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脊 髓 灰 质 炎 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 感 染 科 陈 明 泉

概 述 1 脊 髓 灰 质 炎 是 由 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 引 起 的 急 性 传 染 病 2 临 床 表 现 为 发 热 咽 痛 及 肢 体 疼 痛, 部 分 发 生 肢 体 弛 缓 性 瘫 严 重 病 人 因 呼 吸 麻 痹 而 死 亡 3 多 发 生 于 小 儿, 故 俗 称 小 儿 麻 痹 症

弛 缓 性 瘫 和 痉 挛 性 瘫 鉴 别 诊 断 鉴 别 项 目 病 变 部 位 肌 张 力 腱 反 射 病 理 反 射 弛 缓 性 瘫 大 脑 皮 质 运 动 区 或 锥 体 束 增 强 亢 进 阳 性 痉 挛 性 瘫 脊 髓 前 角 细 胞, 脑 神 经 运 动 神 经 核 及 其 发 出 的 神 经 轴 突 降 低 减 低 或 消 失 阴 性

病 原 学 1 微 小 核 糖 核 酸 病 毒 科 肠 道 病 毒 属 2 单 股 RNA, 无 包 膜 3 分 I II III3 个 血 清 型, 型 间 少 有 交 叉 免 疫 4 耐 寒 冷, 低 温 下 长 期 存 活, 但 对 热 干 燥 及 氧 化 消 毒 剂 敏 感 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 电 镜 照 片

流 行 病 学 传 染 源 传 播 途 径 易 感 性 流 行 特 征 人 是 唯 一 贮 存 宿 主, 显 性 隐 性 感 染 者 都 是 传 染 源 主 要 经 粪 - 口 传 播 人 群 普 遍 易 感, 感 染 后 可 获 同 型 病 毒 持 久 免 疫 力 6 月 -5 岁 小 儿 发 病 率 90% 流 行 时 以 隐 性 感 染 及 无 瘫 痪 型 病 例 多, 瘫 痪 型 仅 占 1/1000

发 病 机 制 病 毒 经 口 入 人 体, 在 扁 桃 体 及 肠 道 淋 巴 组 织 繁 殖 无 症 状 型 ( 隐 性 感 染 ) 进 入 血 液 循 环 形 成 病 毒 血 症, 出 现 前 驱 期 症 状 顿 挫 型 通 过 血 脑 屏 障 侵 入 中 枢 神 经 系 统 引 起 瘫 痪 前 期 症 状 无 瘫 痪 型 病 情 进 一 步 发 展 瘫 痪 型

临 床 表 现 表 现 有 无 症 状 型 顿 挫 型 无 瘫 痪 型 及 瘫 痪 型 4 种 瘫 痪 型 为 本 病 之 典 型 表 现, 分 前 驱 期 瘫 痪 前 期 瘫 痪 期 恢 复 期 和 后 遗 症 期

前 驱 期 主 要 表 现 为 上 呼 吸 道 感 染 及 胃 肠 炎 症 状 多 有 发 热 伴 全 身 不 适 头 痛 咽 痛 流 涕 咳 嗽 等, 亦 可 有 适 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 腹 痛 及 腹 泻 多 于 1-4 天 退 热, 症 状 消 失, 则 为 顿 挫 型

瘫 痪 前 期 典 型 的 双 峰 热, 近 年 少 见 主 要 表 现 为 发 热 及 中 枢 神 经 系 统 症 状, 但 尚 未 瘫 痪 有 高 热 伴 烦 躁 不 安 或 嗜 睡 头 痛 全 身 肌 肉 疼 痛 及 感 觉 过 敏 出 现 特 殊 的 三 角 架 征, 少 数 病 例 有 剧 烈 头 痛 呕 吐 克 氏 征 布 氏 征 阳 性, 亦 可 有 短 暂 意 识 障 碍, 亦 可 有 自 主 神 经 系 统 受 累 而 出 现 多 汗 及 尿 潴 留 如 3-5 天 恢 复, 则 为 无 瘫 痪 型 少 数 病 人 进 入 瘫 痪 期

瘫 痪 期 分 为 四 种 类 型 脊 髓 型 脑 干 型 脑 型 混 合 型 最 长 见, 呈 驰 缓 型, 不 对 称 可 累 及 任 何 肌 群, 以 下 肢 瘫 痪 多 见 呼 吸 肌 瘫 痪 引 起 呼 吸 困 难, 肠 及 膀 胱 瘫 痪 引 起 肠 麻 痹 及 尿 潴 留 分 脑 神 经 瘫 痪 呼 吸 中 枢 瘫 痪 和 血 管 运 动 中 枢 瘫 痪 较 少 见, 表 现 与 病 毒 性 脑 炎 类 似 上 述 各 型 同 时 存 在, 其 中 以 脊 髓 型 和 脑 干 型 同 时 存 在 最 常 见

恢 复 期 从 肢 体 远 端 小 肌 群 开 始 恢 复, 继 之 近 端 大 肌 群 轻 者 1-3 个 月 恢 复, 重 者 12-18 个 月 甚 至 更 久 恢 复

后 遗 症 期 1-2 年 不 恢 复 则 为 后 遗 症, 可 导 致 肌 肉 萎 缩 及 畸 形, 如 脊 柱 弯 曲 足 内 翻 足 外 翻 及 足 下 垂 等

并 发 症 多 见 于 脑 干 型 患 者, 因 有 吞 咽 困 难 及 呼 吸 障 碍 发 生 吸 入 性 肺 炎 及 肺 不 张 尿 潴 留 患 者 发 生 泌 尿 系 感 染 长 期 卧 床 者 因 骨 质 脱 钙 发 生 高 钙 血 症 及 泌 尿 系 结 石

脊 髓 灰 质 炎 诊 断 标 准 诊 断 原 则 : 根 据 病 史 临 床 症 状 体 检 及 实 验 室 检 查 等 进 行 综 合 分 析 诊 断 标 准 1. 疑 似 病 例 病 因 不 明 的 任 何 急 性 弛 缓 性 麻 痹 (AFP) AFP), 包 括 15 岁 以 下 临 床 初 步 诊 断 为 GBS 的 病 例 注 : 摘 自 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 GB 16294-1996 1996

2. 临 床 符 合 病 例 和 野 病 毒 确 诊 病 例 2.1 病 史 与 确 诊 脊 髓 灰 质 炎 病 人 有 接 触 史, 经 过 2-35d 35d( 一 般 为 7-14d 14d) 的 潜 伏 期 或 接 触 史 不 明 显, 有 如 下 临 床 症 状 者 2.2 临 床 表 现 2.2.1 发 热 烦 躁 不 安 多 汗 颈 背 强 直 恶 心 及 腓 肠 肌 触 痛 等 症 状 热 退 后 出 现 不 对 称 性 弛 缓 性 麻 痹 查 体 躯 体 或 肢 体 肌 张 力 减 弱, 肢 体 ( 或 / 和 腹 肌 ) 不 对 称 性 ( 单 侧 或 双 侧 ) 弛 缓 性 麻 痹, 深 部 腱 反 射 减 弱 或 消 失, 但 无 明 显 感 觉 障 碍

2.3 实 验 室 检 查 2.3.1 发 病 后 从 粪 便 咽 部 脑 脊 液 脑 或 脊 髓 组 织 中 分 离 到 病 毒, 并 鉴 定 为 脊 髓 灰 质 炎 野 毒 株 者 2.2.2 麻 痹 后 60d 仍 残 留 弛 缓 性 麻 痹 者, 未 发 现 其 它 病 因 ( 后 期 可 呈 现 肌 萎 缩 ) 2.2.3 疑 似 病 人 死 亡, 不 能 提 供 否 定 脊 髓 灰 质 炎 诊 断 依 据 2.2.4 疑 似 病 人 60d 后 失 访

2.3.2 发 病 前 6 周 内 未 服 过 脊 髓 灰 质 炎 活 疫 苗, 发 病 后 1 个 月 内 从 脑 脊 液 或 血 液 中 查 到 抗 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 IgM 抗 体 2.3.3 发 病 后 未 再 服 用 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 或 接 触 疫 苗 病 毒, 而 恢 复 期 病 人 血 清 中 和 抗 体 或 特 异 性 IgG 抗 体 滴 度 比 急 性 期 有 4 倍 升 高 者 或 脑 脊 液 IgG 抗 体 明 显 升 高 判 断 : 临 床 符 合 病 例 : 疑 似 病 例 加 2.1 和 2.2.1; 或 疑 似 病 例 加 2.2.2; 或 疑 似 病 例 加 2.2.3; 或 疑 似 病 例 加 2.2.4; 或 疑 似 病 例 加 2.3.2; 或 疑 似 病 例 加 2.3.3; 野 病 毒 确 诊 病 例 : 疑 似 病 例 加 2.3.1

3. 排 除 病 例 3.1 疑 似 病 人 经 明 确 诊 断 为 非 脊 髓 灰 质 炎 的 病 例 a. 格 林 -- 巴 利 综 合 征 ( 经 临 床 或 / 与 脑 脊 液 蛋 白 与 细 胞 检 测 明 确 诊 断 ); b. 有 病 毒 分 离 或 血 清 学 依 据 确 诊 为 其 它 肠 道 病 毒 感 染 ; c. 横 断 性 脊 髓 炎 ; d. 创 伤 性 神 经 炎 ; e. 其 它 疾 病 ( 请 注 明 诊 断 的 病 名 和 依 据 ) 3.2 疑 似 病 例 麻 痹 后 60 天 随 访 无 残 留 麻 痹, 粪 便 标 本 未 分 离 到 脊 灰 病 毒 或 麻 痹 后 二 周 内 血 清 或 脑 脊 液 IgM 抗 体 阴 性 3.3 疑 似 病 例 麻 痹 后 60 天 虽 残 留 麻 痹, 但 对 病 例 起 病 二 周 内, 间 隔 24-- --48 小 时, 收 集 的 二 份 粪 便 标 本 经 RD 和 Hep-2 二 种 细 胞 盲 传 二 代, 均 未 分 离 到 脊 髓 灰 质 炎 野 毒 者 3.4 麻 痹 后 60 天 虽 残 留 麻 痹, 但 发 病 四 周 内 脑 脊 液 或 血 液 特 异 性 IgM 抗 体 阴 性, 恢 复 期 血 清 中 和 抗 体 或 特 异 性 IgG 抗 体 比 急 性 期 无 4 倍 以 上 升 高 者 判 断 : 凡 符 合 3.1 或 3.2 或 3.3 或 3.4 作 为 排 除 病 例

4. 疫 苗 相 关 病 例 4.1 服 苗 者 疫 苗 相 关 病 例 服 用 活 疫 苗 ( 尤 其 是 首 剂 服 苗 ) 后 4-35d 内 发 热,6-40d 出 现 急 性 弛 缓 性 麻 痹, 无 明 显 感 觉 丧 失, 临 床 诊 断 符 合 脊 髓 灰 质 炎 麻 痹 后 未 再 服 用 脊 灰 活 疫 苗, 从 粪 便 标 本 只 分 离 到 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 株 病 毒, 如 有 血 清 学 检 测 脊 髓 灰 质 炎 IgM 抗 体 阳 性, 或 中 和 抗 体 或 IgG 抗 体 有 4 倍 增 高 并 与 分 离 的 疫 苗 株 病 毒 型 别 相 一 致 者, 则 诊 断 依 据 更 充 分 4.2 服 苗 接 触 者 的 疫 苗 相 关 病 例 与 服 活 疫 苗 者 在 服 苗 后 35d 内 有 密 切 接 触 史, 接 触 后 6-60d 60d 出 现 急 性 弛 缓 性 麻 痹, 符 合 脊 髓 灰 质 炎 的 临 床 诊 断 麻 痹 后 未 再 服 脊 灰 活 疫 苗, 粪 便 中 只 分 离 到 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 株 病 毒, 如 有 血 清 学 特 异 性 IgM 抗 体 阳 性 或 IgG 抗 体 ( 或 中 和 抗 体 )4 倍 以 上 升 高 并 与 分 离 疫 苗 株 病 毒 型 别 相 一 致, 则 诊 断 依 据 更 充 分

鉴 别 诊 断 感 染 性 多 发 性 神 经 根 炎 (GBS) 1 多 发 于 大 龄 儿 童 2 无 发 热 驰 缓 性 瘫 痪 渐 进 发 生, 呈 上 行 性, 对 称 性, 伴 感 觉 障 碍 4 蛋 白 细 胞 分 离 现 象 5 瘫 痪 恢 复 快, 后 遗 症 少, 不 呈 流 行 性 6 肌 电 图 示 周 围 神 经 传 导 速 度 减 慢, 提 示 神 经 髓 鞘 损 伤

横 断 性 脊 髓 炎 1 上 运 动 神 经 元 瘫, 发 病 早 期 处 于 脊 髓 休 克 期 2 表 现 为 病 变 水 平 以 下 肢 体 瘫 痪, 各 种 感 觉 缺 失 膀 胱 直 肠 及 自 主 神 经 功 能 障 碍 3 3-4 周 休 克 期 消 失, 变 为 痉 挛 性 瘫 痪

其 它 肠 道 病 毒 感 染 ( 柯 萨 奇 埃 可 等 ) 1 瘫 痪 程 度 轻, 范 围 小, 后 遗 症 少 2 依 赖 病 原 学 及 血 清 免 疫 学 检 测 作 鉴 别 家 族 性 周 期 性 瘫 痪 1 有 家 族 史 及 既 往 发 作 史 2 无 热, 突 发 瘫 痪, 发 展 迅 速, 呈 全 身 性 及 对 称 性 3 发 作 时 钾 离 子 降 低, 补 钾 后 恢 复, 反 复 发 作

病 毒 性 脑 炎 假 性 瘫 脑 型 或 脑 干 型 脊 髓 灰 质 炎 须 与 乙 脑 及 腮 腺 炎 病 毒 引 起 的 病 毒 性 脑 炎 鉴 别 主 要 依 赖 不 同 的 流 行 病 学 及 血 清 免 疫 学 检 测 来 鉴 别 因 骨 折 关 节 炎 骨 髓 炎 使 肢 体 活 动 减 少 而 误 诊 详 细 询 问 病 史 X 光 检 查

治 疗 无 特 效 治 疗, 做 好 护 理 及 病 情 监 护 前 驱 期 及 瘫 痪 前 期 卧 床 休 息, 避 免 肌 肉 注 射 等 刺 激, 重 者 可 短 期 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素, 烦 躁 发 热 及 肌 肉 疼 痛 剧 烈 者 可 用 镇 静 解 热 及 止 痛 药 瘫 痪 期 保 持 功 能 位, 用 支 架 防 止 肢 体 受 压 及 发 生 足 下 垂, 应 用 Vc 能 量 合 剂, 瘫 痪 停 止 后 加 用 加 兰 他 敏 及 地 巴 唑 呼 吸 障 碍 者, 必 要 时 气 管 切 开, 人 工 呼 吸 机 恢 复 期 及 后 遗 症 期 可 用 针 灸 按 摩 及 理 疗 促 进 瘫 痪 肌 肉 恢 复, 若 严 重 畸 形 须 行 畸 形 矫 正 术

预 防 维 持 高 水 平 免 疫 覆 盖 率 是 消 灭 脊 髓 灰 质 炎 的 有 效 措 施 主 动 免 疫 被 动 免 疫 多 采 用 口 服 减 毒 活 疫 苗 生 后 2 月, 连 续 三 次 间 隔 一 月, 四 岁 加 强 冬 春 季 服 用 ; 避 免 开 水 服 用 ; 近 年 有 因 口 服 疫 苗 而 致 病 故 免 疫 力 低 下 者 禁 用 减 毒 活 疫 苗, 可 用 灭 活 疫 苗 对 与 患 者 有 密 切 接 触 的 易 感 者, 按 0.3-0.5ml/kg 0.5ml/kg 注 射 丙 种 球 蛋 白, 可 以 避 免 发 病 或 减 轻 症 状