疾 病 名 小 儿 急 性 化 脓 性 关 节 炎 英 文 名 pediatric acute suppurative arthritis 缩 写 别 名 婴 幼 儿 急 性 化 脓 性 关 节 炎 ICD 号 M00.9 概 述 急 性 化 脓 性 关 节 炎 (acute suppurative arthritis) 多 见 于 膝 髋 肩 肘 诸 关 节 发 生 于 婴 幼 儿 者 往 往 与 干 骺 端 的 骨 髓 炎 有 密 切 关 系 但 亦 有 不 少 病 例 是 通 过 血 运 侵 入 关 节 滑 膜 而 引 起 的, 最 后 也 可 破 坏 骨 骺 而 继 发 骨 髓 炎 流 行 病 学 急 性 化 脓 性 关 节 炎 是 化 脓 菌 引 起 的 关 节 内 滑 膜 的 炎 症 本 症 可 见 于 任 何 年 龄 组 的 小 儿 但 以 婴 儿 和 1~2 岁 小 儿 最 多, 男 孩 稍 多 于 女 孩 北 京 儿 童 医 院 1955~1986 年 共 收 治 急 性 化 脓 性 关 节 炎 358 例, 其 中 3 岁 以 下 的 小 儿 98 例, 占 全 组 病 例 的 27.37% 男 孩 247 例, 占 68.99% 女 孩 111 例, 占 31% 髋 关 节 为 好 发 部 位, 其 次 为 膝 和 肘 关 节 偶 有 一 个 关 节 以 上 的 多 发 性 化 脓 性 关 节 炎 病 因 本 症 常 并 发 于 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 菌 血 症 或 败 血 症 常 见 的 病 原 菌 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 偶 尔 也 可 找 到 链 球 菌 大 肠 埃 希 杆 菌 肺 炎 双 球 菌 或 脑 膜 炎 双 球 菌 败 血 症 病 儿 做 股 静 脉 穿 刺 时 应 特 别 小 心, 以 免 误 入 髋 关 节 细 菌 侵 入 关 节 的 途 径 有 三 : 1. 血 源 性 从 远 离 发 病 关 节 的 感 染 病 灶 如 疖 肿 擦 破 伤 感 染 上 呼 吸 道 感 染 或 中 耳 炎 等, 细 菌 侵 入 血 流, 又 在 滑 膜 处 停 留 致 病 2. 从 附 近 病 灶 直 接 侵 入 如 骨 髓 炎 扩 散 到 邻 近 关 节 ( 婴 儿 股 骨 上 端 骨 髓 炎 常 可 并 发 髋 关 节 化 脓 性 关 节 炎 ) 3. 直 接 污 染 关 节 穿 刺 探 查 手 术 或 其 他 意 外 损 伤 等 发 病 机 制 细 菌 侵 入 关 节 后 引 起 滑 膜 充 血 渗 出 等 急 性 炎 变 渗 出 液 早 期 为 浆 液 性, 很 快 转 为 浆 液 纤 维 素 性 或 脓 性 在 关 节 囊 高 度 扩 张 时, 可 引 起 病 理 性 脱 位, 多 见 于 髋 关 节 滑 膜 水 肿 充 血, 渗 液 使 关 节 肿 胀 滑 膜 腔 内 的 渗 液 最 初 稀 薄 而
混 浊, 其 中 白 细 胞 可 达 5 万 /mm 关 节 液 涂 片 可 找 到 细 菌 滑 膜 液 内 的 糖 含 量 降 低, 蛋 白 增 高 数 天 后 如 炎 症 未 控 制, 关 节 玻 璃 样 软 骨 可 很 快 被 侵 蚀 葡 萄 球 菌 脓 液 在 3~24h 内 就 可 溶 化 玻 璃 样 软 骨 软 骨 溶 化 是 由 于 脓 液 中 酶 的 作 用 这 种 酶 可 能 是 从 中 性 多 形 核 细 胞 中 释 放 出 来 的 自 溶 变 化 在 体 温 增 高 时 更 快 软 骨 破 坏 始 于 上 下 关 节 面 紧 密 接 触 处, 如 下 肢 关 节 常 在 负 重 点 的 中 部 滑 膜 渐 为 肉 芽 组 织 所 代 替, 裸 露 的 骨 面 也 生 长 肉 芽 组 织 感 染 又 可 向 骨 组 织 蔓 延 由 此, 关 节 可 发 生 纤 维 性 或 骨 性 融 合 临 床 表 现 一 般 均 有 败 血 症 或 外 伤 史 的 表 现, 如 发 热 脉 搏 加 快, 白 细 胞 增 高 等 受 侵 关 节 肿 胀 疼 痛 以 及 活 动 受 限, 患 肢 多 数 处 于 半 屈 曲 位 置 X 线 片 可 见 关 节 囊 膨 隆, 周 围 软 组 织 肿 胀 如 治 疗 不 及 时, 玻 璃 样 关 节 软 骨 面 很 快 发 生 破 坏 和 退 行 性 变, 关 节 因 脓 液 充 斥, 加 之 肌 肉 痉 挛 可 发 生 病 理 性 脱 位, 可 造 成 畸 形 和 活 动 受 限 多 数 病 例 有 外 伤 或 感 染 史, 如 中 耳 炎 或 皮 肤 感 染 起 病 较 急, 突 出 的 主 诉 是 关 节 局 部 疼 痛 如 下 肢 关 节 受 累 则 有 跛 行 病 儿 很 快 因 负 重 疼 痛 加 重 而 不 能 走 路 此 外 有 烦 躁 食 欲 不 振 发 热, 体 温 可 达 40 体 征 有 发 炎 的 关 节 局 部 温 度 增 高, 肿 胀, 关 节 积 液 因 保 护 性 肌 肉 痉 挛, 关 节 呈 半 屈 曲 状 态 触 诊 时 沿 关 节 线 有 广 泛 压 痛 自 动 或 被 动 活 动 关 节 都 很 疼 痛, 因 之 出 现 假 性 瘫 痪 新 生 儿 和 小 婴 儿 的 全 身 性 反 应 轻 或 无, 仅 有 的 体 征 是 关 节 肿 胀 和 屈 曲 挛 缩 并 发 症 髋 关 节 内 液 体 静 力 压 增 高, 关 节 填 充 后, 影 响 血 运 可 致 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 X 线 照 片 上 可 看 到 股 骨 头 化 骨 中 心 消 失 这 种 情 况 需 避 免 负 重 开 始 可 用 双 页 髋 人 字 石 膏 固 定 能 走 路 的 病 儿 炎 症 控 制 后, 可 用 外 展 支 具 保 护 1~2 个 月 扁 平 髋 是 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 常 见 的 后 遗 症 股 骨 头 骺 板 停 止 生 长, 而 股 骨 大 粗 隆 骨 骺 持 续 发 育, 日 后 产 生 一 定 程 度 的 髋 内 翻 若 髋 内 翻 严 重, 可 用 股 骨 上 端 外 展 截 骨 术 矫 正 之 下 肢 不 等 长 也 是 一 个 常 见 的 并 发 症, 对 过 长 的 一 侧, 在 有 生 长 潜 力 的 年 龄 施 行 骨 骺 阻 滞 术
病 理 性 脱 位 系 关 节 内 压 力 增 加 所 致 对 这 种 并 发 症 应 手 术 引 流, 同 时 切 开 复 位 或 待 炎 症 消 退 后 半 年 再 行 矫 形 手 术 实 验 室 检 查 关 节 穿 刺 可 得 混 浊 液 或 黏 稠 的 脓 液, 细 胞 数 超 过 4 10 /L(4000/mm ), 以 中 性 多 核 粒 细 胞 为 主 关 节 液 中 纤 维 蛋 白 增 加, 抽 出 后 很 快 凝 固 糖 含 量 较 血 内 低 涂 片 革 兰 染 色 可 见 致 病 菌 其 他 辅 助 检 查 急 性 化 脓 性 关 节 炎 的 X 线 检 查 : 早 期 表 现 为 关 节 囊 积 液 扩 张, 如 系 髋 关 节 则 会 有 股 骨 头 向 外 移 位 甚 至 脱 出 感 染 持 续 存 在, 可 看 到 骨 脱 钙 和 关 节 间 隙 变 窄 诊 断 关 节 疼 痛 肿 胀 活 动 受 限, 感 染 的 全 身 症 状 和 有 关 的 化 验 所 见 可 想 到 本 症 再 用 关 节 穿 刺 证 实 关 节 穿 刺 最 好 是 在 手 术 室 内 严 格 无 菌 条 件 下 进 行 用 16~18 号 带 芯 的 腰 穿 针 穿 刺 髋 关 节 穿 刺 采 用 关 节 前 方 途 径, 股 动 脉 作 为 标 志 于 腹 股 沟 韧 带 的 中 点, 股 动 脉 以 外 腹 股 沟 韧 带 以 下 各 1.5cm 进 针 针 向 内 45 ~60 角 刺 入 当 有 刺 入 关 节 囊 的 落 空 感 后, 则 停 针 注 意 不 要 损 伤 关 节 软 骨 面, 以 防 止 感 染 向 骨 内 扩 散 穿 刺 前 应 仔 细 检 查 针 头, 并 用 带 芯 针 防 止 折 针 或 纤 维 素 堵 塞 针 头 若 吸 出 的 关 节 液 量 少 或 脓 汁 稀 薄, 可 先 注 入 1ml 生 理 盐 水, 然 后 再 抽 关 节 液 要 送 培 养 和 涂 片, 明 确 致 病 的 菌 种 这 不 但 有 助 于 诊 断, 而 且 对 选 择 适 合 的 药 物 也 有 帮 助 起 病 之 初 关 节 液 可 能 为 浆 液 血 性, 数 天 后 混 浊 且 细 胞 数 增 多 ( 一 般 为 1.5 万 ~2 万 /mm ) 中 性 多 形 核 白 细 胞 的 比 例 也 增 多, 关 节 液 内 糖 降 低, 平 均 较 血 糖 低 50mg/100ml 酸 性 沉 淀 法 检 查 黏 液 蛋 白, 可 发 现 蛋 白 的 质 量 不 如 正 常 小 婴 儿 特 别 是 新 生 儿 患 败 血 症, 常 无 发 热, 但 会 有 烦 躁 不 安 拒 食 甚 至 体 重 下 降 此 时 应 想 到 有 败 血 症 的 可 能, 并 应 反 复 观 察 有 无 限 局 在 骨 和 关 节 的 感 染 鉴 别 诊 断 需 要 鉴 别 的 疾 病 如 下 : 1. 结 核 性 关 节 炎 多 有 肺 部 原 发 灶, 结 核 菌 素 试 验 阳 性, 自 觉 症 状 较 轻
2. 关 节 积 血 如 血 友 病 的 关 节 积 血, 有 出 血 病 史, 血 液 学 检 查 可 作 最 后 依 据 3. 滑 膜 炎 如 病 毒 或 外 伤 引 起 的 暂 时 性 滑 膜 炎, 全 身 症 状 较 轻, 局 部 肿 胀 亦 轻, 如 有 关 节 液 可 抽 出, 但 从 无 化 脓 现 象 治 疗 必 须 尽 早 治 疗 作 关 节 穿 刺 抽 液 送 细 菌 培 养 及 涂 片 找 细 菌 同 时 立 即 采 用 大 剂 量 抗 生 素 静 脉 滴 入 选 用 抗 生 素 的 原 则 方 法 与 治 疗 急 性 骨 髓 炎 类 同 给 予 必 要 的 全 身 支 持 疗 法 如 退 热 镇 静 营 养 及 输 血 等 患 肢 采 用 皮 肤 牵 引 以 减 轻 疼 痛, 且 能 防 止 病 理 性 脱 位 关 节 穿 刺 应 每 隔 1~2 天 作 1 次, 将 积 液 及 时 抽 出 引 流, 同 时 向 关 节 腔 内 注 入 低 浓 度 抗 生 素 如 积 液 为 脓 液 而 量 多, 应 及 早 作 关 节 切 开 引 流, 清 洗 关 节 腔 后 可 酌 情 缝 合 关 节 囊, 或 留 置 两 根 硅 胶 管 进 行 灌 注 冲 洗 化 脓 性 关 节 炎 因 病 情 严 重 应 按 急 症 处 理 治 疗 的 目 的 为 控 制 关 节 感 染, 清 除 感 染 产 生 的 纤 维 素, 防 止 畸 形 ; 恢 复 关 节 正 常 解 剖 关 系, 从 而 保 留 功 能 明 确 诊 断 后, 应 该 用 石 膏 或 用 牵 引 制 动 牵 引 患 肢 能 缓 解 肌 肉 痉 挛, 减 轻 疼 痛, 保 持 关 节 间 隙, 防 止 玻 璃 样 关 节 软 骨 面 受 压 以 及 预 防 和 矫 正 畸 形 一 般 说 来 牵 引 较 石 膏 固 定 好, 而 腕 踝 关 节 受 累 时 可 用 石 膏 托 固 定 早 期 的 化 脓 性 关 节 炎, 关 节 液 为 浆 液 血 性 这 个 阶 段 的 治 疗 宜 先 用 生 理 盐 水 冲 洗 关 节, 然 后 用 1% 新 霉 素 或 青 霉 素 (1 万 U/ml) 冲 洗, 最 后 关 节 内 保 留 数 毫 升 的 抗 生 素 溶 液 北 京 儿 童 医 院 收 治 的 本 病 358 例, 经 冲 洗 治 疗 的 81 例, 占 22.6% 治 疗 之 初 宜 尽 早 静 脉 输 入 抗 生 素 以 青 霉 素 或 新 青 霉 素 最 好 此 后, 可 根 据 细 菌 培 养 和 敏 感 试 验 结 果 选 用 有 效 的 抗 生 素 水 剂 青 霉 素 每 4 小 时 100 万 ~ 300 万 U 新 青 霉 素 200mg/(kg d), 每 天 最 大 剂 量 为 8~10g, 全 量 按 每 天 6 次 分 用 近 年 多 主 张 静 脉 给 药 平 均 4 天, 然 后 改 为 口 服 3~4 周 足 量 的 青 霉 素, 新 青 霉 素 链 霉 素 万 古 霉 素 卡 那 霉 素 红 霉 素 和 新 生 霉 素 都 能 较 快 通 过 滑 膜 屏 障, 使 关 节 内 达 到 有 效 浓 度 全 身 用 药 只 要 剂 量 充 分 就 可 进 入 关 节 发 挥 作 用 失 败 的 病 例 很 可 能 是 由 于 药 效 控 制 不 了 关 节 内 的 大 量 细 菌 因 此, 常 需 手 术 引 流 但 有 的 病 儿 经 保 守 治 疗 关 节 疼 痛 和 压 痛 很 快 消 失, 关 节 活 动 范 围 增 加, 体 温 降 至 正 常 但 有 的 病 例 需 重 复 穿 刺 冲 洗 治 疗 有
效 时 应 培 养 验 证 是 否 无 菌 关 节 内 所 用 抗 生 素 的 浓 度 应 适 度 高 浓 度 抗 生 素 本 身 也 可 引 起 关 节 的 急 性 炎 症 和 疼 痛 保 守 疗 法 生 效 后, 可 改 用 前 后 石 膏 托 保 护, 并 做 自 动 和 被 动 锻 炼 直 到 功 能 完 全 恢 复 第 一 次 诊 断 性 关 节 穿 刺 时 已 有 稠 脓 的 或 对 保 守 疗 法 无 效 的 适 于 手 术 引 流 术 中 清 洗 关 节 腔, 术 后 缝 闭 伤 口, 但 置 输 入 管 用 抗 生 素 持 续 冲 洗, 输 出 管 已 做 引 流 ( 图 1) 新 生 儿 和 小 婴 儿 化 脓 性 关 节 炎 容 易 延 误 诊 断 确 诊 后 应 紧 急 手 术 引 流, 术 后 要 求 精 心 护 理, 治 疗 不 当 会 造 成 严 重 残 疾 预 后 影 响 化 脓 性 关 节 炎 预 后 的 因 素 如 下 :
1. 从 发 病 到 治 疗 的 时 间 早 期 诊 断 至 为 重 要, 密 闭 在 关 节 内 的 脓 液 产 生 的 压 力 可 使 玻 璃 样 关 节 软 骨 坏 死, 不 易 修 复 2. 受 累 的 关 节 髋 关 节 预 后 最 坏 3. 是 否 并 发 骨 髓 炎 并 发 骨 髓 炎 的 预 后 不 好 4. 病 人 的 年 龄 婴 儿 较 幼 儿 的 预 后 差 婴 儿 常 波 及 髋 关 节, 又 缺 乏 全 身 症 状, 确 诊 所 需 时 间 长 总 之, 早 期 诊 断 足 量 的 抗 生 素 术 后 精 心 护 理 对 恢 复 关 节 功 能 都 是 缺 一 不 可 预 防 积 极 防 治 感 染 性 疾 病 加 强 护 理 增 强 体 质 防 止 外 伤 等 等