Osteoporosis and glucocorticoid induced osteoporosis (GIOP) 2016 5 18 W3 R5 吳 沂 達 醫 師 台 中 榮 民 總 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科
Case 1 30 歲 健 康 成 人 How to prevent osteoporosis?
Case 2 25 女 性 SLE, 每 日 服 用 melone (methylprednisolone) 16mg qd x 5 month 如 何 預 防 骨 折
Case 3 70 y/o 女 性, T12 compression fracture 嚴 重 疼 痛, 前 來 你 的 門 診 求 診, 如 何 給 予 預 防 骨 折 的 建 議 及 治 療?
什 麼 是 骨 質 疏 鬆 症 一 種 全 身 性 骨 量 降 低, 使 骨 骼 微 細 結 構 發 生 破 壞 的 疾 病, 會 導 致 骨 骼 的 脆 弱, 結 果 使 發 生 骨 折 的 危 險 性 增 加 英 文 字 義 Osteoporosis = 多 孔 的 骨 骼 >3 cm, suspect compression fracture >6cm 一 定 有 問 題
骨 質 疏 鬆 症 的 定 義 1994 年 世 界 衛 生 組 織 所 訂 定 的 骨 質 密 度 標 準 PS: 看 T score
判 讀 方 法 T 分 數 (T-score) 比 照 年 輕 女 性 BMD 之 標 準 差 T score 每 下 降 1 SD 骨 折 機 率 上 升 約 2 倍 Z 分 數 (Z-score) 比 照 同 齡 層 平 均 BMD 之 標 準 差 若 z score < -2 SD 需 考 慮 有 無 其 他 因 素 ( 次 發 性 骨 質 疏 鬆 症?)
DXA Spine AP View
DXA Bilateral Hip
Conseuences of Hip Fractures Unable to carry out at least one independent activity of daily living 80% Death within one year 20% Permanent disability 30% Unable to walk independently 40-50% Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S
易 發 生 骨 折 的 部 位 Wrist Fracture Hip Fracture Spine Fracture Humerus Fracture
Fragility fracture that occurs as a result of a minimal trauma, such as a fall from a standing height or less, or no identifiable trauma typial : vertebral (spine), proximal femur (hip), distal forearm (wrist) and proximal humerus
Semiquantitative Visual Grading of Normal (Grade 0) Vertebral Deformities: Graphic Representation Normal (Grade 0) Fracture Grade 0- Normal Mild deformity (Grade 1) Wedge deformity Biconcave deformity Crush deformity 1 - Mild (20-25%) Moderate deformity (Grade 2) 2 - Moderate (26-40%) Severe deformity (Grade 3) 3 - Severe (>40%) Reproduced from Genant, et al., J Bone Miner Res 1993:8:1137-1148 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research
Number of Needed to Treat with an Osteoporosis Medication to Prevent One Clinical Fracture Aspirin to prevent AMI, NNT: 44 Statin for secondary prevention of CVD, NNT: 23 J Am Med Dir Assoc. 2010 Oct;11(8):584-91.
骨 鬆 性 骨 折 之 風 險 因 子 1. 父 母 親 曾 患 有 因 骨 質 疏 鬆 症 引 發 的 骨 折 2. 體 重 輕 於 同 齡 之 第 25 百 分 位 ( 或 BMI < 20kg/M 2 ) 者 3. 成 年 期 之 任 何 骨 折 ( 手 腳 指 臉 骨 顱 骨 不 算 ) 4. 40 歲 以 前 停 經 5. 生 育 年 齡 中, 曾 有 累 積 達 二 年 以 上 之 無 經 期 6. 使 用 類 固 醇 ( 相 當 於 每 日 大 於 5mg prednisolone) 累 積 六 個 月 以 上 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 - 台 灣 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 防 治 指 引
骨 鬆 性 骨 折 之 風 險 因 子 7. 失 智 症 已 有 行 動 不 正 常 者 8. 甲 狀 腺 機 能 亢 進 一 年 以 上 者 9. 副 甲 腺 機 能 亢 進 病 史 者 10. 肝 硬 化 患 者 11. 雙 眼 視 力 不 良 者 ( 雙 眼 只 可 校 正 至 0.1 以 下 ) 12. 長 期 抽 煙 或 喝 酒 者 13. 類 風 濕 性 關 節 炎 者 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 - 台 灣 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 防 治 指 引
哪 些 藥 物 可 能 提 高 罹 患 骨 鬆 的 風 險? 類 固 醇 抗 痙 攣 藥 物 甲 狀 腺 藥 物 利 尿 劑 其 他 藥 物 (heparin)
Fracture Risk Assessment Tool
http://www.shef.ac.uk/frax FRAX (10-yrs fracture risk assessment) Age ( > 40) Sex Male Female Weight Height Previous fractures Parent Fractures Glucocorticoid Current smoking Rheumatoid Arthritis Secondary osteoporosis Alcohol more than 3 units/day Femoral neck BMD T score YES YES YES YES YES YES YES NO NO NO NO NO NO NO Calculate
FRAX (10-yrs fracture risk assessment) low medium high risk 主 要 骨 鬆 骨 折 風 險 <10% 10-20% >20% 10 年 髖 骨 骨 折 風 險 <1.5% 1.5-3% >3% DXA 介 入 治 療 http://www.shef.ac.uk/frax/
2010 NOF 治 療 規 範 台 灣 健 保 給 付 治 療 National Osteoporosis Foundation, 2010
哪 些 人 該 接 受 骨 密 度 檢 查 65 歲 以 上 女 性 或 70 歲 以 上 男 性 65 歲 以 下 有 骨 折 風 險 的 停 經 女 性 即 將 停 經 並 具 骨 折 高 風 險 的 女 性 ( 體 重 過 輕 曾 經 骨 折 risk drug) 50-70 歲 具 有 骨 折 風 險 的 男 性 50 歲 以 上 具 低 衝 擊 性 骨 折 者 罹 患 可 能 導 致 低 骨 量 或 骨 質 流 失 之 相 關 疾 病 者 2012 衛 福 部 骨 質 疏 鬆 症 臨 床 治 療 指 引
哪 些 人 該 接 受 骨 密 度 檢 查 所 服 用 藥 物 和 低 骨 量 或 骨 量 流 失 有 相 關 者 任 何 被 認 為 需 要 用 藥 物 治 療 骨 質 疏 鬆 症 者 接 受 治 療 中, 用 以 監 測 治 療 效 果 者 有 骨 密 度 流 失 證 據 而 可 能 接 受 治 療 者 2012 衛 福 部 骨 質 疏 鬆 症 臨 床 治 療 指 引
DXA 健 保 給 付 規 定 1. 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者 ( 限 副 甲 狀 腺 機 能 過 高 須 接 受 治 療 者 腎 上 腺 皮 質 過 高 者 腦 下 垂 體 機 能 不 全 影 響 鈣 代 謝 者 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 者 醫 源 性 庫 興 氏 症 候 群 者 ) 2. 非 創 傷 性 之 骨 折 者 3. 五 十 歲 以 上 婦 女 或 停 經 後 婦 女 接 受 骨 質 疏 鬆 症 追 蹤 治 療 者 4. 攝 護 腺 癌 病 患 在 接 受 男 性 賀 爾 蒙 阻 斷 治 療 前 與 治 療 後, 得 因 病 情 需 要 施 行 骨 質 密 度 測 驗 檢 查 前 述 保 險 對 象 因 病 情 需 要 再 次 施 行 骨 質 密 度 測 量 檢 查 時, 間 隔 時 間 應 為 一 年 以 上, 且 是 項 檢 查 以 三 次 為 限 篩 檢 性 檢 查 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍
Treatment of Ospeoporosis Lifestyle modification Discontinue smoking 戒 菸 Discontinue alcohol consumption 戒 酒 Prevent falls 預 防 跌 倒 Weight-bearing exercise regularly 運 動 Nutritional intervention Calcium: 1000 1500 mg per day Vitamin D: 800 1000 IU per day Pharmacologic therapies
口 服 鈣 質 補 充 劑 健 保 給 付 規 定 1. 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis) 或 軟 骨 病 ( osteomalacia) 病 患 2. 高 磷 酸 鹽 血 症 (hyperphosphatemia) 或 低 血 鈣 症 (hypocalcemia) 3. 長 期 使 用 糖 皮 質 類 固 醇 (glucocorticoid) 病 患 4. 腎 衰 竭 病 患
活 性 維 生 素 D3 健 保 繼 父 規 定 1.Vit.D 依 賴 型 佝 僂 症 或 低 磷 血 佝 僂 症 ( 應 附 醫 學 中 心 之 診 斷 証 明 ) 2. 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 症 ( 應 檢 附 病 歷 影 本 ) 3. 慢 性 腎 不 全 引 起 之 低 血 鈣 症, 並 限 腎 臟 功 能 失 調 ( 即 BUN 值 80 mg/dl 以 上 或 creatinine 值 4.0 mg/dl 以 上 或 PTH-i 大 於 正 常 值 三 倍 以 上 ), 血 中 鈣 濃 度 在 10.5 mg/dl 以 上 之 病 例 不 可 使 用 4. 停 經 後 婦 女 患 有 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患
市 售 的 鈣 片 鈣 片 依 成 分 的 不 同 可 分 為 二 種 : 一 為 天 然 鈣 包 含 磷 酸 鈣 及 乳 酸 鈣, 一 般 含 磷 酸 鈣 豐 富 的 是 由 魚 骨 貝 殼 牡 蠣 等 製 造 的 骨 粉 ; 二 為 合 成 鈣 有 碳 酸 鈣 葡 萄 糖 酸 鈣 檸 檬 酸 鈣
正 常 人 鈣 建 議 攝 取 量 3-9 歲 孩 童 : 300-800mg 10-18 歲 青 少 年 : 1000-1200mg >19 歲 成 年 : 1000mg 停 經 婦 女 及 >65 歲 老 年 人 : 1300mg 胃 酸 不 足 便 祕 腹 脹 腎 結 石 病 史 建 議 檸 檬 酸 鈣 草 酸 含 量 高 的 食 物 包 括 : 茶 可 樂 巧 克 力 可 可 豆 腐 甘 薯 菠 菜 芥 菜 韭 菜 芫 荽 青 椒 甘 藍 茄 子 藍 莓 紅 葡 萄 葡 萄 乾 橘 子 草 莓 水 果 蛋 糕 堅 果 類 及 其 醬 製 品 ( 如 花 生 醬 核 桃 等 ) 生 啤 酒 等, 均 不 宜 攝 取 過 多 2002 國 人 膳 食 營 養 參 考 攝 取 量
Therapeutic Options For Osteoporosis (Pharmacologic therapies) Inhibitors of bone resorption 1. Bisphosphonates Alendronate(Fosamax) Risedronate(Actonel) Ibandronate(Bonviva) Zoledronate(Aclasta) 2.Calcitonin 3.HRT (Estrogen ± progestin) 4.Selective estrogen receptor modulators (SERMs) Raloxifene 5. RANKL inhibitor Denosumab (Prolia) Stimulators of bone formation (Fluoride) 6. ParaThyroid Hormone rhpth(1-34) = Teriparatide Recommended all at risk for osteoporosis Calcium and vitamin D
1. 雙 磷 酸 鹽 類 (Bisphosphonate) ACR guideline 治 療 GIOP(glucocorticoid induced osteoporosis) 之 第 一 線 藥 Fosamax 口 服 一 週 一 次, 在 早 晨 起 床 後 空 腹 以 1 整 杯 (180-240 ml) 的 白 開 水 伴 服, 在 服 用 後 至 少 30 分 鐘 內 不 能 躺 下 新 型 針 劑 藥 物 陸 續 上 市 (Bonviva: 一 季 一 次 Aclasta: 一 年 一 次 ) 禁 忌 : 食 道 狹 窄 或 有 吞 嚥 困 難, 腎 功 能 差,ONJ
Osteonecrosis of the Jaw (ONJ) Orocutaneous fistula Mandibular osteonecrosis of the jaw Postgrad Med J 2009 85: 674-677
骨 壞 死 之 預 防 ( 藥 物 使 用 前 ) ( 藥 物 使 用 中 ) Marx RE. J Oral Maxillofac Surg, 2007;65:2397-2410 33
2. 抑 鈣 素 (Calcitonin) 骨 折 剛 發 生 之 急 性 期 時 有 止 痛 的 效 果 因 為 是 鼻 噴 劑, 它 幾 乎 沒 有 因 服 用 藥 物 所 引 起 胃 腸 道 或 腎 臟 之 不 良 副 作 用 一 天 噴 一 次, 方 便 老 年 人 使 用 對 男 性 骨 鬆 性 骨 折 效 果 不 佳 費 用 較 高 長 期 使 用 會 降 低 效 果 增 加 骨 質 效 果 不 佳, 且 對 髖 骨 之 骨 密 度 增 加 有 限 對 GIOP 沒 效
3.HRT (Estrogen ± Progestin) 對 停 經 後 婦 女 具 預 防 骨 質 流 失 和 骨 折 之 效 益 E: primarin 0.625mg qd P: provera: 2.5-5mg qd 改 善 熱 潮 紅 禁 忌 : 乳 癌 子 宮 內 膜 癌 ( 合 用 P 黃 體 素 較 風 險 較 低 ) 血 栓 只 對 60 歲 以 下 有 效 For GIOP: no available data
4.SERM (raloxifene;evista 鈣 穩 ) Max dose: 60mg PO QD 減 少 骨 折 發 生 率 且 無 乳 房 及 子 宮 副 作 用 增 加 DVT risk (3.5/1000) 增 加 Hot flush, 腳 抽 筋 情 形 For GIOP: no available data
5.RANK Ligand inhibitor : Denosumab (Prolia 保 骼 麗 ) Q6M, SC, 降 低 脊 椎 非 脊 椎 骨 折 髖 骨 骨 折 風 險 對 GIOP 沒 效
6.Parathyroid hormone : PTH Paradox Mode and Dose Effect Continuous Infusion High Dose Catabolic Once-daily Administration Low Dose (duration less than 2 h) Anabolic 促 進 骨 合 成
Parathyroid hormone: teriparatide (Forteo: 骨 穩 ) 20 ug SC QD, 具 止 痛 效 果, 預 防 及 治 療 骨 鬆 效 果 比 雙 磷 酸 鹽 類 更 好, GIOP 亦 可 使 用 健 保 給 付 規 定 1. 停 經 後 骨 質 疏 鬆 婦 女 2. 原 發 性 或 次 發 於 性 腺 功 能 低 下 症 造 成 骨 質 疏 鬆 之 男 性 3. 需 符 合 下 列 條 件 : (1) 引 起 脊 椎 或 髖 部 多 於 2 ( 含 ) 處 骨 折, 經 評 估 ( 須 於 病 歷 載 明 ) 無 法 耐 受 副 作 用 或 在 持 續 配 合 使 用 抗 骨 質 吸 收 劑 至 少 連 續 12 個 月 的 情 況 下 仍 發 生 至 少 1 處 新 的 骨 折 之 病 患 (2) 骨 質 疏 鬆 之 程 度, 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score 小 於 或 等 於 -3.0SD 4. 使 用 不 得 超 過 18 支 並 於 二 年 內 使 用 完 畢, 使 用 期 間 內 不 得 併 用 其 他 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物
FORTEO 骨 穩 骨 鬆 藥 物 健 保 給 付 規 定 Prolia 保 骼 麗 Raloxifen (EVISTA) 鈣 穩 Calcitonin (Miacalcic) ( 密 鈣 息 ) Alendronate (Fosamax) ( 雙 磷 酸 鹽 ) Ibandronate Bonviva ( 雙 磷 酸 鹽 ) Zoledronate Aclasta ( 雙 磷 酸 鹽 ) BMD (T score) <=-3 <=-2.5 <=-2.5 <=-2.5 <=-2.5 <=-2.5 <=-2.5-1~-2.5 (Osteopenia) -1~-2.5 (Osteopenia) -1~-2.5 (Osteopenia) -1~-2.5 (Osteopenia) -1~-2.5 (Osteopenia) -1~-2.5 (Osteopenia) Fx 數 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 Sex 停 經 女 男 停 經 女 男 停 經 女 停 經 女 停 經 女 男 停 經 女 停 經 女 男 other 用 Antiresorptive 後 1 個 副 作 用 OR 1yr 後,new Fx 1 線 1 線 1 線 1 線 1 線 1 線 Creatnine (mg/dl) No No No No 需 < 1.6 需 < 2.3 需 < 1.6 GIOP O X X X O O 40 O
Osteoporosis Therapy Algorithm Postmenopausal Women During Hot Flashes Post Vasomotor Symptoms Pre fracture Post Fracture Risk of Fracture Raloxifene PTH Bisphosphonates HRT HRT Calcitonin AGE STAGE At Risk/Osteopenia Osteoporosis Severe Osteoporosis BMD (T-score) Higher -2.5 Lower
Case 1 30 歲 健 康 成 人 How to prevent osteoporosis?
Ans 我 國 對 19 歲 以 上 成 年 男 女 性 的 鈣 質 攝 取 建 議 量 (dietary reference intake, DRI) 訂 定 每 日 1000mg 為 足 夠 攝 取 量 (Adequate intake, AI) 運 動 : 走 路 慢 跑 爬 樓 梯 跳 繩 長 期 游 泳 : 無 法 增 加 骨 密 度 長 期 騎 腳 踏 車 : 無 法 增 加 骨 密 度 體 重 BMI 應 保 持 >18.5 不 抽 菸 不 酗 酒 2012 衛 福 部 骨 質 疏 鬆 症 臨 床 治 療 指 引
Case 2 25 女 性 SLE, 每 日 服 用 melone (methylprednisolone) 16mg qd x 5 month 如 何 預 防 骨 折
Glucocorticoid induced osteoporosis (GIOP)
Use Of Glucocortiocoids (GC) Orally: 1% of adults (3% in 70-79 y/o) 1/3 use > 7.5 mg per day, 22.1% for over 6 months, 4.3% for over 5 years Autoimmune, pulmonary and gastrointestinal disorders, organ transplantation, neoplastic diseases Only 1/3 patient exposed to GC received osteoporosis prevention counseling. Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32, 135-157 TRENDS in Endocrinol Metab 2006;17(4):144-149
When to use anti-resorptive treatment in UK guideline GIOP 1. High risk of osteoporosis, > 7.5 mg/day 2. Low risk of osteoporosis but T - scores < -1.5 3. Low risk of osteoporosis and T - scores >-1.5, but decline in BMD at least 4% after one year of GC treatment Curr. Rheumatol. Rep 2004;6:66-69
When to use anti-resorptive treatment in GIOP ACR guideline 1. Received 5 mg per day or more, T-scores < - 1.0 2. Proactive preventive approach in patient exposed to GC > 3 months, > 5 mg. Curr. Rheumatol. Rep 2004;6:66-69
停 經 後 女 性 和 >50 歲 男 性 使 用 類 固 醇 者 2010 ACR GIOP guideline
停 經 後 女 性 和 >50 歲 男 性 使 用 類 固 醇 者 Low risk : >7.5mg Pd/d => all bisphosphonate Medium risk : <7.5mg Pd/d =>Fosamax,Risedronate >7.5mg Pd/d => all bisphosphonate High risk: <5mg Pd/d <1m => all bisphosphonate 5mg Pd/d <1m or any dose >1m => all bisphosphonate or Forteo
停 經 前 女 性 和 <50 歲 男 性 使 用 類 固 醇 者 2010 ACR GIOP guideline
Case 2 25 女 性 SLE, 每 日 服 用 melone (methylprednisolone) 16mg qd x 5 month 如 何 預 防 骨 折? => 戒 菸 戒 酒 預 防 跌 倒 運 動 補 充 Ca 1000-1500mg/day, Vit D3 800-1000 IU/day
Case 3 70 y/o 女 性, T12 compression fracture 嚴 重 疼 痛, 前 來 你 的 門 診 求 診, 如 何 給 予 預 防 骨 折 的 建 議 及 治 療?
Case 3 70 y/o 女 性, T12 compression fracture 嚴 重 疼 痛, 前 來 你 的 門 診 求 診, 如 何 給 予 預 防 骨 折 的 建 議 及 治 療? 戒 菸 戒 酒 預 防 跌 倒 運 動 補 充 Ca 1000-1500mg/day, Vit D3 800-1000 IU/day 停 經 女 性,fragility fracture => 安 排 DXA( 健 保 ) if T score < -2.5 => anti bone resorption Tx ( 健 保 ) 使 用 雙 磷 酸 鹽 前 口 腔 檢 查 其 他 : 直 接 自 費 使 用 Forteo (<24 個 月 )
Case 4 70 y/o female, T8 T12 compression fracture, 前 來 你 的 門 診 求 診
Case 4 70 y/o female, T8 T12 compression fracture, 前 來 你 的 門 診 求 診 戒 菸 戒 酒 預 防 跌 倒 運 動 補 充 Ca 1000-1500mg/day, Vit D3 800-1000 IU/day 停 經 女 性,fragility fracture => 安 排 DXA( 健 保 ) if T score -1.5~ -2.5 => anti bone resorption Tx ( 健 保 ) 使 用 雙 磷 酸 鹽 前 口 腔 檢 查, 注 意 Cr 其 他 : 直 接 自 費 使 用 Forteo (<24 個 月 )
Case 5 60 y/o 健 康 男 性, 因 之 前 父 親 腰 椎 骨 折 長 期 臥 床, 反 覆 肺 炎 而 往 生, 今 天 前 來 你 的 門 診 做 關 於 骨 質 疏 鬆 預 防 的 健 康 諮 詢
Case 5 60 y/o 健 康 男 性, 因 之 前 父 親 腰 椎 骨 折 長 期 臥 床, 反 覆 肺 炎 而 往 生, 今 天 前 來 你 的 門 診 做 關 於 骨 質 疏 鬆 預 防 的 健 康 諮 詢 戒 菸 戒 酒 預 防 跌 倒 運 動 補 充 Ca 1000mg/day 做 FRAX 評 估 風 險 性 => 中 度 風 險 => 排 DXA => 高 度 風 險 => 骨 鬆 治 療 藥 物
Case 6 51 y/o 剛 停 經 的 婦 女, 前 來 你 的 門 診 做 關 於 骨 質 疏 鬆 預 防 的 健 康 諮 詢
Case 6 51 y/o 剛 停 經 的 婦 女, 前 來 你 的 門 診 做 關 於 骨 質 疏 鬆 預 防 的 健 康 諮 詢 戒 菸 戒 酒 預 防 跌 倒 運 動 補 充 Ca 1000mg/day 做 FRAX 評 估 風 險 性 => 中 度 風 險 => 排 DXA => 高 度 風 險 => 骨 鬆 治 療 藥 物
Case 7 65 y/o male, Right femoral neck fracture 手 術 後 出 院, 前 來 你 的 門 診 問 如 何 預 防 將 來 骨 折 的 風 險?
Case 7 65 y/o male, Right femoral neck fracture 手 術 後 出 院, 前 來 你 的 門 診 問 如 何 預 防 將 來 骨 折 的 風 險? 戒 菸 戒 酒 預 防 跌 倒 運 動 補 充 Ca 1000-1500mg/day, Vit D3 800-1000 IU/day fragility fracture=> 安 排 DXA( 健 保 ) >50 歲 fragility fracture => 要 治 療 ( 健 保 要 看 T score) If T<-2.5 => anti bone resorption Tx ( 健 保 ) 使 用 雙 磷 酸 鹽 前 口 腔 檢 查, 注 意 Cr 其 他 : 直 接 自 費 使 用 Forteo(<24 個 月 )
Case 8 65 y/o, F, RA under prednisolone 7.5mg/d, Rt femoral neck fracture 3 years ago, under Fosamax treatment 2 year, new T12 Fracture, 前 來 你 的 門 診, 如 何 預 防 及 治 療 骨 鬆 性 骨 折?
Case 8 65 y/o, F, RA under prednisolone 7.5mg/d, Rt femoral neck fracture 3 years ago, under Fosamax treatment 2 year, new T12 Fracture, 前 來 你 的 門 診, 如 何 預 防 及 治 療 骨 鬆 性 骨 折? 戒 菸 戒 酒 預 防 跌 倒 運 動 補 充 Ca 1000-1500mg/day, Vit D3 800-1000 IU/day 停 經 女 性,fragility fracture => 安 排 DXA( 健 保 ) if T score <-3=> 健 保 使 用 Forteo (<24 個 月 )