老 年 人 非 自 主 體 重 減 輕 的 因 素 [7] 1. 1 2% 2. 35% 610% (-)/ (anorexia) [8] (sarcopenia) (kg) (meter 2 ) [9] X (Dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) [10]

老 人 營 養 評 估 與 篩 檢 1 2 3 4 前 言 [1] [2,3,4] 營 養 不 良 的 定 義 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 1 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 治 醫 師 2 高 雄 榮 民 總 醫 院 營 養 室 營 養 師 3 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 治 醫 師 4 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 部 主 任 geriatric nutrition, evaluation, screen, malnutrition 1. 2. 3. 4. 5. 6. [5] 老 人 營 養 問 題 (comorbidity) disability 71% [6] 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 65

老 年 人 非 自 主 體 重 減 輕 的 因 素 [7] 1. 1 2% 2. 35% 610% (-)/ (anorexia) [8] (sarcopenia) (kg) (meter 2 ) [9] X (Dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) [10] (cachexia) (cytokine) - I (interleukin-i)- VI(interleukin- VI) (tumor necrosis factor, TNF) [11] (Inadequate dietary intake) [4] 9 Ds of weight loss in elderly 66 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期

表 一 老 人 常 見 體 重 減 輕 原 因 整 理 1.Dementia 2.Depression 3.Disease (acute and chronic) 4.Dysphagia 5.Dysgeusia 6.Diarrhea 7.Drugs 8.Dentition 9.Dysfunction (functional disability) 資 料 來 源 : 參 考 資 料 12 老 年 人 體 重 減 輕 評 估 (mid-arm circumference, MAC) (triceps skin-fold thickness, TSF) Simplified Nutritional Appetite Questionnaire, SNAQ (CBC) (electrolyte, liver function test, BUN, creatinine, thyroid function test, LDH) X CRP, ESR [4] (isolated involuntary weight loss, IIWL) Hernández et al >80WBC>12,000 albumin<3.5 ALP>300 LDH>500 [1,13] [1,4] (watchful waiting) [1,4] 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 67

表 二 老 年 人 非 自 主 性 體 重 減 輕 評 估 流 程 病 史 體 重 減 輕 病 史 過 去 病 史 現 在 用 藥 社 交 史 ( 包 括 酗 酒 吸 菸 社 經 地 位 ) 身 體 系 統 回 顧 理 學 檢 查 心 血 管 系 統 呼 吸 系 統 肝 膽 腸 胃 系 統 ( 包 括 口 腔 檢 查 與 肛 門 指 診 ) 淋 巴 結 乳 房 實 驗 室 檢 驗 血 液 檢 查 ( 血 球 計 數 血 糖 電 解 質 肝 功 能 腎 功 能 甲 狀 腺 功 能 LDH CRP ESR) 尿 液 檢 查 糞 便 潛 血 胸 部 X 光 異 常 發 現 無 異 常 發 現 進 一 步 檢 查 3 個 月 仔 細 門 診 追 蹤 進 行 治 療 營 養 不 良 的 篩 檢 量 表 資 料 來 源 : 參 考 資 料 4 [14] 68 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期

75165 50 1,300CC 6 1520 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) MUST - BMI 3-6 0 1 2 2 表 三 Malnutrition Universal Screening Tool 1.BMI 分 數 + 2. 體 重 喪 失 分 數 3. 急 性 疾 病 影 響 分 數 BMI kg/m 2 分 數 >20 =0 分 18.5-20 =1 分 <18.5 =2 分 過 去 3-6 個 月 非 計 畫 性 體 重 喪 失 % 分 數 <5 =0 分 5-10 =1 分 >10 =2 分 如 果 病 人 正 處 於 急 性 疾 病 狀 態 和 已 經 或 >5 天 不 會 有 營 養 攝 入, 評 為 2 分 4. 營 養 不 良 整 體 性 風 險 加 總 並 計 算 出 營 養 不 良 整 體 風 險 分 數 0 分 低 度 風 險 1 分 中 度 風 險 2 分 或 2 分 以 上 高 度 風 險 資 料 來 源 : 參 考 資 料 15 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 69

MUST 3 1. BMI Nutritional Risk Screening 2002 (NRS- 2002) NRS-2002 0~3 2. 0~3 表 四 Nutritional Risk Screening 2002 第 一 段 篩 檢 1. 身 體 質 量 指 數 (BMI) 是 否 小 於 20.5? 2. 最 近 3 個 月 有 體 重 減 輕 嗎? 3. 最 近 1 個 星 期 食 量 是 否 減 少? 4. 疾 病 是 否 嚴 重? 篩 檢 項 目 是 否 以 上 若 有 任 何 一 項 為 是, 則 進 行 第 二 階 段 篩 選 ; 若 皆 為 否, 則 每 週 重 新 評 估, 但 若 患 者 欲 進 行 重 大 手 術, 則 必 須 執 行 預 防 性 的 營 養 治 療 計 畫 第 二 段 篩 檢 A 營 養 不 良 嚴 重 度 B 疾 病 嚴 重 度 ( 增 加 營 養 需 求 程 度 ) 無 0 分 正 常 營 養 狀 態 無 0 分 正 常 營 養 需 求 輕 度 1 分 3 個 月 內 體 重 減 輕 >5% 或 最 近 1 個 星 期 進 食 量 少 於 需 要 量 的 50%~75% 輕 度 1 分 骨 盆 骨 折 或 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 慢 性 病 患 合 併 急 性 合 併 症 : 如 肝 硬 化 洗 腎 糖 尿 病 腫 瘤 病 患 中 度 2 分 2 個 月 內 體 重 減 輕 >5% 或 身 體 質 量 指 數 BMI18.5-20.5 或 最 近 1 個 星 期 進 食 量 少 於 需 要 量 的 25%~50% 中 度 2 分 腹 部 重 大 手 術 中 風 重 症 肺 炎 血 液 系 統 腫 瘤 重 度 3 分 1 個 月 內 體 重 減 輕 >5% 或 身 體 質 量 指 數 BMI<18.5 或 最 近 1 個 星 期 進 食 量 少 於 需 要 量 的 25% 重 度 3 分 顱 部 創 傷 骨 髓 移 植 加 護 病 患 (APACHE>10 分 ) A + B = 分 數 年 紀 因 素 : 大 於 70 歲 以 上 的 病 患 記 分 再 加 1 分 = 總 分 資 料 來 源 : 參 考 資 料 16 70 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期

1 2 3 3. 70 1 3 NRS-2002 5 Subjective Goal Assessment SGA SGA 表 五 主 觀 性 整 體 評 估 表 (Subjective Goal Assessment, SGA) A. 生 活 史 1. 體 重 變 化 過 去 六 個 月 體 重 總 減 輕 量 : 公 斤 減 輕 比 率 : % 過 去 兩 週 之 體 重 變 化 : 增 加 沒 有 變 化 減 少 2. 飲 食 變 化 ( 與 平 常 飲 食 比 較 ) 沒 有 變 化 有 變 化 期 間 : 週 方 式 : 軟 質 飲 食 全 流 質 飲 食 低 熱 量 流 質 飢 餓 3. 腸 胃 症 狀 ( 持 續 兩 週 以 上 ) 無 症 狀 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 厭 食 4. 活 動 機 能 無 障 礙 功 能 受 損 期 間 : 週 月 型 態 : 工 作 能 力 受 損 可 走 動 臥 床 不 起 5. 疾 病 與 營 養 需 求 關 係 主 要 診 斷 : 代 謝 ( 壓 力 ): 無 壓 力 輕 度 壓 力 中 度 壓 力 高 度 壓 力 B. 生 理 狀 況 (0= 正 常 1= 輕 微 2= 適 度 3= 嚴 重 ) 皮 下 脂 肪 喪 失 ( 三 頭 肌 胸 部 ) 肌 肉 耗 損 ( 四 頭 肌 三 角 肌 ) 腳 踝 水 腫 薦 骨 水 腫 腹 水 C. 主 觀 性 整 體 評 估 等 級 ( 單 選 ) A= 營 養 良 好 B= 中 等 營 養 不 良 或 懷 疑 有 可 能 是 營 養 不 良 C= 嚴 重 營 養 不 良 資 料 來 源 : 參 考 資 料 17 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 71

表 六 迷 你 營 養 評 估 量 表 (Mini Nutritional Assessment, MNA) 資 料 來 源 : 參 考 資 料 18 72 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期

1. 2. A B C SGA 參 考 資 料 Mini Nutritional Assessment (MNA) MNA 18 0-30 () 24 17-23.5 17 10 2010Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) 12 8-11 7 MNA 8 結 論 1. Ritchie C, Kenneth ES, Timothy OL, Fenny HL: Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults. UpToDate 2013. http://www.uptodate. com/contents/ geriatric-nutrition-nutritionalissues-in-older-adults. 2. Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al: Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and clinical significance. J Am Geriatr Soc 1995; 43:329. 3. Leandro-Merhi VA, de Aquino JL, Sales Chagas JF: Nutrition status and risk factors associated with length of hospital stay for surgical patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011; 35:241. 4. McMinn J, Steel C, Bowman A: Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ. 2011;342:d1732. 5. White JV, Guenter P, Jensen G, et al: Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Parenter Enteral Nutr 2012; 36:275. 6. de Luis D, Lopez Guzman A: Nutrition Group of Society of Cstilla-Leon (Endocrinology, Diabetes 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 73

and Nutrition). Nutritional status of adult patients admitted to internal medicine departments in public hospitals in Castilla y Leon, Spain - A multi-center study. Eur J Intern Med 2006; 17:556. 7. Zawada ET Jr: Malnutrition in the elderly. Is it simply a matter of not eating enough? Postgrad Med 1996; 100:207. 8. Donini LM, Poggiogalle E, Piredda M, et al: Anorexia and eating patterns in the elderly. PLoS One 2013; 8:e63539. 9. Baumgartner RN, Waters DL, Gallagher D, et al: Predictors of skeletal muscle mass in elderly men and women. Mech Ageing Dev 1999; 107:123. 10. Janssen I: Influence of sarcopenia on the development of physical disability: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 2006; 54:56. 11. Oldenburg HS, Rogy MA, Lazarus DD, et al: Cachexia and the acute-phase protein response in inflammation are regulated by interleukin-6. Eur J Immunol 1993; 23:1889. 12. Robbins LJ: Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics 1989;44:31-4. 13. Hernández JL, Riancho JA, Matorras P, González-Macías J: Clinical evaluation for cancer in patients with involuntary weight loss without specific symptoms. Am J Med 2003; 114:631. 14. 2007 15. 2009 8 65-72 16. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al: Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22:321. 17. Ferguson M: Patient generated subjective global assessment. Oncology 2003; Suppl, 13-4. 18. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al: Overview of MNA - Its History and Challenges. J Nut Health Aging 2006; 10: 456-65. 74 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期