急 性 白 血 病

2014 年 临 床 执 业 医 师 血 液 系 统 主 讲 : 冯 楠

急 性 白 血 病

定 义 急 性 白 血 病 是 造 血 干 细 胞 的 恶 性 克 隆 性 疾 病, 发 病 时 骨 髓 中 异 常 的 原 始 细 胞 及 幼 稚 细 胞 ( 白 血 病 细 胞 ) 大 量 增 殖 并 广 泛 浸 润 肝 脾 淋 巴 结 等 各 种 脏 器, 抑 制 正 常 造 血 表 现 为 贫 血 出 血 感 染 和 浸 润 等 征 象

分 类 急 性 白 血 病 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 急 性 髓 细 胞 白 血 病 L 1 L 2 L 3 M 0 M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7

M1, Bone marrow smear

M2, Bone marrow smear, May-Giemsa stain, 1000

M3,Bone marrow smear, May-Giemsa stain, x1000

M5, Bone marrow smear, May-Giemsa stain, 1000

巨 幼 样 原 始 红 细 胞 巨 幼 样 早 幼 红 细 胞 巨 幼 样 中 幼 红 细 胞 M 6 骨 髓 象

小 原 始 巨 核 细 胞 小 幼 稚 巨 核 细 胞 M 7 骨 髓 象

Leukemia-11 ALL-L1 BM 1000 倍 以 小 细 胞 为 主, 大 小 较 一 致, 核 形 规 则, 核 染 色 质 较 粗, 无 核 仁 或 有 1~2 个 小 核 仁 胞 质 量 少

Leukemia-12 ALL-L2 以 大 细 胞 为 主, 细 胞 大 小 不 均 核 形 不 规 则, 常 见 凹 陷 或 折 叠, 核 染 色 质 疏 松, 有 1 个 或 多 个 较 大 而 清 楚 的 核 仁 胞 质 量 丰 富, 着 色 深 浅 不 定

Leukemia-13 ALL-L3 以 大 细 胞 为 主, 细 胞 大 小 不 均 胞 质 中 有 大 量 空 泡, 余 同 ALL-L2

( 四 ) MICM 分 型 形 态 学 (morphology) 免 疫 学 (immunology) 细 胞 遗 传 学 (cytogenetics) 分 子 生 物 学 (molecularbiology)

光 镜 下 形 态 的 观 察 + 组 化 对 细 胞 识 别 的 能 力 有 限, 少 数 病 例 也 难 以 准 确 分 型, 因 此 需 采 用 单 抗 及 染 色 体 分 析, 有 助 于 白 血 病 分 型, 为 判 断 预 后 及 指 导 治 疗 有 意 义 如 t (15 17) 染 色 体 异 常 约 见 于 90% 以 上 M 3, 故 为 M 3 特 有 的 异 常 急 淋 t(8 14) 易 位, 预 后 差

临 床 表 现 贫 血 发 热 临 表 床 现 出 血 浸 润

临 床 表 现 多 数 起 病 急, 起 病 形 式 多 样 一 正 常 骨 髓 造 血 功 能 受 抑 表 现 : ( 一 ) 发 热 和 感 染 是 最 常 见 的 死 亡 原 因 之 一, 部 位 : 以 咽 峡 炎 口 腔 炎 最 多 见, 肺 部 感 染 肛 周 炎 和 肛 周 脓 肿 也 常 见 机 制 :NC 减 少 和 功 能 缺 陷 ; 免 疫 缺 陷 ; 皮 肤 黏 膜 屏 障 破 坏 ; 院 内 感 染

临 床 表 现 ( 二 ) 出 血 发 生 率 67%~75%; 38%~44% 死 亡 率 部 位 : 皮 肤 阴 道 鼻 腔 口 腔 眼 底 颅 内 机 制 :(1) 血 小 板 减 少 是 最 重 要 原 因 ;(2) 血 管 壁 损 伤 ;(3) 凝 血 障 碍 :M 3 型 最 易 致 DIC;(4) 抗 凝 物 质 增 多

临 床 表 现 ( 三 ) 贫 血 症 状 : 面 色 苍 白 疲 乏 无 力 头 昏 和 气 促 机 理 : 1) 白 血 病 抑 制 ;(2) 无 效 红 细 胞 生 成 ;(3) 溶 血 ;(4) 失 血 ; (5) 抗 代 谢 药 物 应 用

其 他 睾 丸 肝 脾 淋 巴 结 浸 润 中 枢 神 经 骨 骼 关 节 口 腔 皮 肤

肝 脾 淋 巴 结 浸 润 肝 脾 肿 大 : 轻 中 度, 但 并 非 普 遍 存 在 ; 主 要 与 白 血 病 细 胞 的 浸 润 及 新 陈 代 谢 增 高 有 关 淋 巴 结 肿 大 : 约 50% 病 人 在 就 诊 时 伴 有 淋 巴 结 肿 大 ( 包 括 浅 表 淋 巴 结 和 纵 隔 腹 膜 后 等 深 部 淋 巴 结 ) 多 见 于 急 淋

骨 骼 关 节 浸 润 骨 骼 关 节 疼 痛 : 是 白 血 病 常 见 的 症 状, 以 儿 童 多 见 发 生 骨 髓 坏 死 时, 可 引 起 骨 骼 剧 痛 胸 骨 下 段 局 部 压 痛 : 对 白 血 病 诊 断 有 一 定 价 值

眼 部 粒 细 胞 肉 瘤 ( 绿 色 瘤 chloroma): 由 于 骨 膜 受 累, 可 在 眼 眶 肋 骨 及 其 他 扁 平 骨 的 骨 面 形 成, 其 中 以 眼 眶 部 位 最 常 见, 可 引 起 眼 球 突 出 复 视 或 失 明

口 腔 皮 肤 浸 润 可 有 牙 龈 增 生 肿 胀 局 部 皮 肤 隆 起 变 硬 呈 紫 蓝 色 结 节 状 皮 下 结 节 多 形 红 斑 结 节 性 红 斑 等 多 见 于 急 非 淋 M 4 和 M 5

中 枢 神 经 系 统 白 血 病 CNSL 原 因 : 化 学 药 物 难 以 通 过 血 脑 屏 障, 隐 藏 在 中 枢 神 经 系 统 的 白 血 病 细 胞 不 能 被 有 效 杀 灭 表 现 : 轻 者 表 现 为 头 痛 头 晕, 重 者 可 有 呕 吐 视 乳 头 水 肿 视 力 模 糊 面 瘫 颈 项 强 直 抽 搐 昏 迷 等 是 白 血 病 髓 外 复 发 的 主 要 根 源 CNSL 可 发 生 在 疾 病 的 各 个 时 期, 但 常 发 生 在 缓 解 期, 以 急 淋 最 常 见, 儿 童 病 人 尤 甚, 其 次 为 急 非 淋 M 4 M 5 和 M 2

睾 丸 浸 润 表 现 : 睾 丸 出 现 无 痛 性 肿 大, 多 为 一 侧 性, 另 一 侧 虽 无 肿 大, 但 在 活 检 时 往 往 也 发 现 有 白 血 病 细 胞 浸 润 多 见 于 急 淋 化 疗 缓 解 后 的 幼 儿 和 青 年 是 仅 次 于 CNSL 髓 外 复 发 的 根 源

实 验 室 检 查 外 周 血 象 骨 髓 象 细 胞 化 学 检 查 免 疫 学 检 查 染 色 体 和 基 因 检 查 其 他

实 验 室 检 查 一 血 象 : WBC 大 多 增 多,>10 10 9 /L 为 白 细 胞 增 多 性 白 血 病, 少 数 <1.0 10 9 /L 为 白 细 胞 不 增 多 性 白 血 病 血 涂 片 分 类 检 查 : 可 见 数 量 不 等 的 原 始 和 ( 或 ) 幼 稚 细 胞, 但 白 细 胞 不 增 多 型 病 人 的 外 周 血 很 难 找 到 原 始 细 胞 病 人 常 有 不 同 程 度 的 正 常 细 胞 性 贫 血, 可 见 红 细 胞 大 小 不 等, 可 找 到 幼 红 细 胞 约 50% 的 病 人 血 小 板 低 于 60 10 9 /L, 晚 期 血 小 板 往 往 极 度 减 少

二 髓 象 : 是 诊 断 主 要 依 据, 必 做 多 数 病 例 有 核 细 胞 显 著 增 生, 以 原 始 细 胞 为 主, 原 始 细 胞 或 原 幼 细 胞 占 NEC 20% 其 它 如 M 2b 以 异 常 中 性 中 幼 粒 为 主,>30%,M 3 为 异 常 早 幼 粒 为 主 >30%(NEC),M 6 为 原 红 + 幼 红 50%,NEC 中 原 始 细 胞 30%,AML 可 有 裂 孔 现 象,AML 可 见 Auer 小 体 低 增 生 性 白 血 病 : 原 始 细 胞 仍 >20%

原 淋 原 粒 原 单 形 态 鉴 别 原 淋 原 粒 原 单

三 细 胞 化 学 常 见 AL 的 细 胞 化 学 鉴 别 ALL 急 粒 ALM 5 POX (-) PAS (+) 成 块 或 颗 粒 状 分 化 差 原 始 细 胞 (-)~(+) 分 化 好 原 始 细 胞 (+)~(+++) (-) 或 (+), 弥 漫 性 淡 红 色 (-)~(+) (-) 或 (+), 弥 漫 淡 红 色 或 颗 粒 状 NAE (-) (-) 或 (+)NaF 抑 制 <50% (+),NaF 抑 制 50% NAP 或 阴 性 正 常 或

四 免 疫 学 检 查 免 疫 组 化 术 流 式 细 胞 术

四 免 疫 学 检 查 ALL 和 AML 的 免 疫 表 型 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 CD33 CD13 B-ALL + + 一 一 一 一 T-ALL 一 一 + + 一 一 AML 一 一 一 一 + +

四 免 疫 学 检 查 急 性 髓 细 胞 白 血 病 FAB 分 型 与 免 疫 标 志 亚 型 典 型 免 疫 标 记 亚 型 典 型 免 疫 标 记 MO CD34,CD33,CD13 M4 MPO,CD33,CD15,CD14 CD13 M1 MPO,CD34,CD33,CD13 M5 MPO,CD33,CD14,CD13 M2 MPO,CD33,CD15,CD13 M7 CD33,CD41,CD42b,CD61 M3 MPO,CD33,CD13,HLA- DR 阴 性

五 染 色 体 和 基 因 改 变 变 常 伴 染 色 体 和 基 因 改

白 血 病 常 见 的 染 色 体 异 常 和 受 累 基 因 染 色 体 异 常 受 累 基 因 常 见 白 血 病 类 型 t(8;21)(q 22 ;q 22 ) AML1-ETO M2 t(15;17)(q 22 ;q 21 ) PML-RARα M3 t(11;17)(q 23 ;q 21 ) PLZF-RARα M3 倒 位 inv(16)(p 13 ;q 22 ) CBFβ-MYH11 M4E0 t(16;16)(p 13 ;q 22 ) CBFβ-MYH11 M4E0 t(variable;11q 22 ) MLL M4/M5 或 其 他 类 型 t(8;14)(q 24 ;q 32 ) MYC-IgH L3 t(9;22)(q 34 ;q 11 ) BCR-ABL CML ALL AML

Cytogenetic findings

支 持 对 症 治 疗 高 白 细 胞 血 症 的 紧 急 处 理 防 治 感 染 纠 正 贫 血 防 治 出 血 防 治 尿 酸 性 肾 病 维 持 营 养

二 抗 白 血 病 治 疗 ( 一 ) 治 疗 策 略 : 分 诱 导 缓 解 治 疗 与 缓 解 后 治 疗 二 阶 段 1 诱 导 缓 解 治 疗 : 目 的 是 使 患 者 迅 速 获 得 完 全 缓 解 (CR), 化 疗 是 主 要 方 法

CR 的 概 念 : 1 白 血 病 的 症 状 与 体 征 消 失 ; 2 外 周 血 N 1.5 10 9 /L,plt 100 10 9 /L, 分 类 中 无 白 血 病 细 胞 ; 3BM 中, 原 粒 ( 原 单 + 幼 单 或 原 淋 + 幼 淋 ) 5%; 4 红 系 及 巨 核 系 列 正 常 ; 5 无 髓 外 白 血 病

2 缓 解 后 治 疗 : 目 的 是 争 取 长 期 无 病 生 存 (DFS) 和 痊 愈, 主 要 手 段 为 化 疗 和 造 血 干 细 胞 移 植 (HSCT)

( 二 )ALL 的 治 疗 : 1 诱 导 缓 解 治 疗 : 以 VP 方 案 为 基 本 方 案, 有 VDP VDLP 或 VDLP 基 础 上 加 用 其 它 药 物 或 HD-MTX, 同 时 需 作 CNSL 防 治 如 : VP 方 案 : VCR 2mg,1/w, VD 2-3w

复 发 的 治 疗 : 以 骨 髓 复 发 多 见, 髓 外 复 发 多 见 于 CNS 及 睾 丸, 除 HSCT 外 : 1 骨 髓 复 发 : 原 方 案 或 HD-Ara-c+ 二 线 药 ; 2 髓 外 复 发 : CNSL: 用 HD-Ara-c 或 HD-MTX 联 合 身 化 疗 CNS 照 射 或 鞘 注 睾 丸 白 血 病 : 照 射 + 全

( 三 )AML 的 治 疗 : 1 诱 导 缓 解 治 疗 : (1) 普 遍 采 用 的 方 案 : DA(3+7) 方 案 : DNR(D) 柔 红 霉 素 45mg/m 2.d.VD,d1~3 Ara-c(A) 阿 糖 胞 苷 100mg/m 2.d.VD,d1~7

(2)APL 的 治 疗 : 全 反 式 维 甲 酸 + 砷 剂

女,25 岁, 发 热 伴 下 肢 和 腹 部 皮 肤 瘀 斑 5 天, 查 体 : 双 下 肢 和 腹 部 皮 肤 有 多 处 瘀 斑, 双 侧 颈 部 腋 窝 和 腹 股 沟 可 触 及 淋 巴 结 肿 大, 活 动 无 压 痛, 最 大 者 为 2*2.5 厘 米, 胸 骨 压 痛 (+), 腹 软, 肝 肋 下 1.5 厘 米, 脾 肋 下 2 厘 米, 化 验 :HB78g/l,WBC18*109, 分 类 可 见 原 始 和 幼 稚 细 胞,PLT25*109, 网 织 红 细 胞 0.002. 110. 该 患 者 最 可 能 的 诊 断 是 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 急 性 粒 细 胞 白 血 病 霍 奇 金 淋 巴 瘤 系 统 性 红 斑 狼 疮

111. 为 明 确 诊 断, 首 选 的 检 查 是 A. 骨 髓 细 胞 学 检 查 B. 淋 巴 结 活 检 C. 骨 髓 活 检 D. 腹 部 B 超 E. ANA 谱 112. 明 确 诊 断 后, 首 选 的 治 疗 措 施 是 ABVD 方 案 化 疗 VDLP 方 案 化 疗 给 予 大 剂 量 糖 皮 质 激 素 DA 方 案 化 疗 CHOP 方 案 化 疗

慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 白 血 病 的 各 种 类 型 中, 国 内 多 见 为 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 (CML, 又 称 慢 性 髓 细 胞 白 血 病 ), 发 病 率 仅 次 于 急 粒 和 急 淋, 居 于 第 三 位 临 床 以 脾 大 白 细 胞 异 常 增 多 和 出 现 ph 1 染 色 体 为 特 征

22. 不 支 持 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 加 速 期 的 血 常 规 检 查 结 果 是 A. 外 周 血 嗜 碱 性 粒 细 胞 20% B. 血 小 板 进 行 性 减 少 C. 血 小 板 增 高 D. 血 红 蛋 白 逐 渐 下 降 E. 外 周 血 原 始 粒 细 胞 10%

37. 高 白 细 胞 性 白 血 病 的 白 细 胞 数 量 最 低 限 是 A. 150*109 B. 80*109 C. 200*109 D. 100*109 E. 50*109

淋 巴 瘤 淋 巴 瘤 (lymphoma) 是 起 源 于 淋 巴 结 和 淋 巴 组 织 的 恶 性 肿 瘤 淋 巴 组 织 遍 布 全 身 且 与 单 核 - 吞 噬 系 统 血 液 系 统 关 系 密 切, 故 淋 巴 瘤 可 发 生 全 身 的 任 何 部 位, 淋 巴 结 扁 桃 体 脾 及 骨 髓 是 最 易 累 及 分 类 : 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (HL) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (NHL)

临 床 特 点 无 痛 性 进 行 性 淋 巴 结 肿 大, 伴 发 热 消 瘦 盗 汗 及 瘙 痒, 晚 期, 肝 脾 肿 大, 恶 病 质 分 布 : 中 国 以 NHL 为 主 西 方 国 家 以 HL 多 见 误 诊 率 较 高 的 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤

HL 病 理 特 点 : 在 多 形 性 炎 症 浸 润 性 背 景 上 找 到 R-S 细 胞 伴 着 毛 细 血 管 增 生 和 不 同 程 度 纤 维 化 R-S 细 胞 : 为 巨 大 的 双 核 细 胞, 胞 体 大, 直 经 30-50um, 细 胞 呈 园 形, 椭 园 形, 肾 形 或 不 规 则 形 胞 核 较 大, 直 经 15-18um 呈 园 形 分 叶 状 或 扭 曲 状, 多 为 二 个, 也 有 单 个 或 多 个 呈 对 称 为 镜 影 核 核 膜 清 晰, 核 仁 1- 多 个, 大 而 明 显, 染 色 质 呈 颗 粒 状 或 网 状, 胞 质 较 为 丰 富, 染 兰 色 或 淡 紫 色, 有 不 规 则 的 胞 质 突 起, 无 或 有 少 数 天 青 胺 兰 颗 粒, 在 诊 断 上 有 意 义

病 理 Reed-Sternberg 细 胞 为 其 特 征 性 表 现

非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (non Hodgkin lymphoma,nhl)

NHL 我 国 NHL 85% - 90% 侵 袭 性 占 多 数,DLBCL 37%,T 细 胞 26%, FL9%, 远 低 于 欧 美 国 家 我 国 结 外 NHL 比 结 内 淋 巴 瘤 多 见, 占 54% - 61% 在 结 外 NHL 的 发 病 部 位 上, 国 外 主 要 发 生 在 胃 肠 道 头 颈 部 和 皮 肤, 国 内 好 发 为 胃 肠 道 鼻 腔 咽 淋 巴 环 脾 脏 和 皮 肤

网 织 红 细 胞 : 骨 髓 晚 幼 红 细 胞 脱 核 后 网 织 红 细 胞 成 熟 红 细 胞 骨 髓 中 网 织 红 细 胞 均 值 为 150 109/L, 血 液 中 为 65 109/L

Howell-Jolly Auer Hei nz

谢 谢!