44 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎 临 床 病 理 特 点 并 文 献 复 习 闫 利 娟 1 2, 朱 剑 1. 洛 阳 市 第 二 中 医 院 病 理 科, 洛 阳 471003; 2. 上 海 兰 卫 医 学 检 验 所 病 理 实 验 室, 上 海 200335 [ 摘 要 ] 目 的 探 讨 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎 的 临 床 病 理 特 点 方 法 回 顾 性 分 析 1 例 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎 患 者 的 临 床 实 验 室 检 验 及 影 像 学 特 征 并 文 献 复 习 结 果 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎 患 者 胸 部 CT 检 查 : 双 肺 可 见 多 结 节 状 密 度 增 高 影, 边 界 不 清, 密 度 不 均, 周 围 见 毛 刺 及 浅 分 叶, 局 部 与 胸 膜 相 连 ; 鼻 窦 CT 检 查 左 侧 副 鼻 窦 炎 实 验 室 检 查 抗 中 性 粒 细 胞 核 周 抗 体 IgG 型 阳 性 (+) 鼻 腔 手 术 活 检 及 肺 穿 刺 活 检 均 可 见 坏 死 及 肉 芽 肿, 肺 活 检 局 部 可 见 血 管 炎 改 变 结 论 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎 是 一 种 累 及 呼 吸 道 肺 和 肾 的 坏 死 性 肉 芽 肿 性 血 管 炎, 发 病 率 低, 预 后 较 差 ; 及 时 明 确 诊 断 是 治 疗 关 键, 在 影 像 学 及 实 验 室 检 查 尚 不 能 明 确 诊 断 的 情 况 下, 可 选 择 活 检 明 确 诊 断 [ 关 键 词 ] 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎 ; 肉 芽 肿 ; 血 管 炎 ; 诊 断 [ 中 图 分 类 号 ] R593.2 [ 文 献 标 志 码 ] A [ 文 章 编 号 ] 2095-378X(2016)01-0044-05 doi:10.3969/j.issn.2095-378x.2016.01.015 Granulomatosis with polyangiitis:clinicopathological features and literature review YAN Lijuan 1,ZHU Jian 2 1. Department of Pathology,Luoyang the Second Hospital of Traditional Chinese Medicine, Luoyang 471003,China; 2. Laboratory of Pathology,Labway of Shanghai,Shanghai 200335,China [Abstract] Objective To explore the clinicopathological features of granulomatosis with polyangiitis. Methods The clinical manifestations,laboratory findings and radiological features of one case of granulomatosis with polyangiitis were retrospectively analyzed,and the related literatures were reviewed. Results Computed tomography of the chest showed bilateral pulmonary multinodular high density shape,with obscure margin and inhomogeneous density,and spicula and lobe were seen in surroundings,with part adhering to the pleural. Sinuses computed tomography demonstrated left paranasal sinusitis. The laboratory examination revealed a positive result of anti-neutrophil cytoplasmic antibody IgG. Biopsy samples were obtained from nasal cavity operation and lung puncture,and necrotizing granuloma and local changes in vasculitis were observed. Conclusion Granulomatosis with polyangiitis is a kind of necrotizing granulomatous vasculitis,which involves respiratory tract,lung and kidney with low incidence and poor prognosis. Biopsy can be conducted to confirm diagnosis in case of failed definitive diagnosis by laboratory and radiological examinations. [Key words] Granulomatosis with polyangiitis;granuloma;vasculitis;diagnosis 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎 (granulomatosis with polyangiitis,gpa) 是 一 种 以 坏 死 性 肉 芽 肿 小 血 管 炎 为 特 征 的 全 身 性 疾 病, 为 少 见 的 自 身 免 疫 性 疾 病 临 床 表 现 复 杂 化 多 样 化, 早 期 诊 断 困 难 较 大, 易 被 误 诊 或 漏 诊, 病 情 进 展 比 较 迅 速, 如 得 不 到 及 时 正 作 者 简 介 : 闫 利 娟 (1972 ), 女, 主 治 医 师, 从 事 临 床 病 理 诊 断 工 作 通 信 作 者 : 朱 剑, 电 子 信 箱 :zhujian770@aliyun.com 确 的 治 疗, 病 死 率 高 现 回 顾 性 分 析 本 院 诊 断 的 1 例 GPA 病 例 临 床 病 理 特 点, 并 结 合 相 关 文 献 进 行 复 习 1 临 床 资 料 患 者, 女 性,20 岁 2015 年 3 月 因 右 侧 胸 痛 超 过 2 个 月 入 院,2 个 月 前 患 者 睡 眠 时 突 发 右 侧 胸 痛, 陈 发 性 针 刺 样 痛, 卧 位 明 显, 深 呼 吸 和 咳 嗽 时 加
外 科 研 究 与 新 技 术 2016 年 3 月 第 5 卷 第 1 期 45 重 1 个 月 前 患 者 受 凉 后 发 热, 测 体 温 37.3, 查 胸 部 CT: 左 肺 舌 叶 右 肺 下 叶 后 基 底 段 可 见 结 节 状 密 度 增 高 影, 边 界 不 清, 密 度 不 均, 右 肺 下 叶 大 小 约 5.8 cm 4.6 cm, 周 围 见 毛 刺 及 浅 分 叶, 局 部 与 胸 膜 相 连 ; 左 肺 下 叶 见 不 规 则 软 组 织 影, 大 小 约 1.6 cm 1.2 cm, 周 围 见 毛 刺 ( 图 1) 按 肺 炎 给 予 抗 炎 治 疗, 胸 痛 稍 缓 解 20 d 前 患 者 再 次 出 现 咳 嗽 咳 少 许 黄 痰, 伴 胸 闷 胸 痛, 无 发 热 查 抗 中 性 粒 细 胞 核 周 抗 体 IgG 型 阳 性 (+), 抗 中 性 粒 细 胞 细 胞 质 抗 体 IgG 型 阴 性 (-), 抗 髓 过 氧 化 物 酶 抗 体 IgG 型 1.2 U/mL, 抗 蛋 白 酶 3 抗 体 IgG 型 1.6 U/mL, 类 风 湿 因 子 (IgM 亚 型 )31.9 U/mL,ENA 抗 体 谱 阴 性 (-); 免 疫 球 蛋 白 补 体 :C3( 散 射 比 浊 法 )1.61 g/l,c4( 散 射 比 浊 法 ) 0.39 g/l; 免 疫 球 蛋 白 IgA( 散 射 比 浊 法 )2.1 g/l, 免 疫 球 蛋 白 IgG( 散 射 比 浊 法 )12.2 g/l, 免 疫 球 蛋 白 IgM( 散 射 比 浊 法 )2.3 g/l; 血 常 规 : 白 细 胞 数 10.10 10 9 /L, 红 细 胞 3.89 10 12 /L, 血 红 蛋 白 111.0 g/l, 血 小 板 总 数 325 10 9 /L, 中 性 粒 细 胞 % 为 79.0%,D- 二 聚 体 0.300 μg/ml,igg4 亚 型 : 血 免 疫 球 蛋 白 M 1.55 g/l, 血 免 疫 球 蛋 白 G 14.3 g/l, 血 免 疫 球 蛋 白 A 1.68 g/l, 免 疫 球 蛋 白 G 40.19 g/l 在 CT 引 导 下 肺 穿 刺 病 理 结 果 显 示 为 肉 芽 肿 性 炎, 倾 向 自 身 免 疫 性 疾 病 既 往 3 年 前 因 感 冒 后 开 始 出 现 双 鼻 塞 流 涕, 初 鼻 塞 呈 间 歇 性, 交 替 性, 涕 呈 粘 脓 性, 量 少, 无 其 余 不 适, 未 引 起 重 视, 未 行 诊 治 后 鼻 塞 流 涕 渐 进 性 加 重, 鼻 塞 呈 持 续 性, 涕 呈 粘 脓 性, 量 多, 频 发 性 鼻 出 血, 嗅 觉 减 退 症 状 反 复 时 便 至 当 地 医 院 对 症 处 理 2014 年 12 月 18 日 因 鼻 塞 多 涕 3 年, 加 重 1 个 月 入 当 地 医 院 查 鼻 窦 CT 显 示, 左 侧 副 鼻 窦 炎, 鼻 中 隔 偏 曲, 双 侧 下 鼻 甲 及 左 侧 中 鼻 甲 肥 大 ( 图 2) 在 全 麻 下 行 功 能 性 鼻 窦 内 窥 镜 手 术 术 后 好 转 出 院 术 后 左 侧 鼻 腔 得 当 地 病 理 显 示 为 炎 性 息 肉, 其 内 大 量 淋 巴 组 织 增 生 复 习 鼻 腔 手 术 活 检 可 见 坏 死 及 肉 芽 肿 形 成 ( 图 3), 可 见 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润, 伴 血 管 壁 多 量 炎 性 反 应 细 胞 浸 润 ( 图 4) 肺 穿 刺 活 检 显 示, 肉 芽 肿 性 炎 伴 坏 死 ( 图 5), 有 多 种 细 胞 浸 润 的 异 质 性 炎 性 反 应, 血 管 壁 纤 维 素 样 坏 死, 周 围 伴 巨 噬 细 胞 聚 集, 伴 有 单 核 细 胞 浸 润, 并 有 上 皮 样 细 胞 多 核 巨 细 胞 和 成 纤 维 细 胞 增 生 ( 图 6), 局 部 可 见 血 管 炎 改 变 免 疫 组 化 : CD20-,CD79a 少 量 +,CD3 +,CD7 部 分 +,κ +/-, λ+/- 特 殊 染 色 : 抗 酸 -,PAS-, 六 氨 银 -, 网 染 + 结 合 病 理 实 验 室 检 查 及 临 床 表 现 诊 断 肉 芽 肿 性 多 血 图 1 CT 示 左 右 肺 下 叶 见 不 规 则 软 组 织 影 ( 箭 头 ), 局 部 与 胸 膜 相 连, 周 围 见 毛 刺 Fig.1 CT scans showed irregular soft tissue shadow under the bilateral pulmonary lobe(arrow),focal connected to the pleura,and spicula in surroundings 图 2 鼻 窦 CT 示 : 左 侧 副 鼻 窦 炎, 鼻 中 隔 偏 曲, 双 侧 下 鼻 甲 及 左 侧 中 鼻 甲 肥 大 ( 箭 头 ) Fig.2 CT scans of paranasal sinus showed left paranasal sinusitis,deviation of nasal septum,inferior turbinate of two sides and middle turbinates hypertrophy of left side (arrow) 图 3 鼻 腔 手 术 活 检 组 织 见 坏 死 及 肉 芽 肿 形 成 (HE, 200) Fig.3 Necrosis and granuloma formation in nasal surgical biopsy tissues(he, 200) 管 炎, 累 及 上 呼 吸 道 和 肺 入 院 后 多 次 尿 常 规 均 正 常, 尿 红 细 胞 位 相 及 尿 蛋 白 系 列 正 常, 经 肾 内 科 医 师 查 看, 考 虑 肾 脏 暂 未 受 累 患 者 出 院 后 门 诊 随 访 的 一 般 情 况 较 好
46 2 讨 论 图 4 高 倍 见 肉 芽 肿 周 围 见 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润, 伴 血 管 壁 多 量 炎 症 细 胞 浸 润 (HE, 400) Fig.4 High power view of granulomatosis with polyangiitis demonstrated lymph cells,plasma cells,and eosinophile granulocyte infiltration around granuloma,with inflammatory cells infiltration with the vessel wall(he, 400) 图 5 肺 活 检 标 本 见 肉 芽 肿 性 炎 伴 坏 死 (HE, 200) Fig.5 Granulomatous inflammation with necrosis in lung biopsy tissues(he, 200) 图 6 有 多 种 细 胞 浸 润 的 异 质 性 炎 性 反 应, 血 管 壁 纤 维 素 样 坏 死, 周 围 伴 巨 噬 细 胞 聚 集, 伴 有 单 核 细 胞 浸 润, 并 有 上 皮 样 细 胞 多 核 巨 细 胞 ( 箭 头 ) 及 成 纤 维 细 胞 增 生 (HE, 400) Fig.6 Heterogeneous inflammatory reaction with a variety of cell infiltration,fibrinoid necrosis surrounded by macrophages,mononuclear cell infiltration,with epithelioid cells,multinucleated giant cells(arrow)and fibroblasts hyperplasia(he, 400) GPA 旧 称 韦 格 纳 肉 芽 肿 病 (Wegener granulomatosis,wg), 由 德 国 医 师 Friedrich [1] 在 1936 年 和 1939 年 详 细 阐 述 了 该 病 的 病 理 特 征 而 得 名, [2] 2009 年,Gómez-Puerta 等 在 CHEST 发 表 专 文, 提 出 用 坏 死 性 肉 芽 肿 性 血 管 炎 (necrotizing granulomatous vasculitis,ngv) 取 代 WG, 但 未 获 得 广 泛 采 纳 2011 年 初, 美 国 风 湿 病 学 会 美 国 肾 脏 病 学 会 及 欧 洲 风 湿 病 学 会 联 名 提 出 将 WG 这 一 以 人 名 命 名 的 疾 病 名 称 更 新 为 GPA [3] 更 名 最 主 要 原 因 是 近 20 年 来 人 们 对 本 病 病 因 发 病 机 制 及 病 理 学 特 点 认 识 的 提 高 这 一 新 的 命 名 逐 渐 被 广 泛 接 受 GPA 临 床 上 男 性 稍 多 于 女 性, 年 龄 5~91 岁,40~ 50 岁 是 疾 病 高 发 年 龄 临 床 表 现 主 要 为 三 联 征, 即 上 呼 吸 道 下 呼 吸 道 和 肾 脏 损 伤 上 呼 吸 道 病 变 主 要 为 鼻 窦 炎 鼻 腔 病 变 中 耳 炎 耳 痛 听 力 下 降 声 门 狭 窄 咳 嗽 和 口 腔 病 变 等, 超 过 80% 的 GPA 患 者 会 累 及 鼻 腔 鼻 窦 [4] 下 呼 吸 道 病 变 表 现 为 咳 嗽 咯 血 胸 痛 和 发 热,75% 的 GPA 患 者 出 现 肺 影 像 学 异 常, 可 出 现 咯 血 贫 血 和 呼 吸 困 难, 即 GPA 所 致 的 弥 漫 性 肺 泡 出 血 表 现, 部 分 患 者 可 出 现 胸 腔 积 液, 常 单 侧 肾 脏 损 伤 表 现 为 血 尿 蛋 白 尿 和 红 细 胞 型 尿 其 他 可 见 关 节 痛 外 周 和 中 枢 神 经 病 变 心 包 炎 及 皮 肤 有 红 斑 瘀 斑 和 结 节 等 GPA 诊 断 难 度 较 大, 若 对 本 病 缺 乏 认 识, 就 很 容 易 误 诊 漏 诊, 本 例 患 者 是 以 上 呼 吸 道 鼻 腔 鼻 窦 病 变 为 首 发, 出 现 下 呼 吸 道 病 变 后 才 予 以 明 确 诊 断 影 像 学 上 鼻 部 早 期 鼻 窦 CT 表 现 与 普 通 鼻 窦 炎 类 似, 较 难 鉴 别, 可 见 鼻 黏 膜 增 厚 副 鼻 窦 软 组 织 影 积 液 及 息 肉 等 ; 中 晚 期 可 见 中 线 结 构 破 坏 鼻 窦 骨 质 破 坏 异 常 骨 新 生 骨 性 鼻 中 隔 及 鼻 甲 破 坏 消 失 等 肺 部 X 线 胸 片 显 示 胸 部 浸 润 影 和 结 节 影 CT 显 示 两 侧 肺 内 多 发 性 多 形 性 和 多 变 性 的 结 节 或 肿 块 影, 可 有 空 洞 形 成, 即 所 谓 三 多 一 洞, 也 可 见 毛 玻 璃 影 肺 不 张 或 支 气 管 束 增 宽 支 气 管 狭 窄 等 [5] 影 像 学 可 帮 助 判 断 疾 病 的 活 动 性 毛 玻 璃 影 和 >3 cm 的 结 节 影 同 时 存 在 预 示 疾 病 的 活 动 期 本 病 例 的 鼻 部 及 肺 部 影 像 学 比 较 相 符 实 验 室 检 查 抗 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体 (antineutrophil cytoplasmic antibodies,anca) 可 呈 阳 性 ANCA 是 一 组 与 中 性 粒 细 胞 或 单 核 细 胞 细 胞
外 科 研 究 与 新 技 术 2016 年 3 月 第 5 卷 第 1 期 47 质 中 的 一 些 特 异 性 抗 原 发 生 反 应 的 自 身 抗 体, 在 荧 光 显 微 镜 下, 根 据 荧 光 分 布 主 要 分 为 胞 质 型 ANCA (c-anca) 核 周 型 ANCA(p-ANCA) 和 非 典 型 ANCA(a-ANCA 或 x-anca) 其 靶 抗 原 包 括 多 种 物 质, 如 蛋 白 酶 -3(PR-3) 髓 过 氧 化 物 酶 (MPO) 弹 性 蛋 白 酶 乳 铁 蛋 白 和 组 织 蛋 白 酶 等 c-anca 靶 抗 原 主 要 为 PR-3 ANCA 检 测 对 诊 断 GPA 具 有 快 速 简 单 特 异 度 和 灵 敏 度 高 的 优 势, 尤 其 是 c-anca 阳 性, 诊 断 GPA 特 异 度 达 95% ~98% [6] c-anca 阳 性 与 呼 吸 道 和 眼 部 受 累 密 切 相 关, 而 且 与 病 情 活 动 性 相 关 其 余 实 验 室 检 查 异 常 包 括 白 细 胞 升 高 红 细 胞 沉 降 率 增 快 C 反 应 蛋 白 升 高 和 肾 功 能 不 全 等 本 例 患 者 抗 中 性 粒 细 胞 核 周 抗 体 IgG 型 阳 性 (+), 其 余 实 验 室 检 查 未 见 明 显 异 常 典 型 的 GPA 主 要 病 理 特 征 为 肉 芽 肿 血 管 炎 和 局 灶 性 坏 死 三 联 征 主 要 病 变 部 位 包 括 小 动 脉 静 脉 及 毛 细 血 管, 偶 亦 可 累 及 大 动 脉 GPA 肉 芽 肿 特 征 与 传 统 意 义 上 的 肉 芽 肿 是 不 同 的, 前 者 肉 芽 肿 是 有 多 种 细 胞 浸 润 的 异 质 性 炎 性 反 应, 其 中 心 常 存 在 血 管 壁 纤 维 素 样 坏 死, 周 围 以 巨 噬 细 胞 聚 集 为 主, 伴 有 单 核 细 胞 浸 润, 并 有 上 皮 样 细 胞 多 核 巨 细 胞 及 成 纤 维 细 胞 增 生, 细 胞 聚 集 较 多 时, 即 被 称 为 肉 芽 肿 性 结 节 ; 后 者 肉 芽 肿 主 要 是 由 巨 噬 细 胞 及 其 衍 生 细 胞 局 限 性 浸 润 和 增 生 所 形 成 的 边 界 清 楚 的 结 节 状 病 灶 血 管 炎 可 以 发 生 在 动 脉 静 脉 和 毛 细 血 管 上, 直 径 多 <0.5 cm 病 变 中 常 不 止 一 种 类 型 血 管 受 累, 主 要 是 血 管 慢 性 炎 性 反 应, 指 血 管 壁 全 层 有 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 为 主 的 炎 细 胞 浸 润, 弹 力 纤 维 染 色 可 见 血 管 壁 弹 力 纤 维 破 坏 ; 也 可 以 是 急 性 炎 性 反 应, 指 血 管 壁 全 层 有 以 中 性 粒 细 胞 为 主 的 炎 细 胞 浸 润 ; 血 管 炎 类 型 包 括 :1 坏 死 性 纤 维 素 性 血 管 炎 指 血 管 壁 有 坏 死 伴 有 红 染 的 纤 维 素 渗 出 ;2 肉 芽 肿 性 血 管 炎 指 血 管 壁 可 见 以 多 核 巨 细 胞 为 标 志 的 组 织 细 胞 浸 润 或 是 出 现 栅 栏 状 组 织 细 胞 围 绕 ;3 瘢 痕 性 血 管 炎 指 血 管 壁 肌 层 或 内 膜 增 厚 纤 维 化, 管 腔 狭 窄, 少 量 慢 性 炎 细 胞 浸 润, 可 能 是 一 种 治 疗 改 变 坏 死 可 以 形 成 中 性 粒 细 胞 微 脓 肿 和 地 图 样 坏 死, 中 性 粒 细 胞 微 脓 肿 可 能 是 坏 死 的 早 期 形 式, 直 径 1 mm, 呈 针 状 或 斑 点 状 ; 地 图 样 坏 死 中 央 为 嗜 碱 性 颗 粒 状, 伴 有 不 规 则 边 界, 形 状 不 规 则, 直 径 >1 mm, 坏 死 结 节 周 围 是 栅 栏 状 排 列 的 组 织 细 胞 和 多 核 巨 细 胞 地 图 样 坏 死 是 传 统 上 强 调 的 坏 死 类 型, 当 缺 乏 时, 出 现 中 性 粒 细 胞 微 脓 肿 也 需 要 考 虑 GPA 诊 断 除 典 型 的 病 理 特 征 外, 亦 可 出 现 间 质 纤 维 组 织 增 生 淋 巴 细 胞 聚 集 及 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润, 病 变 累 及 肺 脏 可 导 致 机 化 性 肺 炎 肺 泡 出 血 和 弥 漫 性 肺 出 血, 少 见 的 有 脂 质 性 肺 炎 急 慢 性 支 气 管 炎, 内 源 性 脂 质 性 肺 炎 和 阻 塞 性 细 支 气 管 炎 等 病 理 改 变 GPA 的 病 理 改 变 复 杂, 诊 断 困 难, 除 了 其 本 身 有 复 杂 的 形 态 学 表 现 外, 当 以 某 种 组 织 学 改 变 为 主 时, 需 要 与 相 关 的 病 变 相 鉴 别 :1 感 染 性 肉 芽 肿, 诊 断 GPA 前 必 须 排 除 感 染, 很 多 感 染 均 可 形 成 坏 死 和 肉 芽 肿 [7] 性 炎 性 反 应, 在 坏 死 灶 内 或 周 围 常 有 血 管 炎, 最 需 鉴 别 的 结 核 肉 芽 肿 常 见 于 肺 上 叶 尖 端 及 背 端, 此 时 只 能 进 行 特 殊 染 色 病 原 体 培 养 和 结 合 临 床 生 化 检 查 进 行 鉴 别 ;2 变 应 性 血 管 炎 性 肉 芽 肿 (Churg- Strauss 综 合 征 : 病 理 特 点 为 大 量 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 渗 出 血 管 外 的 肉 芽 肿 性 炎 性 反 应 和 中 小 血 管 的 坏 死 性 炎 性 反 应, 在 肺 部 主 要 与 哮 喘 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 相 关, 在 GPA 组 织 中 常 有 多 少 不 等 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润, 当 伴 有 明 显 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 时 应 和 Churg-Strauss 综 合 征 鉴 别, 血 清 学 检 查 大 约 50% Churg-Strauss 综 合 征 病 例 ANCA 阳 性, 主 要 为 MPO-pANCA 阳 性, 而 GPA 侧 为 c-anca 阳 性 ;3 支 气 管 中 心 性 肉 芽 肿 病 : 病 理 表 现 的 突 出 特 征 为 富 含 嗜 酸 性 粒 细 胞 的 非 干 酪 性 肉 芽 肿, 肉 芽 肿 周 围 可 见 有 血 管 炎 的 表 现, 与 GPA 血 管 炎 不 同 的 是 无 血 管 中 心 破 坏, 出 现 坏 死 可 见 真 菌 菌 丝, 无 血 ANCA 升 高 ; 4 淋 巴 瘤 样 肉 芽 肿 病 : 这 是 最 常 累 及 肺 的 EB 病 毒 相 关 的 淋 巴 组 织 增 生 性 病 变, 明 显 的 组 织 改 变 是 血 管 中 心 性 淋 巴 组 织 浸 润, 当 伴 有 组 织 坏 死 时 易 与 GPA 混 淆, 淋 巴 瘤 样 肉 芽 肿 缺 乏 肉 芽 肿 性 炎 性 反 应, 无 血 ANCA 升 高 ;5 显 微 镜 下 多 血 管 炎 : 这 是 一 种 非 肉 芽 肿 性 ANCA 相 关 小 血 管 炎, 其 胸 片 示 双 侧 片 状 或 弥 散 性 实 变,CT 显 示 磨 玻 璃 影 实 变 影 和 支 气 管 血 管 增 厚, 无 结 节 影, 影 像 学 特 点 主 要 与 肺 泡 出 血 间 质 炎 性 反 应 和 纤 维 化 有 关, 实 验 室 检 查 MPO-pANCA 阳 性 GPA 如 不 经 及 时 治 疗 5 年 生 存 率 只 有 10%, 平 均 存 活 时 间 为 5 个 月, 死 因 通 常 是 肾 衰 竭 和 / 或 呼 吸 衰 竭 目 前 主 要 治 疗 采 用 糖 皮 质 激 素 联 合 免 疫 抑 制 剂 ( 如 环 磷 酰 胺 和 甲 氨 蝶 呤 ) 联 合 治 疗, 疗 程 不 少 [8] 于 18 个 月, 有 效 减 少 病 死 率 延 长 缓 解 期,5 年 生 [9] 存 期 提 高 到 80% 以 上 对 于 难 治 性 复 发 性 GPA, [10] 采 用 B 细 胞 抗 体 利 妥 昔 单 抗 能 够 缓 解 预 后 不 仅 取 决 于 病 变 本 身, 还 包 括 治 疗 对 其 他 器 官 的 损 害,
48 包 括 肺 功 能 不 全 肾 功 能 不 全 糖 皮 质 激 素 性 糖 尿 病 和 骨 质 疏 松 等 因 此, 密 切 随 访 对 提 高 治 疗 效 果 至 关 重 要 GPA 涉 及 多 个 学 科, 提 高 诊 断 意 识, 尽 早 诊 断 和 及 时 合 理 治 疗 是 改 善 预 后 延 长 生 存 期 的 关 键 参 考 文 献 [ 1 ] Friedrich. Illustrated histopathologic classification criteria for selected vasculitis syndromes[j]. Arthritis Rheum,1990,33(8): 1074-1087. [ 2 ] Gómez-Puerta JA,Hernández-Rodríguez J,López Soto A,et al. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides and respiratory disease [J]. Chest,2009,136(4):1101-1111. [ 3 ] Falk RJ,Gross WL,Guillevin L,et al. Granulomatosis with polyangiitis(wegener s):an alternative name for Wegener s granulomatosis [J]. Arthritis Rheum,2011,63(4):863-864. [ 4 ] Janisiewicz AM,Klau MH,Keschner DB,et al. Higher antineutrophil cytoplasmic antibody (C-ANCA) titers are associated with increased overall healthcare use in patients with sinonasal manifestations of granulomatosis with polyangiitis (GPA)[J]. Am J Rhinol Allergy,2015,29(3):202-206. [ 5 ] Semenkova EN,Krivosheev OG,Novikov PI,et al. Pulmonary lesions in Wegener s granulomatosis[j]. Klin Med(Mosk), 2011,89(1):10. [ 6 ] Lamprecht P,GrossWL. Wegener s Granulomatosis[J]. Herz, 2004,29(1):47-56. [ 7 ] Martinez F,Chung JH,Digumarthy SR,et al. Common and uncommon manifestations of Wegener granulomatosis at chest CT:radiologic-pathologic correlation[j]. Radiographics,2012, 32(1):51-69. [ 8 ] 蔡 柏 蔷, 李 龙 芸. 呼 吸 病 学 [M]. 2 版. 北 京 : 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2010:1558-1559. [ 9 ] Jayne D. Part3:Newer therapies for ANCA-associated vasculitis [J]. Clin Exp Rheumatol,2007,25(1 Suppl 44):S77-S79. [10] Fervenza FC. Rituximab in ANCA-associated vasculitis:fad or fact[j]. Nephron Clin Pract,2011,118(2):c182-c188. ( 收 稿 日 期 :2015-11-12) ( 上 接 第 27 页 ) [ 2 ] 宋 德 鲁, 贾 学 锋, 刘 书 先, 等. 选 择 性 联 合 内 痔 痔 核 剥 除 PPH 手 术 治 疗 局 部 脱 垂 严 重 混 合 痔 的 临 床 疗 效 及 体 会 [J]. 安 徽 医 药,2013,17(3):466-467. [ 3 ] 韩 小 勇, 张 淑 伶, 谢 振 年, 等. PPH 结 合 外 痔 切 除 术 治 疗 环 状 混 合 痔 的 临 床 疗 效 观 察 [J]. 河 北 医 学,2013,19(12): 1812-1814. [ 4 ] 李 巍, 李 季, 夏 群, 等. 改 良 PPH 术 治 疗 Ⅲ~Ⅳ 期 混 合 痔 的 临 床 探 讨 [J]. 中 华 全 科 医 学,2013,11(7):1059-1060. [ 5 ] 黄 雪 梅, 魏 健, 张 娇 花, 等. 规 范 化 疼 痛 干 预 对 吻 合 器 痔 上 黏 膜 环 切 术 术 后 疼 痛 的 临 床 效 果 研 究 [J]. 中 国 医 药 导 报,2013, 10(25):128-131. [ 6 ] 程 勇, 王 辉, 张 涛, 等. PPH 术 联 合 痔 切 除 术 治 疗 重 度 环 状 混 合 痔 的 疗 效 [J]. 武 汉 大 学 学 报 : 医 学 版,2015,36(4):640-642. [ 7 ] 王 国 强, 刘 扬, 刘 青, 等. 吻 合 器 痔 上 黏 膜 环 切 术 的 近 远 期 疗 效 及 安 全 性 的 Meta 分 析 [J]. 中 华 外 科 杂 志,2013,51(11): 1034-1038. ( 收 稿 日 期 :2016-01-12)