疾 病 名 老 年 人 腔 隙 性 脑 梗 死 英 文 名 senile lacunar infarction 缩 写 别 名 senile lacunar cerebral infarction; 老 年 腔 隙 性 脑 梗 死 ; 老 年 人 腔 隙 梗 塞 ICD 号 I63.8 概 述 腔 隙 性 脑 梗 死 (lacunar infarction) 是 一 集 病 理 -CT- 临 床 为 一 体 的 概 念 是 老 年 人 的 常 见 病, 高 发 年 龄 组 在 60~70 岁 Fisher 将 其 概 述 为 : 发 生 于 脑 深 穿 通 动 脉 ( 或 其 他 微 小 动 脉 ) 的 缺 血 性 微 梗 死 ( 或 软 化 灶 ), 经 慢 性 愈 合 后 所 形 成 的 不 规 则 腔 隙 病 变 累 及 的 微 小 动 脉 直 径 在 200µm 左 右, 病 理 改 变 为 2~ 20mm 的 腔 隙 或 梗 死 灶, 头 颅 CT 扫 描 显 现 为 2~20mm( 一 般 不 应 超 过 15mm) 的 不 同 程 度 的 密 度 减 低 区, 目 前 临 床 已 可 诊 断 20 多 种 腔 隙 综 合 征 流 行 病 学 近 期 的 流 行 病 学 研 究 结 果 表 明, 我 国 脑 血 管 病 年 发 病 率 为 110/10 万 ~ 120/10 万 ; 城 市 人 口 患 病 率 为 600/10 万 ~700/10 万 ; 农 村 人 口 患 病 率 约 为 300/10 万 其 中 缺 血 性 脑 血 管 病 ( 脑 梗 死, 包 括 脑 血 栓 形 成 及 脑 栓 塞 ) 占 脑 血 管 病 ( 脑 出 血 和 脑 梗 死 ) 的 60% 左 右 脑 血 栓 形 成 在 脑 血 管 病 中 最 常 见 根 据 目 前 的 知 识, 已 知 的 脑 血 栓 形 成 的 危 险 因 素 包 括 :1 动 脉 粥 样 硬 化 : 它 可 使 脑 动 脉 管 径 变 细, 当 遇 到 血 液 流 变 学 改 变 时 可 促 进 脑 梗 死 的 形 成 ;2 高 血 压 : 日 本 学 者 认 为, 脑 出 血 以 舒 张 压 升 高 最 危 险, 脑 梗 死 以 收 缩 压 升 高 最 危 险 ;3 糖 尿 病 : 易 并 发 脑 血 管 损 害, 是 动 脉 性 脑 梗 死 和 腔 隙 性 脑 梗 死 共 同 的 危 险 因 素 ;4 血 流 变 紊 乱 : 血 细 胞 比 容 增 高 和 纤 维 蛋 白 原 水 平 的 增 高, 是 脑 血 栓 形 成 的 危 险 指 标 ;5 其 他 : 年 龄 遗 传 因 素 吸 烟 与 酗 酒 肥 胖 口 服 避 孕 药 等 对 脑 血 栓 形 成 产 生 影 响 上 述 诸 多 危 险 因 素 中, 仅 少 数 是 遗 传 性 或 难 以 干 预 的 ( 如 年 龄 ), 而 大 多 数 是 属 于 个 人 习 惯 ( 如 吸 烟 饮 酒 ) 或 多 因 素 综 合 ( 如 高 血 压 肥 胖 ), 通 过 预 防 及 治 疗 可 以 改 变 病 因
1. 高 血 压 高 血 压 是 本 病 最 主 要 的 直 接 病 因, 尤 其 是 慢 性 高 血 压 超 过 21.3/12.7kPa(160/95mmHg) 时 文 献 报 道 高 血 压 在 腔 隙 性 脑 梗 死 病 人 中 的 发 生 率 为 45%~90% 且 舒 张 压 升 高 对 本 病 的 影 响 作 用 更 明 显 高 血 压 导 致 腔 隙 性 脑 梗 死 有 2 种 可 能 机 制 :1 持 续 性 的 高 血 压 作 用 于 脑 的 深 穿 通 动 脉 或 其 他 微 小 动 脉 壁, 使 血 管 渗 透 性 增 高, 凝 血 功 能 亢 进 而 抗 凝 功 能 减 弱, 导 致 微 血 管 壁 节 段 性 脂 肪 透 明 变 性 纤 维 蛋 白 坏 死 及 微 动 脉 瘤 等 改 变, 致 使 小 动 脉 阻 塞 微 栓 塞 形 成 2 持 续 性 高 血 压 使 脑 的 基 底 动 脉 拉 长, 深 穿 通 动 脉 移 位, 血 管 扭 曲, 侧 行 血 流 进 一 步 减 少 而 发 生 缺 血 性 微 梗 死 2. 动 脉 硬 化 腔 隙 性 脑 梗 死 与 动 脉 硬 化 紧 密 关 联 Fisher 用 连 续 切 片 方 法 观 测 证 实 基 底 节 内 囊 区 腔 隙 病 灶 的 供 血 动 脉 有 严 重 的 脑 动 脉 硬 化 改 变, 即 节 段 性 的 动 脉 结 构 破 坏 纤 维 素 样 坏 死 或 血 管 坏 死 其 他 学 者 也 发 现 髓 质 动 脉 中 明 显 的 改 变 是 管 壁 的 透 明 样 增 厚, 并 血 管 管 腔 的 狭 窄, 各 脑 区 腔 隙 性 梗 死 的 频 度 与 动 脉 硬 化 的 程 度 成 正 比 3. 糖 尿 病 众 所 周 知, 糖 尿 病 可 导 致 远 端 肢 体 肾 脏 视 网 膜 周 围 神 经 和 脑 神 经 的 小 动 脉 梗 死 性 病 变, 但 糖 尿 病 对 脑 的 小 血 管 病 变 的 作 用 尚 未 明 确 定 位 流 行 病 学 的 调 查 结 果 表 明, 糖 尿 病 是 卒 中 的 危 险 因 素 之 一, 但 尚 缺 乏 糖 尿 病 和 腔 隙 性 脑 梗 死 有 联 系 的 证 据 Mast 等 的 研 究 也 仅 确 认 糖 尿 病 与 多 发 性 的 腔 隙 性 脑 梗 死 有 关, 而 与 单 发 的 无 关 不 过 糖 尿 病 时 血 的 凝 固 性 和 黏 度 的 增 高 血 小 板 黏 附 性 的 增 强, 无 疑 可 加 重 脑 的 深 穿 通 支 动 脉 的 血 流 供 应 对 腔 隙 性 脑 梗 死 的 形 成 起 了 重 要 的 作 用 4. 栓 子 (1) 心 源 性 栓 子 : 风 湿 性 心 脏 病 或 非 风 湿 性 心 脏 病 的 附 壁 栓 子 脱 落 (2) 动 脉 源 性 栓 子 : 包 括 有 或 无 溃 疡 的 动 脉 粥 样 硬 化 纤 维 肌 肉 性 血 管 病 夹 层 动 脉 瘤 的 血 栓 脱 落 尤 其 是 升 主 动 脉 颈 动 脉 中 粥 样 硬 化 斑 脱 落 形 成 的 栓 子, 是 引 起 腔 隙 性 脑 梗 死 的 重 要 原 因 之 一, 已 引 起 越 来 越 多 的 关 注 5. 其 他 因 素 高 脂 血 症 高 黏 血 症 吸 烟 饮 酒 和 脑 局 部 血 流 改 变 等 因 素 对 腔 隙 性 脑 梗 死 的 发 生 也 有 一 定 影 响 发 病 机 制 病 理 上 的 腔 隙 为 脑 实 质 内 含 水 的 小 空 腔, 由 腔 隙 性 脑 梗 死 与 非 腔 隙 性 脑 梗 死 病 变 所 致 根 据 Fisher 等 学 者 的 观 点, 腔 隙 性 梗 死 应 为 缺 血 性 梗 死, 主 要 见
于 深 穿 通 支 动 脉 所 供 应 的 基 底 节 区 和 脑 桥 基 底 部, 如 豆 状 核 尾 状 核 丘 脑 放 射 冠 内 囊 大 脑 白 质 脑 桥 等 最 近 资 料 表 明, 除 上 述 部 位 多 发 外, 其 他 部 位 如 小 脑 大 脑 皮 质 中 脑 大 脑 脚 等 也 可 以 发 生, 尤 其 是 大 脑 皮 质 并 不 少 见, 其 中 顶 叶 最 多, 其 次 为 颞 叶 和 额 叶, 枕 叶 最 少 腔 隙 性 脑 梗 死 灶 的 大 小 与 受 累 血 管 的 大 小 有 关, 最 多 见 于 直 径 为 2~5mm 的 血 管 大 多 数 报 道 的 腔 隙 性 脑 梗 死 的 直 径 为 3~15mm, 最 大 可 至 20mm, 可 为 单 发 或 多 发 病 灶 壁 呈 不 规 则 形, 也 有 圆 形 等 其 他 形 状 腔 内 可 见 纤 细 的 结 缔 组 织 索, 有 些 尚 裹 有 纤 细 的 动 脉 或 静 脉, 依 梗 死 灶 的 新 旧 不 同, 其 中 含 有 脂 质 和 含 铁 血 黄 素 的 吞 噬 细 胞 的 数 量 也 不 同, 有 时 可 见 深 穿 通 动 脉 或 其 分 支 病 变 的 动 脉 常 有 透 明 样 变, 肌 层 弹 性 纤 维 层 和 外 膜 由 均 匀 一 致 的 嗜 酸 性 物 质 取 代, 管 腔 变 窄 或 增 大 病 变 以 外 的 动 脉 伴 有 弹 性 纤 维 断 裂 内 皮 增 生, 或 胶 原 物 质 沉 着 等 动 脉 粥 样 硬 化 样 改 变 临 床 表 现 腔 隙 性 脑 梗 死 是 老 年 人 最 常 见 的 脑 血 管 疾 病, 占 缺 血 性 卒 中 的 20% 发 病 高 峰 年 龄 在 60~69 岁 男 性 多 于 女 性, 为 女 性 的 2~6 倍 白 天 发 病 者 居 多, 多 数 无 明 显 诱 因, 常 见 于 亚 急 性 和 慢 性 起 病, 症 状 一 般 于 12h 至 3 天 达 到 高 峰 约 20% 的 患 者 病 前 有 缺 暂 性 脑 缺 血 发 作 表 现 腔 隙 性 脑 梗 死 发 生 部 位 数 量 大 小 等 方 面 的 多 样 性 导 致 其 临 床 表 现 繁 杂 不 一 除 Fisher 报 道 的 21 种 腔 隙 综 合 征 及 腔 隙 状 态 以 外, 尚 有 人 提 出, 应 将 可 逆 性 缺 血 发 作 ( 如 TLAs RIND) 和 其 他 可 能 由 于 腔 隙 损 害 所 致 的 临 床 综 合 征 如 假 性 延 髓 性 麻 痹 腔 隙 性 痴 呆 或 皮 质 下 动 脉 硬 化 性 脑 病 (Binswanger 病 ) 列 入 其 中, 并 有 以 往 认 为 不 存 在 或 罕 见 的 表 现 不 断 地 见 诸 文 献 1. 临 床 特 点 一 般 症 状 有 头 晕 头 痛 肢 体 麻 木 眩 晕 记 忆 力 减 退 反 应 迟 钝 抽 搐 痴 呆, 无 意 识 障 碍, 精 神 症 状 少 见 主 要 临 床 体 征 为 舌 僵 说 话 速 度 减 慢, 语 调 语 音 变 化, 轻 度 的 中 枢 性 面 瘫, 偏 侧 肢 体 轻 瘫 或 感 觉 障 碍, 部 分 锥 体 束 征 阳 性, 而 共 济 失 调 者 少 见 2. 临 床 类 型 (1) 单 纯 运 动 性 轻 偏 瘫 (PMH): 最 常 见, 占 40%~60% 主 要 特 征 为 客 观 检 查 无 感 觉 障 碍 视 野 缺 损 失 语 失 用 或 失 认 ; 而 仅 有 一 侧 面 部 和 上 下 肢 无 力 或
不 完 全 性 瘫 痪 病 灶 可 发 生 在 内 囊 脑 桥 大 脑 脚 基 底 节 大 脑 皮 质 放 射 冠 等 处 常 于 2 周 内 恢 复, 但 易 复 发 (2) 纯 感 觉 性 卒 中 (PSS): 无 肌 力 障 碍 眩 晕 复 视 失 语 及 视 野 缺 损, 而 仅 有 一 侧 面 部 及 上 下 肢 的 偏 身 感 觉 障 碍 病 灶 位 于 丘 脑 腹 后 核, 通 常 为 大 脑 后 动 脉 的 丘 脑 穿 通 支 梗 死 所 致 少 数 病 例 可 由 脊 髓 丘 脑 束 丘 脑 皮 质 束 的 病 灶 所 致, 也 可 因 病 灶 侵 及 整 个 丘 脑 的 外 侧 及 内 囊 后 肢 的 放 射 冠 而 引 起 常 于 数 周 内 恢 复 (3) 感 觉 运 动 性 卒 中 (SMS): 表 现 为 一 侧 头 面 部 躯 干 及 上 下 肢 感 觉 障 碍 和 面 舌 肌 及 上 下 肢 的 轻 瘫 无 意 识 障 碍 记 忆 障 碍 失 语 失 认 和 失 用 以 往 认 为 此 型 较 少 见, 近 年 来 国 内 外 文 献 报 告 仅 次 于 PMH 其 病 灶 位 于 丘 脑 腹 后 外 侧 核 和 内 囊 后 肢, 通 常 由 大 脑 后 动 脉 的 丘 脑 穿 通 支 或 脉 络 膜 后 动 脉 闭 塞 所 致 预 后 良 好 (4) 共 济 失 调 性 轻 偏 瘫 (HAH): 表 现 为 病 变 对 侧 的 轻 偏 瘫 和 小 脑 性 共 济 失 调, 且 下 肢 重 于 上 肢, 有 时 伴 有 感 觉 障 碍 眼 球 震 颤 辨 距 不 良 构 音 障 碍 向 一 侧 倾 倒 病 灶 发 生 在 脑 桥 基 底 部 或 内 囊, 放 射 冠 小 脑 等 处 也 可 发 生 常 于 数 周 内 恢 复 (5) 构 音 不 良 - 手 笨 拙 综 合 征 (DHS): 表 现 为 明 显 的 构 音 障 碍 呐 吃 吞 咽 困 难, 一 侧 手 轻 度 无 力 及 精 细 运 动 障 碍 等 共 济 失 调, 并 可 伴 有 同 侧 中 枢 性 面 舌 瘫, 反 射 亢 进 及 病 理 征 阳 性, 行 走 时 步 态 不 稳, 但 无 感 觉 障 碍 本 型 病 前 无 TLA, 起 病 急, 症 状 迅 速 达 高 峰 病 灶 位 于 脑 桥 基 底 部 的 上 1/3 和 2/3 交 界 处 或 内 囊 最 上 部 分 的 膝 部 (6) 变 异 型 PMH:PMH 有 7 种 变 异 型 1 合 并 运 动 性 失 语 的 PMH, 病 灶 位 于 内 囊 膝 部 及 前 肢 放 射 冠 下 部, 为 供 应 该 区 的 豆 纹 动 脉 闭 塞 所 致 2 无 面 瘫 的 PMH, 由 椎 动 脉 及 其 穿 通 支 闭 塞 所 致, 起 病 时 可 有 轻 度 眩 晕 及 眼 球 震 颤, 可 伴 有 舌 肌 异 常 麻 木 及 无 力, 晚 期 可 累 及 对 侧 锥 体, 造 成 四 瘫 3 合 并 同 侧 凝 视 麻 痹 的 PMH, 病 灶 位 于 脑 桥 下 部 旁 正 中 央, 表 现 为 面 瘫 及 上 下 肢 瘫 痪, 伴 一 过 性 同 向 凝 视 麻 痹 和 交 叉 性 核 间 眼 肌 麻 痹 ( 即 one-and-ahalf syndrome), 而 外 展 神 经 功 能 正 常
4 合 并 Weber 综 合 征 的 PMH, 是 由 大 脑 脚 中 部 的 梗 死 累 及 动 眼 神 经 纤 维 所 致 5 合 并 展 神 经 交 叉 性 麻 痹 的 PMH, 病 灶 位 于 脑 桥 最 下 段 旁 正 中 区 累 及 同 侧 的 展 神 经 6 合 并 精 神 紊 乱 的 PMH 病 灶 发 生 在 内 囊 后 肢 的 前 部 和 后 肢, 影 响 了 丘 脑 额 叶 联 系 纤 维, 表 现 为 急 性 精 神 错 乱 注 意 力 及 记 忆 障 碍 伴 PMH 7 表 现 为 闭 锁 综 合 征 的 PMH: 是 由 双 侧 皮 质 脊 髓 束 梗 死 引 起 的 双 侧 PMH 所 致, 可 见 于 双 侧 内 囊 脑 桥 锥 体 束 或 大 脑 脚 的 梗 死 (7) 中 脑 丘 脑 综 合 征 : 通 常 是 大 脑 后 动 脉 的 穿 通 支 丘 脑 底 丘 脑 旁 正 中 前 动 脉 和 后 动 脉 中 脑 旁 正 中 上 动 脉 和 下 动 脉 等 4 支 动 脉 中 的 1 支 或 1 支 以 上 阻 塞 所 致 典 型 的 梗 死 灶 呈 蝶 形, 累 及 双 侧 中 脑 旁 正 中 区 丘 脑 底 部 和 丘 脑 临 床 表 现 为 一 侧 或 双 侧 动 眼 神 经 麻 痹 Parinaud 综 合 征, 或 垂 直 性 凝 视 麻 痹 伴 昏 睡 意 识 丧 失 和 记 忆 障 碍 (8) 基 底 动 脉 下 部 分 支 综 合 征 : 是 由 于 基 底 动 脉 下 段 或 椎 动 脉 上 段 的 小 分 支 闭 塞, 导 致 下 丘 脑 脑 干 被 盖 部 梗 死 表 现 为 眩 晕 眼 球 震 颤 复 视 侧 视 麻 痹 核 间 性 眼 肌 麻 痹 吞 咽 困 难 小 脑 性 共 济 失 调 步 态 不 稳 面 肌 无 力 眼 部 烧 灼 感 及 三 叉 神 经 分 布 区 麻 木 感 (9) 各 种 其 他 类 型 的 综 合 征 : 1Claud 综 合 征 : 合 并 动 眼 神 经 麻 痹 的 小 脑 性 共 济 失 调 2 半 身 抽 搐, 延 髓 外 侧 综 合 征 3 桥 延 外 侧 综 合 征 4 遗 忘 症 5 一 侧 下 肢 无 力 跌 倒 6 构 音 障 碍, 急 性 丘 脑 性 张 力 障 碍 7 偏 身 舞 蹈 症 8 丘 脑 性 痴 呆 9 假 性 延 脑 麻 痹 10 假 性 帕 金 森 氏 症? 偏 瘫 伴 注 视 麻 痹? 纯 构 音 不 良
由 于 人 脑 结 构 和 功 能 的 复 杂 性, 腔 隙 性 梗 死 的 部 位 大 小 多 寡 的 不 定 性, 导 致 了 其 临 床 综 合 征 的 报 道 不 断 增 多, 似 有 无 穷 尽 之 势, 因 此 仍 需 要 不 断 地 学 习 认 识 总 结 (10) 腔 隙 状 态 : 目 前 认 为 腔 隙 状 态 不 仅 仅 是 基 底 节 或 脑 桥 部 多 发 性 梗 死 所 致, 更 主 要 的 病 变 为 额 叶 白 质 的 腔 隙 及 其 弥 漫 性 不 完 全 软 化 临 床 表 现 为 痴 呆 发 音 障 碍 吞 咽 困 难 伸 舌 张 口 困 难 下 颌 反 射 亢 进 四 肢 痉 挛 双 侧 病 理 征 阳 性 强 哭 强 笑 等 假 性 延 髓 性 麻 痹 症 状 及 肌 肉 僵 硬 动 作 缓 慢 短 小 步 态 等 帕 金 森 病 症 状, 小 便 失 禁 (11) 血 管 性 痴 呆 : 多 发 性 腔 隙 性 脑 梗 死 所 致 的 多 发 性 梗 死 痴 呆 (MID) 是 血 管 性 痴 呆 中 常 见 类 型 有 老 年 者 尸 检 证 实, 梗 死 数 目 越 多, 痴 呆 的 发 生 率 越 高 临 床 特 征 包 括 :1 有 高 血 压 病 糖 尿 病 脑 动 脉 硬 化 等 病 史 ;2 多 数 有 脑 卒 中 病 史 ;3 可 查 及 局 灶 性 和 弥 漫 性 神 经 功 能 受 损 的 体 征 ;4 存 在 不 同 程 度 的 智 能 障 碍 记 忆 力 计 算 力 定 向 力 障 碍, 多 数 病 人 情 感 淡 漠, 缺 乏 机 敏 性, 但 人 格 相 对 保 存 ;5CT 或 MRI 显 示 大 脑 深 部 多 发 腔 梗 (12) 无 症 状 腔 隙 梗 死 : 患 者 头 颅 CT 或 MRI 扫 描 提 示 腔 隙 性 脑 梗 死, 但 临 床 上 无 明 显 定 位 性 体 征 和 症 状 其 梗 死 部 位 多 见 于 基 底 节 区 内 囊 区 放 射 冠, 病 灶 较 小, 直 径 小 于 1.5cm 有 部 分 病 变 则 因 其 产 生 的 神 经 功 能 受 损 的 症 状 和 体 征 易 于 被 人 忽 视 或 缺 乏 认 识 而 归 入 此 类 ( 例 如 右 侧 额 顶 区 梗 死 导 致 体 象 障 碍 病 觉 缺 失 或 偏 侧 忽 视, 枕 叶 梗 死 导 致 偏 盲 或 象 限 盲 等 ) 并 发 症 可 并 发 瘫 痪 失 语 精 神 失 常 等 实 验 室 检 查 一 般 检 查 : 应 包 括 血 糖 血 脂 血 流 变 学 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 促 凝 血 酶 原 激 酶 时 间 其 他 辅 助 检 查 1. 心 电 图 血 压 监 测 2. 脑 电 图 血 管 性 痴 呆 病 人 脑 电 图 基 本 表 现 为 弥 漫 性 低 波 幅 慢 波, 即 以 广 泛 的 θ 或 δ 波 为 背 景, 呈 现 明 显 局 灶 性 或 不 对 称 性 慢 波 少 数 病 例 有 周 期 性 尖 慢 波 融 合 脑 电 图 改 变 不 能 区 分 血 管 性 痴 呆 的 类 型
腔 隙 性 脑 梗 死 病 灶 的 大 小 与 脑 电 图 的 异 常 率 有 关, 如 病 灶 为 1.5~3mm 者 45% 有 异 常, 如 小 于 1.5mm 则 65% 脑 电 图 正 常 3. 脑 血 流 图 及 多 普 勒 超 声 检 查 脑 血 流 图 改 变 主 要 是 血 管 壁 弹 性 及 血 流 量 下 降, 异 常 率 很 高 经 颅 多 普 勒 超 声 检 查 不 仅 能 准 确 测 定 血 管 狭 窄 的 程 度, 而 且 可 以 动 态 探 察 血 栓 的 大 小 多 少 及 流 动 状 态 4. 诱 发 电 位 N N (1) 体 感 诱 N P 发 电 位 (SEP):SEP 的 异 常 与 病 灶 的 位 置 有 关 如 内 囊 病 变 大 多 为 N 波 幅 降 低 或 消 失, 亦 可 见 P 波 幅 降 低, 以 及 晚 成 分 异 常 ; 顶 叶 病 变 可 见 P P 波 幅 降 低 ; 丘 脑 病 变 P N P 波 幅 缺 失 及 N 峰 潜 伏 期 (PL) 延 长 ; 延 髓 病 变 波 幅 降 低 血 管 性 痴 呆 的 SEP 主 要 是 峰 间 潜 伏 期 (IPL) 延 长, 相 当 于 中 枢 传 导 时 间 (CT) 延 长, 当 白 质 病 变 广 泛 时, 更 为 显 著 借 此 可 以 和 老 年 性 痴 呆 鉴 别, 后 者 SEP 测 定 大 都 正 常 (2) 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 (BAEP): 由 于 BAEP 记 录 的 电 位 活 动 发 生 源 在 脑 干, 因 此 脑 血 管 疾 病 的 BAEP 多 着 重 于 检 测 椎 基 底 动 脉 系 统 BAEP 异 常 与 病 灶 部 位 的 关 系 为 影 响 到 第 Ⅷ 脑 神 经 及 耳 蜗 循 环,BAEP 各 波 均 不 能 引 出 ; 脑 桥 下 段 累 及 双 耳 蜗 核 病 变 仅 见 Ⅰ 波 ; 脑 桥 下 段 被 盖 部 病 变,BAEPⅢ 波 及 其 以 后 诸 波 异 常 ; 脑 桥 上 段 病 变,Ⅳ Ⅴ 波 P 异 常 ; 一 侧 脑 桥 与 中 脑 交 界 部 病 变, P 同 侧 Ⅴ 波 消 失, 对 侧 BAEP 正 常 (3) 事 件 相 关 电 位 (event-ralated potentials,erps): 多 发 性 腔 隙 性 脑 梗 死 患 者 ERPs 检 查 时, 其 潜 伏 期 较 对 照 组 明 显 延 长 然 而 潜 伏 期 的 改 变 与 正 常 对 照 组 无 明 显 差 别, 目 前 报 道 的 结 论 尚 不 统 一 P 一 组 统 计 资 料 显 示 患 者 潜 伏 期 与 其 梗 死 病 灶 的 多 少 无 显 著 性 相 关 关 系 ; 而 与 CT 影 像 上 脑 室 的 扩 大 或 脑 室 周 边 组 织 密 度 ( 辉 度 ) 下 降 的 程 度 密 切 相 关 ; 并 与 Hasegawa 痴 呆 量 表 所 测 的 智 力 积 分 呈 明 显 的 负 相 关 变 (4) 视 觉 诱 发 电 位 (VEP): 枕 叶 的 腔 隙 性 梗 死 不 产 生 VEP 的 P 潜 伏 期 改 5. 头 颅 CT 扫 描 (CT) 临 床 表 现 为 腔 隙 性 脑 梗 死 的 患 者,CT 见 有 腔 隙 性 梗 死 灶 者 占 66%~76% CT 对 幕 上 >5mm 的 腔 隙 病 灶 易 于 发 现, 而 对 <5mm 或 位 于 脑 干 的 病 灶 常 难 以 检 出 Rascal 等 报 道 单 纯 运 动 性 轻 偏 瘫 综 合 征 者, 病 后 36h 检 查 阳 性 率 高 达 97% 一 般 病 后 10 天 左 右 更 易 出 现 阳 性 改 变
(1) 非 增 强 扫 描 : 病 灶 主 要 位 于 基 底 节 区 丘 脑 内 囊 脑 干 或 放 射 冠 侧 脑 室 旁, 呈 圆 形 或 椭 圆 形 低 密 度 灶, 边 界 清 楚 直 径 2~20mm, 占 位 效 应 轻, 一 般 仅 为 相 邻 脑 室 受 压, 多 无 中 线 结 构 移 位 梗 死 区 密 度 约 于 4 周 后 接 近 脑 脊 液 密 度, 并 呈 现 萎 缩 性 改 变, 即 同 侧 侧 脑 室 和 ( 或 ) 邻 近 脑 池 脑 沟 局 限 性 扩 大, 中 线 结 构 可 有 轻 度 的 同 侧 移 位 (2) 增 强 扫 描 : 梗 死 后 3 天 ~1 个 月, 病 灶 可 呈 均 匀 或 斑 片 状 强 化, 以 2~3 周 时 此 效 应 最 为 明 显 待 病 灶 密 度 与 脑 脊 液 密 度 相 等 时 则 不 再 强 化 (3) 多 发 性 梗 死 痴 呆 的 CT 扫 描 征 象 :1 脑 皮 质 或 皮 质 下 多 发 的 大 小 不 一 的 低 密 度 梗 死 灶, 主 要 分 布 于 基 底 节 区 及 额 颞 枕 叶 皮 质 区 2 大 部 分 病 例 可 呈 脑 萎 缩 改 变, 即 脑 室 或 脑 沟 扩 大, 脑 皮 质 髓 质 萎 缩 3 可 伴 有 Binswanger 病 ( 皮 质 下 动 脉 硬 化 性 白 质 脑 病,SAE)CT 影 像 特 征 : 脑 室 周 围 及 半 卵 圆 中 心 白 质 内 的 大 致 对 称 性 低 密 度 影, 呈 月 晕 状 或 伞 状, 边 缘 模 糊, 多 位 于 侧 脑 室 前 方 或 后 方 灰 / 白 质 密 度 比 值 增 加 T 6. 磁 共 振 (MRI) MRI 对 腔 隙 性 脑 梗 死 的 检 出 率 明 显 优 于 头 颅 CT 扫 描, 尤 其 对 脑 干 及 小 脑 内 的 腔 梗 病 灶 病 后 72h,75% 患 者 的 MRI 可 显 示 15mm 的 腔 隙 性 病 灶,5 天 内 其 检 出 阳 性 率 可 达 92% 急 性 期 腔 梗 病 灶 在 MRI 的 影 像 特 点 为 信 号 减 低 T 信 号 增 高, 其 中 以 T 信 号 增 高 改 变 更 为 敏 感 7. 磁 共 振 血 管 造 影 (MRA) MRA 可 提 供 清 晰 的 颈 动 脉 椎 动 脉 图 像, 快 速 检 测 血 管 阻 塞 情 况, 但 目 前 未 广 泛 用 于 急 性 脑 梗 死 的 诊 断 若 条 件 许 可, 对 脑 血 管 病 高 危 人 群 应 考 虑 选 择 此 项 检 查 8. 单 光 子 发 射 断 层 X 线 扫 描 (SPECT) 利 用 此 项 技 术, 根 据 脑 组 织 不 同 部 位 的 放 射 性 物 质 摄 取 梯 度, 可 检 测 区 域 脑 血 流 量 (rcbf) 改 变 一 般 卒 中 发 生 后, rcbf 灌 注 发 生 严 重 障 碍, 因 而 梗 死 后 24h 内,SPECT 即 可 发 现 SPECT-rCBF 显 像 是 鉴 别 Alzheimer 病 与 MID 的 良 好 手 段 Alzheimer 病 表 现 为 颞 顶 枕 额 区 放 射 性 分 布 对 称 性 减 少, 其 中 尤 以 颞 顶 额 区 为 著 ; MID 则 呈 大 脑 皮 质 内 散 发 的 或 斑 片 状 的 多 发 性 血 流 灌 注 缺 损 区 9. 正 电 子 发 射 断 层 X 线 扫 描 (PET) 此 项 检 查 可 反 映 脑 组 织 血 流 量 葡 萄 糖 代 谢 及 氧 代 谢 (CMRO ) 变 化 腔 隙 性 梗 死 患 者 经 PET 检 测, 上 述 各 指 标 无 显 著 改 变 但 发 现 位 于 内 囊 25mm 小 梗 死 病 灶 邻 近 的 组 织 及 病 灶 对 侧 小 脑 半 球 CBF 和 CMRO 有 明 显 减 少 后 者 提 示 腔 隙 梗 死 时 PET 的 异 常 不 仅 与 病 灶 的 大 小 而 且 与 病
灶 的 部 位 有 关 经 改 进 的 PET 检 查 技 术 能 分 辨 12mm 及 皮 质 下 结 构 的 病 理 生 理 改 变 多 发 性 梗 死 痴 呆 与 多 发 性 梗 死 非 痴 呆 患 者 PET 比 较, 其 左 右 两 侧 大 脑 半 球 各 区 域 氧 代 谢 率 均 降 低, 且 以 额 上 中 下 回 和 基 底 核 下 降 为 主 Binswanger 病 的 PET 显 示 大 脑 皮 质 白 质 脑 血 流 量 脑 氧 代 谢 率 皆 降 低 特 别 以 大 脑 白 质 更 明 显, 侧 脑 室 前 角 周 围 白 质 区 域 降 低 尤 为 显 著 与 多 发 性 梗 死 痴 呆 不 同,Alzhenmer 病 患 者 PET 图 像 往 往 显 示 额 叶 的 葡 萄 糖 代 谢 正 常, 而 顶 叶 至 颞 叶 的 葡 萄 糖 代 谢 脑 血 流 量 均 有 特 征 性 下 降 ; 或 在 大 脑 皮 质 各 个 部 位 均 有 不 同 程 度 的 糖 代 谢 率 下 降 基 础 上, 以 顶 叶 和 颞 叶 的 下 降 更 为 明 显 10. 痴 呆 者 认 知 功 能 的 检 查 简 单 的 临 床 检 查 包 括 交 谈 与 量 表 检 测 常 用 的 有 以 下 几 种 :1 智 力 状 态 检 查 : 包 括 简 易 智 力 状 态 检 查 (MMSE) Blessed 痴 呆 量 呈 (BDS) 和 长 谷 川 痴 呆 量 表 (HDS)( 表 1) 2 日 常 生 活 和 社 会 能 力 评 定 : 包 括 日 常 生 活 活 动 量 表 (ADL) 和 Pfeffer 的 功 能 活 动 调 查 表 (POD) 3 神 经 心 理 测 验 : 包 括 以 检 查 记 忆 和 学 习 能 力 为 主 的 Fuld 物 体 记 忆 测 验 (FOM) 检 查 言 语 功 能 的 快 速 词 汇 测 验 (RVR) 评 定 注 意 / 即 刻 记 忆 的 数 字 广 度 测 验 (DS) 及 检 查 构 造 和 图 形 识 别 功 能 的 WISC 积 木 测 验 (BD) 等
(HDS 由 日 本 学 者 长 谷 川 1974 年 编 制, 主 要 用 于 筛 选 痴 呆 的 对 象, 以 便 进 一 步 检 查 和 确 诊, 该 方 法 使 用 简 便, 在 我 国 使 用 甚 广 ) 诊 断 1. 腔 隙 性 脑 梗 死 诊 断 标 准 各 家 报 告 的 诊 断 标 准 不 尽 相 同, 但 基 本 采 用 临 床 病 理 及 CT 扫 描 相 结 合 的 方 法 中 华 医 学 会 第 四 次 全 国 脑 血 管 病 会 议 诊 断 标 准 : (1) 发 病 多 由 高 血 压 动 脉 硬 化 引 起, 呈 急 性 或 亚 急 性 起 病 (2) 多 无 意 识 障 碍 (3) 腰 穿 脑 脊 液 无 红 细 胞 (4) 临 床 表 现 都 不 严 重, 较 常 表 现 为 纯 感 觉 性 卒 中 纯 运 动 性 轻 偏 瘫 共 济 失 调 性 轻 偏 瘫, 构 音 不 全 - 手 笨 拙 综 合 征 或 感 觉 运 动 性 卒 中 等 (5) 如 有 条 件 时 进 行 CT 检 查, 以 明 确 诊 断 2. 血 管 性 痴 呆 多 梗 死 痴 呆 为 血 管 性 痴 呆 的 一 类, 腔 隙 性 脑 梗 死 是 其 重 要 的 病 理 改 变 临 床 表 现 特 征 为 : 突 然 起 病 阶 梯 性 恶 化, 波 动 性 病 程, 夜 间 意 识 混 乱, 人 格 相 对 保 存, 情 感 脆 弱, 强 哭 强 笑, 常 有 高 血 压 心 脏 病 及 卒 中 病 史, 合 并 有 动 脉 粥 样 硬 化 征 象, 有 神 经 系 统 局 灶 性 受 损 的 症 状 和 体 征,CT 或 MRI 显 示 脑 内 有 多 发 的 梗 死 灶 和 ( 或 ) 脑 萎 缩 中 华 医 学 会 全 国 第 四 次 脑 血 管 病 学 术 会 议 (1995 年 于 成 都 ) 的 诊 断 标 准 为 : (1) 符 合 第 四 版 精 神 病 诊 断 和 统 计 手 册 诊 断 痴 呆 标 准 (2) 急 性 或 亚 急 性 发 病 的 神 经 系 统 症 状 和 体 征 (3) 既 往 有 脑 卒 中 发 病 史 (4) 病 程 波 动, 呈 阶 梯 性 进 展 (5) 常 合 并 有 高 血 压 糖 尿 病 冠 心 病 高 脂 血 症 等 (6)Hachinski 缺 血 量 表 记 分 7 分 (7)CT 及 MRI 证 实 脑 内 多 灶 性 皮 质 或 皮 质 下 缺 血 改 变 鉴 别 诊 断 临 床 应 与 脑 出 血 脑 栓 塞 颅 内 占 位 性 病 变 相 鉴 别 治 疗 可 参 照 脑 血 栓 形 成 的 有 关 章 节 因 腔 梗 死 患 者 肢 体 瘫 痪 不 重, 目 前 未 被 列 入 溶 栓 治 疗 的 适 应 证 内
血 管 性 痴 呆 的 治 疗 应 在 血 管 病 治 疗 的 基 础 上 进 行, 同 时 给 予 细 胞 活 化 药 及 能 量 合 剂 高 压 氧 治 疗, 配 合 适 当 的 智 能 和 肢 体 功 能 练 习, 加 强 护 理 预 后 早 期 治 疗, 一 般 预 后 良 好 预 防 预 防 本 病 主 要 措 施 在 于 积 极 控 制 卒 中 的 各 种 危 险 因 素, 特 别 是 那 些 高 危 因 素, 如 已 有 短 暂 性 脑 缺 血 发 作, 更 应 积 极 治 疗, 以 预 防 发 展 成 脑 梗 死