290 hinesejournalofpracticalinternalmedicine Apr.2013Vol.33No.4 为 此, 我 们 将 指 南 解 读 如 下, 供 同 道 们 参 考 文 中 句 子 后 括 号 内 出 现 的 A 为 证 据, Ⅱ Ⅲ 为 1 急 性 心 肌 梗 死

289 指 南 与 共 识 2013AF 及 AHA 急 性 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 治 疗 指 南 更 新 解 读 李 宪 凯, 徐 亚 伟 文 章 编 号 :1005-2194(2013)04-0289-04 中 图 分 类 号 :R541.4 文 献 标 志 码 :A 摘 要 : 基 于 近 期 大 型 临 床 试 验,AF 及 AHA 不 断 更 新 急 性 冠 脉 综 合 征 的 治 疗 指 南, 近 期 AF 及 AHA 公 布 了 2013 年 STEMI 治 疗 指 南, 其 中 有 很 多 亮 点, 如 提 出 首 次 医 疗 接 触 (FM) 到 再 灌 注 的 救 治 时 间, 使 得 心 肌 梗 死 的 救 治 由 院 内 急 救 提 前 到 院 前 急 救, 强 调 普 拉 格 雷 和 替 格 瑞 洛 的 抗 栓 地 位 等 等, 为 急 性 心 肌 梗 死 的 救 治 提 供 了 最 新 依 据 关 键 词 : 美 国 心 脏 病 学 基 金 会 ; 美 国 心 脏 协 会 ; 急 性 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 ; 指 南 Interpretationof2013AF/AHA STEMItreatmentguidelines. LIXian kai,xuya wei.shanghaitenthpeo ple shospitalafiliatedtongjiuniversity,shanghai200072,hina Abstract:asedontherecentpublishedlarge scaleclinicaltrials,af/ahaconstantlyupdatedguideforthetreatmentof acutecoronarysyndrome.recently,af/ahastemi(acutest elevationmyocardialinfarction)guidelinewaspublished inirculationin2013,ofwhichthereweremanybrightspots,suchasthenewguidelineproposedfirstmedicalcontact (FM)toreperfusiontreatmenttime,shiftingemergencytreatmentofSTEMItopre hospitalemergencyfromhospitaltreat ment,italsostresedthestatusofp2y12inhibitor(prasugrelandticagrelor)instemipatients.thelatestguidelinepro videsnewevidencesforthetreatmentofstemi. Keywords:AF;AHA;STEMI;guideline 徐 亚 伟, 主 任 医 师 教 授 博 士 生 导 师 美 国 心 脏 病 学 院 院 士 同 济 大 学 附 属 第 十 人 民 医 院 心 内 科 主 任 大 内 科 主 任 内 科 学 教 研 室 主 任 兼 任 中 华 医 学 会 内 科 学 分 会 常 务 委 员 中 华 医 学 会 心 电 生 理 与 起 搏 分 会 全 国 委 员 卫 生 部 海 峡 两 岸 医 疗 技 术 交 流 委 员 会 心 血 管 委 员 会 副 主 任 委 员 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 中 国 老 年 保 健 协 会 心 血 管 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 国 家 自 然 基 金 和 上 海 自 然 科 学 基 金 评 审 专 家 上 海 市 医 学 会 心 血 管 内 科 分 会 委 员 等 基 于 近 期 的 大 型 临 床 试 验, 尤 其 是 TRITON TI MI38 和 PLATO 试 验 结 果 的 公 布,2012 年 8 月 美 国 心 脏 病 学 基 金 会 (AF) 美 国 心 脏 协 会 (AHA) 更 新 作 者 单 位 : 同 济 大 学 附 属 第 十 人 民 医 院 上 海 市 第 十 人 民 医 院 心 内 科, 上 海 200072 通 信 作 者 : 徐 亚 伟, 电 子 信 箱 :xuyaweicn@yahoo.com.cn 了 不 稳 定 性 心 绞 痛 和 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 (UA 和 NSTEMI) 治 疗 指 南, 强 调 了 新 P2Y12 受 体 拮 抗 剂 普 拉 格 雷 和 替 格 瑞 洛 在 UA/NSTEMI 患 者 中 的 抗 栓 地 位 过 去 几 年, 随 着 新 的 临 床 证 据 的 出 现,A 及 AHA 分 别 于 2007 年 和 2009 年 更 新 了 2004 年 公 布 的 STEMI 治 疗 指 南 2012 年 12 月,AF 及 AHA 于 irculation 杂 志 发 表 了 2013 年 美 国 AF/AHA STEMI 治 疗 指 南, 该 指 南 为 急 性 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 的 救 治 提 供 了 最 新 的 循 证 医 学 证 据, 尤 其 强 调 了 心 肌 梗 死 的 早 期 救 治 在 整 个 救 治 系 统 中 的 地 位, 在 沿 用 D2N 和 D2 的 同 时, 提 出 首 次 医 疗 接 触 (FM) 到 再 灌 注 的 救 治 时 间, 使 得 心 肌 梗 死 的 救 治 由 院 内 急 救 提 前 到 院 前 急 救 ; 同 时, 也 强 调 了 普 拉 格 雷 和 替 格 瑞 洛 在 心 肌 梗 死 患 者 中 的 抗 栓 地 位 ; 溶 栓 作 为 心 肌 梗 死 再 灌 注 治 疗 重 要 措 施 也 作 了 详 细 介 绍, 包 括 溶 栓 前 后 的 抗 栓 治 疗 ;AG 在 心 肌 梗 死 患 者 存 在 溶 栓 或 PI 禁 忌 证 时 是 有 益 的 补 充

290 hinesejournalofpracticalinternalmedicine Apr.2013Vol.33No.4 为 此, 我 们 将 指 南 解 读 如 下, 供 同 道 们 参 考 文 中 句 子 后 括 号 内 出 现 的 A 为 证 据, Ⅱ Ⅲ 为 1 急 性 心 肌 梗 死 发 病 时 的 救 治 1 1 STEMI 区 域 性 救 治 系 统 类 包 括 :(1) 所 有 社 区 应 该 建 立 心 肌 梗 死 区 域 性 救 治 系 统, 并 进 行 医 疗 服 务 持 续 性 质 量 改 进, 以 提 高 救 治 成 功 率, 建 立 如 生 命 线 或 D2 联 盟 () (2) 在 首 次 医 疗 接 触 (FM) 时, 对 怀 疑 心 肌 梗 死 的 患 者 行 12 导 EG 检 查 () (3) 发 病 12h 内 的 STEMI 患 者, 如 无 禁 忌, 均 需 再 灌 注 治 疗 (A) (4) 如 救 治 及 时 且 术 者 经 验 丰 富, 直 接 PI 作 为 再 灌 注 治 疗 方 案 (A) (5) 如 果 FM 到 PI 时 间 小 于 90min, 建 议 将 STEMI 患 者 直 接 转 运 到 具 有 PI 能 力 的 医 院 救 治 () (6)STEMI 若 被 转 运 到 不 具 备 PI 能 力 的 医 院, 如 果 FM 到 PI 时 间 小 于 120min, 建 议 将 STEMI 患 者 转 运 到 具 有 PI 能 力 的 医 院 救 治 () (7)STEMI 患 者 被 转 运 到 不 具 备 PI 能 力 的 医 院, 如 果 有 不 可 避 免 的 延 迟, 预 计 FM 到 PI 时 间 大 于 120min; 如 无 禁 忌, 应 对 STEMI 患 者 进 行 溶 栓 治 疗 () (8) 如 果 首 选 溶 栓 治 疗, 应 在 入 院 后 30min 内 进 行 溶 栓 () Ⅱ 类 包 括 : 发 病 12~24h 的 STEMI 患 者, 如 有 临 床 或 心 电 图 证 据 显 示 仍 有 缺 血 现, 可 行 再 灌 注 治 疗 ; 该 类 患 者 首 选 直 接 PI 治 疗 () 1 2 STEMI 及 院 外 心 脏 骤 停 的 评 估 和 治 疗 类 包 括 :(1)STEMI 昏 迷 患 者 因 室 颤 或 无 脉 性 室 性 心 动 过 速 导 致 的 院 外 心 脏 骤 停 者 尽 早 进 行 治 疗 性 低 温 疗 法 () (2) 院 外 心 脏 骤 停 者, 若 EG 提 示 STEMI, 应 进 行 紧 急 造 影 和 PI 治 疗 () 2 具 有 PI 能 力 医 院 心 肌 梗 死 再 灌 注 治 疗 2 1 直 接 PI 治 疗 指 征 :(1) 发 病 <12h(,A) (2) 发 病 <12h, 有 溶 栓 禁 忌 证, 不 考 虑 FM 后 的 时 间 延 迟 (,) (3) 心 源 性 休 克 或 急 性 严 重 心 衰, 不 考 虑 发 病 后 的 时 间 延 迟 (,) (4) 发 病 12~ 24h 后 仍 有 缺 血 证 据 (Ⅱa,) (5) 无 血 流 动 力 学 不 稳 定 情 况 下, 直 接 PI 时, 对 非 罪 犯 血 管 行 PI 治 疗 (Ⅲ,) 2 2 吸 栓 治 疗 Ⅱa : 对 直 接 PI 治 疗 患 者 行 吸 栓 治 疗 () 2 3 支 架 治 疗 :(1) 对 STEMI 患 者 进 行 直 接 PI 治 疗 时, 植 入 MS 或 DES 是 有 用 的 (A) (2) 高 危 出 血 风 险 不 能 口 服 1 年 双 重 抗 血 小 板 治 疗 药 物 或 下 一 年 准 备 行 手 术 治 疗 的 STEMI 患 者, 应 该 使 用 MS() Ⅲ 类 : 直 接 PI 时, 若 患 者 不 能 耐 受 双 重 抗 血 小 板 治 疗, 停 用 一 种 或 两 种 抗 血 小 板 药 物 可 能 增 加 支 架 内 血 栓 的 风 险, 该 类 患 者 不 应 该 使 用 DES () 2 4 直 接 PI 的 抗 血 小 板 治 疗 :(1) 直 接 PI 前 口 服 阿 司 匹 林 162~325mg() (2)PI 术 后, 坚 持 口 服 阿 司 匹 林 (A) (3)STEMI 患 者 应 尽 早 或 直 接 PI 时, 口 服 负 荷 量 P2Y12 受 体 拮 抗 剂, 包 括 : 氯 吡 格 雷 600mg() 或 普 拉 格 雷 60mg() 或 替 格 瑞 洛 180mg() (4)STEMIPI 治 疗 (DES 或 MS) 后, 应 该 口 服 P2Y12 受 体 拮 抗 剂 至 少 1 年, 每 日 维 持 量 : 氯 吡 格 雷 75mg(); 或 普 拉 格 雷 10mg (); 或 替 格 瑞 洛 90mg 每 日 2 次 () Ⅱa :(1) 直 接 PI 术 后, 每 日 口 服 81mg 阿 司 匹 林, 不 建 议 更 高 剂 量 的 阿 司 匹 林 () (2) 在 某 些 已 经 使 用 普 通 肝 肾 (UFH) 的 特 定 患 者 中, 直 接 PI 时 可 以 静 脉 使 用 GPⅡb/Ⅲa 拮 抗 剂, 如 阿 昔 单 抗 [0 25μg/kg 静 推,0 125μg/(kg min) 维 持 ] (A), 或 高 剂 量 替 罗 非 班 [25μg/kg 静 推,0 15μg/ (kg min) 维 持,rl<30mL/min, 剂 量 减 半 ](), 或 双 倍 负 荷 剂 量 埃 替 非 巴 肽 [180μg/kg 静 推,2 μg/(kg min) 维 持,10min 后 第 2 次 180μg/kg 静 推,rl<50mL/min, 剂 量 减 半 ; 透 析 患 者 禁 用 ] () Ⅱb :(1) 准 备 直 接 PI 的 STEMI 患 者, 在 导 管 室 之 前 ( 如 急 救 车, 急 诊 室 ) 使 用 GPⅡb/Ⅲa 拮 抗 剂 () (2) 直 接 PI 时, 冠 脉 内 使 用 阿 昔 单 抗 () (3)DES 支 架 术 后 1 年, 继 续 口 服 P2Y12 受 体 拮 抗 剂 () Ⅲ : 有 脑 梗 死 病 史 或 TIA 的 患 者 中 不 应 该 使 用 普 拉 格 雷 2 5 直 接 PI 的 抗 凝 治 疗 : 行 直 接 PI 的 STEMI 患 者, 应 该 使 用 以 下 抗 凝 治 疗 :UFH: 负 荷 量 加 维 持 量 维 持 治 疗 性 AT 时 间, 不 管 是 否 使 用 GP Ⅱb/Ⅲ a 拮 抗 剂 () 使 用 GPⅡ b/Ⅲ a 拮 抗 剂 : UFH50~70U/kg 以 达 到 治 疗 性 AT 时 间 未 使 用 GPⅡb/Ⅲa 拮 抗 剂 :UFH70~100U/kg 以 达 到 治 疗 性 AT 时 间 ) 或 比 伐 卢 定 [0 75mg/kg,1 75 mg/(kg h) rl<30ml/min,1μg/(kg min) 维 持 ], 无 论 之 前 是 否 使 用 UFH() Ⅱa : 直 接 PI 的 STEMI 患 者, 如 出 血 高 危

291 者, 单 用 比 伐 卢 定, 不 UFH 联 合 GPⅡb/Ⅲa 拮 抗 剂 () Ⅲ : 由 于 增 加 导 管 内 血 栓 风 险, 磺 达 肝 葵 钠 不 能 单 独 在 直 接 PI 患 者 中 使 用 () 3 不 具 有 PI 能 力 的 医 院 心 肌 梗 死 的 再 灌 注 治 疗 3 1 溶 栓 治 疗 如 果 FM 到 直 接 PI 时 间 > 120min, 选 择 溶 栓 治 疗 治 疗 指 征 :(1) 发 病 <12h (,A); 发 病 12~24h, 仍 有 缺 血 证 据, 大 面 积 心 肌 坏 死 或 血 流 动 力 学 不 稳 定 (Ⅱa,);ST 压 低 者, 除 外 正 后 壁 心 肌 梗 死 或 ST 压 低 伴 avr 抬 高 者 (Ⅲ, ) 3 2 溶 栓 后 辅 助 抗 栓 治 疗 具 体 治 疗 见 表 1 抗 血 小 板 治 疗 阿 司 匹 林 表 1 溶 栓 后 辅 助 治 疗 方 法 证 据 162~325mg 负 荷 剂 量 A 81~325mg 维 持 剂 量 ( 必 须 ) A 81mg 是 最 合 适 的 维 持 剂 量 Ⅱa P2Y12 受 体 拮 抗 剂 氯 吡 格 雷 A 年 龄 75 岁 :300mg 负 荷 量 A 75mg 每 日 1 次, 维 持 至 少 14d, 如 无 出 血 维 持 至 1 年 A(14d) (1 年 ) 年 龄 >75 岁 :75mg( 无 须 负 荷 量 ) A 75mg 每 日 1 次, 维 持 至 少 14d, 如 无 出 血 维 持 至 1 年 抗 凝 治 疗 UFH 根 据 体 重 弹 丸 式 静 脉 输 注, 然 后 维 持 48h 或 至 PI, 使 得 aptt 维 持 在 正 常 值 的 1 5~2 倍 ;60U/kg 弹 丸 式 静 脉 输 注 ( 最 大 量 4000U),12U/kg( 最 大 1000U) 开 始 维 持, 调 整 aptt 维 持 在 50~75s 依 诺 肝 素 年 龄 <75 岁 :30mg 静 推,15min 内, 开 始 1mg/kg, 每 12h1 次 年 龄 75 岁 :0 75mg/kg, 每 12h1 次 ( 无 须 负 荷 量 ) 不 考 虑 年 龄 :rl<30ml/min,1mg/kg, 每 24h1 次 维 持 时 间 : 住 院 患 者 8d 或 至 完 成 血 运 重 建 磺 达 肝 葵 钠 起 始 剂 量 2 5mg 静 推, 第 2 天 开 始 2 5mg 每 日 1 次, 使 用 8d 或 至 完 成 血 运 重 建 rl<30ml/min 为 禁 忌 证 A(14d) (1 年 ) A 3 3 溶 栓 后 转 运 到 具 有 PI 能 力 的 医 院 溶 栓 后 转 运 到 具 有 PI 能 力 的 医 院 行 冠 状 动 脉 造 影 检 查 的 指 征 :(1) 心 肌 梗 死 发 病 后, 无 论 时 间 如 何 被 延 迟, 如 有 心 源 性 休 克 或 严 重 急 性 心 力 衰 竭, 需 要 紧 急 转 运 到 具 有 PI 能 力 的 医 院, 进 行 冠 状 动 脉 造 影 (, ) (2) 溶 栓 失 败 或 血 管 再 次 闭 塞, 紧 急 转 运 行 冠 状 动 脉 造 影 (Ⅱa,) (3) 溶 栓 后 病 情 稳 定 的 STE MI 患 者, 溶 栓 成 功 后 3~24h 可 行 冠 状 动 脉 造 影 评 估 病 情 ; 溶 栓 后 2~3h 内 不 建 议 冠 状 动 脉 造 影 检 查 (Ⅱa,) 4 延 迟 介 入 治 疗 的 4 1 选 溶 栓 治 疗 或 者 未 接 受 再 灌 注 治 疗 的 STEMI 患 者 的 延 迟 冠 状 动 脉 造 影 检 查 策 略 (1) 患 者 出 现 心 源 性 休 克 或 严 重 急 性 心 力 衰 竭 (,);(2) 出 院 前, 非 侵 入 性 评 估 提 示 中 高 危 组 患 者 (,);(3) 住 院 期 间, 自 发 性 或 轻 微 活 动 量 即 能 诱 发 心 肌 缺 血 的 患 者 (,);(4) 溶 栓 失 败 或 溶 栓 后 血 管 再 次 闭 塞, 有 意 行 介 入 血 运 重 建 的 患 者, 尽 早 行 冠 状 动 脉 造 影 (Ⅱa,);(5) 溶 栓 后 病 情 稳 定 的 STEMI 患 者, 出 院 前 行 冠 状 动 脉 造 影 评 估 病 情, 通 常 在 溶 栓 成 功 后 3~ 24h 可 行 冠 状 动 脉 造 影 ;(6) 溶 栓 后 2~3h 内 不 建 议 冠 状 动 脉 造 影 检 查 (Ⅱa,) 4 2 计 划 首 选 溶 栓 治 疗 或 者 未 接 受 再 灌 注 治 疗 的 STEMI 患 者 的 罪 犯 血 管 PI 治 疗 策 略 (1) 心 源 性 休 克 或 急 性 心 力 衰 竭 (,);(2) 出 院 前 非 侵 入 性 评 估 提 示 中 高 危 组 患 者 (,);(3) 住 院 期 间, 自 发 性 或 轻 微 活 动 量 即 能 诱 发 心 肌 缺 血 的 患 者 (,); (4) 溶 栓 失 败 或 溶 栓 后 血 管 再 次 闭 塞, 尽 早 行 PI 治 疗 (Ⅱa,);(5) 溶 栓 成 功 后 病 情 稳 定 的 患 者, 通 常 溶 栓 后 3~24h 行 PI(Ⅱa,);(6) 溶 栓 成 功 24h 后, 病 情 稳 定 的 患 者 行 PI 治 疗 (Ⅱb,);(7) 病 情 稳 定 的 STEMI, 罪 犯 血 管 完 全 闭 塞 24h 以 上, 行 延 迟 PI 治 疗 (Ⅲ,) 4 3 出 院 前 非 罪 犯 血 管 行 PI 治 疗 (1) 罪 犯 血 管 直 接 PI 后, 如 果 患 者 因 非 罪 犯 血 管 出 现 自 发 性 心 肌 缺 血, 可 行 非 罪 犯 血 管 的 PI 治 疗, 但 需 要 避 免 同 时 与 罪 犯 血 管 行 PI(,);(2) 非 侵 入 性 检 查 提 示 中 高 危 组 患 者, 可 行 非 罪 犯 血 管 的 PI 治 疗, 但 需 要 避 免 同 时 与 罪 犯 血 管 行 PI(Ⅱa,) 4 4 溶 栓 后 延 迟 PI 治 疗 的 辅 助 抗 栓 治 疗 见 表 2

292 hinesejournalofpracticalinternalmedicine Apr.2013Vol.33No.4 表 2 溶 栓 后 延 迟 PI 治 疗 的 辅 助 抗 栓 治 疗 方 法 抗 血 小 板 治 疗 阿 司 匹 林 证 据 162~325mg 负 荷 量, 和 溶 栓 药 同 时 使 用 A PI 后,81~325mg 维 持 A 81mg 是 最 佳 维 持 剂 量 A P2Y12 受 体 拮 抗 剂 负 荷 量 抗 凝 治 疗 溶 栓 时 已 经 口 服 负 荷 量 氯 吡 格 雷, 则 75mg 维 持 未 口 服 氯 吡 格 雷 负 荷 量 维 持 剂 量 溶 栓 后 24h 内 行 PI,PI 前 ( 时 ) 给 予 300mg 氯 吡 格 雷 溶 栓 24h 后 行 PI,PI 前 ( 时 ) 给 予 600mg 氯 吡 格 雷 特 异 性 溶 栓 药 物 溶 栓 24h 后, 或 非 特 异 性 溶 栓 药 物 溶 栓 大 于 48h 后, 若 行 PI,PI 时 给 予 普 拉 格 雷 60mg Ⅱa 既 往 有 脑 卒 中 或 TIA: 使 用 普 拉 格 雷 Ⅲ DES: 维 持 至 少 1 年 氯 吡 格 雷 75mg, 每 日 1 次 普 拉 格 雷 10mg, 每 日 1 次 Ⅱa MS: 维 持 至 少 30d, 可 延 迟 至 1 年 氯 吡 格 雷 75mg, 每 日 1 次 普 拉 格 雷 10mg, 每 日 1 次 Ⅱa PI 过 程 持 续 肝 素 化, 维 持 治 疗 性 AT 时 间 PI 过 程 中 持 续 使 用 依 诺 肝 素 8h 内 已 经 使 用 过 依 诺 肝 素, 无 需 补 充 8~12h 前 使 用 过 依 诺 肝 素,0 3mg/kg 静 脉 推 注 磺 达 肝 葵 钠 PI 过 程 中 单 独 使 用 磺 达 肝 葵 钠 Ⅲ 5 AG 治 疗 5 1 STEMI 患 者 的 AG 治 疗 类 :(1) 由 于 冠 脉 解 剖 结 构, 无 法 行 PI 治 疗, 且 有 难 治 性 心 肌 缺 血, 心 源 性 休 克, 严 重 心 力 衰 竭, 或 其 他 高 危 因 素 者, 行 紧 急 AG 治 疗 ();(2)STEMI 后, 急 性 机 械 并 发 症, 行 AG 修 补 () Ⅱa 类 : 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 STEMI 患 者 行 AG 时, 需 要 辅 助 循 环 治 疗 () Ⅱb 类 :STEMI 发 病 6h 内, 无 心 源 性 休 克, 不 适 合 PI 或 溶 栓 治 疗 者, 可 行 紧 急 AG() 5 2 使 用 抗 血 小 板 药 物 的 STEMI 患 者 紧 急 AG 的 时 间 类 :(1) 紧 急 AG 术 前 不 停 用 阿 司 匹 林 () (2) 紧 急 行 体 外 循 环 支 持 的 AG 前, 氯 吡 格 雷 或 普 拉 格 雷 至 少 停 用 24h() (3) 紧 急 AG 前, 短 效 GPⅡb/Ⅲa 受 体 拮 抗 剂 ( 替 罗 非 班 埃 替 非 巴 肽 ) 至 少 停 用 2~4h() (4) 紧 急 AG 前, 阿 昔 单 抗 至 少 停 用 12h() Ⅱb 类 : 口 服 氯 吡 格 雷 或 普 拉 格 雷 24h 内, 如 果 血 运 重 建 获 益 大 于 出 血 风 险, 可 行 紧 急 不 停 跳 AG(); 口 服 氯 吡 格 雷 5d 内, 或 替 格 瑞 洛 7d 内, 如 果 血 运 重 建 获 益 大 于 出 血 风 险, 可 行 紧 急 AG() 6 常 规 治 疗 6 1 β 受 体 阻 滞 剂 类 :(1)STEMI 发 病 24h 内, 需 口 服 β 受 体 阻 滞 剂, 除 非 有 以 下 禁 忌 : 心 力 衰 竭 低 心 排 量 增 加 心 源 性 休 克 可 能 或 其 他 禁 忌 (PR 间 期 大 于 0 24s, 二 或 三 度 房 室 传 导 阻 滞, 哮 喘, 或 气 道 高 反 应 性 )() (2) 如 无 禁 忌, 住 院 或 出 院 后 长 期 口 服 β 受 体 阻 滞 剂 () (3) 如 有 禁 忌 证,STEMI 入 院 24h 内, 若 需 要 口 服 β 受 体 阻 滞 剂, 则 需 要 评 估 STEMI 患 者 情 况 () Ⅱa 类 : 若 交 感 神 经 高 度 兴 奋 或 持 续 缺 血 表 现, 如 无 禁 忌, 静 脉 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 () 6 2 AEI 类 :(1) 如 无 禁 忌, 前 壁 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 或 LVEF 40% 的 STEMI 患 者, 发 病 24h 内 口 服 AEI(A) (2) 如 不 能 耐 受 AEI, 可 选 择 AR() (3) 已 经 口 服 AEI 和 β 受 体 阻 滞 剂 的 STMEI 患 者, 若 LVEF 40% 或 心 衰 症 状, 或 合 并 糖 尿 病, 需 要 加 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 () Ⅱa 类 推 荐 : 如 无 禁 忌 证, 所 有 STEMI 患 者 需 要 口 服 AEI (A) 6 3 降 脂 治 疗 类 : 如 无 禁 忌, 所 有 STEMI 患 者 需 要 强 化 降 脂 治 疗 () Ⅱa 类 :STEMI 发 病 24h 内, 获 取 血 脂 水 平 () 7 心 肌 梗 死 并 发 症 治 疗 7 1 心 源 性 休 克 的 治 疗 类 :STEMI 患 者 出 现 心 源 性 休 克, 不 论 治 疗 延 迟 时 间 情 况, 需 要 紧 急 行 PI 或 AG 治 疗 (); 不 适 宜 行 PI 或 AG 的 心 源 性 休 克 的 STEMI 患 者, 如 无 禁 忌, 建 议 溶 栓 治 疗 () Ⅱa 类 :STEMI 患 者 出 现 心 源 性 休 克, 若 药 物 治 疗 不 能 快 速 纠 正 休 克, 建 议 主 动 脉 球 囊 反 搏 治 疗 () Ⅱb 类 : 难 治 性 心 源 性 休 克, 建 议 使 用 LVAD(LOE:) ( 下 转 第 295 页 )

295 域, 尤 其 是 经 皮 瓣 膜 植 入 技 术 的 发 展 必 将 最 终 改 变 整 个 瓣 膜 病 治 疗 的 理 念, 从 而 使 得 外 科 手 术 不 再 是 某 些 瓣 膜 病 的 惟 一 治 疗 方 法 但 是, 我 们 必 须 清 醒 的 认 识 到, 介 入 治 疗 仍 有 许 多 问 题, 如 适 应 证 的 选 择 多 中 心 大 样 本 的 追 踪 随 访 及 远 期 疗 效 评 价 并 发 症, 特 别 是 晚 期 并 发 症 的 防 治 等 尚 需 要 总 结 评 价 和 进 一 步 深 入 研 究 2 2 构 建 专 业 的 心 脏 治 疗 团 队 心 脏 团 队 的 多 学 科 协 作 模 式 在 现 代 瓣 膜 病 治 疗 中 显 得 尤 为 重 要 具 体 体 现 在 : 需 要 建 立 区 域 性 的 专 业 心 脏 瓣 膜 病 中 心, 形 成 瓣 膜 性 心 脏 病 介 入 治 疗 具 体 的 规 章 制 度, 使 新 器 械 的 应 用 局 限 于 符 合 条 件 的 中 心 内, 正 确 的 评 估 患 者 选 择 介 入 或 者 手 术 治 疗, 医 生 应 与 患 者 及 其 家 属 协 商, 作 出 合 适 的 治 疗 计 划 等 方 面 但 是, 我 国 目 前 的 现 状 与 指 南 的 相 距 甚 远, 即 使 是 在 卫 生 经 济 条 件 较 好 的 大 中 城 市, 也 缺 乏 相 对 专 业 的 心 脏 团 队 这 就 对 我 国 卫 生 行 政 主 管 部 门 及 医 院 的 管 理 团 队 提 出 了 更 高 的 要 求, 需 要 得 到 他 们 更 多 的 理 解 和 支 持, 心 脏 团 队 的 建 设 才 能 进 一 步 实 现 2 3 TAVI 治 疗 切 忌 冒 进 2002 年,Alainribier 教 授 完 成 全 球 首 例 TAVI 获 得 成 功 2010 年 10 月, 上 海 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 完 成 国 内 首 例 TAVI 目 前 我 院 已 成 功 完 成 14 例, 死 亡 1 例 虽 然 我 国 一 些 大 型 中 心 性 医 院 正 在 积 极 开 展 TAVI 治 疗, 但 是 TAVI 本 身 对 技 术 水 平 设 备 条 件 及 团 队 建 设 均 有 相 当 高 的 要 求 因 此, 在 相 关 条 件 尚 不 成 熟 的 大 中 型 医 院 建 议 不 开 展 此 项 诊 疗 技 术 同 时, 我 们 还 应 该 注 意 到 :TAVI 使 用 的 瓣 膜 价 格 非 常 昂 贵, 目 前 我 院 的 TAVI 瓣 膜 费 用 由 医 院 支 付, 但 这 始 终 不 是 长 久 之 计 如 何 降 低 TAVI 瓣 膜 的 成 本 积 极 推 进 TAVI 瓣 膜 的 国 产 化 进 程, 让 更 多 的 患 者 能 够 用 得 起 这 项 新 技 术, 是 摆 在 我 们 面 前 的 一 道 严 峻 的 课 题 此 外, 对 待 任 何 新 的 治 疗 方 法, 我 们 都 应 该 遵 循 积 极 探 索 谨 慎 推 进 的 原 则, 切 记 冒 进 2013-01-28 收 稿 本 文 编 辑 : 高 森 ( 上 接 第 292 页 ) 7 2 出 院 前 ID 治 疗 STEMI 患 者 发 病 48h 后, 出 现 持 续 性 室 速 或 室 颤, 排 除 因 缺 血 造 成 的 可 纠 正 的 心 律 失 常 再 梗 死 或 代 谢 异 常 等, 可 选 用 ID 治 疗 () 7 2 STEMI 起 搏 治 疗 类 : 药 物 治 疗 无 效 的 症 状 性 心 动 过 缓 可 行 临 时 起 搏 器 治 疗 () 7 3 STEMI 后 心 包 炎 的 治 疗 类 :STEMI 后 心 包 炎, 建 议 口 服 阿 司 匹 林 治 疗 ()Ⅱb 类 : 如 果 阿 司 匹 林 ( 包 括 大 剂 量 阿 司 匹 林 ) 治 疗 无 效, 对 乙 酰 氨 基 酚, 秋 水 仙 素, 或 麻 醉 性 镇 痛 药 可 能 有 效 () Ⅲ 类 : 糖 皮 质 激 素 和 非 甾 体 类 抗 炎 药 对 STEMI 后 心 包 炎 可 能 有 潜 在 的 害 处 () 7 4 抗 凝 治 疗 类 :STEMI 合 并 心 房 颤 动, HADS2 评 分 大 于 等 于 2 分, 机 械 性 瓣 膜 疾 病, 静 脉 血 栓 或 高 凝 状 态 者, 需 要 维 生 素 K 拮 抗 剂 抗 凝 治 疗 (); 阿 司 匹 林, 维 生 素 K 拮 抗 剂,P2Y12 受 体 拮 抗 剂 三 联 抗 凝 治 疗 疗 程, 需 要 考 虑 将 出 血 风 险 降 至 最 低 ();Ⅱa 类 :STEMI 合 并 无 症 状 性 左 室 室 壁 血 栓, 需 要 维 生 素 K 拮 抗 剂 抗 凝 ();Ⅱb 类 : STEMI 合 并 前 壁 心 尖 活 动 减 弱 或 者 反 常 活 动 者, 考 虑 抗 凝 治 疗 ();STEMI 患 者 接 受 双 重 抗 血 小 板 治 疗, 再 加 用 维 生 素 K 拮 抗 剂 抗 凝 治 疗 时,INR 控 制 在 2 0~2 5 之 间 () 8 心 肌 梗 死 后 的 风 险 评 估 8 1 出 院 前 采 用 非 侵 入 性 方 法 评 估 缺 血 情 况 类 : 出 院 前, 应 该 采 用 非 侵 入 性 方 法 评 估 缺 血 情 况, 尤 其 是 STEMI 未 行 冠 状 动 脉 造 影 者 ();Ⅱb 类 : 出 院 前, 采 用 非 侵 入 性 方 法, 评 估 冠 状 动 脉 造 影 提 示 的 非 罪 犯 血 管 的 功 能 (); 出 院 前, 采 用 非 侵 入 性 方 法 评 估 缺 血 情 况, 以 指 导 出 院 后 的 活 动 量 () 8 2 左 室 功 能 评 估 类 : 应 该 评 估 所 有 STEMI 患 者 的 左 室 射 血 分 数 () 8 3 评 估 猝 死 的 风 险 类 : 左 室 射 血 分 数 低 下 的 STEMI 患 者, 如 果 考 虑 行 ID 治 疗, 出 院 后 40 d 后 应 该 再 次 评 估 左 室 射 血 分 数 () 9 出 院 后 的 诊 疗 计 划 类 :(1) 所 有 STEMI 患 者 应 该 给 予 有 效 的 院 外 康 复 治 疗 方 案, 以 减 少 再 入 院 率 ();(2) 建 议 STEMI 患 者 采 取 有 氧 心 脏 康 复 治 疗 或 二 级 预 防 项 目 ();(3) 为 STEMI 患 者 提 供 一 个 明 确 的 详 细 的 以 循 证 为 基 础 的 护 理 计 划, 以 指 导 患 者 坚 持 服 药, 定 期 随 访, 适 当 运 动, 以 及 合 理 饮 食, 进 行 冠 心 病 的 二 级 预 防 ();(4) 鼓 励 和 建 议 STEMI 患 者 戒 烟, 避 免 二 手 烟 (A) 2013-01-08 收 稿 本 文 编 辑 : 高 森