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PX 全 球 人 壽 好 安 心 手 術 醫 療 終 身 健 康 保 險 附 約 ( 甲 型 )(1A) 契 約 條 款 ( 項 目 : 手 術 醫 療 保 險 金 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 ) 本 險 無 解 約 金 無 展 期 定 期 保 險 及 無 減 額 繳 清 保 險 本 保 險 為 不 分 紅 保 險 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 項 目 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解, 並 把 握 保 單 契 約 撤 銷 之 時 效 ( 收 到 保 單 翌 日 起 算 十 日 內 ) 資 訊 公 開 說 明 文 件 可 查 閱 本 公 司 網 站 :http://www.transglobe.com.tw 免 費 申 訴 電 話 :000-000- 傳 真 :0-0-11 電 子 信 箱 (E-mail):webmaster@transglobe.com.tw 備 查 文 號 :() 華 壽 商 二 字 第 0 號 備 查 日 期 : 年 1 月 1 日 核 准 文 號 : 金 管 保 壽 字 第 01 號 核 准 日 期 : 年 月 0 日 修 正 文 號 : 依.. 金 管 保 壽 字 第 000 號 函 修 正 修 正 日 期 : 年 月 日 保 險 附 約 的 構 成 第 一 條 : 本 全 球 人 壽 好 安 心 手 術 醫 療 終 身 健 康 保 險 附 約 ( 甲 型 )(1A)( 以 下 簡 稱 本 附 約 ) 依 終 身 保 險 主 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 要 保 人 之 申 請, 經 本 公 司 同 意 附 加 於 主 契 約 訂 定 之 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 保 險 附 約 的 構 成 部 分 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 名 詞 定 義 第 二 條 : 本 附 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 附 約 生 效 日 起 三 十 天 後 或 復 效 日 起 所 發 生 之 疾 病 但 行 政 院 衛 生 署 公 告 認 定 之 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 篩 檢 項 目 之 相 關 疾 病, 不 受 前 述 三 十 天 之 限 制 本 附 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 附 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 附 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 本 附 約 所 稱 醫 師 係 指 依 法 令 領 有 醫 師 證 書 而 合 法 執 業 者, 且 非 要 保 人 或 被 保 險 人 本 人 本 附 約 所 稱 保 險 金 額 係 按 本 附 約 生 效 時 保 險 單 頁 面 上 所 載 之 投 保 計 畫 別 乘 以 新 台 幣 壹 百 元 計 算, 如 該 計 畫 別 有 所 變 更 時, 則 以 變 更 後 之 投 保 計 畫 別 為 準 各 計 畫 別 所 對 照 之 保 險 金 額 詳 如 附 表 一 附 約 撤 銷 權 第 三 條 : 要 保 人 於 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 檢 同 保 險 單 向 本 公 司 撤 銷 本 附 約 要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 本 附 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 本 附 約 自 始 無 效, 本 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 本 附 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 但 附 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 本 公 司 仍 應 依 本 第 1 頁, 共 0 頁

附 約 規 定 負 保 險 責 任 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 第 四 條 : 本 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 本 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 本 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 之 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 保 險 範 圍 第 五 條 : 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 經 醫 師 診 斷 必 須 接 受 附 表 二 所 列 手 術 或 附 表 三 所 列 處 置, 且 已 於 醫 院 或 診 所 實 際 接 受 治 療 者, 本 公 司 依 照 本 附 約 約 定 保 險 金 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 第 六 條 : 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 附 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 本 附 約 效 力 的 恢 復 第 七 條 : 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 停 效 日 起 二 年 內, 申 請 復 效 但 保 險 期 間 屆 滿 後 或 主 契 約 未 申 請 復 效 者, 本 附 約 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 扣 除 停 效 期 間 的 危 險 保 險 費 後 之 餘 額, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止 手 術 醫 療 保 險 金 的 第 八 條 : 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 第 五 條 之 約 定 接 受 手 術 或 處 置 治 療 時, 本 公 司 按 該 被 保 險 人 投 保 計 畫 別 之 保 險 金 額 乘 以 附 表 二 及 表 或 附 表 三 特 定 治 療 處 置 名 稱 及 表 所 載 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 因 同 一 次 診 療 接 受 手 術 或 處 置 達 兩 項 以 上 時, 其 各 項 手 術 醫 療 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 手 術 或 處 置 中 於 同 一 部 位 或 同 一 病 灶 接 受 手 術 或 處 置 達 兩 項 以 上 時, 按 附 表 二 及 表 或 附 表 三 特 定 治 療 處 置 名 稱 及 表 所 載 最 高 之 一 項 計 算 如 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 未 載 明 於 附 表 二 之 及 表 所 列 項 目 內 時, 本 公 司 將 與 被 保 險 人 協 議 比 照 該 表 內 程 度 相 當 之 手 術 項 目, 核 算 金 額 但 該 項 手 術 若 屬 下 列 情 形 之 一 者, 則 本 公 司 不 負 賠 償 之 責 任 : 一 依 據 本 附 約 除 外 責 任 條 款 之 規 定 不 在 賠 償 範 圍 內 第 頁, 共 0 頁

二 不 屬 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 或 第 三 部 第 三 章 第 四 節 第 二 項 所 列 舉 之 手 術 者 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 如 有 變 更 或 停 止 適 用 者, 前 項 第 二 款 內 容 亦 隨 之 變 更 或 停 止 適 用 如 被 保 險 人 所 接 受 的 處 置, 未 載 明 於 附 表 三 之 特 定 治 療 處 置 名 稱 及 表 所 列 項 目 內 時, 本 公 司 不 負 賠 償 之 責 任 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 第 九 條 : 被 保 險 人 於 本 附 約 繳 費 期 間 內 因 第 二 條 所 約 定 之 疾 病 或 傷 害, 經 診 斷 確 定 致 成 附 表 四 所 列 各 款 完 全 殘 廢 之 一 時, 本 公 司 自 本 附 約 次 期 繳 費 日 起 豁 免 未 到 期 之 各 期 保 險 費, 本 附 約 繼 續 有 效 本 附 約 豁 免 保 險 費 後, 即 不 得 變 更 本 附 約 的 險 種 投 保 計 畫 別 及 繳 費 年 期 手 術 醫 療 保 險 金 之 限 制 第 十 條 : 本 公 司 於 本 附 約 有 效 期 間 內 所 之 手 術 醫 療 保 險 金, 其 累 計 最 高 以 其 所 投 保 之 保 險 金 額 的 一 千 五 百 倍 為 上 限 被 保 險 人 所 累 計 已 領 取 之 手 術 醫 療 保 險 金 總 額 達 其 所 投 保 之 保 險 金 額 的 一 千 五 百 倍 或 被 保 險 人 身 故 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止 除 外 責 任 第 十 一 條 : 被 保 險 人 因 下 列 原 因 致 成 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 手 術 或 處 置 者, 本 公 司 不 負 手 術 醫 療 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 接 受 手 術 或 處 置 者, 本 公 司 不 負 手 術 醫 療 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕. 葡 萄 胎. 前 置 胎 盤. 胎 盤 早 期 剝 離. 產 後 大 出 血. 子 癲 前 症. 子 癇 症. 萎 縮 性 胚 胎. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 形 發 育 之 虞. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 1 小 時 初 產 婦 超 過 0 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 小 時 胎 頭 仍 無 下 降. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 次 或 少 於 0 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 第 頁, 共 0 頁

兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 0 次 且 持 續 0 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於.0 者. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重,000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 公 分 以 下 或 中 骨 盆. 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者. 胎 位 不 正. 多 胞 胎. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 周 以 上, 胎 兒 體 重 0 公 克 以 上 ). 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 有 下 列 情 形 之 一 者, 本 公 司 不 負 第 九 條 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 的 責 任 一 要 保 人 故 意 致 被 保 險 人 成 附 表 四 所 列 完 全 殘 廢 之 一 二 被 保 險 人 故 意 自 成 附 表 四 所 列 完 全 殘 廢 之 一 三 被 保 險 人 因 拒 捕 或 越 獄 致 成 附 表 四 所 列 完 全 殘 廢 之 一 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 第 十 二 條 : 要 保 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 附 約, 而 且 不 退 還 所 繳 保 險 費, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 項 解 除 契 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 契 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 附 約 的 終 止 第 十 三 條 : 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 附 約 前 項 附 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 時, 開 始 生 效 本 附 約 於 主 契 約 撤 銷 時, 其 效 力 亦 隨 同 撤 銷 本 附 約 於 主 契 約 解 除 或 被 保 險 人 身 故 時, 其 效 力 亦 自 動 終 止 要 保 人 依 第 一 項 第 四 項 約 定 終 止 本 附 約 時, 本 公 司 按 日 數 比 例 退 還 未 滿 期 之 保 險 費 本 附 約 有 下 列 情 形 之 一 者, 本 附 約 持 續 至 該 期 已 繳 之 保 險 費 期 滿 後 終 止 : 一 主 契 約 辦 理 展 期 定 期 保 險 二 主 契 約 終 止 契 約 時 若 本 附 約 之 保 費 已 屬 繳 費 期 滿 或 被 保 險 人 符 合 第 九 條 之 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 或 被 保 險 人 所 投 保 之 主 契 約 因 累 積 保 險 金 達 主 契 約 約 定 之 上 限 而 終 止 時, 則 該 被 保 險 人 不 受 前 項 之 限 制, 本 公 司 對 該 被 保 險 人 仍 負 保 險 責 任 第 六 項 第 二 款 情 形, 若 被 保 險 人 因 非 屬 身 故 之 保 險 事 故 致 主 契 約 終 止 時, 本 附 約 效 力 不 隨 主 契 約 終 止 投 保 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 第 十 四 條 : 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 第 頁, 共 0 頁

應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 真 實 投 保 年 齡 較 本 公 司 保 險 費 率 表 所 載 最 高 年 齡 為 大 者, 本 契 約 無 效, 其 已 繳 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 保 險 金 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 三 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 要 保 人 得 補 繳 短 繳 的 保 險 費 或 按 照 所 付 的 保 險 費 與 被 保 險 人 的 真 實 年 齡 比 例 減 少 保 險 金 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 不 可 歸 責 於 本 公 司 者, 要 保 人 不 得 請 求 補 繳 短 繳 的 保 險 費 前 項 第 一 款 第 二 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 計 算 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 第 十 五 條 : 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 受 益 人 第 十 六 條 : 本 附 約 手 術 醫 療 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 手 術 醫 療 保 險 金 尚 未 或 未 完 全, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 保 險 金 的 申 領 第 十 七 條 : 受 益 人 申 領 本 附 約 手 術 醫 療 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書, 須 列 明 及 部 位 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 ) 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 的 申 請 第 十 八 條 : 要 保 人 申 請 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 單 或 其 謄 本 二 完 全 殘 廢 診 斷 書 三 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 申 請 書 要 保 人 申 請 完 全 殘 廢 豁 免 保 險 費 時, 本 公 司 得 對 被 保 險 人 的 身 體 予 以 檢 驗, 必 要 時 並 得 經 受 益 人 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 欠 繳 保 險 費 或 未 還 款 項 的 扣 除 第 十 九 條 : 本 公 司 手 術 醫 療 保 險 金 時, 如 要 保 人 有 欠 繳 保 險 費, 本 公 司 得 先 抵 銷 上 述 欠 款 及 扣 除 其 應 付 利 息 後 其 餘 額 投 保 計 畫 別 之 減 少 第 二 十 條 : 第 頁, 共 0 頁

要 保 人 在 本 附 約 有 效 期 間 內, 得 申 請 減 少 投 保 計 畫 別, 但 是 減 少 後 的 投 保 計 畫 別, 不 得 低 於 本 附 約 最 低 承 保 計 畫 別, 其 減 少 部 分 依 第 十 三 條 附 約 的 終 止 之 約 定 處 理 不 分 紅 保 險 單 第 二 十 一 條 : 本 保 險 為 不 分 紅 保 險 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 項 目 變 更 住 所 第 二 十 二 條 : 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 附 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 時 效 第 二 十 三 條 : 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 批 註 第 二 十 四 條 : 本 附 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 或 其 他 約 定 方 式 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 管 轄 法 院 第 二 十 五 條 : 因 本 附 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 第 頁, 共 0 頁

附 表 一 各 計 畫 別 之 保 險 金 額 對 照 表 保 險 金 額 單 位 : 元 計 畫 別 保 險 金 額 00 00 00 00 00 1,000 計 畫 別 1 1 1 1 1 保 險 金 額 1,0 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 計 畫 別 1 1 1 0 1 保 險 金 額 1,00 1,00 1,00,000,0,00 計 畫 別 保 險 金 額,00,00,00,00,00,00 計 畫 別 0 保 險 金 額,00,000 第 頁, 共 0 頁

附 表 二 及 表 本 附 約 附 表 之 及 其 認 定 與 醫 院 申 報 全 民 健 康 保 險 醫 療 支 付 標 準 同 一 皮 膚 001C 00C 00C 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 直 徑 小 於 1 公 分 直 徑 1~ 公 分 直 徑 超 過 公 分 00C 皮 膚 全 層 植 補 術 -< 平 方 公 分 0C 皮 膚 全 層 植 補 術 每 增 加 平 方 公 分 0C 臉 頸 部 植 皮 平 方 公 分 0C 臉 頸 部 植 皮 每 增 加 平 方 公 分 0C 手 部 會 陰 腳 植 皮 - 平 方 公 分 0C 手 部 會 陰 腳 植 皮 - 每 增 加 平 方 公 分 00B 管 形 皮 膚 移 植 術 00C 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 0C 0C 01C 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 小 小 於 公 分 中 公 分 至 公 分 大 公 分 至 公 分 01B 交 指 皮 瓣 移 植 術 01C 01B 01B 多 層 皮 膚 移 植 小 於 平 方 公 分 ~0 平 方 公 分 每 增 加 0 平 方 公 分 01C 複 合 移 植 01C Z 形 皮 瓣 0C V-Y 形 皮 瓣 01B 氬 氣 雷 射 治 療 00B 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 01C 腋 下 汗 腺 切 除 術 二 邊 0C 0B 0B 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 直 徑 小 於 公 分 直 徑 - 公 分 直 徑 超 過 公 分 1 0B 肌 肉 瓣 或 肌 皮 瓣 0B 咽 部 皮 瓣 手 術 0B 唇 部 皮 瓣 手 術 00B 口 腔 粘 膜 皮 瓣 手 術 0B 交 腳 皮 瓣 移 植 術 00B 交 掌 皮 瓣 移 植 術 01B 交 臂 皮 瓣 移 植 術 0B 0B 0B 0B 0B 0B 0B 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 皮 瓣 移 植 肌 肉 移 植 骨 移 植 腸 系 膜 移 植 小 腸 移 植 游 離 筋 膜 瓣 移 植 游 離 功 能 性 肌 瓣 移 植 00B 管 形 皮 片 整 位 術 01B 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 ( 公 分 以 內 ) 0B 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 (- 公 分 ) 0B 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 ( 超 過 公 分 ) 0B 肌 肉 切 片 0B 局 部 皮 瓣 (1 公 分 以 內 ) 0B 局 部 皮 瓣 (1- 公 分 ) 0B 局 部 皮 瓣 ( 公 分 以 上 ) 0B 手 部 V-Y 型 皮 瓣 手 術 01B 三 角 胸 皮 瓣 0B 舌 瓣 0B 肌 移 位 術 0B 皮 腱 膜 移 位 術 0B 皮 肌 移 位 0B 腹 股 溝 皮 瓣 移 植 術 0B 大 胸 肌 皮 瓣 0B 旋 轉 皮 瓣 移 植 術 ( 手 部 以 外 ) 00B 移 前 皮 瓣 移 植 術 0B 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術, 部 位 未 明 示 0B 舌 再 接 手 術 1 二 乳 房 001B 00B 00B 00B 00C 00C 部 份 乳 房 切 除 術 單 純 乳 房 切 除 術 乳 房 腫 瘤 切 除 術 0C 術 前 定 位 下 乳 房 腫 瘤 切 除 術, 單 側 00B 00B 乳 癌 根 除 術 1 1 第 頁, 共 0 頁

00C 皮 下 乳 房 切 除 術 0C 乳 房 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術 三 筋 骨 ( 骨 折 或 關 節 脫 位 手 術 不 含 徒 手 整 復 ) 001B 骨 開 窗 術 00B 骨 或 軟 骨 移 植 術 00C 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 ( 指 骨 掌 骨 蹠 骨 ) 00C 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 ( 脛 骨 腓 骨 橈 骨 尺 骨 膝 骨 骨 盤 ) 00B 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 ( 頭 骨 顱 骨 胸 部 骨 頭 股 骨 肋 骨 脊 椎 骨 ) 00B 矯 正 切 骨 術 肱 骨 尺 骨 橈 骨 股 骨 脛 骨 或 腓 骨 B 矯 正 切 骨 術 其 他 部 位 ; 骨 盆 除 外 B 脊 椎 體 矯 正 切 骨 術 ( 一 節 ) 0B 脊 椎 體 矯 正 切 骨 術, 每 多 一 節 00B 骨 片 切 取 術 00C 鼻 骨 骨 折 閉 鎖 復 位 術 01B 脊 椎 肋 骨 突 起 切 除 術 01B 鎖 骨 部 份 摘 除 術 01B 鎖 骨 全 部 摘 除 術 01C 鎖 骨 骨 折 開 放 復 位 術 01C 鎖 骨 骨 折 固 定 術 01C 肋 骨 骨 折 固 定 術 ( 膠 布 固 定 法 ) 1 01B 01B 肋 骨 切 除 術 註 : 每 增 加 一 支 加 算 00B 肋 骨 部 份 切 除 術 01B 胸 壁 無 熱 性 膿 瘍 根 治 手 術 0B 0B 0B 0C 0B 0C 四 肢 切 斷 術 大 腿 小 腿 上 臂 前 臂 腕 踝 指 趾 斷 端 成 形 術 大 腿 小 腿 上 臂 前 臂 指 趾 0C 股 骨 幹 骨 折 開 放 性 復 位 術 0B 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術 註 : 保 含 股 骨 粗 隆 間 或 股 骨 粗 隆 週 邊 骨 折 00B 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術, 帶 肌 肉 血 管 骨 移 植 01C 脛 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 0B 橈 骨 尺 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 1 1 1 1B 橈 骨 尺 骨 遠 心 端 骨 折 經 皮 穿 刺 內 固 定 復 位 手 術 0B 膝 蓋 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 0C 腕 跗 掌 蹠 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 0C 指 趾 骨 折 開 放 性 復 位 術 0B 手 足 骨 摘 除 術 01C 大 腿 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 脊 椎 骨 盆 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 下 腿 骨 上 臂 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 前 臂 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 腕 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 踝 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 掌 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 蹠 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 0C 指 趾 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 00B 膝 蓋 骨 ( 髕 骨 ) 位 置 重 整 術 0B 0B 0B 0B 0B 0B 急 性 化 膿 性 關 節 炎 切 開 術 股 關 節 肩 關 節 肘 關 節 腕 關 節 膝 關 節 踝 關 節 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 股 關 節 膝 關 節 肩 關 節 肘 關 節 腕 關 節 或 踝 關 節 指 趾 0B 指 趾 關 節 固 定 術 0B 肘 關 節 截 斷 術 00B 腕 關 節 截 斷 術 01B 膝 關 節 截 斷 術 0B 踝 關 節 截 斷 術 0C 指 趾 關 節 截 斷 術 0B 股 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 0B 肩 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 0C 肘 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 0C 膝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 0C 腕 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 0C 踝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 C 腓 外 踝 或 脛 內 踝 單 一 骨 折 開 放 性 復 位 術 C 足 踝 關 節 內 外 或 後 踝 之 雙 踝 或 三 踝 骨 折 開 放 性 復 位 術 00C 指 趾 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 01B 胸 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 0B 肩 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 0C 股 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 第 頁, 共 0 頁

0C 肩 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 0C 肘 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 0C 膝 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 0C 腕 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 0C 踝 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 0C 指 趾 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 1 00C 徒 手 關 節 授 動 術 01C 板 機 指 手 術 0B 0B 肌 炎 手 術 腰 肌 炎 臂 肌 炎 或 大 腿 肌 炎 其 他 部 位 0B 斜 角 肌 切 斷 術 0B 斜 頸 手 術 0B 頸 部 瘻 管 頸 部 囊 腫 摘 出 術 0C 腱 鞘 囊 摘 出 術 液 囊 腫 瘤 摘 出 術 0C 腱 韌 帶 皮 下 斷 裂 縫 合 術 0B 腱 韌 帶 皮 下 切 斷 手 術 00C 01C 肌 腱 修 補 術 單 腱 每 增 加 一 條 0B 指 關 節 側 韌 帶 切 除 術 0B Gillie 氏 手 術 ( 瞼 外 翻 手 術 ) 0B 顴 骨, 封 閉 性 復 位 0B 0B 顴 骨, 開 放 性 復 位 簡 單 複 雜 0B 顎 骨 口 蓋 舌 良 性 腫 瘤 摘 除 顎 骨 骨 折 開 放 手 術 1B 單 一 骨 折 B 複 雜 骨 折 B 下 顎 骨 斷 離 術 下 顎 骨 切 除 術 B 邊 緣 切 除 B 部 份 切 除 B 半 切 除 C 下 顎 骨 脫 位 復 位 術 B 下 顎 骨 骨 折 開 放 性 復 位 ( 簡 單 ) B 上 顎 骨 懸 掛 式 鋼 絲 1B 上 顎 骨 簡 單 開 放 性 復 位 1B 上 顎 骨 複 雜 開 放 性 復 位 B B 眼 框 底 開 放 性 復 位 術 矽 板 植 入 自 體 植 入 B 上 下 顎 間 鋼 絲 固 定 B 顎 關 節 強 直 解 除 術 C 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除, 簡 單 C 跟 腱 斷 裂 縫 合 術 B 臏 骨 韌 帶 斷 裂 縫 合 術 B 雙 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 B 四 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 B 1B 肩 旋 轉 袖 破 裂 修 補 術 輕 度 重 度 1B 臀 大 肌, 肩 三 角 肌 纖 維 化 鬆 弛 1B 肩 峰 成 形 術 1C 脛 骨 粗 隆 結 節 切 除 術 或 骨 融 合 術 1B 臏 骨 半 脫 位 外 側 放 鬆 術 1C 臏 骨 軟 骨 化 症 造 孔 術 1B 足 踝 韌 帶 修 補 術 1B 大 腳 趾 外 翻 1C 大 腳 趾 外 翻 ( 截 骨 術 ) 1B 拇 指 基 關 節 韌 帶 成 形 術 1B 拇 指 基 關 節 韌 帶 植 入 術 1B 掌 骨 肌 膜 植 入 術 1 1B 手 部 根 蒂 皮 瓣 移 植 術 1C 根 蒂 皮 瓣 分 離 術 10C 甲 床 與 手 指 重 建 術 C 一 般 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 C 臉 頸 部 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 C 手 腳 會 陰 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 1B 骨 瘻 抑 制 術 1B 骨 關 節 腫 瘤 摘 除 術 1B 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 單 節 椎 體 B 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 每 多 一 節 椎 體 1B 骨 盤 半 切 斷 術 0 1B 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 B 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 術 B 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 1B 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 1 術 斷 指 再 接 手 術 1B 一 隻 手 指 1 1B 二 隻 手 指 1B 三 隻 手 指 1B 四 隻 手 指 1B 五 隻 手 指 1B 斷 肢 再 接 手 術 1B 趾 至 指 斷 指 再 接 手 術, 一 指, 包 括 趾 切 斷 及 受 植 部 位 準 備 B 脊 椎 骨 折 開 放 性 復 位 術 1 B 骨 盆 骨 折 開 放 性 復 位 術 1 第 頁, 共 0 頁

1B 全 股 關 節 置 換 術 1 1B 全 肩 關 節 置 換 術 1B 全 膝 關 節 置 換 術 0 1B 全 肘 關 節 置 換 術 1B 全 腕 關 節 置 換 術 1B 全 踝 關 節 置 換 術 1B 全 指 趾 關 節 置 換 術 部 份 關 節 置 換 術 併 整 形 術 1B 只 置 換 股 骨 髁 或 脛 骨 高 丘 或 半 膝 關 節 或 只 換 髕 骨 10B 只 置 換 髖 臼 或 股 骨 或 半 股 關 節 或 半 1 肩 關 節 11B 股 關 節 整 形 術 1 1B 肘 關 節 整 形 術 1B 肩 關 節 整 形 術 1B 腕 關 節 整 形 術 1B 踝 關 節 整 形 術 1B 膝 關 節 整 形 術 1B 全 指 趾 關 節 全 掌 指 及 蹠 趾 成 形 術 1B 股 關 節 固 定 術 1 1B 肩 關 節 固 定 術 B 膝 關 節 固 定 術 B 肘 關 節 固 定 術 1B 腕 關 節 或 腕 骨 關 節 固 定 術 1B 踝 關 節 固 定 術 1B 股 關 節 截 斷 術 1 1B 肩 關 節 截 斷 術 1B 顎 關 節 授 動 術 1B 十 字 韌 帶 重 建 術 1 1B 十 字 韌 帶 修 補 術 1B B 肌 腱 移 植 術 單 腱 註 : 每 增 加 一 條 加 B 肌 腱 轉 移 或 移 位 1B 註 : 每 增 加 一 條 加 1B 肌 腱 放 長 術 1C 肌 腱 黏 連 分 離 術 1C 肌 腱 或 韌 帶 完 全 切 斷 修 補 C 肌 腱 或 韌 帶 不 完 全 切 斷 修 補 1B 肌 腱 或 韌 帶 修 補, 囊 內 1C 肌 腱 切 開 或 筋 膜 切 開 1B 1B 00B 人 工 關 節 移 除 股 肩 膝 腕 踝 指 趾 01B 人 工 全 髖 關 節 再 置 換 0B 人 工 全 膝 關 節 再 置 換 0B 髖 關 節 切 除 成 形 術 0B 惡 性 骨 瘤 廣 泛 切 除 ( 一 次 ) 0B 惡 性 骨 瘤 二 次 廣 泛 切 除 0B 良 性 骨 瘤 刮 除 術 及 骨 移 植 0B 軟 組 織 惡 性 腫 瘤 廣 泛 切 除 1 0C 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術, 大 或 深 0B 上 肢 廣 泛 性 肩 關 節 截 除 術 B 跟 鍵 斷 裂 重 建 術 B 臏 骨 韌 帶 斷 裂 重 建 術 1B 膝 內 外 側 韌 帶 修 補 術 1B 膝 內 外 側 韌 帶 重 建 術 1B 踝 前 脛 腓 韌 帶 重 建 術 1B 半 月 軟 骨 部 份 切 除 或 修 補 術 1B 復 發 性 肩 關 節 前 脫 臼, 開 放 性 復 位 及 關 節 B 拇 指 基 關 節 置 換 術 B 區 域 筋 膜 切 除 術 B 島 狀 根 帶 蒂 皮 瓣 移 植 0B 游 離 骨 骼 肌 肉 移 植 術 1 1B 拇 指 重 建 手 術 1 B 手 指 移 位 以 重 建 手 指 B 掌 側 板 關 節 成 形 術 B 人 工 肌 腱 植 入 術 B 遠 端 橈 尺 關 節 重 建 術 B 近 關 節 肩 岬 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 B 髖 臼 骨 折 開 放 性 復 位 術 C 骨 格 外 固 定 器 裝 置 術 B 股 骨 頭 壞 死 鑽 洞 手 術 B 開 放 性 或 閉 鎖 性 肱 骨 粗 隆 或 骨 幹 或 踝 部 骨 折, 開 放 性 復 位 術 0B 1B 骨 整 形 術 縮 短 延 長 B 橈 骨 頭 切 除 術 1 關 節 鏡 手 術 B 關 節 鏡 探 查 手 術, 併 施 行 滑 膜 切 片, 灌 洗, 清 創 B 關 節 鏡 下 關 節 面 磨 平 成 形 術, 打 洞, 游 離 體 或 骨 軟 骨 碎 片 取 出 手 術 C 骨 內 固 定 物 拔 除 術 骨 盆, 髖 骨, 肱 骨, 股 骨, 尺 骨, 橈 骨, 脛 骨 B 骨 內 固 定 物 拔 除 術 脊 椎 第 頁, 共 0 頁

C 骨 內 固 定 物 拔 除 術 其 他 部 位 C 尾 胝 骨 骨 折 及 脫 位 徒 手 復 位 術 1 B 膝 蓋 骨 切 除 術 1B 杵 狀 足 解 除 術 C 貝 克 氏 囊 腫 截 除 術 B 顏 面 骨 移 植 術 ( 外 傷 腫 瘍 摘 除 ) B 人 工 半 髖 關 節 再 置 換 術 1 B 半 肩 關 節 成 形 術 1 0B 三 重 骨 盆 股 骨 切 開 加 股 骨 縮 短 術 1 1C 肌 腱 固 定 術 C 肌 肉 修 補 術 ( 四 肢 ) B 膝 關 節 半 月 軟 骨 修 補 術 C 肌 切 開 術 C 內 視 鏡 腕 道 減 壓 術 B 脊 椎 骨 全 部 切 除 術 1 C 舟 狀 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 四 呼 吸 器 鼻 001C 00C 鼻 息 肉 切 除 術 孤 立 性 多 發 性 00C 鼻 甲 電 燒 灼 00C 黏 膜 下 中 膈 矯 正 術 00C 全 部 或 部 份 鼻 甲 切 除 00C 上 頷 竇 造 口 術 00C 冷 凍 手 術 00C 鼻 咽 切 片 00B 上 頷 竇 切 開 術, 單 側 0B 上 頷 竇 與 篩 竇 切 開 術 0C 竇 瘻 管 修 復 術 01B 鼻 內 篩 管 竇 手 術 01B 多 竇 副 鼻 竇 手 術 01B 全 副 鼻 竇 切 除 術 01B 術 後 頰 囊 腫 摘 出 術 01B 淚 囊 鼻 腔 造 瘻 術 01C 鼻 粘 連 解 除 術 01B 01B 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 00C 鼻 部 軟 組 織 切 片 01C 鼻 內 膿 瘍 或 血 腫 引 流 0C 鼻 內 膿 瘍 或 鼻 側 軟 骨 血 腫 引 流 0C 0C 粘 膜 下 鼻 甲 切 除 術 (SMT) 0C 鼻 竇 探 查 術 0B 萎 縮 性 鼻 炎 手 術, 單 側 0B 口 腔 鼻 腔 瘻 管 修 補 術 0B 下 鼻 甲 成 型 術 00B 經 鼻 外 篩 竇 切 除 術 01B 鼻 中 膈 穿 孔 縫 合 術 0B 鼻 中 膈 造 形 術 0C 一 般 鼻 甲 黏 膜 切 除 術 0B 鼻 成 形 術 註 : 限 外 傷 引 起 之 鼻 變 形 者 0B 翼 管 神 經 切 除 術 0B 鼻 腫 瘤 切 除 並 植 皮 0B 前 額 竇 切 除 術 0B 0B 上 頷 骨 切 除 術 部 份 全 部 1 1 00B 經 軟 顎 鼻 咽 探 查 術 01B 鼻 內 惡 性 腫 瘤 切 除 術 0B 後 鼻 孔 閉 鎖 症 開 放 術 0B 上 頷 篩 竇 骨 蝶 骨 根 本 手 術 0B 腫 瘤 切 除 從 額 竇 0B 腫 瘤 切 除 從 上 額 竇 0B 腫 瘤 切 除 從 篩 竇 0B 0B 鼻 後 孔 成 形 術 經 鼻 經 口 1 0B Denker s 手 術 00B 鼻 咽 腫 瘤 切 除 術 1 0B 副 咽 腫 瘤 - 經 下 顎 骨 切 開 1 01B Killian 手 術 ( 額 竇 前 壁 切 除 術 ) 0B 蝶 竇 手 術 0B 鼻 與 顎 囊 腫 切 除 0B 經 鼻 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 0B 經 鼻 中 膈 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 0B 經 上 顎 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 0B 顱 顏 合 併 手 術 0B 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 併 顏 面 骨 復 位 術 0B 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 術 0B 鼻 骨 折 開 放 性 復 位 1 第 1 頁, 共 0 頁

00B 經 外 側 篩 竇 切 除 修 補 腦 脊 髓 液 鼻 漏 0B 0B 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 0B 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 0B 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 及 粘 膜 骨 膜 瓣 重 建 術 1 0B 前 額 竇 骨 成 形 術 1 0B 前 額 竇 骨 成 形 術 及 脂 肪 填 塞 1 0B 前 額 竇 開 窗 術 00B 鼻 鈕 扣 放 置 術 01B 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 併 顏 面 骨 復 位 術 1 0B 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 術 0B 鼻 雷 射 手 術 0C 黏 膜 下 透 熱 法 喉 00B 單 純 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去 0B 複 雜 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去 00B 聲 帶 內 Teflon 注 射 00B 00B 喉 成 形 術 單 純 性 複 雜 性 00B 氣 管 永 久 造 孔 術 00B 00B 喉 軟 骨 整 形 術 單 純 性 複 雜 性 1 1 00B 喉 切 開 術 01B 全 喉 切 除 術 不 含 頸 淋 巴 腺 根 除 術 1 01B 全 喉 切 除 術 併 行 頸 淋 巴 腺 根 除 術 01B 全 喉 切 除 術 同 時 並 行 氣 管 食 道 分 路 手 術 01B 水 平 式 喉 部 份 切 除 術 1 01B 垂 直 式 ( 側 方 或 前 方 ) 喉 部 份 切 除 術 1 01B 頸 淋 巴 腺 根 除 術 1 01B 杓 狀 軟 骨 截 除 術 或 杓 狀 軟 骨 固 定 術 01B 經 內 視 鏡 做 杓 狀 軟 骨 切 除 00B 聲 帶 上 部 份 喉 切 除 術 1 01B 氣 管 膺 復 重 建 1 0B 喉 膺 復 重 建 1 0B 喉 咽 切 除 術 0B 機 能 性 喉 頭 軟 骨 整 形 術 - 兩 型 性 0B 懸 壅 顎 咽 成 形 術 0B 環 咽 肌 切 開 術 0B 氣 管 造 口 整 形 術 0B 甲 狀 舌 骨 囊 腫 切 除 00B 腮 弓 囊 腫 切 除 01C 喉 部 腫 瘤 雷 射 手 術 胸 腔 001B 胸 壁 切 除 術 ( 小 於 公 分 ) 0B 胸 壁 切 除 術 ( 公 分 ) 1 0B 惡 性 腫 瘤 胸 壁 切 除 1 00B 開 胸 探 查 術 00B 胸 骨 或 肋 骨 骨 折 開 放 復 位 手 術 00B 經 胸 迷 走 神 經 切 斷 術 00B 胸 腺 切 除 術 1 00B 廣 泛 性 胸 腺 切 除 1 00C 密 閉 式 引 流 術 00B 開 放 式 引 流 術 00B 簡 單 胸 廓 擴 創 術 < 公 分 01B 複 雜 胸 廓 擴 創 術 公 分 00B 探 查 式 肺 切 開 術 0B 肺 單 元 切 除 術 1 0B 肺 楔 狀 或 部 份 切 除 術 0 01C 0B 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 氣 管 鏡 開 胸 術 0 01B 氣 管 支 氣 管 傷 修 補 術 1 01B 氣 管 支 氣 管 再 造 術 1 01B 胸 壁 切 除 術 及 肌 肉 移 植 術 01B 胸 腔 成 形 術 合 併 肌 肉 移 植 或 人 工 網 膜 修 補 術 1 01B 肺 膜 剝 脫 術 00B 胸 膜 內 ( 外 ) 肺 鬆 解 術 ( 剝 離 術 ) 0 0B 全 肺 切 除 及 胸 廓 成 形 術 或 支 氣 管 成 形 術 0B 一 葉 肺 葉 切 除 0B 二 葉 肺 葉 切 除 0B 肺 全 切 除 術 0B 球 填 充 術 0B 空 洞 成 形 術 0B 支 氣 管 瘻 管 閉 鎖 術 1 0B 肺 合 併 臟 器 切 除 0B 肺 袖 式 切 除 00B 重 次 開 胸 手 術 01B 門 脈 減 壓 術 1 0B 支 氣 管 鏡 併 做 腫 瘤 切 ( 摘 ) 除 1 第 1 頁, 共 0 頁

0B 胸 膜 固 定 ( 黏 合 ) 術 0B 肺 膿 瘍 切 開 術 0B 先 天 性 凹 凸 胸 矯 正 術 0B 簡 單 凹 凸 胸 矯 正 術 (< 根 ) 註 : 年 齡 1 歲 0B 複 雜 凹 凸 胸 矯 正 術 ( 根 ) 註 : 年 齡 1 歲 0B 成 人 凹 凸 胸 矯 正 術 1 0B 支 氣 管 內 擴 張 術 0C 氣 管 內 腔 置 管 術 0B 胸 腔 鏡 肺 膜 剝 脫 術 0B 胸 腔 鏡 肺 膜 黏 合 術 0B 胸 腔 鏡 全 肺 切 除 術 1 00B 胸 腔 鏡 肺 葉 切 除 術 01B 胸 腔 鏡 楔 狀 或 部 份 切 除 術 五 循 環 系 統 心 臟 001B 探 查 性 心 包 膜 切 開 術 00B 心 包 膜 穿 刺 放 液 術 00B 心 包 膜 切 除 術 1 00B 心 臟 縫 補 術 1 00B 探 查 性 開 心 術 : 包 括 移 除 異 物 0 00B 人 工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 1 00B 人 工 A.S.D. Rashkind 法 1 00B 人 工 A.S.D. 血 流 進 口 阻 斷 法 0 0B 心 內 腫 瘤 切 除 及 繞 道 手 術 0B 經 胸 切 開 術 裝 置 或 置 換 永 久 性 心 內 節 律 器 及 心 肌 電 極 1 01B 插 入 或 置 換 永 久 性 節 律 器 單 導 線 01B 插 入 或 置 換 永 久 性 節 律 器 多 導 線 01B 經 靜 脈 插 入 暫 時 性 電 極 01B 瓣 膜 成 形 術 01B 主 動 脈 瓣 或 二 尖 瓣 或 三 尖 瓣 之 置 換 術 01B 兩 個 瓣 膜 換 置 01B 三 個 瓣 膜 換 置 01B 心 室 動 脈 瘤 之 修 補 0 00B A.S.D. 修 補 01B 心 內 膜 墊 缺 陷 之 修 補 手 術 0B Valsalva-sinus 瘻 管 之 修 補 手 術 0B 0B 0B 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 一 條 血 管 二 條 血 管 三 條 血 管 1 1 0 0B 肺 靜 脈 回 流 右 心 房 異 常 之 修 補 手 術 0B 室 中 隔 缺 損 (VSD) 修 補 手 術 0B 四 合 群 症 之 修 補 (T.F) 0 0B 二 尖 瓣 擴 張 術 00B 心 內 膜 切 片 01B 心 外 膜 切 片 0B 主 動 脈 轉 位 症 手 術 0B 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 上 ) 0B 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 下 ) 0B 心 臟 摘 取 1 0B 心 臟 植 入 0 0B 體 外 循 環 維 生 系 統 建 立 ( 第 一 次 ) 0B 體 外 心 肺 循 環 0B 0B 肺 臟 移 植 單 肺 雙 肺, 連 續 性 或 同 時 性 0 0 0B 肺 臟 摘 取 1 0B 四 合 群 症 之 繞 道 手 術 0B 經 皮 穿 腔 心 臟 中 膈 肌 切 除 術 0B 胸 腔 鏡 心 包 膜 開 窗 術 0 00B 心 房 切 割 隔 間 之 不 整 脈 手 術 01B 心 室 輔 助 裝 置 植 入 0 動 脈 與 靜 脈 001B 動 脈 栓 塞 物 切 除 術 00B 經 動 脈 導 管 之 栓 塞 物 切 除 術 00B 靜 脈 血 栓 切 除 術 00B 動 脈 內 膜 切 除 術 1 00B 血 管 探 查 00C 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈 到 靜 脈 ) 00B 動 靜 脈 之 血 管 插 管 :Scribner 型 00B 血 管 吻 合 術 00B 動 脈 縫 合 0B 頸 動 脈 之 結 紮 0B 股 靜 脈 結 紮 01B 下 腹 動 脈 或 子 宮 動 脈 結 紮 與 分 離 01B 長 隱 靜 脈 於 隱 - 股 交 接 處 的 結 紮 和 分 01B 01B 01B 01B 長 或 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 長 及 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 01B 頸 靜 脈 結 紮 01B 根 除 性 筋 膜 下 剝 出 有 或 無 皮 膚 移 植 第 1 頁, 共 0 頁

00B 小 隱 靜 脈 在 隱 - 膝 膕 靜 脈 交 接 處 的 結 紮 和 分 離 01B 其 他 小 靜 脈 曲 張 之 縫 合, 結 紮 或 剝 除 0B 肺 動 脈 栓 塞 切 除 術 1 0B 頸 ( 肢 體 ) 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補, 右 繞 道 手 術 0B 0B 0B 胸 ( 腹 ) 部 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補 手 術 升 主 動 脈 主 動 脈 弓 降 主 動 脈 1 0B 肺 動 脈 結 紮 1 0B 主 動 脈 - 肺 動 脈 開 窗 之 修 補 手 術 0B 主 動 脈 狹 窄 之 修 補 0 0B 頸 動 脈 體 瘤 切 除 術 1 術 後 出 血 或 栓 塞 探 查 術 0B 頸 部 00B 胸 部 01B 存 開 性 動 脈 導 管 手 術 1 0C 末 梢 血 管 修 補 及 吻 合 術 0C 末 梢 血 管 修 補 及 吻 合 術 併 血 管 移 植 0B 肺 動 脈 瓣 氣 球 擴 張 術 0C 動 靜 脈 造 瘻 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 ) 0B 剝 離 性 主 動 脈 瘤 斑 氏 術 0B 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 六 造 血 與 淋 巴 系 統 脾 臟 0001B 脾 臟 切 除 術 000B 脾 臟 修 補 術 1 000B 部 份 脾 切 除 術 1 000B 自 體 脾 再 植 000B 脾 腎 靜 脈 分 流 術 ( 包 含 脾 摘 除 ) 1 000B 腹 腔 鏡 脾 切 除 術 1 根 除 性 淋 巴 結 切 除 001C 淋 巴 腺 活 體 切 片 1 00C 00B 結 核 性 淋 巴 腺 炎 瘻 管 切 除 淺 部 深 部 00B 腋 下 淋 巴 腺 腫 切 除 術 00B 腋 窩 淋 巴 腺 清 除 術 00C 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 切 除 術 00B 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 根 治 清 除 術 00B 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 術 1 00B 後 腹 膜 腔 淋 巴 腺 切 除 術 1 01B 縱 膈 腔 或 胸 腔 內 淋 巴 根 除 術 0B 0B 髖 鼠 蹊 部 淋 巴 根 除 術 01B 淋 巴 囊 腫 去 除 術 01B 根 除 性 淋 巴 切 除 術 ( 肺 葉 切 除 或 全 肺 切 除 時 ) 1 縱 膈 與 橫 膈 膜 001B 良 性 簡 單 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 (< 公 分 ) 1 01B 良 性 複 雜 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 ( 公 分 ) 1 01B 惡 性 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 1 00B 縱 膈 膜 切 開 術 00B 由 胸 部 穿 過 肋 膜 進 入 取 出 異 物 00B 橫 膈 摺 疊 術 1 00B 經 由 腹 腔 之 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 1 00B 經 胸 廓 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 1 00B 外 傷 性 急 性 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 1 00B 由 頸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 00B 由 胸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 0B 由 胸 骨 切 開 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 0B 由 頸 部 進 入 取 出 異 物 01B 由 胸 骨 切 開 進 入 取 出 異 物 01B 由 胸 腹 部 合 併 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 1 01B 胸 腔 鏡 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 術 (<cm) 1 01B 胸 腔 鏡 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 術 (>cm) 1 01B 腹 腔 鏡 Nissen 氏 胃 摺 疊 術 1 七 消 化 系 統 口 及 扁 桃 腺 01B 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除 0C 蝦 蟆 腫 切 開 術 0C 蝦 蟆 腫 切 除 術 0B 舌 部 份 / 楔 狀 切 除 術 0C 舌 修 補 術 0C 顎 扁 桃 摘 出 術 0C 舌 扁 桃 切 除 術 0C 咽 扁 桃 切 除 術 0C 冷 凍 扁 桃 腺 手 術 1 B 下 頷 腺 切 除 術 C 口 腔 黏 膜 切 片 1B 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除, 並 頸 淋 巴 腺 根 除 術 1 第 1 頁, 共 0 頁

1B 舌 癌 摘 出 術, 包 括 淋 巴 節 切 除 及 頸 部 清 除 術 1B 舌 骨 上 區 清 除 術 1 1B 耳 下 腺 腫 瘤 切 除 術 1 1B 舌 半 切 除 術 1B 舌 全 切 除 術 1 1B 內 上 頷 動 脈 結 紮 1B 腮 腺 切 除 術, 全 葉 摘 除 1 0B 腮 腺 切 除 術, 切 除 1 1B 口 腔 底 部 整 體 切 除 術 1 B 口 腔 複 合 性 切 除 術 0 B 深 頸 部 切 開 引 流 術 食 道 1B 食 道 肌 切 開 術 1 B 食 道 憩 窒 切 除 術 1 C 食 道 內 腔 置 管 術 B 食 道 胃 底 改 道 術 B 食 道 胃 底 吻 合 術 B 食 道 胃 改 道 術 B 逆 行 食 道 擴 張 術 B 食 道 胃 瘻 管 縫 合 術 B 食 道 切 除 術 1B 食 道 切 除 再 造 術 1 1B 食 道 切 開 術 註 : 經 頸 或 經 胸 1 B 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 B B B 食 道 再 造 術 以 胃 管 重 建 以 大 腸 重 建 以 小 腸 重 建 B 食 道 裂 傷 修 補 術 1 B 一 般 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 1B 複 雜 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 1 B 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 經 胸 或 經 腹 1 B B 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 脾 臟 切 除 併 近 心 端 胃 血 管 去 除 經 胸 經 腹 1 1 B 胃 食 道 內 管 留 置 ( 胃 賁 門 癌 或 食 道 癌 ) 1B 胸 腔 鏡 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 1 1B 胸 腔 鏡 食 道 切 除 術 1 1B 胸 腔 鏡 食 道 肌 肉 切 開 術 1 胃 001B 00B 0B 胃 切 開 術 探 查 性 異 物 清 除 潰 瘍 縫 合 及 止 血 1 00B 幽 門 肌 肉 切 開 術 00B 胃 潰 瘍 或 腫 瘤 的 局 部 切 除 00B 胃 全 部 切 除 術 1 00B 胃 造 瘻 術 及 幽 門 成 形 術 00B 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 十 二 指 腸 吻 合 術 1 無 迷 走 神 經 切 除 0B 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 無 迷 走 神 經 切 除 0B 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 Roux-en-Y 型 無 迷 走 神 經 切 除 0B 次 全 或 半 胃 切 除 術 伴 有 迷 走 神 經 切 除 0B 迷 走 神 經 切 斷 術 加 幽 門 成 形 術 1 01B 幽 門 成 形 術 01B 胃 十 二 指 腸 造 口 吻 合 術 01B 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 01B 胃 小 腸 造 口 吻 合 術 01B 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 ( 伴 有 迷 走 神 經 切 斷 術 ) 1 01C 胃 造 口 術 01B 十 二 指 腸 縫 合 術 ( 十 二 指 腸 潰 瘍 穿 孔 的 縫 合 ) 01B 胃 縫 合 術 ( 胃 潰 瘍 穿 孔 及 胃 部 傷 口 的 縫 合 ) 00B 胃 十 二 指 腸 造 口 再 修 正 併 或 不 併 迷 走 神 經 切 除 1 01B 胃 切 除 後 因 出 血 而 再 剖 開 0C 胃 造 口 閉 口 0B 十 二 指 腸 造 口 術 0B 十 二 指 腸 腫 瘤 切 除 0B 十 二 指 腸 憩 室 切 除 或 內 翻 0B 十 二 指 腸 瘻 管 閉 合 1 0B 十 二 指 腸 阻 塞 0B 高 度 選 擇 性 迷 走 神 經 切 斷 術 1 0B 迷 走 神 經 切 斷 術 00B 胃 賁 門 及 食 道 切 除 再 造 術 01B 胃 全 部 切 除 術 併 行 脾 或 部 份 胰 切 除 0B 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 0B % 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 1 1 1 第 1 頁, 共 0 頁

0B 次 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 0B 胃 空 腸 造 口 再 修 正 1 0B 殘 留 胃 竇 切 除 術 1 0B 胃 隔 間 術 1 0B 經 十 二 指 腸 括 約 肌 成 形 術 1 0B 胃 折 疊 術 1 0B 胃 固 定 術 ( 胃 扭 結 ) 0B 消 化 道 華 達 壺 腹 切 開 術 EPT 1 00B 抗 胃 食 道 逆 流 術 1 01B 腹 腔 鏡 胃 隔 間 手 術 1 0C 腹 腔 鏡 胃 造 瘻 術 0B 腹 腔 鏡 胃 亞 全 切 除 術 1 0B 腹 腔 鏡 胃 迷 走 神 經 切 斷 術 合 併 引 流 術 1 腸 ( 除 直 腸 外 ) 001B 腸 粘 連 分 離 術 00B 00B 腸 粘 連 分 離 術 併 行 腸 減 壓 併 有 腸 切 除 及 吻 合 1 00B 腸 外 置 術 (Mikulicz 切 除 ) 00B 腸 套 疊 之 還 原 00B 腸 套 疊 還 原 及 腸 切 除 和 吻 合 1 00B 腸 套 疊 還 原 及 腸 造 口 或 結 腸 造 口 1 00B 良 性 腸 病 灶 切 除 術 00B 邁 克 氏 憩 室 切 除 術 0B 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 1 0B 結 腸 部 分 切 除 術 加 吻 合 術 01B 根 治 性 半 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術, 升 結 腸 01B 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 1 01B 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 併 行 吻 合 術 及 淋 巴 節 清 掃 01B 結 腸 全 切 或 次 全 切 除 術 1 01B 結 腸 全 切 除 術 併 行 直 腸 切 除 術 及 迴 腸 造 口 1 01B 單 純 性 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 0B 複 雜 性 ( 進 入 腹 腔 ) 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 00C 蹄 形 小 腸 或 結 腸 造 瘻 管 關 閉 0B 經 由 剖 腹 術 行 小 腸 或 結 腸 造 瘻 管 關 閉 及 吻 合 0B 腸 造 口 術 ( 包 括 結 腸 空 腸 永 久 性 小 腸 ) 0B 0B 0B 0B 0B 0B 0B 小 腸 瘻 管 關 閉 術 小 腸 與 皮 膚 小 腸 與 結 腸 ( 或 與 小 腸 ) 其 他 器 官 或 包 括 合 併 症 結 腸 瘻 管 關 閉 術 結 腸 與 皮 膚 胃 與 結 腸 ( 不 包 括 胃 切 除 ) 胃 與 結 腸 ( 包 括 胃 切 除 ) 結 腸 與 其 他 器 官 或 包 括 合 併 症 1 1 1 腸 吻 合 術 00B 小 腸 與 小 腸 ( 十 二 指 腸 ) 吻 合 術 01B 迴 腸 與 結 腸 吻 合 術, 有 間 路 法 1 0B 由 小 腸 閉 鎖 或 狹 窄 引 起 0B 小 腸 穿 孔 縫 補 術 0B 腸 系 膜 之 縫 合 及 修 補 0B 小 腸 瘜 肉 切 除 術 0B 小 腸 折 瘻 術 0B 管 腸 造 口 或 管 盲 腸 造 口 0B 腸 吻 合 處 切 除, 吻 合 重 建 術 00B 迴 腸 尿 液 引 流 袋 修 正 術 01B 腸 反 逆 流 合 術 0B 腹 腔 鏡 腸 粘 連 剝 離 術 1 0B 腹 腔 鏡 空 腸 造 瘻 術 0B 經 腹 腔 鏡 右 側 大 腸 切 除 術 加 吻 合 術 0 0B 經 腹 腔 鏡 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 1 闌 尾 001B 闌 尾 膿 瘍 之 引 流 00B 闌 尾 切 除 術 00B 闌 尾 瘻 管 關 閉 00B 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 直 腸 01C 直 腸 周 圍 膿 瘍 之 切 開 引 流 0C 直 腸 活 體 組 織 切 片 0C 直 腸 裂 傷 或 損 傷 之 修 補 0B 直 腸 固 定 術 0B 根 治 性 直 腸 切 除 術 ( 含 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 術 ) 0B Hartmann 氏 直 腸 切 除 術 1 0C 經 直 腸 大 腸 息 肉 切 除 術 0B 直 腸 脫 出 根 治 手 術 ( 經 會 陰 接 近 及 吻 合 ) 1 0B 直 腸 脫 出 手 術 ( 腹 部 接 近 ) 1 B 薦 骨 與 尾 骨 腫 瘤 切 除, 良 性 B 直 腸 上 皮 絨 毛 腺 腫 廣 泛 性 切 除 術 或 癌 症 局 部 切 除 1 第 1 頁, 共 0 頁

1B 直 腸 狹 窄 整 形 術 1B 復 原 性 直 腸 切 除 以 及 直 腸 肛 門 吻 合 術 1 註 : 本 項 不 加 做 之 大 腸 或 小 腸 造 口 1B 復 原 性 大 腸 直 腸 切 除 迴 腸 儲 存 袋 以 及 迴 腸 肛 門 吻 合 術 註 : 本 項 不 含 加 做 之 小 腸 造 口 1B 直 腸 膀 胱 瘻 管 切 除 術 1 1B 直 腸 癌 腹 部 會 陰 聯 合 切 除 術 1 1B 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 直 腸 肛 門 吻 合 術 B 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 結 腸 袋 肛 門 吻 合 術 1B 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 良 性 病 灶 切 除 方 法 0B 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 直 腸 癌 切 除 方 法 肛 門 01C 皮 下 瘻 管 切 開 術 或 切 除 術 0C 複 雜 性 皮 下 瘻 管 切 開 術 或 切 除 術 0C 肛 門 括 約 肌 切 開 術 0C 肛 門 裂 縫 切 除 術 或 潰 瘍 切 除 術 0C 0C 隱 窩 切 除 術 單 一 多 數 0C 外 痔 完 全 切 除 術 0C 內 外 痔 部 份 切 除 術 肛 門 乳 突 切 除 術 0C 單 一 0C 多 數 C 內 外 痔 完 全 切 除 術 ( 含 脫 肛 治 療 ) C 肛 門 瘻 切 除 或 切 開 術 併 痔 瘡 切 除 1C 外 痣 血 栓 切 除 1B 肛 門 狹 窄 整 形 術 1B 肛 門 括 約 肌 失 禁 整 形 術 1 1B APR 術 後 Karlex 海 棉 除 去 術 1C 結 腸 肛 門 止 血 術 1C 內 痣 結 紮 1B 肛 門 重 建 或 整 形 術 以 S 形 蒂 狀 移 植 1B 提 肛 肌 折 疊 術 肝 001B 楔 狀 活 體 切 片 ( 剖 腹 探 查 術 ) 00B 肝 部 份 切 除 術 1 0 1 00B 00B 00B 肝 區 域 切 除 術 一 區 域 二 區 域 三 區 域 1 1 1 00B 肝 囊 腫 或 肝 膿 瘍 引 流 或 造 袋 術 00B 縫 肝 術 ( 肝 損 傷 縫 合, 小 於 公 分 ) 00B 縫 肝 術 及 總 膽 管 或 膽 囊 之 引 流 術 1 00B 縫 肝 術 ( 複 雜 肝 損 傷 之 縫 合 或 大 於 公 分 ) 1 0B 肝 動 脈 結 紮 1 0B 肝 腸 吻 合 1 01B 肝 門 靜 脈 分 流 術 1 01B Warren 氏 分 流 術 1 01B 右 肝 葉 切 除 術 01B 左 肝 葉 切 除 術 01B 擴 大 右 肝 葉 切 除 術 01B 擴 大 左 肝 葉 切 除 術 01B 切 肝 取 石 術 1 00B 肝 臟 移 植 0 0B 活 體 捐 肝 摘 取 0B 腹 腔 鏡 肝 臟 囊 腫 去 頂 術 1 膽 道 01B 膽 囊 造 瘻 術 0B 膽 管 截 石 術 ( 經 十 二 指 腸 ) 1 0B 膽 囊 切 除 術 1 0B 總 膽 管 空 腸 吻 合 術 1 0B 膽 囊 消 化 管 吻 合 術 0B 總 膽 管 全 切 除 術 1 0B 總 膽 管 切 開 及 T 形 管 引 流 1 0B 總 膽 管 切 開 摘 石 術 及 T 形 管 引 流 1 B 膽 管 成 形 術 1 B 膽 道 組 織 檢 查 切 片 術 1B 總 膽 管 十 二 指 腸 吻 合 術 1 1B 肝 外 膽 管 成 形 術 1 1B 肝 瘻 管 縫 合 術 1 1B 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 1 1B ROUX-EN-Y 總 肝 管 腸 吻 合 術 1 1B 腹 腔 鏡 膽 管 截 石 術 1 胰 臟 01B 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 0B 胰 組 織 檢 查 切 片 0B 胰 臟 腫 瘤 或 囊 腫 切 除 或 摘 除 術 1 0B 胰 臟 尾 端 部 份 切 除 術 1 1B 胰 臟 尾 端 部 份 切 除 術 - 脾 臟 保 留 1 0B 胰 臟 體 部 份 切 除 術 1 1B 胰 臟 體 部 份 切 除 術 - 脾 臟 保 留 1 第 1 頁, 共 0 頁

0B 胰 瘻 切 除 術 1 0B 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 內 部 直 接 引 流 吻 合 術 1 0B 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 Y 型 內 部 吻 合 術 1 0B 胰 臟 結 石 去 除 術 B 胰 臟 次 全 切 除 術 1 B 胰 臟 全 切 除 術 1B Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 0 1B Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 幽 門 保 留 式 1B 胰 臟 空 腸 吻 合 術 註 : 以 end to end 或 side to side 術 式 實 施 1B 胰 囊 腫 造 袋 術 腹 壁 01C 腹 壁 膿 瘍 引 流 術 0C 0B 0B 0C 腹 壁 腫 瘤 切 除 術 良 性 惡 性 腹 壁 疝 氣 修 補 術 併 腸 切 除 無 腸 切 除 0 1 1 C 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 崁 頓 性 無 腸 切 除 1C 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 無 腸 切 除 0B 0C 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 併 腸 切 除 無 腸 切 除 1 1C 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 崁 頓 性 無 腸 切 除 1C 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 無 腸 切 除 1C 股 疝 氣 修 補 術 無 腸 切 除 0B 腰 椎 疝 氣 修 補 術 0B 腹 腔 膿 瘍 灌 洗 B 腹 腔 鏡 疝 氣 修 補 術 其 他 腹 部 手 術 01C 腹 腔 內 膿 瘍 引 流 術 治 療 急 性 穿 孔 性 腹 膜 炎 0B 膈 下 膿 瘍 引 流 術 0C 0C 骨 盆 腔 膿 瘍 引 流 術 經 腹 經 肛 門 0B 剖 腹 探 查 術 0B 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 1 0B 後 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 1 0B 腹 腔 內 異 物 卻 除 術 0B 後 腹 腔 剖 腹 探 查 術 B 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 1 B 後 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 腺 摘 除 術 1 1B 腹 腔 靜 脈 分 流 術 1B 臍 尿 管 或 瘻 管 切 除 術 與 部 分 膀 胱 切 除 術 1B 1B 腹 壁 損 傷 修 復 術 簡 單 廣 泛 性 1B 腹 壁 縫 合 裂 開 剜 臟 術, 第 二 次 縫 合 1 八 尿 及 性 器 腎 臟 001B 腎 周 圍 或 腎 臟 腫 瘤 之 引 流 術 00B 腎 盂 切 開 探 查 引 流 或 切 除 1 00B 腎 臟 切 片 手 術 00B 腎 切 除 術 0B 腎 輸 尿 管 切 除 術, 不 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 術 1 0B 腎 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 術 1 00B 腎 部 份 切 除 術 1 00B 腎 囊 切 除 術, 單 側 00B 根 治 性 腎 切 除 術 併 行 淋 巴 清 掃 術 或 合 併 局 部 淋 巴 切 除 術 1 0B 根 治 性 腎 切 除 術 1 0B 根 治 性 腎 切 除 術 合 併 下 腔 靜 脈 瘤 栓 切 除 術 00B 腎 袋 狀 成 形 術 00C 腎 臟 固 定 術 : 固 定 式 懸 掛 0C 腎 臟 造 瘻 術 ( 手 術 ) 0B 腎 內 取 石 或 腎 盂 取 石 術 01B 腎 鹿 角 石 取 石 術 1 01B 腎 縫 合 術 1 01B 腎 盂 成 形 術 1 01B 腎 盂 造 瘻 術 01B 經 皮 腎 結 石 取 石 術 1 01B 經 PCN 腎 臟 鏡 術 01B 活 體 捐 腎 切 除 術 00B 腎 臟 移 植 0 01B 腹 腔 鏡 腎 切 除 術 1 0B 腎 血 管 肌 脂 肪 瘤 摘 除 術 1 0B 萎 縮 性 腎 結 石 截 除 術 1 0B 內 視 鏡 腎 盂 切 開 術 0B ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 囊 腫 除 頂 術 00B ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 輸 尿 管 切 除 術 1 01B ( 後 ) 腹 腔 鏡 部 分 腎 臟 切 除 術 1 0B ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 取 石 術 1 第 1 頁, 共 0 頁

0B ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 成 形 術 1 0C ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 固 定 術 輸 尿 管 001B 00B 輸 尿 管 除 ( 取 ) 石 術 上 或 下 1/ 輸 尿 管 中 1/ 輸 尿 管 00B 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 膀 胱 袖 口 00B 00B 00B 00B 輸 尿 管 成 形 術 輸 尿 管 剝 離 術 00B 輸 尿 管 腎 盂 造 口 吻 合 術 或 重 建 術 1 00B 輸 尿 管 和 輸 尿 管 吻 合 術 1 0B 輸 尿 管 及 對 側 輸 尿 管 吻 合 術 1 0B 01B 01B 01B 輸 尿 管 膀 胱 重 建 術 輸 尿 管 小 腸 吻 合 術 1 1 01B 輸 尿 管 乙 狀 結 腸 造 口 吻 合 術 01B 01B 01B 01B 以 腸 管 取 代 全 部 或 部 分 輸 尿 管, 包 括 腸 管 吻 合 術 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 1 00B 表 皮 輸 尿 管 瘻 管 閉 合 術 01B 輸 尿 管 膀 胱 瘻 管 閉 合 術 0B 輸 尿 管 迴 腸 皮 膚 吻 合 術 1 0C 輸 尿 管 插 管 術 註 : 手 術 中 插 管 不 另 支 付 0B 輸 尿 管 狹 窄 內 擴 張 術 0B 0B 0B 輸 尿 管 鏡 取 石 術 及 碎 石 術 單 純 內 視 鏡 操 作 方 式 併 用 超 音 波 或 電 極 方 式 併 用 雷 射 治 療 方 式 0B 腹 式 會 陰 尿 道 懸 吊 術 1 00B 腹 腔 鏡 輸 尿 管 取 石 術 01B 輸 尿 管 膀 胱 波 氏 瓣 接 合 術 1 0B 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 單 側 ) 0B 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 雙 側 ) 1 0B 經 內 視 鏡 輸 尿 管 切 開 術 0B 經 尿 道 輸 尿 管 憩 室 切 開 術 0B 腹 腔 鏡 高 位 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 ( 單 側 ) 0B 腹 腔 鏡 高 位 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 ( 雙 側 ) 膀 胱 001C 膀 胱 抽 吸 1 膀 胱 造 口 術 00C Open method 00C Trocar method 00C 膀 胱 造 口 閉 合 00B 膀 胱 取 石 術 00B 單 純 膀 胱 頸 切 開 術 00B 膀 胱 憩 室 之 切 除 ( 單 個 或 多 發 性 者 ) 00C 0C 00C 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 內 視 鏡 下 含 膀 胱 鏡 檢 含 膀 胱 鏡 檢 及 輸 尿 管 鏡 檢 查 手 術 0C 膀 胱 部 分 切 除 術 0B 膀 胱 全 切 除 術 1 0B 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 1 00B 膀 胱 全 切 除 術 合 併 尿 道 全 切 除 術 1 01B 膀 胱 全 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 1 01B 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 0B 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 胱 重 建 術 01B 膀 胱 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 1 0B 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 0 0B 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 01B 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 0 0B 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 0 0B 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 胱 重 建 術 01B 膀 胱 成 形 術 或 膀 胱 尿 道 成 形 術 01B 膀 胱 尿 道 成 形 術 併 單 側 或 雙 側 輸 尿 管 膀 胱 吻 合 術 01B 膀 胱 頸 尿 道 前 固 定 術 或 尿 道 固 定 術 01B 膀 胱 縫 合 術 01B 膀 胱 陰 道 瘻 管 閉 合 術, 由 腹 部 開 刀 00B 膀 胱 子 宮 瘻 管 閉 合 術, 包 含 子 宮 切 除 術 01B 膀 胱 腸 管 成 形 術, 包 含 腸 吻 合 1 0C 皮 膚 膀 胱 造 口 術 0C 膀 胱 尿 道 鏡 伴 有 輸 尿 管 切 開 術 0C 膀 胱 尿 道 鏡 及 輸 尿 管 取 石 第 0 頁, 共 0 頁

0B 經 尿 道 膀 胱 頸 切 開 術 0C 碎 石 取 出 術 簡 單 ( 在 膀 胱 內 壓 碎 並 除 去 ) 0C 碎 石 洗 出 術 複 雜 性 或 大 結 石 0B 腹 式 尿 失 禁 手 術 0B 陰 道 式 尿 失 禁 手 術 ( 含 Kelly plication) 00B 陰 道 懸 吊 術 01C 間 質 性 膀 胱 炎 膀 胱 尿 道 鏡 擴 張 術 0C 膀 胱 憩 室 電 燒 0C 部 份 膀 胱 及 膀 胱 憩 室 切 除 術 0B 膀 胱 破 裂 修 補 術 0B 小 腸 膀 胱 增 大 術 1 0B 膀 胱 懸 吊 術 0B KELLY 手 術 0B 尿 道 人 工 擴 約 肌 植 入 術 0B ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 頸 懸 吊 術 0B ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 憩 室 切 除 術 ( 單 個 或 多 發 性 者 ) 尿 道 01C 尿 道 結 石 ( 異 物 ) 除 去 術 0B 0B 0B 0B 尿 道 狹 窄 修 補 手 術 前 段 尿 道 後 段 尿 道 尿 道 整 形 術 包 括 陰 莖 或 陰 囊 轉 換 重 複 1 0C 外 尿 道 口 息 肉 切 除 術 0C 尿 道 造 瘻 術 0B 尿 道 憩 室 手 術 前 ( 後 ) 部 尿 道 0C 尿 道 內 切 開 術 C 直 視 下 尿 道 切 開 術 B 1B 1B 1B 尿 道 破 裂 手 術 後 段 尿 道 前 段 尿 道 尿 道 下 裂 手 術 glandular type others 1 1B 經 尿 道 前 列 腺 切 開 術 1B 尿 道 腫 瘤 切 除 術 1B 修 補 尿 道 皮 瘻 術 0B 尿 道 瘻 管 修 補 術 ( 前 段 ) 1B 尿 道 瘻 管 修 補 術 ( 後 段 ) 1B 雙 側 海 棉 體 破 裂 修 補 術 1B 單 側 海 棉 體 破 裂 修 補 術 B 尿 道 下 裂 重 建 術 及 陰 莖 痛 性 勃 起 矯 正 B 尿 道 下 裂 第 一 次 重 建 術 B 全 尿 道 切 除 術 B 尿 道 周 膿 瘍 切 開 引 流 術 陰 莖 01C 陰 莖 切 片 0B 陰 莖 部 份 切 除 術 0B 陰 莖 全 部 切 除 術 0B 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 術 1B 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 會 陰 部 尿 道 造 口 術 1 0B 陰 莖 癌 陰 莖 部 份 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 1B 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 及 會 陰 部 尿 道 造 口 術 0B 陰 莖 重 度 創 傷 修 補 術 0C 陰 囊 水 腫 切 除 術 0C 陰 囊 異 物 移 除 0B 陰 囊 切 除 術 B 芮 斯 比 式 治 療 陰 莖 彎 曲 術 C 陰 囊 修 補 術 1C 陰 囊 膿 瘍 切 開 引 流 術 睪 丸 01C 0C 0C 0B 0C 0C 睪 丸 切 片 切 開 切 開 睪 丸 切 除 術 睪 丸 固 定 術 0C 隱 睪 單 側 睪 丸 固 定 術 1 1 1C 隱 睪 雙 側 睪 丸 固 定 術 0C 睪 丸 受 傷 之 縫 合 或 修 補 0B 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 B 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 切 除 術 1 C 腹 腔 鏡 睪 丸 切 除 術 副 睪 丸 01C 0B 0B 0B 副 睪 丸 切 除 術 輸 精 管 副 睪 丸 吻 合 術 0C 副 睪 丸 膿 瘍 切 開 引 流 輸 精 管 及 精 囊 001C 輸 精 管 切 開 單 側 或 雙 側 第 1 頁, 共 0 頁

00B 精 囊 全 摘 除 術 輸 索 01C 精 索 切 除 0B 精 索 靜 脈 瘤 手 術 0C 精 索 靜 脈 高 位 結 紮 術 0C 腹 腔 鏡 精 索 靜 脈 曲 張 結 紮 前 列 腺 01C 前 列 腺 切 片 - 控 取 式 0C 前 列 腺 切 片 - 切 開 式 0B 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 1 B 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 併 雙 側 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 0B 被 膜 下 前 列 腺 切 除 術 0B 恥 骨 下 前 列 腺 切 除 術 0B B 1B 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 切 除 之 攝 護 腺 重 量 至 1 公 克 切 除 之 攝 護 腺 重 量 1 至 0 公 克 切 除 之 攝 護 腺 重 量 大 於 0 公 克 1 1 1 0C 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 0C 前 列 腺 膿 瘍 切 開 引 流 0C 經 腹 腔 前 列 腺 囊 腫 切 除 術 會 陰 01C 會 陰 囊 腫 切 開 引 流 ( 非 產 科 ) 0C 會 陰 修 補 0C 會 陰 修 補 及 肛 門 損 傷 修 補 0C 會 陰 修 補 及 括 約 肌 修 補 0C 女 陰 白 斑 切 除 術 外 陰 及 陰 道 口 01C 廣 泛 性 外 陰 膿 瘍 引 流 術 0C 巴 氏 腺 囊 腫 造 袋 術 0C 巴 氏 腺 囊 切 除 術 0B 女 陰 切 除 術 或 廣 泛 性 外 陰 癌 組 織 切 除 ( 未 合 併 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) B 女 陰 切 除 術 ( 合 併 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) 0C 陰 蒂 切 除 術 0B 陰 蒂 整 形 術 0C 處 女 膜 切 開 術 1 0B 根 治 女 陰 切 除 術 陰 道 0001B 陰 道 切 開 探 查 術 或 骨 盆 腔 膿 腫 引 流 000C 陰 道 囊 腫 切 除 術 000B 陰 道 中 膈 切 除 術 000B 陰 道 後 穹 窿 切 開 術 000B 陰 道 縫 合 術 ( 縫 合 陰 道 損 傷, 非 產 科 ) 000B 陰 道 會 陰 縫 合 術 : 縫 合 陰 道 及 會 陰 損 傷 ( 非 產 科 ) 000B 前 側 陰 道 縫 合 術 000B 後 側 陰 道 縫 合 術 000B 前 後 側 陰 道 縫 合 術 00B 前 後 側 陰 道 縫 合 術 : 包 含 腸 膨 出 修 補 術 00B 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 手 術 ( 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補, 不 含 尿 失 禁 手 1 術 ) 00B 從 腹 腔 進 入 陰 道 固 定 術 00B 經 腹 腔 及 陰 道 合 併 之 骨 盆 底 重 建 術 ( 含 子 宮 切 除 術, 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補, 但 不 含 尿 失 禁 手 術 ) 00B 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 術 ( 含 子 宮 切 除 術, 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補 含 子 宮 切 除 術 但 不 含 尿 失 禁 手 術 ) 001C 麻 醉 下 之 陰 道 擴 張 術 1 001C 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 除 - 輕 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 小 於 或 等 於 分 00C 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 除 - 中 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 至 0 分 001C 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 除 - 重 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 1 數 大 於 0 分 001B 陰 道 切 除 術 - 陰 道 部 份 切 除 001B 陰 道 切 除 術 - 陰 道 全 部 切 除, 陰 道 式 000B 陰 道 切 除 術 - 陰 道 全 部 切 除, 腹 式 合 併 陰 道 式 001B 陰 道 閉 合 術 001B 001B 人 工 陰 道 重 建 術 ( 陰 道 狹 窄 或 陰 道 缺 失 ) 無 皮 膚 移 植 有 皮 膚 及 大 腸 等 移 植 1 1 1 001B 初 次 直 腸 陰 道 瘻 管 修 補 術 00B 再 次 直 腸 陰 道 瘻 管 修 補 術 00B 尿 道 陰 道 瘻 管 修 補 術 00B 膀 胱 陰 道 瘻 管 修 補 術 00B 從 陰 道 進 入 之 陰 道 固 定 術 00B 腹 腔 鏡 陰 道 懸 吊 術 00B 經 腹 腔 之 骨 盆 底 重 建 術 1 子 宮 頸 001C 陰 道 式 子 宮 頸 切 除 術 0C 腹 式 子 宮 頸 切 除 術 0C 根 除 式 子 宮 頸 切 除 術 00C 子 宮 頸 整 形 術 第 頁, 共 0 頁

00C 子 宮 頸 縫 合 術 00C 子 宮 頸 殘 餘 部 擴 張 刮 除 術 00B 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 00B 子 宮 頸 切 斷 術 00C 子 宮 頸 蒂 瘤 切 除 術 1 00B 陰 道 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 01B 腹 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 00B 經 陰 道 子 宮 懸 吊 合 併 子 宮 頸 部 份 切 除 術 子 宮 體 001C 診 斷 性 或 治 療 性 子 宮 擴 張 刮 除 術 ( 非 產 科 ) 00C 一 般 子 宮 肌 瘤 切 除 術 00C 複 雜 性 子 宮 肌 瘤 切 除 術 1 00B 一 般 全 子 宮 切 除 術 01B 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 1 00B 次 全 子 宮 切 除 術 00B 骨 盆 腔 粘 連 分 離 術 00B 子 宮 懸 吊 術 00B 子 宮 廣 韌 帶 裂 傷 修 補 或 切 除 術 00B 子 宮 輸 卵 管 造 口 吻 合 術 00B 子 宮 縫 合 術 0B 子 宮 整 形 術 0B Spalding-Richardson 氏 子 宮 脫 出 手 術 01B 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 1 01B 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 0 01B 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (Schauta 式 手 術 ) 1 01B 子 宮 鏡 切 除 子 宮 腔 膈 膜 或 子 宮 肌 瘤 1 0C 子 宮 鏡 移 除 異 物 或 息 肉 0C 子 宮 鏡 剝 離 子 宮 腔 粘 黏 或 子 宮 內 膜 電 燒 01B 腹 腔 鏡 全 子 宮 切 除 術 1 01B 婦 癌 分 期 手 術, 手 術 範 圍 含 : (BSO+omentectomy+ATH+retroperito neal lymphadenectomy) 0B 腹 腔 鏡 式 婦 癌 分 期 手 術 01B 婦 癌 減 積 手 術, 手 術 範 圍 含 : (BSO+omentectomy+ATH+retroperito neal lymphadenectomy)+radical dissection for debulking 01B 癌 二 次 剖 腹 探 查 術 1 0C 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 術 1 輸 卵 管 註 : 輸 卵 管 之 各 項 手 術 均 包 含 單 側 雙 側, 全 部 或 部 份 之 輸 卵 管, 不 得 重 複 申 報 00C 輸 卵 管 整 形 術 00B 輸 卵 管 剝 離 術 0 00B 輸 卵 管 吻 合 術 註 : 結 紮 後 重 建 者, 非 屬 本 保 險 1 範 圍 00B 輸 卵 管 造 口 術 00B 輸 卵 管 補 植 術 卵 巢 註 : 卵 巢 之 各 項 手 術 均 包 含 單 側 雙 側 之 卵 巢 001B 卵 巢 切 除 術 附 加 大 網 膜 切 除 術 1 00C 子 宮 附 屬 器 部 份 或 全 部 切 除 00C 卵 巢 膿 瘍 切 開 引 流 術 00C 卵 巢 部 份 切 片 術 00B 腹 腔 鏡 子 宮 附 屬 器 部 分 或 全 部 切 除 術 1 00B 卵 巢 癌 再 次 手 術 探 查 術 1 剖 腹 產 及 流 產 01C 葡 萄 胎 或 絨 毛 膜 癌 除 去 術 0C 子 宮 外 孕 手 術 0C 胎 盤 取 出 術 0C 剖 腹 產 術 C 前 置 胎 盤 或 植 入 性 胎 盤 之 剖 腹 產 1 0C 剖 腹 產 合 併 次 全 子 宮 切 除 術 1 C 剖 腹 產 合 併 全 子 宮 切 除 術 1 0C 妊 娠 前 十 二 週 流 產 刮 宮 術 0C 妊 娠 超 過 十 二 週 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 0C 引 產 無 效 後 之 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 1C 子 宮 內 管 刮 除 術 1 0B 子 宮 切 開 流 產 術 0C 死 胎 之 引 產 (1- 週 ) C 死 胎 之 引 產 ( 超 過 週 ) 1B 死 胎 破 取 術 1B 骨 盆 腔 臟 器 摘 除 術 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 1B 輕 度 ( 分 級 指 數 分 ) B 中 度 ( 分 級 指 數 -0 分 ) B 重 度 ( 分 級 指 數 >0 分 ) 1C 經 腹 部 子 宮 內 避 孕 器 移 除 術 1B 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 B 腹 腔 鏡 式 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 0B 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 ( 含 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 藥 物 注 射 ) 1B 骨 盆 腔 惡 性 腫 瘤 消 滅 術 1 B 敗 血 性 流 產 B 子 宮 內 膜 電 燒 及 切 除 術 九 內 分 泌 器 001C 單 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 00C 雙 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 00C 甲 狀 腺 囊 腫 切 除 術 1 第 頁, 共 0 頁

00B 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 01B 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 及 另 一 側 全 甲 狀 腺 切 除 術 1 01B 雙 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 1 00B 00B 頸 部 淋 巴 腺 刮 除 術 1 00B 副 甲 狀 腺 切 除 術 01B 再 次 副 甲 狀 腺 切 除 術 1 00B 根 治 性 甲 狀 腺 切 除 術 ( 含 單 側 頸 部 淋 巴 腺 切 除 術 ) 1 00B 腎 上 腺 切 除 術, 單 側 0B 0B 腎 上 腺 切 除 術 合 併 後 腹 腔 腫 瘤 切 除 01C 副 甲 狀 腺 再 植 術 01B 副 甲 狀 腺 切 除 加 上 自 體 1 1 01B 腹 腔 鏡 腎 上 腺 切 除 十 神 經 外 科 001B 腦 微 血 管 減 壓 術 0 椎 弓 切 除 術 ( 減 壓 ) 00C 二 節 以 內 1 00C 超 過 二 節 1 00B 00B 00C 00C 00C 00C 顳 下 減 壓 術 正 中 神 經 或 尺 神 經 腕 部 減 壓 術 側 股 皮 下 神 經 或 後 脛 神 經 減 壓 術 1 0B 腦 組 織 活 體 切 片 0B 01B 01C 01C 凹 陷 性 顱 骨 骨 折 手 術 簡 單 骨 折 開 放 骨 折 頭 顱 穿 洞 術 ( 止 血 引 流 穿 刺 檢 查 ) 註 : 每 加 一 孔 01C 顱 骨 切 除 術 1 01B 頭 顱 成 形 術 01B 01B 01B 腦 瘤 切 除 手 術 時 間 在 小 時 以 內 手 術 時 間 在 ~ 小 時 手 術 時 間 在 小 時 以 上 00B 脊 髓 切 斷 術 1 01B 後 根 切 斷 術 1 0C 0C 0C 椎 間 盤 切 除 術 頸 椎 胸 椎 腰 椎 1 1 1 0C 頸 交 感 神 經 切 除 術 0C 胸 交 感 神 經 切 除 術 1 0C 腰 交 感 神 經 切 除 術 0C 0C 00B 0B 00B 0B 01B 0B 神 經 切 斷 術 註 : 每 加 一 條 神 經 分 離 術 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 手 足 的 神 經 神 經 移 植 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 手 足 的 神 經 1 1 1 0B 椎 弓 整 形 術 1 0B 0B 0B 神 經 修 補 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 手 足 的 神 經 0B 顏 面 舌 下 神 經 吻 合 術 1 0C 硬 腦 膜 外 血 腫 清 除 術 1 0C 急 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 1 0C 慢 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 0B 腦 內 血 腫 清 除 術 1 00B 良 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 01B 惡 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 0B 脊 椎 內 脊 髓 內 腫 瘤 切 除 術 0B 0B 0B 0B 0B 0B 0B 脊 椎 融 合 術 前 融 合 1. 無 固 定 物 (1) 四 節 () 每 增 加 四 節. 有 固 定 物 (1) 四 節 () 每 增 加 四 節 脊 椎 融 合 術 後 融 合 1. 無 固 定 物. 有 固 定 物 (1) 六 節 () 每 增 加 六 節 1 1 1 1 0 1 0B 腦 膜 或 脊 髓 膜 突 出 修 補 術 1 0C 頭 皮 腫 瘤 0B 腦 室 腹 腔 分 流 手 術 00B 水 腫 症 腦 室 心 房 分 流 手 術 01B 腦 室 體 外 引 流 0C 歐 氏 貯 囊 置 放 手 術 0B 腰 椎 蜘 蛛 網 膜 下 - 腹 腔 分 流 手 術 第 頁, 共 0 頁

0B 腰 椎 腦 脊 髓 液 池 體 外 引 流 0B 腦 脊 髓 液 分 流 管 重 置 0B 癲 癇 症 腦 葉 切 除 術 0B 經 由 蝶 竇 之 腦 下 垂 體 瘤 切 除 0B 頸 動 脈 栓 塞 術 0B 00B 01B 頸 動 脈 結 紮 術 急 性 結 紮 漸 進 性 1. 血 流 遮 斷 器 置 入. 血 流 遮 斷 器 取 出 0B 顱 內 外 血 管 吻 合 術 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 腦 血 管 瘤 0B 1. 無 病 徵 的 0B. 有 病 徵 的 0B. 巨 大 的 0 0B 0B 0B 00B 01B 0B 0B 0C 0B 0B 0B 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 動 靜 脈 畸 型 小 型 1. 表 淺. 深 部 中 型 1. 表 淺. 深 部 大 型 脊 椎 腔 內 動 靜 脈 畸 型 切 除 術 二 節 以 內 超 過 二 節 面 神 經 痙 攣 酒 精 阻 斷 選 擇 性 神 經 切 除 術 顱 骨 縫 線 早 期 封 閉 症 手 術 簡 單 的 縫 合 線 顱 骨 咬 除 顱 骨 分 割 法 0B 高 頻 熱 凝 療 法 00B 顱 內 壓 監 視 置 入 01B 0B 0B 0B 立 體 定 位 術 切 片 抽 吸 放 射 同 位 素 置 放 功 能 性 失 調 0B 經 內 視 鏡 胸 交 感 神 經 切 斷 術 0 1 1 0B 顏 面 神 經 減 壓 術 0B 顱 底 瘤 手 術 神 經 移 轉 手 術 0B 上 肢 肩 下 肢 臀 關 節 以 上, 腦 神 經 1 的 移 轉 0B 上 肢 肩 下 肢 足 踝 關 節 以 上, 神 經 的 移 轉 0B 上 肢 肩 下 肢 足 踝 關 節 以 下, 神 經 的 移 轉 十 一 聽 器 001C 耳 介 膿 瘍 或 血 腫 切 開 引 流 術 00C 外 耳 道 異 物 除 去 術, 使 用 耳 道 鏡, 並 有 麻 醉 00C T.D. 傳 統 耳 膜 切 開 術 1 00C 耳 前 瘻 管 或 囊 腫 切 除 術 00C 外 耳 道 普 通 創 傷 縫 合 術 1 00C 鼓 膜 切 開 術 00B 外 耳 道 腫 瘤 顯 微 鏡 切 除 術 00B 外 耳 道 惡 性 腫 瘤 切 除 術 1 0B 外 耳 道 閉 鎖 症 手 術 0B 外 傷 性 耳 成 形 術 01B 外 耳 道 成 形 術 01B 耳 膜 成 形 術 01B 中 耳 耳 茸 摘 出 術 01B 顯 微 鏡 下 鼓 膜 切 開 術, 併 鼓 室 通 氣 管 插 入 01B 鼓 室 探 查 術 01B 鼓 膜 成 形 術 ( 含 植 皮 ) 01B 01B 鼓 室 成 形 術 ( 含 植 皮 ) 不 包 括 乳 突 鑿 開 術 包 括 乳 突 鑿 開 術 1 1 00B 聽 小 骨 重 建 術 1 01B 0B 乳 突 鑿 開 術 簡 單 式 修 正 式 0B 耳 性 顱 內 合 併 症 手 術 1 0B 耳 性 硬 腦 膜 外 膿 瘍 切 開 術 1 0B 鐙 骨 截 除 及 修 補 0B 鐙 骨 鬆 動 術 0B 耳 後 瘻 孔 縫 合 術 0B 內 耳 全 摘 除 術 1 0B 內 淋 巴 囊 減 壓 術 00B 迷 路 開 窩 術 01B 迷 路 切 除 術 0B 聽 神 經 腫 瘍 切 除 術 ( 經 耳 的 ) 0B 顳 骨 錐 部 切 除 術 1 0B 顳 骨 全 切 除 術 併 乳 突 鑿 開 術 1 0B 耳 病 性 暈 眩 手 術 0B 半 規 管 造 窗 術 0B 耳 再 接 手 術 1 十 二 視 器 眼 球 001C 眼 球 剜 出 術 00C 眼 球 內 容 物 剜 除 術 眼 球 傷 口 之 修 補 00C 鞏 膜 穿 孔 00C 角 鞏 膜 穿 孔 第 頁, 共 0 頁

角 膜 01C 角 膜 切 開 術 0C 角 膜 穿 刺 0C 翼 狀 赘 肉 簡 單 切 除 合 併 角 膜 切 除 0C 翼 狀 赘 肉 複 雜 切 除 合 併 角 膜 切 除 0C 角 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡 下 ) 1 0C 角 膜 縫 合 術 0C 角 膜 周 邊 結 膜 切 開 術 0B 角 膜 鞏 膜 緣 環 鑽 術 0C 角 膜 崁 頓 異 物 摘 除 C 角 膜 切 除 術 B 表 層 角 膜 晶 體 移 植 術 1B 板 層 角 膜 移 植 術 1B 穿 透 性 角 膜 移 植 術 1 1C 輪 部 移 植 術 前 房 01C 前 房 異 物 取 出 術 0C 診 斷 性 前 房 水 抽 吸 0C 前 房 穿 刺 治 療 玻 璃 體 脫 出 0C 前 房 隅 角 穿 刺 0C 前 房 角 切 開 術 0C 前 房 空 氣 注 入 術 0C 眼 前 房 血 塊 清 除 鞏 膜 01C 青 光 眼 鞏 膜 切 開 術 0B 艾 利 阿 特 氏 手 術 0B 後 鞏 膜 切 開 術 併 液 體 吸 出 0B 後 鞏 膜 切 開 術, 合 併 磁 鐵 吸 除 眼 異 物 0B 後 鞏 膜 切 開 術, 非 磁 性 吸 除 眼 異 物 0B 眼 球 穿 傷, 鞏 膜 任 何 方 式 切 除 及 修 復 0B 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 1 0B 鞏 膜 覆 蓋 術 B 鞏 膜 表 面 異 物 除 去 術 B 鞏 膜 切 除 術 虹 膜 及 睫 狀 體 01C 虹 膜 切 開 術 0C 虹 膜 粘 連 分 離 術 0C 睫 狀 體 冷 凍 治 療 0C 睫 狀 體 透 熱 法 0C 小 樑 切 開 術 0C 小 樑 切 除 術 0C 光 學 性 虹 膜 切 除 術 0C 週 邊 虹 膜 切 除 術 C 虹 膜 鉗 頓 術 B 角 鞏 膜 虹 膜 切 除 術 1C 虹 膜 斷 裂 之 復 原 1C 睫 狀 體 分 離 術 1C 全 虹 膜 切 除 術 1C 虹 膜 燒 灼 1B 虹 膜 囊 腫 切 除 術 1C 虹 膜 牽 張 術 1B 虹 膜 成 形 術 : 固 定 戳 穿 ( 顯 微 鏡 下 手 術 ) 0B 睫 狀 體 脫 出 部 份 之 切 除 1B 睫 狀 體 活 體 切 片 B 前 粘 連 分 離 術 B 青 光 眼 導 管 置 入 術 水 晶 體 001C 膜 性 白 內 障 切 開 術 00C 白 內 障 線 狀 摘 出 術 00C 白 內 障 切 囊 術 00C 水 晶 體 囊 切 開 吸 引 術 00C 水 晶 體 囊 外 ( 內 ) 摘 除 術 00C 水 晶 體 囊 外 ( 內 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 植 入 術 00C 囊 外 水 晶 體 超 音 波 乳 化 術 0B 坦 部 水 晶 體 切 除 術 0C 01C 01C 人 工 水 晶 體 植 入 術 第 一 次 植 入 第 二 次 植 入 調 整 術 玻 璃 體 01C 玻 璃 體 內 注 射 0B 前 玻 璃 體 切 除 術 0B 眼 前 段 再 造 術 0B 瞳 孔 遮 斷 前 玻 璃 體 切 開 術 0B 0B 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 簡 單 複 雜 1 0C 晶 體 切 除 術 合 併 玻 璃 體 切 除 術 1 0B 移 位 晶 體 摘 除 合 併 玻 璃 體 切 除 術 1 B 玻 璃 體 吸 引 術 B 玻 璃 體 移 植 術 ( 包 括 鞏 膜 切 開 ) 1B 原 發 性 玻 璃 體 切 除 術 1B 玻 璃 體 內 異 物 除 去 術 1C 矽 油 排 除 術 1C 液 氣 體 交 換 術 網 膜 01B 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 表 面 ) 0B 網 膜 透 熱 或 冷 凍 法 再 附 著 術 0B 網 膜 再 附 著 術 及 排 液 術 0B 視 網 膜 變 性 或 裂 孔, 冷 凍 治 療 法 0B 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 植 床 ) 0B 網 膜 剝 離 之 表 面 鞏 膜 切 除 術 第 頁, 共 0 頁

0B 0B 眼 肌 01C 0C 0C 光 線 凝 固 治 療 簡 單 複 雜 斜 視 矯 正 手 術 - 放 鬆 及 切 除 一 條 二 條 超 過 二 條, 每 增 一 條 0C 眼 肌 移 植 術 0C 眼 肌 腱 縫 合 術 眼 框 01B 眼 窩 剖 開 探 查 術 0B 0B 0B 0B 0B 眼 窩 剖 開 術 併 膿 瘍 引 流 併 異 物 或 良 性 腫 瘤 切 除 眼 窩 腫 瘤 切 除 術 經 前 方 途 徑 經 側 方 途 徑 經 顱 腔 途 徑 1 1 0B 眼 窩 成 形 術 0B 眼 窩 內 容 剜 除 術 0B 眼 窩 減 壓 術 1 B 眼 窩 底 修 補 術 B 眼 窩 病 變 切 除 併 骨 移 植 眼 瞼 001C 眼 瞼 良 性 腫 瘤 切 除 術 00C 眼 瞼 惡 性 腫 瘤 切 除 術 00C 眼 瞼 瘤 切 除 術 合 併 眼 瞼 成 形 術 00C 眼 瞼 下 垂 前 額 懸 吊 術 00C 眼 瞼 下 垂 擴 筋 膜 懸 吊 術 00C 眼 瞼 外 翻 或 內 翻 植 皮 術 00C 眼 瞼 乙 狀 成 形 術 00C 眼 瞼 外 翻 矯 正 手 術 00C 眼 瞼 內 翻 矯 正 手 術 0C 簡 單 眼 瞼 內 翻 手 術 0C 眼 瞼 裂 傷 之 修 補 01C 眼 緣 縫 合 01C 眥 成 形 術 01C 眼 瞼 縫 合 術 01B 01B 眼 瞼 腫 瘤 冷 凍 術 良 性 惡 性 01C 鍉 上 眼 瞼 肌 切 除 術 01C 眼 瞼 成 形 術 01C 眥 部 切 開 術 1 00C 眼 瞼 皮 縫 合 術 ( 外 眼 部 ) 01C Wheeler 氏 手 術 0C 瞼 板 腺 除 術 0C 眼 瞼 眼 球 黏 連 分 離 術 0B 眼 球 黏 連 分 離 併 用 粘 膜 移 植 0C 霰 粒 腫 手 術 1 0C 眼 瞼 粘 連 分 離 術 0B 原 發 性 眼 瞼 痙 攣 症 之 眼 肌 切 除 術 0B 眼 瞼 板 之 硬 顎 移 植 術 0B HUGHES 皮 瓣 00B 苗 勒 氏 肌 切 除 及 提 瞼 肌 放 鬆 01B 下 眼 瞼 攣 縮 併 角 膜 暴 露 矯 正 術 結 膜 0C 結 膜 縫 合 一 次 0C 結 膜 切 片 0C 0C 結 膜 病 灶 切 除 小 於 mm 大 於 mm 0C 結 膜 病 灶 切 除 惡 性, 併 粘 膜 移 植 0B 0B 結 膜 成 形 術 有 移 植 無 移 植 0C 結 膜 瓣 形 成 術 C 結 膜 良 性 腫 瘤 冷 凍 術 B 結 膜 惡 性 腫 瘤 冷 凍 術 1C 1C 翼 狀 赘 肉 切 除 術 初 發 復 發 1B 結 膜 囊 部 份 成 形 術 1B 結 膜 囊 全 部 成 形 術 1B 皮 膚 及 結 膜 成 形 術 1B 穿 透 傷 或 二 次 性 傷 口 縫 合 結 膜 移 植 1C 結 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡 下 ) 1 1B 外 眼 組 織 切 片 淚 腺 道 01C 淚 腺 膿 瘍 引 流 0B 淚 腺 切 除 術 0B 淚 囊 切 除 術 0B 淚 腺 或 淚 囊 腫 瘤 切 除 術 0B 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 0B 結 膜 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 0C 淚 管 切 開 術 0C 淚 管 瘻 管 切 除 術 第 頁, 共 0 頁

0C 淚 小 管 成 形 術 C 淚 小 管 縫 補 1C 淚 器 基 本 性 修 復 1B 淚 器 後 繼 性 修 復 1B 1B 鼻 淚 管 造 口 術 簡 單 複 雜 1B 淚 管 開 口 縫 合 術 治 療 性 先 天 殘 缺 手 術 001B 新 生 兒 壞 死 性 腸 炎 手 術, 含 腸 切 除 及 吻 合 術 00B 新 生 兒 壞 死 性 腸 炎 手 術, 含 腸 造 口 00B 胎 糞 性 腹 膜 炎 1 00B 總 膽 管 囊 腫 切 除 術, 膽 管 迴 腸 吻 合 術 0 00B 食 道 閉 鎖 及 食 道 氣 管 瘻 管 手 術 00B 新 生 兒 胃 穿 孔 修 補 術 1 00B 橫 膈 疝 氣 修 補 術 00B 橫 膈 折 疊 術 0 0B 先 天 性 十 二 指 腸 閉 鎖 或 輪 狀 胰 01B 腸 旋 轉 復 形 術 1 01B 腸 閉 鎖, 腸 切 除 及 吻 合 術 01B 尾 骨 囊 腫 切 除 術 01B 尾 骨 囊 腫 廣 泛 性 切 除 術 01B 先 天 性 膽 道 閉 鎖 探 查 術 01B 先 天 性 膽 先 天 性 膽 道 閉 鎖, 葛 西 手 術 或 其 他 肝 腸 吻 合 手 術 01B 01B 00B 01B 先 天 性 腹 壁 缺 損 直 接 修 補 術 單 純 性 複 雜 性 新 生 兒 期 臍 疝 氣 修 補 術 單 純 性 複 雜 性 1 0B 膀 胱 外 翻 關 閉 術 0 0B 囊 狀 淋 巴 管 瘤 切 除 術 0B 低 位 肛 門 成 形 術 1 0B 高 位 肛 門 成 形 術 0B 先 天 性 巨 結 腸 症 0B 臍 尿 管 或 瘻 管 切 除 0B 臍 腸 系 膜 瘻 管 切 除 1 0B 薦 尾 骨 畸 胎 瘤 切 除 1 牙 科 開 刀 房 手 術 01B 單 側 髁 狀 突 下 截 骨 術 或 關 節 成 形 術 0B 涎 石 切 除 術, 在 腺 體 內 0B 髁 狀 突 切 除 術, 單 側 0B 造 碟 術 及 腐 骨 清 除 術 0B 造 碟 術 1 0B 髁 狀 突 骨 折 手 術 復 位 術, 單 側 0B 補 顎 術 0B 顴 骨 弓 骨 折 整 復 術 0B B 顎 骨 折 整 復 術 單 一 骨 折 複 雜 骨 折 B 顎 骨 切 除 術 邊 緣 切 除 1B 顎 骨 切 除 術 部 份 切 除 1B 顎 骨 切 除 術 半 切 除 1B 顎 骨 重 建 術 骨 移 植 1B 顎 骨 重 建 術 金 屬 夾 板 1B 1B 唾 液 腺 切 除 術 表 淺 或 良 性 惡 性 B 顳 顎 關 節 脫 臼 手 術 整 復 第 頁, 共 0 頁

附 表 三 特 定 治 療 處 置 名 稱 及 表 本 附 約 附 表 之 及 處 置 名 稱 其 認 定 與 醫 院 申 報 全 民 健 康 保 險 醫 療 支 付 標 準 同 特 定 治 療 處 置 名 稱 00C 深 部 複 雜 創 傷 處 理 - 傷 口 長 公 分 以 下 者 00C 深 部 複 雜 創 傷 處 理 - 傷 口 長 公 分 至 公 分 者 00C 深 部 複 雜 創 傷 處 理 - 傷 口 長 公 分 以 上 者 0C 臉 部 創 傷 處 理 - 小 公 分 以 內 0C 臉 部 創 傷 處 理 - 中 公 分 至 公 分 0C 臉 部 創 傷 處 理 - 大 超 過 公 分 0C 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 處 理 - 小 公 分 以 內 0C 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 處 理 - 中 公 分 至 公 分 0C 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 處 理 - 大 超 過 公 分 01C 內 視 鏡 喉 頭 異 物 取 出 術 00C 氣 管 切 開 造 口 術 0C 大 腸 息 肉 切 除 術 001C 雙 J 輸 尿 管 導 管 置 入 術 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 00B - 第 一 次 00B - 第 二 次 0 01B 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 0B - 一 條 血 管 0B - 二 條 血 管 0B - 三 條 血 管 0 1B 頭 頸 部 血 管 支 撐 架 置 放 術 ( 一 條 血 管 ) 黃 斑 部 雷 射 術 0001C - 初 診 000C - 複 診 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 000C - 初 診 000C - 複 診 小 樑 雷 射 術 ( 青 光 眼 ) 000C - 初 診 000C - 複 診 睫 狀 體 雷 射 破 壞 術 000C - 初 診 00C - 複 診 虹 膜 雷 射 術 ( 青 光 眼 ) 00C - 初 診 001C - 複 診 雷 射 後 囊 切 開 術 001C - 初 診 001C - 複 診 001C 角 膜 新 生 血 管 雷 射 燒 灼 術 第 頁, 共 0 頁 特 定 治 療 處 置 名 稱 001C 光 動 力 雷 射 治 療 肝 腫 瘤 無 線 頻 率 電 熱 療 法 0C - 小 於 公 分 0C - 大 於 公 分 ( 含 ) 小 於 公 分 0C - 大 於 公 分 ( 含 ) 1 1 0B 治 療 性 導 管 植 入 術 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 00B 治 療 性 導 管 植 入 術 Port-A 導 管 植 入 術 00B 動 脈 導 管 置 放 術 ( 化 學 治 療 用 ) 0B 血 管 阻 塞 術 ( 限 肝 癌 之 栓 塞 ) 1 01B 異 體 骨 髓 移 植 術 1 0B 自 體 骨 髓 移 植 術 1 0B 異 體 周 邊 造 血 細 胞 移 植 0B 自 體 周 邊 造 血 細 胞 移 植 0B 三 度 空 間 立 體 定 位 X 光 刀 照 射 治 療 0 0B 加 馬 機 立 體 定 位 放 射 手 術 0

附 表 四 完 全 殘 廢 項 目 表 項 目 內 容 一 雙 目 均 失 明 者 ( 註 1) 二 兩 上 肢 腕 關 節 缺 失 者 或 兩 下 肢 足 踝 關 節 缺 失 者 三 一 上 肢 腕 關 節 及 一 下 肢 足 踝 關 節 缺 失 者 四 一 目 失 明 及 一 上 肢 腕 關 節 缺 失 者 或 一 目 失 明 及 一 下 肢 足 踝 關 節 缺 失 者 五 永 久 喪 失 咀 嚼 ( 註 ) 或 言 語 ( 註 ) 之 機 能 者 六 四 肢 機 能 永 久 完 全 喪 失 者 ( 註 ) 七 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 極 度 障 害 或 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 療 護 理 或 專 人 周 密 照 護 者 ( 註 ) 註 : 1. 失 明 的 認 定 (1) 視 力 的 測 定, 依 據 萬 國 式 視 力 表, 兩 眼 個 別 依 矯 正 視 力 測 定 之 () 失 明 係 指 視 力 永 久 在 萬 國 式 視 力 表 零 點 零 二 以 下 而 言 () 以 自 傷 害 之 日 起 經 過 六 個 月 的 治 療 為 判 定 原 則, 但 眼 球 摘 出 等 明 顯 無 法 復 原 之 情 況, 不 在 此 限. 喪 失 咀 嚼 之 機 能 係 指 因 器 質 障 害 或 機 能 障 害, 以 致 不 能 作 咀 嚼 運 動, 除 流 質 食 物 外, 不 能 攝 取 者. 喪 失 言 語 之 機 能 係 指 後 列 構 成 語 言 之 口 唇 音 齒 舌 音 口 蓋 音 喉 頭 音 等 之 四 種 語 音 機 能 中, 有 三 種 以 上 不 能 構 音 者. 所 謂 機 能 永 久 完 全 喪 失 係 指 經 六 個 月 以 後 其 機 能 仍 完 全 喪 失 者. 因 重 度 神 經 障 害, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動, 全 須 他 人 扶 助 者 上 述 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 係 指 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等 第 0 頁, 共 0 頁