性 分 化 发 育 异 常 病 例 患 儿, 女, 14 岁 3 个 月, 因 无 乳 房 发 育, 无 月 经 来 潮 于 2008 年 9 月 来 我 院 门 诊 就 诊 G1P1, 足 月 头 位 顺 产, 出 生 时 无 窒 息 抢 救 史 出 生 体 重 3kg, 身 长 50cm 患 儿 母 乳 喂 养, 爬 坐 行 走 情 况 与 同 龄 儿 无 异 常,1 岁 开 始 说 话, 身 高 与 同 龄 儿 相 仿 智 力, 学 习 成 绩 与 同 龄 儿 无 明 显 差 异 因 为 一 直 没 有 乳 房 发 育, 也 无 其 他 青 春 期 体 征,2008 年 9 月 (14 岁 3 个 月 ) 来 我 院 门 诊 病 例 体 检 : 一 般 情 况 可, 身 高 153cm, 体 重 :55kg, 营 养 中 等, 身 材 均 称, 无 特 殊 外 貌, 全 身 皮 肤 无 色 素 沉 着, 无 齿 龈 色 素 沉 着, 未 见 唇 上 和 下 颌 胡 须 生 长, 无 腋 毛 生 长 无 腭 弓 高 尖 体 格 发 育 较 健 壮, 无 颈 蹼, 乳 晕 色 素 无 明 显 偏 黑, 未 触 及 乳 核 胸 廓 对 称 无 畸 形, 心 前 区 无 隆 起 及 异 常 搏 动, 心 肺 听 诊 无 殊, 外 阴 幼 稚,PH1, 女 性 外 生 器, 无 阴 蒂 肥 大 四 肢 脊 柱 无 殊, 无 肘 关 节 外 翻, 神 经 系 统 检 查 阴 性 父 亲 身 高 :172cm, 母 亲 :160cm, 非 近 亲 结 婚, 父 母 亲 发 育 年 龄 同 一 般 人 群 E2:28.3 pg/ml, T<20 ng/dl, LH:30.3 miu /ml FSH :83.3mIU/ml, P( 孕 酮 ): 6.0 ng/ml, PRL: 8.53ng/ml IGF-1:59.0 ng/ml, IGFBP3: 3624.2 ng/ml 左 手 腕 骨 片 (2008/10/9): 9/10, 尺 骨 茎 突 隐 约 出 现, 拇 指 内 侧 籽 骨 未 出 现, 各 掌 指 骨 骨 骺 线 未 闭 合 B 超 : 未 见 子 宫, 卵 巢, 双 肾 上 腺 未 见 明 显 异 常, 双 侧 腹 股 沟 未 探 及 睾 丸 样 回 声 1
性 发 育 迟 缓? Schematic representation of the hypothalamic-pituitary-gonadal pathways 定 义 : 实 际 年 龄 超 过 正 常 性 发 育 年 龄 平 均 值 的 2.5SD 以 上 尚 未 出 现 性 征 发 育 者, 女 孩 >13 岁, 男 孩 >14 岁 低 促 性 腺 性 性 发 育 不 良 (hypogonadotropic hypogonadism) 高 促 性 腺 性 发 育 不 良 (Hypergonadotropic hypogonadism) 体 质 性 青 春 发 育 延 迟 (constitutional delay in growth and adolescence) 低 促 性 腺 性 性 发 育 不 良 (hypogonadotropic hypogonadism) 中 枢 神 经 系 统 病 变 肿 瘤 感 染 继 发 损 伤 孤 立 性 促 性 腺 激 素 缺 乏 :GnRH 和 促 性 腺 激 素 本 身 或 其 受 体 编 码 基 因 缺 陷 如 Kallmann Syndrome 多 种 垂 体 前 叶 激 素 缺 乏 的 HGSDD 其 他 异 常 :Prade-Willi Syndrome;Laurence-Moon-Bield Syndrome; 慢 性 器 质 性 疾 病 ; 神 经 性 厌 食 ; 消 瘦 ; 过 度 运 动 ; 甲 低 高 促 性 腺 性 发 育 不 良 (Hypergonadotropic hypogonadism) 染 色 体 异 常 : Klinefelter s 综 合 征, 混 合 型 性 腺 发 育 不 良, Turner 综 合 征 性 激 素 合 成 和 作 用 异 常 : 雄 激 素 抵 抗 综 合 征 Noonan 综 合 征 ( 先 天 性 侏 儒 痴 呆 综 合 征 ) 性 分 化 异 常 其 他 : 化 疗 放 疗 后, 自 身 免 疫 性 性 腺 病 变, 外 伤, 血 管 性 ( 扭 转 ) 高 促 性 腺 性 发 育 不 良 (Hypergonadotropic hypogonadism) 女 性,14 岁 3 个 月, 无 青 春 发 育 E2:28.3 pg/ml, T<20 ng/dl, LH:30.3 miu /ml FSH :83.3mIU/ml B 超 : 未 见 子 宫, 卵 巢 Turner 综 合 征? Turner Syndrome 先 天 性 卵 巢 发 育 不 全 症,1938 年 首 先 报 道 体 细 胞 染 色 体 核 型 :45XO, 占 活 产 女 婴 1/2000-1/2500 常 见 核 型 : 45XO 45XO/46XX 45XO/XY 46X,i(Xq) 46X,i(Xp) 46X,Xp- 46X,r(X) 2
临 床 特 征 一 般 为 女 性 表 型, 卵 巢 条 索 状, 子 宫 幼 稚, 外 生 殖 器 发 育 不 良 矮 小, 后 发 际 低,50% 有 颈 蹼 ; 盾 形 胸, 乳 头 间 距 增 宽 ; 肘 外 翻 和 指 ( 趾 ) 甲 发 育 不 良, 第 4 5 掌 骨 较 短 和 多 痣 等 约 35% 患 儿 伴 有 心 脏 畸 形, 以 主 动 脉 缩 窄 多 见, 25% 肾 脏 畸 形, 自 身 免 疫 性 疾 病 发 病 率 高 ( 桥 本 甲 状 腺 炎 ) 大 部 分 智 能 正 常 血 清 FSH LH 在 婴 儿 期 即 增 高, 但 雌 二 醇 水 平 低 临 床 特 征 矮 小 是 唯 一 存 在 于 100% 患 者 中 的 特 征, 性 腺 缺 失 不 普 遍 存 在 机 制 :1 GH 分 泌 异 常? 2 基 因 缺 陷 :SHOX 基 因 (Xp22), 和 骨 骼 生 长 成 熟 有 关 治 疗 及 预 后 <9-12 岁 :rgh,0.15u/kg qd >9-12 岁 :rgh+ 蛋 白 同 化 激 素 ( 氧 甲 氢 龙 ) 13 岁 ( 骨 龄 达 12 岁 ): 口 服 小 剂 量 雌 激 素 替 代 治 疗, 诱 导 第 二 性 征 发 育 - 人 工 月 经 周 期 极 少 数 嵌 合 型 患 者 可 能 有 生 育 能 力, 但 死 胎 率 极 高, 且 30% 活 产 子 代 患 有 染 色 体 畸 变, 任 何 治 疗, 都 不 能 促 进 卵 巢 发 育, 都 不 能 使 患 者 恢 复 生 育 功 能 Turner? 该 患 儿 染 色 体 检 查 : 46XY,SRY+ B 超 再 次 检 查 未 见 子 宫 卵 巢, 也 未 见 类 似 发 育 不 良 的 睾 丸 组 织 男 性 女 性 化 检 查 血 染 色 体, 重 复 子 宫 卵 巢 B 超 Disorder of Sexual Development ( DSD ) 矛 盾 啊! 3
性 决 定 和 性 分 化 性 决 定 包 括 受 孕 时 的 性 染 色 体 的 核 型 形 成 确 定 直 至 性 腺 发 育 为 睾 丸 或 卵 巢 性 分 化 : 从 性 腺 性 别 决 定 直 至 性 征 完 全 表 达 以 及 达 到 具 备 生 殖 能 力, 对 人 类 而 言 性 别 包 括 4 个 成 分 : 1 遗 传 性 别 : 性 染 色 体 及 相 关 性 决 定 和 诱 导 性 发 育 的 系 列 基 因 及 表 达 产 物 2 性 腺 性 别 : 指 某 个 体 具 有 睾 丸 和 卵 巢 的 性 别 特 征 结 构 的 性 腺 3 表 型 性 别 : 某 个 体 具 男 性 或 女 性 结 构 的 内 外 生 殖 器 4 抚 养 和 社 会 性 别 性 分 化 异 常 疾 病 的 病 因 按 性 发 育 的 过 程 的 主 要 环 节 分 类, 包 括 性 决 定 和 分 化 的 遗 传 学 异 常, 性 激 素 缺 陷 性 异 常 ( 合 成 代 谢 转 运 或 作 用 缺 陷 ), 环 境 致 畸 因 素 所 致 症 状 性 发 育 异 常 或 是 全 身 性 多 发 性 先 天 异 常 的 一 部 分 Main references: 1. Jurgen B, Angelika D. Disorders of pubertal development. Dtsch Arztebl Int, 2009;106:295-304 2. I A Hughes, C Houk, S F Ahmed, etal. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006;91:554-562 Chromosomal DSD XY XX Testis-determing? ovary-determing Genes genes Gonadal DSD Gonadal steroids Gonadal & peptides Steroids (T,DHT,MIS) Phenotype DSD 参 与 性 别 决 定 分 化 和 发 育 的 基 因 Wilm 肿 瘤 基 因 (WT1): 11p13 缺 失 - Wilm 肿 瘤 或 WAGR 综 合 征 (Wilms 瘤 虹 膜 缺 如 生 殖 泌 尿 道 畸 形 和 智 力 迟 钝 ) 外 显 子 突 变 - Denys-Drash 综 合 征 (Wilms 瘤 性 腺 发 育 不 全 进 行 性 肾 小 球 硬 化 ) 内 含 子 突 变 -Frasier 综 合 症 ( 局 灶 性 节 段 性 肾 小 球 硬 化 男 女 性 别 倒 错 和 性 腺 发 育 不 良 ) 参 与 性 别 决 定 分 化 和 发 育 的 基 因 类 固 醇 生 成 因 子 1(SF1): 男 性 性 别 决 定, 分 化 及 发 育 所 需 SRY 相 关 基 因 9(SOX9): 缺 失 导 致 男 性 向 女 性 的 逆 转 DAX-1 基 因 : 和 SRY 相 制 约, 过 度 表 达 导 致 xy 性 逆 转, 突 变 导 致 先 天 性 肾 上 腺 发 育 不 良 及 GnRH 不 足 的 性 腺 功 能 减 退 Wnt-4: 突 变 导 致 女 性 向 男 性 的 逆 转 男 性 内 外 生 殖 器 胚 胎 发 育 过 程 染 色 体 核 型 为 46,XY 的 个 体 发 育 为 男 性 需 要 两 个 条 件 : 睾 丸 Leydig 细 胞 分 泌 睾 酮 促 使 华 氏 管 发 育 为 输 精 管, 精 囊 和 附 睾, 生 殖 结 节 和 泌 尿 生 殖 窦 分 化 为 男 性 外 生 殖 器 睾 丸 Sertoli 细 胞 分 泌 AMH 使 苗 勒 管 退 化 4
男 性 生 殖 细 胞 迁 移 两 性 性 分 化 的 关 键 时 间 窗 华 氏 管 分 化 睾 酮 双 氢 睾 酮 外 生 殖 器 分 化 SRY AMH 苗 氏 管 退 化 睾 丸 组 织 形 成 生 殖 管 道 和 具 两 性 潜 能 性 腺 的 形 成 4 5 6 7 8 9 女 性 10 11 12 卵 巢 组 织 形 成 妊 周 hcg/lh LH/hCG receptor 46,XY A. Gonad (Testis) development Leydig cells,8 wpc B B. Fetal Leydig cell steroidogenesis Cholesterol POR=combined CYP17+CYP21 STAR CYP11A1 CYP17 CYP17 HSD17B3 Pregnenolone 17α-OH Pregnenolone DHEA androstane-diol HSD3B2 HSD3B2 HSD3B2 HSD3B2 CYP17 CYP17 Progesterone 17α-hydroxy progesterone A4 testosterone 46, XY C. Testosterone C SRD5A2 DHA AR 苗 氏 管 分 化 D. Target tissue (genital tubercle) 华 氏 管 退 化 过 去 阴 阳 人 性 发 育 异 常 疾 病 的 治 疗 指 南 LWPES/ESPE CONSENSUS GROUP 目 前 性 发 育 异 常 疾 病 (DSDs) 男 性 假 两 性 畸 形 46,XY DSD XY 男 性 的 男 性 化 不 全 XY 男 性 的 雄 性 化 不 足 女 性 假 两 性 畸 形 46,XX DSD XX 女 性 过 度 男 性 化 XX 女 性 雄 性 化 真 两 性 畸 形 卵 睾 型 DSD XX 男 性 或 XX 性 反 转 46,XX 睾 丸 型 DSD XY 性 反 转 46,XY 完 全 性 性 腺 发 育 不 全 46,XX DSD 46,XY DSD 性 腺 ( 卵 巢 ) 发 育 异 常 性 腺 ( 睾 丸 ) 发 育 异 常 雄 激 素 过 量 其 他 性 分 化 异 常 疾 病 的 病 因 雄 激 素 生 物 合 成 或 作 用 异 常 其 他 46,XX DSD 1 性 腺 发 育 异 常 性 别 相 关 性 Y 基 因 (SRY): 决 定 性 腺 原 基 向 睾 丸 组 织 分 化, 睾 丸 决 定 因 子 20% 的 46XY 性 腺 发 育 不 全 由 于 SRY 基 因 突 变 所 致. 50% 46XYDSD 难 以 确 诊 大 部 分 46XXDSD 是 CAH 性 腺 ( 卵 巢 ) 发 育 异 常 卵 睾 型 DSD 睾 丸 型 DSD (e.g. SRY+, dup SOX9) 性 腺 发 育 不 全 5
46,XX 性 腺 发 育 不 全 患 者 表 现 为 女 性, 具 有 条 索 状 性 腺 和 幼 稚 型 内 外 生 殖 器, 没 有 除 性 腺 外 的 躯 体 异 常 进 入 青 春 期 前 一 般 不 易 发 现, 而 进 入 青 春 期 年 龄 后 患 儿 出 现 第 二 性 征 发 育 落 后, 无 月 经 来 潮, 且 外 生 殖 器 持 续 呈 幼 稚 型 46,XX 性 腺 发 育 不 全 诊 断 染 色 体 正 常 盆 腔 B 超 : 双 侧 性 腺 条 索 状 性 激 素 水 平 : 促 性 腺 激 素 增 高, 雌 激 素 降 低 排 除 : 促 性 腺 激 素 受 体 抗 体, 促 性 腺 激 素 不 敏 感 性 卵 巢, 半 乳 糖 血 症 和 雌 激 素 合 成 异 常 等 引 起 的 卵 巢 功 能 衰 竭, 无 生 物 活 性 FSH 等 46,XX DSD 2 雄 激 素 过 量 雄 激 素 过 量 胎 儿 21- 羟 化 酶 缺 乏 症 11- 羟 化 酶 缺 乏 症 3β 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 乏 症 胎 儿 胎 盘 芳 香 酶 缺 乏 细 胞 P450 氧 化 还 原 酶 缺 乏 孕 母 ( 黄 体 瘤, 外 源 性 等 ) 46,XX DSD -3 其 他 泄 殖 腔 外 翻 阴 道 闭 锁 苗 勒 管 肾 脏 颈 胸 体 节 异 常 (MURCS) 其 他 综 合 征 Mayer-Rokitansky-Kuster 综 合 征 苗 勒 管 发 育 障 碍 所 致 发 病 率 1/4000~5000 女 婴 主 要 表 现 为 先 天 无 阴 道 始 基 子 宫 或 无 子 宫 女 性 第 二 性 征 外 生 殖 器 输 卵 管 卵 巢 均 正 常 46,XY DSD: 1 性 腺 ( 睾 丸 ) 发 育 异 常 性 腺 ( 睾 丸 ) 发 育 异 常 完 全 性 腺 发 育 不 全 (Swyer syndrome) 部 分 性 腺 发 育 不 全 性 腺 退 化 卵 睾 型 DSD 如 SRY, SOX9, SF1, WT1, DHH 等 6
46XY 完 全 性 腺 发 育 不 全 (Swyer syndrome) 呈 家 族 性 或 散 发 性, 为 X 连 锁 隐 性 或 常 染 色 体 显 性 遗 传 SRY 基 因 突 变 或 其 他 与 性 分 化 有 关 的 基 因 突 变 而 消 除 SRY 基 因 的 功 能 所 致 于 胚 胎 早 期 睾 丸 已 停 止 发 育, 故 不 能 分 泌 Muller 管 抑 制 物 及 睾 酮, 而 呈 女 性 表 型 Swyer syndrome 诊 断 出 生 及 幼 时 为 正 常 女 性, 不 易 发 现 异 常 青 春 期 后 多 因 原 发 闭 经, 第 二 性 征 不 发 育 而 就 诊 染 色 体 核 型 为 46,XY 性 腺 为 条 索 状 结 缔 组 织, 青 春 期 后 易 发 生 性 腺 肿 瘤, 有 家 族 倾 向 46,XY DSD: 2 雄 激 素 合 成 或 作 用 异 常 雄 激 素 合 成 障 碍 LH 受 体 突 变 ( 如 Leydig 细 胞 发 育 不 全 或 不 发 育 ) Smith Lemli Opitz 综 合 征 类 固 醇 生 成 急 性 调 控 蛋 白 基 因 突 变 (StAR) 胆 固 醇 侧 链 裂 解 酶 (CYP11A1) 3β- 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 (HSD3B2) 17α- 羟 化 酶 /17,20- 裂 解 酶 (CYP17) P450 氧 化 还 原 酶 (POR) 17β- 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 (HSD17B3) 5 α- 还 原 酶 (SRD5A2) 雄 激 素 作 用 异 常 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 ( 如 CAIS, PAIS) 药 物 或 环 境 的 调 节 睾 丸 间 质 细 胞 发 育 不 良 Leydig cell hypoplasia(lch) 睾 丸 组 织 结 构 大 部 分 正 常, 仅 限 于 Leydig 细 胞 发 育 不 全 致 病 基 因 为 LHCGR(luteinizing hormone/choriogonadotropin recepter), 定 位 于 2p21 睾 丸 Leydig 细 胞 发 育 不 良 LH,HCG 受 体 缺 乏 或 减 少 睾 酮 生 成 减 少 内 外 生 殖 器 分 化 异 常 男 性 假 两 性 畸 形 临 床 特 征 男 性 假 两 性 畸 形 染 色 体 :46,XY 性 腺 : 睾 丸 促 性 腺 激 素 升 高,T,E2 降 低 HCG 刺 激 实 验 中 睾 酮 无 应 答 反 应 睾 丸 活 检 缺 乏 Leydig 细 胞, 支 持 细 胞 正 常 7
睾 酮 5α- 还 原 酶 缺 乏 症 5α- 还 原 酶 常 染 色 体 隐 性 遗 传 男 性 性 分 化 障 碍 二 氢 睾 酮 ( 和 阴 囊, 前 列 腺 发 育 相 关 ) 临 床 特 征 出 生 时 外 生 殖 器 多 女 性 型, 但 青 春 期 后 有 男 性 化 发 育 血 浆 睾 酮 正 常 男 性 水 平 而 二 氢 睾 酮 降 低, 二 者 比 率 增 加 (>35 诊 断 ) 尿 5β/5α 类 固 醇 代 谢 物 比 值 升 高 染 色 体 核 型 为 46,XY 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 Classification of phenotypes in male pseudohermaphroditism due to steroid 5a-reductase deficiency (SRD) type 1; 2, SRD type 2;3, SRD type 3; 4, SRD type 4; 5, SRD type 5 睾 丸 女 性 化 综 合 征 ; 有 睾 女 性 化 综 合 征 ; 抗 雄 激 素 综 合 征 ; 雄 激 素 抵 抗 综 合 征 男 性 发 病 率 1:2 万 X 连 锁 隐 性 遗 传 病, 染 色 体 核 型 为 46,XY 血 浆 雄 激 素 浓 度 正 常, 但 靶 组 织 对 雄 激 素 缺 乏 反 应 或 反 应 不 全, 导 致 者 男 性 征 的 完 全 或 部 分 丧 失 分 为 两 型 : 完 全 性 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 (CAIS) 和 部 分 性 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 (PAIS) 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 临 床 特 征 治 疗 完 全 女 性 表 型 完 全 型 乳 房 发 育 完 好 阴 毛 腋 毛 稀 或 无 盲 端 阴 道, 无 子 宫 睾 丸 位 于 腹 腔 腹 股 沟 或 大 阴 唇 内 无 生 育 力 仅 为 生 育 力 低 下 男 性 不 完 全 型 表 现 多 样 外 生 殖 器 男 性 或 两 性 男 性 第 二 性 征 发 育 不 良 LH 和 T 升 高 异 位 的 睾 丸 易 于 发 生 恶 性 肿 瘤, 切 除 青 春 期 予 以 雌 激 素 替 代 治 疗 对 PAIS 患 者 - 预 计 青 春 期 发 育 后 能 达 到 正 常 男 性 化 时, 可 保 持 其 男 性 性 别 ( 生 殖 器 矫 形, 尝 试 睾 酮 替 代 ) 8
46,XY DSD: 3 其 他 与 男 性 生 殖 器 发 育 相 关 的 综 合 征 ( 如 泄 殖 腔 异 常, Robinow, Aarskog, 手 - 足 - 生 殖 器 综 合 征 ) 永 存 苗 勒 管 综 合 征 - 抗 苗 勒 激 素 和 抗 苗 勒 激 素 受 体 异 常 睾 丸 退 化 综 合 征 单 纯 性 尿 道 下 裂 (CXorf6) 先 天 性 促 性 腺 激 素 分 泌 不 足 性 腺 功 能 减 退 症 隐 睾 症 (INSL3, GREAT) 环 境 影 响 追 问 病 史 : 患 儿 时 有 晨 起 头 晕 头 胀 症 状, 未 重 视 测 血 压 : BP:169/96 mmhg 血 气 分 析 :PH: 7.35 Na + : 143mmol/L K + : 2.8mmol/L Cl - :107mmol/L, 二 氧 化 碳 结 合 力 27.5 mmol/l 高 血 压 低 血 钾 进 一 步 检 查? 检 查 结 果 ACTH+COR:74.0 pg/dl; <1.00ug/dl 17α-OHP:17 孕 酮 :6.0ng/dl 肾 素 0.1(1.95-3.99)ng/ml 血 管 紧 张 素 41.65(55.3-115.3) 醛 固 酮 71.1(65-296) 血 管 紧 张 素 : 立 位 <0.2 DHEA, DHEAS:0.4umol/L (3.6-16.1) 下 降 β-hcg:1.6 miu/ml, AFP:1.16 ng/ml 诊 断 依 据 : 17α 羟 化 酶 缺 乏 症 (17-OHD,17 hydroxylase deficiency) 1. 男 性 假 两 性 畸 形 2. 低 肾 素 性 高 血 压 (DOC ) 3. 血 皮 质 醇 降 低 4. 皮 质 酮 DOC ACTH 孕 酮 升 高 5.17-OHP 雄 烯 二 酮 DHEA 降 低 6. 血 Na 增 高, 血 K 降 低 ( 血 浆 PRA 及 Aldo 水 平 下 降 ), 碱 中 毒 7. 青 春 发 育 期 由 于 性 激 素 合 成 受 阻,FSH,LH 升 高 8.CYP17 基 因 缺 陷 46,XY DSD: 2 雄 激 素 合 成 或 作 用 异 常 雄 激 素 合 成 障 碍 LH 受 体 突 变 ( 如 Leydig 细 胞 发 育 不 全 或 不 发 育 ) Smith Lemli Opitz 综 合 征 类 固 醇 生 成 急 性 调 控 蛋 白 基 因 突 变 (StAR) 胆 固 醇 侧 链 裂 解 酶 (CYP11A1) 3β- 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 (HSD3B2) 17α- 羟 化 酶 /17,20- 裂 解 酶 (CYP17) P450 氧 化 还 原 酶 (POR) 17β- 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 (HSD17B3) 5 α- 还 原 酶 (SRD5A2) 雄 激 素 作 用 异 常 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 ( 如 CAIS, PAIS) 药 物 或 环 境 的 调 节 肾 上 腺 皮 质 激 素 合 成 DOCA 增 加 导 致 水 钠 潴 留, 高 血 压, 低 血 钾, 抑 制 肾 素, 醛 固 酮 9
睾 酮 促 使 华 氏 管 发 育 为 输 精 管, 精 囊 和 附 睾, 生 殖 结 节 和 泌 尿 生 殖 窦 分 化 为 男 性 外 生 殖 器 睾 丸 Sertoli 细 胞 分 泌 AMH 使 苗 勒 管 退 化 虽 睾 丸 sertoli 细 胞 能 产 生 AMH, 苗 管 退 化 但 在 胚 胎 期 雄 激 素 已 缺 乏, 不 能 使 华 管 稳 定 发 育, 同 时 外 生 殖 器 发 育 不 全, 似 女 性 诊 断 :17- 羟 化 酶 缺 乏 症 自 1966 年 由 Biglieri 报 道 第 1 例 17- 羟 化 酶 缺 乏 症 患 者 至 今, 全 世 界 仅 报 道 约 200 例 国 内 资 料 统 计 从 2002 年 至 今 有 报 道 的 约 为 40 余 例 集 中 报 道 较 多 的 为 上 海 交 通 大 学 医 学 院 瑞 金 医 院 内 分 泌 科 室 10 例 (1998-2004), 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 20 余 例 (1985-2002 年 ), 症 状 及 体 征 CAIS 46,XY 单 纯 性 腺 发 育 不 全 46,XY 17α 羟 化 酶 缺 乏 原 发 闭 经 + + + 乳 房 发 育 + - - 腋 阴 毛 - - - 外 生 殖 器 女 性 女 性 女 性 阴 道 盲 端 有 盲 端 或 有 宫 颈 无 有 无 或 有 子 宫 无 有 无 或 有 人 工 周 期 出 血 无 有 无 或 有 性 腺 睾 丸 ( 发 育 不 全 ) 睾 丸 ( 条 索 ) 睾 丸 /( 发 育 不 全 ) 染 色 体 46,XY 46,XY 46,XY 雄 激 素 正 常 或 升 高 低 下 低 下 雌 激 素 正 常 或 升 高 低 下 低 下 高 血 压 无 无 有 低 血 钾 无 无 有 随 访 患 儿 选 择 女 性 性 别, 经 口 服 醋 酸 氢 化 可 的 松 10mg,20mg 安 体 舒 通 20mg Bid 双 克 25mg Bid 补 达 秀 片 0.5 QD 4 周 后 复 查 血 压 正 常 120/80mmHg,COR:2.26 ug/dl, ACTH:16.6pg/mL 停 双 克, 改 安 体 舒 通 :10mg bid, 随 访 血 压 正 常 继 续 口 服 醋 酸 氢 化 可 的 松 :10mg(am),5mg(N),5mg(qn) 随 访 1. 泌 尿 外 科 剖 腹 探 查 : 摘 除 发 育 不 良 的 性 腺 ( 睾 丸 ) 2. 尿 生 殖 窦 造 影 : 有 盲 端 阴 道, 无 共 通 尿 生 殖 窦 及 瘤 管, 未 见 尿 道 阴 道 瘘 3. 身 高 问 题 目 前 : 目 前 身 高 153cm, 骨 龄 10 岁 左 右, 不 需 要 rhgh 治 疗, 准 备 身 高 达 155cm 时 开 始 雌 激 素 替 代 4. 雌 激 素 替 代 : 按 性 腺 发 育 不 良 诱 导 性 腺 发 育 程 序, 小 剂 量 至 全 剂 量, 全 程 2 年, 无 子 宫 不 需 用 孕 激 素. The End 10