疾 病 名 踝 关 节 骨 折 英 文 名 fracture of ankle joint 别 名 ICD 号 S92 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 足 在 旋 前 位 受 到 外 展 或 外 旋 的 损 伤 应 力 后, 内 踝 首 先 受 到 牵 拉 造 成 内 踝 横 行 撕 脱 骨 折 或 三 角 韧 带 损 伤 ; 而 外 踝 受 相 应 的 外 展 或 外 旋 应 力 造 成 踝 关 节 水 平 间 隙 上 方 腓 骨 的 斜 行 或 螺 旋 形 骨 折 在 外 展 应 力 下 形 成 下 胫 腓 联 合 上 方 腓 骨 外 侧 小 蝶 形 骨 片 的 粉 碎 性 骨 折 或 仅 位 于 下 胫 腓 联 合 上 方 的 短 斜 行 骨 折, 相 当 于 AO 分 类 的 C1 型 ; 在 外 旋 应 力 下 形 成 的 腓 骨 骨 折 多 位 于 中 下 1/3 水 平, 为 斜 行 或 螺 旋 形 骨 折, 相 当 于 AO 分 类 的 C2 型 在 此 过 程 中 下 胫 腓 联 合 在 外 展 外 旋 应 力 下 受 到 损 伤, 且 骨 间 膜 撕 裂 至 腓 骨 骨 折 的 水 平 AO 分 类 的 C 型 骨 折 100% 合 并 下 胫 腓 联 合 的 损 伤 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 踝 关 节 骨 折 的 治 疗 均 应 以 骨 折 解 剖 复 位 损 伤 韧 带 愈 合 良 好 为 原 则, 因 此 目 前 多 倾 向 于 切 开 复 位 内 固 定 (ORIF) 治 疗 尤 其 是 对 不 稳 定 踝 关 节 骨 折,ORIF 较 非 手 术 疗 法 有 着 更 好 的 长 期 疗 效 1. 早 期 治 疗 虽 然 对 骨 折 后 肿 胀 的 踝 关 节 行 ORIF 有 加 重 损 伤 周 围 软 组 织 肿 胀, 出 现 水 疤 甚 至 坏 死 感 染 的 可 能, 但 目 前 仍 主 张 行 早 期 手 术 治 疗 一 组 研 究 比 较 伤 后 8 小 时 内 的 手 术 组 和 伤 后 至 少 5 天 手 术 组, 两 者 的 创 缘 感 染 率 分 别 为 3.0% 和 17.6%, 在 住 院 时 间 上 延 迟 手 术 组 也 平 均 延 长 了 12.4 天 在 另 一 项 研 究 中 也 发 现 早 期 手 术 组 在 住 院 时 间 和 费 用 上 都 与 延 迟 手 术 组 有 着 显 著 差 异 故 应 争 取 在 肿 胀 高 峰 前 行 手 术 治 疗, 对 于 移 位 明 显 的 踝 关 节 骨 折, 早 期 手 术 尤 其 重 要
2. 术 前 术 后 处 理 踝 关 节 损 伤 经 常 伴 有 局 部 的 肿 胀 在 一 项 前 瞻 性 的 随 机 研 究 中, 有 学 者 将 一 种 间 歇 性 的 空 气 压 缩 泵 用 于 促 进 手 术 前 的 肿 胀 消 退 结 果 表 明, 与 常 规 处 理 对 照 组 比 较, 受 伤 后 的 48 小 时 内 伤 足 的 体 积 空 气 泵 组 减 少 了 31ml, 而 对 照 组 则 增 加 了 32ml, 并 且 这 种 装 置 在 病 人 中 有 很 好 的 耐 受 性, 证 明 这 是 一 种 有 效 的 术 前 处 理 措 施 针 对 ORIF 治 疗 踝 关 节 骨 折 后 应 该 行 石 膏 制 动, 还 是 早 期 功 能 锻 炼, 临 床 进 行 了 回 顾 性 随 机 实 验, 术 后 石 膏 固 定 6 周 的 治 疗 组 与 术 后 1~2 周 即 以 支 具 固 定 并 进 行 早 期 功 能 锻 炼 的 治 疗 组 相 比, 两 组 在 术 后 10 周 时 肌 肉 力 量 和 关 节 活 动 度 的 减 少 上 有 显 著 差 异, 早 期 锻 炼 组 的 功 能 要 优 于 石 膏 固 定 组 术 后 12 个 月 时, 早 期 锻 炼 组 的 背 屈 活 动 仍 然 优 于 石 膏 固 定 组 但 有 学 者 通 过 一 项 手 术 后 随 访 2 年 的 前 瞻 性 随 机 研 究 发 现, 术 后 2 年, 早 期 锻 炼 组 的 功 能 评 分 与 石 膏 固 定 组 相 比 并 无 显 著 性 差 异, 相 反, 早 期 锻 炼 组 的 术 后 并 发 症 的 发 生 率 要 明 显 高 于 石 膏 固 定 组 故 手 术 后 实 行 早 期 锻 炼 的 治 疗 方 法 仍 需 进 一 步 加 以 完 善 临 床 将 一 种 称 为 Vacoped 的 真 空 固 定 系 统 用 于 踝 关 节 骨 折 的 术 后 固 定 与 传 统 的 石 膏 固 定 相 比, 这 种 装 置 可 以 提 供 与 石 膏 管 型 相 同 的 可 靠 固 定, 而 且 易 于 拆 装 而 便 于 创 口 的 护 理 通 过 一 项 40 例 的 临 床 实 验 发 现, 术 后 6 周 时 在 踝 关 节 活 动 度 及 肌 肉 萎 缩 程 度 方 面,Vacoped 组 的 结 果 均 优 于 石 膏 组, 有 5 例 病 人 在 术 后 3 周 即 已 重 返 工 作,3 个 月 后 两 组 的 踝 关 节 功 能 恢 复 无 显 著 差 异 由 于 使 用 方 便, 在 早 期 的 功 能 恢 复 方 面 优 于 石 膏 固 定 且 病 人 感 觉 较 为 舒 适, 故 认 为 这 种 装 置 较 石 膏 固 定 更 为 实 用 3. 可 吸 收 内 固 定 可 吸 收 材 料 制 造 的 螺 栓 螺 钉 等 内 固 定 物 已 经 越 来 越 普 遍 地 用 于 治 疗 踝 关 节 骨 折, 主 要 可 以 分 为 聚 乙 醇 酸 (PGA) 和 聚 乳 酸 (PLA) 两 大 类 材 料 虽 然 机 械 强 度 不 及 金 属 内 固 定 物, 但 可 吸 收 内 固 定 物 在 临 床 应 用 中 仍 然 有 着 自 身 的 优 势 和 很 好 的 疗 效 在 一 项 临 床 实 验 中, 比 较 可 吸 收 内 固 定 和 金 属 内 固 定 治 疗 踝 关 节 骨 折 引 起 的 骨 密 度 (BMD) 变 化 结 果 发 现, 胫 骨 末 端 的 BMD 在 可 吸 收 内 固 定 组 平 均 增 加 了 18.3%, 而 在 金 属 内 固 定 组 则 降 低 了 18.6% 认 为 可 吸 收 内 固 定 物 有 促 进 骨 生 成 的 作 用, 而 金 属 内 固 定 物 则 对 骨 生 成 有 负 面 影 响
虽 然 可 吸 收 内 固 定 物 的 价 格 要 高 于 金 属 内 固 定 物, 但 后 者 需 要 二 次 手 术 拔 除 内 固 定 临 床 研 究 发 现, 金 属 内 固 定 组 的 总 医 疗 费 用 仍 然 高 于 可 吸 收 内 固 定 组, 认 为 踝 关 节 骨 折 手 术 治 疗 中 使 用 可 吸 收 内 固 定 比 金 属 内 固 定 更 为 经 济 可 吸 收 内 固 定 的 副 反 应, 主 要 有 红 斑 丘 疹 窦 道 以 及 广 泛 的 溶 骨 性 损 害 等 几 种 可 能 诱 发 副 反 应 的 因 素, 例 如 : 部 分 骨 骼 如 舟 骨 血 运 较 差, 材 料 中 使 用 了 醌 染 料 作 为 添 加 剂 内 固 定 物 表 面 积 较 大 ( 如 AO 螺 钉 大 于 普 通 螺 钉 ) 等 目 前 认 为 可 吸 收 内 固 定 材 料 引 发 副 反 应 的 危 险 性 确 实 存 在, 其 生 物 相 容 性 还 有 待 于 进 一 步 研 究 有 学 者 介 绍 了 一 种 新 型 的 可 吸 收 内 固 定 材 料, 它 由 82% 的 PLA 与 18% 的 PGA 混 合 而 成, 这 种 材 料 的 最 大 优 点 在 于 其 机 械 强 度 降 低 的 速 度 及 本 身 降 解 吸 收 的 速 度 与 骨 折 愈 合 的 进 程 更 为 匹 配 4. 关 节 镜 踝 关 节 镜 治 疗 的 适 应 证 主 要 包 括 关 节 内 游 离 小 体 骨 软 骨 炎 以 及 创 伤 性 退 变 性 关 节 炎 临 床 通 过 一 项 术 后 平 均 12 个 月 的 复 查 发 现, 踝 关 节 镜 摘 除 关 节 内 游 离 小 体 的 效 果 明 显, 而 治 疗 骨 软 骨 炎 的 效 果 尚 难 确 定, 治 疗 退 变 性 关 节 炎 的 效 果 则 不 佳 也 有 学 者 认 为 踝 关 节 镜 在 治 疗 局 部 骨 赘 增 生 及 软 组 织 瘫 痕 等 踝 关 节 骨 折 遗 留 并 发 症 方 面 有 着 很 好 的 效 果 用 踝 关 节 镜 治 疗 复 杂 的 踝 关 节 骨 折 时 辅 以 踝 关 节 分 离 器, 有 利 于 更 充 分 地 暴 露 关 节 面 及 更 好 地 进 行 骨 折 块 的 复 位, 而 且 在 使 用 中 未 出 现 并 发 症 5. 下 胫 腓 联 合 损 伤 下 胫 腓 联 合 韧 带 的 损 伤 与 迟 发 性 踝 关 节 不 稳 及 早 期 退 行 性 关 节 炎 有 着 密 切 联 系, 但 对 于 下 胫 腓 联 合 分 离 是 否 需 要 坚 强 固 定 仍 然 存 在 争 论 有 学 者 认 为 如 果 能 保 证 内 外 踝 的 牢 固 固 定 且 三 角 韧 带 结 构 完 整, 则 不 必 再 固 定 下 胫 腓 联 合 有 学 者 提 出, 下 胫 腓 联 合 固 定 的 适 应 证 取 决 于 解 剖 学 生 物 力 学 和 影 像 学 对 胫 距 关 节 机 能 的 研 究 以 及 损 伤 的 相 关 解 剖 和 病 因 综 合 以 上 因 素, 有 必 要 使 用 下 胫 腓 联 合 螺 钉, 但 具 体 的 固 定 方 式 仍 然 有 待 研 究 治 疗 伴 有 外 踝 骨 折 的 下 胫 腓 联 合 分 离 时 可 以 有 两 种 方 法 一 种 是 只 固 定 下 胫 腓 联 合 而 不 需 特 别 固 定 腓 骨, 固 定 时 在 下 胫 腓 联 合 的 近 侧, 距 关 节 水 平 2~ 3cm 处 穿 入 两 根 螺 钉, 螺 钉 穿 过 三 层 皮 质, 起 到 同 时 固 定 外 踝 和 下 胫 腓 联 合 的 作 用 另 一 种 是 先 以 螺 钉 和 中 和 接 骨 板 固 定 腓 骨, 使 其 恢 复 原 有 的 长 度 及 达 到 解 剖 复 位, 再 以 一 根 贯 穿 四 层 皮 质 的 螺 钉 固 定 下 胫 腓 联 合 前 一 种 方 法 的 优 点 是 避 免 了 接 骨 板 固 定 腓 骨 引 起 的 增 加 切 口 瘢 痕 增 生 内 固 定 物 突 出 感 染 和
神 经 损 伤 等 副 作 用, 后 一 种 方 法 的 优 点 则 是 固 定 更 加 确 实 可 靠, 手 术 难 度 较 低, 如 果 发 生 断 钉 更 容 易 补 救 临 床 应 用 自 身 加 强 型 PLA 螺 钉 与 金 属 螺 钉 分 别 固 定 下 胫 腓 联 合 分 离 的 病 例, 随 访 12 个 月 并 比 较 两 组 的 X 线 片 CT 断 层 扫 描 应 力 下 踝 关 节 背 屈 活 动 范 围 以 及 病 人 自 我 感 觉 等 指 标 结 果 显 示, 两 组 的 治 疗 效 果 无 明 显 差 异, 认 为 可 以 用 可 吸 收 内 固 定 代 替 金 属 内 固 定 以 往 有 学 者 认 为 手 术 中 固 定 下 胫 腓 联 合 时 应 使 踝 关 节 处 于 中 立 位 或 最 大 背 屈 位, 避 免 以 后 踝 关 节 活 动 受 限 但 最 新 的 实 验 研 究 表 明, 在 最 大 跖 曲 位 时 行 下 胫 腓 联 合 固 定 术 的 病 人 并 没 有 出 现 继 发 的 踝 关 节 活 动 受 限, 提 示 手 术 时 的 关 节 位 置 与 术 后 的 关 节 活 动 无 明 显 关 系 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 目 前, 对 腓 骨 骨 折 的 生 物 力 学 作 用 尚 存 在 一 定 的 争 议 有 些 学 者 认 为 腓 骨 骨 折 移 位 在 6mm 以 下 是 可 以 接 受 的 他 们 将 尸 体 标 本 的 外 踝 固 定 在 向 外 侧 移 位 6mm 的 位 置 上, 发 现 胫 距 关 节 的 接 触 面 积 没 有 明 显 的 减 少, 而 且 在 切 断 三 角 韧 带 后, 外 踝 的 移 位 也 并 不 影 响 胫 距 关 节 的 接 触 面 积 临 床 试 验 结 果 表 明, 腓 骨 短 缩 2mm 外 移 5mm 或 外 旋 5 均 引 起 踝 关 节 压 力 的 明 显 变 化 临 床 试 验 结 果 表 明, 单 纯 的 腓 骨 骨 折 不 会 造 成 踝 关 节 动 力 学 的 异 常 目 前 对 腓 骨 骨 折 的 治 疗 观 点 基 本 一 致, 即 争 取 解 剖 复 位 牢 固 固 定 比 较 特 殊 的 是 Maisonneuve 骨 折 的 腓 骨 处 理 一 般 认 为 若 骨 折 部 位 在 腓 骨 颈, 因 此 部 位 骨 折 一 般 无 骨 折 短 缩 移 位, 且 显 露 过 程 中 容 易 损 伤 腓 总 神 经, 故 一 般 不 进 行 手 术 处 理 ; 若 骨 折 部 位 在 腓 骨 中 上 1/3 且 有 短 缩, 应 首 先 恢 复 其 长 度 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 中 西 医 结 合 治 疗 踝 关 节 骨 折 34 例 应 用 中 空 拉 力 螺 钉 治 疗 踝 关 节 骨 折 手 术 治 疗 踝 关 节 骨 折 脱 位 手 法 复 位 结 合 中 药 熏 洗 对 踝 关 节 骨 折 患 者 等 速 肌 力 的 影 响 踝 关 节 骨 折 并 下 胫 腓 联 合 分 离 的 手 术 治 疗 踝 关 节 骨 折 并 下 胫 腓 联 合 分 离 的 早 期 治 疗 踝 关 节 骨 折 手 术 后 疗 效 分 析 踝 关 节 骨 折 手 术 治 疗 及 评 价
踝 关 节 骨 折 疗 效 比 较 踝 关 节 骨 折 的 手 术 治 疗