疑 难 病 例 讨 论 张 佳 佳
病 人 资 料 姓 名 : 李 xx 性 别 : 女 年 龄 :50 岁 婚 否 : 已 婚 职 业 : 退 休 民 族 : 汉 族 藉 贯 : 北 京 入 我 院 时 间 :2012-5
现 病 史 既 往 史 患 者 主 因 间 断 咽 痛 2 月 余, 发 现 淋 巴 比 例 升 高 于 2012-2 就 诊 于 北 京 某 医 院 ; 既 往 甲 状 腺 瘤 子 宫 肌 瘤 病 史 ; 查 体 : 无 阳 性 体 征
外 院 辅 助 检 查 结 果 血 常 规 : 白 细 胞 15.8 10 9 /l, 淋 巴 比 例 59.2%;Hb 及 plt 正 常 ; 生 化 : 肝 肾 功 正 常 ; 血 沉 正 常 ; 抗 核 抗 体 阴 性 ; 肿 瘤 标 志 物 阴 性 ; 浅 表 淋 巴 结 超 声 体 (2012-2-14): 双 侧 颈 部 ( 右 侧 1.60 0.5cm) 腋 下 ( 右 侧 1.3 0.7cm) 腹 股 沟 区 淋 巴 结 ( 右 侧 1.3 0.4cm) 稍 增 大 ; 胸 部 高 分 辨 CT: 左 肺 下 叶 索 条 影, 肝 右 叶 囊 肿, 脾 大 ; 腹 部 增 强 CT: 肝 囊 肿, 胆 囊 腺 肌 症 可 能, 炎 性 息 肉 不 除 外
骨 髓 检 查 骨 穿 刺 (2012-2-8): 骨 髓 增 生 活 跃, 粒 系 占 22%, 比 值 低, 中 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 可 见, 形 态 未 见 异 常 ; 红 系 占 9.5%, 形 态 未 见 异 常 ; 淋 巴 系 占 68.5%, 比 值 增 高 ; 全 片 共 见 巨 核 细 胞 28 个, 其 中 颗 粒 巨 26 个, 产 板 巨 2 个 骨 髓 免 疫 学 分 型 (2012-2-7):35.97% 细 胞 ( 占 全 部 有 核 细 胞 ), 表 达 CD20,CD19,lambd,CD79bdim,FMC7,CD11C, 不 表 达 kappa,cd10,cd25,cd103,cd23,cd5,cd4,cd8,cd3, 为 单 克 隆 成 熟 B 细 胞, 细 胞 小, 颗 粒 性 小
骨 髓 检 查 骨 髓 染 色 体 (2012-2-7G 显 带 +PWM):46,XX 30, 另 见 两 个 异 常 核 型 为 :45,X,-X 2 骨 髓 染 色 体 (2012-2-7 显 带 +PHA):46,XX 2 5, 另 见 5 个 异 常 核 型 :47,XX,+X 2 /45,X,-X 2 /46, XX,add(10)(p11.1), add(22)(q 11.2) 1
PET-CT(2012-2-23) PET-CT: 1, 鼻 咽 右 顶 侧 壁 软 组 织 结 节 代 谢 活 跃, 高 度 怀 疑 恶 性 肿 瘤, 淋 巴 瘤? 癌? 炎 性 病 变 不 完 全 除 外 右 侧 扁 桃 体 增 大 并 代 谢 活 性 增 高, 炎 性 病 变? 亦 不 除 外 恶 性 肿 瘤 2, 双 上 颈 部 多 个 稍 高 代 谢 淋 巴 结, 考 虑 反 应 性 増 生 3, 左 肺 下 叶 陈 旧 性 病 变 4, 肝 囊 肿 胆 囊 壁 结 石 或 息 肉 可 能 性 大 5, 脾 脏 增 大, 代 谢 活 性 未 见 异 常, 考 虑 反 应 性 増 生 6, 左 侧 股 骨 颈 皮 质 下 低 密 度 影, 考 虑 良 性 病 变 7, 部 分 椎 体 退 行 性 改 变 L3/4,L4/5 椎 间 盘 膨 出 项 韧 带 钙 化 8, 脑 代 谢 活 性 未 见 异 常
PET-CT
鼻 咽 部 肿 物 病 理 结 果 ( 周 教 授 ) 镜 下 所 见 : ( 鼻 咽 部 ): 送 检 假 复 层 纤 毛 柱 状 上 皮 粘 膜 组 织, 上 皮 下 间 质 内 大 量 浆 样 细 胞 侵 润, 体 积 中 等 大, 核 圆 形 偏 位, 胞 浆 丰 富 红 染, 其 中 夹 杂 少 量 小 淋 巴 细 胞 ( 扁 桃 体 ): 送 检 鳞 状 上 皮 粘 膜 组 织, 部 分 上 皮 及 上 皮 下 间 质 内 见 大 量 淋 巴 样 细 胞 侵 润, 局 部 见 淋 巴 滤 泡 形 成, 部 分 生 发 中 心 扩 大, 局 部 见 大 片 状 浆 样 细 胞 弥 漫 侵 润, 体 积 中 等 偏 大, 核 圆 形 偏 位, 胞 浆 丰 富 红 染 免 疫 组 化 : ( 鼻 咽 部 ):CD45RO CD38 部 分 细 胞 阳 性 ;PAX-5 阴 性 ;CD3 CD20 灶 状 细 胞 阳 性 ( 扁 桃 体 ): CD45RO 大 部 分 细 胞 阳 性 ;CD21 示 散 在 规 则 的 FDC 网 ;PAX-5 CD20 滤 泡 阳 性 ;CD10 生 发 中 心 阳 性 ;CD3 滤 泡 外 细 胞 阳 性 ; CD79 α CD38 部 分 细 胞 阳 性 ;Ki-67 约 5%-10% 诊 断 :( 扁 桃 体 鼻 咽 部 ) 浆 细 胞 病 变, 病 变 性 质 尚 不 能 确 定, 建 议 做 Kappa Lambda
鼻 咽 部 肿 物 病 理 结 果 ( 高 教 授 ) 鼻 咽 部 肿 物 切 除 术 后 病 理 (## 医 院 ): 1 号 鼻 咽 部 : 可 见 被 覆 呼 吸 上 皮 的 组 织, 可 见 多 量 形 态 单 一 成 片 不 同 分 化 阶 段 的 浆 细 胞 样 侵 润, 体 积 中 到 大, 核 圆 偏 位, 胞 浆 丰 富 原 单 位 免 疫 组 化 :CD3(-),CD20(-),CD38(+),CD79α(+),Ki67( 散 在 +),Pax5(-),CD45RO(- ),CD56( 少 量 +) 2 号 扁 桃 体 : 鳞 状 上 皮 被 覆 的 组 织, 可 见 扩 大 的 淋 巴 滤 泡, 多 量 成 片 的 淋 巴 及 浆 细 胞 样 侵 润, 体 积 中 到 大, 核 圆 偏 位, 胞 浆 丰 富, 可 见 小 淋 巴 细 胞 残 存 原 单 位 免 疫 组 化 :CD3(-),CD20( 残 存 滤 泡 +),CD21(FDC+) CD10(-),CD38(+),Ki67( 散 在 +),CD79α(+),Pax5(-),CD45RO(+). 特 殊 检 查 :kappa+ lambda- CD56- 诊 断 ( 扁 桃 体 鼻 咽 部 ) 浆 细 胞 肿 瘤
骨 髓 检 查 骨 髓 穿 刺 (2012-3-8): 取 材 轻 度 稀 释, 骨 髓 増 生 活 跃, 粒 系 占 34.5%, 比 值 偏 低, 分 叶 核 比 值 偏 高, 形 态 未 见 异 常 ; 红 系 占 4.5%, 仅 见 晚 幼 红 细 胞 ; 淋 巴 系 占 58%, 比 值 增 高 ; 单 核 细 胞 可 见 ; 全 片 共 见 1 个 颗 粒 巨 骨 髓 活 检 (2012-3-6 高 子 芬 教 授 ): 诊 断 骨 髓 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 : 小 B 细 胞 淋 巴 瘤 ; 免 疫 组 化 :CD3( 少 量 +),CD5(-),CD20( 多 量 +),CD23(-),cd38( 少 量 +),Ki-67(+),MUM1(-),oax-5( 个 别 +)
骨 髓 检 查 骨 髓 免 疫 学 分 型 (2012-3-6 道 培 医 院 ): R3 细 胞 占 22.15%( 占 全 部 有 核 细 胞 ), 表 达 CD20,CD19,FMC7,lambda,clambda, 部 分 表 达 CD79b, 不 表 达 kappa,cd10,cd23,cd5,cd38,cd56,cd138, 为 恶 性 成 熟 小 B 细 胞 ( 慢 淋 评 分 1 分 ) 浆 细 胞 占 有 核 细 胞 0.26%, 表 达 cd38,cd138,cd19,cd45, 不 表 达 CD56,ckappa/clambda=1, 为 正 常 多 克 隆 浆 细 胞
治 疗 给 予 苯 丁 酸 氮 芥 干 扰 素 治 疗 复 查 血 常 规 :wbc7.0 10 9 /l,hb132g/l,plt 正 常, 淋 巴 细 胞 占 61%
治 疗 后 复 查 骨 髓 骨 髓 穿 刺 (2012-4-28): 骨 髓 增 生 Ⅲ 级, 粒 系 : 早 幼 以 下 可 见, 各 阶 段 比 例 大 致 正 常 ; 红 系 : 原 红 以 下 可 见, 各 阶 段 比 例 大 致 正 常 ; 淋 巴 细 胞 比 例 正 常 ; 可 见 浆 细 胞 占 4.5%, 比 例 稍 增 高, 可 见 双 核 浆 ; 全 片 见 巨 核 细 胞 13 个, 其 中 颗 粒 巨 9 个, 裸 核 巨 4 个, 血 小 板 小 堆 散 在 可 见, 量 不 少
治 疗 后 复 查 骨 髓 骨 髓 免 疫 学 分 型 (2012-4-28 人 民 医 院 ):P2 占 49.45%, 主 要 表 达 CD20,CD19, 部 分 表 达 FMC7,Lamda, 但 CD5,CD7, CD10,CD34, CD117,CD38,kappa,CD138,CD103,CD15, CD23,CD25,CD28,CXCR4, CD56 均 为 阴 性, 表 型 可 疑 异 常 CD38st+ 细 胞 占 0.16%, 表 达 CD38,CD138,CD19, 似 为 正 常 浆 细 胞 骨 髓 活 检 (2012-4-28 人 民 医 院 ): 考 虑 骨 髓 增 生 性 改 变
我 院 入 院 辅 助 检 查 骨 髓 穿 刺 (2012-5-23): 骨 髓 增 生 活 跃, 淋 巴 细 胞 占 50.5%, 其 中 异 常 淋 巴 细 胞 占 38%, 粒 系 占 32%, 早 幼 以 下 阶 段 均 见, 嗜 酸 细 胞 易 见, 红 系 占 14.5%, 以 中 晚 为 主, 成 熟 红 细 胞 略 示 大 小 不 等, 巨 核 细 胞 易 见, 血 小 板 散 在, 可 见 小 堆 聚 集
入 院 辅 助 检 查 骨 髓 FISH(2012-5-28## 医 院 ): 分 析 200 个 间 期 细 胞, 未 发 现 t(11,18) 染 色 体 易 位 ; 分 析 200 个 间 期 细 胞,14 号 染 色 体 断 裂 占 8%; 分 析 200 个 间 期 细 胞, 未 发 现 18 号 染 色 体 断 裂
我 院 治 疗 CHOP 方 案 化 疗 共 4 程 : 异 环 磷 酰 胺 1.0 d1,2 吡 柔 比 星 40mg d1,2 长 春 地 辛 4mg d1 强 的 松 60mg d1-5
复 查 骨 穿 刺 骨 髓 穿 刺 (2012-8-23): 骨 髓 增 生 活 跃, 淋 巴 细 胞 占 62.5%, 异 常 淋 巴 细 胞 占 40%, 粒 系 占 33.5%, 中 幼 粒 以 下 阶 段 细 胞 均 见 ; 红 系 仅 占 1%, 成 熟 红 细 胞 大 小 不 等, 巨 核 易 见, 血 小 板 成 堆 聚 集 患 者 整 个 治 疗 过 程 中 无 不 适 主 诉, 血 象 正 常, 淋 巴 比 例 略 增 高
PET-CT 淋 巴 瘤 治 疗 后 患 者 2012-8-25, 与 2012 年 2 月 23 日 PET-CT 比 较 : 1 现 鼻 咽 右 侧 壁 仍 见 高 代 谢 软 组 织 结 节, 考 虑 淋 巴 瘤 残 存, 较 前 缩 小 并 活 性 降 低, 建 议 治 疗 后 复 查 ; 右 侧 扁 桃 腺 切 除 术 后 改 变 可 能 2 甲 状 腺 多 发 低 密 度 结 节 代 谢 活 性 未 见 异 常, 考 虑 良 性 可 能 性 大 3 右 中 叶 肺 大 庖 ; 左 肺 陈 旧 性 病 变 4 肝 囊 肿 ; 胆 囊 壁 结 石 ; 脾 大 ; 左 肾 小 结 石 5 左 侧 股 骨 颈 皮 质 下 低 密 度 影 大 致 同 前, 考 虑 良 性 病 变 6 部 分 椎 体 退 行 性 变 ;L3-S1 椎 间 盘 膨 出 ; 项 韧 带 钙 化 7 脑 代 谢 活 性 未 见 异 常
PET-CT
治 疗 ECHOP 方 案 化 疗 共 2 程 : VP-16 0.1 d1-3 异 环 磷 酰 胺 1.0 d1,2 长 春 地 辛 4mg d1, 多 美 素 ( 脂 质 体 阿 霉 素 )40mg d1 强 的 松 60mg d1-5
复 查 骨 穿 刺 骨 穿 刺 (2012-10-16): 骨 髓 增 生 活 跃, 淋 巴 细 胞 占 58.5%, 其 中 淋 巴 瘤 细 胞 占 34%, 粒 系 占 37%, 中 性 分 叶 粒 细 胞 比 例 偏 高 ; 红 系 占 1%, 为 原 早 幼 红 细 胞, 成 熟 红 细 胞 大 小 不 等, 破 碎 细 胞 易 见 ; 巨 核 细 胞 可 见, 血 小 板 聚 集 ; 浆 细 胞 占 3%( 成 熟 ); 网 吞 噬 细 胞 可 见
复 查 骨 穿 刺 骨 髓 免 疫 学 分 型 (2012-10-17):A 门 为 CD19(+), 占 32.4%, 表 达 CD20,CD19,CD19α, 部 分 表 达 clambda CD22, 不 表 达 CD10,CD13,CD33,CD23,CD5,CD7,MPO,CD3,CD16,CD56,dkappa 为 单 克 隆 异 常 表 型 B 细 胞 骨 髓 活 检 (2012-10-24): 造 血 组 织 75%, 脂 肪 组 织 25%, 骨 髓 增 生 明 显 活 跃 ; 粒 系 增 生 增 生 明 显 活 跃, 各 阶 段 均 可 见, 形 态 正 常 ; 红 系 增 生 明 显 活 跃, 各 阶 段 均 可 见, 形 态 正 常 ; 巨 核 系 增 生 明 显 活 跃, 形 态 正 常 ; 可 见 少 量 异 性 淋 巴 细 胞 ; 纤 维 组 织 (-); 免 疫 组 化 :CyclinD1(-)Bcl-2(-),CD19(- ),CD23(-),CD20(+),CD79α(+),CD5(+),CD10(+).
鼻 咽 部 增 强 核 磁 (2013-3-5) 鼻 咽 部 粘 膜 弥 漫 性 增 厚, 以 右 侧 顶 后 壁 局 限 粘 膜 增 厚 明 显, 颈 后 淋 巴 结,C5 椎 体 异 常 信 号, 考 虑 转 移 可 能 性 大 鼻 咽 部 粘 膜 送 检 病 理 : 粘 膜 下 淋 巴 组 织 弥 漫 性 浸 润, 结 合 病 史 及 免 疫 表 型, 考 虑 为 浆 细 胞 瘤 ; 免 疫 组 化 :CD38(+),CD138(+),CD19(- ),CD20(-),CD79α (+),kappa(+),lambda(-),ki 67 指 数 5%
骨 髓 检 查 ( 停 药 1 年 余 后 复 查 ) 骨 穿 刺 ( 2013-12-26 ): 骨 髓 增 生 明 显 活 跃, 淋 巴 细 胞 占 56.5%, 其 中 淋 巴 瘤 细 胞 占 54.5%; 粒 系 占 23.5%, 早 幼 以 下 阶 段 细 胞 均 见 ; 红 系 占 13.5%, 中 晚 幼 为 主, 成 熟 红 细 胞 大 小 不 等 ; 巨 核 细 胞 可 见, 血 小 板 成 堆 聚 集 ; 浆 细 胞 多 见, 吞 噬 细 胞 可 见 骨 髓 免 疫 学 分 型 (2013-12-26): 18.53% 细 胞 ( 占 全 部 有 核 细 胞 ), 表 达 CD20,CD19,CD79b,lambda, clambda,cd11c, 部 分 表 达 CD45dim,FMC7, 不 表 达 Kappa, ckappa, CD23,CD138,Ki-67,BCL-2,CD5,CD25,CD103, CD10,CD38, CD44,CD8,CD4,CD3, 细 胞 小, 颗 粒 性 小, 为 单 克 隆 成 熟 小 B 细 胞
骨 髓 检 查 ( 停 药 1 年 余 后 复 查 ) 骨 髓 活 检 (2013-12-26): 造 血 组 织 60%, 脂 肪 组 织 40%, 骨 髓 增 生 明 显 活 跃 ; 粒 系 增 生 增 生 明 显 活 跃, 各 阶 段 均 可 见, 形 态 正 常 ; 红 系 增 生 明 显 活 跃, 各 阶 段 均 可 见, 形 态 正 常 ; 巨 核 系 增 生 明 显 活 跃, 形 态 正 常 ; 可 见 成 熟 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 明 显 增 生 ; 纤 维 组 织 (-) M 蛋 白 鉴 定 : 为 多 克 隆 免 疫 球 蛋 白, 未 检 出 M 成 分
鼻 咽 部 增 强 核 磁 (2014-1-2) 鼻 咽 部 粘 膜 增 厚, 口 咽 左 部 腭 舌 弓 腭 咽 弓 软 组 织 增 厚, 并 均 匀 强 化, 并 双 颏 下 下 颌 下 颈 鞘 颈 深 组 副 神 经 组 多 发 小 淋 巴 结 ; 口 咽 左 部 病 变 较 2012-10-25 片 部 分 缩 小 C2 椎 体 变 扁, 信 号 异 常
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 白 细 胞 数 2012 年 2 月 2012 年 4 月 2012 年 6 月 2012 年 8 月 2012 年 10 月 2012 年 12 月 2013 年 2 月
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 淋 巴 细 胞 比 例 2012 年 2 月 2012 年 4 月 2012 年 6 月 2012 年 8 月 2012 年 10 月 2012 年 12 月 2013 年 2 月
0.8 起 病 0.7 0.6 0.5 流 式 : 35.97 留 可 然 CHOP 4 ECHOP 2 0.4 流 式 : 49.45% 0.3 流 式 : 32.4% 0.2 0.1 0 2012 年 2 月 2012 年 4 月 2012 年 6 月 2012 年 8 月 2012 年 10 月 2012 年 12 月 2013 年 2 月 骨 髓 异 常 淋 巴 细 胞 比 例
本 例 特 点 咽 痛 起 病, 无 其 它 症 状 化 验 检 查 发 现 : 白 细 胞 总 数 升 高, 淋 巴 细 胞 比 例 升 高 B 超 : 浅 表 淋 巴 结 增 大 PET-CT: 鼻 咽 右 顶 侧 壁 软 组 织 结 节 代 谢 活 跃, 高 度 怀 疑 恶 性 肿 瘤, 淋 巴 瘤? 癌?
病 理 骨 髓 活 检 : 小 B 细 胞 淋 巴 瘤 ; 鼻 咽 部 肿 物 切 除 术 后 病 理 : 浆 细 胞 肿 瘤
PET-CT: 鼻 咽 右 顶 侧 壁 软 组 织 结 节 代 谢 活 跃, 高 度 怀 疑 恶 性 肿 瘤, 淋 巴 瘤? 癌? 右 侧 扁 桃 体 增 大 并 代 谢 活 性 增 高, 炎 性 病 变? 亦 不 除 外 恶 性 肿 瘤 M 蛋 白 鉴 定 : 为 多 克 隆 免 疫 球 蛋 白, 未 检 出 M 成 分
讨 论 病 例 特 点 : 鼻 咽 部 浆 细 胞 肿 瘤 骨 髓 小 B 细 胞 淋 巴 瘤 CHOP 等 方 案 治 疗 前 后 无 明 显 变 化 诊 断 : 如 何 诊 断? 一 种 或 两 种 肿 瘤? 治 疗 : 下 一 步 如 何 治 疗?