疾 病 名 鼻 出 血 英 文 名 nosebleed 缩 写 别 名 鼻 衄 ;epistaxis ICD 号 R04.0 概 述 鼻 出 血 (epistaxis;nosebleed) 是 临 床 常 见 的 症 状 之 一, 可 由 鼻 病 引 起, 亦 可 由 全 身 疾 病 所 致 鼻 出 血 多 为 单 侧, 亦 可 为 双 侧 ; 可 间 歇 反 复 出 血, 亦 可 为 持 续 出 血 ; 出 血 量 多 少 不 一, 轻 者 仅 为 涕 中 带 血, 重 者 可 引 起 失 血 性 休 克 反 复 出 血 可 导 致 贫 血 流 行 病 学 鼻 出 血 在 各 年 龄 人 群 中 均 可 发 生, 以 儿 童 和 中 老 年 人 多 见, 男 性 发 病 稍 多 于 女 性 婴 幼 儿 发 生 鼻 出 血 者 极 少, 因 不 足 2 岁 者, 鼻 中 隔 易 出 血 区 尚 无 特 殊 血 管 结 构,2 岁 时 该 处 才 渐 有 岛 状 血 管 网 3 岁 以 后 方 形 成 典 型 的 扇 形 血 管 网,10 岁 以 后 始 见 血 管 曲 张 病 因 原 因 复 杂, 大 致 可 分 为 局 部 因 素 和 全 身 因 素 两 大 类 l. 局 部 原 因 (1) 外 伤 : 鼻 及 鼻 窦 外 伤 或 手 术 颅 前 窝 及 颅 中 窝 底 骨 折 如 鼻 外 伤 性 筛 窦 骨 折 可 引 起 筛 前 动 脉 破 裂 ; 颅 底 骨 折 可 损 伤 颈 内 动 脉 虹 吸 部, 在 颅 底 发 生 假 性 动 脉 瘤, 进 而 侵 蚀 蝶 窦 外 侧 壁 进 入 蝶 窦, 可 导 致 严 重 的 鼻 出 血, 甚 至 危 及 生 命 剧 烈 咳 嗽 或 喷 嚏 擤 鼻 挖 鼻 经 鼻 腔 插 管 等 也 可 引 起 鼻 出 血 (2) 炎 症 :1 非 特 异 性 炎 症 : 干 燥 性 鼻 炎 萎 缩 性 鼻 炎 急 性 鼻 炎 急 性 上 颌 窦 炎 等, 常 为 鼻 出 血 的 原 因 2 特 异 性 感 染 : 鼻 结 核 鼻 白 喉 鼻 梅 毒 等, 因 黏 膜 溃 烂, 易 致 鼻 出 血 (3) 鼻 中 隔 偏 曲 : 多 发 生 在 嵴 或 距 状 突 附 近 或 偏 曲 的 凸 面, 因 该 处 黏 膜 较 薄, 易 受 气 流 影 响, 故 黏 膜 干 燥 糜 烂 破 裂 出 血 鼻 中 隔 穿 孔 也 常 有 鼻 衄 症 状 (4) 肿 瘤 : 鼻 咽 纤 维 血 管 瘤 鼻 腔 鼻 窦 血 管 瘤 等, 可 致 长 期 间 断 性 鼻 出 血 鼻 腔 鼻 咽 或 鼻 窦 的 恶 性 肿 瘤 早 期 常 有 鼻 出 血 症 状, 出 血 量 一 般 不 多, 但 可 反 复
发 生 晚 期 破 坏 大 血 管 者, 可 引 起 致 命 性 大 出 血 (5) 气 压 性 损 伤 : 鼻 腔 和 鼻 窦 内 气 压 突 然 变 化, 可 致 窦 内 黏 膜 血 管 扩 张 或 破 裂 出 血 (6) 其 他 : 鼻 腔 异 物 鼻 腔 水 蛭, 可 引 起 反 复 大 量 出 血 在 高 原 地 区, 因 相 对 湿 度 过 低, 多 患 干 燥 性 鼻 炎, 为 地 区 性 鼻 出 血 的 重 要 原 因 2. 全 身 原 因 凡 可 引 起 动 脉 压 和 静 脉 压 增 高 凝 血 功 能 障 碍 或 血 管 张 力 改 变 的 全 身 性 疾 病 均 可 发 生 鼻 出 血 例 如 : (1) 血 液 疾 病 :1 血 小 板 量 或 质 的 异 常 : 如 血 小 板 减 少 性 紫 癜 白 血 病 再 生 障 碍 性 贫 血 等 2 凝 血 机 制 的 异 常 : 如 血 友 病 大 量 应 用 抗 凝 血 药 物 纤 维 蛋 白 形 成 受 阻 异 常 蛋 白 血 症 和 胶 原 性 疾 病 等 (2) 心 血 管 疾 病 :1 动 脉 压 过 高 : 如 高 血 压 动 脉 硬 化 症 肾 炎 伴 有 高 血 压 的 子 痫 等 ; 其 他 如 用 力 过 猛 情 绪 剧 烈 波 动 气 压 急 剧 改 变 ( 如 高 空 飞 行 登 高 山 及 潜 水 等 ), 均 可 因 一 时 性 动 脉 压 升 高 而 发 生 鼻 出 血 出 血 前 可 有 预 兆, 如 头 昏 头 痛 鼻 内 血 液 冲 击 感 等 2 静 脉 压 增 高 : 如 二 尖 瓣 狭 窄 胸 腔 或 纵 隔 和 颈 部 巨 大 肿 块 肺 气 肿 肺 水 肿 及 支 气 管 肺 炎 等 (3) 急 性 传 染 病 : 如 流 感 鼻 白 喉 麻 疹 疟 疾 猩 红 热 伤 寒 及 传 染 性 肝 炎 等, 多 因 高 热, 鼻 黏 膜 严 重 充 血 干 燥, 以 致 出 血, 出 血 部 位 多 在 鼻 腔 前 段 (4) 维 生 素 缺 乏 : 维 生 素 C 维 生 素 K 维 生 素 P 及 微 量 元 素 钙 等 缺 乏 时, 均 易 发 生 鼻 出 血 (5) 化 学 药 品 及 药 物 中 毒 : 磷 汞 砷 苯 等 中 毒, 可 破 坏 造 血 系 统 的 功 能 引 起 鼻 出 血 长 期 服 用 水 杨 酸 类 药 物, 可 致 凝 血 酶 原 减 少 而 易 出 血 (6) 内 分 泌 失 调 : 代 偿 性 月 经 先 兆 性 鼻 出 血 常 发 生 于 青 春 发 育 期, 多 因 血 中 雌 激 素 含 量 减 少, 鼻 黏 膜 血 管 扩 张 所 致 (7) 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症, 肝 肾 慢 性 疾 病 以 及 风 湿 热 等, 也 可 伴 发 鼻 出 血 发 病 机 制 鼻 出 血 部 位 大 多 数 在 鼻 中 隔 前 下 部 的 易 出 血 区 (Little 区 ), 原 因 如 下 :1. 鼻 中 隔 前 下 部 有 鼻 腭 动 脉 上 唇 动 脉 腭 大 动 脉 筛 前 动 脉 和 筛 后 动 脉 的 中 隔 支 相 互 吻 合, 形 成 血 管 丛 2. 鼻 中 隔 前 下 部 黏 膜 甚 薄, 血 管 极 易 损 伤, 且 由 于 这 些
血 管 与 软 骨 关 系 紧 密, 破 裂 后 不 易 收 缩 3. 鼻 中 隔 前 下 部 极 易 因 挖 鼻 而 损 伤, 而 且 容 易 遭 受 空 气 刺 激, 使 黏 膜 干 燥 结 痂, 干 痂 脱 落 时 易 发 生 出 血 若 鼻 中 隔 有 偏 曲 或 距 状 突, 这 种 情 况 更 为 常 见 儿 童 鼻 出 血 几 乎 全 部 发 生 在 鼻 腔 前 部 ; 青 年 人 虽 以 鼻 腔 前 部 出 血 多 见, 但 也 有 少 数 严 重 的 出 血 发 生 在 鼻 腔 后 部 40 岁 以 上 的 中 老 年 人 的 鼻 出 血, 常 与 高 血 压 和 动 脉 硬 化 有 关, 出 血 部 位 见 于 鼻 腔 后 部, 位 于 下 鼻 甲 后 端 附 近 的 吴 氏 鼻 - 鼻 咽 静 脉 丛, 为 鼻 后 部 出 血 的 较 常 见 部 位 鼻 内 镜 检 查 发 现 鼻 中 隔 后 部 的 动 脉 出 血 也 较 常 见 鼻 腔 后 段 的 动 脉 性 出 血 一 般 较 为 凶 猛, 不 易 止 血 临 床 表 现 鼻 出 血 属 于 急 症, 出 血 可 发 生 在 鼻 腔 的 任 何 部 位, 但 以 鼻 中 隔 前 下 区 最 为 多 见, 有 时 可 见 喷 射 性 或 搏 动 性 小 动 脉 出 血 鼻 腔 后 部 出 血 常 迅 速 流 入 咽 部, 从 口 吐 出 一 般 说 来, 局 部 疾 患 引 起 的 鼻 出 血, 多 限 于 一 侧 鼻 腔, 而 全 身 疾 病 引 起 者, 可 能 两 侧 鼻 腔 内 交 替 或 同 时 出 血 鼻 出 血 多 发 生 于 单 侧, 如 发 现 两 鼻 孔 皆 有 血 液, 常 为 一 侧 鼻 腔 的 血 液 向 后 流, 由 后 鼻 孔 反 流 到 对 侧 出 血 不 剧 者, 可 用 1%~2% 麻 黄 碱 棉 片 收 缩 鼻 腔 黏 膜 后, 从 先 出 血 的 一 侧 鼻 腔 寻 找 出 血 点, 必 须 仔 细 检 查, 尤 其 是 对 鼻 中 隔 前 下 部 位, 注 意 黏 膜 表 面 有 无 充 血 静 脉 曲 张 糜 烂 溃 疡 等 有 的 通 过 前 鼻 镜 检 查 不 能 发 现 出 血 部 位, 如 出 血 不 剧, 可 行 后 鼻 镜 或 纤 维 鼻 咽 镜 检 查 鼻 窦 内 出 血, 血 液 常 自 鼻 道 或 嗅 裂 流 出 除 了 寻 找 出 血 点 外, 并 做 必 要 的 全 身 检 查 ( 测 量 血 压 血 常 规 检 查 出 血 时 间 及 凝 血 时 间 测 定 毛 细 血 管 脆 性 试 验 及 血 小 板 计 数 等 ) 有 时 尚 须 与 有 关 科 室 共 同 会 诊, 寻 找 病 因 若 出 血 较 剧, 不 允 许 从 容 地 进 行 检 查, 应 立 即 采 取 止 血 措 施, 并 迅 速 判 断 是 否 有 出 血 性 休 克, 同 时 要 注 意 :1. 休 克 时, 鼻 衄 可 因 血 压 下 降 而 自 行 停 止, 不 可 误 认 为 已 经 止 血 2. 高 血 压 鼻 衄 患 者, 可 能 因 出 血 过 多, 血 压 下 降, 不 可 误 认 为 血 压 正 常 应 注 意 患 者 有 无 休 克 前 期 症 状 如 脉 搏 快 而 细 弱 烦 躁 不 安 面 色 苍 白 口 渴 出 冷 汗 及 胸 闷 等 3. 要 重 视 患 者 所 诉 出 血 量, 不 能 片 面 依 赖 实 验 室 检 查 因 在 急 性 大 出 血 后, 其 血 红 蛋 白 测 定 在 短 时 间 内 仍 可 保 持 正 常 有 时 大 量 血 液 被 咽 下, 不 可 误 认 为 出 血 量 不 多, 以 后 可 呕 吐 出 多 量 咖 啡 色 胃 内 容 物 上 消 化 道 大 出 血 的 患 者 呕 吐 时 口 鼻 可 有 血 液, 注 意 不 要 误 诊 为 鼻 出 血
并 发 症 鼻 出 血 量 大 时, 可 能 合 并 出 血 性 休 克 实 验 室 检 查 对 每 个 鼻 出 血 患 者, 尤 其 是 病 因 不 明 反 复 发 作 的 顽 固 性 鼻 出 血 患 者, 应 进 行 必 要 的 血 液 学 检 查, 包 括 血 常 规 出 凝 血 时 间 凝 血 酶 原 时 间 等 项 目, 有 时 需 行 血 生 化 检 查 和 骨 髓 检 查, 尽 可 能 做 出 病 因 诊 断 其 他 辅 助 检 查 1. 影 像 学 检 查 鼻 - 鼻 窦 CT 扫 描 和 MRI 检 查 有 利 于 明 确 病 因 血 管 造 影 不 仅 用 于 诊 断, 还 可 用 于 治 疗 2. 其 他 检 查 如 诊 断 性 上 颌 窦 穿 刺, 适 用 于 原 因 不 明 鼻 出 血 ; 疑 有 上 颌 窦 病 变 时 也 可 根 据 病 情, 进 行 活 组 织 病 理 检 查 手 术 探 查 等 诊 断 鼻 出 血 患 者 就 诊 时 常 有 鼻 部 活 动 性 出 血 症 状, 通 常 可 做 出 鼻 出 血 的 诊 断 但 是 鉴 于 某 些 全 身 性 疾 病 或 鼻 腔 邻 近 结 构 病 变 可 表 现 为 鼻 出 血, 因 此 对 出 血 的 原 因 要 做 全 面 的 筛 查 和 判 断 鉴 别 诊 断 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 治 疗 鼻 出 血 的 治 疗 原 则 为 采 用 综 合 治 疗, 首 先 控 制 出 血, 并 针 对 病 因 进 行 治 疗 1. 一 般 处 理 首 先 应 安 慰 患 者 的 情 绪, 必 要 时 可 给 予 镇 静 剂 肌 内 注 射 患 者 一 般 状 况 良 好 可 取 坐 位, 头 前 倾, 以 免 血 液 咽 下 刺 激 胃 部 引 起 呕 吐 有 休 克 者 应 采 取 侧 卧 位, 并 注 意 保 暖 正 确 估 计 失 血 量 和 出 血 速 度, 必 要 时 输 血 和 输 液, 保 持 水 电 解 质 平 衡 2. 局 部 治 疗 (1) 压 迫 止 血 法 : 鼻 出 血 部 位 多 数 在 鼻 中 隔 前 部, 通 过 手 指 紧 捏 两 侧 鼻 翼 或 将 鼻 翼 压 向 鼻 中 隔 约 10 分 钟 ; 或 用 浸 以 l% 麻 黄 碱 或 O.1% 肾 上 腺 素 生 理 盐 水 棉 片 置 入 鼻 腔, 以 减 少 出 血, 查 找 出 血 点 做 进 一 步 处 理 (2) 烧 灼 止 血 法 : 对 反 复 少 量 出 血 且 能 找 到 出 血 点 时, 出 血 部 位 用 1% 丁 卡 因 棉 片 行 黏 膜 表 面 麻 醉, 然 后 涂 以 50% 硝 酸 银 或 30% 三 氯 醋 酸 等 化 学 腐 蚀 剂, 烧 灼
后 用 生 理 盐 水 冲 洗, 以 免 灼 伤 过 深 也 可 采 用 激 光 冷 冻 微 波 等 治 疗 但 不 宜 在 鼻 中 隔 两 侧 同 时 进 行, 曾 接 受 过 鼻 中 隔 黏 膜 下 矫 正 术 的 患 者 也 不 宜 施 行, 以 避 免 发 生 鼻 中 隔 穿 孔 当 出 血 点 位 于 鼻 腔 后 部 时, 可 在 鼻 内 镜 引 导 下 进 行 烧 灼 (3) 填 塞 止 血 法 : 适 用 于 出 血 剧 烈 渗 血 面 大 出 血 部 位 不 明 或 经 上 述 方 法 处 理 止 血 无 效 者 1 前 鼻 孔 填 塞 法 : 为 治 疗 严 重 鼻 出 血 的 首 选 措 施 填 塞 物 多 采 用 无 菌 凡 士 林 纱 条, 填 塞 时 间 一 般 24~48 小 时 操 作 方 法 : 先 清 除 鼻 腔 内 凝 血 块, 行 鼻 黏 膜 表 面 麻 醉, 然 后 将 纱 条 按 顺 序 填 满 鼻 腔, 压 迫 出 血 部 位 若 估 计 填 塞 物 留 置 时 间 延 长, 宜 采 用 碘 仿 纱 条 或 在 凡 士 林 纱 条 上 涂 以 抗 生 素 软 膏 对 于 血 液 病 引 起 的 鼻 黏 膜 广 泛 渗 血, 可 用 浸 有 止 血 药 物 的 吸 收 性 明 胶 海 绵 覆 盖 出 血 区, 适 当 加 压, 必 要 时 再 用 纱 条 填 压 使 用 膨 胀 海 绵 气 囊 或 水 囊 压 迫 止 血 等 改 良 方 法, 可 减 轻 患 者 的 痛 苦 2 后 鼻 孔 填 塞 法 : 经 前 鼻 孔 鼻 腔 纱 条 填 塞 止 血 未 能 奏 效 者, 须 行 后 鼻 孔 填 塞 常 用 填 塞 物 为 锥 形 纱 球, 留 置 时 间 一 般 不 超 过 3~4 日 操 作 方 法 为 :A. 将 小 号 导 尿 管 从 出 血 侧 鼻 腔 插 入 至 后 鼻 孔, 头 端 拉 出 口 外 ;B. 将 纱 球 尖 端 的 牵 引 线 缚 于 导 尿 管 头 端, 回 抽 导 尿 管 ;C. 借 器 械 之 助, 将 纱 球 向 上 推 入 鼻 咽 部 ;D. 将 牵 引 线 拉 紧, 使 纱 球 嵌 入 后 鼻 孔 ;E. 再 经 前 鼻 孔 行 鼻 腔 纱 条 填 塞, 将 牵 引 线 缚 于 一 小 纱 布 卷, 固 定 于 前 鼻 孔 处 值 得 注 意 的 是, 老 年 人 或 心 肺 功 能 不 全 者 后 鼻 孔 填 塞 后 可 出 现 严 重 并 发 症 ( 如 心 肌 梗 死 脑 血 管 意 外 等 ), 故 应 密 切 观 察, 及 时 对 症 处 理 目 前 多 主 张 改 用 带 通 气 管 的 气 囊 压 迫, 不 仅 可 明 显 减 轻 患 者 痛 苦, 且 能 大 大 降 低 并 发 症 的 发 生 (4) 鼻 内 镜 止 血 法 : 鼻 内 镜 手 术 的 优 势 在 于 :1 借 助 清 晰 的 照 明 图 像 放 大 和 多 角 度 的 观 察, 易 于 明 确 鼻 腔 各 部 位 的 出 血 点 ;2 可 直 视 下 准 确 对 出 血 部 位 进 行 一 期 止 血 处 理 ( 电 凝 激 光 等 ), 避 免 损 伤 鼻 腔 正 常 结 构 (5) 血 管 结 扎 止 血 法 : 严 重 鼻 出 血 经 以 上 各 种 措 施 仍 不 能 有 效 止 血 者, 应 根 据 出 血 部 位, 选 择 合 适 的 血 管 进 行 结 扎 术, 包 括 颈 外 动 脉 结 扎 术 上 颌 动 脉 结 扎 术 筛 前 动 脉 结 扎 术 上 唇 动 脉 结 扎 术 等 1 上 颌 动 脉 结 扎 术 : 由 于 鼻 内 血 液 供 应 主 要 来 自 上 颌 动 脉, 故 严 重 鼻 出 血, 尤 其 是 中 鼻 甲 下 缘 平 面 以 下 部 位 出 血 时 结 扎 上 颌 动 脉 止 血 最 为 有 效
2 筛 前 动 脉 结 扎 术 : 对 于 中 鼻 甲 下 缘 平 面 以 上 部 位 及 筛 窦 外 伤 性 出 血, 或 虽 经 上 颌 动 脉 结 扎 仍 有 鼻 出 血 者, 可 采 用 筛 前 动 脉 结 扎 术 以 上 两 种 血 管 结 扎 术 的 手 术 操 作 除 可 采 用 传 统 的 鼻 内 或 鼻 外 进 路 外, 目 前 多 推 荐 在 鼻 内 镜 下 进 行, 具 有 术 野 清 楚 手 术 精 细 微 创 等 优 点 但 手 术 者 须 有 熟 练 的 内 镜 操 作 技 巧 和 丰 富 的 临 床 经 验, 否 则 可 能 发 生 意 外 及 严 重 并 发 症 3 上 唇 动 脉 结 扎 术 : 适 合 于 较 剧 烈 的 鼻 中 隔 前 下 部 出 血, 指 压 患 侧 前 鼻 孔 出 血 减 少, 但 经 填 压 仍 无 效 果 者 4 颈 外 动 脉 结 扎 术 : 因 结 扎 后 侧 支 循 环 建 立 迅 速, 止 血 效 果 有 时 不 巩 固, 故 现 已 极 少 采 用 (6) 血 管 栓 塞 止 血 法 : 采 用 数 字 减 影 血 管 造 影 技 术 (DSA) 确 定 出 血 来 源 和 部 位, 同 时 进 行 超 选 择 性 血 管 栓 塞 术 适 应 证 为 :1 经 前 后 鼻 孔 填 塞 或 血 管 结 扎 后 仍 难 控 制 的 顽 固 性 鼻 出 血 ;2 鼻 出 血 反 复 大 量 发 作, 而 病 人 拒 绝 做 填 塞 或 血 管 结 扎 ;3 颈 内 动 脉 瘤 破 裂 所 致 的 严 重 鼻 出 血 等 血 管 栓 塞 材 料 可 选 用 吸 收 性 明 胶 海 绵 微 粒 弹 簧 栓 子 聚 乙 烯 醇 等, 后 两 种 栓 塞 剂 不 易 吸 收, 通 常 用 于 反 复 顽 固 性 鼻 出 血 者 与 传 统 的 动 脉 结 扎 相 比,DSA 具 有 准 确 快 速 安 全 可 靠 等 优 点, 但 应 注 意 可 能 发 生 偏 瘫 失 语 及 一 过 性 失 明 等 并 发 症 3. 全 身 治 疗 鼻 出 血 严 重 者 须 住 院 观 察, 注 意 纠 正 贫 血, 发 生 休 克 者 应 立 即 抗 休 克 治 疗 各 种 止 血 剂 及 中 药 对 控 制 出 血 有 一 定 效 果, 可 酌 情 使 用 鼻 腔 填 塞 可 导 致 血 氧 分 压 降 低 和 二 氧 化 碳 分 压 升 高, 对 老 年 患 者 应 特 别 注 意 心 肺 脑 功 能, 必 要 时 请 有 关 科 室 协 同 处 理 若 鼻 出 血 由 全 身 性 疾 病 引 起, 应 针 对 病 因 积 极 治 疗 预 后 绝 大 多 数 鼻 出 血 可 经 保 守 治 疗 控 制 出 血, 但 有 一 定 复 发 率 对 于 严 重 鼻 出 血, 经 外 科 治 疗 可 望 获 得 良 好 的 预 后 鼻 出 血 如 为 全 身 性 疾 病 并 发, 能 否 有 效 控 制 出 血 在 很 大 程 度 上 取 决 于 原 发 病 的 治 疗 效 果 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述