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疾 病 名 特 发 性 股 骨 头 坏 死 英 文 名 idiopathic necrosis of femoral head 缩 写 别 名 缺 血 性 股 骨 头 坏 死 ICD 号 M87.8 概 述 特 发 性 股 骨 头 坏 死 又 称 为 缺 血 性 股 骨 头 坏 死, 是 一 种 常 见 病, 股 骨 头 坏 死 的 病 因 多 种 多 样, 但 其 共 同 的 病 理 机 制 是 骨 组 织 缺 血, 所 以 关 于 发 病 机 制 血 供 受 阻 理 论 最 易 被 人 接 受 这 种 理 论 认 为, 由 于 各 种 骨 内 外 致 病 因 素 引 起 骨 组 织 营 养 血 流 减 少 骨 内 血 管 网 受 压 或 流 出 静 脉 阻 塞, 造 成 局 部 血 供 障 碍, 严 重 者 可 引 起 骨 组 织 缺 血 性 坏 死 病 初 可 仅 表 现 为 单 一 主 要 血 管 受 损, 随 着 病 情 的 发 展, 如 残 余 循 环 血 量 不 足 以 维 持 受 损 部 位 骨 细 胞 正 常 供 血 需 要 时, 骨 髓 组 织 将 首 先 受 损, 随 后 出 现 骨 细 胞 坏 死 病 理 检 查 可 见 因 缺 乏 细 胞 成 分 造 成 的 骨 陷 窝 内 空 虚 现 象 病 变 范 围 小 者 多 能 自 发 愈 合, 临 床 难 以 发 现 反 复 的 生 理 性 修 复 活 动, 造 成 病 变 区 骨 组 织 硬 化 ; 病 变 范 围 较 大 的 患 者, 往 往 只 有 病 灶 周 缘 的 坏 死 骨 组 织 被 新 骨 组 织 替 代, 而 其 他 部 位 的 坏 死 松 质 骨 因 新 生 骨 组 织 覆 盖, 阻 止 了 新 生 骨 组 织 进 一 步 长 入 替 代 修 复 的 可 能 随 着 病 情 的 进 一 步 发 展, 最 终 软 骨 下 骨 板 及 关 节 面 塌 陷 关 节 间 隙 狭 窄, 骨 组 织 出 现 囊 性 变 硬 化 等 典 型 的 骨 性 关 节 炎 改 变, 关 节 完 全 破 坏 因 此, 治 疗 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 关 键 是 早 期 诊 断, 早 期 治 疗, 以 促 使 局 部 血 管 再 生, 恢 复 正 常 循 环 防 止 关 节 面 塌 陷 流 行 病 学 股 骨 头 坏 死 好 发 年 龄 在 20~50 岁, 男 女 发 病 率 相 似 股 骨 头 坏 死 的 发 病 率 尚 不 清 楚, 因 为 可 能 存 在 一 部 分 无 症 状 的 病 人 自 发 痊 愈 或 者 自 始 至 终 不 出 现 症 状 根 据 报 告 ; 全 髋 关 节 置 换 术 病 人 的 病 因, 股 骨 头 坏 死 患 者 每 年 增 加 1 万 ~ 1.5 万 例 有 学 者 报 道, 双 侧 股 骨 头 坏 死 的 总 的 发 病 率 可 高 达 72% 文 献 报 告, 长 期 应 用 激 素 的 肾 移 植 病 人 股 骨 头 坏 死 的 发 病 率 为 20%~50% 在 心 脏 移 植 后 应 用 激 素 的 病 人, 股 骨 头 坏 死 的 发 病 率 却 相 当 低 (3%) 另 有 报 道 在 大 多 数 有 关 股 骨 头 坏 死 的 大 宗 病 例 研 究 中,60%~79% 是 由 嗜 酒 和 使 用 糖 皮 质 激 素 引 起 在 嗜 酒 人 群 中, 股 骨 头 坏 死 的 发 病 率 为 2%~5% 病 因

股 骨 头 坏 死 的 病 因 很 多, 常 见 的 如 表 1 所 示 一 般 认 为 有 解 剖 学 因 素 : 由 于 解 剖 结 构 特 点 造 成 局 部 血 供 较 少, 侧 支 循 环 少, 如 受 外 伤 劳 损 或 其 他 原 因 容 易 使 其 遭 受 损 伤 失 去 血 供 来 源 而 发 生 坏 死 生 物 力 学 的 血 流 动 力 学 原 因 : 很 多 原 因 可 使 骨 髓 内 压 升 高, 因 而 使 骨 内 循 环 量 减 少, 引 起 组 织 缺 氧 缺 氧 又 可 使 骨 髓 组 织 肿 胀, 肿 胀 使 髓 内 压 更 升 高, 如 此 恶 性 循 环, 终 致 骨 缺 血 性 坏 死 此 外, 某 些 部 位 应 力 集 中 可 使 骨 质 压 缩, 骨 髓 内 压 升 高, 同 样 发 生 上 述 变 化 致 骨 缺 血 坏 死 生 物 物 理 学 因 素 : 放 射 过 冷 过 热 等 都 可 引 起 局 部 骨 质 坏 死 还 有, 大 量 服 用 肾 上 腺 皮 质 类 固 醇 后, 体 内 脂 肪 栓 子 堵 塞 终 末 血 管, 使 骨 骺 部 血 供 障 碍 而 发 病 也 有 人 认 为 与 滥 用 吲 哚 美 辛 类 药 物 有 关 还 有 按 创 伤 性 和 非 创 伤 性 分 类 1. 创 伤 性 因 素 股 骨 头 坏 死 的 病 因 可 分 为 2 类 : 创 伤 性 和 非 创 伤 性 两 者 的 共 同 点 是 由 于 股 骨 头 各 部 分 之 间 的 侧 支 循 环 有 限, 而 使 股 骨 头 容 易 受 缺 血 和 代 谢 异 常 而 致 损 伤 股 骨 近 端 主 要 接 受 3 组 动 脉 的 血 液 供 应 :1 股 骨 颈 基 底 关 节 囊 外 动 脉 环 ;2 来 自 关 节 囊 外 动 脉 环 的 颈 升 支 ;3 股 骨 头 圆 韧 带 动 脉 关 节 囊 外 动 脉 环 是 由 后 方 的 旋 股 内 侧 动 脉 的 一 个 分 支 与 前 方 旋 股 外 侧 动 脉 的 分 支 组 成, 臀 下 动 脉 也 有 小 分 支 参 与 颈 升 支 在 转 子 间 线 和 股 骨 颈 后 方 由 动 脉 环 发 出 后, 在 关 节 囊 内 上 行, 到 达 并 穿 透 骨 骺 关 节 软 骨 边 缘 处 在 走 行 过 程 中, 还 发 出 分 支 穿 透 股 骨 颈 至 干 骺 端 在 关 节 软 骨 边 缘 处, 颈 升 支 形 成 一 个 滑 膜 下 关 节

囊 内 动 脉 环, 由 于 解 剖 上 的 变 异, 后 者 可 以 连 续 或 不 连 续 骨 骺 动 脉 分 支 由 囊 内 动 脉 环 发 出, 穿 入 股 骨 头 供 给 骨 骺 血 运, 骨 骺 动 脉 为 终 末 动 脉, 彼 此 之 间 几 乎 没 有 侧 支 循 环 圆 韧 带 动 脉 是 闭 孔 动 脉 或 旋 股 内 侧 动 脉 的 一 个 分 支, 它 发 出 内 侧 骨 骺 动 脉, 从 卵 圆 窝 处, 穿 入 股 骨 头 多 数 病 人, 外 侧 骨 骺 动 脉 供 给 股 骨 头 的 大 部 分 血 运, 仅 有 1/3 的 病 人, 股 骨 头 的 血 运, 主 要 由 来 自 圆 韧 带 动 脉 的 内 侧 骨 骺 动 脉 供 给 对 于 创 伤 性 骨 坏 死, 损 伤 与 后 果 之 间 有 明 确 的 因 果 关 系, 即 股 骨 颈 骨 折 或 髋 关 节 脱 位 使 股 骨 头 血 液 运 行 发 生 机 械 性 破 坏, 导 致 整 个 股 骨 头 或 其 中 一 部 分 坏 死 其 中, 由 于 外 侧 侧 支 血 管 的 撕 裂 或 较 靠 近 端 的 头 下 型 骨 折 使 外 侧 骨 骺 血 管 的 骨 内 部 分, 遭 到 破 坏, 因 此, 股 骨 头 外 上 方 的 血 运 遭 到 破 坏, 甚 至 在 股 骨 颈 骨 折 移 位 后 仍 保 留 大 部 分 或 全 部 血 运 的 股 骨 头, 外 侧 侧 支 血 管 的 血 运 大 多 要 遭 到 破 坏 此 时 股 骨 头 赖 以 长 期 存 活 的 血 供, 主 要 来 自 较 大 的 卵 圆 窝 血 管, 较 少 一 部 分 来 自 残 余 的 内 侧 侧 支 血 管 由 于 供 给 股 骨 头 血 运 的 血 管 位 于 关 节 囊 内 骨 质 外, 因 此, 当 损 伤 后, 血 肿 填 塞 使 囊 内 压 升 高 时, 股 骨 头 血 运 将 会 受 到 损 害, 进 而 导 致 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 2. 非 创 伤 性 因 素 非 创 伤 性 骨 坏 死 的 因 果 关 系 比 较 难 确 定, 此 类 病 人 通 常 有 发 生 骨 坏 死 的 危 险 因 素, 最 常 见 的 表 现 为 骨 坏 死 及 软 骨 下 骨 折 但 是, 对 于 某 些 个 别 危 险 因 素 来 说, 只 有 少 部 分 病 人 会 发 生 症 状 性 骨 坏 死 对 一 些 公 认 的 危 险 因 素, 由 于 不 能 制 作 出 相 应 的 非 创 伤 性 骨 坏 死 动 物 模 型, 这 使 我 们 难 以 完 整 认 识 股 骨 头 坏 死 的 基 本 生 物 学 过 程 依 据 不 同 危 险 因 素, 损 伤 的 机 制 可 能 为 血 管 内 凝 血 血 栓 栓 塞 血 管 壁 损 伤 或 血 管 受 压 对 某 个 病 人 来 说, 病 灶 的 大 小 和 部 位 很 有 可 能 表 明, 此 处 股 骨 头 的 血 供 比 较 独 特, 并 且 是 血 供 最 容 易 受 到 损 害 的 交 界 部 分 股 骨 头 的 外 上 部 分 是 最 常 受 累 的 部 位 不 存 在 已 知 的 危 险 因 素 或 者 无 创 伤 病 史 的 股 骨 头 坏 死 通 常 称 为 特 发 性 股 骨 头 坏 死 发 生 股 骨 头 坏 死 所 需 酒 精 的 最 低 限 量 估 计 为 每 周 400ml 以 上 的 纯 酒 精, 总 量 达 150 升 同 样, 使 用 激 素 的 危 险 性 也 取 决 于 剂 量 和 使 用 时 间, 但 大 剂 量 使 用 并 不 增 加 其 危 险 性, 发 生 骨 坏 死 的 阈 值 可 能 是 连 续 应 用 激 素 累 计 达 2000mg 激 素 使 用 量 每 天 增 加 20mg, 骨 坏 死 的 危 险 性 将 增 加 5% 但 是, 激 素 的 绝 对 安 全 剂 量 却 很 难 确 定 也 有 小 剂 量 激 素 引 起 股 骨 头 坏 死 的 报 道 这 表 明, 股 骨 头 坏 死 的 发 病 可 能 存 在 其 他 个 体 特 异 性 的 危 险 因 素 ( 表 2)

发 病 机 制 对 于 外 伤 性 骨 坏 死 大 家 比 较 一 致 地 认 为 是 由 于 一 定 部 位 的 局 部 血 管 供 应 系 统 的 特 殊 性, 外 伤 后 造 成 血 运 的 中 断, 再 血 管 化 的 不 完 全 和 局 部 应 力 的 作 用, 发 生 典 型 的 骨 坏 死 对 于 非 外 伤 性 骨 坏 死, 由 于 缺 乏 与 人 类 发 病 情 况 完 全 相 近 的 动 物 模 型, 对 该 病 仍 缺 乏 认 识, 发 病 机 理 不 清 楚, 但 和 局 部 的 血 运 状 态 仍 密 切 相 关 因 引 起 骨 坏 死 的 原 因 很 多, 但 骨 坏 死 总 是 好 发 于 一 定 的 解 剖 部 位, 和 儿 童 骨 骺 坏 死 症 的 发 病 部 位 雷 同, 如 股 骨 头 腕 舟 骨 跗 舟 骨 月 骨 距 骨 等, 局 部 血 运 都 很 差, 故 局 部 的 血 运 条 件 无 疑 是 一 个 重 要 因 素 对 于 非 创 伤 性 骨 坏 死 目 前 主 要 有 以 下 学 说 1. 脂 肪 栓 塞 学 说 认 为 骨 坏 死 最 初 的 原 因 是 由 于 脂 肪 栓 子 梗 死 于 骨 内 血 管, 脂 肪 栓 子 经 脂 酶 作 用 分 解 出 游 离 脂 肪 酸, 其 中 的 油 酸 引 起 骨 髓 的 毒 性 反 应, 毛 细 血 管 内 膜 明 显 剥 离, 产 生 淤 血 水 肿, 从 而 在 脂 肪 栓 子 附 近 产 生 血 小 板 聚 集 和 纤 维 蛋 白 沉 积, 局 部 形 成 血 栓, 进 一 步 引 起 骨 髓 坏 死, 骨 缺 氧, 骨 细 胞 死 亡 脂 肪 栓 子 的 形 成 主 要 来 自 于 三 个 方 面 :1 脂 肪 肝 和 高 脂 血 症 2 高 脂 血 症 及 内 源 性 血 浆 脂 蛋 白 失 稳 3 骨 髓 和 脂 肪 库 的 崩 解

2. 骨 内 压 力 增 高 学 说 认 为 骨 坏 死 类 似 一 种 筋 膜 间 隔 综 合 征, 主 要 由 骨 内 血 管 外 的 压 力 增 高 所 致 如 骨 外 动 脉 压 不 变, 而 骨 内 血 管 外 压 力 增 高, 则 可 导 致 血 流 量 减 少, 导 致 缺 血, 缺 血 可 引 起 骨 髓 水 肿, 再 引 起 髓 内 压 增 高, 反 过 来 又 引 起 更 严 重 的 缺 血, 形 成 恶 性 循 环, 使 病 情 不 断 加 重 正 像 筋 膜 间 隔 综 合 征 早 期 筋 膜 切 开 可 以 避 免 软 组 织 坏 死, 在 许 多 情 况 下 通 过 早 期 髓 芯 减 压, 降 低 髓 内 压, 打 破 缺 血 的 恶 性 循 环, 对 广 泛 性 的 骨 坏 死, 可 以 减 轻 疼 痛, 使 骨 改 变 停 止 骨 内 压 的 增 高 主 要 是 由 于 引 起 骨 坏 死 的 各 种 病 因, 通 过 骨 外 的 动 脉 因 素 静 脉 因 素, 骨 内 的 动 脉 因 素 静 脉 因 素, 血 管 外 因 素 和 细 胞 毒 因 素 引 起 3. 累 积 性 细 胞 损 害 学 说 认 为 骨 坏 死 是 由 于 许 多 因 素 作 用 下 的 结 果 各 种 致 病 因 素 通 过 多 个 环 节 使 骨 组 织 细 胞 处 于 一 种 进 行 性 的 疾 病 状 态, 而 皮 质 激 素 的 使 用, 通 过 直 接 的 细 胞 毒 性 骨 内 脂 肪 贮 存 骨 内 压 力 增 高 以 及 脂 肪 栓 塞 等 途 径, 对 骨 组 织 细 胞 起 到 最 后 的 致 死 性 损 害 而 骨 坏 死 总 是 发 生 在 如 股 骨 头 肱 骨 头, 距 骨 等 局 部 血 供 较 差 的 部 位, 其 局 部 的 解 剖 学 特 点 也 是 其 发 病 的 先 决 条 件 临 床 表 现 疼 痛 是 最 常 见 的 早 期 症 状,50% 急 性 发 作, 特 征 是 髋 部 不 适, 位 置 不 确 定, 可 发 生 于 X 射 线 片 阳 性 发 现 之 前 或 后, 可 能 与 骨 内 压 增 高 组 织 缺 血 或 微 骨 折 有 关 最 终 关 节 面 塌 陷, 致 使 疼 痛 进 一 步 加 剧, 下 肢 活 动 尤 其 是 内 旋 受 限 有 些 患 者 出 现 间 隙 性 跛 行, 症 状 类 似 慢 性 周 围 血 管 病 性 跛 行, 休 息 时 症 状 减 轻, 活 动 及 负 重 时 加 重 临 床 上 对 下 列 患 者 要 特 别 警 惕 :1 原 因 不 明 的 局 部 疼 痛, 尤 其 是 髋 痛, 偶 有 跛 行 ;2 对 侧 髋 关 节 已 明 确 诊 断 为 骨 坏 死, 因 非 创 伤 性 骨 坏 死, 髋 关 节 双 侧 病 变 高 达 30%~80%;3 有 明 显 诱 因, 如 长 期 或 短 期 大 量 应 用 类 固 醇 激 素, 长 期 大 量 饮 酒, 胶 原 病 ( 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 病 等 ), 镰 状 细 胞 贫 血, 高 雪 瘤, 减 压 病, 以 及 有 前 述 病 因 中 所 提 及 的 各 种 诱 发 骨 坏 死 的 病 史 并 发 症 股 骨 头 坏 死 一 旦 发 生 骨 外 形 变 形, 可 造 成 永 久 性 关 节 面 塌 陷 实 验 室 检 查 血 流 动 力 学 检 查 髓 腔 内 压 测 定 : 在 局 麻 或 全 麻 下 将 套 管 针 直 接 插 入 股 骨 转 子 间 区 的 髓 腔 以 测 定 病 变 区 髓 内 压, 这 种 方 法 较 常 规 X 射 线 和 放 射 核 素 骨 扫 描 检 查 能 更 早 发 现 骨 组 织 异 常 变 化, 对 早 期 诊 断 股 骨 头 坏 死 有 一 定 的 价 值 正

常 髓 内 压 小 于 4kPa(30mmHg), 股 骨 头 坏 死 病 人 常 大 于 此 值 如 同 时 往 髓 腔 内 注 入 适 量 的 生 理 盐 水, 观 察 其 压 力 变 化 情 况 ( 冲 击 试 验 ), 有 助 于 进 一 步 发 现 潜 在 病 理 改 变 其 他 辅 助 检 查 1. 髓 腔 内 静 脉 X 射 线 摄 影 术 经 测 髓 内 压 的 套 管 针 向 髓 腔 内 注 入 造 影 剂, 连 续 摄 X 射 线 片, 观 察 造 影 在 髓 腔 内 的 行 程 及 排 空 情 况, 从 而 检 查 血 管 走 行 结 构, 可 以 为 股 骨 头 坏 死 的 早 期 诊 断 提 供 依 据 与 髓 腔 内 压 力 测 定 一 样, 特 异 性 差 及 具 有 创 伤 性 是 其 缺 点 2. 组 织 病 理 学 检 查 可 作 为 股 骨 头 坏 死 的 确 诊 依 据, 早 期 可 见 血 浆 郁 滞, 间 质 水 肿, 偶 可 见 泡 沫 细 胞 和 黄 骨 髓 小 区 域 嗜 伊 红 网 状 坏 死, 随 后 嗜 伊 红 网 状 坏 死 区 扩 大, 所 有 骨 髓 腔 充 满 坏 死 组 织, 并 出 现 骨 小 梁 坏 死, 最 后 骨 髓 部 分 纤 维 化, 坏 死 骨 小 梁 数 量 进 一 步 增 加, 周 围 有 新 生 骨 细 胞 围 绕 3. 影 像 学 检 查 (1)X 线 检 查 : 是 诊 断 股 骨 头 坏 死 最 简 单 最 实 用 的 方 法 股 骨 头 坏 死 早 期 可 表 现 为 骨 质 正 常 或 轻 度 疏 松, 有 些 病 人 因 周 围 正 常 骨 组 织 的 失 用 性 萎 缩, 而 出 现 病 变 区 骨 密 度 相 对 均 匀 增 高 现 象, 随 后 可 见 负 重 区 有 楔 状 硬 化 带 或 骨 组 织 囊 性 病 灶 形 成, 进 一 步 出 现 与 关 节 面 平 等 的 新 月 状 透 亮 带, 关 节 间 隙 增 宽, 此 时 提 示 支 撑 关 节 软 骨 下 骨 板 的 松 质 骨 骨 折 塌 陷 最 后, 软 骨 下 骨 板 及 关 节 面 塌 陷, 骨 轮 廓 改 变, 阶 梯 状 不 连 续, 骨 压 缩 加 重, 同 时 髋 臼 关 节 面 也 受 损, 关 节 间 隙 狭 窄 骨 赘 形 成, 整 个 关 节 呈 现 退 行 性 关 节 炎 改 变 ( 图 1)

此 X 线 片 显 示 股 骨 头 早 期 坏 死 改 变 (Ⅰ 期 ), 双 侧 股 骨 头 不 均 匀 但 无 骨 塌 陷, 坏 死 区 改 变 也 并 不 严 重 ( 箭 头 所 示 ) 注 : 股 骨 头 无 菌 坏 死 表 现 为 : 坏 死 的 骨 组 织 的 周 围 骨 质 因 亢 血 出 现 骨 质 疏 松, 进 而 出 现 尖 端 指 向 骨 干 的 侧 三 角 或 新 月 形 骨 质 透 亮 区, 表 示 坏 死 的 骨 组 织 被 来 自 髓 内 的 肉 芽 组 织 清 除 或 替 代, 同 时 病 灶 周 围 的 坏 死 组 织 又 被 新 生 骨 组 织 覆 盖, 在 坏 死 区 边 缘 形 成 硬 化 带 反 复 的 坏 死 和 新 生 骨 修 复 过 程 形 成 了 股 骨 头 坏 死 区 周 边 硬 化 的 多 个 囊 状 或 不 规 则 的 透 亮 区 晚 期 股 骨 头 持 重 面 塌 陷, 股 骨 头 变 扁, 碎 裂, 关 节 间 隙 增 宽 或 半 脱 位, 临 床 常 用 的 有 Steinberg 分 级 ( 表 3)

(2) 放 射 性 核 素 扫 描 : 采 用 Tc 磷 酸 盐 骨 扫 描 方 法 诊 断 各 种 骨 病 临 床 应 用 已 20 余 年 对 AVN 诊 断 敏 感 性 高 达 80%, 比 常 规 X 射 线 检 查 更 早 地 反 映 病 变 情 况 常 见 的 骨 显 示 图 像 表 现 为 病 灶 对 示 踪 剂 吸 收 增 加 形 成 热 区, 提 示 局 部 有 血 管 及 骨 组 织 再 生, 病 变 区 周 围 有 修 复 活 动 示 踪 剂 的 吸 收 程 度 与 病 情 的 严 重 性 无 正 相 关 (3) 计 算 机 断 层 扫 描 (CT): 正 常 股 骨 头 松 质 骨 在 CT 片 上 表 现 为 星 点 状 高 密 度 影 而 早 期 股 骨 头 坏 死 病 人,CT 片 上 可 见 股 骨 头 坏 死 很 少 有 骨 密 度 改 变, 因 此 不 能 用 作 股 骨 头 坏 死 的 早 期 诊 断 故 这 方 面 有 待 于 进 一 步 的 观 察 ( 图 2,3, 4)

图 2 与 图 1 为 同 一 患 者, 并 在 同 一 时 间 所 拍 摄 的 CT, 较 X 线 片 能 更 清 晰 地 显 示 股 骨 头 坏 死 ( 箭 头 所 示 ) 同 上 患 者, 在 所 摄 X 线 像 与 CT 约 半 年 后 此 X 线 片 显 示 双 侧 股 骨 头 坏 死 加 重 ( 箭 头 所 示 ), 已 有 塌 陷 (Ⅱ~Ⅲ 期 )

同 上 患 者, 并 在 同 一 时 间 所 拍 摄 的 CT, 显 示 的 股 骨 头 坏 死 较 X 线 片 更 清 晰 ( 箭 头 所 示 ) (4) 磁 共 振 (MRI): 在 其 他 检 查 阴 性 而 高 度 怀 疑 缺 血 性 坏 死 时, 应 作 MRI 检 查 在 MRI 检 查 中, 正 常 的 骨 软 骨 和 骨 髓 分 别 呈 低 中 和 高 信 号, 含 多 量 骨 髓 的 松 质 骨 呈 较 白 的 高 信 号 骨 缺 血 性 坏 死 表 现 为 关 节 下 区 的 局 部 异 常 低 信 号, 可 分 4 型 : 均 匀 ; 不 均 匀 ; 环 状 ; 带 状 目 前, 普 遍 认 为 MRI 是 股 骨 头 坏 死 早 期 诊 断 的 最 佳 方 法 之 一 诊 断 X 线 平 片 作 为 诊 断 股 骨 头 坏 死 的 依 据 只 能 识 别 晚 期 病 变 目 前,MRI 已 成 为 早 于 X 线 片, 甚 至 早 于 临 床 表 现 诊 断 股 骨 头 坏 死 的 重 要 手 段, 通 过 对 比 双 侧 有 症 状 和 无 症 状 的 关 节, 在 MRI 上 可 以 发 现 临 床 前 期 病 变, 无 症 状 的 关 节 在 发 现 临 床 表 现 前 数 周 就 可 以 发 现 MRI 的 异 常 鉴 别 诊 断 本 病 应 与 早 期 股 骨 头 转 移 癌 骨 肉 瘤 骨 斑 点 症 股 骨 头 骨 骺 滑 脱 或 股 骨 头 骨 骺 坏 死 合 并 严 重 关 节 退 行 性 改 变 鉴 别 治 疗 目 前 对 骨 坏 死 尚 缺 乏 一 种 可 靠 有 效 的 治 疗 方 法 这 一 病 理 过 程 一 经 启 动, 依 靠 外 力 很 难 阻 断, 一 般 需 3~5 年 其 恢 复 的 程 度 与 诊 断 治 疗 的 早 晚 坏 死 灶 的 大 小 坏 死 的 程 度 及 治 疗 是 否 恰 当 有 关 因 此 对 骨 坏 死 应 努 力 做 到 早 期 诊 断, 早 期 治 疗, 这 会 减 少 或 避 免 畸 形 的 发 生, 获 得 良 效 骨 坏 死 一 旦 发 生 骨 外 形 变 形, 可 造 成 永 久 性 病 损, 严 重 影 响 患 者 的 生 活 及 劳 动 能 力 1. 西 医 治 疗 (1) 非 手 术 疗 法 : 1 限 制 负 重 : 严 格 限 制 负 重 或 不 负 重 可 使 缺 血 骨 组 织 恢 复 血 供 并 免 受 压 力 作 用, 以 控 制 病 情 发 展, 预 防 塌 陷, 促 使 缺 血 坏 死 的 股 骨 头 自 行 愈 合 主 要 适 用 于 不 宜 手 术 治 疗 的 病 人, 如 老 年 一 般 情 况 差 缺 血 性 坏 死 进 展 期 及 预 后 不 良 的 病 人 可 先 依 靠 手 杖 腋 杖 等 支 具 限 制 患 肢 负 荷, 直 至 临 床 有 关 节 置 换 指 征 为 止 2 皮 牵 引 : 牵 引 时 应 使 患 肢 处 于 外 展 内 旋 位 这 样 既 可 缓 解 周 围 软 组 织 的 痉 挛, 又 能 增 加 髋 臼 对 股 骨 头 的 包 容 量, 使 压 力 平 均 分 布, 避 免 应 力 集 中 而 致

股 骨 头 坏 死 加 重 或 塌 陷 变 形 牵 引 重 量 宜 适 中, 因 人 而 异, 对 一 般 成 人 掌 握 在 4kg 每 天 牵 引 1 次, 持 续 3~4h 3 电 刺 激 : 电 刺 激 有 成 骨 作 用, 能 促 进 骨 折 愈 合, 其 机 制 可 能 与 骨 具 有 压 电 效 应 及 电 刺 激 能 模 拟 生 物 信 号 有 关 普 遍 认 为, 电 刺 激 可 作 为 缺 血 性 坏 死 的 独 立 治 疗 方 法, 也 可 作 为 手 术 辅 助 治 疗 4 减 停 激 素 : 对 正 在 服 用 糖 皮 质 激 素 的 风 湿 性 疾 病 的 病 人, 在 可 能 的 情 况 下, 应 换 用 其 他 西 药 或 改 用 中 医 药 治 疗, 同 时 在 医 嘱 下 逐 渐 减 少 激 素 的 用 量, 以 至 最 终 停 用 (2) 手 术 疗 法 : 1 保 留 股 骨 头 的 治 疗 : A. 钻 孔 减 压 : 主 要 用 于 早 期 无 关 节 面 塌 陷 的 病 人, 是 治 疗 股 骨 头 坏 死 最 简 单 的 手 术 方 法 作 用 机 制 是 降 低 骨 内 压, 促 进 静 脉 回 流 解 除 滋 养 血 管 痉 挛, 使 新 生 血 管 能 顺 骨 孔 长 入 缺 血 区 有 些 文 献 报 道 临 床 有 效 率 可 达 90%, 但 多 数 学 者 未 能 得 出 这 样 理 想 的 治 疗 效 果 B. 植 骨 术 : 因 植 骨 前 需 先 钻 孔, 故 又 称 钻 孔 减 压 植 骨 术 其 作 用 机 制 是 :a. 钻 孔 减 压 ;b. 植 骨 提 供 机 械 支 撑 ;c. 带 肌 蒂 骨 移 植 增 加 股 骨 头 的 血 供, 手 术 方 法 众 多, 包 括 松 质 骨 移 植 皮 质 骨 移 植 带 肌 蒂 骨 移 植 血 管 吻 合 骨 移 植 及 同 种 异 体 骨 软 骨 移 植 早 期, 常 采 用 中 央 减 压, 皮 质 骨 植 入 的 方 法 治 疗 股 骨 头 坏 死 C. 截 骨 术 : 通 过 改 变 股 骨 头 与 股 骨 干 间 的 对 应 位 置 关 系 可 以 达 到 :a. 增 加 股 骨 头 的 负 重 面 积 ;b. 减 少 股 骨 头 所 受 压 力 ;c. 将 股 骨 头 坏 死 病 灶 移 出 负 重 区, 减 少 局 部 承 受 的 应 力 另 外, 截 骨 术 本 身 使 髓 腔 开 放, 可 降 低 骨 内 压, 改 善 股 骨 头 血 循 环 截 骨 方 法 众 多, 如 屈 曲 位 截 骨 伸 展 位 截 骨 以 及 外 展 内 收 及 旋 转 位 截 骨 等, 其 效 果 相 差 较 大 2 关 节 成 形 术 : 髋 关 节 成 形 术 包 括 金 属 杯 关 节 成 形 术 关 节 表 面 置 换 术 股 骨 头 置 换 术 及 全 髋 关 节 置 换 术 A. 金 属 杯 关 节 成 形 术 及 关 节 表 面 置 换 术 : 前 者 适 用 于 股 骨 头 坏 死 Ⅲ 期, 后 者 主 要 适 用 于 股 骨 头 坏 死 Ⅲ Ⅳ 期, 尤 其 是 年 轻 活 动 量 及 体 重 大, 有 可 能 再 次 关 节 修 正 术 的 病 人 随 着 全 髋 关 节 置 换 术 的 出 现, 这 种 方 法 近 乎 淘 汰

B. 股 骨 头 置 换 术 : 人 工 股 骨 头 取 代 坏 死 股 骨 头, 保 存 了 尚 属 正 常 的 髋 臼, 即 使 手 术 失 败, 再 修 正 也 较 全 髋 关 节 置 换 术 简 单, 在 其 理 论 上 的 优 点, 曾 作 为 治 疗 进 展 性 股 骨 头 坏 死 的 经 典 性 手 术 但 由 于 股 骨 头 坏 死 好 发 于 20~50 岁 病 人, 这 些 病 人 活 动 量 大, 寿 命 长, 早 期 股 骨 头 假 体 存 在 设 计 上 的 某 些 缺 陷, 因 此 术 后 假 体 容 易 松 动, 并 加 重 髋 臼 的 磨 损, 失 败 率 较 高, 远 期 效 果 不 理 想 C. 全 髋 关 节 置 换 术 (total hip replacement,thr): 适 用 于 老 年 及 严 重 股 骨 头 坏 死 患 者 普 遍 认 为 年 龄 和 股 骨 头 坏 死 本 身 是 影 响 THR 临 床 效 果 的 重 要 因 素 最 近, 采 用 多 孔 面 生 物 固 定 型 假 体 治 疗 髋 关 节 骨 坏 死, 克 服 了 骨 水 泥 本 身 对 假 体 远 期 疗 效 的 不 利 影 响, 为 假 体 的 生 物 性 永 久 固 定 带 来 了 希 望, 近 中 期 临 床 应 用 已 取 得 了 令 人 满 意 的 临 床 效 果, 其 远 期 疗 效 尚 有 待 于 进 一 步 观 察 D. 其 他 方 法 : 在 特 殊 情 况 下, 对 那 些 不 宜 进 行 关 节 成 形 术 的 病 人, 可 考 虑 行 关 节 融 合 术 和 Girdlestone 髋 关 节 成 形 术, 前 者 适 用 于 年 轻 肥 胖 活 动 量 大, 尤 其 是 单 侧 髋 关 节 受 累 膝 关 节 及 脊 柱 功 能 正 常 的 病 人 Girdlestone 关 节 成 形 术 常 需 清 除 股 骨 头 股 骨 头 颈 及 髋 臼 周 围 骨 赘, 并 通 过 术 后 适 当 处 理 促 使 相 对 骨 面 间 纤 维 软 骨 的 生 成, 形 成 假 关 节, 虽 然 术 后 病 人 有 下 肢 短 缩 不 稳, 但 仍 能 保 持 良 好 的 关 节 活 动 度 同 时 减 轻 疼 痛 症 状 2. 中 医 治 疗 骨 坏 死 早 期 主 要 表 现 为 局 部 的 僵 痛 不 适, 继 而 出 现 疼 痛 加 重 活 动 受 限 以 及 肌 肉 萎 缩 在 中 医 看 来, 早 期 主 要 为 骨 痹, 后 期 则 痹 证 日 久, 发 为 痿 痹 其 原 因 则 有 创 伤, 内 损 和 外 邪 侵 袭 (1) 辨 证 论 治 : 对 于 骨 坏 死 的 治 疗 总 的 原 则 应 为 通 痹 化 瘀, 补 肾 健 骨 对 于 早 期 患 者 僵 痛, 活 动 不 适 者, 应 以 通 痹 化 瘀 为 主 ; 对 于 萎 弱 失 用 者, 应 以 补 肾 健 骨 为 主 前 者 可 用 独 活 寄 生 汤 加 减, 后 者 可 以 健 步 虎 潜 丸 化 裁 1 气 滞 血 瘀 : 症 状 : 髋 部 有 外 伤 史, 髋 部 疼 痛, 或 有 肿 胀 瘀 斑, 夜 间 尤 甚, 痛 有 定 处, 痛 处 拒 按, 或 有 跛 行 及 髋 关 节 功 能 障 碍, 舌 质 紫 暗, 脉 沉 涩 治 法 : 活 血 行 气, 舒 筋 活 络 方 药 : 骨 坏 死 Ⅰ 号 方 当 归 尾 20g, 桃 仁 9g, 红 花 9g, 血 竭 6g, 丹 参 15g, 延 胡 索 9g, 柴 胡 9g, 桂 枝 9g, 牛 膝 9g, 党 参 9g, 生 地 熟 地 各 15g, 炙 甘 草 5g 2 脾 肾 阳 虚 :

症 状 : 髋 部 疼 痛, 持 续 绵 绵, 腰 酸 腿 软, 畏 寒 怕 冷, 面 色 晄 白, 身 倦 乏 力, 动 则 汗 出, 纳 少 腹 胀, 便 溏, 足 胫 浮 肿 或 全 身 水 肿, 舌 质 淡 苔 白 滑, 脉 沉 细 迟 弱 或 有 长 期 大 量 服 用 糖 皮 质 激 素 史 治 法 : 温 补 脾 肾, 益 气 活 血 通 络 方 药 : 骨 坏 死 Ⅱ 号 方 熟 地 15g, 鹿 茸 6g, 仙 灵 脾 10g, 白 术 10g, 茯 苓 10g, 炮 干 姜 10g, 丹 参 20g, 土 鳖 虫 6g, 白 芥 子 6g, 骨 碎 补 15g, 牛 膝 10g, 炙 甘 草 6g, 大 枣 4 枚 3 肝 肾 亏 损 : 症 状 : 髋 骨 疼 痛, 持 续 不 减, 病 程 已 久, 髋 关 节 屈 伸 不 利, 腰 膝 酸 软, 舌 苔 薄 白, 脉 沉 细 治 法 : 补 益 肝 肾, 养 血 活 血 方 药 : 骨 坏 死 Ⅲ 号 方 熟 地 15g, 山 药 15g, 枸 杞 子 15g, 全 当 归 15g, 白 芍 10g, 黄 芪 30g, 丹 参 15g, 穿 山 甲 10g, 地 龙 10g, 骨 碎 补 10g, 杜 仲 10g, 牛 膝 6g 4 寒 湿 痹 阻 : 症 状 : 寒 邪 盛 者, 髋 部 冷 痛, 痛 处 不 移, 肢 体 发 冷, 得 热 痛 减, 入 夜 痛 甚, 舌 淡 苔 薄 白, 脉 沉 弦 湿 邪 胜 者, 髋 部 重 着 钝 痛, 肢 体 困 重, 舌 质 淡 苔 白 腻, 脉 沉 或 濡 治 法 : 散 寒 除 湿, 行 瘀 通 痹 方 药 : 骨 坏 死 Ⅳ 号 方 独 活 10g, 桑 寄 生 15g, 秦 艽 10g, 鸡 血 藤 10g, 川 乌 6g, 牛 膝 5g, 生 地 熟 地 各 10g, 补 骨 脂 15g, 全 蝎 6g, 地 龙 6g, 丹 参 15g, 炙 甘 草 6g, 细 辛 3g (2) 综 合 治 疗 : 1 中 成 药 : 气 滞 血 瘀 者 用 七 厘 散 跌 打 丸 ; 脾 肾 阳 虚 者 用 金 匮 肾 气 丸 ; 肝 肾 亏 损 者 用 六 味 地 黄 丸 或 乌 鸡 白 凤 丸 ; 寒 湿 痹 阻 者 用 寒 湿 痹 冲 剂 合 瘀 血 痹 冲 剂 2 针 灸 疗 法 : A. 两 组 穴 位 交 替 使 用 : 秩 边 环 跳 承 扶 委 中 承 山 为 一 组 ; 伏 兔 血 海 风 市 阴 陵 泉 足 三 里 丰 隆 解 溪 太 冲 为 一 组 补 法 或 平 补 平 泻, 留 针 30min 半 月 1 个 疗 程, 间 休 5 天

B. 温 针 : 针 刺 环 跳 秩 边 居 髎 冲 门 风 市 足 三 里 绝 骨 等 穴, 针 后 髋 部 加 火 罐 7 天 1 个 疗 程, 间 休 3 天 C. 水 针 刀 : 先 配 制 磁 化 骨 钙 液 ( 重 加 维 丁 胶 钙 针 20ml, 利 多 卡 因 5mg, 山 莨 菪 碱 注 射 液 5mg, 脉 络 宁 注 射 液 10ml, 混 合 备 用 ) 同 时 备 用 消 毒 滤 过 氧 气 300ml 结 合 X 射 线 片 或 CT 所 示, 在 病 侧 大 转 子 骨 顶 点 至 髂 前 上 棘 连 线 中 点 寻 找 明 显 压 痛 点, 有 时 可 触 到 硬 结 及 条 索 状 肿 物 为 治 疗 点 ; 在 腹 股 沟 韧 带 内 侧 寻 找 第 二 个 阳 性 压 痛 点 ; 在 股 骨 大 转 子 后 上 方 寻 找 阳 性 压 痛 点 作 为 第 三 个 治 疗 点 ; 然 后 常 规 消 毒 后, 取 4 号 扁 圆 刃 水 针 刀 按 肌 纤 维 及 血 管 神 经 走 向 平 行 进 针 刀, 当 达 到 骨 膜 后, 患 者 有 酸 胀 感, 回 抽 无 血 时 推 注 磁 化 骨 钙 液 20~40ml, 然 后 行 水 针 刀 纵 横 摇 摆 松 解 术, 每 穴 松 解 3~5 下 后 推 注 消 毒 过 滤 氧 气 60~ 100ml, 按 压 出 水 针 刀, 贴 创 可 贴, 后 用 手 按 揉 治 疗 点 3~5min, 以 增 强 氧 气 松 解 术 的 作 用, 改 善 股 骨 头 关 节 内 长 期 缺 氧 状 态, 解 除 关 节 周 围 的 小 血 管 的 痉 挛 状 态, 每 隔 5 天 治 疗 1 次,7 次 为 1 个 疗 程,3 个 月 为 1 大 疗 程 3 推 拿 疗 法 : 推 拿 对 骨 坏 死 的 修 复 有 促 进 作 用 它 通 过 对 髋 关 节 周 围 经 络 筋 脉 穴 位 起 刺 激 效 应, 促 使 血 流 动 力 学 及 微 循 环 等 的 变 化, 以 改 善 骨 内 静 脉 郁 滞, 降 低 骨 髓 内 压 力, 最 终 改 善 骨 的 血 液 供 应, 为 新 骨 生 成 提 供 必 要 的 微 环 境 还 可 解 除 髋 部 周 围 的 肌 肉 痉 挛, 防 止 下 肢 肌 肉 失 用 性 萎 缩, 减 轻 关 节 囊 粘 连, 避 免 因 骨 外 的 原 因 加 重 髋 关 节 的 功 能 障 碍 部 位 选 择 患 肢 髋 关 节 局 部, 患 肢 胃 经 胆 经 膀 胱 经 的 经 脉 循 部 位 及 其 穴 位 手 法 选 择, 滚 揉 推 拿 按 搓 摇 摆 等 施 用 手 法 时 宜 缓 慢 柔 和, 由 轻 到 深 透 有 力, 切 忌 暴 力 4 熏 洗 和 热 敷 法 : A. 行 气 散 瘀 消 肿 止 痛 热 敷 方 : 适 用 于 Ⅰ 期 股 骨 头 坏 死 或 以 疼 痛 为 主 症 者 由 当 归 透 骨 草 赤 芍 苏 木 乳 香 没 药 红 花 桂 枝 等 组 成 B. 舒 筋 活 血 通 络 散 结 热 敷 方 : 适 用 于 髋 关 节 功 能 障 碍 较 重 的 股 骨 头 坏 死 患 者 由 透 骨 草 鸡 血 藤 天 仙 藤 伸 筋 草 当 归 刘 寄 奴 木 瓜 乳 香 等 组 成 C. 熏 熥 方 : 由 骨 碎 补 莪 术 石 菖 蒲 苍 耳 子 乳 香 没 药 牛 膝 生 川 乌 草 乌 伸 筋 草 独 活 等 组 成 将 药 物 装 入 布 袋 内 浸 透 蒸 热 至 45, 放 在 髋 部 先 熏 后 敷, 设 法 使 药 袋 温 度 保 持 在 40 左 右, 每 次 熏 熥 60min

D. 熏 方 : 由 川 桂 枝 细 辛 生 川 乌 草 乌 生 南 星 生 半 夏 荜 茇 桃 仁 红 花 伸 筋 草 丁 香 等 组 成 加 水 加 热 后 熏 于 髋 部 可 用 电 路 控 制 加 温 (< 70 =, 每 天 熏 1 次, 每 次 30min E. 药 浴 方 : 由 骨 碎 补 透 骨 草 伸 筋 草 急 性 子 生 南 星 苏 木 等 组 成, 药 物 浸 透 后 煎 煮 1h, 浴 时 温 度 控 制 在 40, 每 次 浴 泡 30~40min 5 外 敷 药 膏 A. 活 血 止 痛 膏 : 鹿 角 胶 100g, 川 椒 60g, 荜 茇 100g, 制 南 星 60g, 洋 金 花 50g, 制 马 钱 子 40g, 雄 黄 40g, 透 骨 草 200g, 土 鳖 虫 200g, 红 花 200g, 穿 山 甲 50g, 制 乳 香 100g, 制 没 药 100g, 细 辛 50g, 大 黄 100g, 冰 片 10g, 煅 自 然 铜 100g, 共 为 细 面 炼 蜜 调 成 糊 状 备 用 1~2 天 换 药 1 次 B. 痛 痹 散 : 川 乌 10g, 草 乌 10g, 高 良 姜 15g, 肉 桂 10g, 生 南 星 15g, 细 辛 10g, 麻 黄 15g, 荜 茇 15g, 红 花 15g, 白 芥 子 30g, 白 胡 椒 15g, 公 丁 香 15g, 干 姜 15g, 附 子 10g, 天 麻 10g, 共 研 细 末, 调 匀 备 用 用 白 酒 适 量 调 匀 部 分 药 末, 敷 于 环 跳 穴, 厚 0.5cm, 外 用 毛 巾 盖 上,1 次 /d, 贴 敷 1~2h 6 中 药 离 子 导 入 : 此 种 疗 法 是 通 过 中 药 渗 透 作 用, 使 药 力 直 达 病 所, 以 达 活 血 化 瘀 舒 筋 通 络 目 的 防 己 自 然 铜 威 灵 仙 薏 苡 仁 川 牛 膝 杜 仲 海 桐 皮 乳 香 没 药 川 芎 血 竭 各 50g, 浸 泡 2h, 煎 30min 成 汤 剂, 装 瓶 中 放 冰 箱 中 备 用 用 时 取 出 适 量 加 热 到 35, 浸 泡 药 垫, 根 据 药 液 的 离 子 性, 正 极 导 入 将 正 极 铅 板 相 连 的 药 垫 置 于 患 髋 腹 股 沟 中 部 下 方, 负 极 放 在 与 正 极 相 对 应 的 环 跳 穴, 用 砂 袋 固 定 操 作 时 以 患 者 有 麻 震 感 为 宜 1 次 /d, 每 次 30min, 每 2 周 为 1 个 疗 程 间 休 3 天 7 功 能 锻 炼 : 股 骨 头 坏 死 发 生 后, 应 在 髋 关 节 不 负 重 的 情 况 下 积 极 进 行 功 能 锻 炼 它 可 松 弛 髋 关 节 挛 缩, 增 强 肌 力, 恢 复 髋 关 节 的 功 能, 促 进 气 血 流 通, 改 善 微 循 环, 为 骨 坏 死 的 修 复 提 供 良 好 条 件 3. 护 理 (1) 护 理 问 题 :1 心 情 忧 虑 恐 惧 悲 观 等 2 疼 痛 活 动 受 限 3 生 活 能 力 下 降 4 有 感 染 的 可 能 5 有 发 生 并 发 症 的 可 能 6 对 本 病 缺 乏 锻 炼 知 识 (2) 护 理 目 标 :1 消 除 患 者 思 想 顾 虑 2 缓 解 疼 痛, 恢 复 功 能 3 预 防 并 发 症 3 使 患 者 掌 握 锻 炼 方 法 5 提 高 自 理 能 力

(3) 护 理 措 施 : 1 做 好 生 活 护 理 : 关 心 病 人 鼓 励 病 人 树 立 信 心, 保 持 良 好 的 情 绪 2 局 部 热 疗 : 可 以 改 善 血 液 循 环, 促 使 炎 症 消 散 及 损 伤 修 复 常 用 的 如 TDP 治 疗 机 微 波 治 疗 仪 等 本 组 疾 病 均 可 采 用 此 法 治 疗 3 饮 食 护 理 : 给 予 高 蛋 白 高 维 生 素 富 含 钙 质 和 铁 质 且 易 消 化 的 食 物, 饮 食 应 多 样 化, 保 持 均 衡 并 富 于 营 养 4 功 能 锻 炼 : 指 导 患 者 进 行 适 当 锻 炼, 减 少 脊 柱 髋 关 节 的 畸 形 程 度 每 天 应 早 晚 各 1 次 进 行 脊 柱 及 髋 关 节 的 屈 曲 与 伸 展 锻 炼 锻 炼 前 须 先 按 摩 松 解 椎 旁 的 肌 肉, 减 轻 疼 痛, 防 止 锻 炼 过 程 中 对 肌 肉 的 损 伤 每 次 活 动 量 以 不 引 起 第 2 天 的 关 节 症 状 加 重 为 限 配 合 锻 炼 每 天 可 行 水 疗 和 骶 髂 关 节 部 的 超 短 波 微 波 蜡 疗 等 理 疗, 效 果 较 好, 通 过 理 疗 起 到 解 除 肌 肉 痉 挛, 改 善 血 液 循 环 消 炎 止 痛 等 作 用 5 注 意 休 息, 局 部 保 暖 (4) 出 院 指 导 : 1 嘱 病 人 出 院 后 注 意 休 息, 增 加 营 养, 以 提 高 机 体 抵 抗 力 2 时 刻 保 持 乐 观 情 绪, 做 力 所 能 及 的 事, 对 未 来 充 满 信 心 3 坚 持 功 能 锻 炼, 保 持 正 确 姿 势 4 全 髋 关 节 置 换 术 病 人 出 院 后 不 宜 负 重, 不 宜 剧 烈 运 动, 继 续 进 行 功 能 锻 炼, 如 有 不 适, 随 时 到 医 院 复 查 预 后 导 致 患 者 活 动 功 能 障 碍 和 肢 体 的 畸 形, 严 重 影 响 患 者 的 正 常 活 动 和 心 肺 功 能, 治 疗 手 段 有 一 定 危 险 性, 如 肺 栓 塞 脱 位 感 染 和 假 体 松 动 等 其 恢 复 的 程 度 与 诊 断 治 疗 的 早 晚 坏 死 灶 的 大 小 坏 死 的 程 度 及 治 疗 是 否 恰 当 有 关 预 防 1. 人 群 预 防 在 生 产 活 动 及 日 常 生 活 中, 注 意 避 免 严 重 外 伤 及 累 积 性 的 应 力 性 损 伤, 如 大 运 动 量 训 练 过 度 长 跑 等 参 与 航 空 或 深 水 作 业 等 工 作 者, 应 严 格 掌 握 操 作 规 程, 防 止 减 压 病 引 起 骨 坏 死 在 国 防 工 业 医 疗 领 域 经 常 接 触 或 应 用 放 射 性 物 质 者, 应 加 强 对 放 射 性 物 质 的 管 理 及 建 筑 物 和 个 人 的 防 护 设 施 临 床 对 某 些 必 须 应 用 肾 上 腺 皮 质 类 固 醇 或 吲 哚 美 辛 类 药 物 治 疗 的 患 者, 应 严 格 掌 握 适 应 证 及 用 药 原 则 剂 量, 切 勿 滥 用 并 定 期 摄 骨 盆 片

2. 个 体 预 防 (1) 一 级 预 防 : 创 造 一 个 良 好 的 生 物 力 学 环 境, 避 免 应 力 过 分 集 中 强 度 过 大 的 活 动 对 活 动 量 大 劳 动 负 荷 大 的 工 作 应 适 当 控 制 工 作 量 和 工 作 节 奏, 注 意 劳 逸 结 合, 消 除 或 减 轻 对 骨 骺 部 局 限 性 压 力 加 强 对 放 射 性 物 质 放 射 线 的 防 护, 注 意 掌 握 对 肾 上 腺 皮 质 类 固 醇 及 吲 哚 美 辛 类 药 物 用 药 的 原 则 (2) 二 级 预 防 : 股 骨 头 骨 骺 坏 死 可 根 据 髋 部 轻 度 疼 痛,X 射 线 片 示 骨 化 中 心 较 小 骨 骺 密 度 不 均 硬 化 囊 性 变 等 髋 关 节 内 侧 间 隙 增 宽 作 出 早 期 诊 断 对 患 肢 需 作 外 展 内 旋 位 牵 引 或 用 外 展 支 架, 保 持 40 外 展 轻 度 内 旋 位, 或 用 石 膏 固 定 使 股 骨 头 骨 骺 纳 入 髋 臼 内 对 有 髋 部 疼 痛 屈 曲 畸 形 的 早 期 患 者, 避 免 负 重 并 用 高 压 氧 治 疗, 症 状 明 显 者 早 期 手 术 治 疗 可 作 患 肢 牵 引, 待 疼 痛 消 失 即 用 支 架 保 护 (3) 三 级 预 防 : 股 骨 头 无 菌 坏 死 Ⅰ 期 常 用 骨 骺 钻 孔 术, 以 减 压 促 进 坏 死 骨 骺 重 建 ;Ⅱ 期 Ⅲ 期 常 用 滑 膜 大 部 切 除 或 全 切 除 加 股 骨 头 钻 孔 或 同 时 植 入 血 管 等 法, 近 年 来 也 有 用 胎 儿 软 骨 植 入 修 复 股 骨 头 无 菌 坏 死 取 得 较 好 疗 效 的 报 道 股 骨 头 骨 骺 全 部 受 累 合 并 半 脱 位 者 可 行 Salter 骨 盆 截 骨 术, 有 时 行 骨 盆 截 骨 同 时 加 用 粗 隆 下 旋 转 截 骨, 术 后 用 髋 人 字 石 膏 固 定 2~3 个 月, 使 股 骨 头 得 到 较 好 覆 盖