疾 病 名 新 生 儿 颅 内 出 血 英 文 名 neonatal intracranial hemorrhage 缩 写 别 名 intracranial hemorrhage of newborn; 新 生 儿 颅 内 出 血 症 ; 新 生 儿 脑 出 血 ICD 号 P52.9 概 述 新 生 儿 颅 内 出 血 是 新 生 儿 常 见 的 严 重 疾 病, 是 常 见 的 一 种 脑 损 伤, 系 由 产 伤 和 缺 氧 引 起, 也 是 造 成 围 生 新 生 儿 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 新 生 儿 颅 内 出 血 (intracraninal hemorrhage of newborn) 部 位 包 括 硬 膜 下 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 脑 室 周 围 室 管 膜 下 - 脑 室 内 出 血 小 脑 出 血 和 脑 实 质 出 血 以 室 管 膜 下 - 脑 室 内 出 血 最 常 见, 预 后 较 差 近 年 由 于 产 科 技 术 的 进 步, 产 伤 所 致 的 硬 膜 下 出 血 明 显 减 少, 而 早 产 儿 缺 氧 所 致 的 脑 室 周 围 - 脑 室 内 出 血 已 成 为 新 生 儿 颅 内 出 血 最 常 见 的 类 型 新 生 儿 颅 内 出 血 死 亡 率 高, 是 新 生 儿 早 期 死 亡 的 主 要 原 因 之 一, 部 分 存 活 的 小 儿 常 常 有 各 种 神 经 系 统 的 严 重 后 遗 症, 如 脑 积 水 脑 性 瘫 痪 癫 痫 和 智 力 障 碍 等, 应 积 极 防 治 流 行 病 学 IVH 主 要 见 于 围 生 期 窒 息 和 需 机 械 通 气 的 早 产 儿, 患 儿 出 血 50% 开 始 于 生 后 第 1 天,30% 发 生 在 第 2 天, 到 生 后 72h 头 颅 超 声 可 发 现 90% 的 IVH 临 床 表 现 可 有 3 种 类 型 : 急 剧 恶 化 型 断 续 进 展 型 和 临 床 寂 静 型 以 寂 静 型 最 为 常 见, 占 IVH 病 例 的 50%, 无 临 床 症 状 或 体 征, 仅 在 超 声 或 CT 检 查 时 发 现 断 续 进 展 型 其 次, 症 状 在 数 小 时 至 数 天 内 断 续 进 展 急 剧 恶 化 型 最 为 少 见, 但 临 床 症 状 也 最 严 重, 患 儿 可 在 数 分 钟 至 数 小 时 内 迅 速 恶 化 足 月 儿 IVH 的 起 病 伴 产 伤 或 缺 氧 者 常 在 生 后 第 1~2 天 出 现 症 状, 而 无 明 显 诱 因 者 起 病 较 晚, 甚 至 可 晚 至 出 生 后 2~4 周 原 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (primary subarachnoid hemorrhage) 是 新 生 儿 常 见 的 颅 内 出 血 类 型, 多 见 于 早 产 儿, 也 可 见 于 足 月 儿, 前 者 主 要 与 缺 氧 有 关, 后 者 则 多 由 产 伤 所 致 原 发 性 小 脑 出 血 (primary cerebellar hemorrhage) 在 胎 龄 <32 周 和 体 重 <1500g 的 早 产 儿 中 发 生 率 为 15%~25%, 在 足 月 儿 也 可 发 生 病 因
1. 缺 氧 缺 血 一 切 在 产 前 产 程 中 和 产 后 可 以 引 起 胎 儿 或 新 生 儿 缺 氧 窒 息 缺 血 的 因 素, 缺 氧 缺 血 性 脑 病 常 导 致 缺 氧 性 颅 内 出 血, 早 产 儿 多 见, 胎 龄 越 小 发 生 率 越 高 可 因 宫 内 窘 迫 产 时 和 产 后 窒 息 脐 绕 颈 胎 盘 早 剥 等, 缺 氧 缺 血 时 出 现 代 谢 性 酸 中 毒, 致 血 管 壁 通 透 性 增 加, 血 液 外 溢, 多 为 渗 血 或 点 状 出 血, 出 血 量 常 不 大 而 出 血 范 围 较 广 和 分 散 导 致 室 管 膜 下 出 血 脑 实 质 点 状 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 2. 产 伤 胎 儿 头 部 受 到 挤 压 是 产 伤 性 颅 内 出 血 的 重 要 原 因, 以 足 月 儿 巨 大 儿 多 见 可 因 胎 头 过 大 产 道 过 小, 头 盆 不 称 臀 位 产 产 道 阻 力 过 大 急 产 高 位 产 钳 吸 引 器 助 产 等, 使 头 部 受 挤 压 牵 拉 而 引 起 颅 内 血 管 撕 裂 出 血 出 血 部 位 以 硬 脑 膜 下 多 见 3. 其 他 颅 内 先 天 性 血 管 畸 形 或 全 身 出 血 性 疾 病, 如 某 些 凝 血 因 子 表 达 减 少 也 可 引 起 颅 内 出 血 或 加 重 IVH, 如 维 生 素 K 依 赖 的 凝 血 因 子 缺 乏 血 小 板 减 少 等, 可 引 起 颅 内 出 血 快 速 扩 容 输 入 高 渗 液 体 血 压 波 动 过 大 机 械 通 气 不 当, 吸 气 峰 压 或 呼 气 末 正 压 过 高 等 医 源 性 因 素 也 在 一 定 程 度 上 促 使 颅 内 出 血 的 发 生 发 病 机 制 1. 产 伤 性 颅 内 出 血 分 娩 过 程 中 胎 头 所 受 压 力 过 大, 局 部 压 力 不 均 或 头 颅 在 短 时 间 内 变 形 过 速 者 均 可 导 致 硬 脑 膜 下 出 血, 主 要 由 产 伤 引 起 的 大 脑 镰 小 脑 天 幕 撕 裂 而 致 大 脑 大 静 脉 或 大 脑 上 静 脉 破 裂, 血 液 汇 集 于 脑 底 部 可 压 迫 延 脑, 促 致 死 亡 顶 骨 枕 骨 鳞 部 和 颅 底 骨 折 常 伤 及 脑 神 经 并 伴 硬 脑 膜 下 出 血 脑 表 面 静 脉 撕 裂 常 伴 蛛 网 膜 下 腔 出 血 在 臀 位 产 的 患 儿 中, 最 严 重 的 产 伤 类 型 就 是 枕 骨 分 离 伴 后 颅 凹 出 血 和 小 脑 撕 裂 早 产 儿 颅 骨 较 软, 外 部 压 力 压 迫 枕 部 也 可 导 致 顶 骨 下 枕 骨 向 前 移 位, 扭 曲 窦 汇 和 枕 窦, 从 而 引 起 小 脑 出 血, 这 种 情 况 常 发 生 在 臀 位 牵 引 产 钳 分 娩 和 应 用 面 罩 加 压 通 气 时 硬 脑 膜 外 出 血 很 少 见, 主 要 是 产 钳 使 颅 骨 内 板 与 硬 脑 膜 分 离 时 脑 膜 中 动 脉 破 裂 所 致 2. 缺 氧 缺 血 性 颅 内 出 血 (1) 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 : 缺 氧 和 酸 中 毒 直 接 损 伤 毛 细 血 管 内 皮 细 胞, 使 其 通 透 性 增 加 或 破 裂 出 血
(2) 自 主 调 节 功 能 障 碍 : 缺 氧 和 酸 中 毒 损 伤 脑 血 管 自 主 调 节 功 能, 形 成 压 力 被 动 性 脑 电 流, 当 体 循 环 压 力 升 高 时, 脑 血 流 量 增 加, 导 致 毛 细 血 管 破 裂, 相 反 在 血 压 下 降 时, 脑 血 流 量 减 少 而 致 缺 血 性 改 变, 缺 血 坏 死 区 内 可 有 出 血 灶 (3) 早 产 : 所 有 的 脑 部 缺 氧 病 变 都 是 依 向 心 性 发 展, 早 产 儿 最 易 因 低 氧 导 致 毛 细 血 管 损 伤, 32 周 早 产 儿 在 大 脑 侧 脑 室 和 第 四 脑 室 周 围 的 室 管 膜 下 以 及 小 脑 软 脑 膜 下 的 外 颗 粒 层 均 留 存 有 胚 胎 生 发 层 基 质, 而 胎 龄 越 小 室 管 膜 下 生 发 层 组 织 的 原 始 神 经 细 胞 和 仅 有 一 层 内 皮 细 胞 的 血 管 越 丰 富, 该 组 织 是 一 个 未 成 熟 的 毛 细 血 管 网, 其 血 管 壁 仅 有 一 层 内 皮 细 胞, 这 些 小 血 管 缺 乏 结 缔 组 织 支 持, 缺 乏 胶 原 组 织 支 撑, 小 毛 细 管 脆 弱, 且 呈 特 有 的 U 型 血 流 方 向, 对 缺 氧 高 碳 酸 血 症 及 酸 中 毒 极 敏 感, 当 动 脉 压 突 然 升 高 时 即 可 导 致 毛 细 管 破 裂 出 血, 室 管 膜 下 血 液 向 内 可 穿 破 室 管 膜 引 起 脑 室 内 出 血, 同 时 也 可 从 第 四 脑 室 溢 出 进 入 蛛 网 膜 下 腔 脑 室 周 围 纤 溶 系 统 活 跃, 故 向 外 可 扩 散 到 白 质 致 脑 实 质 出 血, 脑 室 周 围 静 脉 系 统 呈 U 形, 当 缺 氧 或 血 压 下 降, 血 流 改 变 方 向 时 即 易 引 起 血 液 淤 滞, 毛 细 血 管 床 压 力 增 加 而 破 裂 ; 部 分 足 月 儿 在 室 管 膜 下 亦 仍 残 留 生 发 层 基 质, 故 也 可 能 发 生 出 血, 而 其 脑 室 内 出 血 则 大 多 来 自 脉 络 丛 近 足 月 者 脑 室 成 熟, 对 缺 氧 较 有 抵 抗 力, 而 幸 免 于 死 者, 其 白 质 及 大 脑 皮 质 的 边 缘 部 可 形 成 许 多 空 洞 足 月 儿 的 大 脑 皮 质 对 缺 氧 仍 较 敏 感, 当 循 环 衰 竭 或 静 脉 持 续 高 压, 白 质 边 缘 区 容 易 发 生 梗 死 及 ( 或 ) 出 血 脉 络 丛 血 管 破 裂 可 导 致 脑 室 内 出 血 3. 医 源 性 颅 内 出 血 过 多 搬 动 婴 儿 输 注 高 渗 液 体 或 输 液 过 快 频 繁 吸 引 和 气 胸 等 均 可 使 血 压 急 剧 上 升 引 致 脑 血 流 变 化 而 造 成 颅 内 出 血 临 床 表 现 1. 颅 内 出 血 共 同 的 临 床 表 现 颅 内 出 血 的 临 床 表 现 与 出 血 部 位 出 血 程 度 有 关 主 要 表 现 为 中 枢 神 经 系 统 的 兴 奋 抑 制 症 状, 多 在 出 生 后 3 天 内 出 现 (1) 兴 奋 症 状 : 早 期 常 见 : 颅 内 压 增 高 表 现 如 前 囟 隆 起 颅 缝 增 宽 头 围 增 加 ; 意 识 形 态 改 变, 易 激 惹 过 度 兴 奋 烦 躁 脑 性 尖 叫 惊 厥 等 ; 眼 症 状 如 凝 视 斜 视 眼 球 上 转 困 难 眼 球 震 颤 ; 肌 张 力 早 期 增 高 等 (2) 抑 制 状 态 : 随 着 病 情 发 展, 意 识 障 碍 则 出 现 抑 制 状 态, 如 淡 漠 嗜 睡 昏 迷 肌 张 力 低 下 拥 抱 反 射 减 弱 或 消 失 ; 常 有 面 色 苍 白 青 紫, 前 囟 饱 满 或
隆 起, 双 瞳 孔 大 小 不 等 或 对 光 反 射 消 失 和 散 大 ; 呼 吸 障 碍 改 变, 呼 吸 节 律 由 增 快 到 缓 慢 不 规 则 或 呼 吸 暂 停 等 ; 原 始 反 射 减 弱 或 消 失 等 表 现 (3) 其 他 : 如 贫 血 和 无 原 因 可 解 释 的 黄 疸 等 等 2. 各 部 位 出 血 的 临 床 特 点 各 类 型 颅 内 出 血 的 不 同 临 床 特 点 如 下 (1) 硬 膜 下 出 血 : 特 点 为 多 数 系 产 伤, 出 血 量 大 产 伤 致 天 幕 大 脑 镰 撕 裂 和 大 脑 表 浅 静 脉 破 裂 所 造 成 的 急 性 大 量 出 血, 在 数 分 钟 或 几 小 时 内 神 经 系 统 症 状 恶 化 呼 吸 停 止 死 亡 ; 亚 急 性 者, 在 出 生 24h 后 出 现 症 状, 以 惊 厥 为 主, 有 局 灶 性 脑 征, 如 偏 瘫 眼 斜 向 瘫 痪 侧 等 ; 亦 有 症 状 在 新 生 儿 期 不 明 显, 而 在 出 生 数 月 后 产 生 慢 性 硬 脑 膜 下 积 液, 有 惊 厥 发 作 发 育 迟 缓 和 贫 血 等 小 脑 幕 上 出 血 先 表 现 为 激 惹 脑 性 尖 叫 两 眼 凝 视 惊 厥 等 兴 奋 表 现, 病 情 进 一 步 发 展, 可 出 现 抑 制 状 态 小 脑 幕 下 出 血 因 出 血 灶 压 迫 延 髓, 可 出 现 意 识 障 碍 呼 吸 不 规 则 阵 发 性 呼 吸 暂 停 甚 至 呼 吸 停 止 肌 张 力 低 下 (2) 蛛 网 膜 下 腔 出 血 : 多 见 于 早 产 儿, 常 有 窒 息 史, 可 为 原 发 也 可 为 脑 室 内 出 血 或 硬 膜 下 出 血 时 血 液 流 入 蛛 网 膜 下 腔 所 致 原 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血, 出 血 起 源 于 蛛 网 膜 下 腔 内 的 桥 静 脉, 典 型 症 状 是 在 生 后 第 2 天 发 作 惊 厥, 发 作 间 歇 情 况 良 好, 大 多 数 预 后 良 好, 个 别 病 例 可 因 粘 连 而 出 现 脑 积 水 后 遗 症 少 量 出 血 者 无 症 状, 或 仅 有 易 激 惹 肌 张 力 低 下, 常 在 1 周 内 恢 复 出 血 量 多 者 症 状 明 显, 可 出 现 惊 厥, 但 惊 厥 间 期 神 志 清 楚 蛛 网 膜 下 腔 出 血 不 易 压 迫 脑 干, 故 预 后 较 好, 但 出 血 严 重 者 也 可 病 情 迅 速 恶 化 甚 至 短 期 内 死 亡, 可 遗 留 有 脑 积 水 后 遗 症 (3) 脑 实 质 出 血 : 多 为 早 产 儿 临 床 表 现 无 特 殊, 当 出 血 使 脑 干 受 压 时, 可 表 现 为 呼 吸 暂 停 及 心 动 过 缓 (4) 脑 室 周 围 及 脑 室 内 出 血 : 多 见 于 早 产 儿 和 出 生 时 有 窒 息 史 者 大 部 分 在 出 生 3 天 内 发 病, 症 状 轻 重 不 一 最 常 见 症 状 为 Moro 反 射 消 失, 肌 张 力 低 下, 淡 漠 及 呼 吸 暂 停 严 重 者 可 急 剧 恶 化, 在 数 分 钟 或 数 小 时 内 进 入 昏 迷 抽 搐 四 肢 肌 张 力 低 下 前 囟 饱 满 瞳 孔 对 光 反 射 消 失 呼 吸 暂 停 等 出 血 量 多 者 有 贫 血 血 压 不 升 根 据 头 颅 CT 图 象 可 分 为 4 级 : 1Ⅰ 级 : 脑 室 管 膜 下 出 血 2Ⅱ 级 : 脑 室 内 出 血, 无 脑 室 扩 大
3Ⅲ 级 : 脑 室 内 出 血 伴 脑 室 扩 大 4Ⅳ 级 : 脑 室 内 出 血 伴 脑 实 质 出 血 小 量 Ⅰ Ⅱ 出 血 可 无 症 状, 预 后 较 好 ;Ⅲ Ⅳ 出 血 则 神 经 系 统 症 状 进 展 快, 在 数 分 钟 到 数 小 时 内 意 识 状 态 从 迟 钝 转 为 昏 迷 瞳 孔 固 定 对 光 反 应 消 失 惊 厥 及 去 大 脑 强 直 状 态 和 血 压 下 降 ; 心 动 过 缓 呼 吸 停 止 死 亡 部 分 患 儿 在 病 程 中 有 好 转 间 隙, 有 的 患 儿 病 情 不 再 加 重, 有 的 经 过 稳 定 期 后, 出 现 新 的 症 状, 存 活 者 常 留 有 脑 积 水 和 其 他 神 经 系 统 后 遗 症 (5) 硬 膜 外 出 血 : 常 见 于 产 钳 助 产 者, 常 伴 颅 骨 骨 折 颅 内 压 增 高 症 状 明 显, 严 重 者 出 现 脑 干 功 能 障 碍 逐 渐 加 重 甚 至 死 亡 (6) 小 脑 内 出 血 : 特 点 为 多 发 生 在 胎 龄 <32 周 的 早 产 儿 和 极 低 体 重 儿, 频 发 呼 吸 暂 停 起 病 急, 小 脑 出 血 可 表 现 为 呼 吸 暂 停 心 动 过 缓 贫 血 和 脑 干 功 能 障 碍, 病 情 常 急 骤 恶 化 患 儿 通 常 有 臀 位 难 产 史, 临 床 症 状 大 多 开 始 于 生 后 2 天 之 内, 以 后 很 快 出 现 脑 干 受 压 症 状, 如 木 僵 昏 迷 脑 神 经 异 常 频 繁 呼 吸 暂 停 心 动 过 缓 或 角 弓 反 张 等, 最 后 因 呼 吸 衰 竭 死 亡 并 发 症 常 合 并 肺 透 明 膜 病 肺 出 血 发 生 不 同 程 度 的 神 经 系 统 后 遗 症, 存 活 者 常 留 有 癫 痫 脑 瘫 智 力 低 下 视 力 或 听 力 障 碍 共 济 失 调 等 后 遗 症 实 验 室 检 查 1. 血 象 出 血 严 重 者, 可 有 贫 血, 血 红 蛋 白 血 小 板 血 细 胞 比 容 下 降 2. 血 液 检 查 生 化 检 查 有 CPK-BB 活 性 增 高, 血 浆 血 栓 素 B 和 6- 酮 - 前 列 腺 素 比 值 增 高 有 助 诊 断 血 气 分 析 呈 代 谢 性 及 呼 吸 性 酸 中 毒 和 低 氧 血 症 其 他 可 有 间 接 胆 红 素 增 高, 凝 血 酶 原 时 间 延 长 等 3. 脑 脊 液 检 查 在 蛛 网 膜 下 腔 出 血 及 脑 室 内 出 血 时 可 阳 性, 临 床 常 因 脑 脊 液 检 查 发 现 均 匀 一 致 的 血 性 脑 脊 液 而 提 示 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 诊 断, 表 现 为 均 匀 血 性, 皱 缩 红 细 胞, 早 期 脑 脊 液 红 细 胞 数 量 和 蛋 白 含 量 增 高, 部 分 病 例 白 细 胞 增 高, 以 后 脑 脊 液 变 为 黄 色 和 葡 萄 糖 降 低 但 是 有 些 病 例 脑 脊 液 不 呈 血 性, 如 对 硬 膜 下 出 血 和 脑 实 质 出 血 诊 断 没 有 帮 助, 且 有 诱 发 脑 疝 可 能 因 此, 腰 椎 穿 刺 检 查 正 常 亦 不 能 排 除 本 病, 且 病 情 危 重 时 不 宜 进 行 此 操 作 因 此 不 能 将 腰 椎 穿 刺 作 为 IVH 的 确 诊 手 段
其 他 辅 助 检 查 1. 颅 透 照 颅 透 照 对 诊 断 硬 膜 下 血 肿 脑 穿 通 畸 形 或 脑 积 水 有 一 定 意 义 2. 头 颅 超 声 是 诊 断 IVH 的 首 选 方 法 床 旁 连 续 头 颅 超 声 对 早 产 儿 IVH 的 开 始 时 间 出 血 部 位 及 严 重 程 度 提 供 可 靠 的 信 息, 而 且 价 廉 方 便, 无 须 搬 动 患 儿, 又 无 放 射 线 损 伤 极 低 出 生 体 重 儿 是 易 发 生 IVH 的 高 危 人 群, 应 常 规 进 行 头 颅 超 声 的 筛 查 在 生 后 3 天 1 周 1 个 月 时 各 查 1 次 通 过 头 颅 超 声 可 将 IVH 分 为 4 级 Ⅰ 级 : 出 血 限 于 室 管 膜 下, 不 伴 脑 室 内 出 血 Ⅱ 级 : 不 伴 脑 室 扩 张 的 IVH Ⅲ 级 :IVH(>50% 脑 室 区 域 ) 伴 脑 室 扩 大 Ⅳ 级 : 脑 室 内 出 血 合 并 脑 实 质 出 血 或 脑 室 周 围 出 血 性 梗 死 检 测 到 伴 中 线 移 位 的 大 脑 表 面 的 硬 膜 下 血 肿, 对 幕 上 出 血 的 诊 断 不 及 CT, 对 幕 下 出 血 的 诊 断 不 及 MRI 3. 头 颅 CT CT 是 证 实 IVH 的 部 位 和 程 度 的 有 效 手 段, 对 硬 膜 下 出 血 后 颅 凹 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 某 些 脑 实 质 的 损 害,CT 的 诊 断 价 值 优 于 超 声 但 CT 不 能 床 旁 进 行, 还 有 使 患 儿 暴 露 于 放 射 线 的 缺 点, 对 后 颅 凹 硬 膜 下 出 血 和 小 脑 出 血 的 诊 断 价 值 不 及 MRI 4. 头 颅 X 线 摄 片 枕 骨 分 离 和 颅 骨 骨 折 可 通 过 头 颅 X 线 摄 片 证 实 5. 经 颅 脑 阻 抗 法 近 年 来 有 应 用 经 颅 脑 阻 抗 法 (transcephalic cerebral impedance) 及 Doppler 技 术 测 脑 血 流 速 度 以 检 查 颅 内 积 液 及 预 测 治 疗 效 果 6. 头 围 连 续 观 察 头 围 有 助 于 监 测 脑 室 体 积 的 变 化 诊 断 1. 病 史 病 史 有 产 伤 窒 息 血 液 病 等 病 史 2. 临 床 表 现 脑 病 的 表 现 和 临 床 症 状 3. 辅 助 检 查 IVH 的 诊 断 除 结 合 围 生 期 缺 氧 或 外 伤 病 史 及 依 靠 临 床 表 现 的 识 别 和 影 像 学 检 查 早 产 儿 临 床 症 状 和 体 征 较 少, 影 像 学 检 查 头 颅 CT B 超 是 IVH 的 主 要 诊 断 手 段, 根 据 头 颅 B 超 或 CT 检 查 结 果 能 精 确 的 了 解 病 变 类 型 部 位 及 程 度, 并 做 出 分 级 诊 断 和 对 预 后 作 出 估 价 鉴 别 诊 断 1. 腰 椎 穿 刺 损 伤 血 性 脑 脊 液 是 提 示 蛛 网 膜 下 腔 或 脑 室 内 出 血 的 一 个 线 索, 但 需 与 腰 椎 穿 刺 损 伤 鉴 别
2. 细 菌 性 脑 膜 炎 IVH 非 急 性 期 颅 内 出 血 的 脑 脊 液 特 征 为 脑 脊 液 黄 色 红 细 胞 数 量 增 多 和 蛋 白 含 量 增 高, 脑 脊 液 糖 常 常 降 低 (30mg/dl), 甚 至 可 低 达 于 10mg/dl, 并 可 持 续 数 周 甚 至 数 月 脑 脊 液 中 糖 的 降 低 可 能 系 出 血 损 伤 葡 萄 糖 向 脑 脊 液 转 运 的 机 制 当 脑 脊 液 糖 降 低, 伴 淋 巴 细 胞 增 多 和 蛋 白 含 量 增 高 时, 很 难 与 细 菌 性 脑 膜 炎 鉴 别 3. 缺 氧 的 鉴 别 颅 内 出 血 的 脑 性 缺 氧 以 呼 吸 浅 表 不 规 则 或 暂 停 为 多 见 ; 而 肺 性 缺 氧 以 气 急 B 鼻 煽 和 三 凹 征 为 主, 给 氧 和 啼 哭 后 青 紫 改 善 ; 心 性 缺 氧 往 往 呼 吸 深 度 增 加, 吸 氧 后 青 紫 如 归 4. 抽 搐 病 因 鉴 别 抽 搐 应 与 窒 息 缺 氧 后 脑 水 肿 低 糖 低 钙 低 钠 低 镁 血 症 维 生 素 依 赖 症 颅 内 畸 形 感 染 核 黄 疸 等 鉴 别 5. 肌 张 力 低 下 应 与 唐 氏 综 合 征 重 症 肌 无 力, 先 天 性 肌 弛 缓 综 合 征 心 型 或 肌 型 糖 原 贮 积 病 等 相 鉴 别 治 疗 1. 加 强 护 理 保 持 安 静, 减 少 搬 动, 头 中 位 或 右 侧 卧 位, 头 肩 略 垫 高 30 保 持 患 儿 体 温 在 35.5~36.5 出 生 时 即 有 症 状 者, 宜 推 迟 喂 奶 供 氧, 及 时 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 控 制 入 液 量, 宁 少 勿 多, 每 天 50~60ml/kg 2. 控 制 出 血 (1) 维 生 素 K: 可 选 择 使 用 维 生 素 K 1~5mg/ 次, 肌 内 注 射,1 次 /d, 连 续 3 天 也 可 选 择 酚 磺 乙 胺 ( 止 血 敏 ) 卡 巴 克 络 ( 安 络 血 ) 和 血 凝 酶 ( 立 止 血 ) 氨 甲 苯 酸 或 氨 基 已 酸 等 (2) 输 新 鲜 血 浆 或 全 血 : 每 天 10~20mg/kg (3) 维 生 素 C: 改 善 血 管 通 透 性, 有 利 于 止 血 2. 抗 惊 厥 有 利 于 止 血 和 防 止 新 的 出 血, 应 及 时 止 惊, 需 用 抗 惊 厥 药 物 原 则 上 选 择 一 种 药 物, 剂 量 要 足, 或 两 种 药 物 交 替 使 用 用 药 期 间 经 常 监 测 药 物 血 浓 度, 用 药 后 密 切 观 察, 以 惊 厥 停 止 安 静 入 睡 呼 吸 心 率 平 稳 掌 指 弯 曲 有 一 定 张 力 为 度 (1) 苯 巴 比 妥 : 控 制 新 生 儿 惊 厥 首 选 首 次 给 以 负 荷 量 15~20mg/kg, 肌 内 注 射 或 静 脉 缓 慢 注 射 如 惊 厥 仍 未 控 制, 可 每 隔 10~15min 再 给 5mg/kg, 直 到 惊 厥 停 止, 总 量 可 达 30mg/kg 惊 厥 控 制 后,12~24h 开 始 给 予 维 持 量, 按 每 天
5mg/kg, 分 两 次 静 脉 或 肌 内 注 射, 每 12 小 时 1 次,2~3 天 后 改 为 口 服 维 持 与 安 定 合 用 时 注 意 到 对 呼 吸 抑 制 (2) 地 西 泮 ( 安 定 ): 为 治 疗 新 生 儿 惊 厥 持 续 状 态 的 首 选 药 物, 剂 量 为 每 次 0.3~0.5mg/kg, 缓 慢 静 脉 注 射 此 药 半 衰 期 为 15min, 通 过 血 脑 屏 障 快, 消 失 也 快, 因 此 可 于 15~20min 后 重 复 使 用, 一 天 之 内 可 应 用 3~4 次 对 难 于 控 制 的 惊 厥 可 每 天 给 3~12mg/kg 连 续 性 静 脉 滴 注 3. 降 低 颅 内 压 (1) 肾 上 腺 皮 质 激 素 : 对 伴 有 颅 内 高 压 者 早 期 应 用 有 持 续 缓 解 脑 水 肿 的 作 用, 可 减 少 甘 露 醇 的 重 复 使 用 常 用 地 塞 米 松, 每 次 0.5~l.0mg/kg, 每 6~12 小 时 1 次, 静 脉 滴 注 多 在 48h 内 应 用,48h 后 根 据 病 情 决 定 停 用 或 减 量 (2)20% 甘 露 醇 : 如 已 为 晚 期 发 生 了 脑 疝, 有 瞳 孔 不 等 大 呼 吸 节 律 不 整 叹 息 样 呼 吸 或 双 吸 气 时, 可 使 用 20% 甘 露 醇, 剂 量 根 据 病 情 决 定, 一 般 每 次 0.25~0.5g/kg(1.25~2.5ml/kg), 可 6h 使 用 一 次, 静 脉 推 注 或 快 速 静 脉 滴 注, 颅 内 压 的 高 低 及 意 识 状 态 可 作 为 是 否 需 要 重 复 给 药 的 指 标 (3) 控 制 液 量 : 因 脑 水 肿 致 颅 内 高 压 时, 控 制 液 体 量 每 天 60~80ml/kg, 并 根 据 电 解 质 血 浆 渗 透 压 及 尿 量 体 重 变 化 进 行 调 整 4. 维 持 正 常 脑 灌 注 大 量 IVH 时, 由 于 动 脉 压 降 低 和 颅 内 压 增 高, 脑 的 灌 流 减 少, 因 此 必 须 维 持 血 压 在 足 够 的 水 平 上, 同 时 避 免 血 压 的 过 度 波 动 和 脑 血 流 速 度 的 突 然 升 高, 没 有 必 要 的 过 分 积 极 治 疗 反 而 会 加 重 已 经 存 在 的 脑 损 伤 当 收 缩 压 低 于 6.67kPa(50mmHg) 时 可 给 予 静 脉 滴 注 多 巴 胺 [3~ 5μg/(kg min)] 和 多 巴 酚 丁 胺 [2.5~10μg/(kg min)], 开 始 时 用 小 剂 量, 渐 增 大 至 高 量 5. 脑 代 谢 激 活 剂 (1) 胞 磷 胆 碱 : 出 血 停 止 后, 可 给 予 胞 磷 胆 碱 100~125mg/ 次, 加 入 5%~ 10% 葡 萄 糖 液 50ml 内,1 次 /d,10~14 天 为 1 疗 程, 生 后 第 2 天 开 始, 直 至 症 状 好 转 或 出 院 时 (2) 脑 蛋 白 水 解 物 ( 脑 活 素 ): 每 天 1~2ml, 稀 释 后 静 滴, 或 肌 内 注 射,1 次 /d,10~14 天 为 一 疗 程, 可 用 2~3 疗 程 (3) 吡 拉 西 坦 ( 脑 复 康 ): 恢 复 期 可 给 脑 复 康, 每 天 0.2g, 连 续 服 药 3 个 月 (4) 其 他 : 可 应 用 细 胞 色 素 C 三 磷 腺 苷 (ATP) 辅 酶 A 等
6. 脑 硬 膜 穿 刺 和 外 科 治 疗 手 术 指 征 取 决 于 出 血 病 灶 的 大 小 颅 压 增 高 的 体 征 和 是 否 存 在 脑 疝 大 脑 表 面 硬 膜 下 出 血 伴 中 线 移 位, 特 别 是 临 床 症 状 恶 化 伴 小 脑 幕 切 迹 疝 时, 均 是 急 诊 硬 膜 下 穿 刺 或 切 开 引 流 的 指 征 脑 硬 膜 穿 刺 1 次 /d, 每 次 抽 出 量 不 超 过 15ml 位 于 后 颅 凹 的 大 量 硬 膜 下 出 血 也 需 外 科 手 术 对 于 无 明 显 症 状 的 硬 膜 下 出 血 患 儿, 外 科 手 术 并 不 能 改 善 其 远 期 预 后, 但 需 临 床 严 密 观 察, 若 患 儿 病 情 稳 定, 勿 须 手 术 7. 高 压 氧 治 疗 可 用 高 压 氧 舱 全 舱 给 氧 法, 每 天 治 疗 1 次, 氧 浓 度 为 90%~100%, 压 力 为 2kPa, 每 次 2h, 视 病 情 可 连 续 进 行 5~10 次, 至 临 床 症 状 及 B 超 示 脑 水 肿 消 失 颅 内 出 血 在 病 情 稳 定 6h 后 入 舱 有 惊 厥 者, 待 抽 搐 停 止 呼 吸 脉 搏 稳 定 后 入 舱 8. 支 持 疗 法 维 持 正 常 的 通 气, 维 持 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡, 维 持 体 温 和 代 谢 正 常 等 颅 内 出 血 至 新 生 儿 惊 厥 时, 首 先 是 排 除 可 能 存 在 的 代 谢 紊 乱 如 低 血 糖 症, 低 钙 血 症 低 镁 血 症 低 钠 血 症 等, 如 为 代 谢 紊 乱 引 起, 则 应 立 即 处 理 9. 预 防 出 血 后 脑 积 水 脑 脊 液 中 的 血 液 和 蛋 白 质 可 引 起 蛛 网 膜 炎 及 粘 连, 导 致 出 血 后 脑 积 水 (1) 腰 椎 穿 刺 放 脑 脊 液 : 可 连 续 腰 椎 穿 刺 放 出 血 性 脑 脊 液, 在 病 情 稳 定 后, 每 天 或 隔 天 1 次, 每 次 放 2~3ml/kg, 但 连 续 腰 椎 穿 刺 对 预 防 出 血 后 脑 积 水 的 价 值 还 有 争 议 (2) 纤 溶 药 物 : 用 纤 溶 药 物 已 被 尝 试 预 防 出 血 后 脑 积 水 的 发 生, 但 需 要 进 一 步 证 实 (3) 脑 室 穿 刺 引 流 : 可 进 行 脑 室 穿 刺 引 流, 维 持 7 天 后 撤 除, 如 头 围 继 续 增 大, 可 考 虑 脑 积 水 分 流 术 预 后 新 生 儿 颅 内 出 血 的 预 后 与 其 原 因 出 血 量 部 位 类 型 脑 损 害 程 度 及 其 他 围 生 期 因 素 而 异 Ⅰ~Ⅱ 级 颅 内 出 血 者 若 能 早 期 诊 断 和 及 时 治 疗, 预 后 较 好,90% 均 能 存 活, 约 10%~20% 可 发 生 脑 积 水 Ⅱ~Ⅳ 级 颅 内 出 血 者 病 死 率 超 过 50%, 约 2/3 存 活 者 可 发 生 脑 积 水 或 其 他 神 经 系 统 后 遗 症 一 般 认 为 足 月 儿 急 性 缺 氧 20min Apgar 评 分 正 常 蛛 网 膜 下 腔 出 血 室 管 膜 下 腔 出 血 小 量 脑 室 内 出 血 及 额 叶 小 血 肿 等 预 后 较 好 ; 早 产 儿 或 小 于 胎 龄 儿 慢 性 缺 氧 20min
Apgar 评 分 过 低 大 量 脑 室 内 出 血 伴 脑 室 扩 大 顶 枕 部 脑 实 质 出 血 或 同 时 伴 有 顽 固 低 血 糖 者 预 后 差 新 生 儿 原 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 预 后 较 好,90% 随 访 正 常 大 量 蛛 网 膜 下 腔 出 血 可 致 患 儿 迅 速 恶 化 和 死 亡, 主 要 后 遗 症 是 出 血 后 脑 积 水, 但 其 发 展 过 程 比 脑 室 内 出 血 后 脑 积 水 缓 慢, 预 后 比 脑 室 内 出 血 好 严 重 小 脑 幕 和 大 脑 镰 撕 裂 者 病 死 率 较 高, 存 活 者 常 发 生 脑 积 水 和 其 他 后 遗 症 早 产 儿 严 重 小 脑 出 血 预 后 极 差, 即 使 存 活 也 都 有 明 显 的 运 动 和 认 知 障 碍 低 出 生 体 重 儿 颅 内 出 血 患 者 中 10%~15% 发 生 脑 积 水, 颅 内 压 增 高 症 状 可 有 可 无, 其 中 65% 患 儿 可 能 停 止 发 展 或 恢 复 预 防 1. 加 强 围 生 期 保 健 及 时 发 现 高 危 妊 娠, 预 防 早 产, 预 防 宫 内 窘 迫, 提 高 产 科 技 术, 减 少 难 产 所 致 产 伤 和 窒 息 母 有 原 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 病 史 者, 应 给 予 糖 皮 质 激 素 静 注 免 疫 球 蛋 白 等 治 疗 2. 预 防 医 源 性 颅 内 出 血 出 生 时 要 正 确 进 行 窒 息 复 苏 3. 预 防 脑 血 流 动 力 学 紊 乱 避 免 使 脑 血 流 发 生 较 大 波 动, 避 免 快 速 过 多 补 液, 避 免 使 用 高 渗 液 体, 防 止 突 然 和 ( 或 ) 持 续 的 脑 血 流 过 高, 如 高 碳 酸 血 症, 高 血 压, 迅 速 扩 容 等 4. 维 生 素 K 纠 正 凝 血 异 常, 可 应 用 维 生 素 K 等 药 物 5. 预 防 性 用 药 曾 对 苯 巴 比 妥 吲 哚 美 辛 酚 磺 乙 胺 尼 莫 地 平 等 不 少 药 物 进 行 过 动 物 和 临 床 试 验, 尚 未 得 出 肯 定 结 论, 未 证 实 可 降 低 IVH 的 发 生 率 或 严 重 性