http://www.medicine-on-line.com 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性 :1/6 病 例 047: 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性 作 者 : 附 属 单 位 : 翻 译 : 张 志 伟 医 学 博 士, 加 拿 大 皇 家 内 科 学 院 院 士 香 港 中 文 大 学 王 喻 北 京 大 学 医 学 部 Jonathan Johnston 先 生 现 年 31 岁, 来 自 美 国 他 是 一 名 教 师, 在 城 里 工 作 他 身 体 不 错, 但 是 由 于 他 班 上 的 一 个 学 生 得 了 活 动 性 肺 结 核, 他 4 天 前 做 了 个 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 结 果 显 示 结 核 感 染 为 阳 性 但 随 后 的 胸 片 检 查 报 告 正 常, 无 活 动 性 或 静 止 性 的 病 变 Johnston 先 生 在 美 国 的 一 个 村 镇 长 大, 在 哈 佛 读 完 大 学,2 年 前 来 到 亚 洲, 在 一 所 国 际 学 校 任 教, 来 亚 洲 之 前 他 在 纽 约 市 教 书 他 一 直 很 健 康, 之 前 没 有 做 过 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 他 在 大 学 里 有 几 次 吸 食 大 麻 的 体 验, 但 自 从 毕 业 之 后 就 拒 绝 违 禁 药 物 及 酗 酒 他 曾 经 结 婚 但 已 离 异 不 管 是 以 往 还 是 现 在 他 都 拒 绝 性 乱 或 同 性 恋 对 他 的 全 身 系 统 回 顾 和 物 理 检 查 都 没 有 异 常 发 现 1. 什 么 是 结 核 菌 素 试 验? 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 是 筛 查 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 者 的 试 验, 但 是 它 并 不 能 区 分 潜 伏 感 染 和 活 动 性 感 染 芒 托 试 验 是 较 广 为 接 受 的 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 用 27 G 针 将 0.1ml( 含 有 5 个 结 核 菌 素 单 位 ) 的 纯 化 蛋 白 提 取 物 (PPD-S) 注 射 到 前 臂 内 侧 的 皮 内 组 织 在 个 别 地 区 如 香 港 则 用 2 单 位 PPD-RT23 代 替 典 型 的 反 应 是 注 射 部 位 出 现 红 斑 及 硬 结 注 射 后 48 72 小 时 测 量 硬 结 直 径, 检 查 结 果 的 意 义 与 受 试 者 特 征 相 关 世 界 各 地 的 诊 断 标 准 有 所 不 同, 因 此 建 议 各 位 读 者 参 考 当 地 标 准
http://www.medicine-on-line.com 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性 :2/6 患 者 特 征 阳 性 反 应 1. HIV 阳 性 个 体. 2. 近 期 接 触 活 动 型 结 核 患 者 3. 胸 片 提 示 陈 旧 性 肺 结 核 硬 结 直 径 > 5 mm 4. 器 官 移 植 及 免 疫 抑 制 个 体, 其 服 用 泼 尼 松 或 其 他 药 物 剂 量 等 同 于 泼 尼 松 15 mg/ 天 以 上, 连 续 1 个 月 以 上 者 1. 来 自 结 核 流 行 区 的 移 民 ( 入 境 不 满 5 年 ) 2. 静 脉 注 射 药 物 成 瘾 者. 3. 长 期 居 住 或 受 雇 于 养 老 院 保 健 所 艾 滋 病 患 者 住 所, 收 容 所 及 管 教 所 的 人 员 4. 接 触 结 核 杆 菌 的 试 验 室 人 员 5. 存 在 结 核 易 感 因 素 如 矽 肺, 糖 尿 病, 慢 性 肾 功 能 不 硬 结 直 径 > 10 mm 全, 血 液 病 如 白 血 病 淋 巴 瘤, 恶 性 肿 瘤 如 头 颈 部 肿 瘤 及 肺 癌, 体 重 低 于 标 准 体 重 10% 以 上, 行 胃 切 除 术 或 者 空 回 肠 转 路 术 的 人 群 6. 接 触 高 危 成 人 的 婴 儿 及 不 满 4 岁 的 幼 儿 1. 无 结 核 易 感 因 素 者 硬 结 直 径 > 15 mm Adapted from Center for Disease Control and Prevention. Morbidity Mortality Weekly Report 2000; 49(RR06). 2. 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 有 无 假 阳 性 和 假 阴 性 结 果? 与 其 他 实 验 室 检 测 一 样, 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 有 假 阳 性 和 假 阴 性 结 果 假 阳 性 结 果 可 发 生 于 以 下 情 况 : 被 其 它 分 支 杆 菌 而 非 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 的 个 体 接 种 过 卡 介 苗 的 人 群 卡 介 苗 是 由 减 毒 牛 型 分 枝 杆 菌 制 成 的 活 疫 苗 但 之 前 接 种 卡 介 苗 并 不 是 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 的 禁 忌 证, 对 于 已 接 种 疫 苗 却 呈 强 阳 性 反 应 的 人 不 可 忽 视 假 阴 性 结 果 可 出 现 于 以 下 情 况 : 极 为 新 近 的 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 人 体 感 染 结 核 菌 后 需 要 2--10 天 才 能 产 生 明 显 的 皮 肤 反 应 反 应 阴 性 但 又 高 度 可 疑 的 患 者 应 在 2 个 月 后 重 复 试 验 结 核 感 染 极 为 严 重 的 患 者
http://www.medicine-on-line.com 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性 :3/6 营 养 不 良 及 有 糖 尿 病 的 患 者 老 年 人 免 疫 性 疾 患. HIV 感 染 的 患 者, 尤 其 是 CD4 细 胞 数 低 者 免 疫 抑 制 治 疗 的 病 人 淋 巴 系 统 恶 性 肿 瘤 刚 刚 接 种 过 活 病 毒 疫 苗 ( 如 麻 疹 ) 接 种 活 病 毒 疫 苗 4-6 周 后 才 能 进 行 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 注 射 技 巧 不 当 如 注 入 皮 下 而 非 皮 内 3. Johnston 先 生 的 检 查 结 果 是 否 为 假 阳 性? 有 这 种 可 能, 但 是 不 太 像 如 果 是 假 阳 性, 有 可 能 是 他 在 乡 村 接 触 到 了 牛 身 上 的 牛 型 分 枝 杆 菌 但 是 在 美 国, 牲 畜 接 受 结 核 菌 素 筛 查, 牛 奶 也 是 灭 菌 的, 这 使 得 牛 - 人 之 间 传 播 牛 型 分 枝 杆 菌 的 可 能 性 极 小 接 触 其 它 分 枝 杆 菌 也 可 出 现 假 阳 性 结 果, 但 是 没 理 由 怀 疑 Johnston 先 生 有 此 类 接 触 更 有 可 能 的 是 他 感 染 了 结 核 分 枝 杆 菌, 或 者 近 期, 或 者 是 既 往 感 染 ; 他 没 有 活 动 性 结 核 病, 但 处 于 潜 伏 感 染 状 态 4. 什 么 是 结 核 潜 伏 感 染? 活 动 性 肺 结 核 患 者 咳 嗽 或 擤 鼻 时 产 生 含 菌 的 呼 吸 道 分 泌 物 飞 沫, 结 核 经 由 这 些 飞 沫 在 人 之 间 传 播 吸 入 这 些 飞 沫 的 人 被 结 核 杆 菌 感 染, 但 并 非 每 人 都 会 发 病 大 多 数 免 疫 能 力 健 全 的 人 能 阻 止 感 染 进 展, 结 核 杆 菌 处 于 静 止 状 态 这 些 人 没 有 结 核 感 染 的 症 状 和 体 征, 也 不 能 传 染 别 人, 但 是 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性, 被 称 为 潜 伏 感 染 潜 伏 感 染 人 群 大 多 不 会 得 活 动 性 结 核, 但 有 5-10% 进 展 为 活 动 性 结 核 导 致 潜 伏 感 染 激 活 的 危 险 因 素 有 以 下 : 最 近 2 年 内 感 染 既 往 感 染 未 得 到 有 效 治 疗 年 轻 人 及 老 年 人 营 养 差 长 期 压 力 及 劳 累 酗 酒 及 滥 用 违 禁 药 物.
http://www.medicine-on-line.com 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性 :4/6 HIV 感 染 进 行 免 疫 抑 制 治 疗 伴 随 疾 病 : 包 括 糖 尿 病, 矽 肺, 头 颈 部 恶 性 肿 瘤, 白 血 病 或 者 霍 奇 金 淋 巴 瘤, 肾 衰 竭 5. 发 现 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 阳 性 的 个 体 该 如 何 处 理? 当 务 之 急 是 明 确 病 人 得 了 活 动 性 结 核 还 是 处 于 结 核 潜 伏 感 染 o 病 人 的 病 史, 体 征, 实 验 室 检 查 对 于 区 分 潜 伏 感 染 和 活 动 性 感 染 有 重 要 意 义 潜 伏 感 染 活 动 性 结 核 症 状 无 症 状 厌 食 不 适 感 发 热 及 寒 战 盗 汗 体 重 减 轻 咳 嗽 > 3 周 咳 血 丝 痰 胸 膜 炎 性 质 的 胸 痛 体 征 无 咳 嗽 后 在 肺 尖 部 出 现 湿 罗 音 为 典 型 体 征 疾 病 进 展 期 体 征 不 特 异 胸 部 x- 光 片 正 常 或 非 活 动 病 变 多 具 有 诊 断 意 义 肺 尖 部 浸 润, 结 节 或 空 腔 痰, 胃 或 支 气 管 冲 洗 结 核 杆 菌 阴 性 结 核 杆 菌 阳 性 物 对 于 无 症 状 个 体, 胸 片 结 果 阴 性 即 可 排 除 活 动 性 病 变 有 症 状 或 者 胸 片 异 常 的 个 体 应 进 行 痰, 胃 或 支 气 管 冲 洗 物 的 快 速 抗 酸 杆 菌 检 测 o 15% 首 次 感 染 结 核 菌 的 病 人 仅 为 肺 外 感 染, 包 括 泌 尿 生 殖 系 统, 运 动 系 统 及 中 枢 神 经 系 统 ; 因 此 对 这 些 肺 外 感 染 应 进 行 排 除 o 由 于 HIV 感 染 是 活 化 结 核 菌 的 一 个 主 要 因 素, 对 可 疑 的 病 人 应 进 行 血 清 学 检 查
http://www.medicine-on-line.com 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性 :5/6 6. Johnston 先 生 的 潜 伏 感 染 需 要 治 疗 吗? 有 2 个 理 由 使 Johnston 先 生 需 要 尽 快 接 受 预 防 性 治 疗 以 防 止 结 核 感 染 活 化 他 之 所 以 进 行 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 是 因 为 他 与 一 个 患 活 动 性 肺 结 核 的 学 生 有 接 触, 而 且 他 的 测 试 结 果 为 阳 性 检 查 的 原 因 就 是 治 疗 的 原 因, 根 据 这 一 原 则, 他 应 该 接 受 预 防 性 治 疗 尽 管 一 次 皮 肤 试 验 无 法 判 断 感 染 时 间, 他 的 感 染 可 能 始 于 很 久 之 前, 但 更 有 可 能 为 新 近 感 染 由 于 近 2 年 内 感 染 的 患 者 发 展 为 活 动 性 疾 病 的 风 险 较 大, 他 有 第 二 个 理 由 接 受 预 防 性 治 疗 7. 对 免 疫 功 能 健 全 的 潜 伏 感 染 者 推 荐 使 用 那 些 药 物? o 首 选 药 物 为 异 烟 肼, 每 日 服 用, 连 续 9 个 月 一 种 替 代 疗 法 是 每 周 两 次, 但 须 为 直 接 督 导 治 疗 o 连 续 6 个 月 每 日 服 用 或 每 周 两 次 服 用 异 烟 肼 的 直 接 督 导 疗 法 较 少 采 用 因 为 6 个 月 的 治 疗 保 护 效 果 不 及 9 个 月 但 如 果 患 者 由 于 药 物 并 发 症 无 法 承 受 9 个 月 治 疗 时 可 以 采 用 6 个 月 的 治 疗 方 案 o 不 能 耐 受 异 烟 肼 或 者 感 染 菌 属 对 异 烟 肼 耐 药 的 患 者 可 以 每 天 服 用 利 福 平, 连 续 4 月 o 利 福 平 联 合 吡 嗪 酰 胺 服 用 2 个 月 的 方 案 已 经 不 再 推 荐 使 用, 因 其 有 肝 损 害 且 有 致 死 报 道 妨 碍 治 疗 成 功 的 一 个 主 要 问 题 是 病 人 的 依 从 性 不 好 应 当 竭 力 劝 告 患 者, 使 其 明 白 无 论 从 他 本 人 还 是 社 会 的 角 度 他 都 有 治 疗 的 需 要 8. 预 防 性 治 疗 有 哪 些 并 发 症? o 异 烟 肼 或 者 利 福 平 疗 法 最 严 重 的 并 发 症 是 肝 损 害 出 现 并 发 症 的 几 率 不 高, 但 已 有 肝 病 的 患 者 或 酗 酒 者 其 发 生 并 发 症 的 几 率 增 大, 因 此 治 疗 前 的 评 估 应 包 括 基 础 肝 功 能 测 定, 并 应 提 醒 患 者 注 意 并 报 告 肝 损 害 的 症 状 和 体 征 如 : 发 热, 厌 食, 恶 心, 呕 吐, 周 身 不 适, 黄 疸, 尿 色 变 深 对 已 有 肝 病 或 者 发 生 肝 损 害 风 险 较 高 的 患 者 应 在 治 疗 期 间 监 测 肝 功 能
http://www.medicine-on-line.com 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 为 阳 性 :6/6 o 异 烟 肼 易 致 外 周 神 经 病 变, 补 充 维 生 素 B 6 可 降 低 此 风 险 o 服 用 利 福 平 的 患 者 其 尿 液, 唾 液, 汗 水 及 泪 液 可 变 成 橘 红 色 此 副 作 用 无 害, 利 福 平 还 可 引 起 光 过 敏, 并 能 降 低 避 孕 药 物 的 药 效 参 考 文 献 Lahart CJ. Tuberculosis and other myocobacterial diseases. In Rakel: Conn s Current Therapy, 58 th edition. 2006;Saunders. Law WS et al. How do we tackle latent tuberculosis infection in immuno-competent persons? Centre for Health Protection, Department of Health, Hong Kong SAR, China 2005;14:3 Dooley KE et al. Treatment of latent tuberculosis infection: Challenges and prospects. Clinics in Chest Medicine 2005;26:313 326. Update: Adverse event data and revised American Thoracic Society/Center for Disease Control recommendations against the use of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection United States, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report 2003;52(31):739 739. American Thoracic Society/Center for Disease Control Statement Committee on Latent Tuberculosis Infection. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report 2000;49(RR06):1 54.