壹 前 言 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 肝 癌 死 亡 率 近 10 年 來 一 直 位 居 台 灣 癌 症 死 因 之 前 二 位, 根 據 全 民 健 保 統 計 資 料,94 年 以 來 每 年 新 增 肝 癌 患 者 約 9500 人 另 根 據 國 民 健 康 署 ( 以 下 稱 國 健 署 )94 95 年 癌 症 登 記 分 析 肝 癌 臨 床 期 別, 有 將 近 50% 屬 於 較 晚 發 現 的 第 3 期 及 第 4 期 之 肝 癌 衛 生 福 利 部 97 年 的 死 因 統 計, 約 有 8 千 人 死 於 肝 癌, 標 準 化 死 亡 率 高 居 各 項 癌 症 首 位 據 調 查, 死 於 肝 癌 的 病 患 中 約 有 80% 的 人 為 B 型 肝 炎 帶 原 者, 而 10% 為 慢 性 C 型 肝 炎 感 染 者, 可 見 B C 型 肝 炎 病 毒 感 染 是 國 人 肝 癌 的 主 因 在 感 染 B C 型 肝 炎 病 毒 之 後, 帶 原 者 有 可 能 肝 功 能 維 持 正 常, 或 是 肝 功 能 (GOT 及 GPT 值 ) 持 續 異 常 而 演 變 為 慢 性 肝 炎, 肝 臟 反 覆 發 炎 繼 而 導 致 肝 硬 化 或 肝 癌 許 金 川 教 授 研 究 指 出 全 台 20 歲 以 上 成 人 中 約 有 300 萬 人 是 B 型 肝 炎 帶 原 者, 約 42 萬 人 是 C 型 肝 炎 感 染 者, 其 中 約 有 25% 的 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 30% 的 C 型 肝 炎 感 染 者, 因 無 外 顯 症 狀 而 不 知 自 己 帶 原 情 況 根 據 2009 年 8 月 國 衛 院 肝 癌 小 組 專 家 共 識 肝 癌 處 理 對 策 指 引 及 台 灣 消 化 系 醫 學 會 指 引, 肝 炎 帶 原 者 等 高 危 險 群 每 6 個 月 需 篩 檢 1 次 ( 證 據 強 度 等 級 1) 依 據 健 保 申 報 資 料 97 年 約 有 68.5 萬 人 主 診 斷 為 肝 炎 或 肝 硬 化, 其 中 僅 9.1 萬 人 (13%) 符 合 指 引 每 6 個 月 接 受 1 次 腹 部 超 音 波 及 肝 功 能 檢 查 (GOT GPT) 2004 年 發 表 的 實 證 研 究 指 出, 對 35-59 歲 的 B 肝 帶 原 和 慢 性 肝 炎 者 每 6 個 月 提 供 1 次 腹 部 超 音 波 檢 查, 可 以 降 低 37% 的 肝 癌 死 亡 率 (Journal of Cancer Research and Clinical Oncology(2004)130:417-422) 綜 上, 對 慢 性 B C 型 肝 炎 患 者, 尤 其 是 未 曾 被 診 斷 出 肝 炎 患 者, 實 有 加 強 照 護 及 追 蹤 管 理 之 必 要 有 鑒 於 民 眾 通 常 不 瞭 解 自 己 是 否 為 B 型 肝 炎 帶 原 者 或 C 型 肝 炎 感 染 者, 如 能 由 全 民 健 保 提 供 個 案 追 蹤 管 理 機 制, 促 使 醫 療 院 所 持 續 追 蹤 B 型 肝 炎 帶 原 者 和 慢 性 C 型 肝 炎 感 染 者, 使 其 能 定 期 接 受 後 續 追 蹤 檢 查, 同 時 1 本 計 畫 自 99 年 1 月 1 日 第 一 版 實 施 100 年 1 月 1 日 修 訂 第 二 版 102.01.01 修 訂 第 三 版 102.07.29 修 訂 第 四 版 104.05.25 修 訂 第 五 版 105.02.01 修 訂 第 六 版
透 過 醫 療 團 隊, 給 予 完 整 且 正 確 的 照 護, 不 但 能 讓 這 些 病 患 充 分 瞭 解 自 身 的 病 況, 長 期 而 言, 有 助 減 少 國 人 肝 癌 的 發 生, 亦 能 有 助 於 整 體 醫 療 費 用 的 降 低 本 方 案 藉 由 支 付 制 度 的 設 計, 導 入 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 個 案 管 理 追 蹤 之 誘 因, 鼓 勵 醫 療 院 所 設 計 以 病 人 為 中 心 之 完 整 照 護, 遵 守 個 案 管 理 追 蹤 指 引, 加 強 患 者 之 追 蹤 及 衛 教 服 務, 提 供 完 整 且 連 續 性 的 照 護 模 式, 以 創 造 被 保 險 人 供 給 者 及 保 險 人 三 贏 之 局 面 貳 目 標 一 建 立 以 病 患 為 中 心 的 共 同 照 護 模 式 二 提 升 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 個 案 管 理 追 蹤 指 引 遵 循 率 三 建 立 品 質 導 向 之 支 付 制 度 參 計 畫 內 容 一 參 與 本 方 案 之 醫 事 人 員 及 醫 事 機 構, 須 向 所 轄 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 之 分 區 業 務 組 申 請 同 意, 資 格 如 下 : ( 一 ) 內 科 消 化 系 內 科 消 化 系 外 科 兒 科 家 醫 科 醫 師 ( 二 ) 參 與 本 計 畫 之 院 所, 年 度 追 蹤 率 小 於 20% 者, 經 本 保 險 之 分 區 業 務 組 輔 導 未 改 善, 自 文 到 日 之 次 月 起, 一 年 內 不 得 再 申 報 本 方 案 之 相 關 費 用 二 收 案 對 象 ( 給 付 對 象 ) ( 一 ) 最 近 6 個 月 內 曾 在 該 院 所 主 診 斷 為 B 型 肝 炎 帶 原 者 或 C 型 肝 炎 感 染 者 至 少 就 醫 達 2 次 ( 含 ) 以 上 者 ( 疾 病 診 斷 碼 如 下 所 列 ), 才 可 收 案, 惟 當 次 收 案 須 以 主 診 斷 門 診 醫 療 費 用 點 數 申 報 格 式 點 數 清 單 段 及 填 表 說 明 之 國 際 疾 病 分 類 號 ( 一 ) 收 案 ICD-10-CM:B16.1 B16.9 B18.0 B18.1 B19.10 B17.10 B19.20 B18.2 K73 K75.4 K74.60 K74.69 Z22.51 Z22.52 ( 二 ) 同 一 院 所 經 結 案 對 象 1 年 內 不 得 再 收 案, 但 院 所 仍 可 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 申 報 相 關 醫 療 費 用 ( 三 ) 個 案 若 符 合 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 或 C 型 肝 炎 治 療 計 畫 的 用 2
藥 條 件, 可 接 受 B C 型 肝 炎 用 藥 的 療 程 治 療, 其 支 付 方 式 按 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 辦 理 ( 四 ) 追 蹤 個 案 收 案 前 需 與 病 人 解 釋 本 方 案 實 施 之 目 的 及 需 病 人 配 合 定 期 回 診 等 事 項, 並 發 給 相 關 文 宣 資 料 詳 附 件 一, 經 病 人 同 意 配 合 方 得 收 案, 並 將 病 人 或 親 屬 同 意 書 簽 名 黏 貼 於 病 歷 表 上, 未 黏 貼 者, 不 予 支 付 管 理 照 護 費 ( 五 ) 本 方 案 建 議 照 護 醫 師 團 隊 需 衛 教 個 案 維 持 正 常 作 息 均 衡 飲 食 及 遠 離 菸 酒, 並 對 吸 菸 者 提 供 戒 菸 資 訊 ( 六 ) 個 案 在 醫 師 的 照 護 下 接 受 個 案 管 理 追 蹤, 因 工 作 遷 移 等 因 素 需 做 轉 診 接 續 管 理 追 蹤 時, 該 個 案 之 院 所 應 先 上 網 辦 理 轉 介 ( 轉 出 ) 程 序 後, 即 由 受 理 轉 診 之 院 所 再 上 網 辦 理 轉 介 ( 轉 入 ) 程 序, 接 續 個 案 管 理 追 蹤 為 免 個 案 中 斷 管 理 追 蹤 超 過 一 年, 喪 失 管 理 追 蹤 之 權 益, 原 負 責 管 理 追 蹤 與 接 續 管 理 追 蹤 之 院 所 應 儘 速 執 行 轉 介 程 序 三 結 案 條 件 : ( 一 ) 可 歸 因 於 病 人 者, 如 失 聯 超 過 一 年 ( 360 天 ) 拒 絕 再 接 受 管 理 追 蹤 ( 二 ) 病 患 罹 患 肝 癌 肝 昏 迷 個 案 不 符 收 案 資 格 ( 三 ) 死 亡 四 給 付 項 目 及 支 付 標 準 : ( 一 ) 新 收 案 及 追 蹤 管 理 照 護 費 ( 詳 附 件 二 ): 符 合 本 計 畫 之 B 型 肝 炎 帶 原 者 或 C 型 肝 炎 感 染 者 個 案 管 理 追 蹤, 接 受 以 醫 師 為 主 導 之 醫 療 團 隊 提 供 常 規 性 B C 型 肝 炎 追 蹤 檢 查 之 完 整 性 照 護, 醫 療 院 所 得 定 期 申 報 管 理 照 護 費 ( 二 ) 肝 癌 早 期 發 現 費 ( 詳 附 件 二 ): 首 次 被 診 斷 肝 癌 (C22) 且 肝 癌 診 斷 期 別 為 第 1 期 或 第 2 期, 並 取 得 重 大 傷 病 卡, 醫 療 院 所 得 申 報 早 期 發 現 費, 須 將 肝 癌 期 別 登 錄 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN 系 統 ) 並 記 載 於 病 歷 備 查 ( 三 ) 品 質 提 升 獎 勵 費 : 醫 療 院 所 達 成 該 院 所 年 度 品 質 指 標, 所 完 成 追 3
蹤 照 護 個 案, 得 給 付 照 護 品 質 提 升 獎 勵 費 用, 每 人 次 支 付 100 點 ( 四 ) 本 方 案 之 疾 病 管 理 照 護 費 用 及 相 關 品 質 獎 勵 費 用, 於 全 民 健 康 保 險 醫 院 總 額 及 西 醫 基 層 總 額 之 醫 療 給 付 改 善 方 案 專 款 項 下 支 應, 採 浮 動 點 值 計 算, 且 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 五 品 質 資 訊 之 登 錄 及 監 測 ( 一 ) 參 與 本 方 案 之 特 約 醫 療 院 所 應 依 保 險 人 規 定 內 容 ( 如 附 件 三 ), 登 錄 檢 驗 檢 查 結 果 資 訊 ( 二 ) 保 險 人 視 情 形 舉 辦 本 方 案 執 行 概 況 檢 討 或 發 表 會, 藉 以 進 行 執 行 成 果 檢 討 及 經 驗 交 流 六 醫 療 費 用 申 報 及 審 查 原 則 ( 一 ) 申 報 原 則 : 1. 醫 療 費 用 申 報 暫 付 審 查 及 核 付, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 2. 門 診 醫 療 費 用 點 數 申 報 格 式 點 數 清 單 段 醫 令 清 單 段 填 表 說 明 (1) 屬 本 方 案 收 案 之 保 險 對 象, 其 就 診 當 次 符 合 申 報 P 碼 者, 於 申 報 費 用 時, 門 診 醫 療 費 用 點 數 申 報 格 式 點 數 清 單 段 之 案 件 分 類 應 填 E1 特 定 治 療 項 目 代 號 ( 一 ) 應 填 H7 未 符 合 申 報 上 述 醫 令 者, 依 一 般 費 用 申 報 原 則 辦 理 (2) 申 報 方 式 : 併 當 月 份 送 核 費 用 申 報 3. 醫 師 視 臨 床 需 要 依 專 業 判 斷 提 供 檢 查 及 診 療 服 務, 依 一 般 費 用 申 報 規 定 申 報, 不 以 本 方 案 建 議 檢 查 項 目 及 次 數 為 限 ( 二 ) 審 查 原 則 1. 未 依 保 險 人 規 定 內 容 登 錄 相 關 資 訊, 或 經 保 險 人 審 查 發 現 登 載 不 實 者, 不 予 支 付 該 筆 管 理 照 護 費 並 依 相 關 規 定 辦 理 ; 另 該 筆 疾 病 管 理 費 被 核 刪 後 不 得 再 申 報 2. 其 餘 未 規 定 事 項, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 七 品 質 獎 勵 措 施 : 以 參 與 本 方 案 之 醫 療 院 所 為 單 位, 全 部 達 成 下 列 所 有 品 質 指 標 目 標 4
值 之 院 所, 依 所 完 成 追 蹤 之 個 案 數 每 個 案 給 予 100 點 獎 勵, 品 質 指 標 之 計 算 自 本 方 案 公 告 日 起 起 算, 相 關 進 步 指 標 之 計 算 自 本 方 案 公 告 日 累 計 兩 年 執 行 率 後 再 予 核 算 未 全 部 達 成 者, 獎 勵 費 用 不 予 給 付 ( 一 ) 門 檻 指 標 : 1. 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 當 年 度 收 案 人 數 須 50 人 以 上 2. 地 區 醫 院 及 基 層 診 所 當 年 度 收 案 人 數 須 20 人 以 上 ( 二 ) 品 質 指 標 : 1. 收 案 率 30%: 定 義 : (1) 分 母 : 指 該 院 所 當 年 度 符 合 收 案 條 件 患 者 ( 最 近 6 個 月 曾 在 該 院 所 主 診 斷 為 B 型 肝 炎 帶 原 者 或 C 型 肝 炎 感 染 者, 至 少 就 醫 達 2 次 ( 含 ) 以 上 者 ) (2) 分 子 : 當 年 度 該 院 所 本 方 案 所 收 案 個 案 數 2. 腹 部 超 音 波 檢 查 執 行 進 步 率 定 義 : (1) 分 母 : 當 年 度 該 院 所 收 案 之 個 案 數 (2) 分 子 : 當 年 度 該 院 所 之 個 案, 依 本 方 案 建 議 ( 半 年 執 行 1 次 ) 執 行 腹 部 超 音 波 檢 查 個 案 數 (3) 基 準 : 當 年 度 腹 部 超 音 波 檢 查 執 行 率 > 上 年 度 該 院 所 個 案 腹 部 超 音 波 檢 查 執 行 率 ( 當 年 度 執 行 率 100% 亦 屬 達 成 ) 3. 年 度 完 整 追 蹤 率 50% 定 義 : (1) 分 母 : 當 年 度 該 院 所 收 案 個 案 數, 排 除 最 後 1 季 新 收 個 案 (2) 分 子 : 當 年 度 該 院 所 之 個 案, 申 報 追 蹤 管 理 照 護 個 案 數 八 資 訊 公 開 : 保 險 人 得 公 開 參 與 本 方 案 之 醫 療 院 所 名 單 及 相 關 品 質 資 訊 供 民 眾 參 考 肆 方 案 修 正 程 序 : 本 方 案 之 修 訂, 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 者, 依 全 民 健 康 保 險 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 5
附 件 二 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 給 付 項 目 及 支 付 標 準 通 則 : 一 本 方 案 給 付 項 目 及 支 付 標 準 按 表 訂 項 目 及 點 數 辦 理, 相 關 檢 驗 檢 查 及 未 訂 項 目 按 現 行 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 辦 理 二 符 合 本 方 案 之 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 個 案, 若 合 併 其 它 疾 病 且 分 屬 保 險 人 辦 理 之 不 同 方 案 收 案 對 象 時 ( 例 如 : 氣 喘. 等 ), 除 依 本 方 案 支 付 標 準 申 報 外, 得 再 依 相 關 方 案 或 計 畫 申 報 費 用, 肝 癌 肝 昏 迷 個 案 不 得 加 入 本 方 案 三 本 方 案 之 管 理 照 護 費 (P4201C P4202C) 每 一 病 患 全 年 合 計 申 報 上 限 為 兩 次 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P4201C 新 收 案 管 理 照 護 費 註 :1. 限 新 收 案 或 結 案 再 收 案 者 申 報, 惟 須 符 合 本 方 案 之 收 案 對 象 ( 二 ) 之 規 定 2. 跨 院 所 不 得 重 複 收 案 100 點 / 次 P4202C 追 蹤 管 理 照 護 費 註 :1. 申 報 新 收 案 後 至 少 須 間 隔 3 個 月 才 能 申 報 本 項 2. 本 項 每 年 最 多 申 報 兩 次, 每 次 間 隔 至 少 6 個 月 100 點 / 次 P4203C 超 音 波 檢 查 早 期 肝 癌 病 兆 - 篩 檢 異 常 及 轉 介 費 註 : 同 時 符 合 下 列 條 件 申 報 本 項 費 用 500 點 / 次 1. 限 收 案 之 院 所 申 報, 且 須 將 病 患 確 診 檢 查 之 肝 癌 期 別 登 錄 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN 系 統 ), 並 記 載 於 病 歷 備 查 2. 經 後 送 醫 院 肝 癌 診 斷 期 別 為 第 1 期 或 第 2 期 且 取 得 重 大 傷 病 卡 之 個 案 P4204C 肝 癌 早 期 發 現 費 - 確 診 註 :1. 限 參 加 本 計 畫 且 承 接 前 項 院 所 轉 介 案 經 執 行 確 診 檢 查 之 院 所 申 報 2. 申 報 此 項 醫 院 需 協 助 病 人 首 次 被 診 斷 肝 癌 (C22) 且 取 得 重 大 傷 病 卡, 其 肝 癌 診 斷 期 別 為 第 1 期 或 第 2 期 500 點 / 次 P4205C 肝 癌 早 期 發 現 費 - 篩 檢 及 確 診 註 :1. 限 收 案 及 早 期 肝 癌 確 診 之 同 院 所 申 報, 同 一 收 案 對 象 不 得 與 P4203C 及 P4204C 併 同 申 報 1000 點 / 次 2. 申 報 此 項 係 首 次 被 診 斷 肝 癌 (C22) 且 取 得 重 大 傷 病 卡, 其 肝 癌 期 別 為 第 1 期 或 第 2 期 之 病 人, 須 將 肝 癌 期 別 登 錄 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN 系 統 ), 並 記 載 於 病 歷 備 查 6
附 件 三 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 個 案 登 錄 系 統 必 要 欄 位 簡 化 表 一 新 收 案 ( 身 分 證 號 病 人 姓 名 病 人 生 日 等 欄 位 ) 必 填 欄 位 : 1. 新 收 案 日 期 肝 炎 類 型 2. Blood 檢 驗 :HBsAg HBeAg Anti-HCV 及 肝 功 能 檢 查 (GOT GPT) 檢 查 結 果 3. 腹 部 超 音 波 檢 查 結 果 二 追 蹤 管 理 ( 身 分 證 號 病 人 姓 名 病 人 生 日 等 欄 位 會 自 動 帶 出 ) 必 填 欄 位 : 1. 追 蹤 管 理 日 期 2. Blood 檢 驗 :GOT GPT 檢 查 結 果 3. 腹 部 超 音 波 檢 查 結 果 (6 個 月 1 次 ) 三 肝 癌 早 期 發 現 個 案 ( 身 分 證 號 病 人 姓 名 病 人 生 日 等 欄 位 會 自 動 帶 出 ) 必 填 欄 位 : 1. 篩 檢 異 常 日 期 2. 確 診 肝 癌 日 期 3. 肝 癌 期 別 7