纵 隔 肿 瘤 中 南 大 学 湘 雅 医 院 涂 青 松 纵 隔 位 于 胸 腔 正 中 在 两 侧 胸 膜 腔 之 间, 两 侧 外 缘 是 纵 膈 胸 膜, 前 为 胸 骨 和 附 着 的 肌 肉, 后 面 是 脊 柱, 上 界 是 第 一 胸 椎 与 胸 骨 柄 形 成 的 胸 廓 入 口, 下 界 为 膈 肌
1 分 区 (1)) 上 纵 隔 : 主 A 弓 水 平 以 上, 再 以 气 管 为 界 分 前 上 纵 隔 和 后 上 纵 隔 (2)) 前 下 纵 隔 : 主 A 弓 水 平 以 下, 胸 骨 后, 气 管 主 A 及 心 包 前 缘 (3)) 中 下 纵 隔 : 前 缘 为 心 包 大 血 管 前 缘, 后 界 为 心 包 肺 门 的 后 缘 (4)) 后 下 纵 隔 : 前 缘 为 心 包, 肺 门 后 缘, 后 缘 为 脊 柱.
2 胸 腺 瘤 (1)) 病 理 : 大 体 分 为 :1: 非 浸 润 型 胸 腺 瘤 ;2; 浸 润 型 胸 腺 瘤 组 织 学 分 类 :1: 上 皮 细 胞 为 主 型 ;2; 淋 巴 细 胞 为 主 型 ;3; 混 合 细 胞 型 (2)) 临 床 表 现 : 胸 闷 胸 骨 后 疼 痛 呼 吸 困 难 胸 膜 腔 积 液 心 包 积 液 上 腔 静 脉 压 迫 综 合 症, 伴 随 症 状 : 1 肌 无 力 ; 2 单 纯 红 细 胞 再 生 障 碍 性 贫 血 ; 3 获 得 性 丙 种 球 蛋 白 缺 乏 症 ;4; 腺 瘤 合 并 库 欣 综 合 征, 系 统 性 红 斑 狼 疮 硬 皮 病 等
(3)) 诊 断 : 1 影 像 学 检 查 : 胸 部 正 侧 位 X 线 片, 阳 性 率 达 80% 以 上 CT 及 MRI: : 阳 性 率 达 92.6%,, 可 显 示 肿 块 的 全 貌 : 位 置 范 围 及 与 周 围 的 关 系, 影 像 显 示, 前 纵 隔 增 宽, 紧 贴 胸 骨 后, 肿 块 向 一 侧 或 双 侧 凸 出, 呈 圆 形 多 数 有 轻 度 分 叶, 边 缘 可 以 光 滑 或 不 光 滑 可 出 现 胸 腔 或 心 包 积 液 2 纵 隔 胩 块 穿 刺 活 检 : 纵 隔 镜 活 检 胸 腔 镜 活 检 开 胸 探 查 活 检, 可 以 明 确 诊 断 和 病 理 类 型
(4)) 放 射 治 疗 原 则 : 1 适 应 症 :a : 浸 润 性 生 长 的 胸 腺 瘤 术 后 ;b ; 胸 腺 瘤 未 能 完 全 切 除 者 ;c ; 仅 行 活 检, 不 能 手 术 的 晚 期 病 人 ;d ; 胸 腺 瘤 复 发 的 病 人 ;e ; 术 前 放 疗
2 照 射 范 围 : 瘤 床 外 放 1cm,, 有 心 包 浸 润, 包 括 全 纵 隔 全 心 包,DT30, DT30-35Gy 35Gy 再 缩 野, 胸 膜 侵 犯, 全 胸 膜 或 半 胸 放 疗 DT15-20Gy 后 缩 野 射 野 先 采 用 前 后 对 穿 野 DT40Gy 后, 改 两 前 斜 野 加 楔 形 板 等 中 心 治 疗, 肿 块 大 部 位 深 采 用 两 前 斜 野 + 正 中 后 野 等 中 心 照 射
3 剂 量 : 上 皮 细 胞 为 主 型 DT60-70Gy/6 70Gy/6-7 周 淋 巴 细 胞 为 主 型 DT50Gy/5 周 术 后 预 防 剂 量 DT40-50Gy/4 50Gy/4-5 周 无 重 症 肌 无 力 常 规 分 割 有 重 症 肌 无 力 先 控 制 肌 无 力 小 剂 量 开 始 缓 慢 增 加 至 常 规 剂 量
(5) 重 症 肌 无 力 :1/3: 1/3 胸 腺 瘤 病 人 合 并 肌 无 力, 2/3 肌 无 力 病 人 有 胸 腺 增 生 1 诊 断 : a 病 史 表 现 为 受 累 肌 肉 连 续 使 用 后 出 现 异 常 疲 劳 或 肌 无 力 加 重 休 息 或 用 药 后 减 轻 ; b 腾 喜 龙 试 验 阳 性 ; c 重 复 低 频 电 刺 激 或 肌 电 图 检 查, 有 利 于 诊 断 2 治 疗 : a 抗 胆 碱 脂 酶 药 : 新 斯 的 明 22.5-180mg/ 天 吡 啶 斯 的 明 180-720mg/ 天 b 肾 上 腺 皮 质 激 素 : 强 的 松 60-100mg/ 天 c 免 疫 治 疗 d 胸 腺 瘤 的 治 疗
3 原 发 性 纵 隔 生 殖 细 胞 瘤 的 特 点 及 治 疗 原 则 : (1)) 发 病 率 占 纵 隔 肿 瘤 的 25% (2)) 分 为 畸 胎 瘤 和 恶 性 纵 隔 生 殖 细 胞 瘤, 后 者 又 分 为 精 原 细 胞 瘤 和 非 精 原 细 胞 瘤 畸 胎 瘤 分 为 成 熟 型 和 未 成 熟 型 两 类 (3)) 发 病 年 龄 以 中 青 年 为 主,30, 岁 以 下 发 病 率 高, 症 状 出 现 较 晚, 可 有 毛 发 及 脂 肪 颗 粒 咳 出 (4)) 畸 胎 瘤 X 线 典 型 表 现 为 : 前 纵 隔 近 心 基 部 偏 向 一 侧 圆 形 式 椭 圆 形 阴 影, 可 见 囊 壁 钙 化 或 不 规 则 骨 及 牙 齿 影, 精 原 细 胞 瘤 无 特 征 性 X 线 表 现
(5)) 畸 胎 瘤, 良 性 手 术 切 除 可 治 愈 不 需 要 术 后 放 化 疗 恶 性, 应 给 予 术 后 放 疗 化 疗 (6)) 精 原 细 胞 瘤, 不 主 张 穿 刺 活 检, 对 于 小 的 非 浸 润 型 肿 瘤 完 整 切 除 后 行 术 后 放 疗 晚 期 不 能 切 除 的 采 用 根 治 性 放 疗, 范 围 包 括 全 纵 隔 双 锁 骨 上 区 剂 量 主 张 45-50Gy/ 50Gy/ 4-5 周, 联 合 化 疗 可 提 高 晚 期 病 人 的 疗 效 (7)) 非 精 原 细 胞 瘤 : 相 对 精 原 细 胞 瘤 病 程 短 发 展 快, 较 早 出 现 远 转 移, 肿 瘤 标 志 物 常 明 显 增 高 (AFP β- HCG), DDP 为 主 的 化 疗 是 主 要 的 治 疗 方 法 预 后 差 总 的 生 存 率 不 高
食 管 癌 一 食 管 的 解 剖 与 食 管 癌 的 蔓 延 规 律 1 解 剖 (1)) 上 接 咽 起 于 环 状 软 骨 : 沿 气 管 后 缘 经 上 纵 隔 后 纵 隔 通 过 横 膈 的 食 管 裂 孔, 止 于 胃 的 贲 门, 长 约 25-30cm (2)) 分 段 (UICC( UICC)1 颈 段 : 入 口 至 胸 骨 柄 上 缘 平 面, 长 约 2 3 4 5 cm; 胸 上 段 : 胸 骨 柄 上 缘 至 气 管 分 叉 水 平, 长 约 6 cm; 胸 中 段 : 气 管 分 叉 至 贲 门 口 全 长 的 上 1/2; 胸 下 段 : 气 管 分 叉 至 贲 门 口 全 长 的 下 1/2
(3)) 生 理 狭 窄 第 一 个 狭 窄 : 位 于 食 管 入 口 处, 由 环 咽 肌 和 环 状 软 骨 所 围 成 第 二 个 狭 窄 : 位 于 主 动 脉 弓 处, 由 主 动 脉 弓 从 其 左 壁 越 过 和 左 支 气 管 从 食 管 前 方 越 过 而 形 成 第 三 个 狭 窄 : 位 于 隔 肌 入 口 处 (4)) 食 管 由 粘 膜 粘 膜 下 层 肌 层 外 膜 组 成
2 蔓 延 规 律 : 直 接 浸 润 淋 巴 结 转 移 血 行 转 移 (1)) 直 接 浸 润 : 直 接 浸 润 率 32-36% 36%,, 肿 瘤 部 位 不 同 侵 犯 器 官 不 一 样 (2)) 淋 巴 结 转 移 : 转 移 率 43-74.5% 74.5%,, 食 管 癌 早 晚 及 部 位 不 同, 转 移 率 不 一 样 (3)) 血 行 转 移 : 转 移 率 39-57% 57%,, 肝 肺 肾 上 腺 是 主 要 的 转 移 器 官
二 食 道 癌 的 诊 断 1 临 床 表 现 : 1 进 行 性 吞 咽 困 难 ; 2 胸 骨 后 不 适 和 闷 胀 ; 3 食 道 异 物 感 ; 4 咽 喉 部 干 燥 及 紧 缩 感 ; 5 食 物 通 过 缓 慢 并 有 滞 留 感 ; 6 肿 瘤 压 迫 侵 蚀 症 状 : 声 音 嘶 哑 刺 激 性 干 咳 血 痰 肺 不 张 阻 塞 性 肺 炎 食 道 气 管 瘘 胸 背 疼 痛 食 道 主 动 脉 穿 孔 大 出 血
2 影 像 学 检 查 : (1)) 钡 餐 照 片 : 食 道 粘 膜 皱 襞 增 粗 中 断 迂 曲 : 粘 膜 破 坏 和 龛 影 充 盈 缺 损 管 壁 僵 硬 管 腔 狭 窄 上 段 扩 张 (2)CT 和 MRI: : 食 道 壁 呈 环 状 或 不 规 则 增 厚 食 道 腔 变 窄 : 可 以 比 较 明 确 显 示 肿 瘤 最 大 径, 肿 瘤 浸 润 深 度 及 与 周 围 组 织 的 关 系
(3)) 食 管 癌 穿 孔 前 的 X 线 征 象 : 有 尖 刺 和 深 在 的 龛 影 改 变, 可 以 出 现 白 细 胞 增 高 发 热 胸 背 疼 痛 胸 部 不 适 发 沉 的 感 觉
(4)) 放 射 性 溃 疡 与 癌 性 溃 疡 的 鉴 别 非 癌 性 溃 疡 : 放 疗 X 线 表 现 为 敏 感 型, 放 疗 过 程 中 原 充 盈 缺 损 明 显 改 善 或 消 失, 仅 显 示 溃 疡 和 穿 孔, 吞 钡 透 视 下 显 示 病 变 扩 张 好 癌 性 溃 疡 : 在 原 病 变 部 位 或 放 疗 区 内 出 现 溃 疡 或 穿 孔, 不 伴 有 明 显 的 充 盈 缺 损
3 食 道 镜 检 查 : 可 以 直 接 观 察 病 变 的 情 况 并 可 取 活 检, 准 确 率 95% 4 细 胞 学 涂 片 检 查 : 阳 性 率 88-98% 5 病 理 组 织 学 检 查 : 可 确 诊, 鳞 癌 68.5%-90.6% 90.6% 腺 瘤 6.1%-30.2% 30.2% 未 分 化 瘤 1.4%-1.5% 1.5% 其 它 1.7%
6 病 理 分 型 大 体 分 型 (1)) 早 期 : 隐 伏 型 糜 烂 型 斑 块 型 乳 头 型 (2)) 中 晚 期 : 1 骨 质 型 (56%-61%) 61%) 分 为 善 型 中 间 型 凶 型 2 草 伞 型 (12.1%-17%) 17%): : 癌 组 织 常 呈 卵 圆 形 并 突 向 食 管 腔 内, 类 似 磨 菇 状 3 溃 疡 型 (5.5%-8.5%) 8.5%): : 形 成 较 深 的 溃 疡, 可 穿 入 肌 层 和 周 围 软 组 织 4 缩 窄 型 (5.5%-8.5%) 8.5%): : 病 变 累 及 全 周, 食 道 明 显 狭 窄 和 梗 阻, 上 段 扩 张 5 腔 内 型 (3.3%): : 肿 瘤 突 入 腔 内, 无 蒂 或 有 蒂, 与 食 道 壁 相 连
三 临 床 分 期 (1) 国 内 1976 年 分 期 分 期 病 变 长 度 病 变 范 围 转 移 情 况 早 期 0 期 不 定 I 期 <3cm 限 于 粘 膜 粘 膜 下 层 无 中 期 II 期 III 期 3-5cm >5cm 侵 及 肌 层 和 外 膜 无 区 域 淋 巴 结 转 移 晚 期 IV 期 >5cm 明 显 外 侵 区 域 淋 巴 结 转 移 或 有 器 官 转 移
(2) UICC 分 期 分 期 T N M 0 期 Tis N O M O I 期 T 1 N O M O II a 期 T 2-3 N O M 0 II b 期 T 1-2 N 1 M O III 期 IV a 期 IV b 期 T 3 T 4 任 何 T 任 何 T N 1 任 何 N 任 何 N 任 何 N M O M 1a M 1b T α 原 发 肿 瘤 不 能 评 估 T O 原 发 肿 瘤 大 小 部 位 不 详 T1 肿 瘤 仅 侵 犯 粘 膜 下 层 T2 侵 及 肌 层 T3 侵 及 食 道 外 膜 T4 侵 及 食 道 邻 近 器 官 Xx 区 域 淋 巴 结 不 能 评 估 No 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N1 有 区 域 淋 巴 结 转 移 Mx 远 转 移 不 能 确 定 Mo 无 远 处 转 移 M1a 颈 部 或 腹 主 A 旁 淋 巴 结 转 移 M1b 其 它 远 处 转 移 Tis 原 位 癌
三 食 管 癌 的 放 射 治 疗 原 则 有 效 方 法 有 : 手 术 放 疗 化 疗 综 合 治 疗 根 治 性 放 疗 (1) 目 的 : 希 望 肿 瘤 得 到 控 制, 获 得 较 好 的 效 果 (2) 适 应 症 : 一 般 情 况 好 ; 病 变 比 较 短 ; 狭 窄 不 明 显 ; 无 明 显 外 侵 ; 无 锁 骨 上 和 腹 腔 淋 巴 结 转 移 ; 无 严 重 并 发 症 (3) 禁 忌 症 : 食 管 穿 孔 ; 恶 病 质 ; 已 有 明 显 症 状 且 多 处 转 移 (4) 剂 量 :60: 60 70Gy/6-7W7W
2 姑 息 性 放 射 治 疗 (1)) 目 的 : 减 轻 痛 苦 缓 解 进 食 困 难 延 长 寿 命 (2)) 适 应 症 : 不 适 宜 行 根 治 性 放 疗 指 征, 而 又 无 食 道 穿 孔 恶 病 质 者 (3)) 禁 忌 症 : 食 道 穿 孔 恶 病 质 (4)) 剂 量 :50: Gy/5W
3 定 位 及 射 野 设 计, 采 用 CT 模 拟 机 TPS 定 位 设 野 (1)) 等 中 心 照 射 : 一 前 二 后 斜 野 或 两 前 斜 射 野 宽 度 以 CT 确 定, 射 野 长 度 以 病 变 上 下 端 各 放 3-5cm (2)) 非 等 中 心 照 射 : 适 宜 肿 瘤 直 径 5cm,, 肿 瘤 左 右 前 后 不 对 称 浸 润, 有 纵 隔 淋 巴 结 转 移 的 病 人 先 采 用 前 后 对 穿 野 照 射 至 DT36 40Gy 再 行 CT 根 据 肿 瘤 缩 小 情 况, 再 采 用 分 野 照 射 技 术
4 疗 效 及 预 后 因 素 (1)) 疗 效 : 早 期 及 病 期 能 手 术 的 病 人,5, 年 生 存 率 20 73% 73%,, 全 部 低 于 10%,, 后 程 加 速 超 分 割 可 能 明 显 提 高 5 年 生 存 率 (32.6%( 32.6%) (2)) 影 响 预 后 的 因 素 有 :1: 病 期 的 早 晚 : 即 病 变 长 度, 浸 润 深 度, 有 无 淋 巴 结 和 远 处 转 移 ;2; 疗 前 X 线 分 型 ;3; 疗 后 X 线 显 示 肿 瘤 消 退 情 况 ;4; 有 无 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 ;5; 剂 量 及 分 割 方 法 ;6; 其 它 因 素 (3)) 失 败 的 原 因 : 局 部 末 控 复 发, 远 处 转 移
5 腔 内 放 射 治 疗 的 原 则 : (1)) 仅 作 为 辅 助 治 疗 手 段 (2)) 适 合 肿 瘤 浸 润 深 度 1.5cm (3)) 最 好 是 在 外 照 射 治 疗 之 后 (4)) 最 好 使 用 带 气 囊 的 施 源 器, 参 考 点 选 择 为 1.4cm, 参 考 点 剂 量 5 6Gy/ 次 (5)) 如 不 采 用 气 囊 施 源 器 参 考 点 宜 选 择 0.8-1.0cm
四 食 管 癌 的 综 合 治 疗 原 则 (1)) 术 前 放 疗 : 可 以 使 肿 瘤 缩 小 粘 连 松 解, 降 低 癌 细 胞 活 性, 使 淋 巴 管 和 毛 细 血 管 闭 塞, 从 而 提 高 切 除 率. 降 低 淋 巴 结 和 运 转 移 率, 提 高 生 存 率, 并 不 增 加 手 术 的 死 亡 率 和 并 发 症 术 前 放 疗 常 采 用 前 后 野 照 射 范 围 同 根 活 性 放 疗 剂 量 T40Gy/4 周 (2)) 术 后 放 疗 适 应 症 :II: 期 根 治 术 后, 术 后 残 端 癌, 淋 巴 结 (+)( ) 术 后 放 疗 多 主 张 在 术 后 3 4 周 开 始, 剂 量 60Gy/6 周 照 射 瘤 床 及 全 纵 膈 (3)) 放 疗 + 化 疗
五 局 部 复 发 食 道 癌 治 疗 原 则 原 则 上 能 手 术 的 病 人 争 取 手 术, 不 能 手 术 的, 再 程 放 疗 可 以 延 长 生 存 时 间, 但 对 于 全 身 状 况 不 佳 年 迈 体 弱 梗 阻 严 重 只 能 进 流 食 食 道 钡 餐 有 明 显 尖 刺 突 出 或 有 大 龛 者, 不 宜 再 作 放 疗
肺 癌 意 义 : 原 发 于 支 气 管 及 其 分 支 和 肺 泡 的 癌, 其 发 病 率 和 死 亡 率 位 于 恶 性 肿 瘤 首 位 一 解 剖 及 淋 巴 引 流 肺 位 于 左 右 胸 膜 腔 内, 借 助 肺 根 及 肺 韧 带 固 - 定 于 纵 膈 两 侧 1 分 叶 : 左 肺 上 中 下 三 叶 肺 右 肺 上 下 两 叶 2 淋 巴 引 流 依 次 为 : 同 侧 肺 门 淋 巴 结 隆 突 下 淋 巴 结 纵 膈 淋 巴 结 钡 骨 上 淋 巴 结 血 循 环 胸 壁 侵 犯 则 转 移 至 腋 窝 淋 巴 结
二 肺 癌 的 转 移 规 律 1 直 接 蔓 延 : 向 外 侵 犯 胸 膜 胸 壁, 向 纵 隔 侵 犯 心 包 心 脏 气 管 食 管 唯 反 神 经 膈 神 经 大 血 管 2 淋 巴 结 转 移 : 可 按 淋 巴 引 流 依 次 转 移, 也 可 跳 站 转 移, 也 可 转 移 至 对 侧 肺 门 和 纵 隔 3 血 行 转 移 : 发 生 率 较 高 是 肺 癌 治 疗 失 败 的 主 要 原 因 之 一, 可 以 转 移 到 各 个 器 官, 以 肝 骨 肾 上 腺 肾 脑 肺 多 见
三 肺 癌 的 诊 断 : 1 临 床 表 现 (1) 肺 原 发 灶 的 表 现 : 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 不 适 喘 鸣 气 短 发 热 (2)) 邻 道 组 织 受 侵 症 状 : 声 带 麻 痹, 膈 肌 麻 痹 Horner 综 合 征, 吞 咽 困 难, 上 腔 静 脉 压 迫 综 合 征 Pancoast 综 合 征, 心 脏 症 状 (3)) 胸 外 症 状 : 肺 外 转 移 症 状, 副 肿 瘤 综 合 征
2 影 像 学 诊 断 (1)) 胸 部 X 线 检 查, 正 侧 位 和 体 层 片 显 示 1 肺 野 内 孤 立 性 病 变, 形 态 不 规 则 有 分 叶 征 象, 边 缘 不 清 楚, 密 度 不 均 匀, 可 出 现 中 心 空 洞, 钙 化 少 见 ;2; 局 限 性 肺 气 肿 ;3; 阻 塞 性 肺 炎 表 现 ; 4 肺 不 张 ;5; 管 壁 肿 块 ;6; 肺 门 及 纵 隔 肿 块
(2) CT 可 以 替 代 体 层 片 与 常 规 X 线 相 比 有 如 下 优 点 :1: 可 以 显 示 重 叠 部 位 的 病 变 ;2; 利 用 密 度 和 窗 位 来 区 分 软 组 织 影 ;3; 可 以 更 清 楚 地 显 示 病 变 的 范 围 及 与 周 围 组 织 的 关 系 (3) MRI: : 对 于 鉴 别 肺 门 及 纵 隔 区 的 血 管 或 是 淋 巴 结 较 CT 有 优 势 (4)PET:: 可 以 更 清 楚 地 显 示 原 发 灶 和 肺 门 淋 巴 结, 还 可 以 发 现 远 处 转 移 灶, 对 肿 瘤 的 充 氧 和 血 流 情 况 进 行 估 计, 预 测 放 疗 敏 感 性
3 癌 脱 落 细 胞 检 查 阳 性 率 75-86% 4 支 纤 检 查 : 是 取 得 组 织 学 诊 断 最 常 用 最 可 靠 的 手 段, 可 以 观 察 肿 瘤 的 部 位 和 范 围 推 测 手 术 的 可 能 性, 可 以 提 高 分 期 的 准 确 性, 阳 性 率 60-70%
5 经 皮 穿 刺 活 检 : 适 宜 于 支 纤 维 无 法 取 得 活 检 的 病 人, 阳 性 率 70-80% 6 纵 隔 镜 和 胸 腔 镜 检 查 : 可 以 检 查 纵 隔 有 无 淋 巴 结 转 移
7 病 理 学 和 细 胞 学 诊 断 是 金 标 准 (1)) 大 体 分 型, 以 肿 瘤 发 生 的 部 位 分 为 : 1 中 央 型, 肿 瘤 发 生 在 段 以 上 支 气 管 2 周 围 型, 肿 瘤 发 生 在 段 以 下 支 气 管 3 弥 漫 型, 肿 瘤 发 生 在 细 支 气 管 和 肺 泡 以 肿 瘤 肉 眼 形 态 分 型 1 管 内 型, 肿 瘤 位 于 较 大 的 支 气 管 内 ; 2 管 壁 浸 润 型 ; 3 结 节 型 ; 4 块 状 型 ; 5 弥 漫 浸 润 型
(2)) 组 织 学 分 型 1999WHO 分 类 1 浸 润 前 癌 2 鳞 癌 3 小 细 胞 癌 4 腺 癌 5 大 细 胞 癌 6 腺 鳞 癌 7 伴 有 多 形 性 肉 瘤 性 或 肉 瘤 样 成 分 癌 8 类 癌 9 唾 液 腺 型 癌 10 不 能 分 类 癌
四 肺 癌 的 WHO TNM 分 期 期 别 T N M 隐 性 癌 O 期 Tx Tis No No I α 期 T 1 No Mo Mo Mo I 6 期 T 2 No Mo II α 期 T 1 N 1 Mo II b 期 T 2 T 3 III a 期 T 1-2 T 3 III b 期 T 1-3 T 4 N 1 No N 2 N 1-2 N 3 N 0-3 Mo Mo Mo Mo Mo Mo IV 期 T 0-4 N 0-3 M 1 Tx 不 能 评 估 的 肿 瘤 To 无 原 发 瘤 症 据 Tis 原 位 癌 T 1 肺 瘤 直 径 3cm,, 未 侵 及 胸 膜 及 叶 支 气 管 开 口 T 2 肿 瘤 >3cm 侵 及 叶 支 气 管, 但 距 隆 突 <2cm,, 侵 及 脏 层 胸 膜, 未 累 及 全 肺 不 张 和 阻 塞 性 肺 炎 T 3 肿 瘤 累 及 胸 壁 膈 肌 纵 隔 胸 膜 心 包, 但 未 累 及 心 脏 大 血 管 气 管 食 管 推 体 距 隆 突 2cm 内, 未 累 及 隆 突, 全 肺 不 张 肺 炎 T 4 肿 瘤 累 及 心 脏 大 血 管 气 管 食 管 推 体 隆 突 恶 性 胸 水, 心 包 积 液 卫 星 结 节 Nx 不 能 评 估,No, 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 同 侧 肺 门 淋 巴 结 转 移 N 2 同 侧 纵 隔 和 隆 突 下 淋 巴 结 转 移 N 3 对 侧 纵 隔 和 肺 门 淋 巴 结 转 移, 同 侧 或 对 侧 斜 角 肌 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 Mx 不 能 评 估 远 处 转 移 Mo 无 远 处 转 移 M 1 有 远 处 转 移
五 鉴 别 诊 断 :( 略 ) 六 肺 癌 的 治 疗 ( 一 ) 肺 癌 的 治 疗 原 则 1 Nsclc 治 疗 原 则 (1)I II II 期, 只 要 无 手 术 禁 忌 证, 首 选 手 术 冶 疗 术 后 不 需 要 放 疗, 有 手 术 禁 忌 或 患 者 拒 绝 手 术, 可 行 根 活 性 放 疗 (2)III 期 :IIIa: 期 首 选 剖 胸 探 查, 力 争 规 范 切 除 或 尽 可 能 切 除, 残 留 病 灶 补 充 放 疗 ; 术 前 估 计 手 术 困 难, 先 行 术 前 放 疗, 再 重 新 考 虑 手 术 可 能, 如 不 能 手 术 则 行 根 治 性 放 疗,III, b 期 单 纯 放 疗 或 联 合 放 化 疗 (3)IV 期 以 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗
2 sclc 治 疗 原 则 (1)) 局 限 期 1 能 手 术 的 病 变 首 选 手 术 切 除, 术 后 全 身 化 疗 或 脑 预 防 2 病 变 较 大 者 先 行 全 身 化 疗 和 或 放 疗 3 肺 的 纵 隔 淋 巴 结 转 移 灶 大 化 放 综 合 治 疗 (2)) 广 泛 期 以 化 疗 为 主, 酌 情 考 虑 姑 息 放 疗
( 二 )Nsclc) 的 放 射 治 疗 原 则 根 治 性 放 射 主 要 用 于 早 期 不 能 手 术 或 局 部 晚 期, 又 无 远 转 移 的 病 人, 姑 息 性 放 疗 适 应 于 能 够 耐 受 治 疗 的 任 何 期 别 有 症 状 的 病 人
1 根 治 性 放 疗 适 应 症 : 1 I IIII 期 因 其 它 原 因 不 能 手 术 的 病 人 2 III 期 能 耐 受 根 治 性 放 疗 的 病 人 3 手 术 后 局 部 复 发 的 病 人 2 放 疗 技 术 : 最 好 根 据 CT 或 MRI 并 使 用 TPS 设 计 照 射 野, 照 射 野 应 包 括 原 发 性 灶 边 缘 1-2cm 纵 隔 和 肺 门 及 肿 瘤 侵 犯 的 脏 器 照 射 剂 量 常 规 分 割 DT60-70Gy/ 6-76 周 超 分 割 DT60-79.2Gy
( 三 )Sclc) Sclc 的 放 射 治 疗 1 局 部 放 疗 可 提 高 局 部 控 制 率, 改 善 生 存 率, 多 与 化 疗 同 时 或 交 替 使 用, 放 疗 建 议, 采 用 超 分 割 治 疗, 认 为 按 照 化 疗 后 肿 瘤 体 积 设 计 照 射 野 不 影 响 疗 效, 剂 量,45, 45-55Gy/4.5-5.55.5 周, 预 防 量 35-40Gy/3.5-4 周 2 脑 部 转 移 率 及 预 防 照 射 (1) 就 诊 时 脑 转 移 率 20% 左 右, 化 放 疗 后 3 年 发 生 率 60-70% 70% (2) 脑 预 防 照 射 的 目 的 : 降 低 转 移 率, 改 善 生 存 率 (3) 适 应 症 1 根 治 术 后 没 有 发 现 新 的 转 移 灶 病 人 2 局 限 期, 化 放 疗 后 达 到 CR 病 人 (4) 放 疗 技 术 : 全 脑 照 射 DT 30-36Gy/10 36Gy/10-1212 次 /2-2.5 2.5 周
( 四 ) 肺 癌 综 合 治 疗 原 则 1 术 前 放 疗 : 适 应 于 手 术 可 能 切 除, 但 手 术 切 除 困 难 大 的 病 人 和 肺 尖 癌 : 常 采 用 前 后 照 射, 范 围 同 根 治 性 放 疗, 剂 量 DT40Gy,3-4 周 后 手 术, 可 提 高 肺 尖 癌 的 生 存 率 2 术 后 放 疗 : 适 应 于 1 手 术 后 残 留 ;2 单 纯 探 查 术 后 3 手 术 医 师 不 能 肯 定 肿 瘤 是 否 切 净 ;4 转 移 淋 巴 结 较 多 ; 5 局 部 复 发 可 能 性 大 的 病 例, 照 射 技 术 同 根 治 性 放 疗, T1-3 3 N o-1 o 病 例 根 治 性 切 除 后, 肿 瘤 无 残 存 者 不 应 行 预 防 性 放 疗
( 五 ) 肺 癌 放 射 治 疗 并 发 症 及 治 疗 1 常 见 并 发 症 有 : (1)) 放 射 性 食 道 炎 (2)) 放 射 性 肺 损 伤 (3)) 心 脏 损 伤 (4)) 放 射 性 脊 髓 炎 (5)) 放 射 性 臂 丛 N 损 伤 (6)) 肋 骨 损 伤 (7)) 其 它 症 状
2 放 射 性 肺 损 伤 的 预 防 和 治 疗 (1)) 放 射 性 肺 炎 的 预 防 : 1 通 常 临 床 意 义 上 的 预 防 A 了 解 病 人 治 疗 前 的 情 况 B 确 保 肺 的 照 射 剂 量 在 耐 受 量 范 围 内 C 疗 中 密 切 观 察, 早 期 诊 断, 早 期 治 疗 把 放 射 性 肺 炎 控 制 在 1-2 级 内 2 放 射 防 护 剂 的 应 用 : 阿 米 福 丁 等 3 放 射 损 伤 的 预 测 指 标
(2)) 放 射 性 肺 炎 的 治 疗 1 吸 氧 祛 瘘 和 支 气 管 扩 张 剂 的 应 用 2 激 素 强 的 松 30-60Gy/ 天,2-4, 周, 而 后 逐 渐 减 量 3 抗 生 素 的 应 用, 有 感 染 时 根 据 药 敏 选 择 抗 生 素 4 晚 期 放 射 损 伤 主 要 在 于 预 防, 一 旦 发 生 无 特 殊 治 疗 办 法
七 肺 癌 放 射 治 疗 进 展 1 适 形 调 强 放 疗 : 随 着 功 能 影 像 与 解 剖 学 的 发 展, 可 以 使 靶 区 确 定 更 加 精 确, 物 理 调 强 与 生 物 调 强 结 合, 可 望 进 一 步 提 高 肺 癌 治 疗 效 果 2 分 次 冶 疗 : 大 剂 量 分 割, 超 分 割 后 程 加 速 超 分 割 3 放 化 综 合 冶 疗 4 放 射 增 敏 剂, 放 射 防 护 剂 5 低 LET 射 线 的 氧 效 应 的 研 究