HIIA0990901 1/8 富 邦 人 壽 安 富 人 生 終 身 醫 療 健 康 保 險 ( 甲 型 ) 本 保 險 為 不 分 紅 保 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 給 付 項 目 ( 本 險 因 費 率 計 算 考 慮 脫 退 率 致 本 險 無 解 約 金 ) 給 付 項 目 : 住 院 醫 療 加 護 病 房 老 年 住 院 關 懷 燒 燙 傷 中 心 醫 療 出 院 後 療 養 住 院 手 術 費 用 住 院 手 術 看 護 門 診 手 術 費 用 罹 患 重 大 疾 病 免 繳 續 期 保 險 費 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解, 並 把 握 保 單 契 約 撤 銷 之 時 效 ( 收 到 保 單 翌 日 起 算 十 日 內 ) 97.12.19 安 俊 精 字 第 97145 號 函 備 查 98.04.27 金 管 保 三 字 第 09802546540 號 98.06.01 富 壽 商 品 字 第 098002 號 函 備 查 98.08.01 富 壽 商 品 字 第 098059 號 函 備 查 99.09.01 富 壽 商 品 字 第 099192 號 函 備 查 免 費 申 訴 電 話 :0809-000550 傳 真 :02-88098660 電 子 信 箱 (E-mail):ho531.life@fubon.com 保 險 契 約 的 構 成 第 一 條 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 本 契 約 ) 的 構 成 部 分 本 契 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 名 詞 定 義 第 二 條 本 契 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 後 或 復 效 日 起 所 發 生 之 疾 病 本 契 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 契 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 契 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 財 團 法 人 醫 院 本 契 約 所 稱 醫 師 係 指 合 法 領 有 醫 師 證 書 之 執 業 醫 師, 且 非 要 保 人 或 被 保 險 人 本 人 本 契 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 本 契 約 所 稱 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 係 指 投 保 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 本 契 約 所 稱 重 大 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 起 第 九 十 一 日 或 復 效 日 起 第 九 十 一 日 開 始, 初 次 發 生 並 經 醫 院 診 斷 確 定 第 一 次 罹 患 且 符 合 下 列 定 義 之 疾 病 與 意 外 傷 病 但 因 遭 受 非 由 疾 病 引 起 的 外 來 突 發 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 受 前 述 九 十 日 期 間 之 限 制 一 心 肌 梗 塞 : 因 冠 狀 動 脈 阻 塞 而 導 致 部 份 心 肌 壞 死, 其 診 斷 必 須 具 備 下 列 三 條 件 : 1 典 型 之 胸 痛 症 狀 2 最 近 心 電 圖 的 典 型 異 常 變 化 3 心 肌 酶 的 異 常 增 高 二 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 : 係 指 為 治 療 冠 狀 動 脈 疾 病 之 血 管 繞 道 手 術, 須 經 心 臟 內 科 心 導 管 檢 查, 患 者 有 持 續 性 心 肌 缺 氧 造 成 心 絞 痛, 並 證 實 冠 狀 動 脈 有 狹 窄 或 阻 塞 情 形 必 須 接 受 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 者 ; 其 他 手 術 不 包 括 在 內 三 腦 中 風 : 係 指 因 腦 血 管 的 突 發 病 變 導 致 腦 血 管 出 血 栓 塞 梗 塞 造 成 永 久 性 神 經 機 能 障 礙 者 所 謂 永 久 性 神 經 機 能 障 礙 係 指 事 故 發 生 六 個 月 後 經 腦 神 經 專 科 醫 師 認 定 仍 遺 留 下 列 之 殘 障 者 1 植 物 人 狀 態 2 一 肢 以 上 機 能 完 全 喪 失 者 3 兩 肢 以 上 運 動 或 感 覺 障 礙 而 無 法 自 理 日 常 生 活 者 所 謂 無 法 自 理 日 常 生 活 係 指 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等, 皆 不 能 自 己 為 之, 經 常 需 要 他 人 加 以 扶 助 之 狀 態 4 喪 失 言 語 或 咀 嚼 機 能 者 言 語 機 能 的 喪 失 係 指 因 腦 部 言 語 中 樞 神 經 的 損 傷 而 患 失 語 症 者 咀 嚼 機 能 的 喪 失 係 指 由 於 牙 齒 以 外 之 原 因 所 引 起 的 機 能 障 礙, 以 致 不 能 作 咀 嚼 運 動, 除 流 質 食 物 外 不 能 攝 取 之 狀 態 四 慢 性 腎 衰 竭 ( 尿 毒 症 ): 指 兩 個 腎 臟 慢 性 且 不 可 復 原 的 衰 竭 而 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 者
HIIA0990901 2/8 五 癌 症 : 係 指 組 織 細 胞 異 常 增 生 及 有 轉 移 特 性 之 惡 性 腫 瘤 或 惡 性 白 血 球 過 多 症, 經 病 理 檢 驗 確 定 符 合 行 政 院 衛 生 署 最 近 刊 印 之 國 際 疾 病 傷 害 及 死 因 分 類 標 準 歸 屬 於 惡 性 腫 瘤 之 疾 病, 但 下 列 情 形 除 外 : 1 第 一 期 何 杰 金 氏 病 2 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 3 原 位 癌 症 4 惡 性 黑 色 素 瘤 以 外 之 皮 膚 癌 六 癱 瘓 : 係 指 肢 體 機 能 永 久 完 全 喪 失, 包 括 兩 上 肢 或 兩 下 肢 或 一 上 肢 及 一 下 肢, 各 有 三 大 關 節 中 之 兩 關 節 以 上 機 能 永 久 完 全 喪 失 者 所 謂 機 能 永 久 完 全 喪 失 係 指 經 六 個 月 後 其 機 能 仍 完 全 喪 失 者 關 節 機 能 喪 失 係 指 關 節 永 久 完 全 僵 硬 或 關 節 不 能 隨 意 識 活 動 超 過 六 個 月 以 上 上 肢 三 大 關 節 包 括 肩 肘 腕 關 節 ; 下 肢 三 大 關 節 包 括 股 膝 踝 關 節 七 重 大 器 官 移 植 手 術 : 指 接 受 心 臟 肺 臟 肝 臟 胰 臟 腎 臟 或 骨 髓 移 植 本 契 約 所 稱 保 險 年 齡, 於 第 一 保 單 年 度 係 指 被 保 險 人 投 保 年 齡, 第 二 保 單 年 度 以 後, 則 較 前 一 保 單 年 度 之 保 險 年 齡 增 加 一 歲 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 第 三 條 本 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 本 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 本 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 保 險 範 圍 第 四 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 手 術 治 療 或 經 醫 師 診 斷 第 一 次 罹 患 重 大 疾 病 時, 本 公 司 依 本 契 約 第 九 條 至 第 十 七 條 約 定 給 付 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 且 繳 費 期 間 屆 滿 前, 經 診 斷 確 定 罹 患 第 二 條 所 約 定 之 重 大 疾 病 者, 本 契 約 依 第 十 九 條 約 定 免 繳 續 期 保 險 費 契 約 撤 銷 權 第 五 條 要 保 人 於 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 檢 同 保 險 單 向 本 公 司 撤 銷 本 契 約 要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 本 契 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 本 契 約 自 始 無 效, 本 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 本 契 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 但 契 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 本 公 司 仍 應 依 本 契 約 規 定 負 保 險 責 任 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付, 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 第 六 條 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 本 契 約 效 力 的 恢 復 第 七 條 本 契 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 停 效 日 起 二 年 內, 申 請 復 效 但 保 險 期 間 屆 滿 後 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 扣 除 停 效 期 間 的 危 險 保 險 費 後 之 餘 額, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 契 約 效 力 即 行 終 止
HIIA0990901 3/8 告 知 義 務 與 本 契 約 的 解 除 第 八 條 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 契 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿, 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 契 約, 而 且 不 返 還 所 繳 保 險 費, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 項 解 除 契 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 契 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 通 知 解 除 本 契 約 時, 如 要 保 人 死 亡 失 蹤 或 居 住 所 不 明, 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 項 通 知 送 達 受 益 人 保 險 範 圍 : 住 院 醫 療 保 險 金 的 給 付 第 九 條 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 而 住 院 診 療 時, 本 公 司 自 被 保 險 人 住 院 診 療 之 日 起, 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 乘 以 實 際 住 院 醫 療 日 數 ( 含 出 院 及 入 院 當 日 ) 給 付 住 院 醫 療 保 險 金 若 同 一 次 住 院 之 實 際 住 院 醫 療 日 數 超 過 三 十 天 以 上 者, 超 過 的 天 數 加 倍 給 付 但 同 一 保 單 年 度 同 一 次 住 院 ( 含 入 住 加 護 病 房 燒 燙 傷 中 心 期 間 ) 最 高 日 數 以 一 百 八 十 日 為 限 保 險 範 圍 : 加 護 病 房 保 險 金 的 給 付 第 十 條 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 且 必 須 住 進 加 護 病 房 治 療 時, 本 公 司 除 按 第 九 條 規 定 給 付 外, 另 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 二 倍, 乘 以 實 際 居 住 加 護 病 房 日 數 計 算 所 得 之 金 額, 給 付 加 護 病 房 保 險 金, 但 同 一 保 單 年 度 同 一 次 住 院 最 高 日 數 以 三 十 日 為 限 保 險 範 圍 : 老 年 住 院 關 懷 保 險 金 的 給 付 第 十 一 條 被 保 險 人 保 險 年 齡 達 六 十 五 歲 時 之 保 單 週 年 日 ( 含 ) 後 因 第 四 條 之 約 定 且 必 須 住 院 診 療 時, 本 公 司 除 按 第 九 條 規 定 給 付 外, 另 依 其 投 保 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 0 六 倍, 乘 以 按 第 九 條 所 給 付 日 數 計 算 所 得 之 金 額, 給 付 老 年 住 院 關 懷 保 險 金 前 項 情 形, 倘 被 保 險 人 於 保 險 年 齡 未 達 六 十 五 歲 前 即 已 住 院, 且 於 保 險 年 齡 達 六 十 五 歲 後 始 辦 理 出 院 者, 本 公 司 就 該 次 住 院 不 另 給 付 老 年 住 院 關 懷 保 險 金 保 險 範 圍 : 燒 燙 傷 中 心 醫 療 保 險 金 的 給 付 第 十 二 條 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 且 必 須 住 進 燒 燙 傷 中 心 治 療 時, 本 公 司 除 按 第 九 條 規 定 給 付 外, 另 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 三 五 倍, 乘 以 實 際 居 住 燒 燙 傷 中 心 日 數 計 算 所 得 之 金 額, 給 付 燒 燙 傷 中 心 醫 療 保 險 金 保 險 範 圍 : 出 院 後 療 養 保 險 金 的 給 付 第 十 三 條 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 經 住 院 治 療 而 出 院 後, 本 公 司 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 0 五 倍, 乘 以 按 第 九 條 所 給 付 日 數 計 算 所 得 之 金 額, 給 付 出 院 後 療 養 保 險 金 保 險 範 圍 : 住 院 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 第 十 四 條 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定, 經 醫 院 診 斷 確 定 為 附 表 一 所 指 定 手 術 項 目 之 一 且 經 外 科 住 院 手 術 診 療 時, 本 公 司 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 二 十 倍 乘 以 附 表 一 手 術 項 目 給 付 比 率 表 中 所 載 該 項 手 術 之 給 付 百 分 比 率 所 得 之 金 額, 給 付 住 院 手 術 費 用 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 住 院 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 惟 合 計 最 高 不 得 超 過 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 一 百 倍 但 同 一 次 住 院 手 術 中 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 本 公 司 按 手 術 項 目 給 付 比 率 表 中 所 載 較 高 比 率 項 目, 計 算 給 付 金 額 被 保 險 人 所 接 受 的 外 科 住 院 手 術, 若 不 在 附 表 一 手 術 項 目 給 付 比 率 表 所 載 項 目 內 時, 本 公 司 將 與 被 保 險 人 協 議 比 照 該 表 內 程 度 相 當 的 手 術 項 目 給 付 比 率, 計 算 給 付 金 額 保 險 範 圍 : 住 院 手 術 看 護 保 險 金 的 給 付 第 十 五 條 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定, 經 醫 院 診 斷 確 定 為 附 表 一 所 指 定 手 術 項 目 之 一 且 經 外 科 住 院 手 術 診 療 時, 本 公 司 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 五 倍, 給 付 住 院 手 術 看 護 保 險 金 但 同 一 次 住 院 期 間 之 給 付 次 數 以 一 次 為 限 保 險 範 圍 : 門 診 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 第 十 六 條 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定, 經 醫 院 診 斷 確 定 為 附 表 一 所 指 定 手 術 項 目 之 一 且 經 外 科 門 診 手 術 診 療 時, 本 公 司 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 二 倍, 給 付 門 診 手 術 費 用 保 險 金 但 被 保 險 人 因 同 一 傷 害 或 同 一 疾 病 或 其 引 致 之 併 發 症 而 需 接 受 二 次 ( 含 ) 以 上 手 術 項 目 相 同 的 門 診 手 術 時, 自 前 次 手 術 接 受 當 日 起 十 四 日 內 ( 含 ) 之 所 有 門 診 手 術, 皆 視 為 同 一 次 手 術, 本 公 司 僅 給 付 一 次 門 診 手 術 費 用 保 險 金 本 項 所 稱 之 前 次 手 術, 係 指 被 保 險 人 最 近 一 次 受 領 門 診 手 術 費 用 保 險 金 之 該 次 門 診 手 術
HIIA0990901 4/8 保 險 範 圍 : 罹 患 重 大 疾 病 保 險 金 的 給 付 第 十 七 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 經 診 斷 確 定 罹 患 第 二 條 所 約 定 之 重 大 疾 病 者, 本 公 司 依 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 一 百 二 十 倍, 給 付 罹 患 重 大 疾 病 保 險 金 其 給 付 以 一 次 為 限 若 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 身 故, 且 於 身 故 後 方 確 定 罹 患 第 二 條 所 約 定 之 重 大 疾 病 者, 本 公 司 將 依 照 前 項 約 定 給 付 罹 患 重 大 疾 病 保 險 金 保 險 範 圍 的 特 別 約 定 第 十 八 條 被 保 險 人 依 第 四 條 約 定 住 院 診 療 者, 縱 因 被 保 險 人 於 住 院 期 間 較 長, 而 本 契 約 因 未 依 約 續 繳 保 險 費 致 逾 有 效 期 間, 本 公 司 仍 依 第 九 條 至 第 十 七 條 之 約 定 給 付 該 次 住 院 各 項 保 險 金 但 仍 應 受 第 二 十 一 條 之 限 制 保 險 範 圍 : 免 繳 續 期 保 險 費 第 十 九 條 被 保 險 人 在 繳 費 期 間 內, 經 診 斷 確 定 罹 患 第 二 條 所 約 定 之 重 大 疾 病 者, 自 被 保 險 人 經 診 斷 確 定 日 後 之 最 近 一 期 保 險 費 繳 費 日 起, 要 保 人 免 繳 續 期 保 險 費, 本 契 約 仍 繼 續 有 效 依 前 項 約 定 免 繳 續 期 保 險 費 時, 應 批 註 於 保 險 單, 其 後 要 保 人 不 得 申 請 變 更 繳 別 或 變 更 為 其 他 的 保 險 契 約 住 院 次 數 之 計 算 第 二 十 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間, 因 同 一 疾 病 或 傷 害, 或 因 此 引 起 之 併 發 症, 於 出 院 後 十 四 日 內 再 次 住 院 時, 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額, 視 為 一 次 住 院 辦 理 保 險 給 付 之 限 制 第 二 十 一 條 本 契 約 無 身 故 保 險 金 之 給 付 本 公 司 給 付 各 項 保 險 金, 其 所 有 保 單 年 度 累 計 最 高 限 制 以 所 投 保 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 之 二 千 五 百 倍 為 限 若 被 保 險 人 所 申 領 之 各 項 保 險 金 所 有 保 單 年 度 累 計 總 額 達 其 最 高 限 制 時, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 除 外 責 任 第 二 十 二 條 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降
HIIA0990901 5/8 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 欠 繳 保 險 費 的 扣 除 第 二 十 三 條 本 公 司 給 付 各 項 保 險 金 或 返 還 未 到 期 保 險 費 時, 如 要 保 人 有 欠 繳 保 險 費 者, 本 公 司 得 先 抵 償 上 述 欠 款 後 給 付 其 餘 額 契 約 的 終 止 第 二 十 四 條 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 契 約 前 項 契 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 契 約 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 到 期 保 險 費 退 還 要 保 人 被 保 險 人 身 故 或 保 險 年 齡 屆 滿 一 一 0 歲 時, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 之 減 少 第 二 十 五 條 要 保 人 在 本 契 約 繳 費 期 間 內, 得 申 請 減 少 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 但 是 減 額 後 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 不 得 低 於 本 契 約 最 低 承 保 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 其 減 少 部 分 依 第 二 十 四 條 契 約 終 止 之 約 定 處 理 自 申 請 減 少 之 日 起, 本 契 約 第 九 條 至 第 十 七 條 之 各 項 保 險 金 給 付 總 和, 應 按 減 少 後 之 實 際 承 保 有 效 單 位 數 乘 以 當 年 度 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 之 金 額 為 限 若 被 保 險 人 於 申 請 減 少 承 保 單 位 數 前, 已 依 本 契 約 第 九 條 至 第 十 七 條 受 領 保 險 金, 其 累 計 受 領 總 和 亦 應 按 原 累 計 受 領 總 和 除 以 減 少 前 之 實 際 承 保 單 位 後, 再 乘 以 減 少 後 之 實 際 承 保 有 效 單 位 數 後 所 得 之 金 額 為 準 投 保 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 第 二 十 六 條 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 應 補 足 其 差 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 並 非 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 得 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 減 少 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 而 不 得 請 求 補 足 差 額
HIIA0990901 6/8 前 項 第 一 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 溢 收 之 保 險 費, 其 利 息 按 臺 灣 銀 行 第 一 銀 行 及 合 作 金 庫 等 三 行 庫 月 初 ( 第 一 營 業 日 ) 牌 告 之 二 年 期 定 期 儲 蓄 存 款 最 高 固 定 利 率 平 均 值 與 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 兩 者 取 其 大 者 計 算 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 第 二 十 七 條 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 受 益 人 第 二 十 八 條 本 契 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 契 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 保 險 金 的 申 領 第 二 十 九 條 受 益 人 申 領 本 契 約 各 項 保 險 金 或 申 請 免 繳 續 期 保 險 費 時, 應 檢 具 下 列 文 件 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 受 益 人 申 領 保 險 金 或 申 請 免 繳 續 期 保 險 費 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 變 更 住 所 第 三 十 條 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 時 效 第 三 十 一 條 由 本 契 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 批 註 第 三 十 二 條 本 契 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 管 轄 法 院 第 三 十 三 條 因 本 契 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用
HIIA0990901 7/8 附 表 一 : 手 術 項 目 給 付 比 率 表 手 術 名 稱 給 付 給 付 手 術 名 稱 百 分 率 百 分 率 A 腹 部 和 消 化 系 統 鼓 室 整 形 術 合 併 乳 突 切 除 術 155% 剖 腹 探 查 術 結 腸 切 開 術 65% 鼓 室 整 形 術 合 併 三 個 聽 小 骨 重 建 術 175% 腹 膜 腔 膿 瘍 引 流 術 68% 割 除 耳 息 肉 10% 闌 尾 膿 瘍 切 開 引 流 術 45% F 內 分 泌 系 統 闌 尾 切 除 術 58% 甲 狀 腺 舌 咽 部 囊 腫, 切 開 和 引 流 10% 總 膽 管 切 開 或 總 膽 管 造 口 術, 伴 有 無 合 併 膽 囊 切 開. 101% 甲 狀 腺 全 部 切 除 術 97% 膽 囊 切 除 術 82% 甲 狀 腺 全 或 次 全 切 除 術 合 併 頸 部 根 除 術 185% 膽 囊 切 開 術 或 膽 囊 切 開 引 流 術 74% G 眼 部 內 視 鏡 : 眼 眶 內 容 物 全 剜 除 術 合 併 義 眼 植 入 62% 肛 門 鏡, 合 併 組 織 切 片 10% 表 淺 性 結 膜 異 物 移 除 10% 食 道 鏡, 合 併 組 織 切 片 23% 深 埋 性 或 結 膜 下 或 鞏 膜 上 異 物 移 除 10% 胃 鏡, 合 併 組 織 切 片 22% 眼 外 肌 創 口 修 復 22% 食 道 鏡 及 胃 鏡, 合 併 組 織 切 片 27% 因 青 光 眼 而 行 鞏 膜 造 廔 術 及 虹 膜 切 除 術 78% 經 皮 下 穿 剌, 肝 組 織 之 病 理 檢 查 10% 白 內 障 或 膜 性 白 內 障 後 水 晶 體 摘 除 術 78% 單 純 外 傷 性, 肝 臟 傷 口 縫 合 92% 抽 吸 式 水 晶 體 摘 除 術 110% 胰 病 變 割 除 110% H 骨 折 胰 切 除, 伴 胰 管 空 腸 造 口 術 140% 指 骨 11% 胰 切 除,Whipple 氏 手 術 222% 掌 骨 16% 扁 桃 腺 切 除 術, 合 併 增 殖 腺 切 除 術 27% 蹠 骨 15% 深 部 提 肛 肌 直 腸 附 近 或 後 直 腸 膿 瘍 切 開 引 流 術 31% 跗 骨 13% 小 腸 或 大 腸 單 一 或 多 發 病 灶 的 單 一 剖 腸 切 除 術 92% 橈 骨 29% 經 由 腹 部 與 會 陰 的 全 直 腸 肛 門 切 除 術 155% 尺 骨 27% 迷 走 神 經 切 斷 和 幽 門 整 形, 併 有 無 胃 造 口 術 110% 尺 骨 和 橈 骨 40% 剖 腹 探 查 術 合 併 胃 造 口 術 及 移 除 異 物 78% 腓 骨 25% 全 胃 切 除 術, 伴 小 腸 移 殖 修 復 200% 脛 骨 40% B 截 肢 和 關 節 切 斷 脛 骨 和 腓 骨 58% 手 指 或 大 拇 指 任 何 單 一 關 節 截 除 術 25% 肱 骨 33% 趾 蹠 骨 跗 骨 關 節 截 除 術 20% 股 骨 53% 踝 關 節 截 除 術 73% 鎖 骨 18% 腕 部 截 除 術 53% 肩 胛 骨 19% 前 臂 截 除 術 60% 膝 蓋 骨 27% 小 腿 截 除 術 80% 肋 骨 10% 股 骨 截 除 術 87% I 生 殖 系 統 肱 骨 截 除 術 60% 男 性 : 髖 部 骨 盤 腹 部 間 截 除 術 330% 睪 丸 切 除 術 35% C 大 腦 神 經 系 統 複 雜 性 攝 護 腺 切 除, 膿 瘍 外 部 引 流 術 80% 顱 骨 鑽 孔 術, 無 合 併 其 他 後 續 手 術 48% 女 性 : 顱 骨 鑽 孔 術 合 併 顱 內 膿 瘍 或 囊 腫 引 流 術 135% 陰 道 黏 膜 活 體 組 織 切 片 病 理 檢 查 10% 開 顱 探 查 術, 併 有 無 合 併 顱 骨 整 復 195% 子 宮 頸 切 開 子 宮 頸 切 除 子 宮 頸 截 除 35% 開 顱 術, 合 併 小 腦 天 幕 上 或 天 幕 下 探 查 230% 診 斷 性 子 宮 內 膜 擴 刮 術 27% 天 幕 上 腦 瘤 切 除 術 230% 經 腹 腔 子 宮 全 體 切 除 手 術 100% 天 幕 下 或 後 顱 窩 的 腦 瘤 切 除 術 240% 經 腹 腔 單 一 或 多 個 子 宮 肌 瘤 摘 除 術 87% 頸 椎 或 胸 椎 板 切 開 合 併 脊 管 探 查 術 180% 單 側 或 雙 側 輸 卵 管 截 斷 56% 椎 板 切 開 術 : 單 側 雙 側 部 份 全 部 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 71% 因 單 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 145% 卵 巢 切 除 術, 合 併 全 網 膜 切 除 術 83% 因 雙 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 180% 經 由 腹 腔 行 子 宮 切 開 移 除 葡 萄 胎 83% 因 單 側 腰 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 135% 以 擴 張 和 刮 除 術 移 除 葡 萄 胎 37% 因 雙 側 腰 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 170% 輸 卵 管 性 子 宮 外 孕, 由 腹 腔 或 陰 道 切 進 83% D 脫 臼 J 血 液 和 淋 巴 系 統 踝 關 節 復 位 術 17% 脾 臟 切 除 術 100% 肘 關 節 復 位 術 17% K 心 臟 和 循 環 系 統 指 骨 掌 復 位 術 17% 心 臟 切 開 術 和 異 物 移 除 200% 顳 下 頷 關 節 復 位 術 12% 心 肌 切 除 術 250% 膝 蓋 骨 復 位 術 17% 心 肌 梗 塞 後 造 成 心 室 中 隔 缺 損 修 補 術 300% 胸 鎖 骨 復 位 術 18% 單 一 瓣 膜 置 換 術 290% 距 骨 跗 骨 蹠 骨 復 位 術 13% 二 個 瓣 膜 置 換 術 330% 腕 關 節 復 位 術 17% 三 個 瓣 膜 置 換 術 500% E 耳 L 呼 吸 系 統 針 刺 式 鼓 膜 穿 刺 術 10% 肺 切 除, 伴 胸 廓 整 形 術, 或 切 除 重 建 胸 壁 180%
HIIA0990901 8/8 手 術 項 目 給 付 比 率 表 手 術 名 稱 給 付 百 分 率 氣 胸 10% 鼻 息 肉 切 除 10% 部 份 或 完 全 鼻 甲 切 除 13% 鼻 竇 切 開 26% 聲 帶 切 除 術 105% 氣 管 和 支 氣 管 切 開 造 口 術 31% M 皮 膚 被 膜 乳 部 膿 瘍 : 癰 或 節 切 開 和 引 流 或 穿 刺 術 10% 皮 膚 及 皮 下 組 織 惡 性 病 灶, 組 織 切 片 病 理 檢 查 合 併 初 縫 合 於 0.5 公 分 以 下 11% 0.5~1 公 分 以 下 16% 1~2 公 分 23% 囊 腫 第 一 次 發 炎 或 非 發 炎 性 病 變 切 開 和 引 流 10% 乳 房 切 除 : 單 側 完 全 切 除 52% 雙 側 完 全 切 除 65% 單 側 部 份 切 除 39% 乳 房 根 除 術, 含 乳 房 組 織 胸 肌 及 腋 窩 下 淋 巴 節 摘 除 120% N 泌 尿 系 統 腎 周 圍 或 腎 膿 瘍 引 流 83% 腎 截 石 術 ( 結 石 移 除 ) 103% 腎 切 除 含 部 份 尿 管 切 除 115% 腎 固 定 術 : 腎 的 固 定 或 懸 掛 92% 膀 胱 切 開 或 膀 胱 造 口 術 伴 電 療 燒 法 83% 膀 胱 切 開 伴 隨 尿 道 導 管 插 入 63% 註 : 如 手 術 項 目 未 包 括 於 上 表 時, 本 公 司 將 參 照 上 表 及 依 該 項 手 術 之 相 對 比 例, 核 付 合 理 之 補 償 金 手 術 名 稱 給 付 百 分 率