炎 症 性 牙 源 性 囊 肿 的 诊 断 口 腔 系 08 级 2008053713 陈 跃 元 2008059509 徐 泽 荣 综 述 摘 要 牙 源 性 囊 肿 是 指 牙 形 成 器 官 的 上 皮 或 上 皮 剩 余 发 生 的 一 种 囊 肿, 一 般 可 分 为 发 育 性 和 炎 症 性 两 大 类, 发 育 性 由 牙 发 育 和 萌 出 过 程 中 的 某 些 异 常 所 致, 炎 症 性 则 与 颌 骨 内 存 在 的 炎 症 灶 有 关 关 键 词 牙 源 性 囊 肿 : 根 尖 囊 肿 : 牙 旁 囊 肿 : 残 余 囊 肿 牙 源 性 囊 肿 的 诊 断 牙 源 性 囊 肿 的 临 床 诊 断 主 要 根 据 病 史 阳 性 体 征 和 X 线 影 像 临 床 特 点 慢, 初 期 无 自 觉 症 状, 常 引 起 唇 颊 侧 骨 板 膨 胀 病 变 早 期 触 诊 时 质 硬, 中 后 期 有 蛋 壳 破 碎 音 或 扪 及 波 动 感 骨 板 穿 通 后 易 继 发 感 染 可 引 起 牙 松 动 移 位, 甚 或 产 生 复 视 或 造 成 病 理 性 骨 折 尽 管 颌 骨 牙 源 性 囊 肿 可 发 生 于 颌 骨 任 何 有 牙 区, 但 各 种 囊 肿 的 部 位 分 布 有 差 别 如 根 尖 周 囊 肿 主 要 累 及 上 颌 牙, 尤 其 是 上 颌 侧 切 牙 ; 含 牙 囊 肿 常 与 阻 生 的 下 颌 第 三 磨 牙 上 颌 尖 牙 下 颌 前 磨 牙 和 上 颌 第 三 磨 牙 有 关 根 尖 周 囊 肿 的 患 区 存 在 残 根 或 死 髓 牙 ; 含 牙 囊 肿 伴 阻 生 牙 影 像 学 常 规 X 线 平 片 检 查, 颌 骨 牙 源 性 囊 肿 表 现 为 边 缘 整 齐 的 圆 形 或 卵 圆 形 密 度 减 低 影 像 (radiolucency), 周 围 有 致 密 白 色 线 条 包 绕 含 牙 囊 肿 中 的 牙, 牙 冠 位 于 囊 内 根 尖 周 囊 肿 病 源 牙 的 根 端 突 入 囊 腔, 病 变 范 围 常 限 于 1~2 颗 牙, 很 少 累 及 3 颗 牙 根 尖 周 囊 肿 和 含 牙 囊 肿 一 般 以 单 房 密 度 减 低 影 像 为 主 CT 检 查 可 更 清 楚 地 显 示 病 变 范 围 及 周 围 结 构 的 关 系, 如 皮 质 板 的 连 续 性 是 否 完 整, 下 牙 槽 神 经 管 是 否 受 累 等 CT 平 扫 时, 囊 肿 为 圆 形 或 卵 圆 形, 边 缘 光 滑 囊 肿 的 密 度 与 囊 内 容 物 有 关, 一 般 有 两 种 情 况 : 多 数 表 现 为 低 密 度, 少 数 为 等 或 高 密 度 前 者 与 囊 肿 内 容 物 是 液 态 脂 类 物 质 和 胆 固 醇 有 关, 后 者 与 囊 内 容 物 是 角 化 物 出 血 和 钙 化 有 关 增 强 CT 上, 囊 壁 可 有 轻 度 强 化, 囊 液 无 增 强 其 内 可 见 残 留 的 牙 根 或 牙 齿, 可 见 间 隔, 骨 皮 质 连 续 性 可 有 中 断, 周 围 软 组 织 内 可 见 膨 胀 磁 共 振 (MagneticResonanceImage,MRI) 口 腔 颌 面 部 MRI 检 查 具 有 以 下 的 特 点 : (1) 对 人 体 没 有 放 射 性 危 害 ; (2) 软 组 织 分 辨 率 优 于 CT; (3) 没 有 射 线 硬 化 的 伪 影 ; (4) 不 需 静 脉 注 入 对 比 剂 即 可 鉴 别 血 管 和 软 组 织 ; 1
(5) 能 多 平 面 成 像 ; (6) 可 以 获 得 三 维 图 像 炎 症 性 牙 源 性 囊 肿 根 尖 囊 肿 (Radicular cyst) 是 颌 骨 内 最 常 见 的 炎 症 性 牙 源 性 囊 肿, 其 发 生 与 牙 齿 龋 坏 牙 髓 炎 症 和 坏 死 根 尖 周 炎 症 等 相 关, 常 发 生 于 某 一 死 髓 牙 的 根 尖 部 由 根 尖 肉 芽 肿 发 展 而 来, 也 可 能 是 慢 性 牙 槽 脓 肿 发 展 而 来 根 尖 囊 肿 生 长 很 慢, 多 无 自 觉 症 状, 由 于 患 牙 牙 髓 已 坏 死, 所 以 牙 体 变 色 呈 深 灰 色 牙 体 无 光 泽 囊 肿 大 小 不 等, 小 囊 肿 不 易 发 现 增 大 时 才 被 发 现 根 尖 部 的 龈 黏 膜 呈 半 球 形 隆 起, 手 压 时 像 有 乒 乓 球 感, 有 弹 性 囊 肿 多 见 于 青 少 年 初 期 无 自 觉 症 状 若 继 续 生 长, 骨 质 逐 渐 向 周 围 膨 胀, 则 形 成 面 部 畸 形, 根 据 不 同 部 位 可 出 现 相 应 的 局 部 症 状 根 尖 囊 肿 分 为 两 类, 一 类 是 根 尖 袋 形 囊 肿, 有 上 皮 性 衬 里, 囊 肿 的 囊 腔 与 患 牙 根 管 相 通, 只 要 患 牙 根 管 经 过 完 善 治 疗, 一 般 袋 形 囊 肿 都 会 自 行 愈 合 另 一 类 为 真 性 根 尖 囊 肿, 有 完 整 上 皮 衬 里, 囊 腔 与 根 管 并 不 相 通, 根 管 治 疗 后 囊 肿 愈 合 的 可 能 性 较 小 较 大 的 根 尖 囊 肿 多 具 有 完 整 的 上 皮 衬 里, 常 规 的 根 管 治 疗 难 以 达 到 根 除 囊 肿 的 目 的 诊 断 检 查 可 根 据 病 史 及 临 床 表 现 X 线 检 查 对 诊 断 有 很 大 帮 助 囊 肿 在 X 线 片 上 显 示 为 一 清 晰 圆 形 或 卵 形 的 透 明 阴 影, 边 缘 整 齐, 周 围 常 呈 现 一 明 显 白 色 骨 质 反 映 线 镜 下 见 囊 壁 内 衬 无 角 化 的 复 层 鳞 状 上 皮, 厚 薄 不 一, 上 皮 钉 突 不 规 则 增 生 伸 长, 相 互 融 合 呈 网 状, 炎 性 浸 润 致 密 区 常 导 致 上 皮 的 连 续 性 中 断 纤 维 组 织 囊 壁 内 炎 症 明 显, 炎 性 浸 润 细 胞 主 要 为 淋 巴 细 胞 浆 细 胞, 也 混 杂 有 中 性 粒 细 胞 浸 润 以 及 泡 沫 状 吞 噬 细 胞 治 疗 方 案 囊 肿 压 迫 邻 近 牙 时, 会 松 动 或 移 动 治 疗 时 如 较 小 囊 肿 做 根 尖 切 除, 囊 肿 刮 治 术 较 大 的 囊 肿 要 行 手 术 切 除, 对 囊 肿 部 牙 齿 要 拔 除, 松 动 的 牙 不 能 保 留 者, 也 要 拔 除 所 以 一 旦 确 诊 后, 应 及 时 进 行 手 术 治 疗, 以 免 引 起 邻 近 牙 的 继 续 移 位 和 造 成 咬 合 紊 乱 一 般 从 口 内 进 行 手 术, 如 伴 有 感 染 须 先 用 抗 生 素 或 其 他 抗 菌 药 物 控 制 炎 症 后 再 作 手 术 治 疗 术 前 应 作 X 线 摄 片, 以 明 确 囊 肿 的 范 围 及 邻 近 组 织 关 系 疾 病 原 因 是 由 于 根 尖 肉 芽 肿 慢 性 炎 症 的 刺 激, 引 起 牙 周 膜 内 的 上 皮 残 余 增 生 增 生 的 上 皮 团 中 央 发 生 变 性 与 液 化, 周 围 组 织 液 不 断 渗 出, 逐 渐 形 成 囊 肿, 故 亦 可 称 根 尖 周 囊 肿 2
根 尖 侧 囊 肿 (apical and lateral cyst) 与 牙 周 的 炎 症 或 经 侧 副 根 管 的 感 染 有 关, 组 织 学 上 可 见 上 皮 增 生, 中 度 或 重 度 慢 性 炎 症 临 床 上 在 上 下 领 骨 各 区 的 分 布 无 特 殊 倾 向, 检 查 时 可 发 现 牙 周 病 或 牙 髓 活 力 丧 失 等 残 余 囊 肿 (residual cyst) 常 指 拔 牙 后 残 留 下 来 的 牙 根 囊 种, 或 是 因 为 拔 牙 后 方 始 产 生 的 囊 肿 有 所 谓 的 侧 位 型 牙 周 囊 肿 (lateral periodontal cyst) 这 是 少 见 而 原 因 不 明 确 的 囊 肿, 主 要 发 生 于 成 人, 最 常 见 于 下 颌 尖 牙 及 前 磨 牙 区, 恰 是 多 生 牙 易 犯 之 地, 故 囊 肿 的 发 生, 最 可 能 是 多 生 牙 胚 发 生 的 一 种 始 基 ( 原 发 ) 囊 肿 因 为 这 类 囊 肿 似 乎 是 直 接 由 已 出 牙 的 牙 齿 旁 牙 周 膜 上 发 生, 故 有 人 以 为 也 可 能 是 牙 齿 出 牙 后 留 下 来 的 侧 位 型 含 牙 囊 肿, 或 直 接 由 Malassez 氏 残 屑 发 生 者, 或 是 牙 龈 囊 肿 诊 断 检 查 残 余 囊 肿 多 于 牙 齿 例 行 X 光 检 查 时 发 现, 相 连 牙 齿 是 活 的, 故 与 牙 根 囊 肿 不 同 偶 尔 囊 肿 出 现 于 牙 根 唇 侧, 可 看 到 一 点 轻 微 的 肿 胀 ; 如 果 发 生 感 染, 则 似 旁 侧 牙 周 脓 疡 (lateral periodontal abscess), 并 发 生 廔 管 镜 下, 囊 肿 覆 盖 上 皮 为 复 层 鳞 状 上 皮, 薄 而 无 增 殖 倾 向, 常 见 囊 壁 乳 头 样 内 折 (papillary infollings) 治 疗 方 案 残 余 囊 肿 应 与 造 釉 细 胞 瘤 等 其 他 相 似 而 较 严 重 的 病 变 相 区 别 切 除 后 并 无 再 发 倾 向, 切 除 时 应 尽 量 不 牺 牲 牙 齿 牙 旁 囊 肿 (paradental cyst) 牙 旁 囊 肿 是 一 种 炎 症 性 牙 源 性 囊 肿, 它 发 生 在 部 分 萌 出 或 阻 生 的 下 领 第 三 磨 牙 的 颊 面 3
远 中 或 近 中 面 在 大 多 数 情 况 下, 患 者 有 反 复 发 作 的 冠 周 炎, 男 性 多 于 女 性 诊 断 检 查 x 线 照 片 示 囊 肿 边 界 清 楚 边 缘 光 滑, 囊 肿 常 与 第 三 磨 牙 牙 根 相 邻 近 但 牙 周 膜 间 隙 完 好, 表 明 病 变 与 根 尖 无 直 接 关 系, 肉 眼 检 查 时 可 见 囊 肿 多 位 于 牙 根 颊 侧 或 远 中 侧, 搜 盖 着 根 分 叉 部 颊 侧 根 面 常 发 现 一 个 发 育 性 釉 质 突 起 从 釉 质 牙 骨 质 界 伸 至 颊 侧 根 分 叉 处 组 织 学 上 囊 壁 多 由 无 角 化 的 复 层 鳞 状 上 皮 衬 里, 上 皮 呈 海 绵 状, 常 可 见 末 端 肥 大 的 钉 突 偶 尔 也 可 见 由 一 薄 层 扁 平 上 皮 衬 里, 纤 维 囊 壁 中 有 慢 性 或 混 合 性 炎 症 细 胞 浸 润, 有 时 可 见 胆 固 醇 结 晶 裂 隙, 玻 璃 样 小 体 或 不 良 钙 化 灶 有 人 认 为, 牙 旁 囊 肿 是 由 于 炎 症 引 起 骨 质 破 坏, 继 而 引 起 牙 滤 泡 膨 胀 所 致, 也 可 能 是 由 于 炎 症 刺 激 引 起 马 拉 塞 氏 上 皮 增 生 或 者 是 覆 盖 在 釉 质 突 起 上 的 缩 余 釉 上 皮 受 炎 症 刺 激 增 生 而 发 生 囊 性 变 治 疗 方 案 一 般 性 手 术 的 预 防 性 抗 感 染 选 用 磺 胺 类 药 物 ( 如 复 方 新 诺 明 ) 或 主 要 作 用 于 革 兰 氏 阳 性 菌 的 药 物 ( 如 红 酶 素 青 酶 素 等 ); 体 质 差 或 并 发 感 染 者 常 联 合 用 药, 较 常 用 为 : 作 用 于 革 兰 氏 阳 性 菌 的 药 物 ( 如 青 酶 系 )+ 作 用 于 革 兰 氏 阴 性 菌 的 药 物 ( 如 庆 大 酶 素 )+ 作 用 于 厌 氧 菌 的 药 物 ( 如 灭 滴 灵 ); 手 术 前 后 感 染 严 重 或 有 并 发 症 者 可 根 据 临 床 和 药 敏 试 验 选 择 有 效 的 抗 生 素 颌 骨 囊 肿 为 良 性 病 变, 非 手 术 治 疗 无 效, 发 现 后 宜 尽 早 手 术, 因 肿 物 随 时 间 推 移 逐 渐 增 大, 可 造 成 较 大 骨 组 织 缺 损, 可 致 病 理 性 骨 折 或 影 响 较 多 牙 齿 而 影 响 咀 嚼 功 能 颌 骨 囊 肿 临 床 上 常 与 颌 骨 造 釉 细 胞 瘤 相 混 淆, 而 两 者 的 手 术 方 式 完 全 不 同, 前 者 仅 作 单 纯 性 刮 治 即 可, 后 者 则 需 于 病 变 外 0.5cm 切 除, 否 则 易 出 现 术 后 复 发, 因 此 术 前 的 正 确 诊 断 除 借 助 X 线 摄 片 及 其 它 辅 助 诊 断 手 段 外, 必 要 时 应 先 作 活 体 组 织 检 查 或 于 术 中 冰 冻 活 组 织 检 查 确 诊 相 关 牙 齿 需 要 在 术 前 行 根 管 治 疗 颌 骨 囊 肿 是 口 腔 颌 面 外 科 一 种 常 见 疾 病, 其 治 疗 方 法 多 样 传 统 的 囊 肿 刮 除 术 手 术 创 伤 大 由 于 不 能 保 证 完 全 刮 除 囊 壁 的 子 囊, 因 此 术 后 复 发 率 较 高 ; 而 颌 骨 切 除 术 虽 然 减 少 4
了 复 发, 但 往 往 导 致 外 形 改 变 及 功 能 障 碍, 而 且 手 术 难 度 较 大, 基 层 医 院 难 以 推 广, 现 采 用 开 窗 减 压 术 使 囊 肿 变 小, 再 用 小 手 术 的 方 法 彻 底 刮 除 囊 肿, 获 得 了 理 想 的 效 果 开 窗 减 压 术 病 人 经 常 规 术 前 准 备 后, 在 局 麻 下 手 术 开 窗 部 位 在 口 腔 前 庭 囊 肿 最 膨 隆 最 薄 弱 的 部 位, 有 时 选 择 离 囊 肿 最 近 处 的 唇 颊 侧 靠 近 牙 槽 突 的 区 域 切 开 约 1cm 1.5cm 大 小 粘 骨 膜 瓣 后, 开 窗 减 压 的 优 点 是 该 手 术 一 般 在 局 麻 下 完 成, 手 术 简 单, 创 伤 小, 风 险 低, 经 济 性 好, 术 后 复 发 率 低, 患 者 痛 苦 少, 尤 其 是 保 留 了 颌 骨 原 有 的 完 整 性, 咀 嚼 功 能 不 受 影 响, 甚 至 膨 隆 的 颌 骨 随 时 间 的 推 移 也 慢 慢 恢 复 正 常, 大 大 提 高 了 患 者 的 生 存 质 量, 患 者 容 易 接 受 颌 骨 囊 肿 治 疗 方 法 开 窗 减 压 术 在 临 床 应 用 中 有 一 定 适 应 证, 对 于 单 囊 及 多 囊 性 的 较 大 的 牙 源 性 颌 骨 囊 肿, 只 需 开 一 个 窗 口, 即 可 达 到 治 疗 目 的 但 对 于 囊 壁 突 破 骨 皮 质, 周 围 组 织 严 重 移 位 和 颌 骨 严 重 变 形 的 囊 肿, 不 主 张 应 用 此 方 法 总 之, 此 术 作 为 治 疗 较 大 颌 骨 囊 肿 的 一 种 办 法, 值 得 推 广 治 愈 标 准 治 愈 : 囊 肿 完 整 摘 除, 创 口 基 本 愈 合 根 尖 感 染 引 起 的 小 型 囊 肿 可 采 取 以 下 方 法 进 行 治 疗 : 如 为 死 髓 牙 引 起, 可 将 病 源 牙 作 根 管 治 疗, 充 填 后 作 囊 肿 摘 除, 或 在 术 中 充 填, 同 时 作 根 尖 切 除 创 口 可 予 以 缝 合, 一 般 均 可 获 得 一 期 愈 合 2 如 为 残 根 引 起, 可 拔 除 残 根, 扩 大 拔 牙 创 齿 槽 窝, 将 囊 肿 摘 除 或 刮 净, 拔 牙 创 予 以 缝 合, 也 可 获 得 一 期 愈 合 中 型 囊 肿 的 治 疗 老 年 人 颌 骨 的 中 型 囊 肿, 治 疗 比 较 复 杂 因 老 年 人 大 部 分 缺 牙 或 合 并 齿 槽 萎 缩 中 型 囊 肿 如 位 于 上 颌 前 部 者, 可 能 压 迫 梨 状 孔 突 入 鼻 底 ; 后 部 者 可 能 侵 入 上 颌 窦 如 位 于 下 颌, 老 年 人 下 颌 骨 因 缺 牙 变 窄, 体 部 或 升 枝 的 囊 肿 可 能 压 迫 或 推 移 下 齿 槽 神 经 管, 并 将 邻 近 牙 推 移 异 位 或 根 尖 位 于 囊 腔 内, 这 种 情 况 下, 如 作 一 次 性 囊 肿 摘 除, 上 颌 可 能 穿 通 鼻 腔 或 上 颌 窦, 伤 小, 痛 苦 少, 同 样 可 以 达 到 治 疗 的 目 的, 当 然 唯 一 的 不 足 是 愈 合 时 间 稍 长 囊 肿 - 疾 病 预 防 1 早 期 预 防 由 于 恒 牙 的 形 成 生 长 和 发 育 是 在 胚 胎 期 和 儿 童 期 完 成 的, 因 此, 在 儿 童 期 要 做 好 牙 病 预 防, 少 食 精 制 的 甜 食, 每 日 刷 牙 2-3 次 一 旦 发 现 牙 病 要 及 时 治 疗 2 早 期 检 查 在 换 牙 期 间, 家 长 要 仔 细 观 察 孩 子 口 腔 内 有 无 畸 形 牙, 到 期 该 换 的 牙 齿 是 否 按 期 萌 出, 邻 近 未 萌 出 牙 的 牙 齿 有 无 倾 斜 移 位 等 如 发 现 疑 点, 要 及 时 带 孩 子 到 医 院 就 诊 拍 一 张 口 腔 全 景 x 线 片, 了 解 所 有 牙 齿 的 位 置 情 况 如 发 现 恒 牙 在 颌 骨 内 有 倒 生 水 平 阻 生 移 位 或 恒 牙 被 邻 牙 根 阻 挡 不 能 正 常 萌 出, 应 视 情 况 及 时 拔 除 不 能 萌 出 的 恒 5
牙, 并 定 期 摄 片 观 察 对 于 有 面 部 肿 胀 史 经 常 抗 炎 治 疗 不 能 消 除 肿 胀 者, 一 定 要 摄 片 检 查, 以 确 定 颌 骨 内 有 无 囊 肿 形 成 对 于 本 病 的 预 防, 早 诊 断 早 治 疗 是 本 病 的 防 治 关 键 另 外 还 需 要 注 意, 本 病 的 患 者 中, 大 多 数 与 死 髓 牙 有 关, 因 此 应 尽 早 处 理 由 外 伤 龋 齿 或 畸 形 牙 引 起 的 牙 髓 病 变, 对 预 防 或 减 少 根 尖 囊 肿 的 发 生 有 重 要 意 义 小 结 牙 源 性 囊 肿 绝 大 多 数 发 生 于 颌 骨 内, 因 囊 肿 的 类 型 不 同, 分 布 部 位 存 在 差 别, 与 牙 的 关 系 亦 不 同 一 般 可 根 据 临 床 体 征 和 影 像 学 发 现 作 出 初 步 诊 断 颌 骨 囊 肿 手 术 治 疗 方 法 的 选 择 取 决 于 患 者 年 龄 病 变 的 大 小 部 位 以 及 是 否 累 及 邻 近 结 构, 如 牙 上 颌 窦 鼻 腔 下 颌 管, 以 及 下 颌 骨 的 连 续 性 对 每 病 例 选 用 何 种 手 术 方 法, 应 根 据 囊 肿 类 型 患 者 年 龄 病 变 大 小 及 罹 患 部 位 等 决 定 所 选 择 的 术 式 应 达 到 既 能 根 除 病 变, 又 能 使 损 伤 较 小 和 有 利 于 功 能 恢 复 参 考 文 献 1. 于 世 凤. 口 腔 组 织 病 理 学. 6 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2007. 2.Neville/Damm/Allen/Bouquot. Oral and Maxillofacial Pathology third edition: evolve, 2009. 3. 赵 怡 芳, 刘 冰. 牙 源 性 囊 肿 的 诊 断 与 治 疗 ; 中 国 实 用 口 腔 科 杂 志 2009. 4. 李 铁 军. 牙 源 性 囊 肿 与 牙 源 性 肿 瘤 的 病 理 学 诊 断 ; 中 国 实 用 口 腔 科 杂 志 2009. 5. 胡 永 杰, 王 平 仲. 牙 源 性 囊 肿 与 牙 源 性 肿 瘤 的 影 像 学 诊 断 ; 中 国 实 用 口 腔 科 杂 志 2009. 6. 王 嘉 德, 高 学 军. 牙 体 牙 髓 病 学 ; 北 京 大 学 医 学 出 版 社. 7.http://www.dent.ucla.edu 6