经 验 治 疗 见 表 4-11 表 4-11 细 菌 性 前 列 腺 炎 的 经 验 治 疗 疾 病 可 能 的 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 急 性 细 菌 性 非 复 杂 性 大 肠 埃 希 菌 等 肠 杆 菌 β- 内 酰 胺 类 / 厄 他 培 南 前 列 腺 炎 (

疾 病 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 肠 球 菌 属 氨 苄 西 林 或 阿 莫 西 林 呋 喃 妥 因 糖 肽 类 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 或 磷 霉 素 氨 丁 三 醇 肾 盂 肾 炎 大 肠 埃 希 菌 克 雷 伯 菌 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 * 氟 喹 诺 酮 类 或 氨 苄 西 林 / 属 等 肠 杆 菌 科 细 菌 素 舒 巴 坦 或 阿 莫 西 林 / 克 拉 (ESBL 阴 性 ) 维 酸 大 肠 埃 希 菌 克 雷 伯 菌 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 或 氨 碳 青 霉 烯 类 属 等 肠 杆 菌 科 细 菌 苄 西 林 / 舒 巴 坦 或 阿 莫 西 或 法 罗 培 南 (ESBL 阳 性 ) 林 / 克 拉 维 酸 腐 生 葡 萄 球 菌 苯 唑 西 林 第 一 二 代 头 孢 菌 素 或 氟 ( 非 MRS) 氯 唑 西 林 喹 诺 酮 类 腐 生 葡 萄 球 菌 糖 肽 类 (MRS) 肠 球 菌 属 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林 糖 肽 类 重 症 者 可 联 合 氨 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 基 糖 苷 类 铜 绿 假 单 胞 菌 头 孢 他 啶 或 头 孢 吡 肟 ± 氨 基 糖 苷 类 环 丙 沙 星 或 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 ± 氨 基 糖 苷 类 或 亚 胺 培 南, 美 洛 培 南 念 珠 菌 属 氟 康 唑 两 性 霉 素 B * 注 : 我 国 大 肠 埃 希 菌 等 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 率 达 50% 以 上, 选 用 该 类 药 物 治 疗 应 参 照 药 敏 结 果 细 菌 性 前 列 腺 炎 急 性 前 列 腺 炎 患 者 的 致 病 原 大 多 为 大 肠 埃 希 菌 或 其 它 肠 杆 菌 科 细 菌, 少 数 可 为 淋 病 奈 瑟 菌 或 沙 眼 衣 原 体 ; 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 的 病 原 菌 除 大 肠 埃 希 菌 或 其 它 肠 杆 菌 科 细 菌 外, 亦 可 为 肠 球 菌 属 葡 萄 球 菌 属 等 1. 慢 性 前 列 腺 炎 患 者 的 致 病 原 检 查 可 取 前 列 腺 液 做 细 菌 培 养, 但 不 宜 对 急 性 前 列 腺 炎 患 者 进 行 前 列 腺 按 摩 取 前 列 腺 液, 以 防 感 染 扩 散, 可 取 中 段 尿 细 菌 培 养 或 血 液 培 养 作 为 参 考 2. 应 选 用 能 覆 盖 可 能 的 致 病 原 并 能 渗 透 至 前 列 腺 内 的 抗 菌 药 物 进 行 经 验 治 疗 获 知 致 病 原 后, 根 据 经 验 治 疗 效 果 及 药 敏 结 果 调 整 用 药 3. 在 前 列 腺 组 织 和 前 列 腺 液 中 可 达 到 有 效 浓 度 的 抗 菌 药 物 有 氟 喹 诺 酮 类 SMZ/TMP 大 环 内 酯 类 四 环 素 类 等 在 急 性 感 染 期, 氨 基 糖 苷 类 头 孢 菌 素 类 也 能 渗 入 炎 性 前 列 腺 组 织, 达 到 一 定 药 物 浓 度, 故 上 述 药 物 在 急 性 期 时 也 可 选 用 4. 细 菌 性 前 列 腺 炎 治 疗 较 困 难, 疗 程 较 长, 急 性 者 需 4 周, 慢 性 者 需 1~3 个 月, 一 般 为 4~6 周 57

经 验 治 疗 见 表 4-11 表 4-11 细 菌 性 前 列 腺 炎 的 经 验 治 疗 疾 病 可 能 的 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 急 性 细 菌 性 非 复 杂 性 大 肠 埃 希 菌 等 肠 杆 菌 β- 内 酰 胺 类 / 厄 他 培 南 前 列 腺 炎 ( 无 冶 游 史 ) 科 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 第 二 三 代 头 孢 菌 素, SMZ/TMP 急 性 细 菌 性 非 复 杂 性 前 列 腺 炎, 小 于 35 岁 ( 有 冶 游 史 ) 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 头 孢 曲 松 联 合 多 西 环 素 或 米 诺 环 素 应 常 规 检 测 HIV 及 梅 毒 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 肠 杆 菌 科 细 菌 SMZ/TMP 环 丙 沙 星 左 氧 氟 磺 胺 疗 程 1~3 月, 其 他 药 葡 萄 球 菌 哌 拉 西 林 / 他 唑 沙 星 物 4~6 周 肠 球 菌 巴 坦 关 注 有 无 前 列 腺 结 石 或 尿 铜 绿 假 单 胞 菌 等 液 返 流 见 表 4-12 表 4-12 细 菌 性 前 列 腺 炎 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 大 肠 埃 希 菌 等 肠 SMZ/TMP β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 根 据 急 慢 性 及 药 物 种 类 决 杆 菌 科 细 菌 第 二 三 代 头 孢 菌 素 定 疗 程 氟 喹 诺 酮 类 耐 药, (ESBL 阴 性 ) 大 肠 埃 希 菌 等 肠 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 杆 菌 科 细 菌 氟 喹 诺 酮 类 耐 药, (ESBL 阳 性 ) 铜 绿 假 单 胞 菌 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 头 孢 他 啶 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 肠 球 菌 属 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 糖 肽 类 ± 氨 基 糖 苷 类 病 情 重 者 可 酌 情 联 合 氨 基 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 糖 苷 类 葡 萄 球 菌 属 SMZ/TMP 糖 肽 类 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 需 除 苯 唑 西 林, 氯 唑 西 林 外 污 染 第 一 二 代 头 孢 菌 素 淋 病 奈 瑟 菌 头 孢 曲 松 ( 单 剂 ) 头 孢 克 肟 ( 单 剂 ) 喹 诺 酮 类 不 再 推 荐 用 于 奈 瑟 淋 球 菌 感 染 沙 眼 衣 原 体 多 西 环 素 米 诺 环 素 58

急 性 感 染 性 腹 泻 1. 根 据 临 床 情 况 及 时 补 充 液 体 及 电 解 质 2. 留 取 粪 便 进 行 粪 便 常 规 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 3. 病 毒 及 细 菌 毒 素 ( 如 食 物 中 毒 等 ) 引 起 的 腹 泻 一 般 不 需 用 抗 菌 药 物 4. 结 合 临 床 情 况 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 临 床 疗 效 不 满 意 者 可 根 据 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 轻 症 病 例 可 口 服 用 药 ; 病 情 严 重 者 应 静 脉 给 药, 病 情 好 转 后 并 能 口 服 时 改 为 口 服 5. 血 便 和 明 确 为 产 志 贺 毒 素 大 肠 埃 希 菌 感 染 者, 避 免 使 用 抗 菌 药 物 和 抗 肠 蠕 动 药 物 抗 感 染 治 疗 见 表 4-13 表 4-13 急 性 感 染 性 腹 泻 的 抗 感 染 治 疗 疾 病 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 病 毒 性 腹 泻 轮 状 病 毒, 诺 瓦 克 样 病 毒, 肠 型 腺 病 毒 等 对 症 治 疗 细 菌 性 痢 疾 志 贺 菌 属 环 丙 沙 星 阿 奇 霉 素, 头 孢 曲 松 儿 童 剂 量 : 阿 奇 霉 素 10mg/(kg.d)qd; 严 重 病 例 头 孢 曲 松 50~75mg /(kg.d)qd 霍 乱 ( 包 括 副 霍 乱 ) 霍 乱 弧 菌,El-Tor 霍 阿 奇 霉 素 多 红 霉 素 纠 正 失 水 及 电 解 质 紊 乱 乱 弧 菌 西 环 素 或 四 环 为 首 要 治 疗 措 施 素 沙 门 菌 属 胃 肠 炎 沙 门 菌 属 环 丙 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 阿 奇 霉 素 轻 症 对 症 治 疗 致 病 性 大 肠 埃 希 菌 肠 毒 素 性 肠 致 病 性 第 二 三 代 头 SMZ/TMP 轻 症 对 症 治 疗 * 肠 炎 肠 侵 袭 性 孢 菌 素 肠 粘 附 性 抗 菌 治 疗 的 作 免 疫 缺 陷 可 考 虑 氟 喹 诺 用 不 确 定 酮 类 肠 出 血 性 不 用 抗 菌 药 物 不 用 止 泻 药 葡 萄 球 菌 食 物 中 毒 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( 产 对 症 治 疗 肠 毒 素 ) 旅 游 者 腹 泻 产 肠 毒 素 大 肠 埃 希 第 二 三 代 头 轻 症 对 症 治 疗 菌 志 贺 菌 属 沙 门 孢 菌 素, 磷 霉 儿 童 可 用 阿 奇 霉 素 : 菌 属 弯 曲 杆 菌 等 素 10mg/(kg.d) 顿 服 或 头 孢 曲 松 50mg/(kg.d)IV 副 溶 血 性 弧 菌 重 症 患 者 : 氟 SMZ/TMP 轻 症 对 症 治 疗 喹 诺 酮 多 西 抗 菌 药 物 不 能 缩 短 病 程 环 素 第 三 代 头 孢 菌 素 59

疾 病 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 空 肠 弯 曲 菌 阿 奇 霉 素 红 霉 素 或 环 丙 沙 星 轻 症 对 症 治 疗, 重 症 及 发 病 4 日 内 患 者 用 抗 菌 药 物 胎 儿 弯 曲 菌 庆 大 霉 素 氨 苄 西 林 或 亚 胺 培 南 腹 泻 不 常 见 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 或 假 膜 性 肠 炎 艰 难 梭 菌 甲 硝 唑 甲 硝 唑 无 效 或 重 症 时 选 择 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 ( 口 服 ) 疗 程 10 天 停 用 相 关 抗 菌 药 物 初 次 复 发 仍 可 选 甲 硝 唑 ; 再 次 复 发 选 万 古 霉 素 耶 尔 森 菌 小 肠 结 肠 耶 尔 森 菌 属 多 西 环 素 + 妥 SMZ/TMP 或 环 丙 沙 星 一 般 只 需 对 症 治 疗, 病 炎 布 霉 素 或 庆 大 情 严 重 或 合 并 菌 血 症 时 霉 素 用 抗 菌 药 物 停 用 去 铁 胺 阿 米 巴 肠 病 溶 组 织 阿 米 巴 甲 硝 唑 双 碘 喹 林, 巴 龙 霉 素 隐 孢 子 虫 肠 炎 隐 孢 子 虫 巴 龙 霉 素 螺 旋 霉 素 蓝 氏 贾 第 鞭 毛 虫 肠 炎 贾 第 鞭 毛 虫 甲 硝 唑 阿 苯 达 唑, 替 硝 唑 * 大 肠 埃 希 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 株 达 50% 以 上, 必 须 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 用 细 菌 性 脑 膜 炎 及 脑 脓 肿 不 同 年 龄 段 和 诱 发 因 素 的 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 的 病 原 菌 不 同 1. 给 予 抗 菌 药 物 前 必 须 进 行 脑 脊 液 涂 片 革 兰 染 色 检 查 脑 脊 液 培 养 以 及 血 培 养 ; 有 皮 肤 瘀 斑 者 取 局 部 瘀 斑 作 涂 片 检 查 细 菌 培 养 获 阳 性 结 果 后 做 药 敏 试 验 2. 尽 早 开 始 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 在 获 知 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 后, 根 据 经 验 治 疗 疗 效 和 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 3. 选 用 易 透 过 血 脑 屏 障 的 抗 菌 药 物 宜 选 用 杀 菌 剂, 必 要 时 联 合 用 药, 一 般 用 最 大 治 疗 剂 量 静 脉 给 药 根 据 抗 菌 药 物 的 药 动 学 / 药 效 学 (PK/PD) 特 点 制 订 给 药 方 案 4. 细 菌 性 脑 膜 炎 的 疗 程 因 病 原 菌 不 同 而 异 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 的 疗 程 一 般 为 5~7 天, 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 在 体 温 恢 复 正 常 后 继 续 用 药 10~14 天 ; 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎 疗 程 至 少 4 周 ; 继 发 于 心 内 膜 炎 的 链 球 菌 属 和 肠 球 菌 属 脑 膜 炎 疗 程 需 4~6 周 5. 部 分 脑 脓 肿 患 者 除 积 极 抗 菌 治 疗 外, 尚 需 手 术 引 流 经 验 治 疗 见 表 4-14 60

表 4-14 细 菌 性 脑 膜 炎 及 脑 脓 肿 的 经 验 治 疗 感 染 种 类 ( 临 床 诊 断 ) 相 伴 情 况 可 能 致 病 菌 宜 选 药 物 抗 菌 药 物 可 选 药 物 化 脓 性 脑 膜 炎 年 龄 <1 个 B 组 溶 血 性 链 球 菌 大 肠 氨 苄 西 林 + 头 孢 曲 松 或 头 孢 氨 苄 西 林 + 庆 大 霉 素 月 埃 希 菌 李 斯 特 菌 肺 炎 噻 肟 克 雷 伯 菌 1 月 ~50 岁 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 ( 少 见 ) 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 万 古 霉 素 + 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 > 50 岁 或 肺 炎 链 球 菌 李 斯 特 菌 氨 苄 西 林 + 头 孢 曲 松 或 头 孢 美 罗 培 南 + 万 古 霉 素 酗 酒 或 有 严 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 噻 肟 + 万 古 霉 素 重 基 础 疾 病 或 细 胞 免 疫 缺 陷 者 颅 底 骨 折 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 ± 万 古 万 古 霉 素 + 美 罗 培 南 菌 A 组 溶 血 性 链 球 菌 霉 素 神 经 外 科 手 肺 炎 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 万 古 霉 素 + 头 孢 他 啶 或 头 孢 美 罗 培 南 + 万 古 霉 素 术 后 脑 外 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 吡 肟 伤 或 耳 蜗 植 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 包 入 术 后 括 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 脑 脊 液 分 流 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 ( 特 万 古 霉 素 + 头 孢 吡 肟 或 头 孢 别 是 表 皮 葡 萄 球 菌 ), 金 黄 他 啶 或 美 罗 培 南 色 葡 萄 球 菌, 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 脑 脓 肿 继 发 于 鼻 窦 链 球 菌 属 拟 杆 菌 属 肠 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 + 甲 硝 大 剂 量 青 霉 素 + 甲 硝 唑 炎 中 耳 炎 杆 菌 科 细 菌 金 黄 色 葡 萄 唑 脓 肿 >2.5cm 者 考 虑 手 乳 突 炎 等 邻 球 菌 术 引 流 近 组 织 感 染 创 伤 或 颅 脑 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 杆 菌 苯 唑 西 林 或 氯 唑 西 林 + 头 孢 万 古 霉 素 + 头 孢 曲 松 或 手 术 后 科 细 菌 曲 松 或 头 孢 噻 肟 头 孢 噻 肟 ; 美 罗 培 南 脓 肿 >2.5cm 者 考 虑 手 术 引 流 见 表 4-15 61

表 4-15 细 菌 性 脑 膜 炎 及 脑 脓 肿 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 青 霉 素 敏 感 (MIC<0.1mg/L) 青 霉 素 不 敏 感 (MIC 0.1~1.0mg/L) 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 敏 感 (MIC 0.06mg/L) 青 霉 素 中 介 (MIC 0.12~1.0mg/L) 青 霉 素 耐 药 (MIC 2mg/L) 青 霉 素 或 氨 苄 西 林 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 青 霉 素 或 氨 苄 西 林 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 万 古 霉 素 + 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ± 利 福 平 氯 霉 素 氯 霉 素 美 罗 培 南 头 孢 吡 肟 万 古 霉 素 ± 利 福 平 美 罗 培 南 莫 西 沙 星 B 组 链 球 菌 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 + 氨 基 糖 苷 类 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 万 古 霉 素 葡 萄 球 菌 属 甲 氧 西 林 敏 感 甲 氧 西 林 耐 药 苯 唑 西 林 或 氯 唑 西 林 万 古 霉 素 + 磷 霉 素 万 古 霉 素 ( 青 霉 素 过 敏 者 ) 利 奈 唑 胺 SMZ/TMP 单 核 细 胞 增 多 性 李 斯 特 菌 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 + 氨 基 糖 苷 类 SMZ/TMP( 青 霉 素 过 敏 者 ) 流 感 嗜 血 杆 菌 美 罗 培 南 非 产 酶 株 产 酶 株 氨 苄 西 林 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 氯 霉 素 ( 青 霉 素 过 敏 者 ) 头 孢 吡 肟 克 雷 伯 菌 属 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 头 孢 吡 肟 美 罗 培 南 大 肠 埃 希 菌 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 头 孢 吡 肟 美 罗 培 南 铜 绿 假 单 胞 菌 头 孢 他 啶 + 氨 基 糖 苷 类 环 丙 沙 星 + 氨 基 糖 苷 类 美 罗 培 南 + 氨 基 糖 苷 类 血 流 感 染 及 感 染 性 心 内 膜 炎 血 流 感 染 血 流 感 染 (BSI) 是 指 由 细 菌 真 菌 等 病 原 微 生 物 入 侵 血 流 所 致 的 全 身 性 炎 症 反 应 综 合 征, 血 培 养 可 获 阳 性 结 果 BSI 按 照 发 病 场 所 可 分 为 社 区 获 得 性 和 医 院 获 得 性, 按 照 有 否 原 发 疾 病 分 为 原 发 性 和 继 发 性 按 照 有 否 复 杂 因 素 分 为 非 复 杂 性 和 复 杂 性 非 复 杂 性 血 流 感 染 指 血 培 养 阳 性, 无 心 内 膜 炎, 无 人 工 装 置, 血 培 养 于 治 疗 后 2~4 日 内 转 阴, 经 有 效 治 疗 后 72h 内 退 热, 无 迁 移 性 感 染 灶 的 患 者 不 符 合 上 述 定 义 者 即 为 复 杂 性 BSI 的 主 要 病 原 菌 见 表 4-16 62

表 4-16 血 流 感 染 的 主 要 病 原 菌 及 其 伴 随 情 况 病 原 感 染 源 及 可 能 的 入 侵 途 径 诱 因 发 病 场 所 备 注 金 黄 色 葡 萄 球 菌 外 科 伤 口, 蜂 窝 织 炎, 疖, 烧 伤 创 面 感 染 等 社 区 或 医 院 医 院 内 获 得 者 多 为 甲 氧 西 林 耐 药 株 表 葡 菌 等 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 静 脉 留 置 导 管, 体 内 人 工 装 置 等 医 院 需 重 视 排 除 污 染 多 为 甲 氧 西 林 耐 药 株 肠 球 菌 属 尿 路 感 染, 留 置 导 尿 管, 腹 膜 透 析 伴 腹 膜 炎, 医 院 或 社 区 泌 尿 生 殖 系 统 手 术 或 操 作 后 肺 炎 链 球 菌 社 区 获 得 性 肺 炎 社 区 大 肠 埃 希 菌 尿 路 感 染, 腹 腔 胆 道 感 染, 生 殖 系 统 感 染 社 区 多 于 医 院 克 雷 伯 菌 属 下 呼 吸 道 感 染, 腹 腔 胆 道 感 染 医 院 多 于 社 区 医 院 感 染 者 耐 药 程 度 高 肠 杆 菌 属 柠 檬 酸 下 呼 吸 道 感 染, 人 工 呼 吸 装 置, 泌 尿 生 殖 系 医 院 多 于 社 区 医 院 感 染 者 耐 药 程 度 高 菌 属 沙 雷 菌 属 等 统, 腹 腔 胆 道 感 染 肠 杆 菌 科 细 菌 不 动 杆 菌 属 铜 绿 医 院 获 得 肺 炎, 人 工 呼 吸 装 置, 复 杂 性 尿 路 几 乎 都 在 医 院 假 单 胞 菌 等 非 发 酵 感 染, 留 置 导 尿 管, 烧 伤 创 面 感 染 菌 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 腹 腔 盆 腔 感 染 社 区 或 医 院 菌 念 珠 菌 属 免 疫 缺 陷 ( 如 中 性 粒 细 胞 减 少 症 ), 广 谱 抗 菌 医 院 药 物, 免 疫 抑 制 剂 应 用, 静 脉 留 置 导 管, 胆 道 腹 腔 尿 道 引 流 管, 严 重 烧 伤 创 面 感 染 等 1. 血 流 感 染 常 病 情 危 急, 一 旦 临 床 高 度 怀 疑 血 流 感 染, 应 即 按 患 者 原 发 病 灶 免 疫 功 能 状 况 发 病 场 所 及 其 他 流 行 病 学 资 料 综 合 考 虑 其 可 能 的 病 原, 经 验 性 选 用 适 宜 的 抗 菌 药 物 治 疗 2. 及 早 进 行 病 原 学 检 查, 在 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 前 应 留 取 血 液 及 感 染 相 关 其 他 标 本 ( 如 导 管 尖 头 尿 液 等 ) 送 培 养, 并 尽 早 开 始 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 获 病 原 菌 后 进 行 药 敏 试 验, 按 经 验 治 疗 效 果 及 药 敏 试 验 结 果 调 整 抗 菌 方 案 3. 宜 选 用 杀 菌 剂 并 静 脉 给 药, 必 要 时 可 联 合 用 药 4. 疗 程 一 般 需 用 药 至 体 温 恢 复 正 常 后 7~10 天 复 杂 性 血 流 感 染 需 全 身 使 用 抗 菌 药 物 4~6 周 63

5. 去 除 感 染 诱 因, 如 移 除 导 管 输 液 港, 脓 液 引 流, 梗 阻 解 除, 清 创 等 在 病 原 尚 未 明 确 前, 可 参 考 表 4-16 中 患 者 发 病 时 情 况 及 处 所, 估 计 其 最 可 能 的 病 原 菌, 按 表 4-17 中 的 抗 菌 方 案 予 以 经 验 治 疗 ; 在 明 确 病 原 后, 如 果 原 治 疗 用 药 疗 效 不 满 意, 应 根 据 细 菌 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 表 4-17 血 流 感 染 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 金 黄 色 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 株 苯 唑 西 林 或 氯 唑 头 孢 唑 啉 等 第 一 代 头 孢 菌 素 有 青 霉 素 类 抗 菌 药 物 过 敏 性 休 西 林 头 孢 呋 辛 等 第 二 代 头 孢 菌 素 克 史 者 不 宜 选 用 头 孢 菌 素 类 甲 氧 西 林 耐 药 株 糖 肽 类 ± 磷 霉 素 达 托 霉 素 或 利 福 平 肠 球 菌 属 氨 苄 西 林 或 青 霉 糖 肽 类 + 氨 基 糖 苷 类 利 奈 唑 胺 一 般 均 需 联 合 用 药 素 + 氨 基 糖 苷 类 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 G 阿 莫 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 呋 辛 BSI 肺 炎 链 球 菌 多 为 青 霉 素 敏 感 株, 该 菌 对 红 霉 素 或 克 林 霉 素 耐 药 者 多 见, 需 注 意 药 敏 试 验 结 果 有 青 霉 素 类 抗 生 素 过 敏 性 休 克 史 者 不 宜 选 用 头 孢 菌 素 类 大 肠 埃 希 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 无 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 头 孢 菌 株 之 间 对 药 物 敏 感 性 差 异 大, 或 β- 内 酰 胺 类 / 噻 肟, 头 孢 曲 松 等 第 三 代 头 孢 菌 需 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 药, 并 需 β - 内 酰 胺 酶 抑 素, 氟 喹 诺 酮 类, 氨 基 糖 苷 类 注 意 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 者 多 见 制 剂 有 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 碳 青 霉 烯 类,β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 克 雷 伯 菌 属 第 三 代 头 孢 菌 素 无 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 第 三 代 头 孢 菌 素, 氟 喹 诺 酮 类, 氨 基 糖 苷 类 有 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 碳 青 霉 烯 类,β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 菌 株 之 间 对 药 物 敏 感 性 差 异 大, 需 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 药 肠 杆 菌 属 柠 檬 酸 菌 头 孢 吡 肟 或 氟 喹 碳 青 霉 烯 类 氨 基 糖 苷 类 同 上 属, 沙 雷 菌 属 诺 酮 类 64

病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 不 动 杆 菌 属 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 碳 青 霉 烯 类 ( 厄 他 培 南 除 外 ) 氟 同 上 坦 氨 苄 西 林 / 舒 喹 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类 多 黏 菌 素 巴 坦 类 铜 绿 假 单 胞 菌 头 孢 他 啶 头 孢 抗 假 单 胞 菌 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 同 上, 一 般 均 需 联 合 用 药 吡 肟 哌 拉 西 林 胺 酶 抑 制 剂, 碳 青 霉 烯 类 ( 厄 他 培 等 抗 假 单 胞 菌 β 南 除 外 ), 环 丙 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星, - 内 酰 胺 类 + 氨 基 氨 基 糖 苷 类 糖 苷 类 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 菌 甲 硝 唑 头 霉 素 类 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 合 剂 克 林 霉 素, 碳 青 霉 烯 类 念 珠 菌 属 氟 康 唑, 棘 白 菌 素 类 两 性 霉 素 B 类 感 染 性 心 内 膜 炎 感 染 性 心 内 膜 炎 分 为 自 身 瓣 膜 心 内 膜 炎 (NVE) 人 工 瓣 膜 心 内 膜 炎 (PVE), 其 病 原 菌 分 布 见 表 4-18 特 殊 人 群 尚 有 静 脉 药 瘾 者 心 内 膜 炎 和 心 脏 装 置 相 关 性 心 内 膜 炎, 通 常 累 及 右 心, 后 两 者 病 原 菌 均 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌 为 主 NVE 表 4-18 感 染 性 心 内 膜 炎 的 主 要 病 原 菌 PVE( 发 病 距 心 脏 手 术 时 间 ) 2 月 2 月 ~12 月 12 月 草 绿 色 链 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 其 它 链 球 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 肠 球 菌 肠 球 菌 肠 球 菌 肠 球 菌 链 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 * 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 真 菌 真 菌 HACEK 组 真 菌 棒 状 杆 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 链 球 菌 棒 状 杆 菌 * 包 括 嗜 血 杆 菌 属 (Haemophilus), 放 线 杆 菌 属 (Actinobacillus), 心 杆 菌 属 (Cardiobacterium), 艾 肯 菌 属 (Eikenella), 金 氏 菌 属 (Kingella) 真 菌 治 愈 本 病 的 关 键 在 于 杀 灭 心 内 膜 或 心 瓣 膜 赘 生 物 中 的 病 原 菌 65

1. 在 给 予 抗 菌 药 物 前 及 时 送 血 标 本 进 行 病 原 学 检 查, 及 早 开 始 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 2. 获 病 原 菌 学 检 查 结 果 后, 根 据 治 疗 反 应 结 合 药 敏 试 验 结 果 调 整 抗 菌 治 疗 方 案 3. 根 据 病 原 选 用 杀 菌 剂, 应 选 择 具 协 同 作 用 的 两 种 抗 菌 药 物 联 合 应 用 4. 宜 采 用 足 够 剂 量 静 脉 给 药, 给 药 间 隔 时 间 应 符 合 PK/PD 要 求 5. 疗 程 宜 充 足, 一 般 4~6 周 ; 人 工 瓣 膜 感 染 性 心 内 膜 炎 真 菌 性 心 内 膜 炎 疗 程 需 6~8 周 或 更 长, 以 降 低 复 发 率 6. 部 分 患 者 尚 需 外 科 手 术 治 疗 见 表 4-19 表 4-19 感 染 性 心 内 膜 炎 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 草 绿 色 链 球 菌 青 霉 素 + 庆 大 霉 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 + 庆 大 霉 有 青 霉 素 类 过 敏 性 休 克 史 者 不 素 素 可 选 头 孢 菌 素 类 葡 萄 球 菌 属 甲 氧 西 林 敏 感 株 苯 唑 西 林 氯 唑 西 头 孢 唑 啉, 万 古 霉 素 同 上 林 甲 氧 西 林 耐 药 株 糖 肽 类 + 磷 霉 素 糖 肽 类 + 利 福 平 达 托 霉 素 肠 球 菌 属 青 霉 素 或 氨 苄 西 糖 肽 类 + 庆 大 霉 素 或 磷 霉 素 仅 在 必 要 时 应 用 糖 肽 类 + 氨 基 林 + 庆 大 霉 素 糖 苷 类, 此 时 应 监 测 两 药 的 血 药 浓 度, 联 合 用 药 不 宜 >2 周, 用 药 期 间 应 严 密 随 访 肾 耳 毒 性 肠 杆 菌 科 或 铜 绿 假 单 胞 菌 哌 拉 西 林 + 氨 基 第 三 代 头 孢 菌 素 或 β- 内 酰 胺 糖 苷 类 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 + 氨 基 糖 苷 类 念 珠 菌 属 两 性 霉 素 B+ 氟 胞 棘 白 菌 素 类 嘧 啶 腹 腔 感 染 本 组 疾 病 包 括 急 性 细 菌 性 腹 膜 炎 腹 腔 脏 器 感 染 以 及 腹 腔 脓 肿 通 常 为 肠 杆 菌 科 细 菌 肠 球 菌 属 和 拟 杆 菌 属 等 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 1. 在 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 之 前 应 尽 可 能 留 取 相 关 标 本 送 病 原 学 检 查 2. 一 旦 确 诊 应 尽 早 开 始 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗, 应 选 用 能 覆 盖 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 和 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 菌 的 药 物 获 病 原 学 检 测 结 果 后 应 根 据 治 疗 反 应 和 检 查 结 果 调 整 治 疗 方 案 3. 初 始 治 疗 时 需 静 脉 给 药 ; 病 情 好 转 后 可 改 为 口 服 或 肌 内 注 射 66

4. 应 重 视 感 染 病 灶 的 引 流, 有 手 术 指 征 者 应 进 行 外 科 处 理 手 术 过 程 中 应 采 集 感 染 部 位 标 本 送 病 原 学 检 查 5. 急 性 胰 腺 炎 早 期 为 化 学 性 炎 症, 但 常 易 继 发 细 菌 感 染 经 验 治 疗 见 表 4-20 表 4-20 腹 腔 感 染 的 经 验 治 疗 轻 中 度 感 染 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 厄 他 培 南 头 孢 唑 啉 或 头 孢 呋 辛 + 甲 硝 唑 环 丙 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 + 甲 硝 唑, 莫 西 沙 星 重 度 感 染 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 第 三 代 或 第 四 代 头 孢 菌 素 ( 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 )+ 甲 硝 唑 环 丙 沙 星 + 甲 硝 唑 氨 曲 南 + 甲 硝 唑 替 加 环 素 ( 可 用 于 中 重 度 有 耐 药 危 险 因 素 的 腹 腔 感 染 ) 见 表 4-21 表 4-21 腹 腔 感 染 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 大 肠 埃 希 菌 变 形 杆 菌 属 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 阿 莫 西 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 菌 株 之 间 对 抗 菌 药 物 敏 感 林 / 克 拉 维 酸, 第 二 代 第 他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 / 克 拉 维 性 差 异 大, 需 根 据 药 敏 试 验 三 代 头 孢 菌 素 酸, 氟 喹 诺 酮 类, 氨 基 糖 苷 类, 结 果 选 药 ; 大 肠 埃 希 菌 对 氟 碳 青 霉 烯 类 喹 诺 酮 类 耐 药 者 多 见 克 雷 伯 菌 属 第 二 代 第 三 代 头 孢 菌 素 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 氟 喹 诺 酮 类, 氨 基 糖 苷 类, 碳 青 霉 烯 类 肠 杆 菌 属 头 孢 吡 肟 或 氟 喹 诺 酮 类 碳 青 霉 烯 类 同 上 肠 球 菌 属 氨 苄 西 林 或 阿 莫 西 林 或 青 霉 素 + 庆 大 霉 素 糖 肽 类 拟 杆 菌 属 等 厌 氧 菌 甲 硝 唑 克 林 霉 素,β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 头 霉 素 类, 碳 青 霉 烯 类 注 : 大 肠 埃 希 菌 克 雷 伯 菌 属 肠 杆 菌 属 产 生 碳 青 霉 烯 酶 时, 可 选 替 加 环 素 67

骨 关 节 感 染 骨 关 节 感 染 包 括 骨 髓 炎 和 关 节 炎 急 性 骨 髓 炎 最 常 见 的 病 原 菌 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 如 1 岁 以 上 小 儿 亦 可 由 A 组 溶 血 性 链 球 菌 引 起, 老 年 患 者 可 由 革 兰 阴 性 杆 菌 引 起 需 要 注 意 的 是 慢 性 骨 髓 炎 患 者 窦 道 流 出 液 中 分 离 出 的 微 生 物 不 一 定 能 准 确 反 映 感 染 的 病 原 体 1. 在 留 取 血 感 染 骨 标 本 关 节 腔 液 进 行 病 原 学 检 查 后 开 始 经 验 治 疗 经 验 治 疗 应 选 用 针 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 抗 菌 药 物 获 病 原 检 查 结 果 后, 根 据 治 疗 反 应 和 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 2. 应 选 用 骨 关 节 腔 内 药 物 浓 度 高 且 不 易 产 生 耐 药 性 的 抗 菌 药 物 慢 性 感 染 患 者 应 联 合 应 用 抗 菌 药 物, 并 需 较 长 疗 程 用 药 期 间 应 注 意 可 能 发 生 的 不 良 反 应 3. 不 宜 局 部 应 用 抗 菌 药 物 4. 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 疗 程 4~6 周, 急 性 关 节 炎 疗 程 2~4 周 ; 可 采 用 注 射 和 口 服 给 药 的 序 贯 疗 法 5. 外 科 处 理 去 除 死 骨 或 异 物 以 及 脓 性 关 节 腔 液 引 流 极 为 重 要 见 表 4-22 表 4-22 骨 关 节 感 染 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 金 黄 色 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 株 苯 唑 西 林 氯 唑 西 林, 阿 莫 头 孢 唑 啉, 头 孢 呋 辛 β- 内 酰 胺 类 过 敏 患 者 可 选 西 林 / 克 拉 维 酸, 氨 苄 西 林 / 用 利 奈 唑 胺 或 糖 肽 类 舒 巴 坦 甲 氧 西 林 耐 药 株 糖 肽 类 ± 磷 霉 素 或 利 福 平, 利 奈 唑 胺 SMZ/TMP, 达 托 霉 素, 氨 基 糖 苷 类 SMZ/TMP 氨 基 糖 苷 类 不 宜 单 独 应 用 A 组 溶 血 性 链 球 菌 青 霉 素 阿 莫 西 林 或 阿 莫 西 第 一 代 头 孢 菌 素, 红 霉 素 林 / 克 拉 维 酸 或 氨 苄 西 林 / 林 可 霉 素 类 头 孢 曲 松 舒 巴 坦 肠 球 菌 属 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 ± 氨 基 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 或 达 托 糖 苷 类 霉 素 肠 杆 菌 科 细 菌 氟 喹 诺 酮 类, 氨 苄 西 林 / 舒 第 三 代 头 孢 菌 素, 哌 拉 西 林 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 药, 大 巴 坦, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 或 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦, 氨 肠 埃 希 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 基 糖 苷 类 药 者 多 见 铜 绿 假 单 胞 菌 环 丙 沙 星 或 哌 拉 西 林 或 抗 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 β- 内 酰 胺 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 药, 通 铜 绿 假 单 胞 菌 头 孢 菌 素 ± 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 或 常 需 联 合 用 药 磷 霉 素 通 常 氨 基 糖 苷 类 碳 青 霉 烯 类 ± 氨 基 糖 苷 类 与 其 他 药 物 联 合 拟 杆 菌 属 等 厌 氧 菌 甲 硝 唑 克 林 霉 素,β- 内 酰 胺 类 /β - 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 68

皮 肤 及 软 组 织 感 染 毛 囊 炎 疖 痈 通 常 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 脓 疱 病 几 乎 都 由 溶 血 性 链 球 菌 和 / 或 金 黄 色 葡 萄 球 菌 所 致 手 术 切 口 感 染 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌 为 主, 腹 腔 盆 腔 手 术 后 切 口 感 染 大 肠 埃 希 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 亦 常 见 创 伤 创 面 感 染 的 最 常 见 病 原 菌 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ; 烧 伤 创 面 感 染 的 病 原 菌 较 为 复 杂, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 是 常 见 病 原 菌 之 一, 早 期 更 多 见, 此 外 还 有 大 肠 埃 希 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 等, 后 者 以 医 院 感 染 多 见 淋 巴 管 炎 及 急 性 蜂 窝 织 炎 主 要 由 A 组 溶 血 性 链 球 菌 引 起 褥 疮 感 染 常 为 需 氧 菌 与 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 1. 轻 症 皮 肤 软 组 织 感 染 一 般 不 需 要 全 身 应 用 抗 菌 药 物, 只 需 局 部 用 药 局 部 用 药 以 消 毒 防 腐 剂 ( 如 碘 伏 ) 为 主, 少 数 情 况 下 亦 可 用 某 些 主 要 供 局 部 应 用 的 抗 菌 药 物 2. 中 重 症 或 复 杂 性 皮 肤 及 软 组 织 感 染 需 全 身 应 用 抗 菌 药 物 3. 抗 菌 药 物 治 疗 前 应 争 取 将 感 染 部 位 标 本 送 病 原 学 检 查, 全 身 感 染 征 象 显 著 的 患 者 应 同 时 做 血 培 养 慢 性 皮 肤 及 软 组 织 感 染 尚 应 送 脓 液 作 抗 酸 涂 片 及 分 枝 杆 菌 培 养, 必 要 时 做 病 理 检 查 4. 获 病 原 检 查 结 果 后, 根 据 治 疗 反 应 和 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 5. 注 重 综 合 治 疗 及 基 础 疾 病 治 疗, 有 脓 肿 形 成 时 须 及 时 切 开 引 流 经 验 治 疗 见 表 4-23 表 4-23 皮 肤 软 组 织 感 染 的 经 验 治 疗 感 染 伴 随 情 况 病 原 体 宜 选 药 物 可 选 药 物 毛 囊 炎 金 黄 色 葡 萄 球 菌 念 珠 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 多 可 自 愈, 不 需 抗 菌 治 疗 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 可 局 部 用 莫 匹 罗 星 念 珠 菌 感 染 可 局 部 使 用 抗 真 菌 药 物 如 克 霉 唑 咪 康 唑 疖, 痈 病 情 轻 金 金 黄 色 葡 萄 球 菌 局 部 治 疗 为 主, 莫 匹 罗 星 软 膏 鱼 石 酯 软 膏 SMZ/TMP, 多 西 环 素 米 诺 环 素 ; 病 情 复 杂 可 用 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 病 情 重, 伴 脓 金 金 黄 色 葡 萄 球 菌 毒 症 脓 疱 病 金 黄 色 葡 萄 球 菌,A 组 溶 血 性 链 球 菌 耐 酶 青 霉 素 如 苯 唑 西 林 或 头 孢 唑 啉 或 头 孢 呋 辛 针 对 MRSA 可 选 糖 肽 类 莫 匹 罗 星 软 膏 局 部 使 用, 青 霉 素, 耐 酶 青 霉 素 如 苯 唑 西 林 SMZ/TMP 多 西 环 素 米 诺 环 素 ; 针 对 MRSA 感 染 可 用 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 或 替 加 环 素 SMZ/TMP, 多 西 环 素 米 诺 环 素, 针 对 MRSA 感 染 可 用 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 淋 巴 管 炎, 急 性 蜂 窝 织 炎 A 组 溶 血 性 链 球 菌 青 霉 素, 阿 莫 西 林 头 孢 唑 啉 等 第 一 代 头 孢 菌 素, 红 霉 素, 克 林 霉 素, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 头 孢 曲 松 烧 伤 创 面 感 染 金 黄 色 葡 萄 球 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 A 组 溶 血 性 链 球 菌 肠 杆 菌 肠 球 菌 等 根 据 感 染 情 况 选 择 苯 唑 西 林, 或 头 孢 唑 啉, 或 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦, 或 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 伴 脓 毒 症 者, 碳 青 霉 烯 类 + 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 69

感 染 伴 随 情 况 病 原 体 宜 选 药 物 可 选 药 物 手 术 切 口 感 染 不 涉 及 消 化 金 黄 色 葡 萄 球 菌 为 轻 症, 不 伴 毒 血 症 状 : 怀 疑 MRSA 感 染 : 糖 肽 类 或 利 奈 唑 道 和 女 性 生 主 仅 需 通 畅 引 流 ; 伴 全 身 胺 ; 重 症 可 选 碳 青 霉 烯 类 + 糖 肽 类 或 殖 道 的 手 术 毒 血 症 状 : 须 通 畅 引 流, 利 奈 唑 胺 或 达 托 霉 素 或 替 加 环 素 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 或 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 或 头 孢 唑 啉, 或 头 孢 呋 辛 手 术 切 口 感 染 涉 及 消 化 道 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 轻 症, 不 伴 毒 血 症 状 : 怀 疑 MRSA 感 染 : 万 古 霉 素 或 去 甲 万 和 女 性 生 殖 肠 杆 菌 科 细 菌 拟 仅 需 通 畅 引 流 ; 伴 全 身 古 霉 素 或 替 考 拉 宁 ; 重 症 可 选 碳 青 道 的 手 术 杆 菌 属 等 毒 血 症 状 : 哌 拉 西 林 / 他 霉 烯 类 + 糖 肽 类 或 达 托 霉 素 或 替 加 唑 巴 坦 或 第 三 代 头 孢 或 环 素 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 + 甲 硝 唑 动 物 咬 伤 猫 猪, 狗 多 杀 巴 斯 德 菌, 金 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 多 西 环 素 头 孢 呋 辛 克 林 霉 素 蝙 蝠 鼠 等 黄 色 葡 萄 球 菌 等 多 咬 伤 种 细 菌 气 性 坏 疽 产 气 荚 膜 梭 菌 等 克 林 霉 素 + 大 剂 量 青 霉 素 头 孢 曲 松, 红 霉 素, 头 霉 素 类, 多 西 环 素 糖 尿 病 足 溃 疡, 表 浅 炎 金 黄 色 葡 萄 球 菌 多 SMZ/TMP 或 氟 喹 诺 酮 类 第 二 代 或 三 代 头 孢 菌 素 症 小 于 2cm 见, 少 数 为 链 球 菌 或 米 诺 环 素 口 服 溃 疡, 表 浅 炎 常 为 混 合 感 染, 金 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 伴 有 毒 血 症 状 者, 静 脉 使 用 哌 拉 西 症 大 于 2cm, 黄 色 葡 萄 球 菌 A 组 +SMZ/TMP, 或 氟 喹 诺 酮 林 / 他 唑 巴 坦 或 碳 青 霉 烯 类 ; 怀 疑 且 累 及 筋 膜 溶 血 性 链 球 菌 B 组 类 口 服 MRSA 时 使 用 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 或 链 球 菌 大 肠 埃 希 达 托 霉 素 菌 厌 氧 菌 坏 死 性 筋 膜 炎 A C G 组 溶 血 性 链 大 剂 量 青 霉 素 + 克 林 霉 亚 胺 培 南 或 美 洛 培 南, 若 怀 疑 伴 有 球 菌 梭 菌 属 厌 素 MRSA 感 染 加 用 糖 肽 类 或 达 托 霉 素 或 氧 菌 MRSA 或 混 合 利 奈 唑 胺 感 染 葡 萄 球 菌 性 烫 产 毒 素 金 黄 色 葡 萄 苯 唑 西 林, 第 一 代 头 孢 青 霉 素 过 敏 或 针 对 MRSA 可 选 糖 肽 伤 样 综 合 征 球 菌 如 头 孢 唑 啉 类 或 利 奈 唑 胺 或 达 托 霉 素 见 表 4-24 表 4-24 皮 肤 软 组 织 感 染 的 病 原 治 疗 主 要 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 金 黄 色 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 株 耐 酶 青 霉 素 ( 如 苯 唑 西 林 ) 局 部 可 以 使 用 莫 匹 罗 星 软 膏 第 一 代 头 孢 菌 素 ( 如 头 孢 唑 啉 ), 第 二 代 头 孢 ( 如 头 孢 呋 辛 ), 克 林 霉 素, 70 有 青 霉 素 类 药 物 过 敏 性 休 克 史 者 不 宜 选 择

主 要 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 SMZ/TMP 头 孢 菌 素 类 药 物 甲 氧 西 林 耐 药 株 轻 症 :SMZ/TMP 多 西 环 素 米 利 奈 唑 胺 替 加 环 素 达 托 霉 素 病 灶 引 流 通 畅 诺 环 素, 局 部 可 以 使 用 莫 匹 罗 星 软 膏 中 重 症 : 糖 肽 类 等 A 组 溶 血 性 链 球 菌 青 霉 素 类 ( 如 青 霉 素 阿 莫 西 头 孢 曲 松 病 灶 引 流 通 畅 林 ), 第 一 代 头 孢 菌 素 ( 如 头 孢 唑 啉 ), 第 二 代 头 孢 ( 如 头 孢 呋 辛 ), 克 林 霉 素, 米 诺 环 素, SMZ/TMP 产 气 荚 膜 梭 菌 等 克 林 霉 素 + 青 霉 素 头 孢 曲 松, 红 霉 素, 头 霉 素 类, 多 西 引 流 通 畅 环 素 大 肠 埃 希 菌 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 或 氨 苄 西 无 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 头 孢 噻 菌 株 之 间 对 药 物 敏 感 林 / 舒 巴 坦 或 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 肟, 头 孢 曲 松 等 第 三 代 头 孢 菌 素, 氟 性 差 异 大, 需 根 据 药 敏 酸 喹 诺 酮 类, 氨 基 糖 苷 类 试 验 结 果 选 药, 并 需 注 有 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 碳 青 霉 意 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 烯 类 者 多 见 肺 炎 克 雷 伯 菌 等 克 第 三 代 头 孢 菌 素 无 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 氟 喹 诺 菌 株 之 间 对 药 物 敏 感 雷 伯 菌 属 酮 类 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 性 差 异 大, 需 根 据 药 敏 制 剂 氨 基 糖 苷 类 试 验 结 果 选 药 有 产 ESBLs 菌 感 染 高 危 因 素 : 碳 青 霉 烯 类 肠 杆 菌 属 柠 檬 酸 菌 头 孢 吡 肟 或 氟 喹 诺 酮 类 碳 青 霉 烯 类 氨 基 糖 苷 类 同 上 属, 沙 雷 菌 属 不 动 杆 菌 属 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 ( 厄 他 培 南 除 外 ) 氟 喹 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类 多 黏 菌 素 类 替 加 环 素 同 上 铜 绿 假 单 胞 菌 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 哌 拉 西 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦, 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 同 上, 一 般 均 需 联 合 用 林 等 抗 假 单 胞 菌 β- 内 酰 胺 类 + 坦, 碳 青 霉 烯 类 ( 厄 他 培 南 除 外 ), 药 氨 基 糖 苷 类 环 丙 沙 星, 氨 基 糖 苷 类 消 化 链 球 菌 等 革 青 霉 素, 克 林 霉 素, 阿 莫 西 林 甲 硝 唑 替 硝 唑 奥 硝 唑 兰 阳 性 厌 氧 菌 脆 弱 拟 杆 菌 甲 硝 唑, 头 孢 西 丁 克 林 霉 素, 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦, 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸, 替 加 环 素 小 螺 菌 ( 鼠 咬 伤 ) 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 多 西 环 素 多 杀 巴 斯 德 菌 ( 猫 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 多 西 环 素 头 孢 呋 辛 头 孢 噻 肟 头 不 用 头 孢 氨 苄 克 林 霉 狗 咬 伤 ) 孢 曲 松 素 71

主 要 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 放 线 菌 属 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 多 西 环 素, 头 孢 曲 松, 克 林 霉 素, 红 霉 素 奴 卡 菌 属 SMZ/TMP+ 亚 胺 培 南 口 腔 颌 面 部 感 染 口 腔 感 染 1. 以 局 部 治 疗 为 主, 如 清 除 牙 石 菌 斑, 冲 洗 局 部, 炎 症 产 物 引 流 ( 开 髓 牙 周 袋 引 流 切 开 等 ) 等, 并 注 意 口 腔 卫 生, 抗 菌 治 疗 为 辅 助 治 疗 2. 局 部 严 重 红 肿 热 痛, 伴 有 发 热 等 全 身 症 状 者 或 患 有 糖 尿 病 等 基 础 疾 病 的 患 者 可 短 期 口 服 抗 菌 药 物 3~7 天 3. 必 要 时 可 局 部 使 用 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 见 表 4-25 表 4-25 口 腔 感 染 的 经 验 治 疗 口 腔 感 染 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 牙 周 炎, 冠 周 炎 阿 莫 西 林 或 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 甲 硝 唑 青 霉 素, 大 环 内 酯 类 急 性 根 尖 周 围 炎 同 上 大 环 内 酯 类, 克 林 霉 素 干 槽 症 有 青 霉 素 过 敏 史 者 慎 用 β- 内 酰 胺 类 局 部 处 理 急 性 牙 周 脓 肿 阿 莫 西 林 或 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 甲 硝 唑 头 霉 素 类, 克 林 霉 素 颌 面 部 感 染 颌 面 部 感 染 大 多 是 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 主 要 的 病 原 菌 有 葡 萄 球 菌 属 链 球 菌 属 肠 杆 菌 科 细 菌, 或 消 化 链 球 菌 普 雷 沃 菌 梭 杆 菌 等 厌 氧 菌 ; 偶 有 铜 绿 假 单 胞 菌 等 颜 面 部 疖 痈 的 病 原 菌 主 要 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 应 注 意 鉴 别 颌 面 部 分 枝 杆 菌 放 线 菌 螺 旋 体 等 特 异 性 感 染 1. 尽 早 进 行 血 液 和 脓 液 的 病 原 微 生 物 检 查 和 药 敏 试 验 2. 根 据 感 染 的 来 源 和 临 床 表 现 等 推 断 可 能 的 病 原 菌, 尽 早 开 始 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 3. 获 知 病 原 菌 检 查 结 果 后, 结 合 治 疗 反 应 调 整 用 药 72

4. 及 时 进 行 脓 液 引 流, 感 染 控 制 后 给 予 局 部 处 理 见 表 4-26 表 4-26 颌 面 部 感 染 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 金 黄 色 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 株 耐 酶 青 霉 素 第 一 代 头 孢 菌 素 面 部 疖 痈 严 禁 局 部 挤 压 和 热 敷 甲 氧 西 林 耐 药 株 糖 肽 类 ± 磷 霉 素 或 利 福 平 利 奈 唑 胺, 替 加 环 素 A 组 溶 血 性 链 球 菌 青 霉 素, 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林 第 一 代 头 孢 菌 素 肠 杆 菌 科 细 菌 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 氟 喹 诺 酮 类 碳 青 霉 烯 类 注 意 耐 药 情 况 厌 氧 菌 克 林 霉 素, 甲 硝 唑 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 铜 绿 假 单 胞 菌 具 有 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 作 用 的 β- 内 酰 胺 类 环 丙 沙 星 ± 氨 基 糖 苷 类 碳 青 霉 烯 类 眼 部 感 染 细 菌 性 结 膜 炎 常 见 病 原 菌 为 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 Kochweeks 杆 菌 淋 病 奈 瑟 菌 及 Morax-Axenfeld 双 杆 菌 等 应 尽 早 局 部 应 用 能 覆 盖 常 见 病 原 菌 的 抗 菌 药 物 进 行 经 验 治 疗 1. 患 眼 分 泌 物 较 多 时, 可 先 应 用 灭 菌 生 理 盐 水 3% 硼 酸 水 冲 洗 结 膜 囊 切 忌 包 扎 2. 白 天 用 抗 菌 药 滴 眼 液, 睡 前 用 抗 菌 药 眼 膏 3. 伴 有 咽 炎 或 急 性 化 脓 性 中 耳 炎 者, 或 流 感 嗜 血 杆 菌 感 染 者, 应 同 时 口 服 抗 菌 药 4. 淋 病 奈 瑟 菌 感 染 者 应 及 时 全 身 使 用 足 量 的 抗 菌 药 物, 并 同 时 对 密 切 接 触 者 中 淋 病 奈 瑟 菌 感 染 患 者 或 病 原 菌 携 带 者 进 行 治 疗 5. 对 经 验 治 疗 效 果 不 佳 的 患 者, 应 进 行 结 膜 囊 分 泌 物 涂 片 及 培 养, 查 明 病 原 菌 后 进 行 药 敏 试 验, 据 以 调 整 用 药 见 表 4-27 表 4-27 细 菌 性 结 膜 炎 的 抗 菌 治 疗 ( 眼 局 部 用 ) 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 淋 病 奈 瑟 菌 左 氧 氟 沙 星, 环 丙 沙 星 氧 氟 沙 星, 四 环 素 可 用 大 量 生 理 盐 水 或 3% 硼 酸 水 液 冲 洗 结 膜 囊 流 感 嗜 血 杆 菌 氧 氟 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 庆 大 霉 素, 环 丙 沙 星 眼 部 分 泌 物 较 多 时 宜 用 生 理 盐 水 冲 73

病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 洗 结 膜 囊 肺 炎 链 球 菌 红 霉 素, 氧 氟 沙 星, 四 环 素, 左 氧 氟 沙 星 同 上 金 黄 色 葡 萄 球 菌 红 霉 素, 氧 氟 沙 星 利 福 平, 左 氧 氟 沙 星 同 上 Morax-Axenfeld 双 杆 菌 氧 氟 沙 星 庆 大 霉 素, 环 丙 沙 星 同 上 变 形 杆 菌 属 妥 布 霉 素 同 上 同 上 大 肠 埃 希 菌 庆 大 霉 素 妥 布 霉 素, 环 丙 沙 星 同 上 假 单 胞 菌 属 妥 布 霉 素, 环 丙 沙 星 多 黏 菌 素 同 上 细 菌 性 角 膜 炎 常 见 的 病 原 菌 为 铜 绿 假 单 胞 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 等 应 尽 早 局 部 应 用 能 覆 盖 常 见 病 原 菌 的 抗 菌 药 物 进 行 经 验 治 疗 严 重 感 染 者 可 联 合 应 用 全 身 抗 菌 药 1. 应 尽 早 进 行 病 原 学 检 查, 争 取 在 给 予 抗 菌 药 物 前, 应 进 行 角 膜 病 变 区 刮 片 镜 检 培 养 和 药 敏 试 验 2. 一 经 临 床 诊 断, 立 即 给 予 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗, 并 应 首 选 广 谱 强 效 抗 菌 药 3. 主 要 给 药 途 径 为 局 部 滴 眼 及 结 膜 下 注 射 伴 有 大 量 前 房 积 脓 者, 应 同 时 静 脉 给 药 4. 如 果 经 验 治 疗 效 果 不 佳, 应 根 据 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 的 结 果 调 整 用 药 见 表 4-28 表 4-28 细 菌 性 角 膜 炎 的 抗 菌 治 疗 ( 眼 局 部 用 ) 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 金 黄 色 葡 萄 球 菌 左 氧 氟 沙 星 氧 氟 沙 星, 环 丙 沙 星, 糖 肽 类 有 青 霉 素 类 过 敏 性 休 克 史 者, 不 宜 选 用 头 孢 菌 素 类 肺 炎 链 球 菌 左 氧 氟 沙 星 氧 氟 沙 星, 环 丙 沙 星 铜 绿 假 单 胞 菌 妥 布 霉 素, 左 氧 氟 沙 星 环 丙 沙 星, 氧 氟 沙 星 同 上 肠 杆 菌 科 细 菌 氧 氟 沙 星 妥 布 霉 素 环 丙 沙 星 细 菌 性 眼 内 炎 细 菌 性 眼 内 炎 多 发 生 于 眼 外 伤 或 内 眼 手 术 后 主 要 病 原 菌 包 括 : 革 兰 阳 性 球 菌, 如 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 或 肺 炎 链 球 菌 ; 革 兰 阴 性 杆 菌 主 要 为 铜 绿 假 单 胞 菌 及 肠 杆 菌 科 细 菌 等 1. 尽 早 进 行 病 原 学 检 查, 在 给 予 抗 菌 药 物 前, 自 前 房 或 玻 璃 体 腔 采 集 标 本, 做 涂 片 镜 检 微 生 物 培 养 和 药 物 敏 感 试 验, 以 便 明 确 诊 断 和 指 导 治 疗 74