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疾 病 名 胸 廓 出 口 综 合 征 英 文 名 thoracic outlet syndrome 缩 写 别 名 过 度 外 展 综 合 征 ; 颈 肋 综 合 征 ; 肋 锁 综 合 征 ; 前 斜 角 肌 综 合 征 ; 胸 廓 出 口 综 合 症 ; 胸 小 肌 综 合 征 ; 胸 腔 出 口 综 合 征 ICD 号 Q76.8 概 述 胸 廓 出 口 综 合 征 (thoracic outlet syndrome,tos) 是 胸 廓 出 口 区 重 要 的 血 管 神 经 受 压 引 起 的 复 杂 的 临 床 症 候 群, 又 名 前 斜 角 肌 综 合 征 颈 肋 综 合 征 胸 小 肌 综 合 征 肋 锁 综 合 征 过 度 外 展 综 合 征 等, 是 指 胸 廓 上 口 出 口 处, 由 于 某 种 原 因 导 致 臂 丛 神 经 锁 骨 下 动 静 脉 受 压 迫 而 产 生 的 一 系 列 上 肢 血 管 神 经 症 状 的 总 称 临 床 上 主 要 表 现 为 肩 臂 及 手 的 疼 痛 麻 木, 甚 则 肌 肉 萎 缩 无 力 手 部 青 冷 发 紫 桡 动 脉 搏 动 减 弱 等 本 病 是 肩 臂 痛 的 常 见 病 因 之 一 流 行 病 学 青 壮 年 较 多 见, 男 女 之 比 约 为 1:2.2 发 病 率 为 0.3%~0.7%, 也 有 学 者 统 计 达 1%~2% 多 数 患 者 无 明 显 外 伤 史 目 前 没 有 其 他 相 关 内 容 描 述 病 因 长 期 以 来, 大 多 数 学 者 认 为 本 病 是 由 于 第 1 肋 的 抬 高 造 成 臂 丛 神 经 下 干 受 压 所 致, 但 绝 大 多 数 病 例 找 不 到 第 1 肋 抬 高 的 证 据, 更 无 第 1 肋 究 竟 抬 高 多 少 才 可 能 产 生 臂 丛 神 经 下 干 受 压 的 确 切 资 料 更 重 要 的 是, 在 臂 丛 神 经 和 第 1 肋 之 间 还 存 在 着 一 块 小 斜 角 肌 虽 然 半 个 世 纪 以 前 就 有 人 提 出 存 在 这 块 肌 肉, 但 不 知 为 何 一 直 没 有 引 起 临 床 学 和 解 剖 学 上 的 重 视 研 究 了 这 块 肌 肉, 就 可 以 理 解 为 什 么 大 多 数 胸 廓 出 口 综 合 征 患 者 没 有 第 1 肋 抬 高 的 X 线 片 表 现, 为 什 么 第 7 颈 椎 横 突 过 长 会 引 起 臂 丛 神 经 下 干 受 压, 而 即 使 有 颈 肋 存 在 也 并 不 是 颈 肋 直 接 对 神 经 造 成 压 迫 当 颈 肋 存 在 时, 部 分 小 斜 角 肌 止 于 颈 肋, 使 整 个 小 斜 角 肌 向 前 向 外 移 位, 从 臂 丛 神 经 的 下 方 把 整 个 臂 丛 神 经 推 向 前 外 侧, 因 此, 用 小 斜 角 肌 与 臂 丛 神 经 下 干 的 关 系, 可 以 解 释 目 前 所 知 道 的 臂 丛 神 经 下 干 受 压 的 各 种 解 剖 原 因 所 以, 小 斜 角 肌 的 存 在 可 能 是 下 干 型 胸 廓 出 口 综 合 征 的 主 要 原 因 发 病 机 制

当 颈 7 横 突 过 长 时, 如 图 1 左 边 的 虚 线, 小 斜 角 肌 起 点 外 移, 颈 8 胸 1 神 经 根 和 下 干 则 要 爬 越 得 更 高 如 颈 7 横 突 过 长, 增 加 了 胸 廓 出 口 综 合 征 的 发 病 可 能 1. 颈 肋 第 7 颈 椎 肋 骨 残 存 或 横 突 过 长, 可 改 变 出 口 的 结 构, 易 使 臂 丛 跨 越 颈 肋 时 受 到 压 迫 有 颈 肋 者 不 一 定 出 现 症 状, 只 有 出 现 症 状 者 方 需 治 疗 2. 斜 角 肌 三 角 间 隙 变 窄 锁 骨 下 静 脉 在 前 斜 角 肌 的 前 方, 臂 丛 和 锁 骨 下 动 脉 在 前 斜 角 肌 的 后 方, 在 此 区 域 内 的 动 静 脉 和 神 经 可 单 独 或 同 时 受 压 而 产 生 症 状 前 斜 角 肌 痉 挛 挛 缩 或 纤 维 化 肌 肉 异 常 发 育 或 过 度 肥 大, 或 者 止 点 外 移, 以 及 增 厚 的 中 斜 角 肌 筋 膜 和 韧 带, 都 可 使 间 隙 狭 窄, 神 经 血 管 受 到 卡 压 3. 肋 锁 通 道 结 构 变 异 第 1 肋 骨 或 锁 骨 的 畸 形 外 生 骨 疣, 以 及 外 伤 骨 折 肱 骨 头 脱 位 等, 均 可 使 肋 锁 间 隙 变 小, 产 生 臂 丛 神 经 和 血 管 压 迫 症 状 当 肩 部 上 抬 时 锁 骨 上 升, 裂 隙 加 大 ; 肩 部 下 垂 时 则 锁 骨 下 降 而 致 肋 锁 接 近, 通 道 变 狭 窄 4. 肩 部 外 展 时 肋 喙 韧 带 或 胸 小 肌 腱 后 的 神 经, 血 管 受 卡 压 另 外, 肩 部 向 后 下 垂, 颈 部 伸 展, 面 部 转 向 对 侧 以 及 深 吸 气 都 可 使 肋 锁 间 隙 狭 窄, 对 神 经 血 管 产 生 压 迫 临 床 表 现

1. 临 床 表 现 典 型 的 臂 丛 神 经 受 压 症 是 下 干 受 压 型, 常 见 于 中 年 妇 女, 男 女 之 比 为 1 3,20~40 岁 者 占 80% 以 上, 主 要 表 现 为 患 侧 上 肢 酸 痛 不 适 无 力 怕 冷 手 部 麻 木 体 检 时 可 发 现 患 肢 肌 力 稍 差, 手 尺 侧 特 别 是 前 臂 内 侧 针 刺 痛 觉 明 显 改 变, 同 时 还 可 能 存 在 大 小 鱼 际 肌 萎 缩 特 殊 检 查 有 : (1) 肩 外 展 试 验 (Wright test): 患 者 坐 位, 检 查 者 扪 及 患 者 腕 部 桡 动 脉 搏 动 后, 慢 慢 使 前 臂 旋 后, 外 展 90 ~100, 屈 肘 90, 桡 动 脉 搏 动 消 失 或 减 弱 为 阳 性 此 项 检 查 阳 性 率 很 高, 但 存 在 一 定 的 假 阳 性 (2) 斜 角 肌 挤 压 试 验 (Adson test): 患 者 坐 位, 检 查 者 扪 及 患 者 腕 部 桡 动 脉 搏 动 后, 使 其 肩 外 展 30, 略 后 伸, 并 令 患 者 头 颈 后 伸, 逐 渐 转 向 患 侧, 桡 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 为 阳 性 此 检 查 阳 性 率 很 低, 但 常 常 有 诊 断 价 值 (3) 锁 骨 上 叩 击 试 验 (Moslege test): 令 患 者 头 偏 向 健 侧, 叩 击 患 侧 颈 部, 出 现 手 指 发 麻 或 触 电 样 感 为 阳 性 (4) 锁 骨 上 压 迫 试 验 : 检 查 者 用 同 侧 手 扪 及 患 者 的 腕 部 桡 动 脉 搏 动 后, 用 对 侧 拇 指 压 迫 其 锁 骨 上 窝 处, 桡 动 脉 搏 动 消 失 为 阳 性 作 者 曾 在 正 常 人 群 做 过 调 查,90% 的 正 常 人 在 压 迫 锁 骨 上 时 桡 动 脉 搏 动 亦 消 失 但 是 如 果 压 迫 点 距 锁 骨 上 缘 2~3cm, 桡 动 脉 搏 动 亦 消 失, 则 说 明 锁 骨 上 动 脉 抬 高 明 显, 较 有 诊 断 价 值 (5)Roos test: 为 活 动 的 Wright test, 即 令 患 者 双 上 肢 放 在 肩 外 展 试 验 的 位 置 上 用 力 握 拳, 再 完 全 松 开, 每 秒 钟 1 次,45s 内 就 不 能 坚 持 者 为 阳 性 (6) 肋 锁 挤 压 试 验 : 患 者 站 立 位, 双 上 肢 伸 直 后 伸, 脚 跟 抬 起, 桡 动 脉 搏 动 消 失 明 显 减 弱 为 阳 性 (7) 电 生 理 检 查 : 电 生 理 检 查 在 胸 廓 出 口 综 合 征 的 早 期 无 特 殊 诊 断 价 值, 可 能 会 出 现 F 波 延 长, 其 他 常 无 异 常 发 现 晚 期 以 尺 神 经 运 动 传 导 速 度 在 锁 骨 部 减 慢 有 较 大 的 诊 断 价 值 2. 分 型 胸 廓 出 口 综 合 征 还 存 在 上 干 受 压 型 全 臂 丛 神 经 根 干 受 压 型 交 感 神 经 刺 激 型 锁 骨 下 动 静 脉 受 压 型 椎 动 脉 受 压 型 及 假 性 心 绞 痛 型 等 这 些 类 型 都 可 同 时 存 在 头 颈 背 部 痛 和 不 适 (1) 上 干 受 压 型 : 即 颈 5 6 神 经 根 卡 压 型 上 干 型 胸 廓 出 口 综 合 征 前 已 描 述 (2) 全 臂 丛 受 压 型 : 表 现 为 上 中 下 干 均 有 受 压 的 临 床 表 现, 大 多 数 患 者 有 颈 肩 部 疼 痛 不 适 和 手 麻 痛, 发 病 前 3 个 月 内 可 能 有 过 病 毒 感 染 史, 并 表 现

为 发 热 全 身 疼 痛, 最 后 局 限 在 患 肢 疼 痛 与 不 适 部 分 患 者 可 能 有 外 伤 史, 伤 后 逐 渐 出 现 上 肢 无 力, 整 个 上 肢 感 觉 减 退 (3) 交 感 神 经 刺 激 型 : 交 感 神 经 纤 维 受 压, 除 上 肢 酸 痛 外, 还 常 有 雷 诺 现 象, 表 现 为 肢 体 苍 白 发 绀 怕 冷, 亦 有 患 者 表 现 为 双 手 大 量 出 汗 (4) 锁 骨 下 动 静 脉 受 压 型 : 表 现 为 肢 体 易 疲 劳 乏 力, 桡 动 脉 搏 动 明 显 减 弱, 双 手 下 垂 时 肢 体 充 血, 呈 潮 红 色, 甚 至 呈 紫 红 色, 少 数 患 者 可 出 现 肢 体 水 肿 (5) 椎 动 脉 受 压 型 : 有 椎 动 脉 血 供 不 足 的 症 状, 如 偏 头 痛 头 晕 眼 涩 咽 部 异 物 感 ; 可 能 同 时 存 在 颈 丛 卡 压 的 症 状, 患 者 面 部 麻 木, 耳 周 皮 肤 感 觉 减 退 (6) 假 性 心 绞 痛 型 : 以 心 前 区 刺 痛 左 肩 部 不 适 为 主 要 表 现 目 前 已 认 识 到, 心 前 区 刺 痛 是 由 于 胸 长 神 经 受 到 刺 激 所 致, 特 别 是 起 源 于 颈 5 神 经 根 的 胸 长 神 经 支, 常 和 肩 胛 背 神 经 合 干, 一 并 穿 过 中 斜 角 肌 的 起 始 部 腱 性 纤 维, 特 别 容 易 受 压 作 者 在 35 例 肩 胛 背 神 经 卡 压 的 患 者 中, 发 现 4 例 有 心 前 区 不 适, 在 手 术 松 解 颈 5 神 经 根 后 症 状 消 失 并 发 症 据 报 道 90% 以 上 的 病 人 并 发 神 经 症 状 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 无 异 常 其 他 辅 助 检 查 1.X 射 线 检 查 常 规 X 射 线 拍 颈 椎 正 侧 位 片 及 上 胸 部 正 位 片, 以 便 确 定 有 无 颈 肋 或 上 肺 部 肿 瘤 锁 骨 或 第 1 肋 畸 形 等 X 线 片 可 显 示 第 七 横 突 过 长 和 颈 肋 2. 血 管 造 影 血 运 障 碍 较 重 者, 可 行 锁 骨 下 动 静 脉 造 影, 以 了 解 血 管 受 压 闭 塞 或 狭 窄 部 位 及 侧 支 循 环 情 况 3. 肌 电 图 检 查 检 查 肌 肉 在 静 止 和 收 缩 时 的 生 物 电 变 化, 有 助 于 确 定 病 变 是 在 周 围 神 经 还 是 在 肌 肉 本 身 电 生 理 检 查 在 胸 廓 出 口 综 合 征 的 早 期 无 特 殊 诊 断 价 值, 可 能 会 出 现 F 波 延 长 晚 期 以 尺 神 经 运 动 传 导 速 度 在 销 骨 部 减 慢 有 较 大 的 诊 断 价 值 诊 断

典 型 的 动 脉 型 和 静 脉 型 TOS 诊 断 常 不 困 难 当 锁 骨 下 静 脉 阻 塞, 肢 体 远 端 肿 胀 无 色 静 脉 怒 张, 对 侧 肩 部 伴 行 静 脉 扩 张 多 普 勒 检 查 及 静 脉 造 影 可 确 诊 对 动 脉 型 TOS, 非 侵 入 性 血 管 检 查 及 动 脉 造 影 具 有 重 要 价 值 神 经 受 压 的 临 床 表 现 已 如 前 述 诊 断 要 点 : 根 据 顾 玉 东 的 归 纳, 诊 断 要 点 如 下 患 者 手 及 上 肢 酸 痛 麻 木 乏 力 及 肌 萎 缩, 并 有 下 述 情 况 之 一 者, 均 可 诊 断 为 胸 廓 出 口 综 合 征 1. 前 臂 内 侧 皮 神 经 有 明 确 的 感 觉 障 碍 2. 臂 丛 神 经 下 干 的 运 动 感 觉 障 碍 3. 锁 骨 下 动 脉 或 静 脉 有 受 压 现 象 ( 脉 搏 改 变 或 静 脉 曲 张 ) 4. 颈 椎 平 片 可 见 颈 肋 或 第 7 颈 肋 横 突 过 长 5. 特 殊 试 验 阳 性 者 6. 肌 电 检 查 尺 神 经 锁 骨 段 神 经 传 导 速 度 减 慢 者 鉴 别 诊 断 1. 颈 椎 病 : 颈 椎 病 多 见 于 40 岁 以 上 男 性, 本 病 多 见 于 40 岁 以 下 女 性 ; 颈 椎 病 疼 痛 多 以 颈 肩 部 为 主, 本 病 以 手 部 麻 痛 为 主 ; 颈 椎 病 很 少 有 大 小 鱼 际 肌 萎 缩, 没 有 血 管 受 压 体 征 ; 颈 椎 正 侧 位 X 射 线 片 颈 椎 MRI 有 助 于 确 诊 2. 脊 髓 空 洞 症 : 本 病 年 龄 在 20~30 岁, 男 性 多 见, 男 女 比 例 为 3 1; 感 觉 障 碍 呈 分 离 现 象 ( 痛 觉 消 失, 触 觉 存 在 ) 严 重 ; 后 期 空 洞 扩 大 而 损 害 前 角 细 胞 时 可 出 现 萎 缩 及 腱 反 射 消 失 ( 本 病 运 动 障 碍 往 往 较 感 觉 障 碍 先 出 现, 因 运 动 纤 维 的 周 径 大, 易 受 压 ); 上 肢 虽 有 自 主 神 经 功 能 紊 乱, 但 无 血 管 受 压 体 征 MRI 对 鉴 别 该 症 具 有 重 要 价 值 3. 下 运 动 神 经 元 病 变 - 进 行 性 肌 萎 缩 症 : 该 病 前 臂 内 侧 皮 神 经 支 配 区 无 感 觉 障 碍 ; 尺 侧 腕 屈 肌 常 受 损 ; 尺 神 经 传 导 速 度 减 慢 部 位 完 全 不 同 ; 无 血 管 受 压 症 状 与 体 征 治 疗 1. 西 医 治 疗 对 早 期 胸 廓 出 口 综 合 征 患 者, 可 通 过 休 息 和 适 当 的 体 位 来 治 疗 即 患 者 应 避 免 重 体 力 劳 动, 将 双 上 肢 交 叉 抱 于 胸 前 并 略 抬 双 肩 的 体 位, 有 利 于 使 臂 丛 神 经 处 于 放 松 位 颈 椎 牵 引 对 部 分 患 者 有 较 好 的 疗 效, 作 者 认 为 可 能 是 在 牵 引 体 位 时 颈 部 肌 肉 放 松, 减 轻 了 对 臂 丛 神 经 的 压 力

(1) 封 闭 疗 法 : 对 颈 部 不 适 显 著 者 可 给 予 颈 部 压 痛 明 显 点 局 部 封 闭 用 醋 酸 曲 安 奈 德 2ml 加 0.5% 布 比 卡 因 2ml 封 闭 痛 点, 每 周 1 次, 连 续 4~6 次 同 时 可 给 予 神 经 营 养 药 物, 如 维 生 素 B B 及 甲 巯 咪 唑 ( 他 巴 唑 ) 等 药 物 封 闭 方 法 : 患 者 取 坐 或 卧 位, 头 转 向 对 侧, 在 锁 骨 上 2.5cm 胸 锁 乳 突 肌 锁 骨 头 后 缘 处, 嘱 患 者 深 吸 气 憋 住, 以 确 定 前 斜 角 位 置, 然 后 用 细 针 垂 直 刺 入 0.5cm 左 右, 回 抽 无 血 及 气 泡 即 可 注 入 药 物 (2) 手 术 治 疗 : 1 手 术 指 征 : A. 患 肢 及 颈 部 不 适 影 响 工 作 生 活, 且 患 者 亦 有 要 求 时, 可 予 手 术 治 疗 B. 患 肢 肌 力 下 降, 有 肌 肉 萎 缩, 或 上 肢 有 运 动 障 碍 者 C. 手 部 感 觉 明 显 减 退, 针 刺 痛 觉 明 显 减 退 甚 至 丧 失 者 2 手 术 方 法 : A. 前 中 小 斜 角 肌 切 断 术 ( 图 2~8): 适 用 于 无 骨 性 压 迫 因 素 的 全 部 胸 廓 出 口 综 合 征 患 者 将 前 中 小 斜 角 肌 切 断 后, 臂 丛 神 经 下 方 上 方 及 两 侧 的 压 力 全 部 减 弱, 甚 至 消 除 因 此, 各 型 胸 廓 出 口 综 合 征 患 者 均 可 用 这 一 手 术 方 法, 其 也 是 治 疗 胸 廓 出 口 综 合 征 用 得 最 多 的 手 术 方 法 做 颈 根 部 7~8cm 横 切 口, 即 可 完 成 手 术 斜 角 肌 过 分 肥 大 时 可 将 之 部 分 切 除 对 伴 有 颈 肩 背 痛, 或 颈 5 神 经 根 受 压 的 患 者, 应 同 时 切 断 前 中 斜 角 肌 在 颈 5 6 神 经 根 旁 的 起 点 症 状 严 重 影 响 工 作 而 非 手 术 疗 法 无 效 者 可 行 手 术 治 疗 一 般 行 前 斜 角 肌 或 坚 韧 纤 维 带 切 断 术, 若 有 颈 肋 也 可 同 时 切 除

B. 颈 肋 切 除 术 : 在 颈 椎 X 线 片 上 有 颈 肋 者, 术 中 常 常 可 见 前 中 小 斜 角 肌 的 止 点 或 有 部 分 止 点 附 着 其 上, 将 前 中 小 斜 角 肌 切 断 后, 切 除 颈 肋 C. 第 7 颈 椎 横 突 切 除 术 : 如 X 线 片 见 第 7 颈 椎 横 突 长 于 第 1 胸 椎 横 突, 应 将 之 切 除 部 分 近 年 来 作 者 发 现, 过 长 的 第 7 颈 椎 横 突 导 致 胸 廓 出 口 综 合 征 的 原 因 是 附 着 在 横 突 后 下 方 的 腱 性 部 分, 特 别 是 小 斜 角 肌 的 肌 起 点 随 着 横 突 的 向 外 延 伸 而 外 移, 从 臂 丛 神 经 的 后 下 方 对 臂 丛 神 经 产 生 压 迫 骨 性 结 构 本 身 对 神 经 并 无 影 响, 切 断 肌 肉 起 点, 游 离 第 7 颈 椎 横 突 即 已 消 除 了 对 神 经 的 压 迫 过 长 的 第 7 颈 椎 横 突 本 身 并 不 直 接 压 迫 神 经, 而 切 除 后 难 免 要 产 生 创 面 渗 血, 造 成 术 后 对 神 经 根 的 刺 激, 因 此, 对 术 中 未 发 现 臂 丛 神 经 被 过 长 的 第 7 颈 椎 横 突 顶 压 时, 可 不 予 切 除 D. 第 1 肋 切 除 术 : 经 颈 部 切 除 第 1 肋 前, 均 应 先 切 断 前 中 斜 角 肌 的 止 点, 然 后 才 在 骨 膜 下 切 除 第 1 肋 因 此, 对 无 明 显 骨 性 压 迫 无 明 显 斜 角 肌 异 常 和 无 异 常 束 带 压 迫 臂 丛 神 经 者 可 将 第 1 肋 骨 切 除 Roos 很 早 就 开 始 经 腋 路 切

除 第 1 肋 治 疗 胸 廓 出 口 综 合 征, 且 该 法 ( 简 称 Roos 法 ) 至 今 仍 在 临 床 上 应 用 这 是 因 为, 切 除 了 第 1 肋, 前 中 小 斜 角 肌 均 失 去 了 止 点, 自 下 而 上 的 对 臂 丛 神 经 的 压 力 完 全 解 除, 效 果 较 好 经 颈 部 横 切 口, 亦 可 切 除 第 1 肋, 但 颈 部 的 瘢 痕 常 不 易 被 女 性 患 者 接 受 3 手 术 并 发 症 : A. 臂 丛 神 经 损 伤 : 在 做 颈 部 切 口 切 断 中 斜 角 肌 时, 需 将 臂 丛 神 经 拉 向 内 侧, 如 用 力 不 当, 可 能 损 伤 臂 丛 神 经 上 干, 致 术 后 肩 外 展 屈 肘 功 能 障 碍 作 者 曾 遇 到 2 例, 均 经 保 守 治 疗 2~3 个 月 后 治 愈 B. 气 胸 : 在 切 断 下 干 下 方 的 束 带 时 很 容 易 分 破 胸 腔 顶 部 胸 膜, 特 别 是 切 断 Sibson 筋 膜 时, 更 容 易 将 皱 叠 的 胸 膜 剪 破 术 中 如 发 现 胸 膜 剪 破, 应 将 之 修 补, 并 立 即 抽 气, 如 漏 气 较 多, 或 怀 疑 损 伤 脏 层 胸 膜, 应 做 胸 腔 引 流 作 者 前 后 共 遇 6 例,4 例 做 抽 气 治 疗,2 例 做 胸 腔 引 流, 均 完 全 恢 复 C. 乳 糜 漏 及 淋 巴 积 液 : 左 侧 胸 廓 出 口 综 合 征 手 术 治 疗 有 并 发 乳 糜 漏 的 可 能, 造 成 乳 糜 液 聚 集 在 伤 口 内 不 一 定 要 直 接 损 伤 胸 导 管, 损 伤 开 口 于 胸 导 管 的 小 淋 巴 管 也 可 能 造 成 乳 糜 积 液 作 者 曾 遇 到 2 例 乳 糜 漏 1 例 因 误 伤 了 胸 导 管, 造 成 被 切 断 的 胸 导 管 分 支 向 伤 口 漏 乳 糜, 做 胸 导 管 颈 外 静 脉 套 叠 吻 合 而 愈, 另 1 例 因 进 入 胸 导 管 的 淋 巴 管 被 切 断 后 未 结 扎 造 成 乳 糜 漏, 结 扎 了 该 分 支 而 愈 作 者 近 10 年 还 曾 遇 到 5 例 伤 口 内 有 少 量 (5~8ml) 乳 糜 积 液 者, 均 经 穿 刺 而 愈 因 颈 部 淋 巴 管 丰 富, 切 开 颈 外 三 角 的 脂 肪 垫 时 有 很 多 淋 巴 管 和 淋 巴 结 被 切 开, 如 结 扎 烧 灼 不 彻 底, 易 造 成 淋 巴 液 漏 作 者 曾 遇 4 例 淋 巴 积 液 的 患 者,3 例 经 穿 刺 治 愈, 但 时 间 很 长, 历 时 3~4 个 月,1 例 做 手 术 烧 灼 而 愈 D. 血 肿 : 胸 廓 出 口 综 合 征 术 后 如 并 发 血 肿, 危 害 很 大, 是 造 成 症 状 复 发 甚 至 加 重 的 主 要 原 因, 因 伤 口 内 血 肿 总 是 包 绕 被 解 剖 的 神 经 根 干 部, 一 旦 机 化 将 对 整 个 臂 丛 神 经 产 生 新 的 压 迫, 症 状 可 能 比 术 前 还 要 严 重 做 颈 部 手 术 时, 外 科 医 师 都 很 注 意 止 血, 但 问 题 往 往 不 在 关 闭 伤 口 前, 而 在 关 闭 伤 口 时, 因 外 科 医 师 在 关 闭 伤 口 前 均 会 一 遍 遍 检 查 伤 口 的 每 个 角 落, 仔 细 止 血, 但 在 关 闭 伤 口 时 常 常 不 那 么 细 致 颈 部 血 管 丰 富, 缝 针 不 小 心 穿 透 血 管, 特 别 是 缝 脂 肪 垫 的 最 后 几 针 时, 里 边 刺 破 血 管 出 血 还 不 知 道 因 此, 在 缝 合 颈 部 脂 肪 垫 时 不 要 大 块 缝 合, 也 不 要 缝 得 太 密, 要 看 清 每 一 个 进 针 和 出 针, 应 常 规 放 置 引 流 条 作

者 曾 遇 到 2 例 术 后 伤 口 并 发 血 肿 的 患 者, 虽 做 了 及 时 处 理, 但 术 后 后 期 症 状 几 乎 无 明 显 改 善 2. 中 医 治 疗 (1) 辨 证 论 治 : 1 气 血 淤 滞 : 症 状 : 肢 体 疼 痛 发 绀, 手 指 僵 硬, 动 作 不 灵, 肢 冷 无 力 肢 体 远 端 浮 肿, 青 筋 暴 露, 舌 质 紫 暗 有 瘀 斑, 脉 紧 涩 治 法 : 活 血 化 瘀, 益 气 通 痹 方 药 : 桃 仁 饮 加 味 ( 类 证 治 裁 ) 桃 仁 12g, 红 花 9g, 川 芎 12g, 归 尾 12g, 威 灵 仙 15g, 川 乌 6g, 麻 黄 6g, 白 芍 12g, 桑 枝 15g, 桂 枝 9g, 黄 芪 20g, 甘 草 6g 加 减 : 若 淤 血 严 重, 疼 痛 剧 烈 者 去 威 灵 仙, 加 草 乌 6g, 地 龙 12g, 三 七 粉 3g( 研 细 冲 服 ) 2 肝 血 亏 虚 : 症 状 : 肢 体 软 弱 无 力, 动 则 疲 劳, 肤 色 苍 白 无 华, 肉 削 萎 缩, 麻 木 不 仁, 时 有 疼 痛, 舌 质 淡, 脉 细 弦 治 法 : 滋 补 肝 肾, 活 络 舒 筋 方 药 : 补 肾 壮 筋 汤 加 味 ( 伤 科 补 要 ) 熟 地 15g, 白 芍 12g, 当 归 15g, 山 茱 萸 12g, 茯 苓 9g, 川 断 12g, 牛 膝 9g, 五 加 皮 15g, 青 皮 9g, 红 花 9g, 鸡 血 藤 20g, 丹 参 30g, 桑 枝 15g, 桂 枝 9 g 3 风 邪 侵 筋 : 症 状 : 上 肢 疼 痛 酸 楚, 恶 风 发 热, 疼 痛 游 走 不 定, 颈 肩 臂 部 如 蚁 行 走, 筋 脉 弛 缓 或 痉 挛, 麻 木 不 仁, 舌 苔 薄 白, 脉 弦 紧 治 法 : 祛 风, 通 络, 舒 筋 方 药 : 防 风 汤 加 味 ( 宣 明 论 ) 防 风 9g, 当 归 12g, 赤 茯 苓 12g, 黄 芩 9g, 秦 艽 12g, 葛 根 15g, 麻 黄 3g, 肉 桂 12g, 生 姜 3 片, 甘 草 3g, 伸 筋 草 15g, 忍 冬 藤 15g 加 减 : 若 兼 有 湿 邪 者 可 去 黄 芩 葛 根, 加 薏 苡 仁 20g, 威 灵 仙 15g (2) 综 合 治 疗 :

1 针 灸 治 疗 : 针 灸 治 疗 前 斜 角 肌 综 合 征, 可 缓 解 肌 痉 挛, 从 而 减 轻 对 神 经 血 管 的 压 迫, 达 到 止 痛 目 的 但 因 颈 椎 病 所 致 的 前 斜 角 肌 发 生 病 理 性 变 化, 应 配 合 其 他 治 疗 方 法 治 疗 原 发 病 由 于 前 斜 角 肌 综 合 征 的 症 候 表 现 主 要 在 肩 颈 部 上 臂 内 侧 前 臂 和 手 尺 侧, 因 此 多 与 手 足 阳 明 经 手 少 阴 经 关 系 密 切, 并 与 手 少 阳 经 有 关 选 穴 时, 应 以 阳 明 经 穴 为 主, 辅 以 手 少 阴 经 腧 穴 2 推 拿 疗 法 : A. 准 备 手 法 患 者 坐 位, 以 右 侧 为 例 按 压 合 谷 阳 溪 阳 谷 曲 池 小 海 穴 B. 治 疗 方 法 :a. 按 压 天 鼎 缺 盆 穴 b. 按 压 中 府 穴 半 分 钟, 起 手 时 拇 指 向 上 压 c. 按 压 附 分 魄 户 膏 肓 俞 神 堂 d. 术 者 立 于 患 侧, 面 向 前, 以 左 手 前 臂 自 后 绕 患 者 腋 下, 前 臂 紧 靠 胸 壁 向 上 牵 引 1min 牵 引 结 束 时, 术 者 左 前 臂 在 腋 下 旋 前 e. 按 压 极 泉 穴 f. 术 者 立 于 患 者 后 外 侧, 左 手 四 指 搭 于 患 者 肩 上 部, 拇 指 顶 于 肱 骨 后 侧 右 手 持 患 腕 向 前 外 侧 呈 45 拔 伸, 再 后 伸 关 节 至 最 大 限 度, 反 复 多 次 继 而 持 腕 向 前 伸, 以 肩 关 节 为 中 心, 将 上 肢 先 作 顺 时 针 方 向 旋 转 数 次, 再 作 逆 时 针 方 向 旋 转 数 次 然 后 再 持 腕 用 力 向 前 外 侧 呈 45 拉 伸 拉 伸 时, 左 手 四 指 在 肱 骨 头 前 侧 内 缘, 拇 指 在 肩 胛 骨 上 缘, 用 力 捏 压, 并 随 拉 伸 而 滑 动 弹 拨 伸 拉 4~5 次 g. 术 者 两 手 掌 在 息 肩 前 后 侧 旋 转 揉 按 然 后 再 撩 揉 上 臂 之 内 侧 h. 术 者 左 手 托 在 肘 后, 右 手 持 腕 旋 转 肘 关 节 4~5 次 i. 患 肢 伸 直 位, 掌 心 向 上 术 者 右 手 持 腕, 左 手 从 患 肘 后 侧 插 入, 搭 于 患 侧 锁 骨 上, 作 伸 直 的 杠 杆 作 用, 稍 用 力 使 肘 关 节 伸 直, 持 续 约 半 分 钟 然 后 再 用 左 手 托 肘 后 侧, 右 手 持 腕 旋 转 肘 关 节 j. 按 压 阳 谷 穴 k. 术 者 两 手 持 握 患 手 掌 两 侧, 掌 心 向 下, 进 行 牵 引 在 牵 引 下 左 右 摇 摆 腕 关 节, 并 反 复 旋 转 继 而 术 者 两 拇 指 移 至 患 手 背 侧 并 齐 并 用 力 向 上 推 耸 一 下, 随 即 将 两 拇 指 横 向 交 叉 于 手 背 上 向 上 横 推 捋 按 3~4 次 再 将 每 个 手 指 捋 按 3 次 最 后, 掌 心 向 上, 术 者 左 手 托 于 手 背 下, 右 手 掌 心 朝 下, 顶 住 患 指 尖, 使 四 指 屈 伸 3~4 次 l. 术 者 右 手 放 于 头 顶, 使 头 向 健 侧 偏 斜, 左 手 放 于 患 侧 肩 顶 上 部, 两 手 向 相 反 方 向 分 离 推 按, 以 牵 引 其 患 侧 斜 角 肌 最 后 用 食 中 环 三 指 在 前 斜 角 肌 上 按 揉 m. 术 者 在 患 者 后 侧, 以 右 手 掌 大 鱼 际 肌 揉 按 患 者 之 颈 后 下 部 每 天 按 摩 1 次, 按 后 用 三 角 巾 悬 吊 患 肢, 直 至 神 经 血 管 压 迫 症 状 缓 解 为 止

C. 注 意 事 项 推 拿 治 疗 本 病 有 较 好 的 疗 效, 但 需 注 意 以 下 几 点 :a. 本 病 上 述 推 拿 治 疗 手 法 需 每 天 或 隔 天 治 疗 1 次, 直 至 神 经 血 管 压 迫 症 状 缓 解 或 消 除 ;b. 本 病 在 急 性 期 时, 推 拿 后 用 三 角 巾 悬 吊 患 肢, 以 缓 解 痉 挛 和 神 经 血 管 的 压 迫 ;c. 可 指 导 病 人 用 健 侧 手 对 患 侧 前 中 斜 角 肌 处 用 按 摩 拿 等 手 法 自 我 按 摩 3 敷 贴 疗 法 : A. 消 肿 散 ( 经 验 方 ): 方 药 : 制 乳 香 制 没 药 木 瓜 各 60g, 栀 子 30g, 大 黄 150g, 公 英 60g, 地 鳖 虫 30g 用 法 : 研 末 混 合, 用 适 量 凡 士 林 调 盐 煮 成 膏, 外 敷 患 侧 缺 盆 穴 处 功 效 : 消 肿 逐 瘀 止 痛 主 治 : 气 滞 血 瘀 型 痹 痛, 手 指 发 青, 青 筋 暴 露 者 B. 万 录 膏 ( 医 宗 金 鉴 ): 方 药 : 伸 筋 草 透 骨 草 丁 香 根 当 归 血 竭 没 药 自 然 铜 各 30g, 川 芎 24g, 赤 芍 60g, 红 花 30g, 川 牛 膝 五 加 皮 石 菖 蒲 苍 术 各 15g, 木 香 秦 艽 蛇 床 子 肉 桂 川 附 子 半 夏 石 斛 萆 薢 鹿 茸 各 9g, 麝 香 6g 用 法 : 除 血 竭 麝 香 没 药 三 味 研 细 末 另 包 外, 其 余 先 将 香 油 10 斤 微 火 煨, 浸 3 天, 熬 黑 为 度, 去 渣 加 黄 丹 5 斤 再 熬, 将 至 滴 水 成 珠 时 离 火, 稍 候 药 温, 将 血 竭 没 药 麝 香 下 入, 搅 匀 取 起, 出 火 气 备 用 功 效 温 通 经 络, 消 瘀 散 毒, 止 痛 主 治 损 伤 后 颈 肩 上 肢 麻 木 不 仁, 寒 湿 疼 痛 4 中 药 离 子 导 入 疗 法 : 前 斜 角 肌 综 合 征 在 急 性 期 疼 痛 较 重 时 可 采 用 中 药 离 子 导 入 疗 法 以 镇 痛 解 痉 本 法 对 受 压 迫 的 神 经 血 管 机 能 的 恢 复 也 很 有 益 处 方 药 配 制 及 操 作 如 下 : 苏 木 12g, 红 花 12g, 豨 莶 草 30g, 透 骨 草 30g, 伸 筋 草 60g 上 药 加 水 浸 泡 半 小 时 后 煮 沸 20min, 滤 出 药 液 300ml 治 疗 时 将 绒 布 置 药 液 中 浸 透, 敷 于 铅 板 衬 垫 上 置 颈 部 疼 痛 部 位, 连 接 电 疗 机 正 极 ; 另 一 负 极 铅 板 衬 垫 置 于 同 侧 上 肢 疼 痛 麻 木 部 位 或 内 关 穴 处 电 流 量 10~20mA,1 次 /d, 连 续 治 疗 10~15 次 为 1 个 疗 程, 必 要 时 休 息 5 天 再 做 第 2 疗 程 3. 护 理 (1) 护 理 问 题 : 本 病 胸 廓 出 口 区 重 要 的 血 管 神 经 ( 臂 丛 神 经 锁 骨 下 动 静 脉 ) 受 压 引 起 的 复 杂 临 床 症 候 群, 其 主 要 护 理 问 题 如 下 :

1 动 脉 供 血 不 足 时, 可 出 现 肢 体 疼 痛, 颜 色 苍 白, 冰 冷, 脉 搏 减 弱 或 消 失, 严 重 者 可 造 成 肢 体 缺 血 坏 死 等 2 静 脉 供 血 不 足 时, 可 出 现 水 肿 指 端 发 绀 及 溃 疡 3 神 经 受 压 时, 出 现 感 觉 运 动 障 碍, 手 指 无 力, 肌 肉 萎 缩, 功 能 受 限 4 患 者 缺 乏 必 要 的 知 识, 患 病 后 心 理 负 担 加 大 (2) 护 理 目 标 : 严 密 观 察 病 情, 防 止 肢 体 缺 血 加 重 ; 采 取 一 切 措 施, 减 轻 神 经 血 管 受 压 ; 加 强 卫 生 宣 教, 鼓 励 病 人 积 极 配 合 治 疗 (3) 护 理 措 施 : 1 清 除 紧 张 焦 虑 不 良 心 理 反 应 :A. 首 先 要 热 情 接 待 患 者 及 家 属, 耐 心 倾 听 主 诉, 了 解 患 者 及 家 属 对 疾 病 的 认 知 程 度 和 期 望, 便 于 针 对 性 地 交 谈 疏 导, 使 患 者 及 其 家 属 能 正 确 地 对 待 疾 病, 安 心 接 受 治 疗 ;B. 为 明 确 疾 病 的 诊 断, 告 知 病 人 可 能 接 受 的 检 查 与 治 疗 措 施 及 注 意 点, 取 得 患 者 理 解 与 配 合 ;C. 以 严 肃 认 真 的 工 作 态 度 耐 心 细 致 地 护 理, 严 密 观 察, 取 得 患 者 的 信 任, 使 之 有 安 全 感 ;D. 运 动 障 碍 患 者 常 常 生 活 受 限, 在 加 强 生 活 护 理 的 同 时, 鼓 励 患 者 用 能 动 的 肢 体 进 行 活 动, 让 患 者 在 建 立 自 立 能 力 中 取 得 自 信, 建 立 自 我 护 理 意 识, 清 除 焦 虑, 切 忌 完 全 性 替 代 护 理 2 维 持 病 人 肢 体 的 代 谢 需 要 : 用 颈 悬 带 悬 吊 患 肢 前 臂, 使 肩 部 上 抬, 缓 解 对 神 经 血 管 的 压 迫, 以 促 进 血 液 循 环, 安 排 适 当 运 动 及 休 息, 避 免 肢 体 疼 痛 及 疲 惫 ; 保 持 肢 体 温 暖 ; 避 免 使 用 血 管 收 缩 药 物 3 手 术 治 疗 是 解 除 压 迫 的 最 后 手 段 护 理 人 员 遇 此 情 况, 宜 向 病 人 解 说, 并 提 供 术 前 术 后 护 理 4. 康 复 本 病 系 因 解 剖 结 构 异 常 而 引 起 的 血 管 神 经 受 压 后 综 合 征 如 症 状 较 轻, 无 神 经 损 伤 症 状, 可 试 行 康 复 疗 法 : 适 当 休 息, 悬 吊 患 肢, 不 提 重 物, 肩 部 可 作 耸 肩 活 动, 局 部 热 敷 按 摩, 前 斜 角 肌 肉 行 普 鲁 卡 因 ( 奴 夫 卡 因 ) 封 闭 试 行 1 个 月 左 右, 如 症 状 加 重, 影 响 生 活 与 工 作, 应 行 手 术 治 疗 ; 若 后 期 遗 留 上 肢 活 动 障 碍 肌 萎 缩, 应 适 当 给 予 体 育 疗 法 理 疗, 最 大 限 度 恢 复 功 能 预 后 本 病 痛 苦, 但 预 后 良 好 胸 廓 出 口 综 合 症 的 手 术 效 果 不 很 理 想, 优 良 率 仅 70%~80%, 虽 然 绝 大 多 数 患 者 术 后 有 不 同 程 度 的 症 状 改 善, 但 约 40% 的 患 者 术

后 还 需 要 不 同 程 度 地 做 一 些 辅 助 治 疗, 如 理 疗 局 部 封 闭 等, 术 前 均 应 向 患 者 讲 清 楚 术 后 几 乎 每 个 患 者 都 立 即 感 到 患 肢 轻 松 舒 适, 肌 力 增 大, 感 觉 灵 敏, 但 3~4 天 后 症 状 又 重 新 出 现, 甚 至 较 术 前 为 重, 而 3~4 周 后 症 状 又 逐 渐 消 失 因 此, 作 者 后 来 常 规 对 术 后 的 患 者 给 予 地 塞 米 松 10mg 静 脉 滴 注 7~10 天, 后 期 症 状 复 发 明 显 减 轻, 时 间 亦 缩 短 手 术 时 机 应 选 择 在 患 者 症 状 最 为 严 重 最 难 以 忍 受 的 时 期, 此 时 手 术 效 果 最 佳 预 防 严 密 观 察 病 情, 防 止 肢 体 缺 血 加 重 ; 采 取 一 切 措 施, 减 轻 神 经 血 管 受 压 ; 加 强 卫 生 宣 教, 鼓 励 病 人 积 极 配 合 治 疗 如 症 状 较 轻, 无 神 经 损 伤 症 状, 可 试 行 康 复 疗 法 : 适 当 休 息, 悬 吊 患 肢, 不 提 重 物, 肩 部 可 作 耸 肩 活 动, 局 部 热 敷 按 摩, 前 斜 角 肌 肉 行 奴 夫 卡 因 封 闭 试 行 1 个 月 左 右, 如 症 状 加 重, 影 响 生 活 与 工 作, 应 行 手 术 治 疗 ; 适 当 给 予 体 育 疗 法 理 疗, 最 大 限 度 恢 复 功 能