标题

377 吞 咽 困 难 的 发 病 原 因 及 治 疗 研 究 进 展 汪 文 婧 ꎬ 孙 慧 男 ꎬ 陈 旭 昕 ꎬ 韩 志 海 [ 摘 要 ] 吞 咽 是 一 个 复 杂 的 神 经 肌 肉 活 动 ꎬ 包 括 口 腔 咽 食 管 阶 段 ꎬ 涉 及 许 多 肌 肉 的 协 调 功 能 ꎮ 吞 咽 困 难 是 指 食 物 通 过 咽 部 食 管 时 感 到 费 力 ꎬ 有 梗 阻 感 觉 ꎬ 吞 咽 过 程 比 较 长 ꎮ 吞 咽 困 难 较 易 发 生 在 儿 童 及 老 年 人 2 个 人 群 中 ꎬ 因 为 他 们 吞 咽 功 能 的 不 完 善 或 退 化 ꎬ 但 主 要 是 见 于 疾 病 因 素 ꎬ 也 可 因 误 食 异 物 所 致 ꎬ 其 中 疾 病 因 素 较 常 见 于 神 经 系 统 及 消 化 系 统 ꎮ 吞 咽 困 难 可 引 起 吸 入 性 肺 炎 甚 至 窒 息 而 危 及 生 命 ꎬ 因 此 准 确 的 诊 断 及 治 疗 吞 咽 困 难 是 必 要 的 ꎬ 同 时 为 减 少 病 死 率 及 肺 炎 的 发 生 率 ꎬ 恰 当 而 准 确 地 评 估 吞 咽 功 能 也 是 必 要 的 ꎮ [ 关 键 词 ] 吞 咽 困 难 ꎻ 病 因 ꎻ 治 疗 ꎻ 儿 童 ꎻ 老 年 人 [ 中 图 分 类 号 ] R571 [ 文 献 标 志 码 ] A [ 文 章 编 号 ] 2095 3097(2015)06 0377 05 doi: 10 3969 / j issn 2095 3097 2015 06 016 Research progress about the etiology and treatment of dysphagia WANG Wenjingꎬ SUN Huinanꎬ CHEN Xuxinꎬ HAN Zhihai ( Department of Respiratoryꎬ Naval General Hospitalꎬ Beijing 100048ꎬ China) [ Abstract] Swallowing is a complex neuromuscular activity that consists of oralꎬ pharyngealꎬ and esophageal phasesꎬand involves the coordinated function of many muscles. Dysphagia means that the person feels obstruction and swallowing process is longer when food enter pharynx and esophagus. Dysphagia occurs more easily in children and the elderly because of the imperfection or degradation of swallowingꎬbut the main factors of dysphagia are diseasesꎬ mainly of nervous system and digestive system. Alsoꎬ foreign body may cause dysphagia. Dysphagia can cause aspiration pneumonia and even endanger lifeꎬ so accurate diagnosis and treatment is necessary. At the same timeꎬ to reduce the mortality and the incidence of pneumoniaꎬ appropriate methods and an accurate assessment for swallowing are needed. [ Key words] Dysphagiaꎻ Etiologyꎻ Treatmentꎻ Childrenꎻ Elderly 吞 咽 是 一 种 复 杂 的 神 经 肌 肉 反 射 性 协 同 运 动 ꎬ 解 剖 结 构 包 括 口 腔 咽 喉 和 食 管 ꎮ 而 吞 咽 困 难 是 指 食 物 通 过 咽 部 或 食 管 时 感 到 费 力 ꎬ 有 梗 阻 障 碍 咽 不 下 的 感 觉 ꎬ 吞 咽 过 程 比 较 长 ꎮ 吞 咽 困 难 将 会 严 重 导 致 人 们 生 活 质 量 的 下 降 ꎬ 因 为 吞 咽 困 难 可 致 其 饮 食 呛 咳 而 拒 绝 饮 食 ꎬ 从 而 引 起 低 蛋 白 血 症 及 营 养 不 良 ꎬ 也 可 因 食 物 误 吸 入 气 管 导 致 吸 入 性 肺 炎 甚 至 窒 息 而 危 及 生 命 [1 3] ꎮ 当 今 社 会 老 龄 化 已 成 为 21 世 纪 不 可 逆 转 的 世 界 性 趋 势 ꎬ 相 关 报 告 显 示 我 国 的 老 龄 化 速 度 快 于 世 界 平 均 值 ꎬ 所 以 警 惕 及 预 防 吞 咽 困 难 具 有 一 定 的 社 会 学 意 义 ꎮ 之 前 的 研 究 主 要 集 中 在 某 种 疾 病 导 致 吞 咽 困 难 及 其 相 关 治 疗 护 理 ꎬ 而 就 吞 咽 困 难 的 发 病 原 因 及 其 发 病 的 高 危 人 群 研 究 少 见 ꎬ 对 吞 咽 困 难 进 行 理 论 总 结 可 以 较 明 确 认 识 吞 咽 困 难 发 生 的 危 险 性 及 其 原 因 ꎬ 从 而 保 证 相 对 的 舒 适 和 安 全 吞 咽 ꎬ 降 低 相 关 情 况 下 的 吞 咽 困 难 风 险 ꎬ 且 可 以 提 高 营 养 的 摄 取 ꎮ 作 者 查 阅 相 关 文 献 ꎬ 分 析 吞 咽 困 难 的 [ 基 金 项 目 ] 全 军 医 学 科 研 十 二 五 计 划 课 题 (CWS11J180) [ 作 者 单 位 ] 100048 北 京 ꎬ 海 军 总 医 院 呼 吸 内 科 ( 汪 文 婧 ꎬ 孙 慧 男 ꎬ 陈 旭 昕 ꎬ 韩 志 海 ) 解 决 方 案 ꎬ 总 结 吞 咽 困 难 的 救 助 办 法 ꎬ 并 进 行 分 类 ꎬ 就 发 生 吞 咽 困 难 的 高 危 人 群 及 原 因 解 决 吞 咽 困 难 的 具 体 方 法 进 行 系 统 的 分 析 和 综 述 ꎬ 为 临 床 解 决 吞 咽 困 难 提 供 依 据 ꎮ 1 吞 咽 的 概 念 及 其 解 剖 结 构 1 1 吞 咽 的 概 念 吞 咽 是 一 种 复 杂 的 神 经 肌 肉 反 射 性 协 同 运 动 ꎬ 解 剖 结 构 包 括 口 腔 咽 喉 和 食 管 ꎬ 是 躯 体 最 复 杂 的 反 射 之 一 ꎬ 据 统 计 估 算 ꎬ 人 每 天 平 均 进 行 的 有 效 吞 咽 为 600 余 次 ꎮ 这 一 复 杂 动 作 的 完 成 分 为 3 期 ꎬ 分 别 是 口 腔 期 咽 期 和 食 管 期 ꎬ 只 有 每 个 阶 段 的 解 剖 结 构 都 协 同 运 动 才 能 完 成 一 个 有 效 的 吞 咽 ꎬ 每 个 阶 段 的 功 能 即 使 细 微 的 紊 乱 也 均 可 导 致 吞 咽 功 能 的 紊 乱 或 障 碍 ꎮ 1 2 正 常 解 剖 结 构 1 2 1 口 腔 期 口 腔 期 是 将 食 团 转 运 至 咽 部 的 过 程 ꎬ 而 其 中 舌 的 运 动 在 这 一 过 程 中 具 有 十 分 重 要 的 作 用 ꎮ 口 腔 期 伊 始 之 初 ꎬ 舌 尖 即 开 始 向 上 方 运 动 ꎬ 舌 体 依 次 从 前 向 后 推 运 ꎬ 顺 利 把 食 团 推 向 口 腔 后 部 ꎮ 几 乎 同 时 ꎬ 软 腭 开 始 抬 高 ꎬ 舌 后 部 下 降 ꎬ 舌 根 稍 稍 前

378 «转 化 医 学 杂 志»2015 年 12 月 第 4 卷 第 6 期 Translational Medicine JournalꎬVol.4 No.6ꎬDec 2015 移 ꎬ 使 食 团 进 入 咽 部 ꎮ 即 在 口 腔 期 需 要 完 成 食 物 的 磨 碎 过 程 ꎬ 并 通 过 唾 液 分 泌 的 帮 助 ꎬ 使 唇 舌 颊 将 食 物 形 成 食 团 ꎮ 食 团 从 口 腔 传 递 到 咽 部 的 时 间 为 1 ~ 1 25 s [4] ꎮ 1 2 2 咽 期 咽 期 是 发 生 非 随 意 的 一 系 列 反 射 性 生 理 活 动 的 过 程 ꎮ 解 剖 上 ꎬ 咽 在 口 的 后 部 ꎬ 下 接 食 管 ꎬ 并 可 依 次 分 为 3 部 分 ꎮ 1 鼻 咽 : 位 于 软 腭 以 上 ꎬ 与 鼻 腔 相 通 ꎻ2 口 咽 : 位 于 口 腔 后 方 ꎬ 是 软 腭 后 部 至 会 厌 上 缘 之 间 的 部 分 ꎬ 口 咽 是 食 物 的 通 道 ꎬ 同 时 也 是 呼 吸 通 道 ꎻ3 喉 咽 : 位 于 口 咽 下 方 ꎬ 从 会 厌 上 缘 向 下 延 伸 至 喉 的 环 状 软 骨 ꎬ 然 后 与 食 管 相 接 ꎮ 咽 的 肌 肉 排 列 走 向 是 内 环 外 纵 ꎮ 环 状 肌 肉 被 称 为 咽 缩 肌 ꎬ 根 据 解 剖 位 置 可 分 为 :1 咽 上 缩 肌 ꎬ 附 着 于 颅 骨 及 下 颌 骨 的 突 起 处 ꎬ 环 绕 在 咽 的 最 上 部 ꎻ2 咽 中 缩 肌 ꎬ 起 始 于 舌 骨 突 起 处 ꎬ 以 扇 形 环 绕 咽 的 中 间 部 分 ꎻ3 咽 下 缩 肌 ꎬ 起 始 于 喉 部 软 骨 ꎬ 环 绕 咽 部 空 腔 的 最 下 面 ꎬ 其 最 下 面 是 环 咽 肌 ꎬ 环 咽 肌 大 部 分 时 间 都 保 持 收 缩 状 态 ꎬ 这 样 可 避 免 呼 吸 时 空 气 进 入 食 管 ꎮ 咽 期 这 一 阶 段 的 生 理 活 动 主 要 包 括 :1 软 腭 的 关 闭 ꎬ 可 防 止 鼻 咽 反 流 ꎻ2 声 门 的 关 闭 ꎬ 可 防 止 食 物 的 误 咽 而 进 入 气 管 ꎻ3 咽 峡 的 关 闭 ꎬ 可 防 止 食 团 反 流 回 口 内 ꎻ4 咽 壁 的 收 缩 蠕 动 ꎬ 清 除 食 团 ꎻ5 喉 体 的 前 上 方 移 动 ꎬ 使 喉 位 于 舌 根 下 ꎬ 随 后 环 咽 肌 和 食 管 上 的 括 约 肌 开 放 ꎬ 食 物 进 入 食 管 ꎮ 必 须 明 确 的 是 ꎬ 咽 是 吞 咽 食 物 与 呼 吸 空 气 的 共 同 通 道 ꎬ 吞 咽 食 物 时 必 须 保 持 与 呼 吸 的 协 调 运 作 才 能 确 保 食 物 不 误 入 气 管 ꎬ 因 此 在 吞 咽 的 过 程 中 必 须 精 密 协 调 好 咽 部 气 管 的 完 全 关 闭 [4] ꎮ 1 2 3 食 管 期 食 管 期 是 食 物 通 过 食 管 进 入 胃 的 过 程 ꎬ 此 过 程 不 受 吞 咽 中 枢 的 控 制 ꎬ 主 要 依 靠 食 管 肌 肉 的 收 缩 ꎮ 食 管 的 上 1 / 3 为 平 滑 肌 和 横 纹 肌 ꎬ 其 收 缩 产 生 蠕 动 波 ꎻ 食 管 的 下 2 / 3 为 平 滑 肌 ꎬ 其 收 缩 将 食 团 运 入 胃 内 ꎮ 食 团 离 开 环 咽 肌 进 入 食 管 再 进 入 胃 所 需 的 时 间 为 8 ~ 20 s [4] ꎮ 2 吞 咽 困 难 的 概 念 及 其 临 床 表 现 吞 咽 困 难 是 指 食 物 通 过 咽 部 或 食 管 时 感 到 费 力 ꎬ 有 梗 阻 障 碍 咽 不 下 的 感 觉 ꎬ 吞 咽 过 程 比 较 长 ꎬ 是 神 经 系 统 疾 病 及 肌 病 的 一 个 常 见 并 发 症 ꎬ 且 极 易 导 致 吸 入 性 肺 炎 营 养 不 良 窒 息 等 病 症 ꎬ 甚 至 还 可 能 会 剥 夺 人 的 基 本 进 食 需 求 ꎬ 严 重 影 响 生 活 质 量 ꎮ 吞 咽 困 难 的 主 要 临 床 表 现 :1 饮 食 过 程 中 或 饮 食 后 出 现 咳 嗽 ( 误 吸 )ꎻ2 饮 食 过 程 中 可 听 见 水 泡 音 ꎻ3 饮 食 过 程 中 颈 胸 部 明 显 充 血 ꎻ4 饮 食 速 度 慢 ꎻ5 一 口 食 物 会 分 几 次 吞 咽 ꎻ6 吞 咽 的 过 程 可 明 显 感 觉 费 力 ꎻ 7 食 物 会 向 鼻 腔 反 流 ꎻ8 饮 食 过 程 中 会 出 现 呼 吸 困 难 或 气 短 ꎻ9 饮 食 后 30 ~ 60 min 体 温 可 升 高 ꎻ10 随 着 饮 食 过 程 的 减 慢 和 食 量 的 减 少 ꎬ 致 体 质 量 下 降 ꎻ 反 复 发 生 肺 炎 [5] ꎮ 了 解 这 些 临 床 表 现 ꎬ 可 以 尽 早 发 现 吞 咽 困 难 的 症 状 ꎬ 及 时 分 析 发 生 该 症 状 的 原 因 ꎬ 有 助 于 早 期 预 防 与 治 疗 ꎮ 3 吞 咽 困 难 的 发 病 原 因 发 病 原 因 主 要 为 人 群 因 素 疾 病 因 素 异 物 因 素 心 理 因 素 ꎬ 其 中 最 主 要 的 为 疾 病 因 素 ꎮ 3 1 人 群 因 素 在 人 群 因 素 中 ꎬ 较 为 关 注 的 为 婴 幼 儿 和 老 年 人 2 个 人 群 ꎮ 3 1 1 婴 幼 儿 婴 幼 儿 的 生 理 解 剖 结 构 在 很 大 程 度 上 都 不 同 于 成 人 ꎬ 在 吞 咽 困 难 的 问 题 上 也 是 如 此 ꎮ 在 解 剖 上 其 最 大 的 特 点 就 是 不 断 的 生 长 和 发 育 ꎬ 所 以 吞 咽 器 官 相 关 结 构 的 相 对 位 置 和 功 能 是 在 不 断 的 变 化 ꎮ 且 婴 儿 的 喂 食 失 常 不 良 进 食 习 惯 都 与 吞 咽 困 难 或 吞 咽 失 常 在 多 数 情 况 下 有 相 同 或 相 似 的 表 现 ꎮ 婴 儿 的 喂 食 由 吮 吸 吞 咽 和 呼 吸 3 种 动 作 组 成 ꎮ 另 外 ꎬ 喂 食 还 包 括 父 母 与 婴 儿 之 间 在 此 问 题 上 的 交 流 和 培 养 ꎮ 这 些 因 素 均 与 是 否 会 发 生 吞 咽 困 难 有 关 ꎮ 同 时 需 要 注 意 的 是 ꎬ 新 生 儿 和 婴 儿 咽 的 气 道 缺 乏 坚 韧 性 ꎬ 咽 壁 由 软 组 织 构 成 ꎬ 极 易 受 压 变 狭 窄 ꎮ 因 此 ꎬ 在 婴 幼 儿 哺 乳 喂 食 时 以 及 被 怀 抱 搬 动 时 均 需 特 别 注 意 ꎬ 勿 使 咽 气 管 受 压 狭 窄 ꎬ 导 致 吞 咽 障 碍 ꎮ 婴 幼 儿 无 法 明 确 表 达 ꎬ 所 以 对 于 婴 幼 儿 是 否 发 生 吞 咽 困 难 ꎬ 需 要 向 其 父 母 或 哺 育 者 了 解 各 种 可 能 影 响 儿 童 喂 养 和 进 食 的 心 理 习 惯 环 境 等 因 素 以 及 其 喂 养 的 知 识 态 度 技 巧 等 [6 7] ꎮ 3 1 2 老 年 人 老 年 人 群 是 发 生 吞 咽 困 难 的 主 要 人 群 ꎬ 随 着 年 龄 的 增 大 ꎬ 脂 肪 组 织 增 加 ꎬ 肌 肉 蛋 白 的 质 量 较 差 ꎬ 肌 肉 的 力 量 协 调 性 和 灵 活 性 减 弱 ꎬ 吞 咽 功 能 异 常 发 生 率 逐 渐 增 高 ꎮ 研 究 表 明 ꎬ 高 龄 吞 咽 功 能 障 碍 的 患 者 其 舌 肌 萎 陷 舌 上 抬 时 间 明 显 减 少 舌 腭 连 接 不 良 舌 根 与 软 腭 的 距 离 更 大 ꎬ 不 能 封 闭 [8] ꎮ 由 于 老 年 人 吞 咽 肌 群 力 量 及 效 率 的 减 退 ꎬ 咽 部 肌 肉 收 缩 无 力 ꎬ 所 以 食 物 的 会 厌 谷 残 留 和 喉 渗 透 较 为 多 见 ꎮ 另 外 ꎬ 也 有 报 道 显 示 ꎬ 年 龄 的 增 长 会 导 致 舌 头 和 嘴 唇 的 压 力 运 动 功 能 下 降 [9 10] ꎮ 对 老 年 人 的 吞 咽 调 查 发 现 [11] ꎬ 牙 齿 缺 失 对 吞 咽 功 能 的 影 响 也 颇 为 重 要 ꎬ 牙 齿 对 吞 咽 的 影 响 主 要 体 现 在 是 否 能 充 分 咀 嚼 食 物 及 咀 嚼 的 速 度 上 ꎮ 同 时 由 于 味 觉 减 退 ꎬ 老 年 人 食 欲 降 低 ꎬ 主 动 吞 咽 的 欲 望 下 降 也 能 影 响 吞 咽 功 能 ꎮ 3 2 疾 病 因 素 疾 病 因 素 为 引 起 吞 咽 困 难 的 主 要 因 素 ꎬ 相 关 研 究 报 道 很 多 ꎬ 其 中 最 常 见 的 为 神 经 系 统 及 消 化 系 统 的 病 变 ꎮ 3 2 1 神 经 系 统 出 现 吞 咽 困 难 的 疾 病 主 要 为 脑 卒 中 痴 呆 帕 金 森 病 ꎬ 且 发 生 率 均 高 于 50% [12 17] ꎮ

379 当 这 类 疾 病 导 致 后 组 脑 神 经 ( 舌 咽 神 经 舌 下 神 经 迷 走 神 经 等 ) 的 核 性 或 核 下 性 损 害 时 ꎬ 则 产 生 延 髓 麻 痹 ꎮ 延 髓 麻 痹 将 引 起 吞 咽 障 碍 ꎬ 早 期 表 现 为 快 速 进 食 或 饮 水 时 易 呛 咳 ꎬ 其 后 一 般 进 食 速 度 也 易 导 致 呛 咳 ꎬ 液 体 会 从 鼻 孔 反 流 出 来 ꎻ 重 症 患 者 晚 期 口 常 张 开 ꎬ 唾 液 外 溢 不 能 吞 咽 不 能 讲 话 ꎮ 3 2 2 消 化 系 统 出 现 吞 咽 困 难 的 疾 病 较 多 见 的 为 食 管 癌 喉 癌 ꎬ 并 且 消 化 系 统 的 炎 症 也 可 致 吞 咽 功 能 的 下 降 [18 21] ꎮ 对 于 食 管 癌 患 者 来 说 ꎬ 吞 咽 困 难 是 较 晚 期 的 表 现 ꎬ 因 为 食 管 壁 富 有 弹 性 和 扩 张 能 力 ꎬ 只 有 当 约 2 / 3 的 食 管 周 径 被 癌 细 胞 浸 润 时 ꎬ 才 出 现 咽 下 困 难 ꎮ 3 2 3 其 他 相 关 疾 病 有 研 究 报 道 ꎬ 右 锁 骨 下 动 脉 畸 形 也 会 导 致 吞 咽 困 难 ꎬ 最 常 见 的 是 主 动 脉 弓 的 先 天 性 畸 形 ꎬ 发 病 率 为 0 4% ~ 2%ꎻ 在 儿 童 中 以 呼 吸 道 感 染 的 复 发 和 喘 鸣 最 常 见 ꎬ 而 成 年 人 中 则 表 现 为 吞 咽 困 难 [22 23] ꎮ 同 时 ꎬ 有 些 手 术 因 素 也 可 致 吞 咽 困 难 ꎮ 颈 椎 前 路 椎 间 盘 切 除 减 压 融 合 植 入 物 内 固 定 术 后 吞 咽 困 难 的 发 生 率 为 17 1% [24] ꎬ 机 械 通 气 患 者 拔 管 后 吞 咽 障 碍 的 发 病 率 为 55 1% [25] ꎮ 3 3 异 物 因 素 除 了 生 理 功 能 退 化 或 发 育 不 完 善 及 疾 病 因 素 外 ꎬ 尚 有 其 他 因 素 可 致 吞 咽 困 难 ꎮ 有 报 道 显 示 ꎬ 食 管 异 物 可 致 食 管 狭 窄 ꎬ 导 致 吞 咽 困 难 ꎮ 食 管 异 物 在 食 管 内 长 期 存 在 ꎬ 食 管 异 物 周 围 的 组 织 长 期 受 到 异 物 的 刺 激 ꎬ 食 管 组 织 受 到 严 重 的 破 坏 ꎬ 广 泛 的 肉 芽 组 织 生 长 导 致 食 管 狭 窄 ꎬ 从 而 出 现 吞 咽 困 难 [26 27] ꎮ 3 4 心 理 因 素 根 据 罗 马 Ⅲ 功 能 性 食 管 病 的 诊 断 标 准 [28] ꎬ 功 能 性 吞 咽 困 难 的 患 者 感 觉 吞 咽 障 碍 ꎬ 却 无 食 管 组 织 病 理 学 异 常 ꎬ 无 胃 酸 反 流 引 起 症 状 的 证 据 ꎬ 发 病 率 占 普 通 人 群 的 2 6% ~7 0%ꎬ 经 常 与 食 管 其 他 症 状 ( 如 胸 痛 烧 心 和 反 流 ) 伴 随 出 现 [29] ꎻ 相 关 文 献 报 道 ꎬ 患 者 常 存 在 明 显 的 精 神 心 理 障 碍 ꎬ 而 脑 肠 轴 异 常 是 其 主 要 的 病 理 生 理 机 制 [30] [31] ꎮ 杜 全 林 等 在 非 梗 阻 性 吞 咽 困 难 的 最 新 研 究 中 发 现 ꎬ 功 能 性 吞 咽 困 难 患 者 占 非 梗 阻 性 吞 咽 困 难 患 者 的 33 3%ꎮ 4 吞 咽 困 难 的 治 疗 [32] Ekberg 等 曾 在 4 个 欧 盟 国 家 ( 德 国 法 国 西 班 牙 和 英 国 ) 给 360 例 主 诉 吞 咽 困 难 的 老 年 患 者 分 发 调 查 问 卷 ꎬ 其 中 36% 的 认 为 吞 咽 困 难 无 法 治 疗 ꎬ 41% 的 在 进 餐 时 会 感 觉 焦 虑 和 恐 慌 ꎻ 有 84% 的 认 为 吃 应 该 是 一 个 愉 快 的 经 历 ꎬ 其 中 36% 的 表 示 因 为 吞 咽 困 难 他 们 避 免 同 他 人 一 起 进 餐 ꎮ 所 以 ꎬ 不 难 看 出 ꎬ 吞 咽 困 难 对 人 们 的 生 活 质 量 的 影 响 是 巨 大 的 ꎬ 甚 至 会 产 生 厌 食 的 情 绪 ꎬ 为 提 高 患 者 的 生 活 质 量 ꎬ 对 吞 咽 困 难 的 改 善 是 必 要 的 ꎮ 4 1 胃 管 置 入 法 胃 管 置 入 法 可 以 避 免 食 物 经 过 口 咽 喉 部 ꎬ 减 少 吞 咽 不 适 感 ꎮ 胃 管 有 传 统 式 与 改 良 式 ꎮ 文 献 报 道 ꎬ 改 良 式 胃 管 能 提 高 重 度 吞 咽 障 碍 患 者 的 置 管 成 功 率 ꎬ 缩 短 置 管 的 操 作 时 间 ꎬ 降 低 患 者 置 管 后 的 胃 管 滑 脱 胃 管 堵 塞 及 胃 食 管 反 流 的 发 生 率 [33] ꎮ 4 2 食 管 支 架 置 入 术 对 手 术 不 能 切 除 的 食 管 癌 患 者 放 置 食 管 支 架 ꎬ 近 期 吞 咽 梗 阻 解 除 有 效 率 100% [34] ꎮ 食 管 支 架 置 入 术 是 解 决 食 管 癌 患 者 吞 咽 困 难 问 题 的 有 效 方 法 ꎮ 4 3 吞 咽 治 疗 仪 这 是 一 种 神 经 肌 肉 电 刺 激 的 治 疗 方 法 ꎬ 使 低 频 电 刺 激 通 过 输 出 低 频 电 流 ꎬ 对 吞 咽 功 能 相 关 的 神 经 进 行 刺 激 ꎬ 缓 解 麻 痹 的 神 经 元 ꎬ 促 进 损 伤 的 神 经 功 能 复 苏 ꎬ 从 而 加 强 吞 咽 肌 群 的 运 动 ꎬ 改 善 吞 咽 困 难 症 状 ꎮ 文 献 显 示 ꎬ 吞 咽 康 复 治 疗 仪 能 明 显 改 善 脑 卒 中 后 吞 咽 障 碍 患 者 的 吞 咽 功 能 ꎬ 从 而 减 少 脑 卒 中 后 吸 入 性 肺 炎 的 发 生 率 [35] ꎮ 4 4 球 囊 扩 张 治 疗 法 将 导 尿 管 通 过 鼻 腔 进 入 食 管 ꎬ 然 后 冲 水 使 球 囊 扩 张 ꎬ 根 据 患 者 环 咽 肌 紧 张 程 度 ꎬ 反 复 轻 轻 提 拉 球 囊 ꎬ 并 嘱 患 者 主 动 吞 咽 ꎬ 从 而 充 分 扩 张 环 咽 肌 ꎬ 降 低 肌 张 力 ꎬ 减 轻 吞 咽 困 难 的 症 状 ꎮ 此 法 安 全 ꎬ 且 没 有 发 生 误 吸 的 危 险 ꎬ 是 一 种 提 高 咽 能 动 性 的 有 效 方 法 [36 38] ꎮ 4 5 针 灸 法 传 统 针 刺 疗 法 是 针 灸 治 疗 卒 中 后 吞 咽 障 碍 的 基 本 方 法 ꎬ 目 前 针 灸 治 疗 法 结 合 电 刺 激 药 物 康 复 训 练 等 方 式 在 治 疗 吞 咽 困 难 上 也 取 得 了 较 好 的 效 果 [39] ꎮ 4 6 改 良 饮 食 模 式 将 固 体 食 物 加 工 成 泥 状 碎 状 ꎬ 患 者 无 需 咀 嚼 即 可 吞 咽 ꎻ 对 于 饮 用 水 果 汁 牛 奶 等 稀 流 质 食 物 可 按 比 例 加 入 增 稠 剂 ꎬ 使 食 物 黏 稠 度 增 加 ꎬ 患 者 在 吞 咽 时 液 体 不 易 从 口 中 流 出 ꎮ 相 关 报 道 证 实 ꎬ 对 脑 卒 中 后 吞 咽 困 难 患 者 应 用 改 良 饮 食 模 式 效 果 明 显 ꎬ 可 有 效 提 高 治 疗 效 果 改 善 患 者 吞 咽 功 能 [40 41] ꎮ 4 7 早 期 吞 咽 功 能 的 训 练 相 关 报 道 表 明 ꎬ 早 期 吞 咽 功 能 训 练 能 够 有 效 改 善 吞 咽 功 能 障 碍 患 者 的 临 床 症 状 [42] ꎮ 4 8 心 理 干 预 治 疗 此 种 治 疗 方 式 对 功 能 性 吞 咽 困 难 的 患 者 有 一 定 的 疗 效 ꎬ 例 如 对 患 者 的 心 理 安 慰 ꎬ 积 极 避 免 诱 发 因 素 ꎬ 并 对 已 发 现 的 潜 在 性 动 力 异 常 进 行 治 疗 ꎬ 必 要 时 应 用 抗 焦 虑 抗 抑 郁 药 物 [30ꎬ43 44] ꎮ 4 9 药 物 治 疗 针 对 相 对 疾 病 予 以 相 应 的 药 物 治 疗 ꎮ 治 疗 方 法 部 分 可 联 合 使 用 ꎬ 如 针 灸 法 与 吞 咽 治 疗 仪 联 合 应 用 效 果 明 显 高 于 单 用 [45] ꎬ 针 灸 配 合 药 物 疗 法 也 优 于 单 纯 的 药 物 治 疗 [46] ꎮ 发 生 吞 咽 困 难 的 原 因 很 多 ꎬ 包 括 人 群 的 差 异 性

380 «转 化 医 学 杂 志»2015 年 12 月 第 4 卷 第 6 期 Translational Medicine JournalꎬVol.4 No.6ꎬDec 2015 疾 病 所 致 及 误 食 异 物 等 ꎮ 目 前 的 吞 咽 困 难 治 疗 方 面 还 是 比 较 被 动 ꎬ 基 本 为 吞 咽 困 难 发 生 以 后 进 行 相 应 的 治 疗 ꎮ 这 些 治 疗 方 式 只 能 在 吞 咽 功 能 损 害 的 基 础 上 加 以 改 善 患 者 的 症 状 ꎬ 缺 少 能 够 及 时 发 现 甚 至 预 防 吞 咽 困 难 发 生 的 措 施 ꎮ 吞 咽 困 难 可 导 致 因 食 物 误 吸 入 气 管 发 生 吸 入 性 肺 炎 ꎬ 甚 至 窒 息 而 危 及 生 命 ꎬ 因 此 恰 当 地 评 估 婴 幼 儿 及 老 年 人 的 吞 咽 功 能 是 必 要 的 ꎬ 可 以 及 时 准 确 诊 断 并 给 予 治 疗 [47] ꎮ 也 有 相 关 试 验 研 究 表 明 ꎬ 标 准 吞 咽 功 能 评 估 用 于 机 械 通 气 患 者 拔 管 后 的 误 吸 筛 查 具 有 较 高 的 灵 敏 度 和 特 异 度 ꎬ 床 边 吞 咽 功 能 评 价 工 具 及 饮 食 策 略 较 洼 田 饮 水 试 验 能 降 低 吸 入 性 肺 炎 的 发 生 率 ꎻ 标 准 吞 咽 功 能 评 估 在 高 龄 患 者 的 吞 咽 功 能 护 理 评 估 中 具 有 良 好 的 信 度 和 效 度 ꎬ 及 较 高 的 敏 感 度 和 特 异 度 [48 50] ꎮ 目 前 尚 无 被 广 泛 接 受 的 统 一 的 吞 咽 障 碍 筛 查 工 具 ꎬ 这 是 下 一 步 的 工 作 方 向 ꎮ 对 吞 咽 障 碍 筛 查 工 具 的 应 用 及 灵 敏 度 进 行 相 关 的 总 结 描 述 ꎬ 可 以 为 临 床 工 作 者 提 供 相 应 的 参 考 意 见 ꎮ 参 考 文 献 [1] 邹 敏 ꎬ 席 淑 新 ꎬ 吴 沛 霞 ꎬ 等. 中 文 版 安 德 森 吞 咽 困 难 量 表 的 信 效 度 研 究 [J]. 中 华 护 理 杂 志 ꎬ2013ꎬ48(11):1003 1007. [2] Park YHꎬ Bang HLꎬ Han HRꎬ et al. Dysphagia screening measures for use in nursing homes:a systematic review[j]. J Korean Acad Nursꎬ2015ꎬ45(1):1 13. [3] Ferrero López MIꎬDe la Rubia Ortí JEꎬCastellano Vela Eꎬ et al.factors associated with mortality in patients with dys phagia help in making dietary and nutritional choices[ J]. Nutr Hospꎬ2014ꎬ31(2):820 828. [4] 汪 洁. 吞 咽 的 生 理 机 制 与 卒 中 后 吞 咽 障 碍 [ J]. 中 国 卒 中 杂 志 ꎬ2007ꎬ2(3):220 225. [5] 王 丽 萍. 吞 咽 障 碍 的 诊 断 与 评 价 [ J]. 听 力 学 及 言 语 疾 病 杂 志 ꎬ2008ꎬ16(4):275 278. [6] 程 英 升 ꎬ 尚 克 中. 儿 童 的 喂 食 和 吞 咽 障 碍 问 题 [ J]. 世 界 华 人 消 化 杂 志 ꎬ2002ꎬ10(11):1314 1318. [7] 李 翠 红 ꎬ 胡 燕 ꎬ 黎 海 芪. 儿 童 进 食 困 难 的 评 估 及 治 疗 [J]. 中 国 儿 童 保 健 杂 志 ꎬ2010ꎬ18(7):575 577. [8] 彭 继 海 ꎬ 张 鸣 生 ꎬ 李 河 ꎬ 等. 高 龄 吞 咽 障 碍 患 者 影 像 学 特 征 及 误 吸 的 危 险 因 素 分 析 [J]. 中 华 老 年 心 脑 血 管 病 杂 志 ꎬ2015ꎬ17(1):53 56. [9] Hiramatsu TꎬKataoka HꎬOsaki Mꎬet al.effect of aging on oral and swallowing function after meal consumption[ J]. Clin Interv Agingꎬ2015ꎬ10:229 235. [10] Nam du HꎬJung AYꎬCheon JHꎬet al. The effects of the VFSS timing after nasogastric tube removal on swallowing function of the patients with dysphagia [ J]. Ann Rehabil Medꎬ2015ꎬ39(4):517 523. [11] 张 杰 ꎬ 李 进 让. 老 年 人 吞 咽 功 能 调 查 研 究 [ J]. 临 床 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 ꎬ2013ꎬ27(2):91 94. [12] 汪 进 丁 ꎬ 徐 丽 君. 脑 卒 中 吞 咽 障 碍 的 病 理 生 理 机 制 研 究 进 展 [J]. 中 国 康 复 医 学 杂 志 ꎬ2008ꎬ23(7):666 668. [13] 招 少 枫 ꎬ 窦 祖 林 ꎬ 何 怀 ꎬ 等. 脑 卒 中 后 吞 咽 障 碍 患 者 发 生 相 关 性 肺 炎 的 危 险 因 素 分 析 [J]. 中 国 康 复 ꎬ2013ꎬ28(6): 439 442. [14] 丛 林 ꎬ 姜 海 涛. 缺 血 性 卒 中 后 吞 咽 功 能 障 碍 相 关 危 险 因 素 的 分 析 [J]. 中 国 脑 血 管 病 杂 志 ꎬ2012ꎬ9(8):408 411. [15] 王 林 玉. 老 年 患 者 脑 卒 中 后 吞 咽 障 碍 危 险 因 素 及 临 床 特 点 分 析 [J]. 中 国 实 用 神 经 疾 病 杂 志 ꎬ2013ꎬ16(8):22 23. [16] 陈 丽 丽 ꎬ 李 红 ꎬ 林 榕 ꎬ 等. 老 年 痴 呆 患 者 吞 咽 困 难 状 况 及 危 险 因 素 分 析 [J]. 护 理 学 杂 志 ꎬ2014ꎬ29(21):24 26. [17] Ertekin C.Electrophysiological evaluation of oropharyngeal Dysphagia in Parkinson s disease[ J].J Mov Disordꎬ2014ꎬ 7(2):31 56. [18] Jiang YXꎬZhang DWꎬChen Yꎬet al.the characteristics of oesophageal squamous cell carcinoma:an analysis of 1317 cases in southeastern China[ J].Contemp Oncol ( Pozn) ꎬ 2015ꎬ19(2):137 141. [19] 王 剑 ꎬ 张 竹 花 ꎬ 刘 建 汉 ꎬ 等. 食 管 前 性 吞 咽 障 碍 评 估 [ J]. 协 和 医 学 杂 志 ꎬ2012ꎬ3(2):162 165. [20] 朱 昭 环 ꎬ 周 轲 ꎬ 肖 峰 ꎬ 等. 食 管 癌 放 疗 或 手 术 后 吞 咽 障 碍 的 咽 部 X 线 动 态 造 影 研 究 [ J]. 南 京 医 科 大 学 学 报 : 自 然 科 学 版 ꎬ2008ꎬ28(9):1195 1197. [21] 孙 清 廉. 导 致 中 老 年 人 吞 咽 障 碍 的 疾 病 [ J]. 开 卷 有 益 : 求 医 问 药 ꎬ2004(2):46 47. [22] González Panizo Tamargo Fꎬ Juzgado Lucas Dꎬ Vázquez Sequeiros E. Endosonographic diagnosis of aberrant right subclavian artery that leads to disphagia lusoria[ J]. Rev Esp Enferm Digꎬ2011ꎬ103(9):497 498. [23] de Araújo GꎬJunqueira Bizzi JWꎬMuller Jꎬet al. Dyspha gia lusoria right subclavian retroesophageal artery cau sing intermitent esophageal compression and eventual dys phagia a case report and literature review[ J].Int J Surg Case Repꎬ2015ꎬ10:32 34. [24] 陈 波 ꎬ 瞿 霞 ꎬ 杨 毅 ꎬ 等. 颈 前 路 单 节 段 融 合 钢 板 内 固 定 后 吞 咽 困 难 的 危 险 因 素 分 析 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究 ꎬ2015ꎬ 19(13):2028 2033. [25] 郝 桂 华 ꎬ 于 帮 旭 ꎬ 孙 运 波 ꎬ 等. 机 械 通 气 患 者 拔 管 后 吞 咽 障 碍 危 险 因 素 分 析 及 护 理 对 策 [J]. 中 华 护 理 杂 志 ꎬ2012ꎬ 47(10):889 891. [26] 次 仁 云 丹 ꎬ 吴 前 进. 食 管 异 物 取 出 术 后 食 管 狭 窄 1 例 [J]. 西 藏 医 药 杂 志 ꎬ2013ꎬ34(4):65. [27] Bennett Kꎬ Supplee Sꎬ Vyas Pꎬ et al. Surprising cause of dysphagia in an elderly male[ J]. J Community Hosp In tern Med Perspectꎬ2014ꎬ4(4):25156. [28] 罗 马 委 员 会. 功 能 性 胃 肠 病 的 罗 马 Ⅲ 诊 断 标 准 [ J]. 现 代 消 化 及 介 入 诊 疗 ꎬ2007ꎬ12(2):137 140. [29] 刘 占 举 ꎬ 王 丽 萍. 功 能 性 食 管 病 [J]. 医 学 新 知 杂 志 ꎬ2007ꎬ 17(3):163 165.

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