中 国 循 证 医 学 杂 志, (2): 1~8 论 著 二 次 研 究 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 疗 效 与 安 全 性 的 系 统 评 价 朱 航 雷 迅 张 帆 张 芝 娇 逯 嘉 李 会 汪 洋 * 重 庆 医 科 大 学 公 共 卫 生 学 院 妇 幼 与 少 儿 卫 生 教 研 室 ( 重 庆 400016) 摘 要 目 的 系 统 评 价 左 氧 氟 沙 星 ( 左 氧 ) 控 制 耐 多 药 肺 结 核 感 染 的 疗 效 及 安 全 性 方 法 计 算 机 检 索 PubMed EMbase Cochrane Library 中 国 期 刊 全 文 数 据 库 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 和 中 文 科 技 期 刊 数 据 库, 并 辅 手 工 检 索 和 其 他 检 索, 收 集 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 随 机 对 照 试 验, 检 索 时 间 截 至 年 4 月 由 2 名 研 究 者 按 照 纳 入 与 排 除 标 准 独 立 筛 选 文 献 提 取 资 料 并 采 用 Jadad 量 表 对 纳 入 研 究 进 行 质 量 评 价 后, 用 RevMan 5.0 软 件 进 行 Meta 分 析 结 果 共 纳 入 个 随 机 对 照 试 验, 合 计 2 836 例 患 者 Meta 分 析 结 果 显 示 :1 与 空 白 对 照 相 比, 左 氧 可 提 高 服 药 后 3 个 月 及 疗 程 结 束 时 痰 菌 阴 转 率 ;2 与 氧 氟 沙 星 相 比, 左 氧 可 提 高 服 药 后 3 个 月 及 疗 程 结 束 时 痰 菌 阴 转 率 ;3 用 左 氧 代 替 乙 胺 丁 醇 或 链 霉 素 可 提 高 服 药 后 3 个 月 及 疗 程 结 束 时 痰 菌 阴 转 率 ;4 与 左 氧 相 比, 加 替 沙 星 及 莫 西 沙 星 可 提 高 服 药 后 3 个 月 及 疗 程 结 束 时 痰 菌 阴 转 率 ;5 各 给 药 方 案 间 不 良 反 应 发 生 率 差 异 无 统 计 学 意 义 (P=0.19) 结 论 使 用 左 氧 氟 沙 星 可 有 效 治 疗 耐 多 药 肺 结 核, 其 效 果 优 于 氧 氟 沙 星 链 霉 素 和 乙 胺 丁 醇, 但 不 如 莫 西 沙 星 和 加 替 沙 星, 不 良 反 应 发 生 率 与 其 他 药 物 相 当 关 键 词 左 氧 氟 沙 星 ; 肺 结 核 ; 耐 多 药 肺 结 核 ; 系 统 评 价 ;Meta 分 析 ; 随 机 对 照 试 验 Effectiveness and Safety of Levofloxacin for Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis: A Systematic Review ZHU Hang, LEI Xun, ZHANG Fan, ZHANG Zhi-jiao, LU Jia, LI Hui, WANG Yang * Department of Women and Children Sanitation, School of Public Health of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China Abstract Objective To access the effectiveness and safety of levofloxacin in controlling multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB). Methods The electronic searches in databases of PubMed, EMbase, The Cochrane Library, CNKI, CBM and VIP, handsearches and other searches were conducted from the date of their establishment to April for collecting randomized controlled trials (RCTs) on levofloxacin treating MDR-TB. Two researchers independently screened the literature according to the inclusive and exclusive criteria, extracted the data, assessed the quality of the included studies by adopting the Jadad scale, and performed Meta-analysis by using RevMan 5.0 software. Results A total of RCTs involving 36 cases were included. The results of meta-analysis showed: a) Compared with the placebo group, levofloxacin could increase the sputum negative conversion rate after 3-month taking and at the end of the treatment period; b) Compared with the ofloxacin group, levofloxacin could increase the sputum negative conversion rate after 3 months and at the end of the treatment period; c) levofloxacin replacing either ethambutol or streptomycin could increase the sputum negative conversion rate after 3 months and at the end of the treatment period; d) Compared with the levofloxacin group, gatifloxacin and moxifloxacin could increase the sputum negative conversion rate after 3 months and at the end of the treatment period; e) There was no significant difference in the adverse reaction rate between each of the medication regimens (P=0.19). Conclusion Levofloxacin is more effective for MDR-TB than ofloxacin, ethambutol and streptomycin, but it is inferior to gatifloxacin or moxifloxacin. Its adverse reaction rate is equivalent to other medicines. Keywords Levofloxacin; Pulmonary tuberculosis; Multidrug resistant pulmonary tuberculosis; Systematic review; Meta-analysis; Randomized controlled trial 基 金 项 目 : 英 国 国 际 发 展 部 循 证 医 学 研 究 基 金 ( 编 号 :0608) 作 者 简 介 : 朱 航, 硕 士 研 究 生, 研 究 方 向 : 循 证 医 学 Email: 10610864@qq.com * 通 讯 作 者,Email: wangyang89@163.com 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 自 05 年 以 来, 全 球 结 核 病 流 行 维 持 在 较 低 水 平, 但 结 核 病 发 病 率 却 在 缓 慢 增 长, 在 撒 哈 拉 以 南 的 非 洲 地 区 东 地 中 海 地 区 以 及 东 南 亚 地 区, 结 核 病 疫 情 却 出 现 了 快 速 上 升 据 05 年 WHO 估 1
Review Articles 计, 全 球 约 有 880 万 肺 结 核 新 发 病 例, 有 160 万 人 死 于 肺 结 核 [1] 更 糟 糕 的 是, 随 着 抗 结 核 化 疗 在 全 球 的 日 益 普 及, 由 于 化 疗 方 案 不 合 理 或 病 人 的 治 疗 依 从 性 差, 结 核 杆 菌 的 耐 药 问 题 也 日 趋 严 重 耐 多 药 结 核 病 (MDR-TB) 是 指 至 少 由 耐 异 烟 肼 及 利 福 平 两 种 抗 结 核 药 物 的 结 核 分 枝 杆 菌 菌 株 感 染 引 起 的 结 核 病 耐 药 性 结 核 病 的 治 疗 效 果 差, 耐 多 药 结 核 [2] 菌 的 流 行 将 严 重 影 响 结 核 病 疫 情 的 有 效 控 制 我 国 肺 结 核 诊 断 及 治 疗 指 南 [3] 中 规 定 二 线 抗 结 核 药 物 是 耐 多 药 肺 结 核 的 主 药, 氟 喹 诺 酮 类 中 推 荐 使 用 氧 氟 沙 星 和 左 氧 氟 沙 星 左 氧 氟 沙 星 是 使 用 最 广 的 一 种 二 线 抗 结 核 药 物, 有 研 究 表 明, 在 我 国, 其 使 用 率 高 于 80% [4] 与 此 同 时, 也 有 其 他 类 型 的 氟 喹 诺 酮 类 药 物 用 于 耐 多 药 肺 结 核 的 治 疗, 如 加 替 沙 星 莫 西 沙 星 等 在 某 些 研 究 中, 左 氧 氟 沙 星 对 耐 多 药 肺 结 核 治 愈 率 接 近 100% [5,6], 但 在 某 些 研 究 中 仅 为 40% [7] 不 同 研 究 结 果 迥 异, 影 响 临 床 医 生 决 策 Cochrane 图 书 馆 于 09 年 发 表 了 氟 喹 诺 酮 类 治 疗 肺 结 核 的 系 统 评 价, 但 该 评 价 并 未 专 门 针 对 耐 多 药 肺 结 核 本 文 采 用 Cochrane 系 统 评 价 方 法, 评 价 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 有 效 性 安 全 性, 并 将 其 和 其 他 氟 喹 诺 酮 类 药 物 进 行 比 较, 以 期 为 临 床 决 策 提 供 依 据 1 资 料 与 方 法 2 Chin J Evid-based Med, (2): 1-8 1.1 纳 入 标 准 1.1.1 研 究 类 型 随 机 对 照 试 验 或 半 随 机 对 照 试 验 1.1.2 研 究 对 象 1 经 临 床 确 诊 为 耐 多 药 肺 结 核 病 人, 年 龄 > 周 岁 ;2 无 喹 诺 酮 类 药 物 过 敏 史 及 肝 肾 功 能 损 坏, 性 别 国 籍 随 访 时 间 不 限 1.1.3 干 预 措 施 治 疗 组 方 案 中 含 有 左 氧 氟 沙 星, 对 照 组 治 疗 方 案 中 不 含 左 氧 氟 沙 星 1.1.4 结 局 指 标 1 治 疗 3 个 月 后 及 疗 程 结 束 后 痰 菌 阴 转 率 ( 痰 涂 片 或 痰 培 养 );2 不 良 反 应 : 神 经 系 统, 循 环 系 统 及 胃 肠 道, 肝 肾 功 能 损 害 等 1.2 排 除 标 准 1 研 究 关 注 左 氧 氟 沙 星 不 同 剂 量 或 不 同 给 药 次 数 的 疗 效 差 异 ;2 肺 结 核 伴 其 他 合 并 症 ;3 非 口 服 或 静 脉 给 药 1.3 检 索 策 略 以 结 核 and 左 氧 氟 沙 星 and 耐 多 药 检 索 中 国 期 刊 全 文 数 据 库 (CNKI,1994 ~ 10.3) 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 (CBM,1978 ~.3) 中 文 科 技 期 刊 数 据 库 (VIP,1989 ~.3) 以 tuberculosis [MeSH] and levofloxacin [MeSH] and multidrug resistant 检 索 PubMed (1966 ~.3) Cochrane Library EMbase(1974 ~.3) 所 有 检 索 均 采 用 主 题 词 与 自 由 词 相 结 合 的 方 式, 并 先 通 过 预 检 索 确 定 手 工 检 索 未 发 表 的 研 究 和 会 议 资 料, 同 时 追 查 已 纳 入 文 献 的 参 考 文 献, 与 原 文 作 者 取 得 联 系 以 获 取 以 上 检 索 未 发 现 的 相 关 信 息 1.4 文 献 筛 选 和 资 料 提 取 两 位 研 究 者 独 立 阅 读 文 题 和 摘 要, 排 除 明 显 不 符 合 纳 入 排 除 标 准 的 试 验 后, 对 可 能 符 合 纳 入 标 准 的 试 验 阅 读 全 文, 获 得 以 下 信 息 : 试 验 的 基 本 情 况, 纳 入 人 群 例 数, 随 机 方 法 分 配 隐 藏 方 法 盲 法, 失 访 和 / 或 退 出 情 况 意 向 性 分 析, 干 预 措 施 和 测 量 指 标 等 对 同 一 试 验 发 表 的 不 同 报 道, 根 据 研 究 内 容 纳 入 所 需 的 相 关 文 献, 如 为 重 复 报 告, 只 纳 入 最 新 或 最 全 面 者 1.5 质 量 评 价 纳 入 文 献 的 方 法 学 质 量 按 照 改 良 的 Jadad 评 分 标 准 进 行 评 分, 内 容 包 括 随 机 序 列 产 生 是 否 恰 当, 随 机 化 隐 藏 是 否 恰 当, 盲 法 使 用 是 否 恰 当, 退 出 与 失 访 是 否 描 述 理 由 1 ~ 3 分 为 低 质 量 研 究,4 ~ 7 分 为 高 质 量 研 究 1.6 资 料 合 成 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.0 软 件 进 行 Meta 分 析 计 数 资 料 采 用 优 势 比 (OR) 或 相 对 危 险 度 (RR) 为 疗 效 分 析 统 计 量 ; 计 量 资 料 采 用 加 权 均 数 差 (WMD) 或 标 准 化 均 数 差 (SMD) 为 疗 效 分 析 统 计 量 各 效 应 量 均 以 95%CI 表 示 各 纳 入 研 究 结 果 的 异 质 性 采 用 χ 2 检 验 当 各 研 究 在 统 计 学 上 显 示 同 质 性 (P>0.1,I 2 <%) 时, 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 如 各 研 究 在 统 计 学 上 显 示 异 质 性, 对 可 能 导 致 异 质 性 的 因 素 进 行 分 析, 必 要 时, 进 行 亚 组 分 析 ; 若 两 个 研 究 组 间 存 在 统 计 学 异 质 性 而 无 临 床 异 质 性 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 分 析, 并 进 行 敏 感 性 分 析 ; 研 究 间 异 质 性 过 大 或 无 法 寻 找 数 据 来 源 时, 采 用 描 述 性 分 析 2 结 果 2.1 文 献 检 索 结 果 初 检 出 文 献 672 篇, 经 阅 读 文 题 摘 要, 排 除 重 复, 非 随 机 对 照, 研 究 内 容 不 符 的 文 献, 剩 余 53 篇 进 一 步 查 找 全 文 阅 读, 排 除 耐 多 药 定 义 与 本 研 究 不 符 文 献 15 篇 及 重 复 发 表 文 献 7 篇 后, 最 终 纳 入 个 随 机 对 照 试 验, 共 计 2 836 例 患 者, 所 纳 入 研 究 均 在 中 国 开 展 虽 均 提 及 采 用 随 机 化 分 组, 但 仅 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志, (2): 1~8 1 个 研 究 [] 报 告 采 用 随 机 数 字 表 所 有 研 究 均 未 提 及 分 配 隐 藏 和 盲 法 有 10 个 研 究 提 及 有 病 例 排 除, 其 中 有 4 个 报 告 了 具 体 原 因, 但 未 采 用 ITT 分 析 纳 入 研 究 的 Jadad 评 分 均 在 1 ~ 3 分 之 间, 属 低 质 量 研 究 ( 表 1) 2.2 痰 菌 阴 转 情 况 2.2.1 左 氧 氟 沙 星 vs. 空 白 对 照 个 研 究 比 较 了 左 氧 氟 沙 星 组 与 空 白 对 照 组 治 疗 3 个 月 后 痰 菌 阴 转 率, 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示 : 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=3.,95%CI(2.55,4.29),P<0.000 1], 左 氧 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 ( 图 1) 个 研 究 比 较 了 左 氧 氟 沙 星 组 与 空 白 对 照 组 在 疗 程 结 束 后 痰 菌 阴 转 率, 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 也 有 统 计 学 意 义 [OR=5.,95%CI(3.80,6.89),P<0.000 1], 左 氧 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 ( 图 1) 2.2.2 左 氧 氟 沙 星 vs. 氧 氟 沙 星 5 个 研 究 比 较 了 使 用 左 氧 氟 沙 星 或 氧 氟 沙 星 3 个 月 后 的 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 有 统 计 学 异 质 性 (P=0.005, I 2 =73%), 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示 : 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=4.06,95%CI (1.89,8.72),P=0.000 3], 左 氧 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 ( 图 2) 由 于 王 健 等 [5] 的 研 究 较 其 他 研 究 的 痰 菌 阴 转 率 明 显 偏 高, 故 将 其 剔 除 进 行 敏 感 性 分 析, 所 得 结 果 与 剔 除 前 结 果 一 致 [OR=2.88,95%CI(1.78, 4.68),P<0.000 1] 5 个 研 究 比 较 了 使 用 左 氧 氟 沙 星 或 氧 氟 沙 星 疗 程 结 束 后 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示 : 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=7.17, 95%CI(4.,.59),P<0.000 1], 左 氧 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 ( 图 3) 2.2.3 左 氧 氟 沙 星 vs. 链 霉 素 或 乙 胺 丁 醇 4 个 研 究 比 较 了 使 用 左 氧 氟 沙 星 与 链 霉 素 或 乙 胺 丁 醇 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 3 个 月 后 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=3., 95%CI(2.,5.04),P<0.000 1], 左 氧 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 4 个 研 究 比 较 了 使 用 左 氧 氟 沙 星 与 链 霉 素 或 乙 胺 丁 醇 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 疗 程 结 束 后 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=4.82,95%CI(3.,7.), P<0.000 1], 左 氧 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 ( 图 4) 2.2.4 左 氧 氟 沙 星 vs. 莫 西 沙 星 3 个 研 究 比 较 了 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 表 1 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 评 价 纳 入 研 究 随 机 方 法 分 配 隐 藏 盲 法 论 著 二 次 研 究 使 用 左 氧 氟 沙 星 与 莫 西 沙 星 3 个 月 后 的 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=0.,95%CI(0.,0.),P<0.000 1], 莫 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 4 个 研 究 比 较 了 使 用 左 氧 氟 沙 星 与 莫 西 沙 星 疗 程 结 束 后 的 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=0.33,95%CI(0.17,0.64),P=0.001], 莫 氟 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 ( 图 5) 2.2.5 左 氧 氟 沙 星 vs. 加 替 沙 星 3 个 研 究 比 较 了 使 用 左 氧 氟 沙 星 与 加 替 沙 星 治 疗 3 个 月 后 的 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 有 统 退 出 与 失 访 王 健 05 [5] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 吴 燕 05 [6] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 史 慧 敏 08 [7] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 李 丽 波 10 [8] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 黄 钥 藩 04 [9] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 2 高 文 华 09 [10] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 高 春 荣 04 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 2 李 维 芳 08 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 李 芳 白 04 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 杨 立 荣 08 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 郭 磊 03 [15] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 梁 烜 07 [16] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 曾 绍 艺 10 [17] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 1 钟 涛 07 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 1 高 德 杰 07 [19] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 王 伟 丽 07 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 黄 昌 芬 07 [21] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 王 秀 梅 07 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 赵 伟 07 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 肖 芃 06 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 袁 秀 丽 06 [25] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 王 秀 丽 05 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 1 翟 淑 丽 06 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 高 文 英 06 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 1 易 恒 仲 10 [29] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 1 刘 琰 05 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 2 陈 瑛 09 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 纪 金 璐 07 [32] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 张 向 丛 07 [33] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 有 2 陈 小 龙 07 [] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 无 2 聂 玉 生 04 [] 随 机 数 字 表 不 清 楚 不 清 楚 有 3 Jadad 评 分 ( 分 ) 3
Review Articles 计 学 意 义 [OR=0.,95%CI(0.,0.88),P=0.02], 加 替 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 3 个 研 究 比 较 了 使 用 左 氧 氟 沙 星 与 加 替 沙 星 疗 程 结 束 后 的 痰 菌 阴 转 率 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=0.32,95%CI(0.17,0.62),P=0.000 7], 加 替 沙 星 组 痰 菌 阴 转 率 更 高 ( 图 6) 2.3 安 全 性 有 个 研 究 比 较 了 左 氧 氟 沙 星 组 及 对 照 组 的 Chin J Evid-based Med, (2): 1-8 不 良 反 应 发 生 率, 共 计 1 6 例 患 者 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示, 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义 [RR=1., 95%CI(0.96,1.32),P=0.16]( 图 7) 2.4 发 表 偏 倚 分 析 结 果 见 图 8 3 讨 论 目 前 认 为 喹 诺 酮 类 药 物 主 要 通 过 抑 制 结 核 分 枝 01 3 [] [] [] [6] [10] 09 [] [16] [] [15] 03 [] [2 ] 06 8 [] [] [ ] 10 8 15 8 21 1 53 601 Heterogeneity: χ²=8., df=( P= 0.81); I²=0% Test for overalleffect: Z= 9.06 ( P<0.00001) 2 4 3 6 8 8 15 10 16 1 19 47 573 1.4% 2.8% 3.3% 4.5% 5.8% 6.2% 7.0% 7.6% 8.1% 8.4% 8.4% 10.2% 10.8% 15.5% 16. ( 3., 81.) 5.91 ( 1.55,.58) 2.84 ( 0.63,.78) 2.40 ( 0.65, 8.86) 2.69 ( 0.88, 8.21) 3.96 ( 1.,.05) 4. ( 1., 10.49) 3.61 ( 1., 9.15) 2.83 ( 1.09, 7.37) 4. ( 1.94, 10.04) 3. ( 1.39, 8.) 2.67 ( 1., 6.25) 2. ( 1.09, 5.77) 1.99 ( 0.95, 4.) 3. ( 2.55, 4.29) 02 [6] [16] [] [] [] [] [] 25 39 47 53 17 16 9 19 1.8% 3.3% 3.8% 4.3% 4.7% 5.3% 7.4% 7. ( 0.79, 68.63) 5. ( 1.03, 29.).75 ( 5.85, 60.) 9.75 ( 2.79,.07) 10.72 ( 3.25,.39) 4.00 ( 1.05, 15.) 7.83 ( 2.86, 21.) [] [2 ] 06 8 [] [] [ ] 10 8 40 3 21 39 47 4 8.9% 10.8%.9%.1%.8% 4. ( 1.60,.76) 4. ( 1.62, 10.77) 4.08 ( 1.68, 9.95) 3.64 ( 1., 8.82) 2. ( 1., 4.69) 5. ( 3.80, 6.89) 4 4 Heterogeneity: χ²=.07, df=( P= 0.); I²=% Test for overalleffect: Z= 10.73 ( P<0.00001) 图 1 左 氧 氟 沙 星 组 与 空 白 对 照 组 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 痰 菌 阴 转 率 比 较 的 Meta 分 析 4 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志, (2): 1~8 论 著 二 次 研 究 Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI [5] 06 06 [] [] [25] [9] 36 49 64 6 21 64.4%.5%.0% 21.2% 21.9% 19.00 ( 6.78, 53.) 2. ( 0.82, 6.33) 4.82 ( 1.97,.80) 1.64 ( 0.74, 3.63) 3.74 ( 1.78, 7.82) Total (95% CI) 167 253 Heterogeneity: τ²=0.55; χ²=.92, df=4( P= 0.005); I²=73% Test for overalleffect: Z= 3.59 ( P=0.0003) 82 5 4.06 ( 1.89, 8.72) 图 2 左 氧 氟 沙 星 组 与 氧 氟 沙 星 组 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 3 月 后 痰 菌 阴 转 率 比 较 的 Meta 分 析 [5] 06 06 [] [] [25] [9] 53 32 49 36 64 64 3.2%.3%.0%.4% 40.1% 66.25 ( 8.53, 4.57) 8.85 ( 2., 33.) 3.69 ( 1.06,.81) 5. ( 1.87,.64) 4.91 ( 2.21, 10.90) Total (95% CI) 253 7 4 Heterogeneity: χ²=6.94, df=4( P= 0.); I²=% Test for overalleffect: Z= 8.05 ( P<0.00001) 5 7.17 ( 4.,.59) 0.001 0.1 1 10 1000 图 3 左 氧 氟 沙 星 组 与 氧 氟 沙 星 组 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 疗 程 结 束 时 痰 菌 阴 转 率 比 较 的 Meta 分 析 Odds Ratio Odds Ratio 01 3 [21] [17] 10 [] [] 32 16 90 1 1 2 Heterogeneity: χ²=3.56, df=3( P= 0.); I²=16% Test for overalleffect: Z= 6. ( P<0.00001) 7 15 82 40 1 5.9% 17.9%.3%.0% 2. ( 0.82, 7.47) 3.81 ( 1.55, 9.) 1.63 ( 0.62, 4.32) 4. ( 2.59, 7.81) 3. ( 2., 5.04) 02 [] [17] 10 [] [] 32 104 1 82 2 21 60 62 40 1 86 0 7.5% 9.6% 39.3%.5% 4.92 ( 0.96, 25.) 9. ( 2.87,.) 6. ( 3.,.) 2. ( 1.04, 4.89) 4.82 ( 3., 7.) 8 169 Heterogeneity: χ²=5.78, df=3( P= 0.); I²=% Test for overalleffect: Z= 7.15 ( P<0.00001) 图 4 左 氧 氟 沙 星 组 与 链 霉 素 或 乙 胺 丁 醇 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 痰 菌 阴 转 率 比 较 的 Meta 分 析 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 5
Review Articles 杆 菌 旋 转 酶 而 使 其 DNA 复 制 受 阻, 导 致 DNA 降 [36] 解 及 细 菌 死 亡, 左 氧 氟 沙 星 是 第 三 代 喹 诺 酮 类 药 物, 可 以 渗 入 巨 噬 细 胞 内, 高 浓 度 地 集 中 在 人 体 肺 [37] 泡 巨 噬 细 胞 中, 较 好 地 发 挥 细 胞 内 外 杀 菌 作 用 本 研 究 在 严 格 设 计 的 基 础 上, 有 针 对 性 地 评 估 左 氧 在 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 方 面 的 效 果, 在 与 空 白 对 照 比 Chin J Evid-based Med, (2): 1-8 较 的 同 时 也 与 其 他 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 药 物 进 行 比 较, 以 全 面 评 价 其 疗 效 和 安 全 性 本 Meta 分 析 结 果 提 示, 左 氧 与 空 白 对 照 氧 氟 沙 星 乙 胺 丁 醇 和 链 霉 素 相 比, 可 能 对 患 者 痰 菌 阴 转 有 一 定 促 进 作 用, 但 其 疗 效 不 如 加 替 沙 星 和 莫 西 沙 星 所 用 化 疗 方 案 的 不 良 反 应 发 生 率 并 无 显 著 01 3 [33] [] 09 [29] 10 10 Heterogeneity: χ²=0.71, df=2( P= 0.); I²=0% Test for overalleffect: Z= 4.85 ( P<0.00001) 58 1 96 1.8%.7% 40.5% 0.16 ( 0.04, 0.65) 0. ( 0., 0.75) 0.19 ( 0.07, 0.) 0. ( 0., 0.) 02 [29] 10 [33] [] 06 [] 09 19 7 153 Heterogeneity: χ²=2.37, df=3( P= 0.); I²=0% Test for overalleffect: Z= 3. ( P=0.001) 49 5 161 17.4% 19.6%.8%.2% 0. ( 0., 1.95) 0. ( 0.08, 1.) 0. ( 0.17, 1.) 0. ( 0.03, 0.59) 0.33 ( 0.17, 0.64) 图 5 左 氧 氟 沙 星 组 与 莫 西 沙 星 组 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 疗 程 结 束 时 痰 菌 阴 转 率 比 较 的 Meta 分 析 01 3 [19] [7] [32] 108 16 72 Heterogeneity: χ²=3.74, df=2( P= 0.15); I²=% Test for overalleffect: Z= 2. ( P=0.02) 37 7.4%.3% 37.3% 0.62 ( 0., 1.62) 0.76 ( 0.33, 1.75) 0. ( 0.07, 0.61) 0. ( 0., 0.88) 02 [32] [19] [7] 25 65 107 93 Heterogeneity: χ²=0.89, df=2( P= 0.64); I²=0% Test for overalleffect: Z= 3. ( P=0.0007) 33 36 1 6.5%.5% 58.1% 0.81 ( 0., 6.) 0. ( 0.08, 0.88) 0. ( 0., 0.72) 0.32 ( 0.17, 0.62) 0.05 0.2 1 5 图 6 左 氧 氟 沙 星 组 与 加 替 沙 星 组 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 痰 菌 阴 转 率 比 较 的 Meta 分 析 6 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志, (2): 1~8 论 著 二 次 研 究 Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI 06 [] [] [5] 06 [19] [] [] [] [32] [9] [2 ] 06 8 09 [16] [] 10 [] [] [] [] [29] [ ] 10 8 3 10 5 0 7 6 10 17 36 32 66 53 3 4 4 4 5 6 9 15 17 40 65 47 1.5% 1.9% 2.2% 2.3% 2.6% 2.8% 4.5% 5.0% 5.7% 5.8% 6.2% 6.6% 6.7% 6.8% 7.1% 7.8% 8.6% 15.9% 1.02 ( 0., 4.80) 2.92 ( 1.02, 8.) 1.06 ( 0., 3.) 0. ( 0.01, 1.96) 2. ( 0.82, 5.91) 1.36 ( 0., 3.61) 1.29 ( 0.61, 2.74) 0.68 ( 0., 1.64) 1.16 ( 0.56, 2.) 1. ( 0.60, 2.37) 0.83 ( 0., 1.66) 1.10 ( 0.58, 2.08) 1. ( 0.71, 2.40) 1.05 ( 0.56, 1.96) 0.95 ( 0., 1.77) 1. ( 0.67, 2.08) 1. ( 0.71, 2.01) 1.00 ( 0.69, 1.) Total (95% CI) 809 217 196 Heterogeneity: χ²=10.76, df=17( P= 0.87); I²=0% Test for overalleffect: Z= 1. ( P=0.16) 819 1. ( 0.96, 1.32) 图 7 左 氧 氟 沙 星 组 与 对 照 组 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 不 良 反 应 发 生 率 比 较 的 Meta 分 析 0.005 0.1 1 10 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 SE(log[OR]) 图 8 发 表 偏 倚 的 漏 斗 图 分 析 差 别, 但 也 有 研 究 提 示 在 不 同 人 群 中 有 着 不 同 的 结 [] 论 如 El-sadr 等 在 对 可 疑 HIV 感 染 合 并 耐 多 药 肺 结 核 患 者 治 疗 方 案 的 研 究 中 发 现, 加 入 左 氧 的 化 [39] 疗 方 案 和 标 准 化 疗 方 案 间 并 无 显 著 差 别 陆 宇 等 研 究 了 含 氧 氟 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 的 化 疗 方 案 对 耐 药 和 非 耐 药 患 者 的 治 疗 效 果, 结 果 两 者 也 无 显 著 差 别 虽 然 按 预 先 制 定 的 纳 入 标 准 本 文 并 未 纳 入 这 两 篇 文 献, 但 仍 提 示 临 床 医 生 在 对 有 合 并 症 的 患 者 或 非 耐 药 患 者 使 用 左 氧 时 应 慎 重 Meta 分 析 的 本 质 为 观 察 性 研 究, 偏 倚 不 可 避 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 OR 免, 本 次 系 统 评 价 的 偏 倚 主 要 包 括 以 下 几 方 面 : 首 先, 被 纳 入 的 个 研 究 Jadad 评 分 均 不 高, 属 于 低 质 量 研 究, 存 在 一 定 的 方 法 学 缺 陷 所 有 研 究 均 未 提 及 分 配 隐 藏 和 盲 法, 极 有 可 能 导 致 选 择 性 偏 倚 和 测 量 偏 倚 其 次, 在 评 价 指 标 选 择 方 面, 由 于 篇 幅 限 制, 并 未 对 X 线 转 变 空 洞 闭 合 情 况 复 发 率 等 做 出 分 析 在 评 价 左 氧 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 安 全 性 方 面, 由 于 各 种 药 物 不 良 反 应 种 类 较 多, 发 生 率 较 低, 故 直 接 选 取 不 良 反 应 总 例 数 作 为 指 标 再 次, 漏 斗 图 分 析 显 示 不 对 称 ( 图 8), 提 示 可 能 存 在 发 表 偏 倚 或 质 量 低 下 质 量 低 下 的 原 因 可 能 与 多 个 试 验 样 本 例 数 较 少, 对 药 物 疗 效 过 高 估 计 有 关 本 研 究 在 制 定 研 究 方 案 时, 拟 纳 入 各 个 国 家 地 区 发 表 的 文 献, 但 最 终 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 都 为 中 文 文 献, 这 种 地 域 差 异 可 能 对 研 究 的 真 实 性 产 生 影 响 综 上 所 述, 目 前 证 据 表 明, 使 用 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 有 一 定 效 果, 其 疗 效 强 于 氧 氟 沙 星 乙 胺 丁 醇 及 链 霉 素, 但 弱 于 莫 西 沙 星 和 加 替 沙 星 在 不 良 反 应 方 面, 含 左 氧 氟 沙 星 的 给 药 方 案 和 其 他 给 药 方 案 相 似 但 由 于 纳 入 研 究 存 在 方 法 学 方 面 的 局 限 性, 在 一 定 程 度 上 降 低 了 本 系 统 评 价 结 果 的 可 靠 性 期 待 今 后 有 高 质 量 的 研 究 进 一 步 验 证 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 疗 效 和 安 全 性 7
Review Articles 参 考 文 献 1 World Health Organization. Stop TB Dept. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report 07. http: // www.who.int/tb/publications/global report/07/download centre/ index.html. Accessed Mar. 10 2 李 立 明, 叶 冬 青, 詹 思 延, 等. 流 行 病 学. 第 6 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 07: 0. 3 中 华 医 学 会 结 核 学 分 会. 结 核 病 诊 断 和 治 疗 指 南. 中 华 结 核 呼 吸 杂 志, 01, (2): 10-74. 4 结 核 病 专 科 医 院 和 结 防 机 构 二 线 抗 结 核 药 物 使 用 现 况 调 查. 中 国 放 痨 杂 志, 10, 32(): 6-9. 5 王 健. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 疗 效 观 察. 中 原 医 刊, 05, 32(19): 16-17. 6 吴 燕, 黄 玉 蓉, 吴 水 淼. 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 药 肺 结 核 近 期 疗 效 观 察. 新 疆 医 学, 05, (5): 53-. 7 史 慧 敏. 含 加 替 沙 星 方 案 治 疗 耐 多 药 结 核 病 疗 效 观 察. 医 药 论 坛 杂 志, 08, 29(6): -53. 8 李 丽 波, 李 硕, 雷 水 贤. 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 病 例 效 果 观 察. 海 峡 药 学, 10, (4): 1-1. 9 黄 钥 藩, 杨 仪, 陈 尊 杰. 含 左 旋 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 疗 效 分 析. 临 床 荟 萃, 04, 19(): 663-665. 10 高 文 华. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 近 期 临 床 疗 效 分 析. 中 国 当 代 医 药, 09, 16(10): 57-58. 高 春 荣, 袁 东 运, 徐 立 江. 含 阿 米 卡 星 及 左 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 近 期 疗 效 观 察. 中 国 放 痨 杂 志, 04, (3): 165-167. 李 维 芳. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 105 例 疗 效 分 析. 中 国 医 药 导 报, 08, 5(): 80-81. 李 芳 白. 左 氧 氟 沙 星 联 合 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 病 效 果. 实 用 预 防 医 学, 04, (3): 8-9. 杨 立 荣. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 临 床 疗 效 分 析. 中 国 实 用 医 药, 08, 3(): 86-87. 15 郭 磊, 马 娟 玫, 原 君 平. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 近 期 疗 效 观 察. 中 国 防 痨 杂 志, 03, 25(4): 2-256. 16 梁 烜. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 疗 效 分 析. 临 床 肺 科 杂 志, 07, (3): 9-0. 17 曾 绍 艺, 梁 肇 和, 梁 兰 卿, 等. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 药 肺 结 核 的 疗 效 分 析. 临 床 肺 科 杂 志, 10, 15(8): -. 钟 涛, 胡 静 娟, 张 乐 平, 等. 左 氧 氟 沙 星 在 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 作 用 分 析. 临 床 肺 科 杂 志, 07, (4): 3-325. 19 高 德 杰, 丁 瑞 东, 刘 永 利, 等. 加 替 沙 星 和 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 临 床 对 比 观 察. 基 层 医 学 论 坛, 07, (3): 216-217. 王 伟 丽. 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 药 肺 结 核 疗 效 观 察. 医 药 论 坛 杂 志, 07, (): 21-. 21 黄 昌 芬. 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 近 期 疗 效 观 察. 实 用 心 脑 肺 血 管 病 杂 志, 07, 15(1): -. Chin J Evid-based Med, (2): 1-8 王 秀 梅, 康 和 利, 高 立 栋. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 结 核 病 近 期 疗 效 观 察. 中 国 临 床 医 生 杂 志, 07, (10): 47-. 赵 伟, 宫 波. 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 结 果 分 析. 包 头 医 学 院 学 报, 07, (3): 4-5. 肖 芃, 马 志 明, 付 红 梅, 等. 莫 西 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 近 期 疗 效 观 察. 中 国 实 用 内 科 杂 志, 06, : 3-5. 25 袁 秀 丽, 徐 涛. 左 氧 氟 沙 星 辅 助 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 例. 医 药 导 报, 06, 25(3): 2-2. 王 秀 丽, 汪 远 红, 张 乐 平. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 药 肺 结 核 的 疗 效 分 析. 中 国 热 带 医 学, 05, 5(6): 15-16. 翟 淑 丽. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 36 例 临 床 分 析. 山 东 医 药, 06, (17): 81. 高 文 英. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 复 治 耐 多 药 肺 结 核 近 期 疗 效 观 察. 中 国 实 用 医 药, 06, 1(5): -32. 29 易 恒 仲, 孙 圣 华, 杨 坤 云. 含 莫 西 沙 星 和 左 氧 氟 沙 星 方 案 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 前 瞻 性 临 床 研 究. 医 学 临 床 研 究, 10, (9): 1640-16. 刘 琰. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 疗 效 观 察. 吉 林 医 学, 05, (8): 802-803. 陈 瑛, 张 晓, 张 会 民. 莫 西 沙 星 与 左 氧 氟 沙 星 治 疗 广 泛 耐 多 药 肺 结 核 疗 效 比 较. 临 床 医 学, 09, 29(5): 49-. 32 纪 金 璐, 金 周 德. 加 替 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 临 床 疗 效 观 察. 中 华 临 床 医 学 杂 志, 07, 8(): 63-64. 33 张 向 丛, 张 笑 丹, 王 淑 平. 含 莫 西 沙 星 方 案 对 老 年 耐 多 药 肺 结 核 病 的 观 察. 河 北 医 药, 07, 29(7): 663-665. 陈 小 龙, 钟 林 春, 李 灿. 左 氧 氟 沙 星 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 疗 效 观 察. 国 际 医 药 卫 生 导 报, 07, (19): 68-69. 聂 玉 生, 梁 瑞 武, 温 冬 梅, 等. 四 种 氟 喹 诺 酮 类 药 物 治 疗 复 治 耐 多 药 肺 结 核 对 比 研 究. 中 国 放 痨 杂 志, 04, (1): 5-9. 36 黄 学 锐, 高 微 微, 张 旭 霞, 等. 氧 氟 沙 星 和 左 氧 氟 沙 星 抗 结 核 分 枝 杆 菌 临 床 耐 药 界 限 的 研 究. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志, 04, (2): 84-88. 37 杨 宝 峰. 药 理 学. 第 6 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 03: 9. El-Sadr WM, Perlman DC, Matts JP, et al. Evaluation of an intensive intermittent-induction regimen and duration of short-course treatment for human immunodeficiency virus-related pulmonary tuberculosis. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA) and the AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Clinical Infectious Disease, 1998, (5): -58. 39 陆 宇, 朱 莉 贞, 段 连 山, 等. 左 氧 氟 沙 星 的 抗 结 核 作 用 研 究. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志, 00, (1): -. 收 稿 日 期 : 05 修 回 日 期 : 10 02 本 文 编 辑 : 杜 亮 8 Editorial Board of Chin J Evid-based Med