急 诊 眼 部 钝 性 伤 下 降 视 力 是 否 恢 复? 中 文 翻 译 : 杨 君 毅 中 文 翻 译 审 校 : 徐 海 淞 穆 雄 铮 作 者 :Jin Joo Kim, MD, Jung Hyun Moon, MD, Hoon Seok Jeong, MD, and Mijung Chi, MD, PhD 摘 要 : 目 的 : 许 多 受 到 眼 部 钝 器 伤 的 患 者 在 医 院 急 诊 主 诉 主 要 是 视 觉 障 碍 此 项 研 究 目 的 是 评 估 钝 性 眼 外 伤 的 临 床 表 现 及 相 关 因 素 所 导 致 的 屈 光 变 化 情 况 方 法 : 此 项 前 瞻 性 研 究 有 192 例 病 例, 均 为 单 侧 钝 性 眼 外 伤, 无 角 膜 和 结 膜 的 开 放 性 损 伤 这 些 病 例 均 无 眼 部 疾 病 史 及 手 术 史 检 查 项 目 包 括 未 校 正 的 视 力, 最 佳 校 正 后 视 力, 眼 内 压, 屈 光 度, 前 房 角 镜 检, 以 及 ORB 超 声 进 行 眼 球 中 轴 前 房 深 度 和 晶 状 体 厚 度 的 检 查 所 有 检 查 在 伤 后 1 周,1 月 及 3 月 时 进 行 结 果 : 对 比 正 常 侧 眼 睛, 在 161 例 病 例 中 受 伤 眼 有 -2.01±2.27 屈 光 度 的 近 视 改 变, 在 伤 后 1 月 可 有 -0.14±0.51 屈 光 度 的 恢 复 患 侧 眼 睛 的 前 房 深 度 较 正 常 对 侧 有 明 显 的 降 低 (P=0.028), 而 且 在 伤 侧 的 晶 状 体 前 后 径 明 显 增 高 (P = 0.043) 结 论 : 眼 部 钝 性 伤 导 致 的 视 力 明 显 下 降 主 要 是 由 于 晶 状 体 的 变 厚 以 及 前 房 变 浅 所 致, 这 些 情 况 随 时 间 的 推 移 而 自 发 恢 复 因 此, 保 守 治 疗 及 检 测 屈 光 度 变 化 而 不 进 行 人 工 干 预, 对 于 急 诊 眼 部 钝 性 伤 的 处 理 来 说 是 个 好 的 选 择 关 键 词 : 前 房 深 度, 眼 部 钝 性 伤, 晶 状 体 厚 度, 短 暂 近 视 许 多 病 人 在 受 到 眼 部 钝 性 伤 后, 到 医 院 急 诊 主 诉 视 觉 障 碍 其 中 一 个 典 型 的 变 化 就 是 受 伤 眼 的 屈 光 度 改 变 导 致 的 近 视, 这 在 眼 部 钝 性 伤 的 很 多 文 献 中 被 报 道 睫 状 体 痉 挛, 色 素 层 溢 出, 晶 状 体 - 虹 膜 圈 前 移, 晶 状 体 前 后 径 增 加, 以 及 睫 状 体 分 离 等 可 被 认 为 是 导 致 这 种 视 力 障 碍 的 病 因 近 视 屈 光 度 变 化 大 约 在 -1-6(D), 大 多 数 病 例 的 屈 光 度 在 伤 后 1 至 3 月 未 经 特 殊 治 疗 可 以 恢 复 到 正 常 [1-4] 基 于 眼 部 钝 性 伤 后 屈 光 度 变 化 的 文 献 报 道, 此 项 研 究 通 过 对 单 侧 眼 部 钝 性 伤 病 例 进 行 调 查 研 究, 不 仅 对 伤 侧 眼 睛 及 正 常 侧 眼 睛 进 行 屈 光 度 变 化 检 查, 而 且 还 进 行 例 如 前 房 深 度 前 房 角, 中 轴 长 度 晶 状 体 前 后 径 等 会 导 致 伤 侧 眼 睛 屈 光 度 改 变 的 前 述 发 病 因 素 的 调 查
材 料 和 方 法 : 此 项 研 究 包 括 192 例 在 2008 年 6 月 至 9 月 作 者 医 院 急 诊 治 疗 的 单 侧 眼 部 钝 性 伤 病 人, 随 访 3 月 以 上 对 于 双 眼 外 伤, 或 者 原 患 有 疾 病 的 包 括 屈 光 参 差 症 的, 眼 外 伤, 眼 球 疾 病 及 手 术 后 病 人, 均 未 计 入 本 次 研 究 此 次 调 查 主 要 检 测 未 校 正 前 视 力, 最 佳 矫 正 后 视 力, 非 接 触 测 量 的 眼 内 压, 创 伤 后 的 屈 光 变 化, 随 访 1 周,3 月 及 以 上 前 房 角 通 过 Goldmann 三 棱 镜 检 查, 并 且 前 房 深 度 及 前 后 径, 晶 状 体 前 后 径 通 过 ORB 超 声 (Quantel Medical, Bozeman, MT) 进 行 检 查 通 过 ORB 扫 描 (Bausch & Lomb Orbtek, Salt Lake City, UT) 进 行 角 膜 屈 光 度 及 解 剖 学 检 查, 包 括 即 刻 的 角 膜 厚 度 及 伤 后 1 月 的 情 况 同 时 比 较 健 侧 及 伤 侧 的 变 化 值 所 有 的 检 测 由 1 人 进 行 ORB 超 声 及 ORB 扫 描 均 进 行 3 次, 取 平 均 值 为 统 计 学 分 析, 将 视 力 测 量 值 转 化 为 logmar 值, 通 过 SPSS13.0 进 行 t 检 验 和 配 对 t 检 验 如 果 p<0.05 则 定 义 为 存 在 明 显 差 异 192 例 病 例 中, 男 性 156 例 (81.3%), 女 性 36 例 (18.7%), 平 均 年 龄 为 32.6 岁 (9-63 岁 ) 右 眼 外 伤 为 94 例 (49.0%), 左 眼 外 伤 为 (51.0%), 两 组 之 间 没 有 明 显 差 异 外 伤 的 病 因 主 要 由 : 暴 力 损 伤 为 88 例 (45.8%), 运 动 外 伤 为 37 例 (19.3%); 工 伤 意 外 为 25 例 (13.0%), 车 祸 外 伤 为 22 例 (11.5%)( 表 1) 表 1: 所 有 患 者 分 类 信 息
对 比 健 侧, 患 侧 眼 睛 有 161 例 病 例 (83.9%) 明 显 存 在 屈 光 度 的 变 化 患 侧 与 健 侧 眼 睛 的 等 效 球 面 屈 光 度 有 着 -2.01±2.27D 的 平 均 差 异 一 周 以 后, 两 者 差 异 降 为 -1.14±1.51D (P=0.031) 两 眼 屈 光 度 差 异 在 1 月 后 为 -0.54±1.07D, 无 显 著 性 差 异 其 余 的 31 例 没 有 明 显 的 屈 光 度 改 变 ( 表 2) 表 2: 屈 光 度 分 类 初 次 检 查, 伤 侧 眼 睛 的 矫 正 后 视 力 为 0.05±0.08, 健 侧 视 力 为 0.03±0.03, 两 者 没 有 显 著 性 差 异 (P=0.41) 为 矫 正 视 力 在 伤 侧 平 均 为 0.52±0.68, 在 健 侧 为 0.22±0.18, 两 者 存 在 明 显 显 著 性 差 异 (P = 0.024),( 表 3),1 周 以 后 伤 侧 为 0.32±0.42, 健 侧 为 0.28 ±0.26, 两 者 没 有 显 著 性 差 异 初 诊 时 的 眼 内 压 测 量, 伤 侧 为 14.3±0.52mmHg, 健 侧 为 13.5 ±0.12mmHg, 两 者 没 有 显 著 性 差 异 在 161 例 出 现 视 力 变 化 的 进 行 了 前 房 角 检 查, 其 中 27 例 (16.8%) 有 前 房 角 狭 窄,10 例 (6.2%) 有 前 房 角 凹 陷 另 外, 在 前 房 角 后 退 的 病 例 中, 两 眼 视 力 的 平 均 差 值 最 高, 为 -2.03 ±0.95D 表 3: 近 视 屈 光 度 变 化
表 4: 视 力 改 变 者 的 前 房 角 镜 检 查 ORB 超 声 检 查 发 现 两 眼 的 中 轴 长 度 之 间 没 有 显 著 性 差 异 (P=0.18) 伤 侧 眼 睛 的 前 房 角 为 3.46±0.94mm, 健 侧 为 3.72±0.37mm, 存 在 显 著 性 差 异 (P=0.028),1 周 以 后 伤 侧 为 3.62 ±0.91mm, 健 侧 为 3.74±0.51mm, 同 样 存 在 显 著 性 差 异 (P=0.045) 1 月 以 后, 伤 侧 前 房 深 度 变 为 3.63±0.41mm, 健 侧 为 3.74±0.60mm, 两 者 没 有 显 著 性 差 异 (P=0.103) 晶 状 体 的 前 后 直 径 在 伤 侧 为 4.01±0.21mm, 健 侧 为 3.58±0.13mm, 存 在 显 著 性 差 异 (P=0.043), 1 周 以 后 伤 侧 为 3.83±0.27mm, 健 侧 为 3.59±0.30mm, 没 有 显 著 性 差 异 (P=0.143) 伤 后 即 刻 的 ORB 扫 描 显 示 在 视 力 散 光, 和 角 膜 中 央 3mm 厚 度 区 未 发 现 发 现 显 著 性 差 异, 1 月 以 后 也 没 有 显 著 性 差 异 在 初 诊 检 查 时 发 现 视 力 有 显 著 改 变 的 病 例 中, 等 量 球 面 值 在 伤 侧 为 -10.25D, 健 侧 为 -3.00D 双 侧 的 矫 正 视 力 的 logmra 值 为 0.05 前 房 深 度 和 晶 状 体 前 后 径 伤 后 即 刻 测 量, 伤 侧 分 别 为 右 眼 的 是 3.28mm 以 及 左 眼 的 是 3.48mm, 健 侧 分 别 为 右 眼 的 是 4.12mm 以 及 左 眼 的 是 3.61mm, 均 显 示 伤 侧 的 前 房 深 度 较 健 侧 明 显 变 浅, 同 时 及 晶 状 体 厚 度 较 健 侧 明 显 增 厚 1 周 以 后 上 述 检 测 值 重 新 检 测, 等 量 球 面 值 为 -8.50D; 前 房 深 度 和 晶 状 体 前 后 径 在 伤 侧 的 左 右 眼 分 别 为 3.32 及 3.95mm 1 月 以 后 伤 侧 等 量 球 面 值 为 -3.50D, 显 示 开 始 愈 合 前 房 深 度 和 晶 状 体 厚 度 分 别 为 3.34mm 及 3.78mm, 在 两 眼 之 中 只 有 很 小 的 差 异 表 5: 超 声 测 量 近 视 屈 光 变 化
表 6:ORB 超 声 测 量 患 者 近 视 屈 光 讨 论 Duke-Elder 报 道 了 闭 合 性 眼 外 伤 后 因 睫 状 肌 痉 挛 导 致 的 近 视,Kutner 报 道 了 晶 状 体 前 移 和 急 性 闭 合 性 青 光 眼 引 起 的 近 视 Steele 报 道 了 因 睫 状 体 水 肿 导 致 晶 状 体 前 后 径 增 加 以 致 近 视 而 非 晶 状 体 前 移 Ikeda 和 Chen 报 道 了 由 睫 状 体 积 液 导 致 的 晶 状 体 前 移 所 引 起 的 暂 时 性 近 视 改 变 Kim 用 超 声 生 物 显 微 镜 UBM 检 查 了 前 房 深 度 角 度, 睫 状 体, 脉 络 膜, 发 现 闭 合 性 眼 外 伤 后 前 房 变 窄, 晶 状 体 变 厚, 睫 状 体 水 肿 都 是 引 起 近 视 改 变 的 原 因 Steele 认 为 创 伤 后 的 近 视 改 变 是 因 为 睫 状 体 水 肿 导 致 了 晶 状 体 前 后 径 变 大 而 产 生 上 述 闭 合 性 眼 外 伤 引 起 近 视 的 原 理 仅 在 少 量 个 例 讨 论 中 有 所 提 及, 在 我 们 所 做 的 研 究 中 第 一 次 提 出 屈 光 度 可 能 是 闭 合 性 眼 外 伤 后 引 起 近 视 的 重 要 原 因 我 们 观 察 到 161 个 病 人 (83.9%) 产 生 了 显 著 的 近 视 改 变, 平 均 屈 光 度 差 为 -2.01±2.27D 有 近 视 改 变 的 病 人 中 可 以 明 显 观 察 到 前 房 变 窄, 晶 状 体 变 厚 晶 状 体 前 后 径 的 变 宽 可 能 是 睫 状 体 水 肿 后 引 起 的 悬 韧 带 松 弛 而 导 致 的 继 发 改 变 睫 状 体 水 肿 引 起 晶 状 体 前 移 从 而 使 前 房 变 窄, 这 可 能 是 闭 合 性 眼 外 伤 后 导 致 近 视 改 变 的 原 因 在 这 项 研 究 中, 睫 状 体 水 肿 并 没 有 像 UBM 一 样 的 检 测 手 段 定 量 化 大 部 分 病 例 中, 这 种 从 -1 到 -6D 的 近 视 改 变 会 在 一 个 月 内 恢 复 正 常 但 是 Abraham 报 道 一 例 持 续 了 至 少 3 个 月 的 近 视 改 变, 发 现 其 晶 状 体 前 后 径 变 大 但 是 并 没 有 前 房 变 窄 和 晶 状 体 前 移 在 这 项 研 究 中,161 例 因 闭 合 性 眼 外 伤 导 致 的 近 视 改 变, 平 均 屈 光 度 变 化 是 -2.01D 晶 状 体 厚 度 一 般 于 一 周 后 恢 复, 前 房 深 度 一 般 在 一 个 月 时 恢 复 近 视 改 变 也 在 一 个 月 后 恢 复 到 双 眼 无 明 显 差 异 屈 光 度 变 化 最 大 的 一 例 病 人 在 一 个 月 后 屈 光 度 与 正 常 眼 相 比 从 -7.25D 恢 复 到 -0.50D 除 了 创 伤, 一 些 研 究 提 示 暂 时 性 近 视 的 机 制 可 能 与 系 统 性 疾 病 或 药 物 治 疗 有 关 Bron 报 道 在 糖 尿 病 病 人 中 因 血 糖 升 高 导 致 晶 状 体 折 光 率 改 变 引 起 的 暂 时 性 近 视 改 变 Muirhead 和 Scheie 报 道 因 药 物 治 疗 如 乙 酰 唑 胺 所 致 晶 状 体 水 肿 脉 络 膜 积 液 从 而 引 起 睫 状 体 水 肿 而 产 生 近 视 改 变 他 们 认 为 睫 状 体 水 肿 导 致 前 房 变 窄 晶 状 体 前 移 Zinn 韧 带 松 弛,
从 而 增 加 了 晶 状 体 的 厚 度 睫 状 体 水 肿 伴 随 脉 络 膜 积 液 可 以 直 接 通 过 UBM 图 像 检 查 到, 通 过 这 种 设 备 更 多 的 暂 时 性 近 视 可 以 更 直 观 的 报 道, 也 更 容 易 找 到 其 真 正 的 机 制 闭 合 性 眼 外 伤 也 会 导 致 散 光 Akinci 报 道 角 膜 地 形 图 提 示 14% 的 闭 合 性 眼 外 伤 患 者 伴 有 散 光 然 而 在 我 们 的 研 究 中, 并 没 有 在 ORB 扫 描 中 发 现 双 眼 有 显 著 的 散 光 改 变 在 本 研 究 中, 第 一 次 大 规 模 的 将 屈 光 度 改 变 用 于 评 价 闭 合 性 眼 外 伤 的 病 人 我 们 观 察 到 83.9% 的 闭 合 性 眼 外 伤 病 人 有 显 著 性 的 近 视 改 变 通 过 分 析 A-scan 超 声 图 上 重 要 测 量 数 据 的 变 化, 晶 状 体 前 后 径 增 大 和 前 房 变 窄 是 创 伤 后 近 视 改 变 的 主 要 病 理 改 变 晶 状 体 变 厚 和 前 房 变 窄 可 能 是 睫 状 体 水 肿 悬 韧 带 松 弛 后 的 继 发 改 变 视 力 的 改 变 是 暂 时 的, 随 着 时 间 的 推 移 可 以 慢 慢 恢 复 至 正 常 因 此, 闭 合 性 眼 外 伤 所 导 致 的 视 力 改 变 适 宜 用 保 守 治 疗 和 仔 细 的 随 访 参 考 文 献 : 1. Duke-Elder S. System of Ophthalmology, Vol 5. London, UK: Kimpton, 1970:354-355 2. Dotan S, Oliver M. Shallow anterior chamber and uveal effusion after nonperforating trauma to the eye. Am J Ophthalmol 1982;94:782-784 3. Kutner BN. Case report. Acute angle closure glaucoma in nonperforating blunt trauma. Arch Ophthalmol 1988;106:19-20 4. Steele CA, Tullo AB, Marsh IB, et al. Traumatic myopia; an ultrasonographic and clinical study. Br J Ophthalmol 1987;71:301-303 5. Ikeda N, Ikeda T, Nagata M, et al. Pathogenesis of transient high myopia after blunt eye trauma. Ophthalmology 2002;109:501-507 6. Chen HC, Chang SH, Chen SN, et al. Ciliary effusion complicates blunt ocular trauma. Eye (Lond) 2003;17:835-836 7. Kim SI, Cha YJ, Park SE. A case report on the change of the refractive power after a blunt trauma. Korean J Ophthalmol 2008;22:53-57 8. Abraham LM, Keembiyage RD, Selva D, et al. Persistent unilateral myopia following blunt trauma. Eye (Lond) 2006;20:946 9. Bron AJ, Sparrow J, Brown NA, et al. The lens in diabetes. Eye (Lond) 1993;7:260-275
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