2011-10.FIT)

窑 1138窑 手 术 显 微 镜 下 与 椎 间 盘 镜 下 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 比 较 研 究 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 脊 柱 显 微 外 科 手 术 窑 叶 树 楠 杨 述 华 邵 增 务 杨 操 许 伟 华 刘 建 湘 郜 勇 熊 蠡 茗 冯 勇 张 波 郭 兵 揖 摘 要 铱 目 的 对 比 研 究 手 术 显 微 镜 下 腰 椎 间 盘 切 除 术 渊 microsurgical lumbar discectomy 袁 MSLD 冤 与 椎 间 盘 镜 下 腰 椎 间 盘 切 除 术 (microendoscopic discectomy 袁 MED) 治 疗 单 节 段 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 方 法 尧 特 点 与 疗 效 遥 方 法 2006 年 1 月 至 2009 年 12 月,900 例 单 节 段 腰 椎 间 盘 突 出 症 患 者 被 随 机 分 为 两 组 袁 MSLD 组 与 MED 组 各 450 例 袁 术 后 分 别 平 均 随 访 36 个 月 和 38 个 月 遥 比 较 两 组 手 术 病 例 的 平 均 切 口 长 度 尧 手 术 时 间 尧 出 血 量 尧 并 发 症 尧 住 院 天 数 及 恢 复 情 况 遥 结 果 MSLD 组 及 MED 组 的 切 口 长 度 分 别 为 渊 3.8 依 1.1 冤 cm 和 渊 2.4 依 0.7 冤 cm 袁 手 术 时 间 分 别 为 渊 51.0 依 14.2 冤 min 和 渊 62.0 依 16.3 冤 min 袁 术 中 出 血 量 分 别 为 渊 60 依 35 冤 ml 和 渊 106 依 43 冤 ml 袁 以 上 指 标 两 组 间 差 异 均 有 统 计 学 意 义 渊 P<0.05 冤 袁 MSLD 组 切 口 长 袁 手 术 时 间 和 出 血 量 少 遥 MSLD 组 与 MED 组 的 住 院 天 数 尧 恢 复 正 常 生 活 或 工 作 时 间 之 间 差 异 均 无 统 计 学 意 义 渊 P > 0.05 冤 遥 末 次 随 访 时 袁 MSLD 组 及 MED 组 的 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 渊 visual analogue scales 袁 VAS 冤 改 善 率 和 Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (Oswestry disability index 袁 ODI 冤 改 善 率 差 异 均 无 统 计 学 意 义 渊 P >0.05 冤 遥 MSLD 组 硬 脊 膜 撕 裂 尧 急 性 竖 脊 肌 血 肿 尧 神 经 根 及 马 尾 损 伤 等 并 发 症 及 术 后 复 发 的 发 生 率 均 明 显 少 于 MED 组 渊 P<0.01 冤 遥 两 组 均 未 出 现 定 位 错 误 尧 大 血 管 损 伤 和 术 后 感 染 遥 结 论 MSLD 与 MED 治 疗 单 节 段 腰 椎 间 盘 突 出 症 均 可 获 得 满 意 的 远 期 疗 效 袁 但 MSLD 操 作 简 单 尧 并 发 症 少 尧 学 习 曲 线 短 遥 揖 关 键 词 铱 腰 椎 曰 内 窥 镜 检 查 曰 椎 间 盘 移 位 曰 椎 间 盘 切 除 术 揖 证 据 等 级 铱 治 疗 性 研 究 域 级 Comparison of clinical outcomes between microsurgical lumbar discectomy and microendoscopic discectomy YEShu 鄄 nan, YANG Shu 鄄 hua, SHAOZeng 鄄 wu, YANG Cao, XU Wei 鄄 hua, LIU Jian 鄄 xiang, GAO Yong, XIONG Li 鄄 ming, FENG Yong, ZHANG Bo, GUO Bing. Department of Orthopaedics, Union Hospital, Tongji Medical College,Huazhong University of Science &Technology, Wuhan 430022, China 揖 Abstract 铱 Objective To make acomparison between microsurgical lumbar discectomy(msld) and microendoscopic discectomy(med) in terms of methods, feathers, and effectiveness for lumbar disc herniation (LDH). Methods Aprospective clinical review was conducted. From January 2006 to December 2009, 900 patients with single segment lumber disc herniation were randomly divided into the MSLD group and the MED group. There were 450 patients in each group. Comparison would be made in terms of the length of skin incision, the operative time, amount of bleeding, incidence of complication, duration of hospitalization, the time of recovery to ordinary work or life, pre 鄄 and post 鄄 operative assessment based on the criteria of visu 鄄 al analogue scales (VAS), and the Oswestry disability index(odi). Results The mean lengths of skin inci 鄄 sion were (3.8 依 1.1) cm and (2.4 依 0.7) cm for MSLD and MED respectively; the operative time were (51.0 依 14.2) min and (62.0 依 16.3) min; and the blood loss were (60 依 35) ml and (106 依 43) ml, which showed asignif 鄄 icant difference (P<0.05). There was no significant differences in terms of the hospitalization time and the time of recovery to ordinary work or life between the two groups (P>0.05). The results of VAS and ODI of two groups also showed no significant difference at final follow 鄄 up (P>0.05). As for the complications, the inci 鄄 dence of dural tear, acute hematomas of sacrospinalis, nerve roots and cauda equina injury and recurrence in MSLD group were much lower than that of MED group (P<0.01). There was no incidence of wrong segment, greater artery injury, or postoperative infection in each group. Conclusion The clinical effects of both mini 鄄 mal invasive methods are satisfactory. However, MSLD has advantages of simpler maneuvering, shorter learn 鄄 ing curve, and less complication than MED. 揖 Key words 铱 Lumbar vertebrae; Endoscopy; Intervertebral disk displacement; Diskectomy 目 前 常 用 的 微 创 腰 椎 间 盘 切 除 手 术 包 括 手 术 显 DOI 院 10.3760/cma.j.issn.0253 鄄 2352.2011.10.026 作 者 单 位 院 430022 武 汉 袁 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 协 和 医 院 骨 科 通 信 作 者 院 杨 述 华 袁 E 鄄 mail 院 shunany@126.com 微 镜 下 椎 间 盘 切 除 术 渊 microsurgical lumbar discec 鄄 tomy 袁 MSLD 冤 和 椎 间 盘 镜 下 椎 间 盘 切 除 术 渊 microen 鄄 doscopic discectomy 袁 MED 冤 遥 我 科 自 2000 年 起 开 展 MED 袁 自 2006 年 起 开 展 MSLD 袁 并 曾 经 对 两 种 微 创

中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 手 术 作 过 小 样 本 尧 短 期 疗 效 的 对 比 研 究 咱 1 暂 遥 随 着 病 例 数 的 积 累 尧 随 访 时 间 的 延 长 和 术 者 手 术 技 术 的 熟 练 袁 我 们 对 近 4 年 间 分 别 采 用 MSLD 和 MED 治 疗 的 900 例 腰 椎 间 盘 突 出 患 者 进 行 大 样 本 尧 中 期 疗 效 的 临 床 观 察 袁 并 比 较 MSLD 与 MED 的 特 点 与 疗 效 遥 一 尧 一 般 资 料 资 料 与 方 法 2006 年 1 月 至 2009 年 12 月 袁 将 我 科 符 合 本 研 究 纳 入 标 准 的 单 节 段 腰 椎 间 盘 突 出 症 患 者 900 例 袁 按 病 历 号 尾 数 单 双 数 随 机 分 入 MSLD 组 渊 单 数 组 冤 及 MED 组 渊 双 数 组 冤 袁 各 450 例 袁 其 中 46 例 因 各 种 原 因 失 访 作 为 脱 落 病 例 剔 除 渊 MSLD 组 18 例 袁 MED 组 28 例 袁 总 体 失 访 率 5.11% 冤 袁 统 计 获 得 较 完 整 随 访 病 例 的 资 料 遥 术 前 均 行 腰 椎 正 侧 位 X 线 和 CT 检 查 袁 对 708 例 患 者 行 MR 检 查 遥 X 线 片 显 示 腰 椎 生 理 前 凸 减 小 或 消 失 195 例 袁 椎 间 隙 狭 窄 263 例 遥 CT 检 查 发 现 96 例 患 者 突 出 的 椎 间 盘 骨 化 遥 MSLD 组 432 例 院 男 241 例 袁 女 191 例 曰 年 龄 14 耀 68 岁 袁 平 均 42.6 岁 曰 病 程 1 个 月 至 13 年 袁 平 均 20 个 月 遥 既 往 手 术 史 院 胶 原 酶 溶 核 术 49 例 袁 射 频 热 凝 联 合 臭 氧 消 融 术 21 例 遥 手 术 节 段 院 L 2-3 1 例 袁 L 3-4 68 例 袁 L 4-5 216 例 袁 L 5 S 1 147 例 遥 椎 间 盘 突 出 类 型 院 中 央 型 137 例 袁 旁 中 央 型 249 例 袁 外 侧 型 46 例 遥 突 出 形 态 院 隆 起 型 356 例 袁 破 裂 型 及 游 离 型 76 例 遥 突 出 椎 间 盘 发 生 骨 化 54 例 遥 症 状 院 腰 及 下 肢 疼 痛 或 麻 木 398 例 袁 神 经 源 性 跛 行 83 例 袁 括 约 肌 功 能 障 碍 15 例 遥 体 征 院 直 腿 抬 高 试 验 尧 加 强 试 验 及 坐 骨 神 经 通 路 固 定 压 痛 387 例 曰 股 神 经 牵 拉 试 验 阳 性 53 例 曰 下 肢 伸 膝 肌 尧 胫 前 肌 尧 小 腿 三 头 肌 和 趾 屈 肌 等 肌 力 下 降 83 例 袁 其 中 足 下 垂 11 例 曰 下 肢 感 觉 障 碍 224 例 曰 膝 反 射 减 弱 53 例 袁 踝 反 射 减 弱 或 消 失 69 例 遥 术 后 随 访 18 耀 60 个 月 袁 平 均 36 个 月 遥 MED 组 422 例 院 男 238 例 袁 女 184 例 曰 年 龄 16 耀 63 岁 袁 平 均 41.9 岁 曰 病 程 3 个 月 至 15 年 袁 平 均 19 个 月 遥 既 往 手 术 史 院 胶 原 酶 溶 核 术 53 例 袁 射 频 热 凝 联 合 臭 氧 消 融 术 18 例 遥 手 术 节 段 院 L 3-4 72 例 袁 L 4-5 226 例 袁 L 5 S 1 124 例 遥 椎 间 盘 突 出 类 型 院 中 央 型 113 例 袁 旁 中 央 型 265 例 袁 外 侧 型 44 例 遥 突 出 形 态 院 隆 起 型 342 例 袁 破 裂 型 及 游 离 型 80 例 遥 突 出 椎 间 盘 发 生 骨 化 38 例 遥 症 状 院 腰 及 下 肢 疼 痛 或 麻 木 351 例 袁 神 经 源 性 跛 行 73 例 袁 括 约 肌 功 能 障 碍 12 例 遥 体 征 院 直 腿 抬 高 试 验 尧 加 强 试 验 及 坐 骨 神 经 通 路 固 定 压 痛 315 例 曰 股 神 经 牵 拉 试 验 阳 性 41 例 曰 下 肢 伸 膝 肌 尧 胫 前 肌 尧 小 腿 三 头 肌 和 趾 屈 肌 等 肌 力 下 降 85 例 袁 其 中 足 下 垂 9 例 曰 下 肢 感 觉 障 碍 235 例 曰 膝 反 射 减 弱 49 例 袁 踝 反 射 减 弱 或 消 失 71 例 遥 术 后 随 访 18 耀 66 个 月 袁 平 均 38 个 月 遥 两 组 病 例 在 性 别 比 例 尧 年 龄 尧 手 术 节 段 尧 椎 间 盘 突 出 类 型 等 相 关 临 床 资 料 方 面 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 P >0.05 袁 表 1 冤 遥 所 有 病 例 术 前 均 按 以 下 标 准 评 估 与 入 选 袁 并 签 署 术 前 知 情 同 意 书 遥 病 例 纳 入 标 准 院 渊 1 冤 有 不 同 程 度 的 腰 痛 袁 伴 或 不 伴 单 渊 双 冤 侧 下 肢 麻 木 疼 痛 曰 渊 2 冤 体 检 有 明 确 的 神 经 定 位 体 征 袁 直 腿 抬 高 试 验 及 加 强 试 验 阳 性 曰 渊 3 冤 MRI 及 CT 检 查 显 示 明 显 的 椎 间 盘 突 出 袁 且 突 出 节 段 与 体 征 相 符 曰 渊 4 冤 术 前 经 至 少 6 周 的 正 规 保 守 治 疗 袁 症 状 改 善 不 明 显 尧 甚 至 加 重 遥 排 除 标 准 院 渊 1 冤 非 神 经 根 性 尧 椎 间 盘 源 性 疼 痛 曰 渊 2 冤 伴 椎 间 盘 炎 或 其 他 感 染 曰 渊 3 冤 广 泛 的 椎 管 狭 窄 或 脊 柱 失 稳 尧 滑 脱 曰 渊 4 冤 保 守 治 疗 症 状 可 缓 解 者 遥 二 尧 手 术 方 法 窑 1139窑 渊 一 冤 MSLD 组 院 本 组 均 使 用 德 国 莱 卡 Leica M520 MCI 脊 柱 手 术 专 用 显 微 镜 系 统 和 德 国 蛇 牌 微 创 脊 柱 专 用 拉 钩 遥 全 麻 满 意 后 患 者 取 屈 髋 尧 屈 膝 俯 卧 位 渊 图 1 冤 袁 用 9 号 注 射 针 头 刺 入 病 变 棘 突 间 隙 袁 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 手 术 节 段 遥 行 脊 柱 后 路 正 中 纵 行 切 口 袁 切 开 皮 肤 尧 筋 膜 后 袁 常 规 经 椎 板 间 入 路 袁 剥 离 椎 旁 肌 袁 放 置 蛇 牌 微 创 脊 柱 专 用 拉 钩 向 上 尧 下 及 外 侧 牵 开 椎 旁 肌 袁 初 步 显 露 病 变 椎 间 隙 袁 再 次 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 遥 安 置 显 微 镜 袁 调 整 显 微 镜 视 野 袁 在 放 大 4 耀 8 倍 的 视 野 下 袁 清 除 椎 板 外 组 织 袁 双 极 电 凝 止 血 遥 沿 椎 板 间 隙 进 入 袁 酌 情 咬 除 少 许 上 位 椎 板 下 缘 及 下 关 节 突 内 侧 缘 袁 必 要 时 须 咬 除 部 分 下 位 椎 板 上 缘 袁 所 有 患 者 均 不 损 伤 下 位 椎 体 上 关 节 突 遥 剥 离 并 咬 除 组 别 性 别 渊 男 颐 女 冤 表 1 MSLD 组 和 MED 组 一 般 临 床 资 料 比 较 Tab. 1 Clinical data of MSLD and MED 年 龄 渊 x 依 s 袁 岁 冤 手 术 节 段 渊 例 冤 突 出 类 型 渊 例 冤 L 2-3 L 3-4 L 4-5 L 5S 1 中 央 型 旁 中 央 型 外 侧 型 MSLD 组 渊 432 例 冤 241 颐 191 42.6 依 4.3 1 68 216 147 137 249 46 MED 组 渊 422 例 冤 238 颐 184 41.9 依 5.6 0 72 226 124 113 265 44 统 计 值 字 2 =2.91 袁 P >0.05 t=1.12 袁 P>0.05 字 2 =3.65 袁 P >0.05 字 2 =3.17 袁 P >0.05

窑 1140窑 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 Fig. 1 图 1 手 术 体 位 院 患 者 取 屈 髋 尧 屈 膝 俯 卧 位 Patients were prone position, keeping knees and hips flexion 黄 韧 带 袁 显 露 神 经 根 和 硬 脊 膜 渊 图 2a 冤 遥 用 神 经 拉 钩 牵 开 神 经 根 袁 显 露 突 出 的 椎 间 盘 遥 术 中 硬 膜 外 静 脉 丛 较 易 出 血 袁 可 压 迫 止 血 袁 明 确 的 出 血 点 可 采 用 滴 水 双 极 电 凝 止 血 袁 不 可 盲 目 电 凝 遥 切 除 突 出 椎 间 盘 及 增 生 骨 赘 袁 松 解 粘 连 神 经 根 并 进 行 侧 隐 窝 和 神 经 根 管 减 压 遥 检 查 脊 髓 减 压 情 况 满 意 后 袁 第 三 次 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 袁 核 实 手 术 节 段 袁 打 印 照 片 存 档 渊 图 3a 冤 遥 冲 洗 术 野 袁 彻 底 止 血 袁 自 肌 肉 层 起 逐 层 缝 合 袁 常 规 放 置 引 流 遥 渊 二 冤 MED 组 院 本 组 均 使 用 齐 柏 林 公 司 渊 Zeppelin Chirurgische Instrumente Gmbh 冤 椎 间 盘 内 镜 成 像 系 统 遥 全 麻 满 意 后 患 者 取 屈 髋 尧 屈 膝 俯 卧 位 袁 用 9 号 注 射 针 头 刺 入 病 变 棘 突 间 隙 袁 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 手 术 节 段 遥 单 侧 病 变 采 用 患 侧 棘 突 旁 切 口 袁 双 侧 病 变 采 用 脊 柱 正 中 直 切 口 遥 沿 棘 突 旁 插 入 导 针 袁 针 尖 固 定 于 病 变 节 段 上 位 椎 板 下 缘 或 椎 板 下 缘 骨 质 袁 再 次 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 遥 逐 级 置 入 扩 张 管 及 工 作 通 道 袁 固 定 工 作 通 道 遥 清 理 通 道 内 椎 板 外 软 组 织 袁 显 露 椎 板 间 隙 及 黄 韧 带 遥 用 弯 刮 匙 推 开 黄 韧 带 在 椎 板 下 缘 附 着 点 袁 枪 式 咬 骨 钳 咬 除 部 分 椎 板 下 缘 袁 切 除 黄 韧 带 袁 显 露 硬 膜 和 神 经 根 渊 图 2b 冤 遥 保 护 硬 脊 膜 和 神 经 根 袁 显 露 突 出 的 椎 间 盘 遥 切 除 突 出 椎 间 盘 及 增 生 骨 赘 袁 松 解 粘 连 神 经 根 并 进 行 侧 隐 窝 和 神 经 根 管 减 压 遥 检 查 脊 髓 减 压 情 况 满 意 后 第 三 次 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 袁 核 实 手 术 节 段 袁 打 印 照 片 存 档 渊 图 3b 冤 遥 反 复 冲 洗 尧 彻 底 止 血 袁 放 置 脊 柱 防 粘 连 膜 袁 缝 合 腰 背 筋 膜 及 皮 肤 袁 常 规 放 置 引 流 遥 渊 三 冤 术 后 处 理 院 两 组 均 在 术 前 30 min 静 脉 滴 注 半 日 剂 量 的 抗 生 素 袁 术 后 常 规 静 脉 滴 注 抗 生 素 3d 遥 术 中 静 脉 给 予 甲 基 泼 尼 松 龙 40mg 袁 术 后 当 日 再 次 静 脉 给 予 甲 基 泼 尼 松 龙 40 mg 袁 次 日 给 予 40 mg 后 停 用 遥 术 后 给 予 神 经 营 养 药 1 周 和 脱 水 药 3d 遥 两 组 术 后 3d 即 可 离 床 大 小 便 袁 2 耀 3d 后 可 进 行 下 肢 伸 屈 活 动 袁 1 周 后 基 本 恢 复 自 由 活 动 袁 2 周 后 进 行 腰 背 肌 功 能 锻 炼 袁 一 般 4 耀 6 周 后 恢 复 工 作 袁 3 个 月 内 禁 止 负 重 及 剧 烈 活 动 遥 受 压 神 经 根 硬 脊 膜 受 压 神 经 根 图 2 术 中 视 野 比 较 a MSLD 术 中 视 野 b MED 术 中 视 野 Fig. 2 Intraoperative view of two groups a Intraoperative view of MSLD b Intraoperative view of MED

中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 三 尧 疗 效 评 价 末 次 随 访 时 进 行 疗 效 评 估 袁 包 括 患 者 自 我 评 价 形 式 的 调 查 问 卷 尧 电 话 随 访 尧 电 子 邮 件 和 定 期 门 诊 随 诊 遥 手 术 前 后 采 用 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 渊 visual ana 鄄 logue scales 袁 VAS 冤 渊 0 耀 10 分 制 冤 咱 2 暂 及 Oswestry 功 能 障 碍 指 数 渊 Oswestry disability index 袁 ODI 冤 2.0 版 咱 3 暂 进 行 疗 效 评 价 遥 两 项 术 后 改 善 率 计 算 公 式 为 渊 术 前 评 分 - 术 后 评 分 冤 / 术 前 评 分 伊 100% 遥 综 合 疗 效 标 准 可 分 为 四 级 袁 优 院 随 访 时 完 全 恢 复 袁 无 残 余 症 状 袁 可 正 常 生 活 和 工 作 曰 良 院 无 明 显 症 状 袁 仅 在 劳 累 或 天 气 变 化 时 偶 有 腰 痛 尧 足 部 疼 痛 或 小 腿 尧 足 部 麻 木 等 症 状 袁 对 生 活 尧 工 作 无 明 显 影 响 曰 可 院 主 要 症 状 消 失 袁 但 残 留 小 腿 麻 木 或 疼 痛 袁 天 气 变 化 时 出 现 腰 腿 痛 袁 不 能 抬 重 物 袁 对 生 活 尧 工 作 有 一 定 的 影 响 曰 差 院 症 状 无 改 善 或 术 后 主 要 症 状 改 善 袁 近 期 内 腰 腿 痛 复 发 或 伴 有 下 肢 麻 木 等 症 状 遥 四 尧 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 12.0 统 计 软 件 渊 SPSS 公 司 袁 美 国 冤 进 行 相 关 统 计 学 分 析 遥 切 口 长 度 尧 手 术 时 间 尧 出 血 量 尧 并 发 症 尧 住 院 天 数 袁 恢 复 正 常 生 活 或 工 作 时 间 尧 手 术 前 后 疼 痛 VAS 尧 ODI 及 其 平 均 改 善 率 等 指 标 用 均 值 依 标 准 差 的 形 式 表 示 袁 两 组 比 较 采 用 成 组 设 计 t 检 验 遥 术 后 各 种 并 发 症 发 生 率 等 计 数 资 料 比 较 采 用 字 2 检 验 遥 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 遥 结 果 MSLD 组 和 MED 组 术 中 情 况 见 表 2 遥 MSLD 组 平 均 手 术 时 间 明 显 短 于 MED 组 渊 P< 0.01 冤 袁 手 术 切 口 长 度 明 显 长 于 MED 组 渊 P< 0.01 冤 袁 术 中 出 血 量 明 显 多 于 MED 组 渊 P<0.01 冤 曰 而 住 院 天 数 尧 恢 复 正 常 工 作 或 生 活 时 间 袁 两 组 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 渊 P > 0.05 冤 遥 MED 组 中 9 例 患 者 术 中 改 为 开 放 性 手 术 袁 其 中 4 例 因 为 硬 脊 膜 撕 裂 口 较 大 需 开 放 修 补 袁 2 例 因 椎 间 盘 中 央 型 突 出 伴 有 后 纵 韧 带 钙 化 微 创 下 无 法 彻 底 减 压 袁 3 例 因 术 中 椎 管 内 静 脉 丛 严 重 出 血 转 为 开 放 手 术 遥 MSLD 组 和 MED 组 术 后 并 发 症 发 生 率 见 表 3 遥 MED 组 术 中 硬 脊 膜 撕 裂 尧 急 性 竖 脊 肌 血 肿 尧 神 经 根 及 马 尾 损 伤 尧 术 后 复 发 的 发 生 率 显 著 高 于 MSLD 组 渊 P<0.01 冤 遥 两 组 腹 部 不 适 渊 包 括 部 分 急 性 胃 炎 冤 尧 急 性 尿 潴 留 的 发 生 率 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 P > 0.05 冤 遥 由 于 我 们 长 期 坚 持 术 中 反 复 多 次 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 袁 所 以 两 组 均 未 出 现 定 位 错 误 类 的 并 发 症 遥 两 组 也 均 未 出 现 大 血 管 损 伤 和 术 后 感 染 的 并 发 症 遥 MSLD 组 和 MED 组 术 后 3 耀 7d 出 现 神 经 根 刺 激 症 状 反 跳 袁 分 别 为 59 例 渊 13.66% 冤 和 63 例 渊 14.93% 冤 袁 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 字 2 =1.86 袁 P >0.05 冤 袁 可 能 与 术 中 牵 拉 神 经 根 尧 术 后 神 经 根 水 肿 有 关 曰 给 予 甘 露 醇 脱 水 治 疗 后 袁 7 耀 14d 内 均 可 缓 解 遥 窑 1141窑 MSLD 组 和 MED 组 疗 效 评 估 见 表 4 遥 30 例 患 者 术 后 随 访 未 满 3 年 袁 未 被 纳 入 渊 MSLD 组 16 例 袁 MED 组 14 例 冤 遥 末 次 随 访 时 两 组 的 VAS 尧 ODI 均 较 术 前 明 显 改 善 袁 但 两 组 间 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 渊 P > 0.05 冤 遥 末 次 随 访 时 的 综 合 疗 效 评 估 袁 MSLD 组 院 优 330 例 袁 良 68 例 袁 可 18 例 袁 差 无 袁 优 良 率 为 95.7% 曰 MED 组 院 优 319 例 袁 良 65 例 袁 可 20 例 袁 差 4 例 袁 优 良 图 3 椎 间 盘 摘 除 袁 神 经 根 减 压 满 意 后 袁 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 袁 核 实 手 术 节 段 袁 打 印 照 片 存 档 a MSLD 术 中 定 位 透 视 b MED 术 中 定 位 透 视 Fig. 3 After discectomy and nerve root decompression, C-arm fluoroscopy positions again to verify the surgical segment. Print the photo to archive a The photo of C-arm fluoroscopy positioning in MSLD b The photo of C- arm fluoroscopy positioning in MED

窑 1142窑 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 表 2 MSLD 组 和 MED 组 术 中 情 况 渊 x 依 s 冤 Tab. 2 Intraoperative conditions of MSLD and MED 渊 x 依 s 冤 指 标 MSLD 组 渊 432 例 冤 MED 组 渊 422 例 冤 统 计 值 切 口 长 度 渊 cm 冤 3.8 依 1.1 2.4 依 0.7 t=2.53 袁 P< 0.01 手 术 时 间 渊 min 冤 51.0 依 14.2 62.0 依 16.3 t=2.78 袁 P< 0.01 术 中 出 血 量 渊 ml 冤 60 依 35 106 依 43 t=3.17 袁 P< 0.01 住 院 天 数 渊 d 冤 6.2 依 2.5 6.5 依 2.7 t=1.08 袁 P >0.05 恢 复 正 常 生 活 或 工 作 时 间 渊 d 冤 15.8 依 4.7 16.1 依 5.2 t=1.19 袁 P >0.05 表 3 MSLD 组 和 MED 组 术 后 并 发 症 发 生 率 [ 例 渊 % 冤 ] Tab. 3 The incidence of postoperative complications in MSLD and MED group[cases 渊 % 冤 ] 并 发 症 MSLD 组 渊 432 例 冤 MED 组 渊 422 例 冤 统 计 值 腹 部 不 适 45 渊 10.42 冤 46 渊 10.90 冤 字 2 =1.78 袁 P >0.05 急 性 尿 潴 留 62 渊 14.35 冤 60 渊 14.22 冤 字 2 =1.69 袁 P >0.05 硬 脊 膜 撕 裂 3 渊 0.69 冤 9 渊 2.13 冤 字 2 =7.87 袁 P< 0.01 急 性 竖 脊 肌 血 肿 9 渊 2.08 冤 17 渊 4.03 冤 字 2 =8.31 袁 P< 0.01 神 经 根 及 马 尾 损 伤 1 渊 0.23 冤 5 渊 1.18 冤 字 2 =9.03 袁 P< 0.01 术 后 复 发 3 渊 0.69 冤 7 渊 1.66 冤 字 2 =7.43 袁 P< 0.01 Tab. 4 表 4 MSLD 组 和 MED 组 末 次 随 访 疗 效 评 估 渊 x 依 s 冤 Assessment of efficacy in MSLD and MED group at the final follow 鄄 up 渊 x 依 s 冤 组 别 VAS 评 分 术 前 渊 分 冤 末 次 随 访 渊 分 冤 改 善 率 渊 % 冤 术 前 末 次 随 访 改 善 率 ODI MSLD 组 渊 416 例 冤 8.3 依 1.5 1.1 依 0.6 a 88.7 依 1.6 77.3% 依 14.2% 13.6% 依 7.9% a 88.3% 依 1.7% MED 组 渊 408 例 冤 8.1 依 1.3 1.3 依 0.7 a 85.6 依 1.9 b 75.4% 依 12.7% 15.1% 依 7.6% a 84.1% 依 2.0% b 注 院 a 手 术 前 后 比 较 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 P<0.01 冤 曰 b 两 组 间 比 较 袁 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 P >0.05 冤 率 为 94.1% 袁 两 组 间 疗 效 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 字 2 =1.63 袁 P >0.05 冤 遥 讨 论 腰 椎 间 盘 突 出 症 是 脊 柱 外 科 的 常 见 病 和 多 发 病 之 一 袁 具 有 发 生 率 高 尧 手 术 治 疗 效 果 好 等 特 点 遥 自 Mixter 和 Barr 于 1934 年 首 次 报 告 经 椎 板 尧 半 椎 板 切 除 术 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 以 来 袁 人 们 对 该 病 的 认 识 不 断 深 入 和 发 展 袁 其 治 疗 方 法 也 日 新 月 异 遥 在 临 床 上 袁 传 统 的 经 椎 板 间 隙 开 窗 法 逐 渐 被 微 创 手 术 所 取 代 遥 自 20 世 纪 90 年 代 后 期 以 来 袁 微 创 外 科 技 术 成 为 现 代 外 科 技 术 的 主 流 发 展 趋 势 袁 椎 间 盘 髓 核 摘 除 术 也 逐 渐 在 向 微 创 手 术 方 向 发 展 遥 目 前 最 常 用 的 腰 椎 间 盘 突 出 症 微 创 手 术 包 括 MSLD 和 MED 遥 1977 年 袁 Caspar 和 Yasargi 首 次 报 告 采 用 MSLD 技 术 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 袁 MLSD 技 术 采 用 显 微 外 科 技 术 与 传 统 后 路 椎 板 开 窗 技 术 相 结 合 袁 与 传 统 开 窗 减 压 手 术 相 比 袁 具 有 切 口 小 尧 创 伤 小 尧 出 血 少 和 术 后 恢 复 快 及 适 应 证 宽 等 优 点 遥 MED 技 术 则 是 由 Foley 和 Smith 在 1997 年 首 次 报 告 袁 用 于 治 疗 椎 间 盘 突 出 症 袁 它 是 一 种 介 于 经 皮 治 疗 和 开 放 手 术 之 间 的 微 创 术 式 袁 因 其 创 伤 小 尧 对 脊 柱 的 稳 定 性 破 坏 小 及 术 后 恢 复 快 等 优 点 袁 在 国 内 外 得 到 迅 速 广 泛 的 开 展 遥 MED 手 术 借 助 内 镜 间 接 成 像 技 术 袁 切 除 突 出 椎 间 盘 组 织 袁 直 接 解 除 神 经 根 和 硬 膜 压 迫 袁 缓 解 神 经 症 状 遥 早 期 设 计 主 要 用 于 单 一 节 段 偏 向 一 侧 且 无 椎 管 狭 窄 的 椎 间 盘 突 出 患 者 袁 尤 其 适 用 于 游 离 型 椎 间 盘 咱 4 暂 脱 出 的 患 者 遥 近 年 来 袁 随 着 临 床 实 践 经 验 的 增 加, MED 适 应 证 不 断 扩 大 袁 在 充 分 的 术 前 准 备 情 况 下 袁 MED 可 以 用 于 部 分 椎 间 盘 突 出 症 合 并 黄 韧 带 肥 厚 尧 侧 隐 窝 狭 窄 尧 神 经 根 管 狭 窄 等 局 限 性 椎 管 狭 窄 的 治 疗 遥 国 外 学 者 报 告 MED 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 优 良 咱 5-6 暂 咱 7-8 暂 率 超 过 97% 袁 而 国 内 报 告 优 良 率 也 超 过 94% 遥 尽 管 如 此 袁 MED 技 术 本 身 尚 存 在 一 些 缺 陷 : 采 用 间 接 成 像 技 术 袁 手 术 视 野 有 限 袁 缺 乏 立 体 感 袁 对 手 术 深 度 和 范 围 难 以 精 确 把 握 袁 容 易 出 现 定 位 错 误 曰 手 术 空

中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 1143窑 间 有 限 袁 椎 间 盘 镜 与 器 械 操 作 必 须 交 替 使 用 袁 可 能 增 咱 9 暂 加 神 经 损 伤 和 医 原 性 感 染 发 生 率 曰 对 于 骨 性 狭 窄 切 除 相 对 困 难 袁 同 时 术 中 止 血 困 难 等 一 系 列 问 题 遥 这 咱 10 暂 些 问 题 都 有 待 进 一 步 技 术 改 进 来 解 决 遥 MSLD 是 传 统 后 路 椎 板 开 窗 技 术 与 显 微 外 科 技 术 的 结 合, 与 MED 相 比 袁 虽 然 两 种 手 术 方 式 均 具 有 切 口 小 尧 出 血 少 尧 对 脊 柱 稳 定 性 破 坏 小 和 术 后 恢 复 快 等 优 点 袁 但 是 MSLD 具 有 更 清 晰 立 体 的 手 术 视 野 袁 可 轻 易 调 节 手 术 视 角 袁 操 作 空 间 大 袁 可 容 纳 两 件 器 械 同 时 操 作 袁 更 容 易 掌 握 袁 手 术 成 功 率 更 高 遥 在 显 微 镜 下 直 视 袁 视 野 被 放 大 10 倍 袁 术 中 能 精 确 辨 认 和 保 护 手 术 视 野 内 的 神 经 根 尧 硬 膜 囊 和 椎 管 内 血 管 丛 遥 所 以 MSLD 具 有 更 广 泛 的 适 应 证 袁 文 献 报 道 MSLD 对 游 离 型 尧 钙 化 型 及 椎 管 狭 窄 尧 复 发 性 椎 间 盘 突 出 症 的 椎 咱 11 暂 间 植 骨 融 合 术 的 疗 效 均 明 显 优 于 MED 遥 但 是 袁 MSLD 由 于 手 术 切 口 小 及 不 广 泛 剥 离 椎 旁 肌 肉 组 织 袁 对 软 组 织 牵 拉 较 重 袁 损 伤 程 度 大 于 MED 曰 当 然 因 其 牵 拉 肌 肉 范 围 小 袁 术 者 如 能 熟 练 掌 握 手 术 技 巧 袁 缩 短 手 术 时 间 即 能 减 少 其 对 肌 肉 组 织 的 损 伤 遥 我 们 对 MED 和 MSLD 手 术 的 经 验 是 院 渊 1 冤 术 前 尧 术 中 和 术 后 应 反 复 使 用 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 定 位 袁 以 验 证 手 术 节 段 是 否 正 确 袁 可 有 效 避 免 节 段 错 误 的 发 生 遥 渊 2 冤 手 术 从 症 状 明 显 的 一 侧 进 入 袁 术 中 使 用 椎 板 咬 骨 钳 暴 露 时 袁 反 复 用 神 经 剥 离 子 剥 离 黄 韧 带 和 硬 脊 膜 尧 神 经 根 袁 可 防 止 硬 脊 膜 和 神 经 损 伤 遥 渊 3 冤 显 露 突 出 椎 间 盘 时 袁 用 神 经 根 剥 离 子 分 离 静 脉 丛 袁 周 围 用 脑 棉 片 隔 开 以 避 免 破 裂 出 血 遥 渊 4 冤 切 开 后 纵 韧 带 和 纤 维 环 前 袁 必 须 充 分 显 露 硬 脊 膜 和 神 经 根 袁 以 免 误 伤 与 突 出 椎 间 盘 紧 密 粘 连 的 神 经 根 遥 渊 5 冤 术 中 避 免 长 时 间 过 度 牵 拉 神 经 根 袁 避 免 术 后 出 现 神 经 根 损 伤 症 状 遥 渊 6 冤 术 中 充 分 减 压 后 要 探 查 神 经 根 游 离 情 况 袁 张 力 消 失 变 松 弛 说 明 减 压 满 意 遥 渊 7 冤 神 经 根 管 减 压 时 袁 需 在 能 够 直 视 神 经 根 的 情 况 下 操 作 遥 渊 8 冤 术 后 用 神 经 拉 钩 探 查 硬 脊 膜 和 神 经 根 前 方 袁 避 免 在 椎 管 内 遗 漏 脱 出 的 椎 间 盘 遥 渊 9 冤 术 后 用 生 理 盐 水 反 复 加 压 冲 洗 袁 以 清 除 炎 性 介 质 袁 减 少 术 后 神 经 根 性 疼 痛 遥 MSLD 和 MED 各 自 有 其 适 应 证 和 禁 忌 证, 也 各 有 其 优 缺 点 遥 本 文 主 要 对 比 研 究 MSLD 与 MED 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 方 法 尧 特 点 与 中 远 期 疗 效 遥 为 了 排 除 其 他 因 素 的 干 扰 袁 本 研 究 探 讨 对 象 仅 为 非 手 术 治 疗 无 效 的 单 节 段 腰 椎 间 盘 突 出 症 患 者 袁 多 节 段 腰 椎 间 盘 突 出 症 尧 腰 椎 管 狭 窄 及 合 并 腰 椎 不 稳 者 未 被 纳 入 遥 经 过 平 均 3 年 以 上 的 随 访 袁 发 现 两 种 术 式 在 住 院 天 数 尧 恢 复 正 常 工 作 或 生 活 时 间 以 及 手 术 优 良 率 上 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 P >0.05 冤 袁 所 以 这 两 种 微 创 术 式 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 的 近 期 和 中 远 期 疗 效 类 似 遥 尽 管 MSLD 组 切 口 长 度 较 MED 组 稍 大 袁 但 是 MSLD 组 的 手 术 时 间 和 出 血 量 较 MED 组 均 明 显 减 少 渊 P< 0.01 冤 袁 且 术 中 硬 脊 膜 撕 裂 尧 急 性 竖 脊 肌 血 肿 尧 神 经 根 及 马 尾 损 伤 尧 术 后 复 发 的 发 生 率 显 著 低 于 MED 组 渊 P<0.01 冤 遥 综 上 所 述 袁 我 们 认 为 MSLD 与 MED 治 疗 单 节 段 腰 椎 间 盘 突 出 症 均 可 取 得 满 意 的 远 期 疗 效 袁 手 术 方 法 的 选 择 取 决 于 医 生 的 倾 向 及 熟 练 程 度 袁 但 MSLD 操 作 简 便 尧 并 发 症 少 尧 学 习 曲 线 短 袁 是 更 为 理 想 的 微 创 手 术 方 法 遥 在 保 证 疗 效 的 前 提 下 袁 应 尽 可 能 少 地 破 坏 腰 椎 正 常 结 构 袁 以 保 持 腰 椎 稳 定 性 遥 术 者 应 在 熟 练 掌 握 传 统 手 术 技 巧 的 基 础 上 袁 选 择 合 适 的 微 创 手 术 袁 以 达 到 真 正 的 微 创 遥 参 考 文 献 咱 员 暂 郭 兵, 邵 增 务, 熊 蠡 铭, 等. 显 微 镜 与 显 微 内 窥 镜 下 微 创 手 术 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 疗 效 比 较. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志,2009, 19 (5): 360 鄄 364. 咱 2 暂 Ogon M, Krismer M, Sollner W, et al. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings. Pain, 1996, 64(3): 425 鄄 428. 咱 3 暂 Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(22): 2940 鄄 2952. 咱 4 暂 Mathews HH, Long BH. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation. J Am Acad Orthop Surg, 2002, 10(2): 80 鄄 85. 咱 5 暂 Brayda 鄄 Bruno M, Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy (and other procedures). Eur Spine J, 2000, 9Suppl 1: S24 鄄 29. 咱 6 暂 Perez 鄄 Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE, et al. Microendoscopic lumbar discectomy: technical note. Neurosurgery, 2002, 51 (5 Suppl): S129 鄄 136. 咱 7 暂 镇 万 新, 马 乐 群. 脊 柱 后 路 显 微 内 窥 镜 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症. 中 华 骨 科 杂 志,1999, 19 (8): 460 鄄 462. 咱 8 暂 宰 建 国, 孙 可 勋, 江 源. 椎 间 盘 镜 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症. 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志,2000, 5(3): 166 鄄 167. 咱 9 暂 McLoughlin GS, Fourney DR. The learning curve of minimally 鄄 invasive lumbar microdiscectomy. Can JNeurol Sci, 2008, 35(1): 75 鄄 78. 咱 员 0 暂 Roh SW, Kim DH, Cardoso AC, et al. Endoscopic foraminotomy using MED system in cadaveric specimens. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(2): 260 鄄 264. 咱 员 1 暂 黄 建 明, 冯 旭, 李 承, 等. 后 路 椎 间 盘 镜 微 创 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 临 床 分 析. 中 华 显 微 外 科 杂 志,2006, 29(6): 455 鄄 457. 渊 收 稿 日 期 院 2011 鄄 07 鄄 22 冤 渊 本 文 编 辑 院 万 瑜 冤