醫 藥 專 欄 低 血 鈉 症 淺 談 低 血 鈉 及 Tolvaptan 藥 物 介 紹 林 郁 筑 藥 師 撰 稿 低 鈉 血 症 ( 血 清 鈉 <135 meq/l 或 (<280 mosm)) 是 種 臨 床 相 當 常 見 的 電 解 質 異 常 低 鈉 血 症 通 常 指 相 較 於

台 中 慈 濟 藥 訊 Taichung Tzuchi Hospital Drug Bulletin Vol. 06. No. 03 發 行 人 : 簡 守 信 總 編 輯 : 陳 綺 華 執 行 編 輯 : 藥 學 部 臨 床 藥 學 科 電 話 :(04) 36060666-4029 傳 真 :(04) 25362258 2015 年 06 月 號 雙 月 刊 目 錄 醫 藥 專 欄 : 淺 談 低 血 鈉 及 Tolvaptan 藥 物 介 紹...p.02 醫 藥 專 欄 : 靈 魂 之 窗 青 光 眼 與 藥 物 治 療...p.06 全 民 健 保 藥 品 給 付 相 關 規 定 異 動...p.10 R 第 1 頁, 共 12 頁

醫 藥 專 欄 低 血 鈉 症 淺 談 低 血 鈉 及 Tolvaptan 藥 物 介 紹 林 郁 筑 藥 師 撰 稿 低 鈉 血 症 ( 血 清 鈉 <135 meq/l 或 (<280 mosm)) 是 種 臨 床 相 當 常 見 的 電 解 質 異 常 低 鈉 血 症 通 常 指 相 較 於 鈉 而 有 過 多 的 水, 而 不 是 單 純 指 鈉 缺 乏 另 外 可 再 依 血 液 容 積 分 為 三 類, 低 容 積 低 血 鈉 症 (hypovolemic) 高 容 積 低 血 鈉 症 (hypervolemic) 等 容 積 低 血 鈉 症 (euvolemic) 低 容 積 低 血 鈉 為 水 分 流 失 但 鈉 流 失 時 更 多 時, 另 外 可 用 尿 中 鈉 濃 度 (Una) 來 辨 別 為 是 否 為 腎 性 因 素, 當 Una<20E/L 為 腎 外 因 素, 可 能 病 人 有 嘔 吐 腹 瀉, 當 Una> 20mEq/L, 可 能 是 利 尿 劑 造 成 或 腎 上 腺 功 能 不 全 高 容 積 低 血 鈉 症 就 是 水 跟 鈉 都 增 加, 但 水 增 加 的 程 度 超 過 鈉 增 加 的 程 度 ( 水 鈉 ), 充 血 性 心 衰 竭 肝 硬 化 腎 臟 疾 病 都 可 能 造 成 另 外 等 容 積 低 血 鈉 症 最 常 見 的 為 抗 利 尿 分 泌 異 常 症 (SIADH), 特 徵 是 Uosm>100mOsm/kg 且 Una>20 meq/l,siadh 可 能 原 因 包 括 : 腫 瘤 中 樞 神 經 系 統 疾 病 ( 例 如 : 頭 部 創 傷 中 風 腦 膜 炎 腦 下 垂 體 手 術 ) 肺 部 疾 病 藥 物 desmopressin, oxytocin,carbamazepine, cyclophosphamide, NSAIDs, SSSRIS, tricyclic antidepressants, phenothiazines, opiates, and methylenedioxymethamphetamine, 且 評 估 前 應 先 排 除 不 是 因 為 甲 狀 腺 功 能 異 常 或 腎 上 腺 皮 質 異 常 所 造 成 [1][2][3] [1] 第 2 頁, 共 12 頁

[4] SIADH 的 診 斷 標 準 Essential features Decreased effective serum osmolality (<275 mosm/kg) Urinary osmolality >100 mosm/kg during hypotonicity of the serum Clinical euvolaemia Urinary sodium >40 mmol/l with normal dietary salt intake Normal thyroid and adrenal function No recent use of diuretics Supplemental features Serum uric acid <0.24 mmol/l Serum urea <3.6 mmol/l, low normal serum creatinine Fractional sodium excretion >1%, fractional urea excretion >55% Failure to correct hyponatraemia after 0.9% saline infusion Correction of hyponatraemia through fluid restriction Abnormal water loading test (excretion <80% of a 20 ml/kg water load in 4 h) Elevated vasopressin levels despite hypotonicity and clinical euvolaemiaa 低 血 鈉 臨 床 症 狀 慢 性 輕 度 低 鈉 血 症 ( 血 清 鈉 濃 度 125~130 meq/l): 通 常 無 症 狀, 但 當 中 度 ( 血 清 鈉 濃 度 115~125 meq/l) 重 度 ( 血 清 鈉 濃 度 小 於 110~115 meq/l) 或 快 速 的 低 滲 性 低 鈉 血 症 時 會 有 有 一 系 列 神 經 性 症 狀, 包 括 低 滲 透 壓 引 起 大 腦 細 胞 體 積 膨 脹, 常 見 症 狀 還 包 括 噁 心 全 身 乏 力 頭 痛 嗜 睡 躁 動 定 向 障 礙 癲 癇 發 作 昏 迷, 永 久 性 腦 損 傷 呼 吸 停 止 腦 幹 症 和 死 亡 [1] 低 血 鈉 的 治 療 低 血 鈉 的 治 療 會 依 據 血 地 容 積 及 有 無 神 經 性 症 狀 的 出 現 而 不 同 ( 出 現 神 經 性 症 狀 的 低 血 鈉 需 要 更 積 極 的 治 療 ) 低 容 積 低 血 鈉 使 用 0.9% sodium chloride solution 高 容 積 低 血 鈉 症 等 容 積 低 血 鈉 則 用, 限 水 Demeclocycline V2 受 體 拮 抗 劑,3% sodium chloride solution s 加 looop 利 尿 劑 (ex:furosemide) 此 時 仍 無 法 提 升 血 鈉 時 則 可 以 考 慮 vaptans 類 藥 品 初 期 目 標 將 血 鈉 提 升 到 135 meq/l, 但 須 注 意 監 測 血 鈉 變 化 如 果 血 鈉 上 升 太 快 (>12 meq/ L/24hr) 會 使 患 者 急 性 減 少 腦 細 胞 體 積, 出 現 滲 透 性 去 髓 鞘 症 (osmotic demyelination syndrome) 會 造 成 四 肢 癱 瘓 假 性 麻 痺 抽 搐 昏 迷 甚 至 死 亡 建 議 血 鈉 上 升 最 大 速 率 <8 meq/l /24 hr) [1][3][5] Vaptans 類 藥 物 Vaptans 類 藥 物 目 前 有 選 擇 性 V2 受 體 拮 抗 劑 :tolvapatan mozavaptan satavaptan lixivaptan,v1a 選 擇 性 拮 抗 劑 :relcovaptan,v1b 選 擇 性 拮 抗 劑 :nelivaptan 和 V1A/ V2 非 選 擇 性 受 體 拮 抗 劑 :conivaptan Vaptans 類 藥 物 可 使 身 體 排 出 較 多 的 水 分 但 卻 不 會 影 響 電 解 質 我 們 稱 此 為 aquaresis( 排 水 劑 ) 這 點 不 同 於 diuresis( 利 尿 劑 ) 會 影 響 水 分 和 電 解 質 的 排 出 [3][5] 第 3 頁, 共 12 頁

[3] 排 水 劑 vs 利 尿 劑 比 較 比 較 排 水 劑 利 尿 劑 水 分 的 排 除 多 少 血 鉀 增 加 減 少 血 清 滲 透 壓 不 變 減 少 RBF 不 變 減 少 GFR 不 變 減 少 姿 勢 性 低 血 壓 不 會 會 活 化 norepinephrine 及 rennin 不 會 會 增 加 BUN 及 serum creatinine 不 會 會 接 下 來 以 台 灣 目 前 唯 一 核 可 許 可 證 的 Tolvaptan 來 做 介 紹 Tolvaptan (Samsca ) 簡 介 [6][7] Tolvaptan 是 第 一 種 口 服 選 擇 性 加 壓 素 V2 受 體 拮 抗 劑 selective V2 receptor antagonist 從 而 增 加 尿 液 水 的 排 泄, 減 少 尿 滲 透 壓, 並 增 加 血 清 鈉 濃 度 署 核 適 應 症 為 : 治 療 心 臟 衰 竭 及 抗 利 尿 激 素 分 泌 不 當 症 候 群 (SIADH) 引 起 之 低 血 鈉 症, 孕 婦 分 級 C 級 用 法 用 量 Tolvaptan 當 用 在 成 人 低 鈉 血 症, 初 始 劑 量 15mg 口 服, 每 日 一 次 且 不 需 考 慮 進 食 時 間 可 以 將 劑 量 增 加 至 30mg 每 日 一 次, 至 少 再 經 過 24 小 時 後 才 可 稱 加 到 每 日 最 高 劑 量 60mg, 每 天 一 次 且 不 可 使 用 超 過 30 天 起 始 作 用 時 間 大 約 在 服 藥 後 2~4 小 時,4~8 小 時 後 會 到 達 高 峰 在 兒 童 的 使 用 上 安 全 性 有 效 性 皆 未 確 立 在 最 初 24 小 時 的 治 療 期 間, 患 者 應 依 口 渴 的 狀 況 持 續 攝 取 水 分, 等 Tolvaptan 停 藥, 再 恢 復 限 制 液 體 攝 取 服 用 藥 物 期 間 建 議 每 6-8h 監 測 一 次 血 鈉 防 止 上 升 速 度 太 快 注 意 事 項 / 禁 忌 使 用 Tolvaptan 會 導 致 血 鉀 上 升, 若 患 者 本 身 血 鉀 >5mEq/ 和 已 有 使 用 會 升 高 血 鉀 濃 度 的 藥 物, 須 監 測 其 血 鉀 濃 度 Tolvaptan 禁 用 於 無 尿 患 者, 不 用 於 緊 急 需 要 快 速 升 高 血 鈉 濃 度 Tolvaptan 禁 用 於 無 法 感 覺 口 渴 及 做 出 適 當 反 應 的 病 人, 因 服 藥 期 間 仍 需 補 充 水 分 2013 年 FDA 公 告 伸 舒 康 (Samsca Tolvaptan) 因 為 嚴 重 且 可 能 致 命 的 肝 臟 損 傷, 導 致 肝 臟 移 植 甚 至 死 亡 之 風 險 ; 建 議 :1. 病 人 如 出 現 肝 臟 疾 病 的 徵 兆, 應 停 止 服 用 Tolvaptan 2. 一 般 病 人 服 用 Tolvaptan 天 數 不 可 超 過 30 天 3. 有 潛 在 性 肝 臟 疾 病 ( 包 括 肝 硬 化 ) 的 病 人 應 避 免 服 用 Tolvaptan 4. 病 人 需 注 意 Tolvaptan 可 能 會 引 起 肝 臟 疾 病, 包 括 危 及 生 命 的 肝 衰 竭, 若 服 藥 過 程 有 任 何 疑 慮 請 與 開 方 醫 師 聯 繫 [8] 第 4 頁, 共 12 頁

交 互 作 用 Tolvaptan 是 透 過 CYP3A4 進 行 代 謝, 若 與 CYP3A4 誘 導 劑 (ex: rifampin, rifabutin, rifapentin, barbiturates, phenytoin, carbamazepine, St John s wort)cyp3a4 抑 制 劑 藥 物 (ex: aclarithromycin, ketoconazole, itraconazole, ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir, nefazodone, telithromycin) 倂 用 須 調 整 劑 量 Tolvaptan 為 P-gp 的 作 用 受 質, 若 與 P-gp 抑 制 劑 (ex:cyclosporine) 併 用, 可 能 需 要 調 降 劑 量 參 考 資 料 1. Barbara Wells, Joseph DiPiro, Terry Schwinghammer, Cecily DiPiro, Terry L. Schwinghammer. Pharmacotherapy 7th. 2. 阮 綜 合 醫 院 藥 劑 科 藥 師 : 鍾 雅 筑, 商 蕙 如, 溫 雅 妃, 陳 秀 雅, 胡 淑 寶. 疑 似 藥 物 引 起 SIADH- 藥 學 雜 誌 112 冊 vol.28 No.3 sep30 2012 3. Girish Narayen and Surya Narayan M a n d a l. Va s o p r e s s i n r e c e p t o r antagonists and their role in clinical medicine- Indian J Endocrinol Metab. 2012 Mar-Apr; 16(2): 183 191.doi: 10.4103/2230-8210.93734 4. Ewout J. Hoorn, Nils van der Lubbe and Robert ZietseEwout J. Hoorn, Nils van der Lubbe and Robert Zietse.SIADH and hyponatraemia: why does it matter? NDT Plus 2.Suppl 3 (2009): iii5 iii11. PMC. Web. 15 Mar. 2015. 6. Tolvaptan (Samsca ) 台 灣 大 塚 製 藥 藥 品 仿 單 7. Joo-Hark Yi, M.D., Hyun-Jong Shin, M.D., and Ho-Jung Kim, M.D.V2 R e c e p t o r A n t a g o n i s t ; To l v a p t a n -Electrolyte Blood Press. 2011 Dec; 9(2): 50 54.Published online 2011 Dec 31. doi:10.5049/ebp.2011.9.2.50 8.Samsca (Tolvaptan): Drug Safety Communication - FDA Limits Duration and Usage Due To Possible Liver Injury Leading to Organ Transplant or DeathSIADH and hyponatraemia: why does it matter?- FDA Posted 04/30/2013 5. Ishan Malhotra,1 Shilpa Gopinath,1 K a l y a n a C. J a n g a, 2 S h e l d o n Greenberg,2 Shree K.Sharma,1 and Regina Tarkovsky.Unpredictable nature of tolvaptan in treatment of hypervolemic hyponatremia: case review on role of vaptans.-case Rep Endocrinol. 2014;2014:807054. doi: 10.1155/2014/807054. Epub 2014 Jan 8. 第 5 頁, 共 12 頁

醫 藥 專 欄 青 光 眼 的 簡 介 靈 魂 之 窗 青 光 眼 與 藥 物 治 療 吳 雅 真 藥 師 撰 稿 青 光 眼 (Glaucoma) 是 一 種 常 見 的 眼 科 疾 病, 是 全 球 導 致 失 明 的 第 二 大 原 因, 任 何 人 且 不 分 年 齡 都 有 可 能 患 有 青 光 眼, 但 青 光 眼 隨 著 年 紀 的 增 加 罹 患 的 機 率 也 會 逐 步 上 升 部 分 的 青 光 眼 初 期 並 無 明 顯 症 狀, 等 到 症 狀 明 顯 時 已 經 相 當 嚴 重 且 可 能 已 經 造 成 不 可 挽 回 的 視 力 受 損 1 在 傳 統 的 病 理 特 徵 主 要 的 原 因 為 眼 壓 (Intraocular pressure,iop) 過 高 而 導 致 的 視 野 縮 小 或 視 力 喪 失, 因 為 產 生 過 多 或 排 不 出 去 的 眼 房 水 壓 迫 的 眼 球 內 的 神 經 進 而 病 變 的 一 種 疾 病, 如 果 不 盡 快 接 受 治 療 最 後 會 演 變 為 不 可 逆 的 失 明 2 美 國 眼 科 學 會 (American Academy of Ophthalmology,AAO) 建 議 四 十 歲 以 上 民 眾 應 每 三 到 五 年 進 行 眼 科 檢 查, 除 了 眼 壓 的 測 量 之 外, 視 野 的 測 量 也 是 相 當 重 要, 因 大 多 數 的 青 光 眼 患 者 的 眼 壓 值 為 正 常 眼 房 水 是 由 睫 狀 體 (Ciliary body) 所 分 泌, 其 功 能 為 維 持 眼 球 形 狀 使 眼 球 光 線 折 射 到 達 視 網 膜 及 供 給 眼 部 組 織 養 分, 眼 房 水 分 泌 後 會 經 由 前 房 的 小 樑 網 (Trabecular meshwork) 流 到 許 萊 姆 氏 管 (Schlemm's canal) 排 出 後 再 進 入 上 鞏 膜 靜 脈 (episcleral veins), 此 路 徑 為 眼 房 水 排 出 的 傳 統 路 徑 ( 如 圖 一 ), 眼 壓 高 低 會 影 響 此 路 徑 眼 房 水 的 流 速 5 3 圖 一 眼 防 水 排 出 路 徑 5 圖 二 廣 角 性 青 光 眼 5 圖 三 急 性 閉 鎖 性 青 光 眼 5 第 6 頁, 共 12 頁

青 光 眼 的 分 類 青 光 眼 依 照 病 理 結 構 可 分 為 廣 角 性 青 光 眼 (open-angle glaucoma) 和 閉 鎖 性 青 光 眼 (closed-angle glaucoma), 依 照 發 生 原 因 可 區 分 為 先 天 性 與 繼 發 性, 依 照 進 展 的 快 慢 也 能 區 分 為 急 性 與 慢 性 ( 見 表 一 ) 表 一 青 光 眼 的 分 類 與 疾 病 歷 程 分 類 致 病 機 轉 早 期 症 狀 疾 病 進 展 治 療 方 式 先 天 性 青 光 眼 因 為 先 天 結 構 異 常 導 致 無 法 順 利 排 出 眼 房 水 眼 睛 大 如 牛 眼 角 膜 混 濁 畏 光 盡 快 接 受 手 術 治 療, 預 後 良 好 外 科 治 療 繼 發 性 青 光 眼 因 外 力 眼 球 受 傷 發 炎 糖 尿 病 或 不 當 使 用 藥 物 造 成 慢 性 廣 角 性 青 光 眼 (Chronic open-angle glaucoma) ( 見 圖 二 ) 急 性 閉 鎖 性 青 光 眼 (Acute closed-angle glaucoma)( 見 圖 三 ) 因 為 許 萊 姆 氏 管 被 雜 質 逐 漸 堆 積 進 而 阻 塞, 導 致 眼 壓 緩 慢 上 升 因 眼 內 的 虹 膜 向 前 隆 起 蓋 住 許 萊 姆 氏 管, 而 導 致 眼 壓 快 速 上 升 大 多 沒 有 明 顯 症 狀, 偶 有 急 性 發 作, 如 眼 痛 早 期 無 明 顯 症 狀, 由 周 邊 視 野 逐 漸 縮 小 因 為 高 眼 壓 造 成 突 然 眼 睛 疼 痛 視 力 快 速 下 降 頭 痛 及 噁 心 嘔 吐 視 神 經 逐 漸 萎 縮 造 成 視 力 受 損, 需 盡 快 找 出 致 病 原 因 因 大 多 無 症 狀, 視 神 經 逐 漸 萎 縮 進 而 導 致 失 明 若 無 馬 上 接 受 治 療, 視 力 會 快 速 喪 失 造 成 不 可 逆 的 失 明 藥 物 治 療 藥 物 治 療 為 主 雷 射 進 行 虹 膜 穿 孔 藥 物 治 療 青 光 眼 的 藥 物 治 療 依 照 藥 理 機 轉 的 不 同 ( 見 表 二 ), 青 光 眼 的 藥 物 主 要 可 以 分 為 五 大 類 :(1) α2 腎 上 腺 素 受 體 致 效 劑 (Alpha2-adrenergic receptor agonists) (2) β- 腎 上 腺 素 能 受 體 拮 抗 劑 (beta-adrenergic receptor antagonists) (3) 縮 瞳 劑 (Miotic agents) (4) 碳 酸 酐 酶 抑 製 劑 (Carbonic anhydrase inhibitors) (5) 前 列 腺 類 似 物 (Prostaglandin analogs), 目 前 也 有 許 多 複 方 劑 型 ( 見 表 三 ) 一 α2 腎 上 腺 素 受 體 致 效 劑 (Alpha2-adrenergic receptor agonists) 16 此 類 藥 品 可 用 於 各 類 型 的 青 光 眼, 因 為 作 用 於 α2 receptor 故 不 會 影 響 到 氣 管 收 縮 問 題, 可 用 於 有 心 肺 疾 病 的 患 者 上, 副 作 用 為 口 乾 角 膜 刺 激 血 壓 高 及 嗜 睡 應 避 免 和 MAOI 藥 品 併 用 此 類 藥 品 有 Brimonidine 和 apraclonidine 二 β- 腎 上 腺 素 能 受 體 拮 抗 劑 (beta-adrenergic receptor antagonists) 12.13 為 第 一 線 用 藥, 降 眼 壓 效 果 顯 著, 因 為 Beta-blocker 故 會 影 響 心 跳 及 血 壓, 亦 會 造 成 氣 管 收 縮 14.15, 故 不 建 議 使 用 於 心 肺 疾 病 患 者 如 氣 喘 心 衰 竭 病 人, 此 類 藥 品 有 Timolol Betaxolol Carteolol 三 縮 瞳 劑 (Miotic agents) 18 使 用 時 會 造 成 瞳 孔 縮 小, 導 致 視 力 模 糊, 因 副 作 用 的 關 係, 臨 床 上 較 為 少 用, 此 類 藥 品 第 7 頁, 共 12 頁

有 Pilocarpine 四 碳 酸 酐 酶 抑 製 劑 (Carbonic anhydrase inhibitors) 17 降 壓 效 果 較 差, 但 副 作 用 少, 對 磺 胺 藥 過 敏 者 禁 用, 此 類 藥 品 有 Brinzolamide Dorzolamide 五 前 列 腺 類 似 物 (Prostaglandin analogs) 10.11 為 較 新 型 的 藥 物, 在 美 國 已 為 第 一 線 用 藥, 降 壓 效 果 好 且 一 天 只 需 要 使 用 一 次 即 可, 順 從 性 高, 副 作 用 為 睫 毛 增 長 及 虹 膜 顏 色 變 深 等 此 類 藥 品 有 Travoprost Latanoprost 表 二 外 用 眼 藥 水 : 分 類 機 轉 台 中 慈 濟 醫 院 藥 品 使 用 方 式 注 意 事 項 apha-2 agonist 減 少 房 水 分 泌 增 加 房 水 排 除 Brimonidine Tartrate (Alphagan P) 1.5mg/ 1 滴 Q8h * 避 免 和 MAOI 併 用 ml,5ml/bot Beta-blocker 減 少 房 水 分 泌 Carteolol 2%/ 美 特 朗 點 眼 液 /ARTEOPTIC 5 ml/bt 1 滴 Bid * 第 一 線 用 藥 Miotic 縮 瞳 劑 CAI 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 PG analog 前 列 腺 類 似 物 增 加 房 水 排 出 Pilocarpine ophthalmic solution 2% 15ml/bot (ISOPTO CARPINE) 愛 舒 特 開 明 眼 藥 水 2% 抑 制 房 水 分 泌 Brinzolamide Oph. Susp. (Azopt) 愛 舒 壓 增 加 房 水 排 出 Travoprost 0.004% Ophthalmic Soln(Travatan) 2.5ml/ bt Latanoprost 50μg/ml 2.5ml/bot(Xalatan) 舒 而 坦 1 滴 Tid * 最 後 一 線 用 藥 * 不 可 用 於 急 性 虹 彩 炎 1 滴 Tid * 磺 胺 類 藥 物 過 敏 者 禁 用 1 滴 Hs * 一 天 一 次 順 從 性 高 1 滴 Hs 表 三 兩 種 機 轉 不 同 的 藥 物 併 用 18: 藥 品 名 稱 分 類 使 用 方 法 備 註 Brimonidine & timolol (Combigan, 康 皕 庚 眼 用 液 劑 ) Oph. Soln. 2 & 5mg/ml; 5ml/bot apha-2 agonist+betablocker Q12h Dorzolamide & Timolol ( Cosopt) Oph. Soln 5ml/bot 青 光 眼 的 藥 物 選 擇 CAI+Beta-blocker Q12h * 不 建 議 使 用 於 心 肺 疾 病 患 者 藥 物 治 療 的 選 擇 上 可 以 先 考 慮 病 患 有 無 心 肺 功 能 障 礙, 如 無 心 肺 功 能 異 常 可 先 優 選 擇 Beta-blocker2 當 第 一 線 的 藥 物 治 療, 如 有 心 肺 疾 病 患 者, 則 可 使 用 apha-2 agonist 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 及 前 列 腺 類 似 物 6.7.8 未 來 發 展 局 部 選 擇 性 的 5-HT2A agonists, 如 indazole 類 衍 生 物, 在 動 物 實 驗 中 表 明 能 有 效 降 低 猴 子 及 大 白 鼠 眼 壓, 是 目 前 藥 物 治 療 研 究 的 新 方 向 4 第 8 頁, 共 12 頁

參 考 資 料 1.Kingman S. Glaucoma is second leading cause of blindness globally. Bull World Health Organ 2004; 82:887. 2.Weinreb RN, Khaw PT. Primary openangle glaucoma. Lancet 2004; 363:1711 3.Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120:1268. 4.Sharif NA, Kelly CR, Crider JY, Davis TL; Kelly; Crider; Davis (December 2006). Serotonin-2 (5-HT2) receptormediated signal transduction in human ciliary muscle cells: role in ocular hypotension. J Ocul Pharmacol Ther 22 (6): 389 401. 5.Reproduced with permission from Trobe JD. The Physician s Guide to Eye Care. Foundation of the American Academy of Ophthalmology, San Francisco, 2001. p.158. Copyright American Academy of Ophthalmology. 6.Orme M, Collins S, Dakin H, et al. Mixed treatment comparison and meta-regression of the efficacy and safety of prostaglandin analogues and comparators for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Curr Med Res Opin 2010; 26:511. 7.Fung AT, Reid SE, Jones MP, et al. Meta-analysis of randomised controlled trials comparing latanoprost with brimonidine in the treatment of openangle glaucoma, ocular hypertension or normal-tension glaucoma. Br J Ophthalmol 2007; 91:62. 8.van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ophthalmology 2005; 112:1177. 9.Shields SR. Managing eye disease in primary care. Part 3. When to refer for ophthalmologic care. Postgrad Med 2000; 108:99. 10.Orme M, Collins S, Dakin H, et al. Mixed treatment comparison and meta-regression of the efficacy and safety of prostaglandin analogues and comparators for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Curr Med Res Opin 2010; 26:511. 11.Fung AT, Reid SE, Jones MP, et al. Meta-analysis of randomised controlled trials comparing latanoprost with brimonidine in the treatment of openangle glaucoma, ocular hypertension or normal-tension glaucoma. Br J Ophthalmol 2007; 91:62. 12.dman K, Alm A, Gross RL. Pooled-data analysis of three randomized, doublemasked, six-month studies comparing intraocular pressure-reducing effects of latanoprost and timolol in patients with ocular hypertension. J Glaucoma 2003; 12:463. 13.van der Valk R, Webers CA, Lumley T, et al. A network meta-analysis combined direct and indirect comparisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering intraocular pressure. J Clin Epidemiol 2009; 62:1279. 14.Kirwan JF, Nightingale JA, Bunce C, Wormald R. Beta blockers for glaucoma and excess risk of airways obstruction: population based cohort study. BMJ 2002; 325:1396. 15.Kirwan JF, Nightingale JA, Bunce C, Wormald R. Do selective topical b e t a a n t a g o n i s t s f o r g l a u c o m a have respiratory side effects? Br J Ophthalmol 2004; 88:196. 16.Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, et al. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol 2011; 151:671. 17.Vass C, Hirn C, Sycha T, et al. Medical interventions for primary open angle glaucoma and ocular hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD003167. 18. 台 中 慈 濟 醫 院 藥 品 手 冊 第 9 頁, 共 12 頁

全 民 健 保 藥 品 給 付 相 關 規 定 異 動 (104 年 05 月 ) 修 正 後 給 付 規 定 免 疫 製 劑 Immunologic agents 8.2.4.6.Etanercept(Enbrel);Adalimumab(Humira);Ustekinumab(Stelara): 1.~2 (1)~(6) 略 (7) 初 次 申 請 後 每 六 個 月 須 再 次 申 請 續 用, 續 用 時, 與 初 次 治 療 前 之 療 效 達 PASI50 方 可 使 用 3.~5 略 6. 暫 緩 續 用 之 相 關 規 定 : (1) 暫 緩 續 用 時 機 : 使 用 生 物 製 劑 治 療 2 年 後 符 合 PASI 10 者 (2) 因 使 用 一 種 生 物 製 劑 治 療 後 療 效 不 彰, 而 轉 用 另 一 種 不 同 藥 理 機 轉 之 生 物 製 劑, 以 轉 用 後 者 之 起 始 日 重 新 計 算 2 年 後 開 始 減 量 之 時 機 但 因 無 法 忍 受 副 作 用 而 轉 用 相 同 藥 理 機 轉 之 生 物 製 劑, 轉 用 前 後 所 使 用 生 物 製 劑 之 期 間 均 應 計 入 7. 暫 緩 續 用 後 若 疾 病 再 復 發, 可 重 新 申 請 使 用, 須 符 合 至 少 有 50% 復 發 ( 需 附 上 次 療 程 治 療 前 後, 及 本 次 照 片 ) 抗 癌 瘤 藥 物 Antineoplastics drugs 9.41.Pazopanib (Votrient): 1. 略 2. 軟 組 織 肉 瘤 : (1) 用 於 治 療 先 前 曾 接 受 化 療 失 敗 的 晚 期 軟 組 織 肉 瘤 (STS) 患 者 其 病 情 若 能 接 受 手 術 治 療 者, 須 先 經 手 術 治 療 (2) 須 排 除 胃 腸 道 基 質 瘤 脂 肪 惡 性 肉 瘤 橫 紋 肌 惡 性 肉 瘤 軟 骨 惡 性 肉 瘤 骨 性 惡 性 肉 瘤 依 文 氏 (Ewing s sarcoma) 惡 性 肉 瘤 原 發 性 神 經 外 胚 層 腫 瘤 (primitive neuroectodermal tumor) 突 起 性 表 皮 纖 維 惡 性 腫 瘤 (dermatofibrosarcoma protuberance) 或 具 骨 轉 移 的 患 者 (3) 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 療 程 以 三 個 月 為 限, 每 三 個 月 需 再 次 申 請 ( 須 檢 附 影 像 學 報 告 ) 眼 科 製 劑 Ophthalmic preparations 14.1. 高 眼 壓 及 青 光 眼 眼 用 製 劑 14.1.1. 單 方 製 劑 1.~3 略 β- 交 感 神 經 阻 斷 劑 (β-blockers) 第 10 頁, 共 12 頁

4. 單 眼 每 四 週 處 方 為 一 瓶, 雙 眼 得 每 二 週 或 三 週 處 方 一 瓶 14.1.2. 複 方 製 劑 : 1. 略 2. 單 眼 每 四 週 處 方 為 一 瓶, 雙 眼 得 每 二 週 或 三 週 處 方 一 瓶 14.9.2. 新 生 血 管 抑 制 劑 (Anti-angiogenic agents) : Verteporfin (Visudyne) 多 足 型 脈 絡 膜 血 管 病 變 型 黃 斑 部 病 變 (PCV) 之 用 藥 : Verteporfin ( 如 Visudyne): Ⅰ. 病 灶 限 位 於 大 血 管 弓 內 (major vessels archade) Ⅱ. 每 次 申 請 給 付 1 支, 每 次 治 療 間 隔 至 少 3 個 月, 每 人 每 眼 給 付 以 3 次 為 上 限, 申 請 核 准 後 之 有 效 期 限 為 二 年 Ⅲ. 每 次 申 請 時 需 另 檢 附 一 個 月 內 有 效 之 ICGA 照 片 治 療 紀 錄 及 病 歷 等 資 料 Ⅳ. 已 產 生 中 央 窩 下 (subfoveal) 結 痂 者 不 得 申 請 使 用 14.9. 其 他 Miscellaneous 14.9.4 Dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex) 限 用 於 非 感 染 性 眼 後 房 葡 萄 膜 炎 病 人, 需 符 合 下 列 條 件 : 1. 限 地 區 醫 院 以 上 層 級 ( 含 ) 之 眼 科 專 科 醫 師 施 行 2. 需 排 除 因 感 染 性 引 起 之 眼 後 房 葡 萄 膜 炎 如 肺 結 核 梅 毒 弓 漿 蟲 等 之 感 染 3. 矯 正 後 視 力 介 於 0.05 和 0.5 之 間 4. 需 符 合 下 列 治 療 方 式 之 一 : (1) 葡 萄 膜 炎 之 患 者 以 口 服 類 固 醇 控 制 病 情, 反 應 不 良 或 仍 有 發 炎 與 黃 斑 部 水 腫 者, 需 輔 以 cyclosporin 或 其 他 全 身 性 免 疫 抑 制 劑, 經 前 述 治 療 眼 睛 發 炎 仍 無 法 控 制 者 (2) 無 法 口 服 全 身 性 藥 物 ( 類 固 醇 或 cyclosporin) 控 制 者 : I. 懷 孕 或 正 在 授 乳 的 婦 女 II. 罹 患 活 動 性 的 感 染 症 的 病 患 III. 身 上 帶 有 人 工 關 節 者, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 過 嚴 重 的 敗 血 症 (sepsis) 者 IV. 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 的 病 患 V. 免 疫 功 能 不 全 者 (Immunodeficiency) VI. 曾 因 其 他 疾 病 服 用 上 述 口 服 全 身 性 藥 物, 有 嚴 重 併 發 症 或 後 遺 症 者 5. 每 眼 限 給 付 1 支 6. 給 付 後 六 個 月 內 不 得 使 用 cyclosporin 藥 品 7. 需 事 前 審 查, 並 檢 附 病 歷 摘 要 及 符 合 下 列 條 件 之 一 之 診 斷 依 據 (1) 一 個 月 內 有 效 之 OCT 顯 示 中 央 視 網 膜 厚 度 (central retinal thickness, CRT) 300μm 第 11 頁, 共 12 頁

(2) 一 個 月 內 有 效 之 FAG(fluorescein angiography) 看 到 血 管 明 顯 滲 漏 現 象 或 黃 斑 部 囊 狀 水 腫 激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism 5.4.4.Octreotide 長 效 型 注 射 劑 (Sandostatin LAR Microspheres for Injection): 1.~2 略 3. 治 療 患 有 晚 期 間 腸 (midgut) 或 已 排 除 原 位 非 間 腸 處 而 原 位 不 明 之 分 化 良 好 (welldifferentiated) 的 神 經 內 分 泌 瘤 患 者 4. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 以 一 年 為 限, 期 滿 須 經 再 次 申 請 核 准 後 才 得 以 續 用 5. 用 於 治 療 上 述 第 1 2 項 患 者 時, 每 次 注 射 以 20 mg 為 原 則, 每 次 注 射 需 間 隔 四 週 ; 用 於 治 療 上 述 第 3 項 患 者 時, 每 次 注 射 以 30 mg 為 原 則, 每 次 注 射 需 間 隔 四 週 若 因 病 情 需 要 超 過 使 用 量, 應 於 病 歷 詳 細 紀 錄 以 備 查 核 第 12 頁, 共 12 頁