以 科 學 觀 點 檢 視 現 代 人 的 精 神 疾 病 認 識 憂 鬱 症 與 藥 癮 唐 心 北 精 神 科 專 科 醫 師 公 共 衛 生 學 碩 士 部 定 講 師 團 體 心 理 治 療 合 格 督 導 嘉 南 療 養 院 兒 童 青 少 年 精 神 科 主 任 06-2795019 Ext.1537 hsinpei@mail.cnpc.gov.tw 1
自 殺 死 亡 衝 擊 大 世 界 (WHO,2000) 每 年 約 一 百 萬 人 自 殺 死 亡 每 40 秒 有 一 位 死 亡, 每 3 秒 有 一 位 企 圖 自 殺 台 灣 2003:3195 人 自 殺 死 亡 ( 男 :2157/ 女 :1038) 每 2.7 小 時 一 人 自 殺 死 亡 2
台 灣 現 況 WHO: 獲 得 精 確 資 料, 是 形 成 公 共 衛 生 政 策 的 第 一 步! 自 殺 防 治 台 灣 :14.13 人 /100,000(2003) 依 年 齡 : 有 二 高 危 險 群 15-24 歲 : 死 因 排 名 第 二 名 65 歲 以 上 :23.4-34.7 人 /100,000 近 十 年 來 台 灣 人 口 群 老 化 65 歲 以 上 :7.38%(1994), 9.24%(2003) 3
憂 鬱 症 值 得 重 視 最 近 三 年, 自 殺 一 直 是 國 人 十 大 死 因 之 一, 尤 其 在 青 少 年, 更 一 直 名 列 十 大 死 因 的 前 三 名 ; 而 造 成 自 殺 的 最 主 要 原 因, 則 是 憂 鬱 症 世 界 衛 生 組 織 2000 年 報 告 指 出 : 憂 鬱 症 是 人 類 廿 一 世 紀 三 大 殺 手 之 一 98% 自 殺 死 亡 個 案, 生 前 患 有 精 神 疾 病 87% 自 殺 死 亡 個 案, 生 前 患 有 憂 鬱 症 自 殺 者 :95% 為 精 神 疾 病 患 者, 80% 以 上 具 憂 鬱 症 自 殺 死 亡 前 一 個 月, 有 60-70% 曾 向 基 層 醫 療 就 診 4 Cheng, A.T.A., 1995
憂 鬱 症 的 流 行 學 病 學 終 生 盛 行 率 :15% 女 性 終 生 盛 行 率 :25% 女 性 : 男 性 =2:1 荷 爾 蒙 差 異 不 同 的 心 理 社 會 壓 力 習 得 的 無 助 感 發 病 年 齡 平 均 在 40 歲, 一 半 在 20~50 歲 間 發 作 小 於 20 歲 有 增 加 趨 勢, 和 酒 藥 濫 用 有 關 多 離 婚 或 分 居 社 經 階 層 無 差 異 住 在 鄉 下 者 易 發 病 星 期 一 自 殺 死 亡 人 數 較 多 每 年 五 月 自 殺 死 亡 人 數 較 多 5
女 性 憂 鬱 症 患 者 家 庭 暴 力 流 行 病 學 調 查 30.2% 女 性 憂 鬱 症 患 者 有 受 暴 的 經 驗 46.2% 目 前 已 婚,50% 以 上 為 家 庭 經 濟 負 責 人 60% 以 上 沒 有 離 開 施 暴 者, 主 要 原 因 : 放 心 不 下 小 孩 擔 心 施 暴 者 報 復, 會 連 累 家 人 與 自 身 的 生 命 安 全 相 信 終 有 一 天, 施 暴 者 會 改 過 除 了 憂 鬱 外, 有 些 個 案 已 達 創 傷 後 壓 力 症 候 群 之 診 斷 6
學 生 與 憂 鬱 關 聯 變 項 課 業 與 考 試 壓 力 感 情 困 擾 同 儕 關 係 家 庭 不 穩 定 單 親 父 母 失 和 家 庭 與 親 子 關 係 關 係 父 母 教 養 方 式 社 會 支 持 差 者, 也 有 較 高 憂 鬱 傾 向 7
老 人 與 憂 鬱 關 聯 變 項 性 別 教 育 程 度 婚 姻 狀 況 獨 立 經 濟 來 源 家 庭 經 濟 狀 況 身 體 疾 病 社 團 活 動 參 與 鄰 里 生 活 品 質 ( 社 會 資 本 ) 女 性 低 社 經 階 層 ( 低 教 育 低 收 入 家 庭 ) 之 老 人 有 較 高 憂 鬱 盛 行 率 身 體 有 疾 病 之 老 人 有 較 高 憂 鬱 盛 行 率 社 會 參 與 缺 乏 之 老 人 有 較 高 憂 鬱 盛 行 率 社 會 資 本 愈 差 之 老 人 有 較 高 憂 鬱 盛 行 率 8
社 會 政 治 與 憂 鬱 經 濟 不 景 氣, 憂 鬱 症 與 酒 癮 之 盛 行 率, 以 及 精 神 科 服 務 使 用 率 均 明 顯 增 加 Dooley & Catalano (1994) 9
憂 鬱 症 有 那 些 現 象? 一 外 在 現 象 : 表 情 : 眉 頭 深 鎖 愁 苦 動 作 : 遲 緩 或 不 安 發 呆 或 焦 躁 行 為 : 哭 泣 不 耐 煩 或 易 怒 自 傷 說 話 : 緩 慢 沈 默 寡 言 常 停 頓 或 音 量 小 二 內 在 現 象 : 情 緒 : 陰 沈 鬱 悶 無 精 打 采 悲 傷 痛 苦 等 態 度 : 悲 觀 消 極 優 柔 寡 斷 缺 乏 自 信 思 考 : 遲 鈍 貧 乏 悲 觀 自 責 ( 罪 惡 感 ) 無 助 與 無 望 感 自 殺 意 念 10
憂 鬱 症 有 那 些 現 象? 三 身 體 現 象 : 睡 眠 : 早 醒 睡 眠 中 斷 多 夢 入 睡 困 難 食 慾 : 下 降 或 大 增 趨 力 : 倦 怠 無 活 力 性 慾 減 退 社 交 退 縮 其 他 : 諸 多 身 體 不 適 之 抱 怨 - 頭 痛 頭 暈 恐 慌 自 律 神 經 失 調 等 症 狀 ; 慮 病 四 與 憂 鬱 症 共 同 存 在 的 疾 病 : 焦 慮 症 酒 癮 藥 癮 身 體 疾 病 性 格 疾 患 焦 慮 : 對 未 來 的 不 確 定 之 情 緒 反 應 憂 鬱 : 對 過 去 的 失 落 之 情 緒 反 應 11
假 面 憂 鬱 症 青 少 年 可 能 不 知 道 如 何 描 述 內 心 狀 態 出 現 暴 力 墮 落 偏 差 行 為, 容 易 讓 身 邊 的 人 無 法 了 解 問 題 所 在 不 想 上 學 易 怒 不 想 動, 或 是 身 體 出 現 肚 子 痛 頭 痛 等 問 題 12
13 瀕 臨 自 殺 的 危 險 訊 號 包 括 行 為 或 心 緒 快 速 的 轉 變, 突 然 喪 失 食 慾, 開 始 或 增 加 藥 物 或 酒 精 的 使 用 ; 長 期 性 抑 鬱 ; 睡 眠 過 多 或 無 法 入 睡, 這 些 警 訊 皆 應 加 以 探 討 對 於 嚴 重 的 案 例, 可 能 需 給 予 藥 物 與 住 院 治 療 幾 乎 所 有 的 案 例, 採 心 理 療 法 皆 有 助 益
憂 鬱 症 的 病 因 導 致 憂 鬱 症 的 原 因 可 分 為 三 類 : 遺 傳 學 理 論 : 統 計 發 現 若 雙 親 罹 病 則 其 子 女 有 較 一 般 人 高 出 4 倍 之 危 險 性 ; 針 對 雙 胞 胎 病 例 研 究 發 現, 異 卵 雙 胞 胎 一 方 罹 病 則 另 一 方 罹 病 率 約 為 10~25%; 若 是 同 卵 雙 胞 胎 則 罹 病 率 提 高 為 50% 生 物 精 神 醫 學 理 論 : 憂 鬱 症 患 者 腦 內 神 經 傳 遞 物 質 erotonin(5-ht) noradrenaline(ne) 或 dopamine(da) 等 生 物 胺 的 數 量 太 低, 使 神 經 介 質 傳 遞 變 慢 ; 特 別 是 5-HT 和 NE 的 缺 乏 最 被 認 為 是 引 起 憂 鬱 症 之 主 因 心 理 杜 會 學 理 論 : 研 究 發 現 憂 鬱 症 和 病 人 幼 兒 時 期 之 發 展 經 驗 ( 如 父 母 失 和 離 異 或 死 亡 造 成 愛 的 剝 奪, 或 兒 童 虐 待 等 ) 性 格 特 點 ( 如 神 經 質 (neuroticism)) 和 環 境 因 素 ( 如 最 近 之 生 活 壓 力 或 缺 乏 社 會 支 持 ) 有 關 14
憂 鬱 症 的 整 合 性 理 論 Stress 生 活 事 件 多 且 嚴 重 早 年 創 傷 人 格 易 脆 弱 體 質 因 素 大 家 族 性 高 發 病 早 病 程 長 病 情 重 Vulnerability 15
什 麼 性 格 的 人 易 得 憂 鬱 症? 依 賴 或 過 度 要 求 固 執, 求 完 美 或 死 心 眼 小 壓 力, 大 反 應 16
憂 鬱 症 中 重 要 的 神 經 傳 遞 物 質 生 化 理 論 認 為, 憂 鬱 症 是 因 為 神 經 化 學 不 平 衡 或 重 要 神 經 傳 遞 物 質 (5-HT NE 及 DA) 的 功 能 性 缺 乏 所 致 神 經 傳 遞 物 質 血 清 素 (5-HT) 正 腎 上 腺 素 (NE) 多 巴 胺 (DA) 縫 合 核 Raphe nuclei 藍 斑 核 Locus ceruleus 中 腦 來 源 相 關 作 用 情 緒 情 感 性 行 為 睡 眠 記 憶 食 慾 性 功 能 疼 痛 生 理 症 狀 情 緒 情 感 認 知 注 意 力 焦 慮 缺 乏 活 力 警 覺 性 流 汗 疼 痛 生 理 症 狀 身 體 運 動 動 機 肌 肉 協 調
與 生 物 性 病 因 明 顯 相 關 之 憂 鬱 症 一 月 經 前 症 候 群 二 產 後 憂 鬱 症 三 季 節 型 憂 鬱 症 18
憂 鬱 症 的 治 療 方 式 藥 物 治 療 藥 物 治 療 被 廣 泛 用 於 治 療 憂 鬱 症, 可 能 用 單 一 療 法 ( 一 種 藥 物 ) 或 合 併 療 法 非 藥 物 療 法 精 神 療 法 或 心 理 治 療 物 理 性 療 法 電 擊 療 法 (ECT) 迷 走 神 經 刺 激 (VNS) 經 顱 磁 刺 激 (r-tms) 光 照 治 療 (Phototherapy) 19
社 會 資 本 改 善 鄰 里 關 係, 加 強 社 會 支 持 之 力 量 針 對 高 危 險 群 規 劃 有 效 的 防 治 與 輔 導 措 施 精 神 醫 療 社 區 心 理 衛 生 機 構 建 立 轉 介 管 道 20
個 人 資 本 保 健 之 道 21 針 對 壓 力 源 進 行 探 討, 並 能 自 我 覺 察 加 強 個 人 因 應 效 能 心 理 衛 生 教 育 生 壓 力 管 理 增 進 壓 力 處 理 能 力 協 助 尋 求 有 效 資 源 與 調 適 能 力 找 樂 子 有 知 心 朋 友 生 活 作 息 休 閒 活 動 運 動 正 向 的 人 生 觀 信 仰 食 物
藥 物 濫 用 物 質 濫 用 為 台 灣 目 前 最 嚴 重 的 公 共 衛 生 與 社 會 問 題 之 一 處 置 不 易, 復 發 率 高, 學 者 專 家 多 視 物 質 濫 用 為 一 種 終 生 的 慢 性 疾 病 美 國 前 衛 生 署 長 曾 言 : 對 大 多 數 物 質 依 賴 者 而 言, 至 少 一 短 時 間 之 禁 絕 是 易 於 達 成 之 目 標, 但 維 持 長 期 禁 絕 或 避 免 復 發 則 是 更 大 之 挑 戰 臨 床 之 積 極 介 入, 目 的 在 減 低 傷 害 以 挽 救 許 多 濱 於 危 險 之 個 案 免 於 陷 入 更 嚴 重 之 惡 性 循 環 與 後 果 22
大 腦 的 功 能 大 腦 皮 質 是 許 多 複 雜 行 為 的 控 制 中 樞 跟 愉 快 感 覺 緊 密 關 連 的 多 巴 胺 分 泌, 在 青 春 期 末 期 時 達 到 高 峰 男 女 兩 性 的 性 慾 都 跟 多 巴 胺 很 有 關 係 研 究 顯 示, 年 輕 愛 侶 想 著 對 方 時, 腦 部 有 四 個 地 方 特 別 活 躍, 兩 個 在 皮 質, 兩 個 在 腦 的 深 部 而 理 智 中 樞 的 前 額 葉 皮 質, 此 時 並 不 活 躍 戀 愛 使 多 巴 胺 分 泌 濃 度 上 昇, 刺 激 症 腎 上 腺 素 上 昇, 同 時 降 低 血 清 素 的 分 泌, 導 致 會 有 哀 傷 與 偏 執 行 為 與 情 緒 起 伏 這 樣 的 現 象 與 物 質 使 用 產 生 的 情 況 相 當 23
成 癮 與 性 興 奮 具 有 相 同 的 反 應 渴 求 搖 頭 丸 的 腦 性 興 奮 的 腦 Functional magnetic resonance imaging shows activation of the same brain sites in cocaine addicts watching a cocaine-cravinginducing film (left) and non-drug-using subjects watching a film depicting explicit sexual scenes (right). This suggests that cue-induced cocaine craving and sexual excitement are associated with the same brain sites. 24
25 Desire/Seeking System
Three brain regions in the activation of behavior Amygdala( 杏 仁 核 ) fear-motivated behaviors Nucleus accumbens( 疑 核 ) reward-motivated behaviors Prefrontal cortex ( 前 額 葉 皮 質 ) regulates the overall motivational salience and determines the intensity of behavioral responding The linkage between positive and negative emotional valence in the amygdala and nucleus accumbens. They have a neuronal circuit consisting of glutamatergic interconnections among the amygdala, nucleus accumbens, and prefrontal cortex and dopaminergic afferents to all three regions. 26
Three brain regions in the activation of behavior The accumbens has dense projections carrying GABA and neuropeptides to the ventral pallidum( 蒼 白 核 ) that are critical for the exprtession of motivated behaviors. Dopamine pathways 27
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中 背 視 丘 蒼 白 核
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Cognitive Deficits Model PFC : important for regulation of judgment, planning, and other executive functions. PFC 放 出 抑 制 性 訊 號 到 mesolimbic reward system 中 VTA 的 DA neurons, 協 助 吾 人 克 服 一 些 立 即 性 滿 足, 而 以 更 重 要 的 或 更 強 大 的 長 期 目 標 取 代 PFC 對 mesolimbic reward system 釋 放 訊 號 的 運 作 會 被 成 癮 性 物 質 改 變 (compromised), 導 致 個 人 降 低 運 用 判 斷 力 來 限 制 自 我 衝 動 的 能 力, 進 而 傾 向 強 迫 性 的 使 用 物 質 的 行 為 32
Cognitive Deficits Model Magnetic Resonance Spectroscopy 顯 示 長 期 濫 用 酒 精 的 人 有 較 低 的 GABA 濃 度 GABA: the neurochemical that the PFC uses to signal the reward system to release less DA. 33
Stress And Drug Craving 藥 物 濫 用 的 人 較 一 般 人 對 壓 力 的 感 受 更 為 敏 感 是 一 個 相 當 被 認 同 的 觀 念 在 動 物 實 驗, 生 理 壓 力 與 心 理 壓 力 會 導 致 動 物 恢 復 使 用 藥 物 壓 力 可 驅 動 成 癮 者 的 藥 物 渴 求 感 以 鴉 片 類 而 言, 可 能 的 解 釋 是 鴉 片 升 高 cortisol 而 cortisol 提 昇 mesolimbic reward system 的 活 性 Cortisol : a hormone that plays a primary role in stress responses. 34
慢 性 憂 鬱 與 物 質 濫 用 的 關 聯 Repeated stress exposure C A Genetic & Environmental Vulnerability factors Family & social influence Genetic/family history Individual differences in initial drug responses Specific personality traits Early life trauma Poor frontal executive functioning Chronic Distress Maladaptive Response Selection Altered corticotropin-release factor and hypothalamic-pituitary-adrenal circuits Altered reward pathways increasing drug craving Poor behavioral/cognitive coping Neuro-adaptations in stress and reward circuits in the brain Experimental drug use B Frequency of drug use Regular and chronic drug use pattern
快 樂 丸 一 點 都 不 快 樂 Non-cocaine cue Cocaine cue 36