藥 師 的 公 共 衛 生 角 色, 包 括 : 1. 執 行 公 共 衛 生 方 面 最 重 要 的 預 防 功 能 : 篩 檢 與 轉 介 例 如 : 篩 檢 許 多 疾 病 的 危 險 因 子, 屬 於 中 / 高 危 險 群 應 轉 介 個 案 給 醫 師 進 一 步 診 治, 如 心 血

心 血 管 疾 病 風 險 評 估 之 標 準 作 業 流 程 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 1.0 版 本 2013/08/15 一 需 要 性 心 血 管 疾 病 為 台 灣 國 人 近 年 來 十 大 死 因 的 前 五 名, 這 在 國 內 外 皆 已 備 受 關 注 且 投 入 許 多 研 究 此 類 疾 病 之 病 理 基 礎 是 動 脈 粥 狀 硬 化, 本 身 初 期 症 狀 不 明 顯, 病 理 變 化 的 發 展 可 歷 經 多 年, 往 往 會 因 不 易 察 覺 而 被 忽 略 通 常 出 現 症 狀 時 已 進 入 後 期, 一 旦 罹 病 便 須 長 期 治 療 控 制, 因 此 若 能 早 期 發 現 並 提 早 預 防, 即 可 有 效 降 低 或 延 緩 心 血 管 疾 病 的 發 生 急 性 冠 心 病 事 件 ( 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 ) 和 腦 血 管 事 件 ( 中 風 ) 通 常 為 突 然 發 生, 常 常 來 不 及 醫 治 即 告 死 亡 已 診 斷 為 心 血 管 疾 病 以 及 有 一 種 或 多 種 危 險 因 子 而 處 於 高 心 血 管 風 險 者, 可 經 由 改 變 危 險 因 子 減 少 臨 床 事 件 和 過 早 死 亡 的 發 生 目 前 心 血 管 疾 病 隨 著 現 代 人 飲 食 習 慣 偏 油 脂 與 工 作 壓 力 劇 增, 再 加 上 肥 胖 抽 菸 缺 乏 運 動 及 生 活 步 調 忙 碌 緊 張, 都 使 得 心 血 管 疾 病 發 生 率 及 盛 行 率 逐 年 攀 升, 且 發 作 年 齡 有 年 輕 化 的 趨 勢, 也 造 成 愈 來 愈 龐 大 的 醫 療 負 擔 目 前 衛 生 署 積 極 推 動 預 防 保 健, 希 望 透 過 疾 病 的 早 期 危 險 預 測, 並 對 高 危 險 群 早 期 開 始 積 極 預 防, 使 傳 統 治 療 轉 變 成 預 防 保 健 的 新 理 念, 讓 患 者 的 健 康 可 以 得 到 多 方 面 專 業 人 員 的 重 視 及 保 障 心 血 管 疾 病 的 傳 統 危 險 因 子, 諸 如 年 齡 男 性 肥 胖 家 族 史 抽 菸 高 血 壓 糖 尿 病 及 高 血 脂 等 已 是 眾 所 週 知, 其 中 膽 固 醇 更 是 各 種 健 康 檢 查 中 用 來 篩 檢 心 血 管 疾 病 風 險 之 必 要 項 目 根 據 臨 床 研 究 的 結 果 顯 示, 超 過 三 分 之 一 心 血 管 疾 病 患 者 的 膽 固 醇 在 正 常 範 圍 內, 代 表 在 動 脈 粥 狀 硬 化 斑 塊 形 成 的 過 程 中, 膽 固 醇 扮 演 著 重 要 但 非 唯 一 的 角 色 近 年 來 研 究 更 發 現 發 炎 反 應 在 動 脈 粥 狀 硬 化 過 程 中 有 不 可 忽 略 的 重 要 性, 進 一 步 讓 發 炎 指 標 在 心 血 管 疾 病 風 險 的 評 估 中 愈 來 愈 受 到 重 視 ( 如 附 件 一 ) 二 藥 師 在 社 區 藥 局 可 扮 演 的 角 色 藥 師 在 社 區 藥 局 是 民 眾 接 近 醫 療 專 業 人 員 的 第 一 線, 尤 其 是 許 多 慢 性 病 患 者 已 習 慣 到 社 區 藥 局 調 劑 慢 性 病 處 方 箋, 若 在 此 同 時 藥 師 能 執 行 心 血 管 疾 病 風 險 評 估, 則 能 早 期 篩 檢 出 高 危 險 群, 就 可 盡 早 轉 介 給 醫 師 照 顧, 並 提 早 開 始 積 極 的 自 我 照 顧 預 防 措 施 1

藥 師 的 公 共 衛 生 角 色, 包 括 : 1. 執 行 公 共 衛 生 方 面 最 重 要 的 預 防 功 能 : 篩 檢 與 轉 介 例 如 : 篩 檢 許 多 疾 病 的 危 險 因 子, 屬 於 中 / 高 危 險 群 應 轉 介 個 案 給 醫 師 進 一 步 診 治, 如 心 血 管 疾 病 風 險 評 估 骨 質 疏 鬆 篩 檢 用 藥 易 導 致 跌 倒 的 風 險 評 估 等 2. 以 預 防 保 健 為 出 發 點, 指 導 民 眾 在 家 自 我 照 顧 方 法 例 如 : 戒 菸 或 減 重 諮 詢 ; 篩 檢 疾 病 的 危 險 因 子, 若 屬 於 中 / 低 危 險 群, 可 指 導 民 眾 在 家 的 自 我 照 護 3. 教 導 民 眾 重 大 流 行 性 疾 病 之 自 我 保 護 例 如 : 流 行 性 感 冒 或 SARS 的 洗 手 與 預 防 等 三 心 血 管 疾 病 風 險 評 估 可 使 用 的 篩 檢 工 具 請 參 考 附 件 二 書 面 資 訊 可 依 據 佛 萊 明 漢 (Framingham) 風 險 指 數 預 估 出 10 年 冠 心 病 風 險 有 多 高 若 Framingham 風 險 分 數 是 7%, 代 表 100 個 有 這 種 程 度 風 險 的 人 中 有 7 個 人 會 在 未 來 10 年 有 一 次 心 血 管 事 件 發 生 若 患 者 的 風 險 屬 於 低 度 (<10%) 到 中 度 (10-20%) 者, 其 血 壓 目 標 值 建 議 小 於 140/90 毫 米 汞 柱 ; 高 度 (>20%) 風 險 患 者, 若 併 有 糖 尿 病 慢 性 腎 臟 疾 病 中 風, 或 已 有 冠 狀 動 脈 疾 病 頸 動 脈 疾 病 周 邊 動 脈 疾 病 腹 部 動 脈 瘤 等, 則 建 議 應 該 將 血 壓 值 目 標 設 在 小 於 130/80 毫 米 汞 柱 已 被 診 斷 出 心 血 管 疾 病 及 接 受 治 療 的 病 人, 就 不 能 再 用 這 些 工 具 做 評 估 進 入 電 腦 軟 體 來 做 預 估 由 於 無 法 找 到 中 文 預 估 電 腦 軟 體, 所 以 提 供 的 是 英 文 電 腦 版 本, 使 用 Framingham 心 臟 研 究 結 果, 可 用 來 預 估 一 個 人 10 年 內 會 有 一 個 心 血 管 事 件 發 生 的 風 險 藥 師 可 進 入 下 列 網 頁, 輸 入 民 眾 的 年 齡 性 別 總 膽 固 醇 高 密 度 膽 固 醇 抽 菸 與 否 血 壓 之 收 縮 壓 有 無 服 用 降 血 壓 藥 等 數 據 做 預 估 http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp 另 一 英 文 版 本 https://www.heart.org/gglrisk/main_en_us.html 較 複 雜, 需 輸 入 更 多 資 訊 例 如 : 性 別, 年 齡, 是 否 抽 菸 ; 直 系 親 屬 男 55 歲 ( 女 65 歲 ) 前 患 有 心 臟 病 之 家 族 史, 您 個 人 是 否 患 有 短 暫 缺 血 性 發 作 心 血 管 氣 球 擴 張 術 繞 道 手 術 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 腿 部 血 循 環 手 術 頸 動 脈 疾 病 裝 心 血 管 支 架 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 中 風, 是 否 有 糖 尿 病, 是 否 清 晨 空 腹 血 糖 值 高 於 100 mg/dl; 輸 入 身 高 / 體 重 以 計 算 出 BMI 值, 腰 圍 是 否 過 粗 - 男 性 90cm; 女 性 80cm; 收 縮 壓 / 舒 張 壓, 是 否 有 服 用 醫 師 開 的 降 血 壓 藥 ; 總 膽 固 醇 /LDL 膽 固 醇 /HDL/TG ( 三 酸 甘 油 酯 ) 是 否 高 於 150 mg/dl; 有 這 些 資 料, 電 腦 就 可 預 估 出 您 的 風 險 是 在 小 於 10%,10~20% 之 間, 或 大 於 20% 同 時 電 腦 可 引 導 您 若 未 來 膽 固 醇 控 制 在 那 些 範 圍, 未 來 風 險 可 下 降 或 增 加 2

多 少 最 後 電 腦 可 印 出 您 的 風 險 評 估 報 告 書 還 是 一 樣, 已 被 診 斷 出 心 血 管 疾 病 及 接 受 治 療 的 病 人, 就 不 能 再 用 這 些 工 具 評 估 另 外, 一 份 世 界 衛 生 組 織 在 2008 年 出 版 的 心 血 管 疾 病 預 防 心 血 管 風 險 評 估 和 管 理 袖 珍 指 南 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789245547242_chi.pdf), 認 為 各 國 人 民 的 風 險 狀 況 不 一 樣, 對 於 世 界 上 14 個 WHO 流 行 病 學 的 區 域, WHO/ISH 制 定 出 風 險 預 測 圖 根 據 年 齡 性 別 血 壓 吸 菸 狀 況 血 液 總 膽 固 醇 和 有 無 糖 尿 病 等 因 子, 可 判 斷 未 來 10 年 發 生 致 死 性 或 非 致 死 性 主 要 心 血 管 事 件 ( 心 肌 梗 塞 或 中 風 ) 的 風 險 預 測 圖 共 有 兩 套, 一 套 (14 個 圖 ) 用 於 可 測 血 液 膽 固 醇 的 地 方 ; 另 一 套 (14 個 圖 ) 用 於 不 能 測 血 液 膽 固 醇 的 地 區 這 兩 套 預 測 圖 都 用 紅 橘 彩 色 和 灰 度 的 形 式 表 示, 必 須 儲 存 該 文 件 後 看 圖 來 判 斷 此 風 險 高 低 每 張 預 測 圖 僅 可 用 於 特 定 的 WHO 流 行 病 學 亞 區 域 中 所 屬 的 國 家 這 些 預 測 圖 可 為 沒 診 斷 出 冠 心 病 中 風 或 其 他 動 脈 粥 樣 硬 化 疾 病 的 患 者, 提 供 了 未 來 發 生 心 血 管 事 件 的 可 能 風 險 它 們 是 有 用 的 工 具, 可 協 助 確 定 哪 些 人 處 於 心 血 管 疾 病 的 高 風 險, 並 開 始 對 他 們 做 行 為 的 改 變 英 國 在 2013 年 發 展 出 QRISK 2-2013 Web Calculator (http://www.qrisk.org/) 英 國 NHS 邀 請 許 多 醫 生 和 學 者 開 發 出 此 系 統, 定 期 收 集 基 層 醫 師 在 全 國 各 地 成 千 上 萬 的 自 由 貢 獻 出 醫 學 研 究 的 數 據 它 每 年 四 月 更 新 最 新 數 據, 以 保 持 盡 可 能 準 確 雖 然 QRISK2 是 由 英 國 開 發, 它 也 被 用 於 國 際 用 戶 應 注 意, 針 對 貧 困 地 區 患 者 心 血 管 疾 病 的 風 險 可 能 被 低 估, 而 對 富 裕 地 區 的 患 者 可 能 高 估 所 有 最 後 的 醫 療 決 定 需 要 由 病 人 與 他 們 的 醫 生 協 商 臨 床 使 用 或 濫 用 這 些 得 分, 作 者 和 贊 助 商 不 承 擔 任 何 責 任 附 件 三 是 社 區 藥 師 協 助 民 眾 評 估 心 血 管 疾 病 風 險 之 記 錄 表 格, 可 當 作 服 務 之 依 據 當 使 用 書 面 資 料, 電 腦 軟 體 或 預 測 圖 所 預 估 的 風 險 結 果 時, 要 記 得 下 列 幾 個 觀 點 : 1. 這 風 險 結 果 只 是 預 估 值 電 腦 程 式 所 提 供 的 預 估 值, 是 你 未 來 會 發 生 一 個 心 臟 病 發 作 的 風 險 預 估 值, 包 括 一 個 心 臟 病 發 作 可 能 導 致 的 死 亡 事 件 但 這 結 果 不 是 一 個 實 際 值, 這 結 果 只 是 給 你 一 個 感 覺, 未 來 會 發 作 的 一 個 風 險, 這 是 基 於 Framingham 研 究 結 果 的 預 估 值 2. 你 的 實 際 風 險 可 能 會 也 可 能 不 會 與 此 預 估 值 相 同 電 腦 程 式 或 預 測 圖 的 結 果 所 顯 示 是 指 與 你 類 似 年 齡 性 別 及 危 險 因 子 的 一 群 人, 所 預 估 出 來 3

的 健 康 風 險 值 但 由 於 每 個 人 都 不 同, 你 目 前 的 健 康 狀 態 醫 療 病 史 及 遺 傳 特 質, 才 會 決 定 你 的 實 際 風 險 有 多 高 3. 若 你 已 有 心 臟 問 題 或 糖 尿 病, 這 結 果 對 你 不 一 定 真 實 若 你 已 有 一 個 或 多 個 心 臟 問 題 或 糖 尿 病 情 況, 而 且 接 受 治 療, 就 不 適 宜 用 這 些 評 估 方 法 預 估 未 來 風 險, 我 們 能 知 道 的 是 你 未 來 的 風 險 會 很 高, 大 於 20% 4. 這 結 果 不 是 用 來 提 供 您 醫 療 或 其 他 專 業 意 見 藥 師 不 在 做 診 斷, 若 風 險 高, 主 要 是 建 議 您 盡 快 去 與 醫 師 聯 絡, 去 尋 求 醫 師 的 意 見 看 是 否 需 要 服 用 藥 物 來 控 制 您 的 情 況 若 風 險 偏 低, 需 要 加 強 飲 食 與 運 動 的 控 制, 來 增 強 預 防 功 能 四 代 謝 症 候 群 代 謝 症 候 群 是 指 一 些 危 險 因 子, 將 增 加 你 發 生 心 臟 病 中 風 及 糖 尿 病 的 風 險 例 如 : 下 列 危 險 因 子 中, 若 有 符 合 三 個 或 三 個 以 上 即 稱 代 謝 症 候 群 ; 若 少 於 三 個 則 稱 為 高 危 險 群 腹 部 肥 胖 腰 圍 過 粗 - 男 性 90cm; 女 性 80cm( 台 灣 的 標 準 ) 高 血 壓 血 壓 > 130/85 mmhg 血 中 三 酸 甘 油 脂 > 150 mg/dl 低 HDL 男 性 <40mg/dL; 女 性 <50mg/dL 高 空 腹 血 糖 清 晨 空 腹 血 糖 > 100 mg/dl 如 何 預 防 代 謝 症 候 群 : 1. 聰 明 選 擇 健 康 食 物 應 均 衡 攝 取 六 大 類 食 物 ; 每 日 至 少 攝 取 五 份 新 鮮 蔬 果 ; 多 選 擇 新 鮮 天 然 高 纖 及 未 加 工 食 材 ; 使 用 天 然 香 草 或 香 辛 料 取 代 過 多 的 鹽 分 ; 避 免 高 膽 固 醇 及 飽 和 脂 肪 食 物 的 攝 取, 像 是 內 臟 類 卵 海 鮮 類 的 頭 部 精 緻 糕 點 等 ; 烹 調 宜 多 採 取 燉 滷 清 蒸 涼 拌 燒 烤 等 方 式, 以 減 少 油 脂 攝 取 ; 以 植 物 性 油 脂 取 代 動 物 性 油 脂 ; 以 白 開 水 取 代 含 糖 飲 料 2. 不 抽 菸 少 喝 酒 3. 多 散 步 或 運 動, 動 動 腳 甩 甩 手 4. 適 當 紓 壓 平 常 工 作 壓 力 5. 定 期 做 各 類 篩 檢, 早 發 現 早 治 療 4

五 對 有 心 血 管 風 險 因 子 者 預 防 心 血 管 疾 病 的 建 議 ( 參 考 世 界 衛 生 組 織 心 血 管 風 險 評 估 和 管 理 袖 珍 指 南, 2008 日 内 瓦 ) 風 險 : <10%, 10 ~ <20%, 20 ~ <30%, 30% 風 險 <10% 風 險 10% ~ <20% 風 險 20% ~ <30% 風 險 30% 屬 本 類 者 風 險 低 低 風 險 並 不 意 味 著 沒 有 風 險 建 議 採 取 穩 妥 的 管 理 方 式, 重 點 是 生 活 方 式 的 改 善 應 制 訂 相 應 的 政 策 措 施, 創 造 戒 菸 增 加 運 動 和 消 費 健 康 飲 食 的 良 好 環 境, 從 而 推 動 行 為 改 變 屬 本 類 者 有 中 度 風 險 發 生 致 死 性 或 非 致 死 性 心 血 管 事 件 每 6~12 個 月 監 測 一 次 風 險 狀 況 屬 本 類 者 有 高 風 險 發 生 致 死 性 或 非 致 死 性 心 血 管 事 件 每 隔 3~6 個 月 監 測 一 次 風 險 狀 況 屬 本 類 者 有 很 高 風 險 發 生 致 死 性 或 非 致 死 性 心 血 管 事 件 每 隔 3~6 個 月 監 測 一 次 風 險 狀 況 ( 一 ) 改 變 飲 食 習 慣 ( 括 號 內 為 證 據 強 度 與 建 議 等 級 ) 應 強 烈 鼓 勵 所 有 人 員 減 少 總 脂 肪 及 飽 和 脂 肪 的 攝 取 量 (1+, A) 總 脂 肪 攝 取 量 應 降 至 約 占 總 熱 量 的 30%, 飽 和 脂 肪 攝 取 量 應 降 至 占 總 熱 量 的 10% 以 下 ; 應 儘 量 減 少 甚 至 停 止 吃 下 反 式 脂 肪 酸 多 食 用 的 膳 食 脂 肪 應 為 多 不 飽 和 脂 肪 酸 ( 占 總 熱 量 的 10%) 或 單 不 飽 和 脂 肪 酸 ( 占 總 熱 量 的 10%~15%) (1+, A) 應 強 烈 鼓 勵 所 有 人 減 少 日 常 食 鹽 攝 取 量 三 分 之 一 以 上, 如 有 可 能, 應 限 制 在 每 日 < 5 公 克 ( 即 一 茶 匙 ) (1+, A) 市 售 低 鈉 鹽 或 低 鈉 醬 油 其 鉀 含 量 甚 高, 腎 臟 病 患 應 不 要 食 用 應 鼓 勵 所 有 人 員 每 日 至 少 食 用 400 公 克 各 類 水 果 蔬 菜 以 及 全 穀 食 品 和 豆 類 食 品 (2+, A) 食 物 首 要 考 慮 是 要 均 衡 健 康, 不 可 偏 食, 同 時 使 用 新 鮮 天 然 食 物 並 自 行 烹 調, 少 用 刺 激 性 的 調 味 品 ( 辣 椒 胡 椒 等 ), 儘 量 避 免 在 外 用 餐 ( 油 脂 太 多 ), 多 吃 蔬 菜 水 果 堅 果 類 及 低 脂 食 物, 以 供 給 豐 富 的 營 養 素 及 每 日 生 活 活 動 所 需 熱 量 ( 二 ) 戒 菸 應 鼓 勵 所 有 不 吸 菸 者 不 要 開 始 吸 菸 衛 生 專 業 人 員 應 強 烈 鼓 勵 所 有 吸 菸 者 戒 菸, 並 對 他 們 的 努 力 給 予 支 持 (1++, A) 勸 告 使 用 其 他 類 型 菸 草 的 人 員 不 再 使 用 菸 草 (2+, C) 應 向 那 些 風 險 20% ~ <30% 者 與 風 險 30% 者, 有 戒 菸 意 願 但 經 諮 詢 後 仍 未 能 戒 斷 的 吸 菸 者, 提 供 尼 古 丁 替 代 療 法 和 / 或 處 方 藥 varenicline 或 bupropion (1++, B) 來 協 助 戒 菸 5

( 三 ) 少 喝 酒 一 個 單 位 飲 酒 量 等 於 15 毫 升 的 酒 精, 應 建 議 每 日 飲 酒 量 超 過 3 單 位 飲 酒 量 者 減 少 酒 精 消 費 (2++, B) 1 單 位 飲 酒 量 = 約 360ml 啤 酒 / 淡 味 啤 酒 ( 含 4% 酒 精 ),150 ml 葡 萄 酒 ( 含 10% 酒 精 ) 或 40 ml 烈 酒 ( 含 40% 酒 精 ) 酗 酒 懷 孕 以 及 患 有 胰 臟 炎 血 脂 肪 異 常 或 神 經 病 變 者, 則 應 戒 酒 ( 四 ) 規 律 運 動 應 強 烈 鼓 勵 所 有 人 每 天 至 少 有 30 分 鐘 的 中 度 身 體 活 動 ( 如 快 步 走 ) 可 利 用 閒 暇 時 間 在 上 下 班 或 日 常 工 作 時 以 及 與 工 作 相 關 的 體 力 活 動 進 行 運 動 (1+, A) 建 議 能 持 之 以 恆 地 進 行 每 週 3~5 次 每 次 30~50 分 鐘 的 規 律 運 動, 以 增 加 身 體 活 動 量, 例 如 散 步 快 走 伸 展 操 土 風 舞 游 泳 太 極 拳 等, 都 很 適 宜 走 路 可 讓 體 內 胰 島 素 得 到 最 大 的 利 用 效 果, 每 週 走 路 4 小 時 或 每 天 35 分 鐘, 可 使 糖 尿 病 風 險 降 低 80% 運 動 過 程 中 若 發 生 胸 痛 喘 鳴 臉 部 潮 紅 時, 應 立 即 停 止 運 動, 坐 下 休 息 片 刻 若 症 狀 仍 無 改 善, 應 立 即 到 醫 院 就 診 每 天 要 有 6~8 小 時 的 睡 眠 ( 五 ) 維 持 理 想 體 重 維 持 理 想 體 重 或 身 體 質 量 指 數 (Body Mass Index, BMI), 足 以 降 低 心 血 管 疾 病 的 風 險 BMI 的 計 算 公 式 是 體 重 ( 公 斤 ) 身 高 ( 公 尺 ) 身 高 ( 公 尺 ), 應 鼓 勵 所 有 超 重 或 肥 胖 者, 通 過 低 熱 量 膳 食 再 配 合 增 加 運 動 量 來 降 低 體 重 (1+, A) 若 BMI 大 於 24, 必 須 擬 定 計 畫 來 減 輕 體 重, 目 標 是 六 個 月 內 減 輕 原 體 重 之 10% 減 輕 5% 的 體 重, 哪 怕 是 非 常 肥 胖 而 且 少 運 動, 都 可 降 低 患 糖 尿 病 的 風 險 達 70% ( 六 ) 使 用 抗 高 血 壓 藥 物 所 有 血 壓 在 160/100 mmhg 或 較 低 程 度 的 血 壓 升 高, 及 伴 有 重 要 器 官 損 傷 者 應 接 受 藥 物 治 療, 醫 療 專 業 人 員 應 向 個 案 提 供 專 門 的 生 活 方 式 建 議, 以 降 低 血 壓 和 心 血 管 疾 病 風 險 (2++, B) 做 事 前 先 做 3 次 緩 慢 深 呼 吸, 可 減 少 長 期 壓 力 所 導 致 的 血 壓 或 血 糖 升 高 風 險 <10% 風 險 10% ~ <20% 血 壓 持 續 140/90 mmhg 者, 應 繼 續 實 施 生 活 方 式 改 善 策 略 以 降 低 血 壓, 並 根 據 臨 床 情 況 和 資 源 可 獲 得 性 每 2~5 年 評 估 一 次 心 血 管 風 險 血 壓 持 續 140/90 mmhg 者, 應 繼 續 實 施 生 活 方 式 改 善 策 略 以 降 低 血 壓, 並 根 據 臨 床 情 況 和 資 源 可 獲 得 性 每 年 評 估 一 次 心 血 管 風 險 6

風 險 20% ~ <30% 風 險 30% 血 壓 持 續 140/90 mmhg 又 未 能 在 專 業 人 員 指 導 下 通 過 生 活 方 式 改 善 策 略, 在 4~6 個 月 內 降 低 血 壓 者, 可 考 慮 給 予 下 列 藥 物 之 一, 以 降 低 血 壓 和 心 血 管 病 風 險 :thiazide 類 利 尿 劑 ACE 抑 制 劑 鈣 通 道 阻 斷 劑 β- 受 體 阻 斷 劑 推 薦 以 小 劑 量 thiazide 類 利 尿 劑 ACE 抑 制 劑 或 鈣 通 道 阻 斷 劑 作 為 第 一 線 治 療 藥 物 (1++, A) 血 壓 持 續 130/80 mmhg 者 應 給 予 下 列 藥 物 之 一 以 降 低 血 壓 和 心 血 管 病 風 險 :thiazide 類 利 尿 劑 ACE 抑 制 劑 鈣 通 道 阻 斷 劑 β- 受 體 阻 斷 劑 推 薦 以 小 劑 量 thiazide 類 利 尿 劑 ACE 抑 制 劑 或 鈣 通 道 阻 斷 劑 作 為 第 一 線 治 療 藥 物 (1++, A) ( 七 ) 使 用 降 血 脂 藥 物 應 建 議 所 有 總 膽 固 醇 320 mg/dl 者 攝 取 低 脂 膳 食, 並 服 用 statin 類 藥 物 以 降 低 心 血 管 疾 病 的 風 險 (2++, B) 風 險 <10% 風 險 10% ~ <20% 風 險 20% ~ <30% 風 險 30% 應 建 議 堅 持 攝 取 低 脂 膳 食 應 建 議 堅 持 攝 取 低 脂 膳 食 年 齡 在 40 歲 以 上 的 成 人, 如 在 採 用 低 脂 膳 食 後 仍 有 持 續 的 高 血 清 總 膽 固 醇 (>200 mg/dl) 和 / 或 LDL- 膽 固 醇 >120 mg/dl, 則 應 給 予 statin 類 藥 物 (1+, A) 應 建 議 屬 於 本 類 風 險 者 攝 取 低 脂 膳 食 並 服 用 statin 類 藥 物 (1++, A) 血 清 總 膽 固 醇 應 降 至 200 mg/dl 以 下 (LDL- 膽 固 醇 低 於 120 mg/dl), 或 減 少 25% 及 更 多 (LDL- 膽 固 醇 降 低 30%) ( 八 ) 使 用 抗 血 小 板 藥 物 最 具 成 本 效 益 的 預 防 治 療 是 使 用 阿 斯 匹 林 和 初 步 降 壓 治 療 ( 低 劑 量 thiazide 類 藥 物 ) 在 資 源 有 限 的 情 況 下, 一 種 符 合 成 本 效 益 的 預 防 策 略 是, 在 進 行 強 化 降 壓 治 療 和 statin 類 藥 物 治 療 之 前, 可 對 所 有 高 風 險 者 使 用 阿 斯 匹 林 和 初 步 降 壓 治 療 對 此 風 險 類 別 者 來 說, 阿 斯 匹 林 治 療 的 危 害 超 過 了 所 能 產 生 的 效 益 阿 斯 匹 林 不 應 給 予 這 一 低 風 險 人 群 風 險 <10% (1++, A) 對 此 風 險 類 別 者 來 說, 阿 斯 匹 林 治 療 的 效 益 可 能 會 被 7

風 險 10% ~ <20% 其 導 致 的 危 害 所 抵 消 不 應 給 予 阿 斯 匹 林 (1++, A) 對 此 風 險 類 別 者 來 說, 阿 斯 匹 林 治 療 的 利 弊 尚 不 清 楚 風 險 20% ~ <30% 阿 斯 匹 林 可 能 不 應 給 予 屬 本 風 險 類 別 者 (1++, A) 屬 此 風 險 類 別 者 應 給 予 小 劑 量 阿 斯 匹 林 (1++, A) 風 險 30% ( 九 ) 不 推 薦 使 用 的 藥 物 不 推 薦 採 用 賀 爾 蒙 替 代 療 法 和 維 生 素 B C E 和 葉 酸 補 充 劑 來 降 低 心 血 管 風 險 8

附 件 一 摘 至 http://www.ptph.doh.gov.tw/?aid=305&pid=0&page_name=detail&iid=108 行 政 院 衛 生 署 台 北 醫 院 摘 錄 102 年 2 月 貼 文 / 心 臟 內 科 黃 啟 銘 醫 師 高 敏 感 性 C- 反 應 蛋 白 (hs-crp)- 心 血 管 疾 病 的 新 興 指 標 心 血 管 疾 病 的 傳 統 危 險 因 子 已 經 由 過 去 許 多 大 型 研 究 確 立, 諸 如 年 齡 男 性 肥 胖 家 族 史 抽 菸 高 血 壓 糖 尿 病 及 高 血 脂 等 已 是 眾 所 週 知, 其 中 膽 固 醇 更 是 各 種 健 康 檢 查 中 用 來 篩 檢 心 血 管 疾 病 風 險 之 必 要 項 目 根 據 臨 床 研 究 結 果 顯 示, 超 過 三 分 之 一 心 血 管 疾 病 患 者 的 膽 固 醇 在 正 常 範 圍 內, 代 表 在 動 脈 粥 狀 硬 化 斑 塊 形 成 的 過 程 中, 膽 固 醇 扮 演 著 重 要 但 非 唯 一 的 角 色 ; 近 年 來 的 研 究 便 發 現 發 炎 反 應 在 動 脈 粥 狀 硬 化 的 過 程 中 有 著 不 可 忽 略 的 重 要 性, 進 一 步 讓 發 炎 指 標 在 心 血 管 疾 病 風 險 的 評 估 中 愈 來 愈 受 到 重 視 一 CRP 是 目 前 最 普 遍 應 用 的 急 性 發 炎 指 標 發 炎 反 應 是 指 當 身 體 面 臨 受 傷 或 感 染 時 所 作 出 的 一 系 列 全 身 性 反 應,C- 反 應 蛋 白 (CRP) 是 目 前 最 普 遍 應 用 的 急 性 發 炎 指 標, 當 身 體 發 生 急 性 發 炎 反 應,CRP 會 經 由 肝 臟 分 泌 造 成 濃 度 迅 速 在 血 液 中 上 升, 參 與 免 疫 系 統 啟 動 及 白 血 球 吞 噬 作 用 過 去 諸 多 的 實 驗 證 實 發 炎 反 應 在 動 脈 硬 化 的 過 程 中 扮 演 舉 足 輕 重 的 角 色 為 了 鑑 別 出 正 常 人 體 內 低 層 次 的 發 炎 反 應, 近 年 來 發 展 出 使 用 酵 素 連 結 免 疫 吸 附 法 (ELISA) 測 定 出 的 高 敏 感 性 C- 反 應 蛋 白 (hs-crp)! 高 敏 感 性 C- 反 應 蛋 白 可 區 分 出 心 血 管 疾 病 的 風 險, 小 於 1.0 mg/l 屬 於 低 度 風 險,1.0 ~ 3.0 mg/l 屬 於 中 度 風 險, 而 若 大 於 3.0 mg/l 屬 於 高 度 風 險 族 群, 對 於 心 血 管 疾 病 的 風 險 偵 測 提 供 更 好 的 指 標 二 hs-crp 能 預 測 發 生 心 血 管 疾 病 的 風 險? 近 年 來 有 許 多 大 型 前 瞻 性 流 行 病 學 研 究 都 發 現 健 康 人 的 hs-crp 與 未 來 發 生 心 血 管 疾 病 風 險 呈 正 相 關 性, 對 於 罹 患 心 血 管 疾 病 的 風 險, 高 風 險 族 群 要 比 低 風 險 族 群 高 出 兩 倍, 研 究 證 實 hs-crp 是 一 個 強 而 有 力 的 獨 立 預 測 因 子, 不 受 高 血 壓 糖 尿 病 年 齡 家 族 史 吸 菸 史 膽 固 醇 值 等 傳 統 危 險 因 子 的 影 響 三 hs-crp 可 以 預 測 心 血 管 疾 病 再 次 復 發 的 機 率 嗎? 目 前 已 經 證 實 在 急 性 冠 心 症 ( 心 肌 梗 塞 或 不 穩 定 心 絞 痛 ) 的 病 患 中, hs-crp 值 愈 高 的 人, 其 早 期 晚 期 死 亡 率 及 復 發 率 也 愈 高, 而 且 可 提 高 心 肌 鈣 蛋 白 對 於 這 些 病 患 預 後 的 評 估 能 力 接 受 介 入 性 心 導 管 氣 球 擴 張 術 9

之 病 患, 若 其 hs-crp 愈 高, 則 發 生 冠 狀 動 脈 再 狹 窄 的 機 會 也 愈 高 hs-crp 值 與 腦 中 風 或 周 邊 動 脈 疾 病 患 者 之 預 後 及 復 發 的 風 險 都 有 相 關 四 哪 些 人 需 要 接 受 hs-crp 的 檢 測 及 建 議 檢 測 方 式? 依 據 目 前 美 國 心 臟 醫 學 會 (AHA) 及 疾 病 管 制 局 (CDC) 的 建 議 : 對 以 Framingham 風 險 分 數 (risk score) 預 測 未 來 十 年 內 罹 患 心 血 管 疾 病 風 險 為 10% ~ 20% 的 中 度 危 險 病 患, 可 用 hs-crp 作 為 輔 助 評 定 心 血 管 疾 病 風 險 的 工 具 這 些 中 度 危 險 的 病 人 若 hs-crp 也 偏 高, 則 需 要 進 一 步 詳 細 檢 查 並 接 受 更 積 極 的 心 血 管 疾 病 預 防 治 療 ( 例 如 戒 菸 加 強 生 活 型 態 調 整 運 動 及 飲 食 控 制 ) 對 於 低 度 風 險 (Framingham risk score 小 於 10%) 的 族 群, 則 不 需 接 受 進 一 步 hs-crp 來 危 險 分 級 而 以 Framingham 危 險 分 級 超 過 20% 的 高 度 危 險 病 患 或 已 經 罹 患 心 血 管 疾 病 之 患 者, 則 不 管 hs-crp 值 高 低, 皆 應 接 受 積 極 治 療 對 於 罹 患 穩 定 型 冠 狀 動 脈 疾 病 及 急 性 冠 心 症 的 病 患,hs-CRP 可 用 來 評 估 復 發 事 件 的 預 後 ( 包 含 死 亡 再 次 心 肌 梗 塞 或 接 受 介 入 性 心 導 管 血 管 成 形 術 後 的 血 管 內 再 狹 窄 ) 目 前 並 不 建 議 利 用 hs-crp 對 整 體 族 群 作 篩 檢 性 檢 查, 來 評 估 個 人 的 心 血 管 疾 病 風 險 一 般 建 議 做 2 次 的 檢 測, 並 且 時 間 間 隔 2 週 以 上, 取 平 均 值 作 為 風 險 評 估 的 預 測 臨 床 上 有 很 多 因 素 會 造 成 hs-crp 上 升, 例 如 自 體 免 疫 疾 病 惡 性 腫 瘤 等 等 當 濃 度 超 過 10 mg/l 時, 要 考 慮 非 心 因 性 因 素 造 成, 最 常 見 是 感 染 建 議 找 尋 可 能 造 成 hs-crp 值 急 遽 上 升 之 原 因, 並 在 2~3 週 後 再 重 新 檢 測 hs-crp 的 濃 度 諸 多 過 去 的 大 型 研 究 已 經 證 實 對 於 心 血 管 疾 病 的 風 險 評 估 上,hs-CRP 是 一 個 新 型 且 強 而 有 力 的 獨 立 預 測 指 標, hs-crp 相 較 於 傳 統 危 險 因 子 若 使 用 在 特 定 族 群, 可 以 提 供 臨 床 醫 師 更 多 更 重 要 的 資 訊, 以 便 及 早 預 防 治 療 但 是 hs-crp 在 臨 床 使 用 為 選 擇 性 的, 目 前 並 不 建 議 將 之 應 用 在 一 般 民 眾 的 廣 泛 性 篩 檢 此 外, 目 前 尚 未 證 實 降 低 hs-crp 會 直 接 降 低 心 血 管 疾 病 的 發 生, 因 此 應 用 hs-crp 做 為 監 測 治 療 效 果 的 指 標 也 尚 未 證 實 相 關 性, 還 須 更 多 大 型 的 研 究 來 確 立 10

附 件 二 佛 萊 明 漢 預 估 十 年 內 發 生 冠 心 病 的 風 險 指 數 摘 至 http://hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?category=%c2%e5%c3%c4%afe%aff&pid=14577 11

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附 件 三 心 血 管 疾 病 風 險 評 估 檔 案 紀 錄 社 區 藥 局 藥 師 評 估 日 期 : 姓 名 : 地 址 : 電 話 : 體 重 : 公 斤 身 高 : 公 分 BMI: kg/m 2 個 案 基 本 資 料 性 別 : 男 / 女 腰 圍 : 公 分 生 活 / 工 作 壓 力 大 小 : 生 日 : 年 月 日 飲 食 習 慣 : 年 齡 : 歲 運 動 習 慣 : 直 系 親 屬 心 血 管 疾 病 家 族 史 : 個 案 是 否 有 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 冠 狀 動 脈 擴 張 術 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 腿 部 血 循 環 手 術 頸 動 脈 疾 病 冠 狀 動 脈 血 管 支 架 術 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 抽 菸 紀 錄 每 天 0-1 包 每 天 大 於 1 包 曾 有 吸 菸 史 企 圖 戒 菸 沒 吸 菸 喝 酒 習 慣 每 週 少 於 兩 次 每 週 2-6 次 每 週 大 於 6 次 偶 爾 應 酬 喝 酒 平 常 不 喝 酒 茶 / 咖 啡 習 慣 每 天 少 於 2 杯 每 天 2-6 杯 每 天 大 於 6 杯 有 咖 啡 因 依 賴 史 平 常 不 喝 茶 / 咖 啡 是 否 有 下 列 疾 病 : 高 血 壓 糖 尿 病 心 臟 病 高 血 脂 / 膽 固 醇 中 風 收 縮 壓 / 舒 張 壓 : / ( 日 期 ) 清 晨 空 腹 血 糖 值 : mg/dl ( 日 期 ) 服 用 降 血 壓 藥 : 是 否 總 膽 固 醇 : LDL 膽 固 醇 : 是 否 為 代 謝 症 候 群 : 是 否 HDL: TG: mg/dl 預 估 您 的 心 血 管 疾 病 風 險 是 : %, 屬 於 風 險 藥 師 建 議 處 置 : 請 盡 快 尋 求 醫 師 診 治 做 發 炎 指 標 的 檢 查 做 自 我 照 護, 包 括 : 個 案 簽 名 : 13