全 靜 脈 營 養 病 人 處 方 與 使 用 評 估 分 析 蔡 端 雅 藥 師
小 兒 :15 人 次 成 人 :74 人 次 台 灣 某 區 域 醫 院 102 年 使 用 TPN 病 人 人 次 102 年 TPN 使 用 人 次 小 兒 17% 成 人 83%
科 別 統 計 內 科 :9 人 次 外 科 :48 人 次 血 腫 :17 人 次 科 別 病 人 統 計 內 科 12% 血 腫 23% 外 科 65%
使 用 天 數 比 較 平 均 天 數 :13 天 內 科 :8 天 外 科 :10 天 血 腫 :27 天 30 25 20 15 10 5 27 科 別 使 用 平 均 天 數 統 計 10 8 0 外 科 血 腫 內 科
分 析 使 用 天 數 - 外 科 平 均 天 數 :10 天 1-10 天 : 37 人 次 11-30 天 :11 人 次 Whipple operation 19, 其 中 Whipple operation 有 19 人 次, 平 均 使 用 天 數 6 天, 低 於 平 均 使 用 天 數.
分 析 使 用 天 數 - 內 科 平 均 天 數 :8 天 1-8 天 內 :7 人 次 2 人 次 僅 使 用 2 天 : 分 別 為 腎 內 和 消 內 的 病 人, 因 病 情 不 佳, 都 於 第 3 天 expired. 2 人 次 使 用 3 天 : 分 別 為 腎 內 和 消 內 的 病 人 - 腎 內 病 人, 當 科 醫 師 認 為 病 人 會 使 用 TPN7 天 以 上, 因 病 人 病 情 改 善, 第 3 天 病 人 可 以 on NG diet 故 停 用 TPN. - 消 內 病 人 因 狀 況 不 佳 於 第 4 天 expired. 9-30 天 內 :2 人 次 - 2 位 病 人, 分 別 為 婦 癌 開 刀 病 人 和 洗 腎 病 人.
分 析 使 用 天 數 - 血 腫 科 平 均 天 數 :27 天 1-27 天 內 : 12 人 次 27 天 以 上 :5 人 次 其 中 有 1 位 病 人 使 用 164 天, 此 為 胃 惡 性 腫 瘤 病 患, 有 噁 心 及 腹 瀉 情 形, 此 為 抗 癌 藥 品 副 作 用, 導 至 該 病 患 無 法 正 常 進 食, 病 人 拒 絕 on NG diet, 在 住 院 期 間 又 要 使 用 化 學 治 療, 所 以 醫 師 希 望 能 用 TPN 給 予 該 病 患 足 夠 營 養, 後 來 因 1. 該 病 患 因 port-a infection, 改 用 PICC 持 續 治 療, 在 使 用 TPN 期 間, 該 病 患 一 直 使 用 抗 生 素 處 理 infection 的 問 題. 即 使 在 TPN 停 用 後, 該 病 患 還 是 在 繼 續 使 用 抗 生 素. 2. 肝 功 能 指 數 逐 漸 上 升 (GOT/GPT=33/26, Bil T=3.7 GOT/GPT=221/286, Bil T=5.4), 出 現 長 期 使 用 TPN 的 副 作 用 3. 可 以 慢 慢 從 口 進 食, 所 以 在 第 165 天 停 用 TPN.
DM 病 人 人 次 統 計 DM:24 人 次 Non-DM :50 人 次 使 用 人 次 有 無 DM 統 計 DM 32% Non-DM 68%
DM 病 人 使 用 TPN 期 間 開 立 Dextrose 劑 量 的 比 較 統 計 因 為 在 開 立 TPN 配 方 時,dextrose 比 例 會 佔 熱 量 總 比 例 的 50%- 60%, 若 病 人 有 DM 且 血 糖 控 制 不 良, 開 立 TPN 熱 量 會 受 限. DM 病 人 使 用 dextrose 平 均 劑 量 :3.6g/kg Non-DM 病 人 使 用 dextrose 平 均 劑 量 :4.1g/kg 全 部 病 人 使 用 dextrose 平 均 劑 量 :3.9g/kg dextrose(g/kg) 3.8 3.94 4.1 4.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 有 無 DM 病 人 使 用 Non-DM, dextrose 4.1 的 比 較 統 計 平 均 值, 3.9 DM, 3.6
DM 病 人 接 受 TPN 治 療 時 Dextrose 劑 量 A.S.P.E.N: Hyperglycemia can occur from continuous feeding in PN in patients with or without a history of diabetes. In the case of PN this is due to several factors, including age, severity of illness, and rate of dextrose infusion. In patients with pre-existing type 2 diabetes not previously receiving insulin therapy, 77% required insulin for glycemic control during PN. It is appropriate to limit dextrose in the PN formulation to approximately 200g on the first day of nutrition therapy.(2009) 討 論 : 本 院 DM 病 人 起 始 使 dextrose 劑 量 為 194g, DM 病 人 最 大 dextrose 劑 量 為 230g, 開 立 TPN formulation 時, 病 人 的 總 熱 量 dextrose 所 佔 比 例 病 人 血 糖 值 及 病 人 的 葡 萄 糖 最 大 輸 注 率 (GIR.), 會 限 制 dextrose 使 用 劑 量, 所 以 欲 達 到 理 想 熱 量, 病 人 血 糖 值 是 開 立 formulation 時, 唯 一 無 法 掌 控 的 變 數, 若 能 將 此 血 糖 值 控 制 在 建 議 值 內, 較 容 易 在 短 時 間 內 達 到 病 人 所 需 的 建 議 熱 量.
DM 病 人 使 用 TPN 期 間 平 均 血 糖 值 之 比 較 102 年 使 用 TPN 病 人 平 均 血 糖 值 外 :204.6mg/dL 大 內 科 人 病 使 人 使 用 間 期 平 均 血 糖 DM 病 人 平 均 血 糖 值 :268.9mg/dL DM TPN 科 病 DM 用 期 TPN 值 256.3mg/dL 間 平 均 血 糖 值 DM Non-DM 病 人 平 均 血 糖 值 : 177.3mg/dL 299.5mg/dL 300.0 100.0 200.0 有 0.0 平 均 值 病 人 使 用 TPN 期 間 平 均 血 糖 值 比 較 DM, 268.9 DM Non-DM 平 均, 值 204.6 Non-DM, 177.3 有 無 DM 病 人 使 用
DM 病 人 使 用 TPN 血 糖 控 制 (2007)A.S.P.E.N: The benefits of blood sugar control are likely multifactorial ranging from avoiding shifts in fluid balance from hyperglycemia, stabilizing immune function, and modulating oxidative stress. And many hospitals have adopted an insulin infusion guideline with a built in mechanism to lower the goal range once the staff has become proficient at a previous goal. It is reasonable to aim for a glucose conc. goal as close to 80-110mg/dL,as is safely feasible in critically ill patients and 90-180mg/dL in medically stable hospitalized patients. 討 論 : 本 院 NST 小 組 建 議 血 糖 值 控 制 在 250mg/dL, 由 統 計 結 果 得 知,102 年 使 用 病 患 平 均 血 糖 值 是 204.6mg/dL, Non-DM 病 人 平 均 血 糖 值 是 177.3mg/dL, 但 DM 病 人 平 均 血 糖 值 卻 是 268.9mg/dL. 探 討 其 中 insulin 使 用 方 法, 在 施 打 TPN 期 間, 外 科 使 用 insulin pump 控 制 血 糖, 大 內 科 採 用 sliding scale insulin 控 制 血 糖., 外 科 DM 病 人 平 均 血 糖 值 256.3mg/dL, 大 內 科 DM 病 人 平 均 血 糖 值 299.5mg/dL. DM 病 人 在 使 用 TPN 期 間, 適 當 的 insulin regimen 方 法?
各 科 病 人 amino acid 使 用 劑 量 的 比 較 統 計 外 科 病 人 使 用 TPN 期 間,amino acid 使 用 劑 量 為 1.1-1.4g/kg( 營 養 師 建 議 :1.2-1.4g/kg) 大 內 科 病 人 使 用 TPN 期 間,amino acid 使 用 劑 量 為 1.1-1.3g/kg( 營 養 師 建 議 1.2-1.4g/kg)
外 科 病 人 amino acid 使 用 劑 量 (2007)A.S.P.E.N : Because of the increased protein loss associated with surgery,protein need are elevated. The current recommendation for stressed patients, is that 20-25% of total nutrient intake be provided as protein.this equates to roughly 1.5-2.0g/kg. 外 科 病 人 使 用 TPN 期 間, amino acid 平 均 使 用 劑 量 為 1.1-1.4g/kg. Whipple operation 病 人, amino acid 平 均 使 用 劑 量 為 1.2-1.5g/kg. 討 論 : 評 估 TPN formula 會 參 考 當 科 營 養 師 建 議 的 劑 量 (1.2-1.4g/kg), 剛 開 始 的 amino acid 劑 量 為 1.1-1.2g/kg, 至 3-5 天 熱 量 會 逐 漸 加 至 病 人 建 議 amino acid 劑 量 ( 依 病 人 病 情 及 狀 況 不 同 ), 因 外 科 使 用 天 數 較 短,amino acid 劑 量 要 加 至 建 議 劑 量 時, 大 部 分 病 人 都 已 在 併 用 腸 道 灌 食, 導 致 外 科 病 人 amino acid 平 均 劑 量 與 建 議 劑 量 有 差 距 ; 另 Whipple operation 病 人 通 常 在 try water 無 礙 後, 就 會 停 用 TPN, 所 以 此 類 病 人 amino acid 平 均 值 與 建 議 值 較 無 差 異.
血 腫 科 病 人 amino acid 使 用 劑 量 (2007)A.S.P.E.N: Protein metabolism is altered in many cancer patients, and undernourished cancer patients frequently have protein kinetics similar to patients who are traumatized or infected.a protein goal should be established at a level to meet protein synthesis needs and minimized protein degradation. Estimated protein requirements for nonstressed cancer patients are 1-1.5g/kg. Those with elevated protein needs, as with hypermetabolism or protein losing enteropathy, should receive 1.5-2.5g/kg 討 論 : 血 腫 科 病 人 amino acid 使 用 平 均 劑 量 為 1.1-1.3g/kg, 營 養 師 建 議 劑 量 為 1.2-1.4g/kg, A.S.P.E.N 建 議 劑 量 1-1.5g/kg, 因 血 腫 科 病 人 病 情 變 化 較 大, 熱 量 會 因 病 情 狀 況 減 少 或 增 加, 間 接 影 響 amino acid 開 立 的 劑 量, 本 院 病 人 開 立 及 營 養 師 建 議 劑 量 皆 在 A.S.P.E.N 建 議 合 理 範 圍 裡.
血 腫 科 病 人 TPN 熱 量 (2007)A.S.P.E.N: The cancer patients who are hypermetabolic, need to gain weight or are anabolic, should receive 30-35kcal/kg, and those with hypermetabolic, malabsorption or severe stress may require 35 kcal/kg or more. Although there is no clear consensus for energy requirement for obese patients, 21-25kcal/kg has been recommended for obese patients who required maintenance calories. E.S.P.E.N: For the cancer patients, the total daily energy may be assumed to be similar to healthy subjects, or 20-25 kcal /kg for bedridden and 25-30 kcal/kg for ambulatory patients. 討 論 : 血 腫 科 病 人 平 均 熱 量 在 24-30kcal/kg ( 營 養 師 建 議 25-30kcal/kg), 當 科 病 人 平 均 BMI 為 22.7, 其 中 BMI<17( 過 瘦 ) 有 4 人, 體 重 在 32-40kg 左 右 ; BMI>27( 過 胖 ) 有 3 人, 體 重 在 75-86kg 之 間, 而 血 腫 科 病 人 通 常 因 1. 往 往 受 限 病 人 後 來 病 情 變 化, 或 是 cachexia 狀 態, 當 科 醫 師 希 望 僅 給 予 支 持 性 營 養 補 給. 2. 需 用 TPN 支 持 病 人 施 打 化 學 治 療 比 例 較 少. 所 以 無 法 將 熱 量 提 高 至 35kcal/kg or more, 但 本 院 的 平 均 熱 量 值 與 營 養 師 建 議 值 與 E.S.P.E.N 建 議 熱 量 較 接 近.
總 結 評 估 TPN formula 常 見 問 題 是 病 人 血 糖 控 制 不 佳, 無 法 增 加 dextrose 劑 量,dextrose 比 例 佔 總 熱 的 50-60%, 直 接 影 響 總 熱 量 的 給 予. 期 望 在 施 打 TPN 期 間 若 有 血 糖 問 題, 應 要 有 正 確 insulin 給 予 方 法, 建 議 使 用 連 續 胰 島 素 輸 注, 讓 病 人 能 順 利 達 到 目 標 熱 量 及 正 常 血 糖 值. 目 前 本 院 有 insulin guidelines, 已 將 TPN 與 PN 病 人 納 入 使 用 insulin pump 治 療. 在 外 科 amino acid 劑 量 給 予, 因 為 TPN 使 用 天 數 較 少, 在 使 用 後 期 會 併 用 腸 道 灌 食, 所 以 amino acid 劑 量 應 要 加 上 腸 道 灌 食 amino acid 劑 量, 較 能 符 合 A.S.P.E.N 所 建 議 的 範 圍. 在 血 腫 科 病 人 amino acid 使 用 劑 量 及 熱 量 給 予 方 面, 與 A.S.P.E.N 或 E.S.P.E.N 建 議 劑 量 有 差 異 或 無 明 顯 差 異, 但 與 NST 小 組 營 養 師 建 議 劑 量 符 合, 血 腫 科 病 人 TPN 熱 量 是 有 符 合 病 患 實 際 需 求 的 熱 量.