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慢 阻 肺 急 性 加 重 的 抗 感 染 治 疗 文 富 强 四 川 大 学 华 西 医 院

内 容 提 要 慢 阻 肺 急 性 加 重 (AECOPD) 定 义 与 危 害 病 因 抗 感 染 治 疗 抗 菌 药 物 的 选 择

AECOPD 定 义 COPD 急 性 加 重 (AECOPD) 是 指 一 种 急 性 起 病 的 过 程, 其 特 征 是 患 者 呼 吸 系 统 症 状 恶 化, 超 出 日 常 的 变 异, 并 且 导 致 需 要 改 变 药 物 治 疗 2013GOLD (COPD 全 球 策 略 ) 如 果 胸 片 出 现 肺 部 阴 影, 符 合 感 染 表 现, 则 诊 断 为 社 区 获 得 性 肺 炎 2011 年 欧 洲 成 人 下 呼 吸 道 感 染 的 诊 治 指 南

AECOPD versus CAP AECOPD CAP + COPD AECOPD is not CAP.

AECOPD 的 影 响 宿 主 防 御 机 制 受 损 : 呼 吸 道 病 毒 新 的 细 菌 菌 株 环 境 刺 激 急 性 循 环 感 染 / 吸 烟 / 刺 激 物 呼 吸 道 上 皮 受 损 慢 性 细 菌 定 植 慢 性 循 环 急 性 或 慢 性 炎 症 细 菌 + 宿 主 介 导 的 免 疫 因 子 肺 功 能 进 行 性 下 降 生 活 质 量 进 行 性 恶 化 慢 性 炎 症 细 菌 + 宿 主 介 导 的 免 疫 因 子

加 重 促 进 发 病 和 死 亡 COPD 加 重 导 致 : 肺 功 能 下 降 ¹ 症 状 加 重 ( 气 喘 )² 住 院 风 险 增 加 4 健 康 状 态 恶 化 ³ 死 亡 风 险 增 加

经 常 加 重 导 致 肺 功 能 下 降 经 常 加 重 非 经 常 加 重 时 间 ( 年 ) 经 常 : 中 位 2.92 次 加 重 / 年 非 经 常 : 中 位 2.92 次 加 重 / 年 FEV1: 第 1 秒 用 力 呼 气 量

COPD 加 重 后 健 康 状 态 恢 复 期 延 长 变 差 无 进 一 步 加 重 (n=299)* 随 访 期 加 重 (n=133)* SGRQ SGRQ 评 分 评 分 入 选 时 4 周 12 周 26 周 加 重 导 致 健 康 状 态 恢 复 缓 慢, 并 对 健 康 状 态 造 成 持 久 的 损 害 * 入 选 时 病 例 数

随 着 加 重 频 率 的 增 加,COPD 患 者 死 亡 风 险 增 加 无 加 重 1-2 次 加 重 3 次 加 重 存 活 可 能 性 时 间 ( 月 )

GOLD 指 南 : 防 治 急 性 加 重 是 COPD 治 疗 的 核 心 目 标 之 一 稳 定 期 治 疗 目 标 减 少 症 状 降 低 风 险 缓 解 症 状 改 善 运 动 耐 量 改 善 健 康 状 况 预 防 疾 病 进 展 预 防 及 治 疗 急 性 加 重 降 低 死 亡 率 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011).

内 容 提 要 慢 阻 肺 急 性 加 重 (AECOPD) 定 义 与 危 害 病 因 抗 感 染 治 疗 抗 菌 药 物 的 选 择

COPD 急 性 加 重 的 本 质 在 慢 性 炎 症 基 础 上 发 生 的 急 性 炎 症 加 重 诱 发 因 素 细 菌 病 毒 污 染 共 同 作 用 效 果 COPD 炎 症 性 气 道 全 身 性 炎 症 加 剧 的 气 道 炎 症 反 应 支 气 管 狭 窄 ; 水 肿 ; 痰 液 呼 气 性 气 流 受 限 COPD 气 道 炎 症 越 严 重, 病 理 生 理 改 变 越 明 显, 导 致 症 状 加 重, 使 患 者 寻 求 医 疗 帮 助, 通 常 被 诊 断 为 急 性 加 重 心 血 管 疾 病 急 性 加 重 症 状 动 态 性 肺 过 度 充 气 Wedzicha JA. Lancet 2007;370:786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007;4:554 564 12

AECOPD 的 诱 因 1 呼 吸 道 感 染 : 包 括 细 菌 和 病 毒 等 50%AECOPD 患 者 下 呼 吸 道 存 在 细 菌, 部 分 在 稳 定 期 存 在 下 呼 吸 道 细 菌 定 植 AECOPD 患 者 存 在 细 菌 负 荷 增 加, 且 患 者 新 菌 株 的 获 得 与 急 性 加 重 相 关 2 空 气 污 染 3 约 1/3 病 因 不 明 表 现 出 急 性 加 重 的 易 感 性, 每 年 急 性 发 作 2 次, 4 合 并 肺 炎 肺 栓 塞 心 衰 心 律 失 常 气 胸 和 胸 腔 积 液 等 5 维 持 治 疗 的 中 断 也 被 发 现 可 以 导 致 急 性 加 重

急 性 加 重 的 管 理 患 者 行 动 计 划 增 加 支 气 管 扩 张 药 物 吸 入 的 剂 量 和 次 数 静 脉 应 用 糖 皮 质 激 素 使 用 抗 生 素 ( 痰 液 改 变 时 ) 病 情 恶 化 预 防 和 治 疗 呼 吸 衰 竭 氧 疗 ( 低 流 量 吸 氧 以 预 防 高 碳 酸 血 症 ) 随 访 48-72 小 时 考 虑 BIPAP BIPAP: Bilevel positive airway pressure. 考 虑 并 处 理 并 发 症 考 虑 合 理 的 预 防 急 性 加 重 策 略 Adapted from Hurst and Wedzicha. BMC Medicine 2009; 7:40.

AECOPD 的 治 疗 对 于 AECOPD 早 期, 病 情 较 轻 患 者 可 院 外 治 疗, 但 需 注 意 病 情 变 化, 及 时 决 定 送 医 院 治 疗 的 时 机 适 当 增 加 以 往 所 用 支 气 管 舒 张 剂 的 剂 量 及 频 度 COPD 症 状 加 重, 特 别 是 咳 嗽 痰 量 增 多 并 呈 脓 性 时 应 积 极 给 予 抗 菌 治 疗 抗 生 素 选 择 应 依 据 患 者 肺 功 能 及 常 见 的 致 病 菌, 结 合 患 者 所 在 地 致 病 菌 及 耐 药 流 行 情 况, 选 择 敏 感 抗 生 素 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 指 南 2013.

内 容 提 要 慢 阻 肺 急 性 加 重 (AECOPD) 定 义 与 危 害 病 因 抗 感 染 治 疗 抗 菌 药 物 的 选 择

抗 生 素 用 于 AECOPD 存 在 细 菌 感 染 征 象 时, 如 脓 痰 增 多 Chest 2000;117:1638-45. 用 于 伴 咳 嗽 加 重 和 咳 脓 痰 的 中 重 度 AECOPD 患 者, 抗 生 素 使 短 期 死 亡 率 减 少 77%, 治 疗 失 败 率 减 少 53%, 脓 痰 减 少 44% Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004403. 机 械 通 气 ( 有 创 或 无 创 ) 的 AECOPD 患 者, 不 用 抗 生 素 引 起 死 亡 率 增 加, 继 发 院 内 获 得 性 肺 炎 发 生 率 增 加 Lancet 2001;358:2020-5.

抗 生 素 应 用 - Anthonisen 标 准 1) 气 促 加 重 2) 咳 嗽 痰 量 增 加 3) 脓 性 痰 II 类 患 者 具 有 两 项 标 准 有 脓 性 痰 - 推 荐 使 用 抗 生 素 无 脓 性 痰 - 不 推 荐 使 用 抗 生 素. I 类 患 者 同 时 具 有 三 个 标 准 推 荐 使 用 抗 生 素. III 类 患 者 仅 具 有 一 项 标 准 不 推 荐 使 用 抗 生 素. 病 情 危 重 需 要 机 械 通 气 时 : 使 用 抗 生 素 抗 菌 药 物 类 型 : 根 据 当 地 细 菌 耐 药 情 况 选 择 推 荐 治 疗 疗 程 : 5~10 天

AECOPD 时 病 原 菌 分 层 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 它 莫 拉 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 G- 肠 杆 菌 科 MRSA 轻 度 (FEV 1 ) 中 度 (FEV 1 ) 重 度 (FEV 1 ) 极 重 度, 频 发 >80% 50%-80% 30% -50% <30%

AECOPD 抗 菌 治 疗 策 略 应 该 符 合 GOLD 的 总 体 治 疗 原 则, 体 现 在 : 减 少 AECOPD 的 发 病 次 数 延 长 两 次 急 性 发 作 的 间 期 迅 速 改 善 患 者 症 状, 改 善 肺 功 能 早 期 诊 断 并 予 适 当 抗 菌 药 物 进 行 治 疗, 从 而 减 缓 疾 病 进 展, 降 低 死 亡 率

AECOPD 的 处 理 (2011) 重 度 但 非 危 及 生 命 的 急 性 加 重 的 管 理 * 评 估 症 状 的 严 重 度 血 气 胸 片 吸 氧 治 疗, 获 取 系 列 动 脉 血 气 分 析 结 果 支 气 管 扩 张 剂 : - 增 加 剂 量 和 / 或 提 高 速 效 支 气 管 扩 张 剂 的 使 用 频 率 - 速 效 β2- 激 动 剂 与 抗 胆 碱 能 制 剂 联 用 - 使 用 储 雾 罐 或 空 气 驱 动 的 雾 化 器 增 加 口 服 或 静 脉 注 射 的 激 素 有 细 菌 性 感 染 的 表 现 时, 考 虑 使 用 抗 生 素 ( 口 服 或 偶 尔 静 脉 注 射 ) 考 虑 无 创 机 械 通 气 在 任 何 时 候 都 应 : - 监 测 液 体 平 衡 和 营 养 - 考 虑 皮 下 注 射 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素 - 识 别 并 治 疗 相 关 状 况 ( 如 心 衰, 心 律 失 常 ) - 密 切 监 测 患 者 的 病 情 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).

AECOPD 抗 生 素 的 选 择 (2011) 抗 生 素 的 选 择 应 依 据 当 地 细 菌 耐 药 的 资 料 初 始 经 验 性 抗 生 素 治 疗 选 择 : - 阿 莫 西 林 ( 加 或 不 加 克 拉 维 酸 ) - 大 环 内 酯 类 - 四 环 素 类 下 列 病 人 应 行 痰 或 其 他 呼 吸 道 分 泌 物 培 养, 因 为 可 能 存 在 革 兰 阴 性 菌 ( 如 假 单 胞 菌 属 ) 和 对 上 述 抗 生 素 不 敏 感 的 耐 药 菌 : - 频 繁 急 性 加 重 - 严 重 气 流 受 限 - 需 要 机 械 通 气 给 药 方 法 的 选 择 ( 口 服 或 静 脉 ): - 患 者 的 进 食 能 力 - 抗 生 素 的 药 代 动 力 学 - 呼 吸 困 难 和 脓 性 痰 的 症 状 改 善 提 示 临 床 治 疗 有 效 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).

抗 生 素 治 疗 在 轻 中 度 AECOPD 的 疗 效 AJRCCM 2012

AECOPD 指 南 初 始 抗 生 素 治 疗 2007 版 指 南 I 级 及 II 级 COPD 急 性 加 重 青 霉 素,β 内 酰 胺 / 酶 抑 制 剂, 大 环 内 酯 类, 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素, 多 西 环 素, 左 氧 氟 沙 星, 一 般 可 口 服 III 级 及 IV 级 COPD 急 性 加 重 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 β 内 酰 胺 / 酶 抑 制 剂, 第 二 代 头 孢 菌 素, 氟 喹 诺 酮 类 ( 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 加 替 沙 星 ) 第 三 代 头 孢 菌 素 等 III 级 及 IV 级 COPD 急 性 加 重 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 2012 年 版 指 南 A 组 : 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 B 组 : 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 环 丙 沙 星 口 服 左 氧 氟 沙 星,750mg 750mg,qd qd; 或 500mg bid 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 第 三 代 头 孢 菌 素 ( 头 孢 他 啶 ), 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦, 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦, 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 等, 也 可 联 合 氨 基 糖 苷 类, 氟 喹 诺 酮 类 ( 环 丙 沙 星 大 剂 量 左 氧 氟 沙 星 ) 静 脉 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 的 β 内 酰 胺 类 ± 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).

2011 欧 洲 成 人 下 呼 吸 道 感 染 治 疗 指 南 推 荐 用 药 致 病 菌 无 假 单 胞 菌 属 感 染 风 险 有 假 单 胞 菌 属 感 染 风 险 推 荐 药 物 口 服 给 药 : 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 或 者 左 氧 氟 沙 星 / 莫 西 沙 星 ( 左 氧 氟 沙 星,750mg/d 或 500mg/bid) 口 服 给 药 : 环 丙 沙 星 静 脉 给 药 : 头 孢 他 啶, 碳 青 酶 烯 类, 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 包 含 以 下 2 项 患 者 考 虑 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 : 近 期 有 住 院 史 频 繁 使 用 抗 生 素 ( 一 年 超 过 4 疗 程 以 上 ); 或 近 3 个 月 使 用 过 抗 生 素 重 度 患 者 (1 秒 呼 气 量 FEV1<30%) 患 者 口 服 固 醇 类 ( 过 去 两 周 内 每 天 服 用 强 的 松 龙 >10mg) Woodhead M. et al.clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1-59. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.

左 氧 氟 沙 星 对 呼 吸 道 致 病 菌 的 抗 菌 活 性 左 氧 氟 沙 星

左 氧 氟 沙 星 可 覆 盖 AECOPD 的 发 病 菌 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 左 氧 氟 沙 星

AECOPD 初 始 治 疗 失 败 原 因 感 染 性 因 素 10%-20% 的 患 者 对 初 始 经 验 治 疗 无 反 应, 可 能 与 以 下 微 生 物 学 因 素 相 关 : 感 染 了 初 始 经 验 治 疗 未 能 覆 盖 的 病 原 微 生 物 如 铜 绿 假 单 胞 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( 包 括 MRSA), 不 动 杆 菌 和 其 它 非 发 酵 菌, 为 导 致 治 疗 失 败 的 最 常 见 因 素 长 期 使 用 激 素 的 患 者 可 能 发 生 真 菌 感 染 患 者 发 生 院 内 感 染 在 需 要 进 行 有 创 机 械 通 气 治 疗 的 患 者 中 更 为 常 见

AECOPD 初 始 治 疗 失 败 原 因 非 感 染 性 的 原 因 包 括 误 诊 肺 栓 塞 心 力 衰 竭 心 律 失 常 气 胸 胸 腔 积 液

重 视 AECOPD 抗 感 染 药 物 对 心 血 管 系 统 的 影 响 30

总 结 AECOPD 的 抗 感 染 治 疗 : 最 常 见 和 最 重 要 的 诱 因 是 呼 吸 道 感 染 ; 病 原 以 细 菌 和 病 毒 最 为 常 见, 病 原 体 种 类 与 病 情 严 重 程 度 社 区 还 是 院 内 感 染 相 关 ; 初 始 抗 生 素 治 疗 可 遵 循 指 南, 再 依 病 情 和 病 原 学 调 整 ; 抗 菌 药 物 选 择 应 兼 顾 对 COPD 合 并 疾 病 的 影 响 31