中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2013 年 2 月 28 日 第 12 卷 第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 2013 103 甲 状 腺 疾 病 专 栏 甲 状 腺 结 节 与 甲 状 腺 癌 的 鉴 别 和 最 新 诊 疗 方 案 中 国 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 解 读 龚 燕 平 *, 田 慧 ( 解 放 军 总 医 院 南 楼 临 床 部 内 分 泌 科, 北 京 100853) 摘 要 甲 状 腺 结 节 是 一 种 临 床 常 见 病, 近 年 来 我 国 检 出 率 明 显 增 高, 甲 状 腺 癌 的 发 病 率 也 呈 现 增 高 的 趋 势 经 B 超 检 查 发 现 的 甲 状 腺 结 节 患 病 率 为 20%~76%, 其 中 甲 状 腺 癌 的 患 病 率 约 为 5%~15% 鉴 别 甲 状 腺 结 节 的 良 恶 性 和 评 估 对 周 围 组 织 的 损 害 是 诊 断 的 重 点 收 集 完 整 病 史 有 助 于 甲 状 腺 结 节 发 生 甲 状 腺 癌 的 危 险 评 估 高 分 辨 率 超 声 检 查 是 评 估 甲 状 腺 结 节 的 首 选 方 法 穿 刺 活 检 是 评 估 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 准 确 性 (83%) 特 异 性 (92%) 最 高 的 检 查 手 术 治 疗 术 后 131 I 治 疗 和 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) 抑 制 治 疗 是 甲 状 腺 癌 的 治 疗 方 法 甲 状 腺 结 节 和 甲 状 腺 癌 应 视 具 体 情 况 安 排 不 同 时 间 间 隔 的 随 访 与 中 青 年 人 群 相 比 老 年 人 群 甲 状 腺 结 节 的 患 病 率 增 高, 甲 状 腺 癌 的 发 生 率 低, 治 疗 原 则 相 同 关 键 词 甲 状 腺 结 节 ; 甲 状 腺 肿 瘤 ; 诊 断 ; 治 疗 ; 随 访 中 图 分 类 号 R581 文 献 标 识 码 A DOI 10.3724/SP.J.1264.2013.00028 New protocol for the diagnosis and management of thyroid nodule and carcinoma the Chinese management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer GONG Yanping *, TIAN Hui (Department of Geriatric Endocrinology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China) Abstract Thyroid nodule is a common clinical disease. In recent years, the detection rate of thyroid nodule, as well as the incidence of thyroid cancer, presents higher and higher in China. Thyroid nodule is confirmed with a prevalence of ultrasonic inspection of 20% to 76%, while, the incidence of thyroid cancer detected from thyroid nodule reaches 5% to 15%. Therefore, identifying benign or malignancy of the nodule, and the damage of surrounding tissue is of particularly importance. Risk factors of thyroid cancer developing from thyroid nodules could be evaluated by collecting complete medical history. This might do great help to arrange reasonable diagnosis and treatment. High resolution ultrasound evaluation is the preferred approach for thyroid nodule. Biopsy has the highest accuracy (83%) and specificity (92%) in assessing benign or malignancy of thyroid nodule. Other laboratory and imaging examination can play a supplementary role. Surgery, postoperative 131 I therapy and thyroid stimulating hormone suppression therapy are most common treatments for thyroid cancer. Follow-up schedule of thyroid nodules and thyroid carcinoma should be arranged according to each specific situation. Though the prevalence of thyroid nodule is higher in the elderly than in young subjects, the incidence of thyroid carcinoma in the elderly is relatively lower. The therapeutic management for the elderly is the same as that for the young. Key words thyroid nodule; thyroid carcinoma; diagnosis; therapy; follow-up 甲 状 腺 结 节 是 一 种 临 床 常 见 病, 近 30 年 来 甲 状 腺 结 节 的 检 出 率 明 显 增 高 流 行 病 学 研 究 显 示, 生 活 在 非 缺 碘 地 区 的 人 群 中, 有 5% 的 女 性 和 1% 的 男 性 有 可 触 及 的 甲 状 腺 结 节, 高 分 辨 率 B 超 检 查 获 得 的 甲 状 腺 结 节 的 患 病 率 为 20%~76% 甲 状 腺 结 节 中 的 甲 状 腺 癌 的 患 病 率 为 5%~15%, 我 国 甲 状 腺 癌 的 发 病 率 也 呈 现 增 高 的 趋 势, 同 时 非 必 要 的 甲 状 腺 结 节 手 术 率 也 显 著 升 高 [1] 本 文 参 考 美 国 甲 状 腺 协 会 (American Thyroid Association,ATA;2009) 和 中 国 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 (2012), 并 结 合 我 们 的 临 床 工 作 经 验, 将 甲 状 腺 结 节 和 甲 状 腺 癌 的 诊 疗 要 点 总 结 如 下 收 稿 日 期 : 2013-01-05; 修 回 日 期 : 2013-01-19 通 讯 作 者 : 龚 燕 平, Tel: 010-66876325, E-mail: gypmrp@yahoo.com.cn
104 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2013 年 2 月 28 日 第 12 卷 第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 2013 1 甲 状 腺 结 节 甲 状 腺 结 节 是 指 甲 状 腺 细 胞 在 局 部 异 常 生 长 所 引 起 的 散 在 病 变 虽 能 触 及 但 在 超 声 检 查 中 未 能 证 实 的 结 节, 不 能 诊 断 为 甲 状 腺 结 节 体 检 未 能 触 及 而 在 影 像 学 检 查 偶 然 发 现 的 结 节 称 作 甲 状 腺 意 外 结 节 [2] 良 恶 性 甲 状 腺 结 节 的 临 床 处 理 不 同, 对 患 者 生 存 质 量 的 影 响 和 涉 及 的 医 疗 花 费 也 有 显 著 差 异 因 此, 甲 状 腺 结 节 评 估 的 要 点 是 良 恶 性 鉴 别, 及 可 能 对 周 边 组 织 器 官 的 危 害 甲 状 腺 结 节 的 评 估 方 法 包 括 实 验 室 检 查 超 声 检 查 其 他 影 像 学 检 查 及 穿 刺 活 检 等 1.1 评 估 甲 状 腺 结 节 的 危 险 因 素 发 现 患 者 有 甲 状 腺 结 节 后, 应 收 集 其 完 整 病 史 并 对 甲 状 腺 及 邻 近 的 颈 部 淋 巴 结 做 详 细 检 查 下 述 病 史 和 体 格 检 查 结 果 是 甲 状 腺 癌 的 危 险 因 素 [3] :(1) 童 年 期 头 颈 部 放 射 线 照 射 史 或 放 射 性 尘 埃 接 触 史 ; ( 2) 全 身 放 射 治 疗 史 ;( 3) 有 分 化 型 甲 状 腺 癌 (differentiated thyroid cancer,dtc) 甲 状 腺 髓 样 癌 (medullary thyroid cancer,mtc) 或 多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 病 (multiple endocrine neoplasia,men)2 型 家 族 性 多 发 性 息 肉 病 某 些 甲 状 腺 癌 综 合 征 ( 如 Cowden 综 合 征 Carney 综 合 征 Werner 综 合 征 和 Gardner 综 合 征 等 ) 的 既 往 史 或 家 族 史 ;(4) 男 性 ; (5) 结 节 生 长 迅 速 ;(6) 伴 持 续 性 声 音 嘶 哑 发 音 困 难, 并 可 排 除 声 带 病 变 ( 炎 症 息 肉 等 );(7) 伴 吞 咽 困 难 或 呼 吸 困 难 ;(8) 结 节 形 状 不 规 则 与 周 围 组 织 粘 连 固 定 ;(9) 伴 颈 部 淋 巴 结 病 理 性 肿 大 1.2 甲 状 腺 结 节 的 实 验 室 检 查 所 有 甲 状 腺 结 节 患 者 均 应 检 测 血 清 促 甲 状 腺 激 素 (thyroid stimulating hormone,tsh) 水 平 研 究 显 示, 甲 状 腺 结 节 患 者 如 伴 有 TSH 水 平 低 于 正 常, 其 结 节 为 恶 性 的 比 例 低 于 伴 有 TSH 水 平 正 常 或 升 高 者 [4] 甲 状 腺 球 蛋 白 (thyroglobulin,tg) 由 甲 状 腺 滤 泡 上 皮 细 胞 分 泌, 多 种 甲 状 腺 疾 病 均 可 引 起 血 清 Tg 水 平 升 高, 因 此 血 清 Tg 不 能 鉴 别 甲 状 腺 结 节 的 良 恶 性 降 钙 素 (Calcitonin,Ct) 由 甲 状 腺 滤 泡 旁 细 胞 (C 细 胞 ) 分 泌, 但 是 血 清 Ct 升 高 不 足 100µg/L 时, 诊 断 MTC 的 特 异 性 较 低 [5], 因 此 应 用 血 清 Ct 指 标 筛 查 MTC 的 临 床 意 义 有 限 1.3 甲 状 腺 结 节 的 超 声 检 查 高 分 辨 率 超 声 检 查 是 评 估 甲 状 腺 结 节 的 首 选 方 法 所 有 甲 状 腺 结 节 患 者 均 应 行 颈 部 超 声 检 查 某 些 超 声 征 象 有 助 于 甲 状 腺 结 节 的 良 恶 性 鉴 别 下 述 两 种 超 声 改 变 的 甲 状 腺 结 节 几 乎 全 部 为 良 性 [6] : (1) 纯 囊 性 结 节 ;(2) 由 多 个 小 囊 泡 占 据 50% 以 上 结 节 体 积 呈 海 绵 状 改 变 的 结 节,99.7% 为 良 性 而 以 下 超 声 征 象 提 示 甲 状 腺 癌 的 可 能 性 大 [1,7] :(1) 实 性 低 回 声 结 节 ;(2) 结 节 内 血 供 丰 富 (TSH 正 常 情 况 下 );(3) 结 节 形 态 和 边 缘 不 规 则 晕 圈 缺 如 ;(4) 微 小 钙 化 针 尖 样 弥 散 分 布 或 簇 状 分 布 的 钙 化 ;(5) 同 时 伴 有 颈 部 淋 巴 结 超 声 影 像 异 常, 如 淋 巴 结 呈 圆 形 边 界 不 规 则 或 模 糊 内 部 回 声 不 均 内 部 出 现 钙 化 皮 髓 质 分 界 不 清 淋 巴 门 消 失 或 囊 性 变 等 通 过 超 声 检 查 鉴 别 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 的 能 力 与 超 声 医 师 的 临 床 经 验 相 关 ( 图 1) 图 1 良 恶 性 甲 状 腺 结 节 的 超 声 图 像 Figure 1 Ultrasound image of benign and malignant thyroid nodules A: 良 性 甲 状 腺 结 节 ; B: 甲 状 腺 多 个 结 节, 左 侧 结 节 内 见 微 小 钙 化, 纵 横 比 >1, 晕 轮 不 完 整, 病 理 诊 断 为 甲 状 腺 乳 头 状 癌 1.4 其 他 影 像 学 检 查 直 径 > 1cm 且 伴 有 血 清 TSH 降 低 的 甲 状 腺 结 节, 应 行 甲 状 腺 131 I 或 99 Tc 核 素 显 像, 判 断 结 节 是
中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2013 年 2 月 28 日 第 12 卷 第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 2013 105 否 有 自 主 摄 取 功 能 热 结 节 绝 大 部 分 为 良 性, 一 般 不 需 细 针 穿 刺 抽 吸 活 检 [8] 不 建 议 将 CT MRI 和 18 F-FDG PET 作 为 评 估 甲 状 腺 结 节 的 常 规 检 查 拟 行 手 术 治 疗 的 甲 状 腺 结 节, 术 前 可 行 颈 部 CT 或 MRI 检 查, 显 示 结 节 与 周 围 解 剖 结 构 的 关 系, 寻 找 可 疑 淋 巴 结, 协 助 制 定 手 术 方 案 为 了 不 影 响 术 后 可 能 进 行 的 131 I 显 像 检 查 和 131 I 治 疗,CT 检 查 中 应 尽 量 避 免 使 用 含 碘 造 影 剂 1.5 细 针 穿 刺 活 检 (fine needle aspiration biopsy, FNAB) 术 前 评 估 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 时,FNAB 是 敏 感 度 和 特 异 度 最 高 的 方 法 : 敏 感 度 为 83%(65%~98%), 特 异 度 为 92%(72%~100%) [1] 术 前 FNAB 检 查 有 助 于 减 少 不 必 要 的 甲 状 腺 结 节 手 术, 并 帮 助 确 定 恰 当 的 手 术 方 案 凡 直 径 >1cm 的 甲 状 腺 结 节, 均 可 考 虑 FNAB 检 查 但 在 下 述 情 况 下,FNAB 不 作 为 常 规 [9] : (1) 经 甲 状 腺 核 素 显 像 证 实 为 有 自 主 摄 取 功 能 的 热 结 节 ;(2) 超 声 提 示 为 纯 囊 性 的 结 节 ;(3) 根 据 超 声 影 像 已 高 度 怀 疑 为 恶 性 的 结 节 直 径 <1cm 的 甲 状 腺 结 节, 不 推 荐 常 规 行 FNAB FNAB 活 检 结 果 可 分 为 : 恶 性 可 疑 恶 性 不 确 定 良 性 和 取 材 不 满 意 经 FNAB 仍 不 能 确 定 良 恶 性 的 甲 状 腺 结 节, 可 对 穿 刺 标 本 进 行 甲 状 腺 癌 分 子 标 记 物 ( 如 BRAF 突 变 Ras 突 变 RET/PTC 重 排 等 ) 检 测 [10] 1.6 甲 状 腺 结 节 的 随 访 和 治 疗 对 多 数 甲 状 腺 良 性 结 节, 可 每 隔 6~12 个 月 进 行 随 访 对 暂 未 接 受 治 疗 的 可 疑 恶 性 或 恶 性 结 节, 随 访 间 隔 可 缩 短 如 随 访 中 发 现 结 节 明 显 生 长 : 结 节 体 积 增 大 50% 以 上, 或 至 少 有 2 条 径 线 增 加 超 过 20% ( 并 且 超 过 2mm), 是 FNAB 的 适 应 证 [11] 对 囊 实 性 结 节 来 说, 根 据 实 性 部 分 的 生 长 情 况 决 定 是 否 进 行 FNAB 要 特 别 注 意 是 否 伴 有 提 示 结 节 恶 变 的 症 状 体 征 和 超 声 征 象 多 数 良 性 甲 状 腺 结 节 仅 需 定 期 随 访, 无 需 特 殊 治 疗 若 存 在 下 述 情 况, 可 考 虑 手 术 治 疗 甲 状 腺 结 节 [2] :(1) 结 节 直 径 >3cm 出 现 局 部 压 迫 症 状 或 明 显 影 响 美 容 者 ;(2) 合 并 甲 状 腺 功 能 亢 进, 内 科 治 疗 无 效 者 ;(3) 肿 物 位 于 胸 骨 后 或 纵 隔 内 ; (4) 结 节 进 行 性 生 长, 临 床 考 虑 有 恶 变 倾 向 或 合 并 甲 状 腺 癌 高 危 因 素 ;(5) 因 外 观 或 思 想 顾 虑 过 重 影 响 正 常 生 活 而 强 烈 要 求 手 术 者 不 建 议 用 TSH 抑 制 治 疗 来 预 防 结 节 再 发 不 建 议 常 规 使 用 非 手 术 方 法 治 疗 良 性 甲 状 腺 结 节, 包 括 TSH 抑 制 治 疗 131 I 治 疗 超 声 引 导 下 经 皮 无 水 酒 精 注 射 (percutaneous ethanol injection,pei) 经 皮 激 光 消 融 术 (percutaneous laser ablation,pla) 和 射 频 消 融 (radiofrequency ablation,rfa) 131 I 主 要 用 于 治 疗 具 有 自 主 摄 取 功 能 并 伴 有 甲 亢 的 良 性 甲 状 腺 结 节 2 甲 状 腺 癌 超 过 90% 的 甲 状 腺 癌 为 DTC DTC 起 源 于 甲 状 腺 滤 泡 上 皮 细 胞, 主 要 包 括 乳 头 状 甲 状 腺 癌 (papillary thyroid carcinoma,ptc) 和 甲 状 腺 滤 泡 状 癌 (follicular thyroid carcinoma,ftc), 少 数 为 Hǔrthle 细 胞 或 嗜 酸 性 细 胞 肿 瘤 低 分 化 型 甲 状 腺 癌 也 属 于 DTC 范 畴 DTC 的 治 疗 方 法 主 要 包 括 : 手 术 治 疗 术 后 131 I 治 疗 和 TSH 抑 制 治 疗 其 中, 手 术 治 疗 最 为 重 要, 直 接 影 响 本 病 的 后 续 治 疗 和 随 访, 并 与 预 后 密 切 相 关 [13] 2.1 甲 状 腺 癌 的 手 术 治 疗 2.1.1 手 术 术 式 的 选 择 DTC 的 甲 状 腺 切 除 术 式 主 要 包 括 全 / 次 全 甲 状 腺 切 除 术 和 甲 状 腺 腺 叶 + 峡 部 切 除 术 建 议 DTC 的 全 / 次 全 甲 状 腺 切 除 术 适 应 证 包 括 [1,2,14] :(1) 童 年 期 有 头 颈 部 放 射 线 照 射 史 或 放 射 性 尘 埃 接 触 史 ;(2) 原 发 灶 最 大 直 径 >4cm;(3) 多 癌 灶, 尤 其 是 双 侧 癌 灶 ;(4) 不 良 的 病 理 亚 型 FTC 的 广 泛 浸 润 型 低 分 化 型 甲 状 腺 癌 ;(5) 已 有 远 处 转 移, 需 行 术 后 131 I 治 疗 ;(6) 伴 有 双 侧 颈 部 淋 巴 结 转 移 ;(7) 伴 有 腺 外 侵 犯 相 对 适 应 证 是 : 肿 瘤 最 大 直 径 介 于 1~4cm 之 间, 伴 有 甲 状 腺 癌 高 危 因 素 或 合 并 对 侧 甲 状 腺 结 节 建 议 甲 状 腺 腺 叶 + 峡 部 切 除 术 的 适 应 证 为 [1,2] : 局 限 于 一 侧 腺 叶 内 的 单 发 DTC, 并 且 肿 瘤 原 发 灶 1cm 对 侧 腺 叶 内 无 结 节 复 发 危 险 度 低 无 高 危 因 素 (T1a) 相 对 适 应 证 为 : 局 限 于 一 侧 腺 叶 内 的 单 发 DTC 4cm 微 小 浸 润 型 FTC 2.1.2 淋 巴 结 的 清 扫 20%~90% 的 DTC 患 者 在 确 诊 时 即 存 在 颈 部 淋 巴 结 转 移, 多 发 生 于 颈 部 中 央 区 而 28%~33% 的 颈 部 淋 巴 结 转 移 在 术 前 影 像 学 和 术 中 检 查 时 未 被 发 现 因 此 DTC 术 中 在 有 效 保 留 甲 状 旁 腺 和 喉 返 神 经 情 况 下, 应 行 病 灶 同 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 (N1a, 择 区 性 颈 部 淋 巴 结 清 扫 术 ) 对 N1b 的 DTC 患 者, 行 侧 颈 区 淋 巴 结 清 扫 术 [1,13,14] 2.2 甲 状 腺 癌 的 TNM 分 期 和 危 险 度 分 层 目 前 最 常 使 用 的 肿 瘤 术 后 分 期 系 统 是 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 的 TNM 分 期, 这 是 基 于 病 理 学 参 数 和 年 龄 的
106 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2013 年 2 月 28 日 第 12 卷 第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 2013 分 期 系 统, 适 用 于 包 括 DTC 在 内 的 所 有 类 型 TNM 分 期 虽 可 预 测 患 者 的 死 亡 危 险, 但 不 能 预 测 肿 瘤 的 复 发 危 险 要 评 估 患 者 预 后 并 确 定 治 疗 方 案, 就 要 按 复 发 危 险 度 分 层 :(1) 低 危 患 者 : 在 初 次 手 术 治 疗 并 清 除 残 留 病 灶 后 没 有 局 部 或 远 处 转 移 灶, 所 有 肉 眼 可 见 的 肿 瘤 均 已 被 切 除, 肿 瘤 未 侵 入 局 部 组 织, 没 有 高 侵 犯 性 的 病 理 表 现 或 侵 袭 血 管, 甲 状 腺 外 无 131 I 摄 取 (2) 中 危 患 者 : 在 初 次 手 术 时, 肉 眼 可 见 肿 瘤 侵 入 甲 状 腺 旁 软 组 织, 或 肿 瘤 有 侵 犯 性 的 病 理 表 现 或 侵 入 血 管, 甲 状 腺 外 淋 巴 结 有 异 常 131 I 摄 取 (3) 高 危 患 者 : 在 初 次 手 术 时, 肉 眼 可 见 肿 瘤 侵 入 周 边 组 织, 肿 瘤 切 除 不 完 整 有 远 处 转 移, 全 切 后 Tg 水 平 仍 高, 有 甲 状 腺 癌 家 族 史 危 险 性 分 层 是 2010 年 美 国 指 南 最 新 提 出 的 概 念, 并 被 我 国 指 南 采 用 [1,2] DTC 的 术 后 分 期 和 复 发 危 险 度 分 层 有 助 于 预 测 患 者 的 预 后 指 导 个 体 化 的 术 后 治 疗 方 案 和 随 访 方 案 2.3 术 后 131 I 治 疗 131 I 是 DTC 术 后 治 疗 的 重 要 手 段 之 一 131 I 治 疗 包 含 两 个 层 次 : 一 是 采 用 131 I 清 除 DTC 术 后 残 留 的 甲 状 腺 组 织, 简 称 131 I 清 甲 ; 二 是 采 用 131 I 清 除 手 术 不 能 切 除 的 DTC 转 移 灶, 简 称 131 I 清 灶 目 前 对 术 后 131 I 清 甲 治 疗 的 适 应 证 尚 存 争 议, 主 要 问 题 集 中 于 低 危 患 者 是 否 从 中 获 益 总 体 来 说, 除 所 有 癌 灶 均 <1cm 且 无 腺 外 浸 润 无 淋 巴 结 和 远 处 转 移 的 DTC 外 (T1a), 均 可 考 虑 131 I 清 甲 治 疗 此 外, 131 I 清 甲 治 疗 前 评 估 发 现 有 再 次 手 术 指 证 者, 应 先 行 手 术 治 疗 清 甲 治 疗 前 需 要 停 用 左 甲 状 腺 素 (L-T 4 ) 至 少 2~3 周 或 使 用 重 组 人 TSH(rhTSH), 使 血 清 TSH>30mU/L 同 时, 131 I 清 甲 治 疗 前 应 低 碘 饮 食 (<50µg/d) 至 少 1~2 周, 避 免 应 用 含 碘 造 影 剂 和 药 物 清 甲 治 疗 的 剂 量 为 低 危 患 者 1.11~ 3.7GBq(30~100mCi); 中 高 危 DTC 患 者 3.7~ 7.4GBq(100~200mCi) 如 TSH 刺 激 后 的 Dx-WBS 图 像 中 无 甲 状 腺 组 织 显 影, 甲 状 腺 131 I 摄 取 率 <1%, 动 态 监 测 血 清 Tg 持 续 <1µg/L, 并 且 颈 部 超 声 无 明 显 异 常, 提 示 清 甲 完 全 [14,15] 对 无 法 手 术 切 除 的 摄 碘 性 DTC 转 移 灶, 可 选 择 性 应 用 131 I 清 灶 治 疗 首 次 131 I 清 灶 治 疗 应 在 131 I 清 甲 后 至 少 3 个 月 后 进 行 单 次 131 I 清 灶 治 疗 的 经 验 剂 量 为 3.7~7.4GBq(100~200mCi) 重 复 清 灶 治 疗 宜 间 隔 4~8 个 月 2.4 L-T 4 抑 制 治 疗 TSH 抑 制 水 平 与 DTC 的 复 发 转 移 和 癌 症 相 关 死 亡 的 关 系 密 切, 特 别 对 高 危 DTC 者, 这 种 关 联 性 更 加 明 确,TSH>2mU/L 时 癌 症 相 关 死 亡 和 复 发 增 加 抑 制 治 疗 还 应 考 虑 患 者 的 可 耐 受 度 心 血 管 和 骨 骼 系 统 等 情 况 2012 中 国 指 南 根 据 TSH 抑 制 治 疗 的 副 作 用 风 险 进 行 了 分 层 : 中 青 年 无 血 管 疾 病 无 骨 质 疏 松 风 险 的 为 低 危 人 群 ; 老 年 人 绝 经 后 女 性 心 血 管 病 患 者 有 其 他 严 重 疾 病 的 患 者 为 高 危 人 群 对 术 后 DTC 患 者 应 进 行 复 发 危 险 度 和 TSH 抑 制 治 疗 副 作 用 风 险 的 双 风 险 评 估 [1,2], 根 据 评 估 结 果 确 定 抑 制 治 疗 目 标 值 ( 表 1) 老 年 患 者 达 到 TSH 抑 制 的 L-T 4 剂 量 较 年 轻 人 低 20%~30% 2.5 甲 状 腺 癌 的 随 访 尽 管 大 多 数 DTC 患 者 预 后 良 好, 但 是 约 30% 的 DTC 患 者 会 出 现 复 发 或 转 移, 其 中 2/3 发 生 于 手 术 后 的 10 年 内, 所 以 对 DTC 患 者 应 当 进 行 长 期 随 访 对 血 清 Tg 的 长 期 随 访 宜 从 131 I 清 甲 治 疗 后 6 个 月 起 始 对 已 清 除 全 部 甲 状 腺 的 DTC 患 者, 提 示 其 无 病 生 存 的 Tg 切 点 值 : 基 础 Tg(TSH 抑 制 状 态 下 )1µg/L;TSH 刺 激 后 Tg 2µg/L 未 完 全 切 除 甲 状 腺 的 DTC 患 者, 若 Tg 有 持 续 升 高 趋 势 者, 应 考 虑 甲 状 腺 组 织 或 肿 瘤 生 长, 需 结 合 颈 部 超 声 等 其 他 检 查 进 一 步 评 估 [16] 3 展 望 目 前 对 于 少 数 肿 瘤 快 速 生 长 广 泛 转 移 患 者 进 行 了 一 系 列 试 验 性 治 疗 研 究 随 着 对 甲 状 腺 癌 分 子 及 细 胞 学 发 病 机 制 的 认 识 不 断 深 入, 多 种 靶 向 治 疗 方 法 已 进 入 临 床 评 估 阶 段, 这 些 疗 法 包 括 : 抑 制 癌 基 因 生 长 或 凋 亡 调 控 抑 制 血 管 新 生 免 疫 调 节 和 基 因 治 疗 等 希 望 通 过 本 文 能 对 甲 状 腺 结 节 和 甲 状 腺 癌 的 规 范 诊 疗 及 其 进 一 步 发 展 做 出 一 定 的 贡 献 表 1 基 于 双 风 险 评 估 的 DTC 患 者 术 后 TSH 抑 制 治 疗 目 标 Table 1 TSH suppression therapy target of DTC patients based on the double risk assessment (mu/l) DTC 的 复 发 危 险 度 TSH 抑 制 治 疗 的 副 作 用 风 险 初 治 期 ( 术 后 1 年 ) 随 访 期 (5~10 年 ) 高 中 危 低 危 高 中 危 低 危 高 中 危 <0.1 0.5~1.0 0.1~0.5 1.0~2.0 低 危 <0.1 0.1~0.5 <0.1 0.5~2.0
中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2013 年 2 月 28 日 第 12 卷 第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 2013 107 参 考 文 献 [1] 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会, 中 华 医 学 会 外 科 分 会 内 分 泌 学 组, 中 国 抗 癌 协 会 头 颈 肿 瘤 专 业 委 员 会, 中 华 医 学 会 核 医 学 分 会. 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 [J]. 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志, 2012, 28(10): 779-797. [2] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Task force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[j]. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. [3] Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule[j]. N Engl J Med, 2004, 351(17): 1764-1771. [4] McLeod DS, Watters KF, Carpenter AD, et al. Thyrotropin and thyroid cancer diagnosis: a systematic review and dose-response meta-analysis[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(8): 2682-2692. [5] Costante G, Meringolo D, Durante C, et al. Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(2): 450-455. [6] Moon WJ, Kwag HJ, Na DG. Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia ( leave me alone lesion) to differentiate it from follicular adenoma [J]. Acta Radiologica, 2009, 50(4): 383-388. [7] Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective study[j]. Radiology, 2008, 247(3): 762-770. [8] Pacini F, Castagna MG, Brilli L, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[j]. Ann Oncol, 2010, 21(Suppl 5): v214-219. [9] Boelaert K, Horacek J, Holder RL, et al. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration[j]. J Clin Endo Metab, 2006, 91(11): 4295-4301. [10] Rossi M, Buratto M, Bruni S, et al. Role of ultrasonographic/clinical profile, cytology, and BRAF V600E mutation evaluation in thyroid nodule screening for malignancy: a prospective study[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(7): 2354-2361. [11] Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: ananalysis of over ten thousand FNAs[J]. Thyroid, 2007, 17(11): 1061-1066. [12] Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism[j]. N Engl J Med, 2011, 364(6): 542-550. [13] Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer[j]. Ann Surg, 2007, 246(3): 375-381. [14] 连 小 兰. 美 国 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 (2006) 解 读 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志, 2007, 27(12): 933-936. [15] 施 秉 银. 甲 状 腺 结 节 和 肿 瘤 的 诊 断 治 疗 与 展 望 [J]. 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志, 2003, 19(2): 83-85. [16] Tuttle RM, Leboeuf R. Follow up approaches in thyroid cancer: a risk adapted paradigm[j]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(2): 419-435. ( 编 辑 : 胡 晓 晖 )