Microsoft Word - 國軍桃園總醫院藥訊10104.doc

國 軍 桃 園 總 醫 院 藥 訊 101 年 4 月 TYAFGH Pharmacy Newsletter 發 行 人 : 吳 怡 昌 總 編 輯 : 王 茂 富 編 輯 : 簡 璠 光 李 威 施 嘉 慶 黎 天 華 一 健 保 藥 品 給 付 規 定 相 關 異 動 資 訊 P1 二 台 灣 衛 生 署 藥 物 安 全 警 訊 公 告 P6 三 美 國 FDA 藥 物 安 全 警 訊 公 告 P8 四 常 見 藥 物 諮 詢 Q&A P9 五 藥 物 治 療 專 題 P10 六 實 證 醫 學 評 讀 P14 一 健 保 藥 品 給 付 規 定 相 關 異 動 資 訊 第 1 章 神 經 系 統 藥 物 Drugs acting on the nervous system 修 正 後 給 付 規 定 1.1.6.Gabapentin pregabalin lidocaine 貼 片 劑 (97/12/1 98/4/1 98/9/1 101/2/1 101/5/1) 限 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛, 並 符 合 下 列 條 件 : 1. 使 用 其 他 止 痛 劑 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 治 療 後 原 給 付 規 定 1.1.6.Gabapentin pregabalin lidocaine 貼 片 劑 (97/12/1 98/4/1 98/9/1 101/2/1) 限 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛, 並 符 合 下 列 條 件 : 1. 使 用 其 他 止 痛 劑 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 1

仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 (97/12/1 98/4/1) 2.Gabapentin 成 分 口 服 製 劑, 限 每 日 最 大 劑 量 為 3,600mg, 且 日 劑 量 超 過 2,400mg 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 臨 床 症 狀 改 善, 應 逐 步 調 低 劑 量 (97/12/1 98/4/1 98/9/1 101/5/1) 3.Lidocaine 貼 片 劑 ( 限 使 用 Lidopat Patch):( 略 ) 4.Pregabalin 口 服 製 劑,( 略 ) 用 者 (97/12/1 98/4/1) 2. Gabapentin 成 分 口 服 製 劑, 限 每 日 最 大 劑 量 為 3,600mg, 且 日 劑 量 超 過 2,400mg 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 臨 床 症 狀 改 善, 應 逐 步 調 低 劑 量 限 使 用 Neurontin Gapatin Gatine Gaty Carbatin (97/12/1 98/4/1 98/9/1) 3.Lidocaine 貼 片 劑 ( 限 使 用 Lidopat Patch):( 略 ) 4.Pregabalin 口 服 製 劑,( 略 ) 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 第 5 章 激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism 修 正 後 給 付 規 定 5.6.1 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (antiresorptive)(101/3/1 101/5/1) 1.( 略 ) 2. 使 用 規 定 (1) 限 用 於 停 經 後 婦 女 (alendronate 及 zoledronate 亦 可 使 用 於 男 性 ) 因 骨 質 疏 鬆 症 ( 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score -2.5SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 骨 原 給 付 規 定 5.6.1 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (antiresorptive)(101/3/1) 1.( 略 ) 2. 使 用 規 定 (1) 限 用 於 停 經 後 婦 女 (alendronate 亦 可 使 用 於 男 性 ) 因 骨 質 疏 鬆 症 ( 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score -2.5SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 骨 折, 或 因 骨 質 疏 少 症 (osteopenia)( 經 DXA 檢 測 BMD 2

折, 或 因 骨 質 疏 少 症 (osteopenia)( 經 DXA 檢 測 BMD 之 -2.5SD <T score <-1.0SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 2 處 或 2 次 ( 含 ) 以 上 之 骨 折 之 -2.5SD <T score <-1.0SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 2 處 或 2 次 ( 含 ) 以 上 之 骨 折 (2) 略 (3) 略 (101/5/1) (2) 略 (3) 略 備 註 : 劃 線 部 分 為 新 修 訂 規 定 第 8 章 免 疫 製 劑 Immunologic agents 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 8.2.11. Tocilizumab( 如 ( 無 ) Actemra)(101/5/1): 用 於 類 風 濕 性 關 節 炎 之 成 人 治 療 部 分 1. 給 付 條 件 : (1) 限 用 於 曾 經 接 受 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 拮 抗 劑 ( 如 etanercept adalimumab 或 golimumab 等 ) 治 療, 但 未 達 療 效, 或 無 法 耐 受 的 成 人 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 患 者 I. Etanercept adalimumab 或 golimumab 的 療 效 : 經 治 療 後 評 估 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 大 於 等 於 3

( )1.2, 或 DAS28 總 積 分 小 於 3.2 者 II. 無 法 耐 受 的 定 義 : 無 法 忍 受 etanercept adalimumab 或 golimumab 治 療 的 副 作 用 (2) 需 與 methotrexate 併 用 ( 但 對 methotrexate 過 敏, 或 methotrexate 引 起 嚴 重 血 球 低 下 肝 毒 性 及 其 它 嚴 重 副 作 用 者 除 外 ) 2. 限 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 處 方 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : (1) 申 請 初 次 治 療 : 應 檢 附 曾 經 使 用 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 拮 抗 劑 之 用 藥 結 果, 包 括 種 類 劑 量 治 療 前 後 DAS28 積 分 及 副 作 用 報 告 等 資 料 (2) 療 效 評 估 與 繼 續 使 用 : I. 初 次 使 用 tocilizumab, 劑 量 應 從 4mg/kg 開 始, 治 療 第 12 週, 評 估 DAS28 積 分, 未 達 療 效 者 ( 指 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 小 於 等 於 ( )1.2, 或 DAS28 總 積 分 大 於 3.2 者 ), 得 調 高 劑 量 至 8mg/kg, 繼 續 治 療 12 週 後, 再 評 估 DAS28 總 積 分, 4

必 須 下 降 程 度 1.2, 或 DAS28 總 積 分 <3.2, 方 可 續 用 II. 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次, 再 次 提 出 申 請 續 用 ; 申 請 第 2 次 以 上 重 複 療 程 者, 必 須 填 寫 前 2 次 療 效 並 宜 紀 錄 患 者 發 生 之 重 大 感 染 等 副 作 用 (3) 每 次 申 請 時 應 檢 附 治 療 前 後 之 相 關 照 片 4. 需 排 除 或 停 止 使 用 tocilizumab 治 療 之 情 形 如 下 : - 對 tocilizumab 過 敏 - 重 度 活 動 性 感 染 症 - 心 衰 竭 病 患 (New York Heart Association class IV) - 懷 孕 或 授 乳 婦 女 - 未 達 療 效 - 藥 物 引 起 嚴 重 不 良 反 應 附 表 二 十 八 : 全 民 健 康 保 險 使 用 tocilizumab 申 請 表 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 第 10 章 抗 微 生 物 劑 Antimicrobial agents 修 正 後 給 付 規 定 10.7. 抗 病 毒 劑 Antiviral drugs 10.7.1. 抗 疱 疹 病 毒 劑 10.7.1.1. 全 身 性 抗 疱 疹 病 毒 劑 原 給 付 規 定 10.7. 抗 病 毒 劑 Antiviral drugs 10.7.1. 抗 疱 疹 病 毒 劑 10.7.1.1. 全 身 性 抗 疱 疹 病 毒 劑 5

1.Acyclovir:( 略 ) 2.Famciclovir;valaciclovir: (100/7/1 101/5/1) 使 用 本 類 製 劑 應 以 下 列 條 件 為 限 : (1)~(6)( 略 ) (7) 骨 髓 移 植 術 後 病 患 得 依 下 列 規 定 用 於 預 防 復 發 性 生 殖 器 疱 疹 :(101/5/1) A. 限 接 受 異 體 骨 髓 移 植 病 患 B. 接 受 高 劑 量 化 療 或 全 身 放 射 治 療 (TBI) 前 一 天 至 移 植 術 後 第 30 天 為 止 3. Acyclovir famciclovir 及 valaciclovir 除 上 述 特 別 規 定 外, 使 用 療 程 原 則 以 10 天 為 限, 口 服 注 射 劑 及 外 用 藥 膏 擇 一 使 用, 不 得 合 併 使 用 (95/6/1 100/7/1 101/5/1) 1.Acyclovir:( 略 ) 2.Famciclovir;valaciclovir: (100/7/1) 使 用 本 類 製 劑 應 以 下 列 條 件 為 限 : (1)~(6)( 略 ) (7) 骨 髓 移 植 術 後 病 患 得 依 下 列 規 定 預 防 性 使 用 acyclovir: A. 限 接 受 異 體 骨 髓 移 植 病 患 B. 接 受 高 劑 量 化 療 或 全 身 放 射 治 療 (TBI) 前 一 天 至 移 植 術 後 第 30 天 為 止 3. Acyclovir Famciclovir 及 valaciclovirt 除 上 述 特 別 規 定 外, 使 用 療 程 原 則 以 10 天 為 限, 口 服 注 射 劑 及 外 用 藥 膏 擇 一 使 用, 不 得 合 併 使 用 (95/6/1 100/7/1) 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 三 台 灣 衛 生 署 藥 物 安 全 警 訊 公 告 全 國 藥 物 不 良 反 應 中 心 公 告 * 食 品 藥 物 管 理 管 理 局 提 醒 : 服 用 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 藥 品 可 能 增 加 病 人 發 生 困 難 梭 狀 芽 孢 桿 菌 有 關 之 下 痢 風 險 美 國 FDA 近 期 發 布 有 關 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 (proton pump inhibitors, PPIs) 藥 品 之 安 全 資 訊, 根 據 美 國 藥 品 不 良 反 應 通 報 資 料 (AERS) 及 相 關 文 獻 資 料, 發 現 使 用 PPI 類 藥 品, 可 能 使 病 人 發 生 困 難 梭 狀 芽 孢 桿 菌 有 關 之 下 痢 (Clostridium difficile - Associated Diarrhea ; CDAD 風 險 增 加, 其 症 狀 如 嚴 重 水 瀉 腹 痛 發 燒 或 可 能 發 展 成 較 嚴 重 的 腸 道 症 狀, 因 6

此 提 醒 醫 療 人 員 注 意 食 品 藥 物 管 理 局 為 保 障 民 眾 用 藥 安 全, 將 儘 速 蒐 集 國 內 外 相 關 安 全 資 訊, 評 估 其 安 全 性 經 查, 衛 生 署 核 准 PPI 類 藥 品 製 劑 許 可 證, 包 括 rabeprazole 成 分 (2 張 ) esomeprazole 成 分 (4 張 ) omeprazole 成 分 (25 張 ) pantoprazole 成 分 (7 張 ) lansoprazole 成 分 (12 張 ) 該 類 藥 品 作 為 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 之 症 狀 治 療 幽 門 螺 旋 桿 菌 引 發 之 十 二 指 腸 潰 瘍 及 預 防 消 化 性 潰 瘍 再 出 血 等 疾 病 之 治 療 用 途 食 品 藥 物 管 理 局 提 醒 醫 師, 為 病 患 處 方 PPI 類 藥 品 時, 儘 量 以 最 小 有 效 劑 量, 及 最 短 有 效 治 療 期 間 為 考 量 ; 若 病 人 出 現 腹 瀉 且 持 續 沒 有 改 善, 應 考 慮 是 否 為 CDAD 另 外 正 在 服 用 PPI 類 藥 品 之 病 人, 若 有 水 瀉 不 止 腹 痛 發 燒 之 情 形, 應 立 即 回 診 開 立 處 方 醫 師 治 療 * 降 膽 固 醇 statin 類 藥 品 用 藥 安 全 資 訊 最 近 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 於 回 顧 statin 類 藥 品 之 上 市 後 安 全 資 訊 及 多 個 臨 床 試 驗 結 果 報 告, 作 出 以 下 建 議 (1) 肝 功 能 監 測 : 病 人 於 開 始 使 用 statin 前, 需 監 測 肝 功 能 指 數, 服 藥 期 間 若 出 現 疑 似 肝 功 能 異 常 之 臨 床 症 狀 時, 需 再 次 檢 測 肝 功 能 指 數 ;(2) 於 仿 單 中 新 增 不 良 事 件 訊 息 : 部 分 報 告 顯 示, 該 類 藥 品 可 能 導 致 非 嚴 重 且 停 藥 後 可 恢 復 之 可 逆 性 認 知 障 礙 ( 例 如 失 憶 混 亂 ), 及 些 微 增 加 血 糖 及 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 上 升 之 風 險 ; 惟 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 認 為 該 類 藥 品 對 心 血 管 之 臨 床 效 益 仍 高 於 些 微 血 糖 上 升 之 風 險 (3)lovastatin 藥 物 交 互 作 用 :lovastatin 併 用 CYP3A4 抑 制 劑 藥 品 時 會 產 生 交 互 作 用, 而 提 高 橫 紋 肌 溶 解 症 之 不 良 反 應 風 險 前 述 藥 品 安 全 資 訊, 除 認 知 障 礙 及 血 糖 升 高 風 險 外, 均 已 刊 載 於 衛 生 署 核 准 之 statin 類 藥 品 仿 單 中, 為 保 障 民 眾 用 藥 安 全, 食 品 藥 物 管 理 局 將 儘 速 蒐 集 國 內 外 相 關 安 全 資 訊, 評 估 是 否 修 訂 國 內 該 類 成 分 藥 品 之 仿 單 經 查, 衛 生 署 核 准 含 statin 類 藥 品 製 劑 許 可 證 共 有 103 張, 包 括 含 simvastatin 36 張 atorvastatin 28 張 fluvastatin 4 張 lovastatin 9 張 pitavastatin 1 張 rosuvastatin 3 張 pravastatin 22 張 ( 如 附 件 1), 核 准 用 於 治 療 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症, 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 或 冠 心 病 患 者 的 心 血 管 事 件 發 生 率 及 冠 心 病 致 死 率, 患 有 異 核 質 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 的 兒 童 病 患 等 疾 病 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 提 醒 醫 師, 處 方 含 statin 類 藥 品 前, 宜 醫 師 謹 慎 評 估 其 臨 床 效 益 及 風 險, 尤 其 是 併 用 藥 品 為 病 人 治 療 時, 注 意 監 測 病 人 服 藥 後 之 不 良 反 應 發 生 情 形 食 品 藥 物 管 理 局 提 醒 正 在 服 用 該 成 分 藥 品 之 患 7

者, 不 可 擅 自 停 藥, 如 發 生 不 尋 常 之 疲 倦 虛 弱 食 慾 不 振 上 腹 疼 痛 等 不 適 症 狀, 應 儘 速 回 診 開 立 處 方 之 醫 師 * 食 品 藥 物 管 理 管 理 局 提 醒 : 含 bortezomib 成 分 藥 品 (VelcadeR) 之 用 藥 安 全 資 訊 加 拿 大 近 期 發 布 含 bortezomib 成 分 藥 品 (VelcadeR) 之 用 藥 安 全 資 訊, 國 外 曾 有 病 人 疑 似 因 未 注 意, 而 以 脊 椎 內 注 射 (intrathecal administration) 該 藥 品 治 療 而 死 亡 之 案 例, 這 些 案 例 多 與 其 他 抗 癌 藥 品 同 時 間 分 別 以 靜 脈 及 脊 椎 內 注 射 方 式 施 打, 為 確 保 病 人 安 全, 加 拿 大 衛 生 部 提 醒 醫 療 人 員,bortezomib 成 分 藥 品 僅 被 核 准 以 靜 脈 注 射 (intravenous route) 方 式 投 予, 不 當 的 脊 椎 內 注 射 該 藥 品 可 能 增 加 病 人 致 命 的 風 險 經 查, 衛 生 署 核 准 含 bortezomib 成 分 藥 品 (VelcadeR) 之 許 可 證 為 衛 署 藥 輸 字 第 024510 及 025559 號, 所 核 適 應 症 為 1.Velcade 可 合 併 其 他 癌 症 治 療 藥 品 使 用 於 未 接 受 過 治 療 的 多 發 性 骨 髓 瘤 (Multiple myeloma) 病 人 及 2. 曾 接 受 過 至 少 一 種 治 療 方 式 且 已 經 接 受 或 不 適 宜 接 受 骨 髓 移 植 的 進 展 性 多 發 性 骨 髓 癌 病 人 3. 曾 接 受 過 至 少 一 種 治 療 方 式 的 被 套 細 胞 淋 巴 瘤 Muantle Cell Lymphoma(MCL) 病 人, 給 藥 方 法 為 以 3~5 秒 靜 脈 灌 注 給 藥 藥 品 仿 單 已 詳 載 該 藥 品 之 投 予 方 式 及 應 注 意 事 項 食 品 藥 物 管 理 局 提 醒 醫 師 及 醫 療 人 員 注 意 使 用 含 bortezomib 成 分 藥 品 時, 應 遵 循 仿 單 給 藥 方 法 指 示 及 應 注 意 事 項, 儘 量 避 免 與 其 他 化 療 藥 物 同 時 以 不 同 途 徑 給 藥, 以 降 低 病 人 用 藥 風 險 三 美 國 FDA 藥 物 安 全 警 訊 公 告 1. FDA Drug Safety Communication: Updated information about the risk of blood clots in women taking birth control pills containing drospirenone 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 近 期 已 經 完 成 婦 女 服 用 含 Drospirenone 的 避 孕 藥 與 血 液 凝 結 的 觀 察 ( 流 行 病 因 學 ) 研 究 Drospirenone 是 由 女 性 的 賀 爾 蒙 黃 體 素 ( 也 被 成 為 妊 娠 素 ) 合 成 的 依 據 這 個 評 讀,FDA 得 到 含 有 Drospirenone 8

的 避 孕 藥 可 能 比 其 他 含 黃 體 素 的 避 孕 藥 有 較 高 的 風 險 會 發 生 血 液 凝 結 的 結 論 FDA 會 將 標 記 含 Drospirenone 的 避 孕 藥 加 入 有 關 這 個 研 究 的 資 訊 女 性 必 須 再 決 定 使 用 哪 一 種 避 孕 方 法 之 前 告 知 她 們 的 專 業 醫 療 人 員 有 關 她 們 血 液 凝 結 的 風 險, 專 業 醫 療 人 員 應 該 在 開 方 前 考 量 使 用 含 Drospirenone 的 避 孕 藥 的 風 險 和 益 處 以 及 女 性 產 生 血 液 凝 結 的 風 險 2. FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 說 明 有 關 抗 憂 鬱 藥 Celexa (citalopram hydrobromide; 也 有 非 專 利 藥 形 式 ) 的 劑 量 和 注 意 事 項 2011 年 八 月,FDA 發 佈 一 個 藥 物 安 全 警 訊 聲 明,citalopram 不 可 長 期 每 日 使 用 劑 量 大 於 40mg 因 為 可 能 會 造 成 危 險 不 正 常 的 心 電 性 反 應 Citalopram 不 允 許 使 用 任 何 劑 量 於 任 何 有 QT 間 距 延 長 風 險 的 病 人, 但 因 為 對 某 些 病 患 使 用 citalopram 是 重 要 的, 此 藥 的 標 誌 已 經 將 敘 述 改 成 某 些 病 患 使 用 citalopram 時 要 特 別 小 心 經 過 修 正 的 藥 品 標 誌 也 建 議 超 過 60 歲 的 病 人 應 使 用 較 低 劑 量 的 citalopram 心 臟 電 性 反 應 的 改 變 ( 尤 其 是 心 電 圖 QT 間 距 的 延 長 ) 會 導 致 有 不 正 常 心 律 ( 稱 為 多 型 性 心 室 心 搏 過 速 ) 的 風 險, 是 有 可 能 會 死 亡 的 病 患 在 特 定 的 風 險 下 形 成 QT 間 距 的 延 長, 包 含 心 臟 狀 態 和 先 前 就 有 低 血 鉀 和 低 血 鎂 Citalopram 的 藥 物 資 訊 在 2011 年 8 月 12 日 被 修 訂 以 及 在 2012 年 3 月 27 日 再 次 修 訂, 不 但 包 括 新 的 有 關 QT 間 距 延 長 的 可 能 以 及 多 型 性 心 室 心 搏 過 速 的 注 意 事 項, 也 有 新 的 藥 物 劑 量 和 使 用 建 議 四 常 見 藥 物 諮 詢 Q&A Q:NTG( 耐 絞 寧 ) 使 用 方 法 與 注 意 事 項? A: 使 用 前 採 坐 姿, 將 一 粒 耐 絞 寧 舌 下 錠 於 舌 下, 若 用 藥 5 分 鐘 後 症 狀 仍 未 緩 解, 請 再 使 用 一 粒 ( 第 2 粒 );5 分 鐘 後 若 仍 無 效 者 則 可 再 用 一 粒 ( 第 3 粒 ) 若 已 連 續 使 用 過 3 粒 而 未 能 緩 解 症 狀 時, 則 應 立 即 就 醫 並 告 知 醫 師 已 使 用 過 耐 絞 寧 舌 下 錠 請 攜 帶 藥 瓶 於 隨 身 包 包 中, 於 室 溫 存 放 即 可, 避 免 置 於 高 溫 高 濕 度 環 境 ( 如 : 9

車 內 浴 室 ) 開 瓶 後 可 使 用 半 年, 但 當 白 色 藥 物 顆 粒 變 黃, 則 藥 物 可 能 已 變 質 失 效, 請 將 未 使 用 完 的 藥 粒 丟 棄, 並 回 診 告 訴 醫 師 Q: 慢 性 病 連 續 處 方 籤 下 次 拿 藥 的 時 間 是 什 麼 時 候? 如 果 要 出 國 怎 麼 辦? A: 依 據 全 民 健 康 保 險 慢 性 病 連 續 處 方 箋 調 劑 作 業 要 點 規 定, 處 方 箋 自 醫 師 處 方 之 日 起 三 個 月 內 有 效, 期 間 之 最 後 一 天 為 例 假 日 得 順 延 至 特 約 醫 事 服 務 機 構 提 供 門 診 服 務 之 日 止 調 劑 天 數 每 次 最 多 給 予 三 十 日 以 內 之 用 藥 量 持 連 續 處 方 箋 調 劑 者, 必 須 在 上 次 給 藥 服 用 完 前 六 日 內, 可 憑 連 續 處 方 箋 再 於 原 處 方 特 約 醫 院 診 所 或 至 特 約 藥 局 調 劑 如 遇 出 國 期 間 超 過 一 個 月, 並 於 領 藥 時 出 示 機 票 等 證 明 文 件, 可 以 先 領 取 下 個 月 之 用 藥 量, 當 次 之 全 部 給 藥 量 最 多 以 二 個 月 為 限 本 院 連 續 處 方 籤 上 都 有 印 下 次 領 藥 日 期, 依 據 規 定 可 以 提 早 一 週 來 醫 院 領 藥 五 藥 物 治 療 專 題 B 型 肝 炎 藥 物 治 療 介 紹 前 言 根 據 2010 年 衛 生 署 公 告 的 國 人 十 大 死 亡 原 因, 慢 性 肝 病 為 第 八 名, 癌 症 為 第 一 名, 其 中 肝 癌 高 居 癌 症 死 因 中 為 第 二 位 ; 台 灣 B C 型 肝 炎 患 者, 佔 總 人 口 數 的 15%~20%, 也 就 是 約 有 342 萬 人 是 罹 患 肝 炎 的 危 險 族 群, 其 中 B 型 肝 炎 患 者 就 高 達 約 240 萬 人 ; 根 據 台 灣 疾 病 管 制 局 的 統 計, 每 年 約 有 8 千 人 死 於 肝 癌,80% 的 肝 細 胞 癌 與 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 有 關, 這 些 極 可 能 在 成 人 時 引 起 慢 性 肝 炎, 肝 硬 化, 或 是 原 發 性 肝 細 胞 癌 臺 灣 成 人 帶 原 率 高 達 15%-20%, 自 1984 年 7 月 起 針 對 s 抗 原 陽 性 母 親 之 新 生 兒 實 施 B 型 肝 炎 疫 苗 注 射 計 畫,1987 年 起 幼 兒 全 面 實 施 B 型 肝 炎 預 防 接 種 後, 目 前 六 歲 兒 童 B 型 肝 炎 帶 原 率 已 明 顯 由 10.5% 下 降 至 0.8% 但 由 於 肝 臟 是 沉 默 的 器 官, 一 般 人 對 於 肝 病 的 警 覺 不 足, 而 台 灣 又 為 肝 炎 好 發 區 域, 肝 炎 肝 硬 化 肝 癌 對 國 民 健 康 的 危 害 程 度 使 得 人 人 都 要 小 心 肝 "! 疾 病 簡 介 B 型 肝 炎 主 要 傳 染 途 徑 是 受 病 毒 感 染 的 血 液 體 液 經 由 皮 膚 或 黏 膜 進 入 人 體, 傳 染 方 式 有 垂 直 感 染, 又 稱 為 母 子 感 染, 由 帶 原 的 母 親 於 生 產 前 後 將 病 毒 傳 染 給 新 生 兒 ; 另 一 種 傳 染 方 使 為 水 平 感 染, 使 經 由 輸 血 打 針 血 液 透 析 針 灸 穿 耳 洞 刺 青 或 共 用 牙 刷 刮 鬍 刀 等 途 徑 傳 染, 沒 有 抵 抗 力 的 人 就 可 能 受 到 感 染 10

得 到 B 型 肝 炎 多 數 沒 有 症 狀, 須 經 驗 血, 才 能 確 定 ; 有 些 病 患 會 有 腸 胃 不 適 食 慾 不 振 疲 倦 噁 心 嘔 吐 等 症 狀, 嚴 重 患 者 會 出 現 茶 色 尿 黃 疸 而 帶 原 者 不 一 定 有 肝 炎 症 狀, 其 病 情 之 輕 重 須 視 感 染 者 的 年 齡 性 別 免 疫 力 而 定 通 常, 在 檢 驗 是 否 有 B 肝 時, 會 先 驗 HBsAg(B 型 肝 炎 表 面 抗 原 ) 和 Anti-HBs(B 型 肝 炎 表 面 抗 體 ), 如 果 HBsAg 為 陰 性 而 Anti-HBs 為 陽 性 的, 表 示 此 人 對 於 B 肝 有 免 疫 力, 而 HBsAg 為 陽 性 則 可 能 有 受 感 染, 必 須 再 進 一 步 測 HBeAg(B 型 肝 炎 病 毒 之 e 抗 原 ) 和 Anti-HBe(B 型 肝 炎 病 毒 之 e 抗 體 ), HBeAg 為 陽 性 表 是 病 毒 症 在 大 量 複 製 為 陽 性 表 是 病 毒 正 在 大 量 複 製 傳 染 性 強, 此 時 也 會 產 生 Anti-HBe 來 對 抗 HBeAg, 若 Anti-HBe 為 陽 性, 則 病 毒 的 傳 染 力 會 下 降 如 果 需 要 更 完 整 的 評 估, 也 可 以 做 HBV-DNA(B 型 肝 炎 病 毒 的 DNA) 檢 測, 這 種 檢 驗 精 準 度 高, 對 於 整 個 病 程 及 療 程 可 以 提 供 更 詳 細 的 資 料 藥 物 治 療 B 型 肝 炎 帶 原 者, 如 果 肝 功 能 正 常, 沒 有 肝 硬 化, 只 要 每 半 年 抽 血 檢 驗 肝 功 能 一 次, 並 每 年 做 一 次 腹 部 超 音 波 即 可 ; 而 如 果 有 肝 硬 化 的 情 況, 但 肝 功 能 正 常 者, 每 半 年 抽 血 及 做 腹 部 超 音 波 檢 查 一 次 ; 如 果 有 肝 功 能 異 常 者, 則 必 須 二 至 三 個 月 就 抽 血 檢 查 一 次 肝 功 能, 如 果 持 續 出 現 肝 功 能 異 常 時, 則 要 視 情 況 由 醫 師 決 定 治 療 的 方 式 治 療 B 型 肝 炎 的 目 標 就 是 使 HBeAg 和 HBV-DNA 在 血 清 中 持 續 消 失 減 少, 讓 ALT 值 (alanine transferase) 回 復 正 常 以 及 抑 制 肝 臟 發 炎, 長 期 下 來 可 以 防 止 肝 病 惡 化 形 成 肝 硬 化 肝 癌, 延 長 生 存 時 間 目 前 治 療 B 型 肝 炎 的 藥 物 可 分 為 干 擾 素 以 及 抗 病 毒 藥 物 兩 類 1. 干 擾 素 Interferon-Alfa 在 許 多 國 家,IFN-A 是 唯 一 用 來 治 療 慢 性 HBV 感 染 的 藥 物, 干 擾 素 有 抗 病 毒 使 其 不 再 生 長 及 免 疫 調 節 功 能,IFN-A 必 須 用 於 慢 性 HBV 感 染 的 病 人 (HBsAg 呈 現 陽 性 6 個 月 以 上 HBeAg 和 HBV-DNA 為 陽 性 不 正 常 的 ALT 和 發 炎 肝 臟 的 切 片 檢 查 ) IFN 的 是 經 由 皮 下 或 肌 肉 注 射, 一 周 三 次, 劑 量 為 5 百 萬 到 1 仟 萬 單 位,16 周 後 大 約 有 35% 的 病 患 血 清 會 轉 變 為 non-hbv 感 染 目 前 有 另 外 一 種 PEG-IFN 減 低 HBeAg 抑 制 HBV-DNA 生 長 及 使 ALT 正 常 的 效 果 比 傳 統 IFN 更 好, 可 以 延 遲 分 泌 及 延 長 半 衰 期 許 多 因 素 在 使 用 干 擾 素 治 療 時 會 呈 現 有 利 的 效 果 已 經 被 確 認 : 治 療 前 有 很 高 的 HBV-DNA 值 (200pg/ml) 成 人 後 天 受 到 HBV 感 染 有 肝 臟 病 史 女 性 有 否 伴 隨 著 HIV 和 HDV 感 染 使 用 干 擾 素 大 約 1-2 週 後 會 有 類 流 感 症 狀, 包 含 打 寒 顫 發 燒 頭 痛 抑 鬱 肌 肉 持 續 疼 痛 噁 心 和 厭 食 皆 很 常 見, 這 些 症 狀 可 以 藉 由 增 加 水 分 的 攝 取 11

在 睡 前 使 用 干 擾 素 及 在 治 療 前 使 用 acetaminophen 來 減 少 其 它 在 治 療 期 間 有 可 能 的 副 作 用 包 括 疲 倦 輕 微 發 燒 稍 微 體 重 減 輕 掉 髮 和 情 緒 低 落 ; 輕 微 的 骨 髓 抑 制 很 常 見 所 以 在 治 療 期 間 要 監 測 細 胞 的 數 量 ; 干 擾 素 也 曾 被 研 究 出 會 誘 導 大 範 圍 的 自 體 抗 體 以 及 惡 化 先 前 還 沒 被 檢 測 出 來 的 自 體 免 疫 肝 炎 其 他 較 少 見 的 副 作 用 有 糖 尿 病 的 惡 化 牛 皮 癬 和 視 網 膜 病 變 2. 抗 病 毒 藥 物 抗 病 毒 藥 物 為 核 苷 類 似 物 (nucleoside analogue), 目 前 有 Lamivudine(Zeffix, 干 安 能 ) Adefovir Dipivoxil(Hepsera, 干 適 能 ) 及 Entecavir(Baraclude, 貝 樂 克 ) 用 於 B 型 肝 炎 的 治 療 Lamivudine(Zeffix, 干 安 能 ) 此 種 核 苷 類 似 物 會 抑 制 幫 助 HBV 複 製 的 反 轉 錄 酶 和 HBV-DNA 酵 素 Lamivudine 一 天 給 100mg, 經 由 腎 臟 排 除, 所 以 腎 功 能 不 良 的 病 患 必 須 調 整 劑 量, ALT 值 愈 高 的 病 患 對 於 此 藥 治 療 效 果 愈 好 大 約 一 年 後,45% 的 病 人 會 有 正 常 的 ALT 值 且 沒 有 HBV-DNA, 但 有 15% 的 病 患 在 治 療 後 只 能 維 持 16 週 的 效 果 通 常 惡 化 是 因 為 停 止 治 療 後 病 毒 產 生 抗 藥 性 且 病 毒 血 症 再 復 發, 所 以 治 療 時 很 難 去 決 定 何 時 該 停 止, 大 多 都 是 治 療 18 個 月 並 持 續 觀 察 HBsAg 的 血 清 變 化 如 果 和 干 擾 素 合 併 治 療 可 以 增 加 HBsAg 的 血 清 改 變 速 率 Adefovir Dipivoxil(Hepsera, 干 適 能 ) Adefovir Dipivoxil 是 一 種 環 狀 核 苷 磷 酸 類 似 物 的 前 驅 藥, 一 天 給 予 10mg, 口 服 的 Adefovir Dipivoxil 有 同 時 抑 制 HIV 和 HBV 反 轉 錄 酶 的 效 果, 更 重 要 的 是 此 藥 對 於 Lamivudine 有 抗 藥 性 的 HBV 可 以 保 持 活 性 在 一 個 實 驗 中 顯 示 出,Adefovir Dipivoxil 可 以 改 善 肝 臟 組 織 的 不 正 常 減 低 血 清 中 的 HBV-DNA 以 及 回 復 正 常 的 ALT 值 對 於 HBeAg 陰 性 的 慢 性 B 型 肝 炎 病 患 在 使 用 此 藥 物 48 週 後 依 然 沒 有 抗 藥 性 是 使 用 此 療 法 的 主 要 優 點 ; 而 此 藥 物 的 毒 性 包 含 腎 功 能 損 傷 和 經 常 性 的 低 磷 酸 血 症 Entecavir(Baraclude, 貝 樂 克 ) Entecavir 是 一 個 鳥 嘌 呤 核 苷 類 似 物, 具 有 抗 皰 疹 及 抗 B 型 肝 炎 病 毒 聚 合 酶 的 活 性, 對 於 Lamivudine 有 抗 藥 性 的 病 患 也 有 效 對 於 未 曾 接 受 核 苷 治 療 的 成 人 和 16 歲 以 上 青 少 年, 治 療 慢 性 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 建 議 劑 量 是 0.5mg 每 日 一 次 ; 對 於 在 Lamivudine 治 療 期 間 有 B 型 肝 炎 病 毒 血 症 跡 象 或 有 Lamivudine 抗 藥 性 突 變 的 成 人 和 青 少 年 (16 歲 以 上 ), 建 議 劑 量 是 1mg 每 日 一 次, 但 腎 功 能 不 佳 (creatinine clearance < 50ml/min) 時 必 須 調 整 劑 量 ; 使 用 時 有 可 能 的 副 作 用 為 頭 痛 疲 倦 暈 眩 噁 心 Telbivudine (Sebivo, 喜 必 福 ) 12

Telbivudine 是 合 成 的 胸 腺 嘧 啶 類 似 物, 可 抑 制 病 毒 DNA 聚 合 酶 使 病 毒 無 法 複 製 使 用 上 每 天 給 藥 1 次, 每 次 600 mg, 因 此 藥 由 腎 臟 排 出, 腎 功 能 不 全 者 應 延 長 給 藥 間 隔, 而 肝 功 能 不 良 者 無 須 調 整 劑 量, 使 用 上 一 般 耐 受 性 良 好, 副 作 用 輕 微, 常 見 副 作 用 有 眩 暈 頭 痛 噁 心 腹 瀉 澱 粉 酶 升 高 脂 肪 酶 升 高 皮 膚 紅 疹 及 疲 倦 等 服 用 期 間 若 有 肌 肉 疼 痛 無 力 的 情 況, 儘 速 回 診 檢 查 是 否 有 肌 肉 病 變 此 藥 之 藥 品 懷 孕 分 級 為 B 級, 為 懷 孕 期 間 治 療 B 型 肝 炎 之 首 選 藥 物 Tenofovir(Viread, 泰 諾 福 韋 ) Tenofovir 為 最 新 的 B 型 肝 炎 用 藥, 是 一 種 核 苷 酸 的 相 似 體, 原 本 是 用 來 治 療 愛 滋 病 的, 因 為 愛 滋 病 毒 與 B 型 肝 炎 病 毒 同 為 一 屬, 有 諸 多 相 似 之 處, 所 以 被 拿 來 試 驗 做 為 治 療 B 型 肝 炎 Tenofovir 每 天 給 予 300mg, 副 作 用 包 括 輕 中 度 腸 胃 道 不 適 頭 痛 頭 暈 低 血 磷 症 腎 功 能 肌 酸 酐 上 升 泛 柯 尼 症 候 群 (Fanconi syndrome) 等, 且 抗 藥 性 非 常 的 低 B 肝 用 藥 之 劑 量 調 整 準 則 -AASLD( 美 國 肝 臟 疾 病 研 究 學 會 )- Practice Guideline:Chronic Hepatitis B 結 論 除 了 這 些 藥 物 可 以 用 於 B 型 肝 炎 外, 陸 陸 續 續 還 是 有 其 他 更 新 的 抗 病 毒 藥 物 在 研 究 試 驗 中, 使 世 界 上 受 肝 炎 困 擾 的 病 患 受 惠, 因 為 目 前 的 B 肝 用 藥 只 能 抑 制 病 毒 的 生 長, 無 法 完 全 根 治, 因 此 研 發 新 藥 及 新 的 治 療 方 法 是 需 要 努 力 的, 而 不 論 使 用 哪 種 口 服 抗 病 毒 藥 物 治 療, 病 患 都 應 按 時 服 藥 且 定 期 回 診 追 蹤 肝 指 數 和 病 毒 量, 才 能 確 保 用 藥 的 有 效 性 和 安 全 性, 進 而 達 到 清 除 或 永 久 抑 制 B 型 肝 炎 病 毒, 以 停 止 或 減 少 肝 臟 發 炎 及 壞 死 的 目 的 Reference 1. Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon (2009). American Association 13

for the Study of Liver Disease(AASLD). Practice Guideline:Chronic Hepatitis B. 38p. 2. Vijay Gupta, Jamil-Ul-Hussain, Shally Vijay(January-March 2006). JK SCIENCE, Hepatitis-B:Recent Treatment. Vol. 8 No.1, 9-13. 3. Anna SF Lok, MD (2011). UpToDate, Overview of the management of hepatitis B and case examples. 4. Micromedex 5. http://www.baraclude.com/ 6. 疾 病 管 制 局 全 球 資 訊 網, Center for Disease Control, R.O.C. (Taiwan). 六 實 證 醫 學 評 讀 成 人 使 用 咖 啡 因 做 為 急 性 疼 痛 的 輔 助 止 痛 劑 背 景 因 為 相 信 咖 啡 因 可 以 加 強 止 痛 的 效 果, 咖 啡 因 經 常 被 加 在 像 paracetamol ibuprofen 和 aspirin 等 一 般 止 痛 劑 中, 但 能 支 持 的 證 據 並 不 多 且 大 多 是 無 效 的 比 較 目 標 比 較 單 獨 使 用 止 痛 劑 及 相 同 劑 量 的 止 痛 劑 加 上 咖 啡 因 對 於 急 性 疼 痛 的 效 果 有 何 不 同 搜 尋 策 略 搜 尋 CENTRAL MEDLINE EMBASE 以 及 Oxford Pain Relief Database to Juanury2012 網 際 網 路 以 及 和 研 究 相 關 內 容 但 還 沒 發 表 的 製 藥 公 司 聯 繫 選 擇 標 準 包 括 隨 機 和 雙 盲 研 究, 去 比 較 單 獨 使 用 止 痛 劑 及 相 同 劑 量 的 止 痛 劑 加 上 咖 啡 因 對 於 急 性 疼 痛 的 效 果 有 何 不 同 資 料 收 集 與 分 析 資 料 由 獨 立 的 二 個 評 論 者 評 讀 與 核 對, 如 果 有 任 何 不 確 定 的 部 分 就 加 入 第 三 位 評 論 者 一 同 討 論 我 們 找 尋 任 何 可 以 測 量 止 痛 效 果 的 有 效 方 法, 讓 參 與 者 在 兩 小 時 後 報 告 治 療 總 體 的 評 估 是 很 好 恨 出 色 或 頭 痛 緩 解, 特 別 是 可 以 至 少 達 到 50% 疼 痛 最 大 值 的 緩 解 4 至 6 小 時 的 參 與 者 人 數 我 們 合 併 比 較 資 料 來 探 討 統 計 上 顯 著 的 差 別 和 計 算 需 要 使 用 咖 啡 因 治 療 的 人 數, 也 尋 找 與 增 加 14

咖 啡 因 相 關 的 數 字 上 優 勢 和 任 何 有 關 嚴 重 的 副 作 用 資 訊 主 要 結 論 我 們 鑑 定 了 19 個 研 究 ( 共 有 7239 個 參 與 者 ), 大 部 分 的 研 究 使 用 paracetamol ibuprofen 加 上 100-130mg 的 咖 啡 因, 大 多 數 的 研 究 是 在 於 牙 科 手 術 後 疼 痛 生 產 後 疼 痛 以 及 頭 痛 等 疼 痛 控 制 使 用 100mg 或 更 多 的 咖 啡 因 有 小 的 統 計 上 顯 著 的 益 處, 但 並 不 是 依 靠 於 疼 痛 控 制 或 止 痛 劑 的 型 態 大 約 有 5%-10% 的 參 與 者 加 上 咖 啡 因 可 達 到 好 的 疼 痛 緩 解 程 度 ( 至 少 疼 痛 最 大 值 的 50%), 需 要 治 療 的 人 數 大 約 是 15 大 部 分 單 獨 的 比 較 顯 示 出 使 用 咖 啡 因 有 數 字 上 的 優 勢, 但 沒 有 統 計 學 上 的 優 勢 一 個 跟 咖 啡 因 有 關 的 嚴 重 副 作 用 有 被 報 告, 但 並 不 被 認 為 跟 任 何 研 究 中 的 藥 物 有 關 我 們 知 道 或 懷 疑 額 外 的 20 篇 研 究 ( 有 9785 位 參 與 者 ) 資 料 分 析 是 無 法 得 到 的 咖 啡 因 額 外 的 止 痛 效 果 仍 是 統 計 學 上 顯 著 的, 但 如 果 遺 失 的 資 料 皆 沒 有 影 響, 臨 床 上 重 要 性 較 小 作 者 結 論 加 入 大 於 100mg 的 咖 啡 因 於 標 準 常 用 的 止 痛 劑 劑 量 中, 大 部 分 參 與 者 增 加 了 很 小 但 重 要 且 更 好 程 度 的 疼 痛 緩 解 總 結 咖 啡 因 是 一 個 不 用 處 方, 有 效 疼 痛 緩 解 的 常 用 藥 物 成 分 輔 助 性 地 添 加 於 藥 物 讓 作 用 效 果 更 好 這 個 評 讀 細 查 是 否 咖 啡 因 加 入 其 他 藥 物 可 增 加 疼 痛 緩 解 的 效 果, 這 個 評 讀 發 現 加 入 一 定 量 的 咖 啡, 相 當 於 一 樣 劑 量 的 咖 啡 因, 於 標 準 止 痛 劑 的 劑 量 中 像 是 paracetamol 或 ibuprofen 可 增 加 5%-10% 人 數 的 疼 痛 緩 解 程 度 Citation Copyright 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD009281. DOI: 10.1002/14651858.CD009281.pub2. 15