 伯 (1) 西 班 牙 (1); 中 加 拿 大 美 國 ( 中 2 名 例 ) 日 本 義 大 利 愛 爾 蘭 ( 中 2 名 例 ) 等 國 之 個 案, 皆 可 能 因 有 英 國 之 居 住 史, 而 暴 露 到 牛 狀 致 原 類 好 發 於 較 為 年 輕 的 族 群 ( 平 均 死 亡 年 齡 為 29 歲, 分 布 在 15~73 歲 ), 且 在 臨 床 上 的 357
358 程 較 長 ( 變 種 平 均 14 個 月 ; 統 則 為 平 均 7 個 月 ) 此 的 發 生 推 測 是 食 入 了 牛 狀 污 染 的 牛 肉 或 製 品, 但 無 法 證 明, 目 前 僅 有 實 驗 室 結 果 間 接 的 證 明 牛 狀 首 先 在 1986 年 於 英 國 被 報 告, 流 行 區 域 亦 在 英 國 ; 目 前 全 世 界 有 25 個 國 家 有 例 被 報 告, 亞 洲 地 區 僅 有 日 本 發 生, 由 於 積 極 防 治, 2008 年 全 世 界 確 診 例 數 已 降 至 100 例 以 下 流 行 學 分 析 指 出, 本 藉 由 餵 食 含 牛 狀 原 而 引 起, 唯 不 清 楚 本 是 源 自 於 牛 或 來 源, 例 如 不 同 品 種 間 經 由 食 物 鏈 或 機 轉 牛 狀 不 會 經 由 牛 隻 接 觸 空 氣 或 中 間 媒 介 物 ; 經 母 畜 的 垂 直 染 曾 有 報 告 三 染 窩 所 有 動 物 的 狀 中, 並 無 直 接 人 畜 共 通 的 證 據, 唯 由 地 緣 流 行 學 分 子 生 物 學 研 究 等 證 據, 顯 示 牛 狀 可 能 與 變 種 相 關, 因 此 牛 被 懷 疑 是 變 種 的 染 窩 臨 床 診 斷 鑑 別 此 疾 之 診 斷 可 依 據 患 臨 床 狀 電 波 圖 顯 示 的 週 期 棘 波 判 斷 組 織 理 學 的 診 斷 以 觀 察 檢 體 是 否 對 動 物 具 染, 都 是 進 一 步 確 認 診 斷 的 方 法 患 者 死 亡 前 的 確 認 診 斷 包 含 : 部 組 織 切 片 檢 體 出 現 異 常 類 澱 粉 蛋 白 脊 髓 液 中 出 現 成 對 不 正 常 蛋 白, 惟 目 前 脊 髓 液 的 檢 測 方 法 尚 不 普 根 據 WHO 的 例 定 義 如 下 ( 一 ) 臨 床 例 1. 散 發 (1) 極 可 能 例 - 進 行 失 智 ; - 電 圖 顯 示 典 的 週 期 棘 波 並 伴 隨 至 少 以 下 二 種 狀 : - 肌 躍 - 視 覺 或 小 運 動 失 調 - 錐 體 路 / 錐 體 外 路 功 能 異 常 - 運 動 不 能 瘖 啞 (2) 可 能 例 - 與 極 可 能 例 同, 但 無 電 圖 資 料 或 電 圖 未 顯 示 典 的 週 期 棘
波 以 程 少 於 2 年 2. 意 外 染 或 醫 源 - 注 射 下 垂 體 荷 爾 蒙 的 個 案 出 現 進 行 小 候 群 - 有 醫 療 危 險 因 子 暴 露 史 ( 如 硬 膜 移 植 ) 之 散 發 例 3. 家 族 - 確 定 或 極 可 能 CJD 患 者 且 一 等 親 中 亦 有 確 定 或 極 可 能 例 - 神 經 精 神 方 面 的 異 常 且 有 特 異 的 PrP 基 因 突 變 4. vcjd - 顯 現 焦 慮 憂 鬱 退 縮 等 精 神 方 面 的 狀 行 為 上 的 改 變, 並 出 現 神 經 學 上 的 異 常 ; - 在 狀 出 現 數 週 或 數 月 內, 出 現 進 行 小 候 群 ; - 健 忘 或 記 憶 力 缺 損, 且 疾 末 期 出 現 失 智 ; - 疾 末 期 出 現 肌 躍 或 舞 蹈 ; - 電 圖 未 顯 示 典 的 週 期 棘 波 ( 二 ) 實 驗 室 診 斷 1. CJD( 散 發 醫 源 或 家 族 ) - 大 / 或 小 的 皮 質 / 或 皮 質 下 灰 質 有 變 ; / 或 - 變 伴 隨 PrP 免 疫 反 應 2. vcjd - 於 H&E PAS 染 色 下, 明 顯 可 見 大 量 的 Kuru-type 類 澱 粉 斑 周 圍 有 空 泡 - 變 最 主 要 出 現 在 基 底 核 - 視 丘 的 星 狀 膠 質 細 胞 顯 著 增 多 - 免 疫 細 胞 化 學 反 應 可 見 大 量 PrP 沉 積 物 ( 三 ) 疑 似 例 : 進 展 急 速 且 原 因 不 明 之 失 智 (dementia) 並 具 有 下 列 情 形 之 一 者 1. 具 有 下 列 運 動 系 統 障 礙 之 一, 且 少 於 3 年 者 - 不 隨 意 運 動 (involuntary movement) - 肌 躍 (myoclonus) - 錐 體 路 徵 候 (pyramidal signs) - 小 徵 候 (cerebellar signs) - 錐 體 外 徵 候 (extrapyramidal signs) 359
2. 家 屬 中 有 例 者 3. 電 圖 有 週 期 棘 波 者 ( ) 確 定 例 : 必 須 經 由 標 準 的 神 經 理 學 技 術 / 或 實 驗 室 診 斷 方 法 包 括 PrP 免 疫 細 胞 化 學 反 應 西 方 墨 點 / 或 SAF 等 設 備 診 斷 確 定 者 五 實 驗 室 檢 查 360 例 確 診 必 需 藉 助 神 經 理 學 檢 查, 有 典 部 灰 質 部 的 非 炎 的 空 泡 變 化 神 經 細 胞 消 失 嚴 重 神 經 膠 質 細 胞 增 殖 有 時 候 也 可 配 合 電 子 顯 微 鏡 檢 查 是 否 出 現 羊 搔 癢 相 關 細 纖 維 (scrapie-associated fibrils;saf) 免 疫 化 學 染 色 法 (IHC) 或 西 方 墨 點 (Western blot) 檢 查 是 否 存 在 PrP sc 對 於 活 體 預 測 之 檢 驗, 最 近 有 二 種 實 驗 室 分 析 方 法, 亦 即 脊 髓 液 14-3-3 蛋 白 質 免 疫 印 跡 法 Prion 基 因 檢 驗 分 析 由 於 近 年 來 分 子 生 物 學 的 蓬 勃 發 展, 許 多 更 的 分 子 診 斷 技 術 被 發 展 出 來, 例 如 不 同 糖 化 分 子 比 例 分 析 (glycoform ratio) 利 用 共 軛 焦 顯 微 儀 直 接 在 脊 髓 液 偵 測 Prion 分 子, 唯 實 驗 室 安 全 限 制 昂 貴 之 設 備, 不 能 普 遍 運 用 六 治 療 預 後 目 前 無 特 定 治 療 方 法 此 的 進 程 相 當 迅 速, 患 者 通 常 於 發 後 3 至 12 個 月 內 死 亡 七 預 防 與 感 染 控 制 ( 一 ) 若 將 低 劑 量 的 染 物 質 直 接 移 種 內, 對 高 感 受 力 的 動 物 品 種 而 言, 有 將 近 100% 的 感 染 率 脊 髓 眼 睛 ( 角 膜 ) 下 垂 體 硬 膜 具 有 極 高 的 感 染 力, 對 於 人 的 這 些 組 織 取 出 後 需 做 最 高 防 護 消 毒 骨 髓 白 血 球 血 清 等, 血 液 成 份 是 否 為 感 染 源 仍 有 存 疑, 不 過 有 些 研 究 者 宣 稱 在 血 液 中 發 現 異 常 的 PrP 分 子 具 有 感 染 力, 故 血 液 仍 應 被 視 為 具 感 染, 尤 是 屬 於 高 危 險 群 人 的 血 液 表 1 人 體 組 織 感 染 的 分 類 感 染 力 組 織 分 泌 物 和 排 泄 物 高 度 感 染 力 脊 髓 眼 睛 ( 角 膜 ) 下 垂 體 硬 膜 脊 髓 液 脾 臟 淋 巴 結 扁 桃 腺 腎 上 腺 肺 肝 胸 腺 低 度 感 染 力 胎 盤 末 梢 神 經 胰 臟
尚 未 偵 測 到 具 有 感 染 力 腎 肝 肺 淋 巴 結 / 脾 臟 脂 肪 組 織 糞 便 乳 腺 牙 齦 組 織 鼻 黏 膜 心 肌 心 臟 骨 骼 肌 軟 骨 組 織 結 締 組 織 脂 肪 組 織 子 宮 卵 巢 唾 液 腺 小 腸 精 液 週 邊 神 經 漿 液 前 列 腺 汗 液 骨 骼 肌 淚 液 睪 丸 尿 液 血 液 唾 液 痰 液 精 液 體 液 乳 汁 甲 狀 腺 ( 二 ) 預 防 之 道 將 遭 受 污 染 的 器 械 材 料 丟 棄 再 以 焚 毀 法 處 理, 便 可 確 保 無 殘 存 的 感 染 危 險, 一 般 而 言 離 子 放 射 福 馬 林 有 機 清 潔 劑 放 射 照 射 紫 外 線 照 射 冷 凍 與 乾 凍 離 子 化 Glutaraldehyde Ethylene oxide 微 波 照 射 等 對 TSEs 原 之 影 響 甚 小, 並 沒 有 實 質 上 的 效 果 消 毒 方 法 : 1. 焚 毀 : 適 用 於 所 有 可 拋 棄 式 的 器 械 材 料 廢 棄 物 等 物 質 2. NaOH 消 毒 法 : (1) 適 用 對 象 : 器 械 無 法 被 使 用 於 高 溫 高 壓 消 毒 不 會 被 NaOH 腐 蝕 的 器 械 (2) 使 用 方 法 : 器 械 : 浸 泡 1N 的 NaOH( 每 公 升 水 加 40 gm 的 NaOH) 或 使 用 稀 釋 的 Sodium hypochlorite, 並 確 定 器 械 完 全 浸 泡 於 消 毒 液 中, 至 少 1 小 時 拭 乾 後 沖 水 (3) 環 境 表 面 消 毒 : 將 NaOH 溶 液 包 覆 於 受 污 染 之 環 境 表 面, 至 少 1 小 時 後, 以 衛 生 紙 或 丟 棄 式 抹 布 擦 拭 使 用 後 的 衛 生 紙 或 丟 棄 式 抹 布, 應 置 入 塑 膠 袋 內 並 包 好, 並 焚 燬 之 (4) 注 意 事 項 :1N NaOH 為 腐 蝕 劑, 避 免 眼 睛 與 黏 膜 之 接 觸 3. 高 壓 消 毒 : 建 議 高 壓 熱 消 毒 為 : (1) 134 真 空 狀 態, 至 少 18 分 鐘 (2) 132 標 準 壓 力 鍋, 至 少 60 分 鐘 4. 注 意 事 項 (1) 器 械 的 消 毒 : 若 已 知 某 器 械 可 能 遭 受 了 具 TSE 人 高 感 染 組 織 所 污 染, 且 此 器 械 可 能 會 再 被 使 用 於 或 脊 髓 時, 則 必 須 確 實 地 執 行 高 層 次 的 消 毒 滅 菌 (2) 工 作 檯 面 的 消 毒 :TSE 在 工 作 檯 面 上 可 持 續 污 染 的 時 間 極 長, 因 此 工 作 前 可 先 以 拋 棄 式 的 抗 污 紙 覆 蓋, 以 避 免 環 境 遭 受 污 染 ; 亦 可 使 用 機 械 式 清 潔 或 消 毒 器 材 的 表 面, 以 免 持 續 累 積 的 污 染 (3) 人 員 在 消 毒 過 程 的 防 護 : 凡 所 有 可 能 參 與 器 械 或 表 面 暴 露 於 TSE 物 質 361
處 理 的 人 員, 都 應 穿 著 拋 棄 式 的 防 護 裝 備, 如 手 套 口 罩 護 目 鏡 或 面 罩 等 ; 所 有 使 用 過 後 的 防 護 裝 備 均 予 以 感 染 廢 棄 物 處 理 之 通 報 方 式 時 限 屬 類 法 定 染, 醫 師 診 斷 後, 須 於 1 個 月 內 以 上 網 真 或 電 話 等 方 式 通 報 所 轄 衛 生 機 關 疾 管 制 局 ; 並 填 寫 通 報 表 ( 請 參 考 人 類 染 感 染 控 制 與 例 通 報 指 引 手 冊 ) 逕 寄 台 灣 神 經 學 學 會 工 作 小 組 362