Kaiser Permanente 2016樣本費率表 南加州

Kaiser Permanente 2016 樣 本 費 率 表 * 南 加 州 什 麼 是 樣 本 費 率 表? 當 您 知 道 要 為 醫 療 護 理 和 支 付 多 少 費 用, 就 沒 有 後 顧 之 憂 作 為 免 賠 額 HMO 的 會 員, 您 可 以 使 用 本 表 估 算 您 在 Kaiser Permanente 設 施 可 能 支 出 的 醫 療 費 用 表 中 所 列 的 費 率 是 您 所 接 受 的 每 項 專 科 可 能 支 付 的 上 限, 不 含 設 施 費 用 或 其 他 費 用 向 您 收 取 的 費 率 可 能 因 所 接 受 的 護 理 設 施 ( 醫 療 中 心 或 醫 院 ) 您 的 計 劃 以 及 您 是 否 達 到 免 賠 額 和 自 付 上 限 而 不 同 請 謹 記, 部 分 可 能 會 引 致 相 關, 而 相 關 將 會 收 取 額 外 費 用 例 如, 在 聽 力 評 估 檢 查 中, 醫 生 可 能 開 單 讓 您 清 理 耳 垢 免 賠 額 計 劃 如 何 運 作? 作 為 免 賠 額 HMO 的 會 員, 在 您 達 到 稱 為 免 賠 額 的 固 定 金 額 之 前, 需 要 支 付 承 保 的 全 額 費 用 達 到 免 賠 額 後, 您 支 付 的 費 用 會 開 始 減 少 在 當 年 的 剩 餘 時 間 裡, 您 只 需 要 支 付 共 付 額 或 共 保 額 根 據 您 的 計 劃, 您 可 能 在 無 需 達 到 免 賠 額 的 情 況 下 為 某 些 支 付 共 付 額 或 共 保 額 您 也 有 自 付 上 限 如 果 您 達 到 自 付 上 限, 您 在 當 年 的 剩 餘 時 間 內 不 必 再 為 承 保 付 費 有 少 數 在 您 達 到 自 付 上 限 後, 可 能 還 要 繼 續 支 付 共 付 額 或 共 保 額 以 下 示 例 向 您 展 示, 部 分 的 費 用 在 全 年 可 能 會 如 何 變 更 : 達 到 免 賠 額 前, 您 支 付 達 到 免 賠 額 後, 您 支 付 達 到 會 員 自 付 上 限 後, 您 支 付 膝 蓋 X 光 檢 查 $55 骨 盆 超 音 波 檢 查 $208 皮 膚 切 片 檢 驗 $170 共 付 額 或 共 保 額 ( 如 $10 或 20%) 共 付 額 或 共 保 額 ( 如 $10 或 20%) 共 付 額 或 共 保 額 ( 如 $10 或 20%) $0 $0 $0 您 可 以 如 何 使 用 樣 本 費 率 表? 您 可 以 使 用 本 資 源 作 為 協 助 完 成 以 下 事 項 : 在 開 放 入 保 期 選 擇 適 合 您 需 求 的 Kaiser Permanente 免 賠 額 HMO 計 劃 計 劃 預 估 在 達 到 自 付 額 之 前 及 之 後 所 需 為 醫 療 支 付 的 自 付 額 如 果 您 的 計 劃 設 有 彈 性 支 出 賬 戶 (FSA) 健 康 獎 勵 賬 戶 (HIA) 健 康 還 款 計 劃 (HRA), 或 是 健 康 儲 蓄 賬 戶 (HSA), 請 估 算 您 要 為 日 後 醫 療 支 付 的 金 額 有 疑 問 嗎? 我 們 隨 時 提 供 協 助 如 需 詳 細 資 訊 或 要 詢 問 表 中 未 列 出 的, 請 撥 Kaiser Permanente 會 員 卡 上 的 電 話 號 碼 * 這 份 樣 本 費 率 表 只 適 用 於 從 Kaiser Permanente 設 施 獲 得 醫 療 的 會 員 本 樣 本 費 率 表 的 預 計 收 費 從 2016 年 1 月 1 日 生 效, 若 有 變 更, 恕 不 另 行 通 知 表 中 所 列 的 費 率 僅 是 您 接 受 專 科 所 可 能 支 付 的 費 用, 不 含 設 施 費 用 或 其 他 費 用 如 果 您 的 健 康 福 利 是 由 您 的 僱 主 工 會 或 計 劃 贊 助 人 自 籌 保 險, Kaiser Permanente Insurance Company 為 計 劃 提 供 某 些 行 政 管 理, 並 非 計 劃 的 承 保 人 或 對 計 劃 的 醫 療 護 理 理 賠 負 有 財 務 上 的 責 任

門 診 新 病 人 就 診, 第 1 級 ( 嚴 重 性 較 低 )* $55 新 病 人 就 診, 第 2 級 * $95 新 病 人 就 診, 第 3 級 * $140 新 病 人 就 診, 第 4 級 * $210 新 病 人 就 診, 第 5 級 ( 嚴 重 性 極 高 )* $260 現 有 病 人 就 診, 第 1 級 ( 嚴 重 性 較 低 )* $25 現 有 病 人 就 診, 第 2 級 * $55 現 有 病 人 就 診, 第 3 級 * $95 現 有 病 人 就 診, 第 4 級 * $135 現 有 病 人 就 診, 第 5 級 ( 嚴 重 性 極 高 )* $185 嬰 兒 健 康 門 診, 新 病 人 (1 歲 以 下 )* $135 兒 童 健 康 門 診, 新 病 人 (1-4 歲 )* $145 兒 童 健 康 門 診, 新 病 人 (5-11 歲 )* $150 兒 童 健 康 門 診, 新 病 人 (12-17 歲 )* $170 成 人 健 康 門 診, 新 病 人 (18-39 歲 )* $165 成 人 健 康 門 診, 新 病 人 (40 64 歲 )* $190 成 人 健 康 門 診, 新 病 人 (65 歲 及 以 上 )* $205 嬰 兒 健 康 門 診, 現 有 病 人 ( 1 歲 以 下 )* $125 兒 童 健 康 門 診, 現 有 病 人 ( 1-4 歲 )* $130 兒 童 健 康 門 診, 現 有 病 人 ( 5-11 歲 )* $130 兒 童 健 康 門 診, 現 有 病 人 ( 12-17 歲 )* $145 成 人 健 康 門 診, 現 有 病 人 ( 18 39 歲 )* $145 成 人 健 康 門 診, 現 有 病 人 ( 40 64 歲 )* $155 成 人 健 康 門 診, 現 有 病 人 ( 65 歲 及 以 上 )* $170 急 診 醫 生 急 診 護 理, 第 1 級 ( 嚴 重 性 較 低 ) $125 醫 生 急 診 護 理, 第 2 級 $185 醫 生 急 診 護 理, 第 3 級 $275 醫 生 急 診 護 理, 第 4 級 ( 嚴 重 性 極 高 ) $415 * 根 據 您 的 計 劃, 這 些 可 能 是 預 防 性, 可 獲 承 保, 無 需 付 費 或 只 需 繳 付 共 付 額 表 中 所 列 的 費 率 僅 是 您 接 受 專 科 所 可 能 支 付 的 費 用, 不 含 設 施 費 用 或 其 他 費 用 2

心 理 治 療 就 診 團 體 心 理 治 療 $37 治 療 $122 眼 睛 檢 查 眼 睛 檢 查, 例 行 就 診, 新 病 人 $104 眼 睛 檢 查 和 治 療, 新 病 人 $189 眼 睛 檢 查, 例 行 就 診, 現 有 病 人 $109 眼 睛 檢 查 和 治 療, 現 有 病 人 $158 視 力 篩 檢 測 試 * $5 聽 力 全 面 聽 力 評 估 $56 清 潔 耳 朵 $80 耳 鼓 測 試 $22 聽 力 篩 檢 測 試 ( 純 音, 只 限 空 氣 )* $19 物 理 治 療 電 刺 激 治 療, 只 限 治 療 $25 物 理 治 療 評 估 * $113 物 理 治 療, 運 動, 只 限 治 療 $49 物 理 治 療, 冷 熱 敷, 只 限 治 療 * $9 物 理 治 療, 超 音 波, 只 限 治 療 $19 疫 苗 和 其 他 注 射 過 敏 注 射 $14 水 痘 疫 苗 * $119 白 喉 破 傷 風 加 強 疫 苗 * $33 白 喉 破 傷 風 百 日 咳 疫 苗 * $41 兒 童 流 感 預 防 注 射 ( 3 歲 及 以 上 )* $25 嬰 兒 流 感 預 防 注 射 * $8 成 人 流 感 預 防 注 射 ( 18 至 64 歲 )* $32 B 型 肝 炎 疫 苗 * $83 麻 疹 腮 腺 炎 和 德 國 麻 疹 疫 苗 * $81 脊 髓 灰 質 炎 / 小 兒 麻 痹 症 疫 苗 * $46 * 根 據 您 的 計 劃, 這 些 可 能 是 預 防 性, 可 獲 承 保, 無 需 付 費 或 只 需 繳 付 共 付 額 表 中 所 列 的 費 率 僅 是 您 接 受 專 科 所 可 能 支 付 的 費 用, 不 含 設 施 費 用 或 其 他 費 用 3

疫 苗 和 其 他 注 射 治 療 性 預 防 性 或 診 斷 性 注 射 ( 只 限 注 射, 不 包 括 藥 物 )* $39 治 療 性 預 防 性 或 診 斷 性 動 脈 內 注 射 ( 只 限 注 射, 不 包 括 藥 物 )* $30 測 試 與 程 序 肺 活 量 測 試 $57 呼 吸 治 療 $29 結 腸 鏡 檢 查 以 及 使 用 燒 灼 摘 除 異 常 組 織 $758 結 腸 鏡 檢 查 以 及 使 用 圈 套 技 術 摘 除 異 常 組 織 $854 結 腸 鏡 檢 查 以 及 摘 除 結 腸 組 織 做 檢 查 $759 診 斷 性 結 腸 鏡 檢 查 $637 診 斷 性 直 腸 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 $206 診 斷 性 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 $228 從 腫 脹 關 節 引 流 液 體 $97 心 電 圖 (EKG) $26 胎 兒 監 視 $78 摘 除 異 常 的 皮 膚 部 位 $9 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 以 及 摘 除 組 織 做 檢 查 $270 皮 膚 切 片 檢 驗 $170 壓 力 測 試 $117 以 手 術 破 壞 異 常 的 皮 膚 部 位 $108 心 臟 超 音 波 測 試 $202 X 光 檢 查 電 腦 斷 層 掃 描 及 其 他 造 影 研 究 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描, 使 用 染 色 劑 $508 骨 盆 電 腦 斷 層 掃 描, 使 用 染 色 劑 $499 骨 盆 電 腦 斷 層 掃 描, 不 使 用 染 色 劑 $321 鼻 竇 與 鼻 腔 電 腦 斷 層 掃 描 $423 胃 部 電 腦 斷 層 掃 描, 使 用 染 色 劑 $511 胃 部 電 腦 斷 層 掃 描, 不 使 用 染 色 劑 $328 乳 房 X 光 檢 查 $216 乳 房 X 光 檢 查 ( 一 側 ) $168 乳 房 X 光 檢 查 ( 篩 檢 )* $154 懷 孕 超 音 波 檢 查 $265 * 根 據 您 的 計 劃, 這 些 可 能 是 預 防 性, 可 獲 承 保, 無 需 付 費 或 只 需 繳 付 共 付 額 表 中 所 列 的 費 率 僅 是 您 接 受 專 科 所 可 能 支 付 的 費 用, 不 含 設 施 費 用 或 其 他 費 用 4

X 光 檢 查 電 腦 斷 層 掃 描 及 其 他 造 影 研 究 頭 部 或 腦 部 電 腦 斷 層 掃 描 審 查 $255 骨 盆 超 音 波 檢 查 $208 胃 部 超 音 波 檢 查 $232 陰 道 超 音 波 檢 查 $231 骨 質 疏 鬆 X 光 檢 查 $77 腹 部 X 光 檢 查 ( 全 面 ) $82 腳 踝 X 光 檢 查 $50 腳 踝 X 光 檢 查 ( 全 面 ) $58 雙 膝 X 光 檢 查 $61 胸 部 X 光 檢 查 $52 胸 部 X 光 檢 查 ( 單 圖 判 讀 ) $42 手 指 X 光 檢 查 $59 足 部 X 光 檢 查 $48 足 部 X 光 檢 查 ( 全 面 ) $54 手 部 X 光 檢 查 $48 手 部 X 光 檢 查 ( 全 面 ) $57 膝 蓋 X 光 檢 查 $55 膝 蓋 X 光 檢 查 ( 全 面 ) $74 腰 骨 X 光 檢 查 $65 頸 部 X 光 檢 查 $84 頸 椎 骨 X 光 檢 查 $62 肩 部 X 光 檢 查 $54 胃 部 X 光 檢 查 ( 單 圖 ) $44 手 腕 X 光 檢 查 ( 全 面 ) $66 手 腕 X 光 檢 查 ( 雙 圖 ) $55 化 驗 白 蛋 白 測 試 $9 鹼 性 磷 酸 酶 測 試 $9 過 敏 測 試 $9 ALT 測 試 $9 澱 粉 酶 測 試 $11 AST 測 試 $9 膽 紅 素 測 試 ( 全 面 ) $9 血 液 抗 體 測 試 $8 表 中 所 列 的 費 率 僅 是 您 接 受 專 科 所 可 能 支 付 的 費 用, 不 含 設 施 費 用 或 其 他 費 用 5

化 驗 凝 血 測 試 $7 血 糖 測 試, 診 斷 性 $7 血 糖 測 試, 監 測 性 $17 鈣 質 測 試 ( 全 面 ) $9 膽 固 醇 含 量 測 試 * $8 全 血 球 計 數 $14 肌 酸 酐 測 試 $9 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 測 試 $18 C 型 肝 炎 測 試 $25 腎 功 能 測 試 $7 肌 酸 激 酶 實 驗 室 化 學 測 試 $11 脂 質 測 試 * $24 鎂 測 試 $12 子 宮 頸 抹 片 檢 查, 子 宮 頸 癌 篩 檢 * $19 磷 測 試 $8 鉀 測 試 $8 懷 孕 測 試 $13 前 列 腺 測 試 * $32 鈉 測 試 * $8 甲 型 鏈 球 菌 拭 子 測 試 $35 大 便 潛 血 測 試 $6 促 甲 狀 腺 激 素 測 試 $30 尿 液 細 菌 菌 落 數 $14 尿 液 測 試 ( 全 面 ) $6 尿 液 測 試 ( 只 限 浸 漬 法 ) $4 尿 液 測 試 ( 只 限 微 量 分 析 ) $5 * 根 據 您 的 計 劃, 這 些 可 能 是 預 防 性, 可 獲 承 保, 無 需 付 費 或 只 需 繳 付 共 付 額 表 中 所 列 的 費 率 僅 是 您 接 受 專 科 所 可 能 支 付 的 費 用, 不 含 設 施 費 用 或 其 他 費 用 Please recycle. 60434427 March 2016 6