75 期 宏 恩 醫 刊 目 錄 院 務 動 態 衛 生 保 健 專 欄 新 世 紀 子 宮 頸 癌 與 癌 前 病 變 篩 檢 高 血 壓 的 治 療 準 則 趙 灌 中 醫 師 黃 鐵 強 醫 師 醫 療 照 護 更 年 期 婦 女 之 面 面 觀 我 的 病 人 我 的 老 師 營 養 師 劉 怡 君 物 理 治 療 師 蔡 涵 如 陪 伴 社 工 李 雲 屏 追 憶 護 士 李 佳 蓁 健 保 資 訊 健 保 IC 卡 準 備 上 路 編 輯 小 組 整 理
院 務 動 態 : 新 年 新 氣 象, 宏 恩 36 年 來, 一 向 秉 持 著 提 供 病 患 優 質 服 務 品 質 的 信 念, 特 別 逐 步 規 劃 整 修 老 舊 的 病 房 設 施, 增 加 中 央 氧 氣 系 統 設 備, 改 善 衛 浴 設 施, 讓 病 房 有 家 的 溫 馨 及 煥 然 一 新 之 感! 自 91 年 3 月 1 日 起 601-607 病 室 整 修 完 畢 正 式 啟 用, 嘉 惠 病 患 本 院 為 增 強 眼 科 病 患 之 服 務, 特 別 與 仁 愛 醫 院 建 教 合 作, 於 91 年 1 月 22 日 起 仁 愛 醫 院 眼 科 專 科 醫 師 駐 院 與 本 院 眼 科 醫 師 共 同 為 病 患 服 務 目 前 眼 科 醫 師 時 間 表 如 下 : 星 期 時 間 星 期 一 星 期 二 星 期 三 星 期 四 星 期 五 星 期 六 10-12 蘇 皓 倫 楊 健 一 邱 照 蓉 邱 照 蓉 邱 照 蓉 14-17 陳 純 貞 (14-16) 謝 芬 蘭 (14-16) 邱 正 仁 (14-16) 曾 國 量 (15-17) 17-19 蔡 昌 孝 陳 純 貞 員 工 活 動 : 董 事 會 諸 公 感 謝 全 體 員 工 一 年 來 共 同 胼 手 胝 足, 辛 苦 的 努 力, 特 別 於 91 年 1 月 23 日 春 節 的 聯 歡 晚 會, 在 遠 東 鑽 石 樓 席 開 30 桌, 全 體 同 仁 除 值 班 外, 董 事 會 中 的 董 事 們, 特 約 醫 師 們 志 工 媽 媽 們 均 共 同 踴 躍 熱 烈 參 與, 美 味 的 餐 食 豐 盛 的 獎 品, 模 彩 時 人 人 的 興 奮 期 盼 尖 叫 歡 呼, 更 將 整 個 現 場 氣 氛 帶 入 最 高 潮, 大 夥 們 好 不 熱 鬧, 相 信 已 帶 給 全 體 同 仁 一 個 最 難 忘 的 一 夜, 也 是 一 年 中 最 美 好 的 一 次 共 同 回 憶! 員 工 喜 訊 :
1. 急 診 專 科 醫 師 周 偉 任 於 91 年 1 月 5 日 正 式 揮 手 告 別 單 身 生 涯, 與 美 嬌 娘 共 同 攜 手, 譜 奏 結 婚 進 行 曲, 祝 福 他 們 永 浴 愛 河, 早 生 貴 子 2. 三 病 房 護 士 陳 嬿 伊 於 91 年 2 月 28 日 凌 晨 剖 婦 生 產 一 壯 丁, 恭 喜 祝 福 她 們 全 家 弄 璋 之 喜
新 世 紀 子 宮 頸 癌 與 癌 前 病 變 篩 檢 趙 灌 中 醫 師 撰 文 孟 憲 傑 董 事 長 指 導 壹 子 宮 頸 癌 前 因 後 果 流 行 病 學 及 危 險 因 子 子 宮 頸 癌 長 期 以 來 是 台 灣 婦 女 癌 症 之 首, 每 年 約 五 千 例, 遠 超 過 分 占 二 至 五 名 的 乳 癌 (3478 例 ) 結 腸 直 腸 癌 (2342 例 ) 肝 癌 (1580 例 ) 和 肺 癌 (1557 例 ) 但 是 在 美 國, 子 宮 頸 癌 只 列 名 第 六 位, 次 於 乳 癌 肺 癌 結 腸 直 腸 癌 子 宮 癌 卵 巢 癌 由 於 台 灣 美 國 兩 地 區 各 癌 症 發 生 率 顯 著 不 同, 如 肝 癌 子 宮 頸 癌, 可 看 出 公 共 衛 生 和 病 毒 感 染 控 制 影 響 該 地 區 癌 病 的 發 生 率 近 年 來, 世 界 各 地 大 力 推 展 子 宮 頸 抹 片 檢 查, 大 量 癌 前 病 變 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 被 早 期 診 斷 及 治 療, 以 致 子 宮 頸 癌 的 發 生 率 逐 年 下 降 在 美 國, 一 年 查 出 零 期 癌 五 萬 例, 使 得 子 宮 頸 癌 自 1995 年 的 16,000 例 下 降 至 1999 年 的 13,700 例 但 在 台 灣, 子 宮 頸 癌 的 病 例 數 目 在 過 去 20 年 來 一 直 居 高 不 下, 至 今 仍 是 台 灣 婦 女 最 常 發 生 的 癌 病 但 是 在 2000 年 12 月 21 日 衛 生 署 公 佈 子 宮 頸 癌 發 病 率 之 後 發 現 了 一 個 現 象, 就 是 病 例 數 目 在 1997 年 比 1995 年 增 加 實 際 是 由 於 衛 生 署 的 申 報 與 登 錄 觀 念 上 的 落 伍, 將 癌 前 病 變 誤 計 入 子 宮 頸 癌 發 生 率 之 中 實 際 的 子 宮 頸 癌 ( 侵 犯 型 ) 在 1997 年 個 案 數 2,575, 在 十 萬 人 口 數 中 真 正 的 發 生 率 為 22.88 衛 生 署 公 佈 的 發 生 率 42.84 應 除 掉 其 中 的 癌 前 病 變 (CIN 3) 十 萬 人 口 的 19.96 才 是 真 相 而 子 宮 頸 癌 發 病 數 由 95 年 的 3353 例 增 為 97 年 之 4984 例, 實 為 健 保 防 癌 抹 片 的 推 廣 成 果 : 舊 稱 原 位 癌 的 癌 前 病 變 年 增 數 為 1631 例 (48.5%), 癌 前 病 變 的 診 治 確 實 可 以 降 低 子 宮 頸 癌 的 發 病 率 如 何 做 到 有 效 的 篩 檢 及 提 早 的 診 治, 正 是 刻 不 容 緩 應 該 被 關 切 的 議 題 病 因 學 依 據 流 行 病 學 研 究, 罹 患 子 宮 頸 癌 的 高 危 險 因 子 為 : 低 收 入 者 年 紀 輕 便 開 始 性 生 活 多 重 性 伴 侶 多 次 懷 孕 抽 煙 人 類 乳 突 病 毒 感 染 (human papillomavirus, HPV) 第 2 型 皰 疹 病 毒 感 染, 以 及 出 生 前 接 觸 diethylstilbesterol(des) 等 HPV 的 主 要 感 染 途 徑 是 性 交 此 外, 懷 孕 垂 直 傳 染 給 新 生 兒 已 被 證 實 在 感 染 HPV 後 3 週 至 8 個 月 後 發 病, 也 有 部 分 患 者 形 成 潛 伏 感 染 依 據 Felix 等 16 篇 研 究 報 告, 肛 門 生 殖 道 疣 中, 第 6 及 11 型 占 85% 至 99%;CIN 1 中, 第 6 及 11 型 占 21%, 第 16 及 18 型 占 19%;CIN 2 及 CIN 3 中, 第 6 及 11 型 占 2%, 第 16 及 18 型 占 62% 另 多 篇 研 究 報 告 指 出, 與 子 宮 頸 癌 有 關 的 是 第 16,18,31,45 型, 第 16 及 18 型 存 在 於 62% 的 子 宮 頸 癌 中
HPV 的 接 受 器 可 能 是 α6-integrin, 它 存 在 於 子 宮 頸 上 皮 移 形 帶 (transformation zone) 內 之 basal cells 中, 由 這 裡 發 展 出 子 宮 頸 癌 臨 床 作 抹 片 及 陰 道 鏡 檢 查 時 亦 以 此 帶 為 重 心 HPV 有 兩 個 基 因,E7 及 E6, 是 轉 化 成 癌 細 胞 的 原 因 : E7 蛋 白 質 與 抑 癌 基 因 Rb 結 合 後, 致 使 原 本 被 Rb 控 制 的 E2F 活 化, 促 使 細 胞 進 入 DNA 合 成 期 而 增 生, 並 使 致 癌 基 因 如 myc 活 化, 加 上 ras 致 癌 基 因 的 作 用, 致 細 胞 容 易 變 性 E6 蛋 白 質 則 與 另 一 抑 癌 基 因 p53 結 合 並 破 壞 它, 使 細 胞 修 補 DNA 和 引 發 凋 亡 (apoptosis) 的 機 制 喪 失, 致 發 生 癌 症 的 機 會 增 加 偵 測 HPV 以 往 用 免 疫 方 法, 現 在 大 多 使 用 PCR 或 hybrid capture 試 驗, 子 宮 頸 標 本 中 只 須 含 有 微 量 HPV DNA(0.2pg 以 上 ), 即 可 測 得 其 存 在 子 宮 頸 癌 與 癌 前 期 臨 床 症 狀 臨 床 症 狀 與 臨 床 分 期 有 直 接 的 關 連, 無 論 是 癌 前 期 或 CIN 低 階 高 階 病 變 的 患 者, 平 日 是 不 會 感 覺 到 不 舒 服 的, 絕 大 多 數 為 例 行 子 宮 頸 抹 片 檢 查 時 意 外 發 現 最 常 見 的 早 期 癌 症 狀 是 各 種 陰 道 不 正 常 的 出 血 這 種 不 正 常 的 出 血 有 可 能 發 生 在 月 經 週 期 間 性 交 後 沖 洗 陰 道 或 做 骨 盆 腔 檢 查 時, 有 時 在 月 經 來 時 也 會 持 續 較 久 且 出 血 量 較 平 常 多 其 中 往 外 長 的 腫 瘤, 因 為 直 接 接 觸 的 關 係, 較 會 有 性 交 後 出 血 往 內 長 的 腫 瘤, 則 多 半 等 到 侵 犯 得 很 厲 害 之 後 ( 內 子 宮 頸 膨 脹 擴 充 到 5 至 6cm 成 為 水 桶 狀 ) 才 會 有 出 血 現 象 有 了 上 述 的 症 狀 並 不 代 表 就 是 有 癌 症, 但 若 上 述 任 一 症 狀 持 續 兩 個 禮 拜 以 上 就 必 須 要 就 醫 另 外, 子 宮 頸 癌 症 狀 還 包 括 異 常 分 泌 物 的 出 現 與 增 多, 若 腫 瘤 中 心 壞 死, 則 常 合 併 發 炎 與 一 般 發 炎 不 一 樣 的 是 陰 道 會 有 惡 臭 的 分 泌 物 如 果 子 宮 頸 癌 局 部 侵 犯 到 子 宮 旁 臨 近 的 正 常 組 織, 甚 至 是 侵 犯 到 骨 盆 腔 壁 的 神 經 時, 則 會 有 下 腹 部 疼 痛 坐 骨 神 經 痛, 病 灶 本 身 壞 死 發 炎 也 會 痛 但 要 注 意 的 是, 一 般 從 子 宮 頸 旁 延 伸 的 病 灶, 多 半 還 是 沒 有 疼 痛 的 問 題 如 果 病 灶 壓 迫 外 腸 骨 靜 脈 以 及 淋 巴, 下 肢 的 血 液 與 淋 巴 回 流 受 阻, 下 肢 內 側 就 會 水 腫 發 硬 及 無 力 等 若 壓 迫 到 輸 尿 管, 引 起 尿 路 阻 塞, 嚴 重 時 會 引 起 少 尿 無 尿 甚 至 尿 毒 症 這 是 子 宮 頸 癌 常 見 的 死 亡 原 因 之 一 貳 子 宮 頸 癌 篩 選 原 則 在 台 灣 子 宮 頸 癌 的 發 生 率 一 直 居 高 不 下, 固 然 與 子 宮 頸 抹 片 檢 查 普 遍 性 不 足 有 關, 也 與 鄉 村 偏 遠 地 區 衛 生 教 育 不 夠 有 關 經 1996 年 全 民 健 保 推 廣 免 費 的 抹 片 及 細 胞 學 檢 查, 子 宮 頸 癌 病 例 當 逐 年 下 降, 而 應 有 更 多 的 癌 前 期 病 變 ( 包 括 一 些 病 毒 感 染 ) 檢 查 出 來 抹 片 的 細 胞 病 理 報 告 從 早 期 的 class I~V 改 成 現 行 的 17 項 報 告, 雖 然 更 加 清 楚 的 把 病 灶 及 原 因 的 指 出, 並 供 臨 床 醫 師 做 治 療 的 參 改, 但 是 也 由 於 太 為 繁 複 的 診 斷 分 類 與 名 稱, 讓 婦 產 科 醫 師 判 讀 抹 片 報 告 時 不 知 何 從 因 此 參 考 了 台 灣 婦 癌 醫 學 會 的 專 家 經 驗 與 2000 年 美 國 婦 癌 NCCN 小 組 的 共 識, 僅 提 供 一 個 篩 檢 指 南, 使 我 們 看 過 抹 片 報 告 時, 了 解 如 何 進 行 下 一 個 步 驟 的 診 治 方 針 1 初 步 的 篩 檢 發 現
子 宮 頸 抹 片 是 最 方 便 最 經 濟 的 篩 檢 (screening) 方 法 有 性 經 驗 的 婦 女 應 每 年 接 受 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 抹 片 報 告 分 為 陰 性 發 炎 不 確 定 之 非 典 型 細 胞 病 變 低 階 病 變 高 階 病 變 及 癌 症 任 何 隱 約 可 見 的 子 宮 頸 病 變 皆 應 做 組 織 切 片 確 認, 因 為 有 時 癌 病 的 病 灶 已 經 出 現 時, 抹 片 的 報 告 卻 仍 可 能 是 陰 性 的 2 上 皮 細 胞 不 正 常 的 報 告 ASCUS: 抹 片 報 告 顯 示 為 atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) 時 應 該 在 第 六 個 月 時 再 做 一 次 抹 片, 如 果 第 二 次 抹 片 經 病 理 診 斷 仍 懷 疑 為 上 皮 病 變 時, 應 立 即 接 受 陰 道 鏡 診 斷 看 是 否 已 具 侵 犯 性 如 果 連 續 兩 次 相 隔 六 個 月 所 做 的 抹 片 報 告 是 正 常 時 則 可 以 每 年 做 一 次 抹 片 篩 檢 低 階 病 變 : 雖 然 有 些 醫 師 認 定 抹 片 報 告 是 low-grade squamous intraepithelial lesion(lsil) 時, 應 接 受 陰 道 鏡 的 診 斷, 但 大 多 數 專 家 建 議 可 以 在 六 個 月 後 再 做 第 二 次 的 抹 片 篩 檢, 因 CIN 1 的 低 階 病 變 大 多 數 會 於 日 後 自 動 消 失 (Holowaty et al., 1999), 如 果 6 個 月 後 的 第 二 次 抹 片 報 告 又 是 ASCUS 或 持 續 LSIL 或 甚 至 是 HSIL, 則 應 進 行 陰 道 鏡 的 檢 診 高 階 病 變 : 抹 片 報 告 為 高 階 病 變 high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL), 包 括 CIN 2 CIN 3 及 carcinoma in situ(cis), 各 類 病 變 者 應 接 受 陰 道 鏡 檢 查 以 確 定 診 斷 ( 圖 一 ) HPV 檢 測 : 對 於 抹 片 結 果 是 ASCUS 的 患 者 而 言,HPV 的 檢 測 是 否 必 要, 目 前 仍 沒 有 定 論 目 前 ALTS trial (ASCUS Low Grade Triage Study) 的 研 究 報 告 已 完 成 登 記 且 正 在 進 行 中 這 個 研 究 是 針 對 臨 床 上 ASCUS 及 LSIL 的 婦 女 以 三 種 方 式 處 理 : 立 刻 進 行 陰 道 鏡 診 斷 HPV 檢 測 或 保 守 的 處 置, 並 追 蹤 其 結 果 這 個 結 果 預 期 將 提 供 我 們 對 HPV 檢 測 有 一 個 新 的 看 法, 也 提 供 病 毒 感 染 與 子 宮 癌 是 否 有 直 接 關 係 的 答 案 3. 陰 道 鏡 子 宮 頸 抹 片 發 現 異 常 時, 進 一 步 陰 道 鏡 及 切 片 已 成 為 主 要 診 斷 方 法 做 陰 道 鏡 檢 查 時, 子 宮 頸 先 塗 上 4% 的 醋 酸, 再 透 過 一 個 放 大 10 至 16 倍 的 顯 微 鏡 觀 察 細 胞 顏 色 及 微 血 管 形 狀 的 變 化, 在 變 化 最 顯 著 的 地 方 切 片 確 認 是 否 有 侵 襲 性 疾 病 或 是 發 炎 要 檢 查 到 整 個 子 宮 頸 鱗 狀 上 皮 與 柱 狀 上 皮 轉 接 處 的 移 形 帶 才 合 格 理 想, 但 不 需 要 觀 察 子 宮 頸 內 管 (Crispens et al.,1998) 陰 道 鏡 檢 查 與 切 片 確 認 是 罹 患 CIN 2 的 婦 女, 因 為 病 變 大 多 數 會 自 然 消 失, 所 以 可 以 在 6 個 月 後 做 第 二 次 抹 片 (Holowaty et al., 1999), 如 果 連 續 二 年 陰 道 鏡 切 片 是 CIN 1, 則 應 做 局 部 子 宮 頸 的 治 療 ; 報 告 是 HSIL 時 則 需 更 進 一 步 的 陰 道 鏡 診 斷, 若 結 果 是 正 常 時 則 回 到 一 年 一 次 的 常 規 篩 檢 在 視 診 上 無 法 確 定 病 灶 而 隨 機 的 子 宮 頸 切 片, 證 實 是 侵 襲 性 癌 時, 則 需 要 做 子 宮 頸 圓 錐 形 切 片, 以 了 解 侵 襲 的 深 度 並 決 定 未 來 治 療 的 方 式 手 術 宜 使 用 cold-knife 做 子 宮 頸 錐 形 切 除, 因 為 若 以 子 宮 頸 組 織 錐 狀 電 刀 切 除 術 loop electrosurgical excision procedure(leep) 時 會 造 成 組 織 切 片 邊 緣 的 電 流 燒 灼 效 應, 影 響 病 理 專 家 對 組 織 的 判 讀 結 果 4. CIN 處 理 後 的 追 蹤
CIN 的 處 理 方 法 包 括 子 宮 頸 錐 形 切 除 LEEP 冷 凍 療 法 或 雷 射 ( 圖 1,2) 病 人 應 該 6 個 月 後 再 做 第 一 次 追 蹤 如 果 前 次 子 宮 頸 錐 形 切 除 或 LEEP 切 片 是 正 常, 第 二 次 抹 片 亦 是 正 常, 則 病 人 可 以 回 復 一 年 做 一 次 抹 片 篩 檢 治 療 後 6 個 月 的 抹 片 報 告 是 ASCUS 或 LSIL 則 仍 需 要 6 個 月 後 再 做 一 次 抹 片, 如 果 這 次 抹 片 報 告 正 常, 病 人 則 可 以 回 復 每 年 做 一 次 常 規 抹 片 檢 查 但 若 有 異 常 分 泌 物 或 出 血 時 應 及 時 就 醫 抹 片 報 告 持 續 是 ASCUS 或 LSIL 的 婦 女, 需 要 6 個 月 做 一 次 抹 片 兩 年 內 持 續 ASCUS LSIL 或 者 第 一 次 追 蹤 的 抹 片 是 LSIL 者, 則 應 該 接 受 陰 道 鏡 診 斷 在 追 蹤 期 間, 只 要 出 現 HSIL 都 應 進 行 陰 道 鏡 診 斷 接 受 LEEP 或 子 宮 頸 錐 形 切 除 證 實 是 CIN 3 而 且 標 本 邊 緣 仍 有 病 灶 時 ( 亦 即 子 宮 體 可 能 殘 留 有 病 灶 ), 就 應 該 在 6 個 月 後 做 第 二 次 抹 片 及 考 慮 加 做 子 宮 內 頸 搔 刮 術 endocervical curettage(ecc) 若 最 初 的 錐 狀 切 片 是 CIN 1 且 六 個 月 後 的 追 蹤 抹 片 正 常, 則 可 以 回 復 到 一 年 做 一 次 抹 片 的 例 行 篩 檢, 然 而 如 果 前 次 LEEP 或 錐 形 切 除 結 果 是 CIN 2 或 CIN 3, 則 病 人 應 每 6 個 月 做 一 次 抹 片 直 到 連 續 二 次 的 抹 片 結 果 皆 是 陰 性 為 止 在 經 過 子 宮 頸 錐 形 切 除 或 LEEP 治 療 後 之 抹 片 結 果 仍 是 LSIL 或 HSIL 都 應 該 進 行 陰 道 鏡 診 斷, 如 果 仍 然 繼 續 出 現 高 階 上 皮 病 變, 則 考 慮 施 行 子 宮 切 除 以 避 免 細 胞 的 惡 化 及 轉 移 5.Atypical glandular cells of undetermined significance(agcus) 抹 片 報 告 AGCUS 的 婦 女 中 約 45% 與 臨 床 疾 病 有 關 (Veljovich et al.,1998), 包 括 CIN 子 宮 頸 原 位 腺 癌, 子 宮 內 膜 癌 因 此 AGCUS 的 病 人 應 接 受 陰 道 鏡 診 斷 和 子 宮 內 頸 搔 刮 術 如 果 子 宮 頸 管 搔 刮 術 和 子 宮 頸 切 片 是 陰 性, 則 6 個 月 後 應 再 做 一 次 抹 片 或 者 嘗 試 重 新 判 讀 病 理 切 片 後 再 決 定 回 診 追 蹤 的 時 間 AGCUS 發 生 在 類 似 子 宮 內 膜 細 胞 的 婦 女, 若 年 紀 超 過 40 歲 又 屬 子 宮 內 膜 癌 高 危 險 因 子 者 ( 例 如 肥 胖 雌 激 素 補 充 卵 巢 異 常 或 內 膜 增 生 者 ) 應 該 進 行 子 宮 內 膜 切 片 如 果 子 宮 內 膜 切 片 是 陰 性, 則 回 復 至 每 年 抹 片 篩 檢 如 果 子 宮 內 膜 切 片 是 無 法 確 認 病 灶 時, 應 做 詳 細 的 陰 道 超 音 波 檢 查 子 宮 內 膜 是 否 變 厚 及 搔 刮 術 若 子 宮 內 膜 癌 者 需 立 即 接 受 治 療 抹 片 報 告 AGCUS 及 子 宮 頸 切 片 或 子 宮 頸 管 搔 刮 術 不 正 常 者 應 接 受 圓 錐 切 片, 一 方 面 可 以 評 估 病 灶 的 範 圍 同 時 又 可 以 作 為 治 療 的 方 法 使 用 LEEP 去 處 理 腺 癌 可 能 會 增 加 病 灶 殘 留 的 機 會 (Adozi et al, 1999) 因 此, 有 腺 癌 的 懷 疑 可 能 時, 較 好 的 方 式 是 以 cold-knife 做 子 宮 頸 錐 形 切 除 然 而, 即 使 手 術 標 本 的 邊 緣 看 似 沒 有 病 灶 也 不 代 表 AGCUS 完 全 被 清 除, 有 30% 病 人 仍 然 可 以 在 子 宮 上 找 到 殘 留 的 病 灶 (Wolfet al., 1996) 若 病 人 想 保 留 生 育 能 力 而 其 組 織 切 片 顯 示 邊 緣 細 胞 正 常, 則 可 以 採 重 覆 做 抹 片 並 間 隔 6 個 月 再 次 做 子 宮 頸 管 搔 刮 術 參 結 論 與 建 議
子 宮 頸 癌 的 病 因 經 多 年 臨 床 及 基 礎 的 研 究 而 逐 漸 明 朗, 台 灣 地 區 致 癌 的 危 險 因 素 與 世 界 其 他 各 地 並 未 不 同, 包 括 HPV 感 染 後 先 天 與 後 天 原 因 引 起 的 自 體 免 疫 以 及 抽 煙 等 其 中 病 毒 感 染 是 最 重 要 的 因 素 早 年 把 子 宮 頸 癌 前 期 歸 類 為 性 傳 染 病 並 非 完 全 無 理 但 是 與 其 他 各 地 區 相 比, 台 灣 侵 犯 癌 的 比 率 更 高 除 了 抹 片 率 偏 低 以 外, 亦 有 可 能 涉 及 免 疫 與 遺 傳 因 素 因 此, 強 化 的 篩 檢 包 括 定 期 抹 片 做 常 規 細 胞 學 檢 查 外, 細 胞 採 樣 經 液 相 單 層 細 胞 篩 檢 法 確 實 可 以 提 高 陽 性 率 至 90%; 對 於 不 易 脫 落 癌 前 病 變 的 病 灶 細 胞, 輔 助 以 直 視 放 大 下 螢 光 篩 檢 可 以 使 篩 檢 正 確 度 至 92% 抹 片 之 時 做 HPV 之 分 類 鑑 定, 辨 別 是 否 為 中 度 危 險 致 癌 的 HPV 31 33 35 51 52 或 高 危 險 的 HPV16 18 45 56 當 然 也 可 預 估 日 後 的 病 變 機 率, 相 信 在 台 灣 的 基 因 晶 片 問 世 之 時, 必 定 有 所 助 益 子 宮 頸 癌 一 直 威 脅 台 灣 婦 女 的 健 康, 唯 有 強 化 癌 前 病 變 的 篩 檢 與 診 治 才 可 以 減 少 子 宮 頸 癌 的 發 病 率, 因 此 子 宮 頸 癌 的 防 治 是 台 灣 公 共 衛 生 執 行 成 果 的 一 項 重 要 指 標 除 了 教 育 民 眾 讓 婦 女 能 共 同 參 與 防 癌 外, 第 一 線 醫 師 對 子 宮 頸 癌 的 了 解 與 處 理 更 是 保 障 婦 女 健 康 的 關 鍵 尤 其 是 子 宮 頸 癌 前 病 變 的 處 理, 如 何 能 夠 讓 讓 病 人 接 受 最 適 當 的 診 治 - 一 方 面 減 少 醫 療 資 源 浪 費, 卻 又 能 讓 患 者 得 到 最 大 的 防 癌 保 障, 至 今 在 做 法 上 仍 然 相 當 分 歧 我 們 僅 此 提 供 一 個 目 前 台 灣 地 區 可 行 的 參 考 方 針, 希 望 台 灣 婦 女 在 理 想 的 篩 檢 診 治 下 能 遠 離 子 宮 頸 癌 的 威 脅
_ 高 血 壓 的 治 療 準 則 黃 鐵 強 醫 師 _ 在 台 灣, 隨 著 老 人 的 增 加, 高 血 壓 患 者 也 會 增 加. 在 八 十 九 年 衛 生 署 所 發 佈 的 十 大 死 亡 排 行 榜 中, 腦 血 管 占 第 二 位, 心 臟 血 管 占 第 三 位 及 腎 病 變 占 第 七 位, 都 與 高 血 壓 有 密 切 的 關 係, 很 值 得 我 們 來 關 注. 同 時, 在 日 常 的 心 臟 科 門 診 中, 病 患 最 多 的 也 是 高 血 壓, 而 在 住 院 患 者 中, 也 大 都 是 高 血 壓 引 起 的 標 的 器 官 損 害 或 相 關 病 況 (Target organ damage and associated clinical condition) 的 疾 病. 為 了 讓 醫 師 們 對 高 血 壓 的 處 置 有 一 共 同 且 一 致 的 準 則, 世 界 衛 生 組 織 及 國 際 高 血 壓 學 會 (WHO & ISH) 於 1988 年 再 把 他 們 過 去 所 訂 的 處 置 準 則 再 作 修 訂, 且 把 高 血 壓 的 分 級 與 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 (NIH) 所 訂 的 高 血 壓 分 級 一 致, 也 根 據 了 大 型 研 究 如 HOT study 的 研 究 結 果, 要 更 嚴 格 的 來 控 制 高 血 壓, 以 降 低 高 血 壓 引 起 的 標 的 器 官 損 害 及 相 關 病 況 的 罹 病 率 及 死 亡 率. ( 一 ). 高 血 壓 的 定 義. 高 血 壓 的 定 義 如 表 一, 針 對 18 歲 以 上 的 成 人 血 壓 來 作 分 類. 因 為 心 臟 血 管 疾 表 一 高 血 壓 高 低 嚴 重 程 度 上 的 分 類 血 壓 分 類 收 縮 壓 舒 張 壓 理 想 血 壓 <120 mmhg < 80 mmhg 正 常 血 壓 <130 mmhg <85 mmhg 正 常 偏 高 型 血 壓 130-139 mmhg 85-89 mmhg 高 血 壓 第 一 級 ( 輕 度 ) 邊 緣 型 高 血 壓 第 二 級 ( 中 度 ) 第 三 級 ( 重 度 ) 140-159 mmhg 90-99 mmhg 140-149 mmhg 90-94 mmhg 160-179 mmhg 100-109 mmhg 180 mmhg 110 mmhg 獨 立 性 收 縮 壓 高 血 壓 140 mmhg <90 mmhg 邊 緣 型 140-149 mmhg <90 mmhg 病 的 嚴 重 性 會 著 隨 血 壓 的 昇 高 而 增 加, 有 著 連 續 性 的 關 係, 故 把 高 血 壓 的 高 低 嚴 重 程 度 分 為 第 一 級, 第 二 級 及 第 三 級. 事 實 上, 在 正 常 偏 高 型 血 壓 的 患 者, 他 們 未 來 引 起 心 臟 血 管 疾 病 的 相 對 危 險 性 比 正 常 血 壓 者, 而 演 變 成 高 血 壓 的 機 率 也 比 較 大. 另 外 要 注 意 的 是, 當 收 縮 壓 與 舒 張 壓 分 屬 不 同 的 分 級 時, 則 以 較 高 的 分 級 為 準, 在 老 人 常 見 的 獨 立 性 收 縮 壓 高 血 壓 不 作 分 類 討 論, 因 其 治 療 與 年 輕 人 的 原 發 性 高 血 壓, 同 樣 是 可 以 降 低 心 臟 血 管 疾 病 的 罹 病 率 及 死 亡 率. ( 二 ). 高 血 壓 的 風 險 評 估 治 療 高 血 壓, 除 了 要 視 高 血 壓 的 高 低 嚴 重 程 度 分 級 外, 也 要 視 冠 狀 動 脈 心 臟 病 的 危 險 因 子 多 寡 和 高 血 壓 引 起 的 標 的 器 官 損 害 或 相 關 病 況 的 有 無 三 方 面, 對 高 血 壓 患 者 作 一 個 風 險 評 估, 分 成 低 度 危 險 群, 中 度 危 險 群, 高 度 危 險 群 及 超 高 度 危 險 群 如 表 二, 於 是 醫 師 可 憑 此 危 險 族 群 的 分 類, 來 決 定 高 血 壓 治 療 的 時 間 和 治 療 的 方 式. 危 險 族 群 其 他 冠 狀 動 脈 危 險 因 子 及 病 史 表 二 危 險 族 群 的 分 類 與 治 療 準 則 正 常 偏 高 型 血 壓 130-139/85-89 血 壓 (mmhg) 第 一 級 高 血 壓 140-159/90-99 第 二 級 高 血 壓 160-179/100-109 第 三 級 高 血 壓 180/ 110
無 其 他 危 險 因 子 低 度 危 險 低 度 危 險 中 度 危 險 高 度 危 險 1-2 個 危 險 因 子 低 度 危 險 中 度 危 險 中 度 危 險 超 高 度 危 險 3 個 危 險 因 子 中 度 危 險 高 度 危 險 高 度 危 險 超 高 度 危 險 標 的 器 官 損 害 / 相 關 病 況 超 高 度 危 險 超 超 高 度 危 險 超 高 度 危 險 超 高 度 危 險 冠 狀 動 脈 心 臟 病 的 危 險 因 子 中, 用 來 作 危 險 族 群 分 類 的 危 險 因 子 有 (1). 抽 煙,(2). 高 膽 固 醇 血 症,(3). 糖 尿 病,(4). 年 齡, 男 性 大 於 55 歲, 女 性 大 於 65 歲,(5). 有 早 發 性 心 臟 血 管 疾 病 的 家 族 史 和 (6). 高 血 壓 ; 而 另 一 種 會 影 響 治 療 的 冠 狀 動 脈 心 臟 病 危 險 因 子 ( 不 作 危 險 族 群 的 分 類 ) 有 (1). 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 值 過 低,(2). 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 值 過 高,(3). 微 量 白 蛋 白 尿,(4). 肥 胖,(5). 纖 維 蛋 白 原 昇 高,(6). 葡 萄 糖 耐 受 性 不 良,(7). 安 逸 型 生 活 方 式,(8). 飲 酒 過 量 者,(9). 低 社 會 經 濟 地 位,(10). 高 危 險 的 地 區, 和 (11). 高 危 險 的 種 族. 至 於 高 血 壓 引 起 的 標 的 器 管 損 害 或 相 關 病 況 有 (1). 腦 : 暫 時 性 缺 血 性 發 作 或 腦 中 風,(2). 眼 : 高 血 壓 性 視 網 膜 病 變,(3). 心 臟 : 心 絞 痛, 心 肌 梗 塞, 心 臟 衰 竭, 心 電 圖 顯 示 有 左 心 室 過 勞 或 肥 厚, 心 臟 超 音 波 發 現 有 左 心 室 肥 厚, 心 電 圖 或 心 導 管 發 現 有 冠 狀 動 脈 疾 病.(4). 腎 臟 : 蛋 白 尿 或 肌 酸 酐 昇 高, 和 (5). 周 邊 血 管 : 有 症 狀 的 動 脈 疾 病 如 肢 體 脈 搏 消 失, 間 歇 性 跛 行 或 動 脈 瘤 等. 低 度 危 險 群 : 未 來 十 年 內, 發 生 重 大 血 管 意 外 的 危 險, 通 常 小 於 15%. 中 度 危 險 群 : 未 來 十 年 內, 發 生 重 大 血 管 意 外 的 危 險, 通 常 在 15-20% 左 右. 高 度 危 險 群 : 未 來 十 年 內, 發 生 重 大 血 管 意 外 的 危 險, 通 常 在 20-30% 左 右. 超 高 度 危 險 群 : 未 來 十 年 內, 發 生 重 大 血 管 意 外, 通 常 在 30% 以 上. ( 三 ). 高 血 壓 的 治 療 治 療 高 血 壓 的 目 標, 主 要 目 的 就 是 要 降 低 高 血 壓 引 起 標 的 器 官 損 害 或 相 關 病 況 的 罹 病 率 和 死 亡 率. 由 高 血 壓 的 危 險 族 群 中, 醫 師 必 須 經 過 很 慎 重 的 臨 床 判 定, 來 作 出 最 適 當 的 治 療 方 式. 一 般 說 來, 高 度 危 險 群 都 是 血 壓 很 高 或 多 重 冠 狀 動 脈 心 臟 病 危 險 因 子 多, 必 須 給 予 降 壓 劑 的 治 療. 超 高 度 危 險 群 都 是 血 壓 很 高 及 冠 狀 動 脈 心 臟 病 危 險 因 子 多, 或 有 標 的 器 官 損 害 或 相 關 病 況 的 疾 病, 也 必 須 給 予 降 壓 劑 的 治 療. 至 於 低 度 危 險 群 和 中 度 危 險 群, 有 的 是 血 壓 高, 有 的 是 冠 狀 動 脈 心 臟 病 危 險 因 子 多, 是 否 要 ` 即 刻 ' 開 始 給 予 降 壓 劑 的 治 療 呢? 必 須 由 醫 師 視 血 壓 高 的 嚴 重 程 度 及 冠 狀 動 脈 心 臟 病 危 險 因 子 的 嚴 重 性, 經 由 很 慎 重 的 臨 床 判 定 才 可. 但 是, 所 有 四 類 危 險 族 群 患 者, 都 要 接 受 非 藥 物 治 療, 即 所 謂 的 生 活 方 式 的 改 良 (lifestyle modification). 高 血 壓 的 治 療 目 標 除 血 壓 外, 重 要 的 是 同 時 也 要 對 可 逆 性 的 冠 狀 動 脈 心 臟 病 的 危 險 因 子 及 高 血 壓 引 起 的 標 的 器 官 損 害 或 相 關 病 況, 作 嚴 密 的 檢 查 及 積 極 的 治 療.WHO & ISH 認 為 治 療 的 高 血 壓 要 很 嚴 格, 對 年 輕 及 中 年 人 高 血 壓 患 者 ( 特 別 是 糖 尿 病 及 腎 病 變 者 ), 血 壓 控 制 的 目 標 要 在 理 想 或 正 常 血 壓 值 才 可, 而 對 老 年 人 高 血 壓 患 者 至 少 控 制 在 140/90mmHg 以 下. 1. 非 藥 物 治 療 非 藥 物 治 療 是 由 生 活 方 式 的 改 良 以 達 到 降 血 壓 的 目 的. 所 有 高 血 壓 的 危 險 族 群, 都 必 須 接 受 非 藥 物 治 療, 包 括 (1). 體 重 過 重 者 要 減 輕 體 重,(2). 戒 煙,(3). 減 少 鹽 份 的 攝 取, 每 天 不 要 超 過 6 公 克,(4). 少 喝 酒,(5). 增 加 身 體 的 活 動,(6). 飲 食 要 高 纖 維, 少 飽 和 脂 肪, 多 吃 蔬 菜 及 少 吃 加 工 食 品, 和 (7). 壓 力 大 者 要 作 放 鬆 治 療. 2. 藥 物 治 療 目 前 的 降 壓 劑 有 六 大 類 如 表 三, 它 們 的 降 壓 效 果 沒 有 很 大 差 別, 但 是 卻 有 表 三 六 大 降 壓 劑 的 特 性
藥 物 種 類 強 制 適 應 症 可 能 適 應 症 強 制 禁 忌 症 可 能 禁 忌 症 利 尿 劑 心 臟 衰 竭 老 年 人 獨 立 性 收 縮 壓 高 血 壓 糖 尿 病 痛 風 血 脂 異 常 性 生 活 活 躍 的 男 性 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 ACE 抑 制 劑 鈣 離 子 阻 斷 劑 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 後 心 搏 過 速 心 臟 衰 竭 心 肌 梗 塞 後 左 心 室 功 能 不 良 糖 尿 病 腎 病 變 心 絞 痛 老 年 人 獨 立 性 收 縮 壓 高 血 壓. 心 臟 衰 竭 懷 孕 糖 尿 病 周 邊 血 管 疾 病. 氣 喘 病 / 慢 性 阻 塞 性 肺 病 二 度 或 三 度 房 室 傳 導 阻 斷. 懷 孕 高 鉀 血 症 雙 側 腎 動 脈 狹 窄. 房 室 傳 導 阻 斷. 血 脂 異 常 運 動 員 / 活 動 量 大 的 患 者. 周 邊 血 管 疾 病. 心 臟 衰 竭. 甲 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 血 管 收 縮 素 II 拮 抗 劑 攝 護 腺 肥 大 血 糖 耐 受 性 不 良 姿 態 性 低 血 壓. ACE 抑 制 劑 引 起 的 咳 嗽. 心 臟 衰 竭. 懷 孕 雙 側 腎 動 脈 狹 窄. 高 血 鉀. 不 同 的 副 作 用 及 特 性. 因 此, 醫 師 在 選 擇 降 壓 劑 時, 必 須 針 對 每 一 位 高 血 壓 患 者, 要 考 慮 是 否 有 冠 狀 動 脈 心 臟 病 的 危 險 因 子? 要 考 慮 是 否 有 高 血 壓 引 起 的 標 的 器 官 損 害 或 相 關 病 況? 要 考 慮 是 否 有 除 了 高 血 壓 以 外 的 其 他 疾 病? 要 考 慮 是 否 有 服 用 其 他 藥 物 會 與 降 壓 劑 產 生 交 亙 作 用? 同 時, 也 要 對 六 大 類 降 壓 劑 的 副 作 用, 禁 忌 症 及 服 用 安 全 劑 量 等 有 明 確 的 了 解 才 可, 經 過 對 高 血 壓 患 者 的 整 體 性 的 評 估 後, 就 能 對 每 一 個 案 的 高 血 壓 患 者, 選 擇 出 最 適 當 的 降 壓 劑. 一 些 降 壓 劑 的 治 療 原 則 如 下 : (1). 開 始 治 療 時 由 低 劑 量 開 始, 若 未 達 預 期 效 果 可 再 增 加 劑 量. (2). 宜 選 擇 長 效 型 的 降 壓 劑, 即 每 日 一 次, 好 處 是 可 控 制 血 壓 的 持 續 及 平 穩. (3). 若 治 療 無 效 或 出 現 副 作 用, 可 更 換 其 他 種 類 的 降 壓 劑. (4). 兩 種 或 兩 種 以 上 的 降 壓 劑 合 併 服 用, 一 方 面 可 減 少 個 別 劑 量 以 減 少 副 作 用, 又 能 有 加 成 的 降 壓 效 果 和 高 血 壓 合 併 其 他 疾 病 時 有 共 同 的 效 益. 有 效 的 合 併 治 療 如 下 : a. 利 尿 劑 和 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 ( 已 被 証 實 可 降 低 高 血 壓 的 罹 病 率 及 死 亡 率 ). b. 利 尿 劑 和 ACE 抑 制 劑. c. 鈣 離 子 阻 斷 劑 (dihydropyridine) 和 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑. d. 鈣 離 子 阻 斷 劑 和 ACE 抑 制 劑. e. 甲 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 和 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑. ( 四 ). 結 論 高 血 壓 是 一 種 慢 性 病, 大 都 需 要 長 期 治 療 或 終 身 治 療, 目 的 就 是 要 減 少 或 避 免 高 血 壓 引 起 的 標 的 器 官 損 害 或 相 關 病 況 的 罹 病 率 及 死 亡 率, 可 以 過 著 有 品 質 的 生 活. 因 此, 對 高 血 壓 患 者, 要 給 予 正 確 的 高 血 壓 衛 教, 認 知 非 藥 物 治 療 的 重 要 性, 再 配 合 醫 師
的 定 期 門 診, 接 受 適 當 的 藥 物 治 療. * 內 科 專 科 醫 師, 心 臟 血 管 科 專 科 醫 師, 重 症 醫 學 科 專 科 醫 師, 家 庭 醫 學 科 專 醫 師 更 年 期 婦 女 之 面 面 觀 營 養 師 劉 怡 君 以 往 更 年 期 總 是 一 個 難 啟 口 的 話 題, 但 是 近 幾 年 來, 民 眾 知 識 抬 頭, 電 視 上 的 廣 告 總 是 三 步 五 時 宣 導 對 於 更 年 期 的 認 知, 現 在 大 部 分 的 婦 女 知 識 提 升, 懂 得 如 何 愛 自 己 及 瞭 解 自 己, 所 以 更 年 期 的 話 題 不 再 是 羞 於 啟 口, 而 是 上 了 年 紀 的 婦 女 所 關 心 的 話 題 現 今 85%~90% 的 婦 女 約 在 50 歲 ~55 歲 左 右 開 始 有 更 年 期 的 症 候 出 現, 依 科 學 証 據 證 明, 三 種 和 更 年 期 有 關 的 徵 兆 為 : 1. 月 經 週 期 不 規 則 2. 熱 潮 紅 3. 陰 道 與 泌 尿 組 織 變 薄 變 乾 燥 另 外 也 會 有 神 經 系 統 混 亂 和 精 神 狀 態 的 不 能 適 應, 例 如 : 心 裡 不 安 容 易 疲 勞 煩 燥 抑 鬱 失 眠 善 猜 多 疑 面 部 不 時 出 現 紅 潮 冷 汗 淋 漓 等 現 象 * 更 年 期 的 營 養 應 如 何 攝 取, 以 下 就 來 告 訴 大 家 一 多 攝 取 豐 富 且 優 良 的 蛋 白 質 :
蛋 白 質 的 豐 富 來 源 包 括 : 奶 類 蛋 類 豆 類 肉 類 等 1. 奶 類 : 低 脂 奶 ( 脂 肪 低, 鈣 質 含 量 高 ), 一 天 1~2 杯 2. 蛋 類 : 蛋 黃 一 星 期 不 超 過 3 顆, 避 免 膽 固 醇 過 高 3. 豆 類 : 豐 富 卵 磷 脂 異 黃 酮, 但 痛 風 病 人 應 酌 量 食 用 4. 肉 類 : 多 選 取 脂 肪 少 的 肉 類, 例 如 : 雞 胸 肉 魚 肉 瘦 肉, 最 好 去 皮 二 多 選 用 高 纖 維 低 糖 份 的 新 鮮 食 物 1. 多 選 用 複 合 性 醣 類 : 全 穀 類 ( 全 麥 吐 司 全 麥 饅 頭 胚 芽 米 糙 米 飯 燕 麥 ) 2. 少 吃 精 製 糖 類 : 例 如 : 蛋 糕 糖 果 蜜 餞 3. 多 吃 新 鮮 蔬 菜 : 尤 其 是 深 綠 色 蔬 菜, 含 有 豐 富 維 他 命 A C B1 B2 葉 酸 等 等, 此 外 蔬 菜 中 的 纖 維 可 以 預 防 便 秘 刺 激 腸 胃 蠕 動 降 低 膽 固 醇 及 血 脂, 對 糖 尿 病 病 人 也 有 延 緩 血 糖 上 升 的 作 用 4. 避 免 醃 製 的 蔬 菜 醬 瓜, 尤 其 是 高 血 壓 病 患, 因 為 醃 製 食 物 用 鹽 量 多, 屬 高 鈉 食 物, 另 外 醃 製 品 中 的 防 腐 劑 也 對 人 體 有 害, 不 宜 食 用 5. 攝 取 新 鮮 水 果 : 其 含 有 豐 富 維 他 命 C 及 水 溶 性 纖 維 素, 另 外 應 儘 量 避 免 外 賣 及 罐 裝 果 汁, 因 為 有 額 外 添 加 糖 類, 在 攪 打 過 程 中 也 流 失 了 大 量 的 纖 維, 所 以 儘 量 少 喝
三 少 攝 取 高 脂 肪 的 食 物 1. 以 植 物 油 代 替 動 物 油, 因 為 動 物 油 含 膽 固 醇 較 高 2. 以 脫 脂 奶 取 代 全 脂 或 低 脂 奶, 減 少 油 脂 攝 取, 增 加 鈣 的 獲 得 3. 使 用 新 鮮 油 脂, 避 免 重 複 使 用 的 回 鍋 油 四 多 攝 取 含 維 生 素 A D B 群 C 的 食 物 1. 若 使 用 HRT( 荷 爾 蒙 治 療 方 式 ) 要 增 加 維 生 素 A 的 量 食 物 來 源 : 深 綠 色 蔬 菜 黃 綠 色 蔬 菜 蕃 茄 南 瓜 人 仁 木 瓜 魚 肝 油 2. 使 用 女 性 荷 爾 蒙 要 提 高 充 維 生 素 C 的 攝 取 量, 可 以 幫 助 抗 氧 化, 協 助 鐵 質 的 吸 收, 預 防 心 血 管 疾 病, 促 進 牙 齒 牙 齦 的 健 康, 此 外 維 生 素 C 還 可 幫 助 維 生 素 E 還 原 回 抗 氧 化 型 態 食 物 來 源 : 柑 橘 類 深 綠 色 蔬 菜 水 果 等 3. 多 補 充 可 促 進 整 體 健 康 及 人 體 代 謝 所 需 維 生 素 B 群 食 物 來 源 : 分 佈 於 多 樣 食 物 當 中, 所 以 要 平 均 攝 取 各 類 食 物, 例 如 : 全 麥 麵 包 穀 類 燕 麥 片 乾 豆 類 家 禽 魚 蔬 菜 等 4. 補 充 可 幫 助 小 腸 黏 膜 對 鈣 質 的 吸 收, 並 維 持 正 常 的 血 鈣 濃 度 的 維 生 素 D 食 物 來 源 : 魚 肝 油 牛 奶 肝 臟 蛋 黃
紫 外 線 可 以 幫 助 維 生 素 D 的 活 化, 所 以 於 每 天 上 午 或 傍 晚 晒 10~15 分 鐘 微 弱 的 太 陽, 可 以 增 加 維 生 素 D 的 作 用 5. 補 充 有 抗 氧 化 及 抗 老 化 功 用 的 維 生 素 E 食 物 來 源 : 植 物 油 深 色 蔬 菜 肝 臟 肉 類 豆 類 四 多 攝 取 含 鈣 鐵 鎂 的 食 物 1. 鈣 是 構 成 骨 骼 及 牙 齒 的 主 要 成 份, 能 維 持 心 臟 和 肌 肉 的 正 常 收 縮, 出 血 時 幫 助 血 液 凝 固 且 鈣 缺 乏 易 造 成 骨 質 疏 鬆 症 等 鈣 質 的 良 好 食 物 來 源 : 小 魚 乾 牛 奶 肉 類 等 2. 鐵 負 責 血 液 中 氧 及 二 氧 化 碳 的 運 送, 缺 乏 易 造 成 貧 血, 造 成 疲 倦 並 且 容 易 感 染 鐵 質 的 食 物 來 源 : 肝 臟 腎 臟 紅 肉 魚 豆 類 深 綠 色 蔬 菜 櫻 桃 等 鈣 和 鐵 在 酸 性 環 境 下 較 容 易 被 吸 收, 所 以 可 以 配 合 水 果 食 用 4. 鎂 可 維 持 心 臟 肌 肉 神 經 等 正 常 功 能, 可 使 肌 肉 放 鬆 鎂 的 豐 富 食 物 來 源 : 堅 果 莢 豆 五 穀 及 深 色 蔬 菜 ( 鎂 是 葉 綠 素 的 主 要 成 份 ) 往 往 在 更 年 期 時 容 易 引 起 的 併 發 症 有 下 列 幾 項 : 1. 骨 質 疏 鬆 症 (1) 骨 質 流 失 的 原 因 : a. 女 性 荷 爾 蒙 的 缺 乏 導 致 鈣 的 利 用 及 吸 收 發 生 障 礙
b. 腸 胃 道 疾 病 腸 胃 道 手 術 腫 瘤 癌 症 c. 藥 物 影 響 (2) 容 易 發 生 的 族 群 : a. 飲 食 含 鈣 量 低 者 b. 更 年 期 提 早 c. 女 人 較 男 人 容 易 發 生 ( 發 生 機 率 約 >30%) d. 骨 架 較 小 的 人 e. 缺 乏 運 動 f. 抽 煙 ( 研 究 指 出 : 抽 煙 者 發 生 機 率 多 出 20%~30%) 喝 酒 (3) 如 何 預 防 : a. 良 好 的 鈣 質 來 源 : 低 脂 奶 低 脂 乳 酪 魚 類 甲 殼 類 豆 腐 深 綠 色 蔬 菜 b. 攝 取 維 生 素 D 幫 助 鈣 質 吸 收, 維 生 素 D 的 豐 富 來 源 如 : 強 化 的 早 餐 穀 類 食 品 蛋 黃 ( 但 要 注 意 膽 固 醇 的 攝 取 量 ) 沙 丁 魚 鮪 魚 2. 心 血 管 疾 病 (1) 發 生 原 因 : a. 缺 少 女 性 荷 爾 蒙 的 保 護 機 制 b. 攝 取 過 高 的 脂 質 及 膽 固 醇 c. 抽 煙 酗 酒 缺 少 運 動 者 (2) 預 防 方 法 :
a. 飲 食 均 衡, 定 時 定 量, 避 免 長 期 大 魚 大 肉 b. 減 少 高 油 脂 及 高 膽 固 醇 食 物 c. 多 攝 取 新 鮮 的 蔬 菜 和 水 果, 可 幫 助 降 低 血 脂 及 血 膽 固 醇 d. 養 成 運 動 的 好 習 慣 更 年 期 的 來 臨 應 如 何 面 對? 飲 食 方 面 並 無 多 大 禁 忌, 只 要 以 高 纖 低 油 鹽 飲 食 為 主, 然 後 配 合 適 度 的 運 動, 保 持 愉 悅 的 心 情 來 接 受 更 年 期 的 到 來 即 可 更 年 期 不 是 病, 只 是 人 生 中 一 個 階 段 而 已, 就 猶 如 青 少 年 期 中 年 期 老 年 期 等. 所 以 放 鬆 心 情 去 看 待 她, 讓 她 成 為 您 的 朋 友 而 不 是 您 的 敵 人 祝 福 天 下 的 媽 媽 們, 也 希 望 為 人 子 女 的 你 們 要 多 關 心 自 己 的 媽 媽, 更 年 期 不 是 媽 媽 一 個 人 自 己 面 對 的 事, 而 是 需 要 全 家 人 的 鼓 勵 及 支 持 喔 ~~~
我 的 病 人 我 的 老 師 蔡 涵 如 物 理 治 療 師 當 我 立 志 並 且 努 力 成 為 一 個 物 理 治 療 師 的 那 一 刻, 我 便 得 到 了 一 張 許 可 證, 得 以 進 入 許 多 病 人 的 生 命 中, 不 敢 說 能 為 他 們 做 些 什 麼, 至 少 全 心 的 希 望 減 輕 他 們 的 苦 痛, 增 加 他 們 面 對 人 生 種 種 挑 戰 的 能 力 與 盼 望 這 些 病 人 們 不 但 成 為 我 專 業 技 術 上 成 長 的 老 師, 他 們 亦 是 我 生 命 中 心 靈 成 長 的 指 導 者 第 一 次 見 到 馨 敏 時, 她 整 個 人 軟 癱 在 治 療 床 上, 四 肢 中 有 三 肢 無 法 自 主 的 移 動, 唯 一 還 保 有 力 氣 的 右 上 肢 也 只 能 很 虛 弱 的 作 出 動 作 自 幼 就 患 有 小 兒 麻 痺 的 她, 因 為 一 個 月 前 被 酒 醉 的 駕 駛 撞 傷 而 抱 病 臥 床, 離 開 加 護 病 房 後 自 神 經 外 科 轉 入 復 健 科, 並 接 受 物 理 治 療 我 遇 見 她 時, 她 不 但 無 法 翻 身 獨 坐, 甚 至 是 要 在 床 上 挪 動 一 下 都 有 困 難 馨 敏 來 自 一 個 社 經 狀 況 不 佳 的 家 庭, 年 已 32 歲 的 她 為 了 分 擔 家 中 的 經 濟, 離 開 家 獨 自 在 台 北 工 作, 因 此 這 場 無 情 的 車 禍 不 但 衝 擊 著 她, 也 衝 擊 著 她 的 家 庭 腦 外 傷 的 衝 擊 不 但 使 她 在 肢 體 上 有 了 不 方 便, 也 影 響 了 她 的 記 憶 與 理 解 能 力, 在 治 療 的 期 間 她 總 是 含 糊 不 清 啞 著 嗓 子 斷 斷 續 續 的 說 對 不 起 喔! 老 師.. 我 怕 我. 做 不 好. 對 不 起, 她 很 愛 說 話, 卻 說 不 完 太 複 雜 的 句 子, 加 上 心 肺 功 能 不 佳, 連 講 起 話 來 都 顯 得 很 吃 力 別 人 誤 解 了 她 或 是 她 表 達 不 清 時, 她 會 瞪 大 她 的 眼 睛 表 示 著 急, 看 了 總 是 讓 人 很 心 疼 連 續 三 星 期 每 天 為 馨 敏 治 療, 領 著 她 學 習 翻 身 坐 起, 在 她 每 一 次 成 功 的 動 作 後 為 她 喝 采, 分 享 著 她 的 心 情 我 從 她 斷 斷 續 續 的 話 中 了 解 了 她 過 去 的 生 活, 並 且 很 驚 訝 的 得 知 她 是 一 位 特 教 老 師 她 總 是 會 自 嘲 的 說 : 好 好 笑! 以 前 都 是 我 教 別 人.. 現 在 我 不 會 動 要 別 人 教 我, 我 聽 了 總 是 一 陣 心 酸 有 一 回, 有 一 大 群 小 朋 友 來 看 她, 這 群 孩 子 年 紀 有 大 有 小, 前 前 後 後 擁 著 她, 他 們 喊 她 天 使 媽 媽 我 看 到 她 努 力 想 撐 直 她 無 力 的 身 軀, 又 想 伸 手 去 摸 孩 子 們 的 頭, 卻 因 為 平 衡 能 力 不 足 而 顯 得 困 難, 乖 巧 的 小 孩 依 偎 到 她 的 身 旁 說 天 使 媽 媽, 加 油, 妳 要 趕 快 好 起 來! 馨 敏 抬 頭 看 著 我 一 臉 滿 足 的 說 : 老 師 我 沒 有 結 婚. 但 我 有 好 多 小 孩.. 很 可 愛 吧?. 你 教 我. 我 想 好 起 來 她 的 同 事 告 訴 我, 這 些 孩 子 當 中 很 多 都 是 馨 敏 看 著 長 大 的, 他 們 的 來 臨 總 是 帶 給 她 很 大 的 安 慰 與 鼓 勵 我 曾 經 因 為 要 作 馨 敏 的 病 例 報 告 而 在 下 班 時 間 到 她 的 病 房 去 補 足 一 些 未 測 得 的 資 料, 馨 敏 與 她 母 親 的 反 應 使 我 受 寵 若 驚, 我 的 到 來 似 乎 大 大 的 提 升 了 她 的 士 氣, 她 們 連 聲 的 道 謝 更 讓 我 覺 得 無 地 自 容, 我 突 然 覺 得 也 許 我 能 為 馨 敏 做 的 不 只 是 在 治 療 室 裡 的 那 些 治 療 而 已 因 此, 這 鼓 勵 我 花 更 多 的 時 間 到 病 房 陪 她, 有
時 帶 著 她 做 運 動, 有 時 陪 她 吃 東 西, 更 有 時 只 是 在 她 母 親 不 得 不 離 開 時 去 和 她 說 說 話 她 開 始 與 我 分 享 她 努 力 回 想 起 的 車 禍 經 過, 我 看 到 不 曾 在 她 平 和 臉 上 出 現 過 的 不 甘 與 憤 怒, 她 總 說 老 師. 老 天 為 何 這 麼 不 公 平.. 現 在 我 什 麼 都 不 會. 撞 我 的 人 卻 逍 遙 法 外 我 好 恨 我 總 是 只 能 靜 靜 的 聽 著, 只 能 在 心 中 為 她 不 平, 卻 無 法 給 她 合 理 的 解 釋 或 安 慰 後 來 馨 敏 轉 往 另 一 所 離 她 家 較 近 的 醫 院, 出 院 前, 她 送 給 我 兩 張 照 片, 並 且 說 希 望 我 會 記 得 她 這 個 麻 煩 的 學 生 照 片 中 車 禍 前 她 的 身 影 及 笑 顏 是 那 樣 明 亮 燦 爛, 我 十 分 努 力 的 端 詳 著 她 的 照 片, 想 找 出 一 絲 我 印 象 中 的 馨 敏, 然 而 無 情 的 車 禍 真 的 使 她 的 神 采 飛 揚 消 失 殆 盡, 唯 一 仍 然 相 似 的 是 她 的 那 雙 大 眼 睛, 但 流 露 出 的 神 情 卻 已 是 天 壤 之 別, 取 代 照 片 中 開 朗 自 信 的 卻 是 茫 然 與 無 助 照 片 後 是 她 蜷 曲 的 字 體, 車 禍 後 的 她 手 部 功 能 的 控 制 已 進 步 很 多, 可 勉 強 拿 著 筆 寫 字, 但 控 制 能 力 不 足, 所 以 寫 出 來 的 字 就 如 同 初 學 寫 字 的 孩 子 看 著 她 一 筆 一 劃 努 力 寫 下 她 的 感 謝, 我 十 分 感 動 她 還 說 等 她 好 起 來 以 後, 她 一 定 會 再 寫 信 給 我 我 知 道 寫 下 這 幾 個 字 對 常 人 而 言 是 何 其 容 易, 但 馨 敏 必 定 是 花 費 極 大 的 力 氣 才 完 成 的, 握 著 她 的 照 片, 我 不 禁 怔 怔 的 流 下 眼 淚 半 年 後, 我 真 的 收 到 她 的 來 信, 她 的 字 體 又 有 些 微 的 進 步, 一 封 洋 洋 灑 灑 的 信 想 必 又 花 掉 她 不 少 時 間 及 力 氣 從 她 歪 斜 又 斷 續 的 文 句 當 中 品 味 著 她 的 誠 摯, 彷 彿 她 迫 切 與 我 分 享 的 神 情 都 躍 然 紙 上 她 說 她 已 經 回 到 家, 常 常 自 己 起 來 練 習 走 路, 雖 然 有 一 天 又 摔 跤 了, 但 是 她 很 勇 敢 的 爬 起 來, 去 醫 院 檢 查 時, 還 被 醫 生 叨 唸 一 頓, 所 以 最 近 手 腳 又 變 得 較 沒 有 力 氣, 但 她 說 別 替 她 擔 心, 下 一 次 她 一 定 會 小 心 一 點 她 還 告 訴 我, 現 在 不 再 怨 天 尤 人 了, 她 很 高 興 自 己 又 找 回 重 新 站 立 起 來 的 勇 氣, 前 些 日 子 她 還 標 會 借 錢 給 需 要 的 朋 友, 她 很 希 望 藉 由 自 己 一 點 小 小 的 力 氣 繼 續 幫 助 別 人 現 在 的 她 重 新 拾 起 書 本, 想 要 繼 續 完 成 車 禍 前 準 備 的 檢 定 考 試, 雖 然 現 在 看 書 很 慢, 但 她 會 努 力 薄 薄 的 信 紙 上, 雲 淡 風 輕 的 紀 錄 了 她 這 半 年 來 的 經 歷 與 生 活, 我 知 道 當 中 苦 楚 是 我 無 法 體 會 的, 然 而 她 確 實 已 走 過 來 並 以 這 樣 欣 然 態 度 與 我 分 享 著 我 真 為 她 高 興, 也 真 是 敬 佩 她 的 勇 氣 與 寬 容 ------ 尤 其 對 待 這 個 對 她 似 乎 十 分 不 公 平 的 境 遇 我 真 正 與 馨 敏 相 處 的 日 子 只 有 一 個 多 月, 然 而 她 所 帶 給 我 的 感 動 卻 是 持 久 而 綿 密 的, 她 讓 我 深 深 的 感 受 到, 身 為 一 個 治 療 師, 我 們 擁 有 更 豐 厚 的 資 源 與 立 場 去 鼓 勵 一 個 病 人 重 新 站 立 起 來, 只 要 多 一 點 點 的 努 力, 就 可 以 增 添 病 人 的 希 望, 何 樂 而 不 為 呢? 她 也 讓 我 相 信, 無 助 中 重 新 站 立 絕 地 重 生 的 勇 氣 我 深 深 的 感 謝 我 親 愛 的 病 人 們, 他 們 不 但 容 許 我 成 為 他 們 對 抗 病 魔 過 程 中 的 一 位 陪 伴 者, 更 與 我 分 享 了 很 多 別 人 一 定 無 法 給 予 我 的 感 動 與 道 理, 稱 他 們 為 我 的 老 師 並 不 為 過 我 一 直 期 許 自 己 能 將 馨 敏 所 帶 給 我 的 溫 暖 付 諸 文 字, 一 旦 提 起 筆 來 卻 只 能 感 嘆 自 己 的 文 才 有 限, 只 願 能 在 這 樣 的 有 限 的 文 字 中, 與 大 家 分 享 她 帶 給 我 無 窮 的 感 動 註 : 本 文 中 病 人 姓 名 並 非 真 名 作 者 : 蔡 涵 如 職 業 : 財 團 法 人 宏 恩 醫 院 復 健 科 物 理 治 療 師 住 址 : 北 市 文 山 區 木 新 路 三 段 232 巷 21 號 2 樓 電 話 :(02)29360468
身 份 證 字 號 :Q222681274 E-mail:b6801012@ms.cc.ntu.edu.tw
陪 伴 李 雲 屏 走 過 大 廳 時 見 到 一 位 愁 容 滿 面 手 臂 打 著 石 膏 的 婆 婆 坐 在 椅 上, 正 想 過 去 問 問 有 沒 有 需 要 幫 忙 的 地 方, 只 見 一 個 屈 簍 著 身 體 的 老 爺 爺 慢 慢 地 走 近 婆 婆, 溫 柔 牽 起 她 的 手 帶 著 她 向 診 間 走 去, 那 一 刻 真 是 教 人 動 容! 心 理 隨 便 臆 測, 會 不 會 是 婆 婆 在 家 不 小 心 弄 傷 了 手, 老 爺 爺 就 這 麼 陪 伴 著 她 就 醫 門 診 數 數 在 醫 院 服 務 的 日 子 不 覺 也 有 9 年 的 資 歷, 從 精 神 科 專 科 醫 院 到 綜 合 醫 院, 陸 續 遇 見 不 少 形 形 色 色 的 家 庭, 小 說 中 纏 綿 悱 側 的 動 人 情 節 常 在 醫 院 的 各 個 場 境 中 發 生, 有 侍 雙 親 以 孝 的 子 女 深 情 相 待 的 夫 妻 徹 夜 照 顧 幼 兒 以 致 累 倒 的 父 母, 手 術 室 外 等 待 的 家 屬 比 病 患 還 緊 張, 要 進 開 刀 房 前 還 設 法 溜 到 院 門 口 抽 口 煙 解 煙 癮 的 病 人, 全 家 食 物 中 毒 一 起 住 院 的 家 庭 更 別 提 精 神 科 有 更 多 是 為 了 照 顧 病 患 而 選 擇 終 身 不 嫁 ( 娶 ) 的 家 屬 了! 在 醫 院 中 家 屬 與 病 患 病 患 與 家 屬 常 是 互 相 陪 伴, 一 室 空 間 充 斥 無 限 溫 馨, 除 了 花 香 就 是 濃 厚 的 人 情 味 兒 所 以 還 需 要 閱 讀 什 麼 愛 情 小 說 嗎? 到 醫 院 來 服 務 就 得 了 而 這 許 多 深 刻 的 體 會, 是 全 院 工 作 同 仁 都 有 的 經 歷, 宏 恩 醫 院 的 工 作 同 仁 中 相 當 多 數 的 人 員 都 是 工 作 二 十 年 十 數 年 的 資 深 人 員, 我 們 站 在 這 個 特 別 的 工 作 崗 位 上, 願 持 續 盡 心 為 來 院 病 患 們 服 務 在 同 樣 的 我 們 也 鼓 勵 有 想 在 醫 院 擔 任 志 工 的 朋 友 請 到 一 樓 大 廳 社 工 室 報 名, 參 與 我 們 服 務 人 群 的 行 列