長 庚 財 團 法 人 林 口 院 區 復 健 系 語 言 治 療 師 葉 桓 安 定 義 原 因 正 常 吞 嚥 生 理 解 剖 正 常 吞 嚥 過 程 吞 嚥 檢 查 吞 嚥 異 常 症 狀 吞 嚥 治 療 目 的 及 技 巧 吞 嚥 治 療 護 理 衛 教 吞 嚥 困 難 (dysphagia) 這 個 字 源 於 希 臘 文 的 字 根 dys ( 困 難 ) 以 及 phagia( 吃 ) 是 指 吞 嚥 時 經 過 的 任 何 一 個 地 方 ( 口 咽 食 道 ) 發 生 了 問 題, 而 無 法 順 利 的 進 食 此 可 能 是 因 機 能 上 構 造 上 或 心 理 上 因 素 造 成 進 食 時 食 物 不 易 咀 嚼 下 嚥 或 是 容 易 嗆 咳 Neurologic disorder and stroke ( 神 經 疾 患 及 中 風 ) Cerebral infarction ( 大 腦 梗 塞 ) Brain stem infarction ( 腦 幹 梗 塞 ) Intracranial hemorrhage ( 顱 內 出 血 ) Parkinson disease ( 帕 金 森 症 ) Multiple sclerosis ( 多 發 性 硬 化 症 ) Motor neuron disease ( 運 動 神 經 元 疾 患 ) Poliomyelitis ( 小 兒 麻 痺 症 ) Myasthenia gravis ( 重 症 肌 無 力 ) Dementias ( 失 智 症 ) Stroke : 30-45% T.B.I. : 27% Parkinsonism : 50-70% Cerebral palsy : 40% Motor neuron disease brain-stem : 67% right hemisphere : 21% left hemisphere : 28%
History physical examination diagnostic tests Risk factors -Impaired consciousness -Tracheostomy -NG tube feeding oral cavity larynx Pharynx esophagus mandible 上 中 下 咽 縮 肌 (superior middle inferior constrictor) 會 厭 軟 骨 (epiglottis cartilage) 舌 骨 (hyoid bone) 谿 域 (vallecula) 梨 狀 竇 (pyriform sinus) 環 咽 肌 (cricopharyngeal muscle) soft palate tongue base hyoid bone thyroid cartilage vocal folds posterior wall epiglotis il i valleculae laryngeal vestibule pyriform sinus cricoid cartilage trachea upper esophageal sphincter 吞 嚥 的 生 理 機 轉 : 口 腔 準 備 期 口 腔 期 咽 部 期 食 道 期
口 腔 準 備 期 oral preparatory stage 神 經 肌 肉 活 動 : 1. 嘴 唇 關 閉 2. 適 當 的 臉 頰 張 力 (normal tension in face) 3. 下 顎 的 旋 轉 能 力 (rotary motion of the jaw) 4. 舌 頭 的 旋 轉 能 力 (rotary motion of the tongue) 5. 軟 顎 向 前 運 動 使 舌 頭 呈 杯 狀 口 腔 期 oral phase stage 食 糰 經 過 the back of the tongue 時 會 碰 到 前 咽 門 弓 舌 頭 的 壓 力 再 加 上 食 物 的 刺 激 會 帶 給 腦 神 經 一 連 串 的 感 覺 傳 入, 經 由 Ⅸ Ⅹ ⅩⅠ 腦 神 經 傳 到 大 腦 swallowing center 的 swallowing program Ⅸ Ⅹ 將 神 經 衝 動 傳 出 啟 動 吞 嚥 反 射 此 時 若 舌 頭 無 力 而 無 法 抬 高, 則 食 物 無 法 往 後 送, 使 食 物 留 在 兩 頰 或 從 口 中 流 出 咽 部 期 pharyngeal stage 屬 非 自 發 性 的 吞 嚥 階 段 當 食 團 抵 達 舌 根 部, 引 發 吞 嚥 反 射, 並 將 喉 部 打 開, 主 要 功 能 是 將 食 物 傳 到 食 道 並 保 護 氣 管, 以 免 引 起 吸 入 的 危 險 開 始 於 吞 嚥 反 射 啟 動 時, 結 束 為 食 物 經 過 環 咽 肌 時 神 經 肌 肉 活 動 : 1. 軟 顎 上 升, 喉 部 關 閉 2. 引 發 一 連 串 的 咽 部 蠕 動 (peristalsis) 3. 喉 部 關 閉 上 提 關 閉 及 向 前 運 動 包 括 三 個 活 門 : 會 厭 蓋 下 真 聲 帶 關 閉 及 假 聲 帶 關 閉 正 常 吞 嚥 時 間 為 1 至 1.5 秒 食 道 期 esophageal stage 開 始 於 食 物 進 入 環 咽 肌, 經 食 道 一 連 串 的 蠕 動 最 後 結 束 於 食 物 進 入 胃 部 此 期 的 障 礙 是 食 道 蠕 動 減 少 或 阻 塞 若 環 咽 肌 無 法 成 鬆 弛 狀 時, 會 使 食 物 殘 渣 堆 積 在 食 道 的 開 口, 而 當 氣 管 再 度 打 開 時 即 掉 入 氣 管 內 正 常 食 道 期 吞 嚥 時 間 為 8 至 20 秒
口 水 量 異 常 ( 過 多 / 不 足 ) 雙 唇 肌 肉 無 力 舌 頭 無 力 口 腔 感 覺 功 能 低 下 吞 嚥 後 口 腔 有 殘 留 食 物 食 物 從 鼻 孔 流 出 假 牙 鬆 弛 吞 嚥 反 射 遲 緩 >1 秒 聲 門 提 升 無 力 ( 音 量 微 弱 ) 食 物 卡 在 喉 嚨 ( 吞 嚥 後 感 覺 刺 痛 ) 吃 喝 及 吞 嚥 時 咳 嗽 咳 嗽 力 度 : 弱 / 微 弱 聲 音 品 質 : 微 弱 / 濁 水 聲 吃 正 餐 時 間 變 慢 且 延 長 食 物 卡 在 食 道 食 物 逆 流 到 口 中 吃 完 後 嘔 吐 用 餐 後 容 易 有 飽 足 感 聲 音 品 質 : 微 弱 / 濁 水 聲 呼 吸 急 促 咀 嚼 或 吞 嚥 時 需 過 多 的 口 腔 動 作 吞 嚥 反 射 遲 緩 進 餐 中 常 出 現 咳 嗽 或 嗆 咳 ( 咳 得 幾 乎 喘 不 過 氣 來 ) 一 吃 或 喝 完 就 咳 嗽 或 嗆 咳 每 口 食 物 需 嚥 兩 三 回 進 餐 後 舌 面 上 仍 殘 留 許 多 食 物 食 物 推 在 口 腔 內 的 一 側 而 不 自 覺 明 顯 的 流 涎, 特 別 是 在 用 餐 中 平 時 口 邊 常 有 多 量 的 分 泌 物 ( 如 口 水 ) 吃 或 喝 完 後 聲 音 會 出 現 濕 濡 聲 不 明 原 因 的 發 燒 肺 炎 咀 嚼 困 難 或 口 腔 肌 肉 無 力 或 舌 頭 不 靈 活 吞 嚥 時 出 現 頭 部 過 度 動 作, 如 以 搖 頭 晃 腦 方 式 幫 助 吞 嚥 食 物 殘 餘 在 口 腔 內 部, 或 口 中 塞 滿 食 物 不 吞 下 感 覺 食 物 卡 在 喉 嚨, 吞 嚥 困 難 進 食 或 喝 飲 料 的 當 時 或 之 後, 咳 嗽 或 嗆 到 吞 嚥 後, 說 話 時, 聲 音 有 水 濁 聲 音 質 為 氣 息 聲 或 無 聲 音 咳 嗽 聲 音 不 大 或 太 弱 用 餐 時 間 過 長 快 速 進 食 或 注 意 力 不 集 中 食 物 從 鼻 孔 流 出
主 要 有 以 下 口 咽 吞 嚥 障 礙 的 症 狀 : 1. 吸 入 (Aspiration): 為 食 物 或 液 體 進 入 真 聲 帶 以 下 的 呼 吸 道 2. 嗆 入 (Penetration): 為 食 物 或 液 體 在 某 種 程 度 上 進 入 喉 頭, 但 未 通 過 或 低 於 真 聲 帶 3. 殘 餘 (Residue): 為 食 物 在 吞 嚥 後 殘 留 在 口 中 或 咽 部 4. 逆 流 (Blackflow): 為 食 物 從 食 道 逆 流 回 咽 部 或 從 咽 部 流 回 鼻 腔 CSS: 臨 床 吞 嚥 評 估 (clinical swallowing study ) VFSS: 電 視 螢 光 吞 嚥 攝 影 檢 查 (Video-Fluoroscopic swallowing study ) FEES: 光 纖 鼻 咽 內 視 鏡 吞 嚥 檢 查 (Fiber-optic Endoscopic Examination) Swallowing ultrasound VFSS: 電 視 螢 光 吞 嚥 攝 影 檢 查 視 情 況 餵 食 三 種 不 同 的 食 物 質 地 : 稀 釋 液 體 布 丁 和 需 要 咀 嚼 的 食 物 ( 餅 乾 ) ( 一 ) 臨 床 吞 嚥 評 估 評 估 內 容 : (1) 口 腔 顏 面 神 經 肌 肉 的 評 估 (2) 口 腔 感 覺 度 評 估 (3) 吞 嚥 障 礙 症 狀 之 評 估
( 一 ) 臨 床 吞 嚥 評 估 評 估 目 的 : 口 腔 階 段 神 經 肌 肉 的 活 動 有 無 困 難 咀 嚼 協 調 能 力 口 腔 內 殘 留 物 吞 嚥 反 射 的 時 間 進 食 前 後 音 質 鼻 腔 逆 流 的 現 象 病 人 主 觀 吞 嚥 之 症 狀 等 評 估 工 具 : 口 腔 棉 枝 壓 舌 板 聽 診 器 手 電 筒 茶 杯 茶 匙 (2-10ml) 吸 管 及 針 筒 (20ml) 餅 乾 開 水 增 稠 劑 診 斷 呼 吸 功 能 預 後 可 否 得 到 照 顧 者 的 支 持 對 代 償 性 策 略 的 反 應 0 : 極 重 度 嚴 重 ; 沒 有 吞 嚥 反 射 (>30 秒 ) 1 : 重 度 嚴 重 ; 吞 嚥 反 射 (>6~29 秒 ) 2 : 中 度 ; 吞 嚥 反 射 (>1~5 秒 ) 3 : 輕 度 ; 吞 嚥 反 射 (<1 秒 ) 4 : 正 常 1. 語 言 治 療 師 2. 護 理 人 員 3. 放 射 科 醫 師 或 放 射 師 4. 神 經 科 醫 師 5. 復 健 科 醫 師 6. 胃 腸 科 醫 師 7. 胸 腔 科 醫 師 8. 牙 科 醫 師 9. 呼 吸 治 療 師 10. 物 理 治 療 師 11. 職 能 治 療 師
( 一 ) 預 防 吸 入 (aspiration) 營 養 失 調 (malnutrition) 和 脫 水 (dehydration) 發 生 情 形 ( 二 ) 重 建 用 口 來 進 食 的 技 巧 ( 三 ) 建 立 病 患 可 以 獨 立 地 用 口 進 食 ( 四 ) 對 於 病 患 及 照 顧 者 給 予 教 育 及 幫 助, 例 如 生 理 心 理 方 面 等 (Adrienne L,1996) 一 間 接 治 療 (1) 訓 練 患 者 口 腔 肌 肉 運 動 以 促 進 吞 嚥 肌 群 之 肌 肉 活 動 度 協 調 性 肌 張 力, 以 增 加 口 腔 肌 肉 控 制 食 團 的 能 力 (2) 利 用 冰 棉 棒 或 冷 凍 檸 檬 棉 棒 刺 激 前 咽 門 弓, 提 高 吞 嚥 反 射 之 敏 感 度 及 反 射 速 度 二 直 接 治 療 (1) 改 變 食 物 的 種 類 濃 稠 度 份 量 (2) 選 擇 適 當 的 進 食 姿 勢 和 吞 嚥 技 巧, 以 促 進 安 全 進 食 (3) 應 用 進 食 輔 具 或 假 牙, 促 進 安 全 的 吞 嚥 活 動
1. 進 食 訓 練 前, 教 導 患 者 先 將 口 咽 內 之 痰 液 或 分 泌 物 咳 出 2. 初 次 進 行 直 接 治 療 時, 先 以 有 顏 色 的 液 體 作 為 訓 練 食 物 3. 每 次 吞 完 一 口, 隨 即 評 估 患 者 的 音 質, 若 為 濕 濡 聲 (wet voice), 則 需 請 患 者 清 喉 嚨 咳 嗽 後 再 吞 一 次 (1) 改 變 食 物 的 種 類 濃 稠 度 份 量 (2) 選 擇 適 當 的 身 體 姿 勢 和 吞 嚥 技 巧, 以 促 進 進 食 安 全 (3) 應 用 進 食 輔 具 或 假 牙, 促 進 安 全 的 吞 嚥 活 動 以 一 口 量 為 主 : 2ml 3ml 5ml 8ml 10ml 以 整 體 總 量 : 20ml 50ml 100ml 150ml 200ml 半 固 體 類 泥 狀 食 物 粥 狀 食 物 糊 狀 食 物 液 體 濃 稠 度 : 濃 液 體 稀 液 體 水 布 丁 豆 花 蒸 蛋 果 汁 機 打 過 的 食 物 水 果 泥 嬰 兒 副 食 品 泥 狀 粥 奶 酪 果 凍 仙 草 凍
蔬 菜 濃 湯 麥 糊 麵 線 鹹 粥 木 瓜 牛 奶 葡 萄 汁 豆 漿 果 汁 開 水 1. 對 什 麼 樣 的 食 物 會 引 起 吞 嚥 困 難? 固 體? 流 質? 或 兩 者 都 會? 2. 吞 嚥 困 難 是 持 續 性 還 是 間 歇 性? 3. 吞 嚥 之 後 是 否 合 併 有 心 灼 熱 感? 胸 痛 或 體 重 減 輕? 4. 個 案 的 營 養 攝 取 是 否 均 衡? 5.On NG 個 案 是 否 可 以 同 時 由 口 進 食? 6. 何 種 情 況 下 一 定 要 個 案 on NG Tube? 7. 什 麼 情 況 下 即 可 協 助 個 案 remove NG Tube? (1) 熟 悉 個 案 的 吞 嚥 治 療 計 劃, 並 依 計 劃 配 合 治 療 (2) 支 持 並 鼓 勵 個 案 及 家 屬 參 與 吞 嚥 治 療 計 劃 (3) 只 提 供 個 案 進 食 治 療 師 允 許 的 食 物, 並 記 錄 輸 出 入 量 (4) 提 供 個 案 充 裕 時 間 進 食 (5) 確 定 吞 乾 淨 後 再 給 下 一 口 食 物 (6) 若 患 者 嗆 咳 則 立 刻 暫 時 停 止 進 食 (7) 進 餐 後 繼 續 維 持 直 坐 姿 勢 20-30 分 (8) 進 食 後 需 執 行 口 腔 護 理, 並 定 期 評 估 口 咽 健 康 情 形 (9) 每 週 至 少 秤 2 次 體 重
進 食 時, 需 交 替 食 用 固 體 及 液 體 食 物 每 吞 嚥 3-5 次, 需 清 ㄧ 清 喉 嚨 吞 嚥 後, 需 注 意 聽 病 患 所 發 出 的 聲 音, 若 聲 音 混 濁 或 帶 有 水 聲, 要 請 病 患 咳 嗽, 清 ㄧ 清 喉 嚨, 以 便 將 在 聲 門 上 的 殘 留 物 咳 出 來, 才 能 繼 續 進 食 飯 後 要 靜 坐 30 分 鐘 後 再 躺 下 或 活 動 以 防 止 胃 逆 流 情 形 將 藥 丸 磨 碎 後 與 食 物 混 合, 再 用 湯 匙 餵 食 病 患 神 智 清 醒 時 才 能 予 以 餵 食 飲 食 時 要 盡 量 坐 直 90 度 飲 食 前 先 用 碎 冰 塊 或 冰 棉 棒 刺 激 吞 嚥 宜 用 湯 匙 / 吸 管 / 杯 子, 來 喝 流 質 食 物 宜 控 制 飲 食 速 度,ㄧ 口 ㄧ 口 慢 慢 吃 常 提 醒 病 患 小 口 的 吃 與 喝 吃 飯 時 不 要 說 話 每 ㄧ 口 食 物 吞 兩 次 吞 嚥 時 病 患 的 頭 部 要 轉 向 左 / 右 邊 注 意 並 清 除 聚 集 在 口 腔 左 邊 / 右 邊 的 食 物 盛 華 (2005): 吞 嚥 障 礙 與 評 估 歐 陽 來 祥 (2008) : 吞 嚥 困 難 評 估 和 治 療 臨 床 實 用 手 冊