依 据 重 度 脓 毒 症 对 药 物 PK/PD 的 影 响 优 化 抗 菌 治 疗 方 案 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 普 内 科 马 中 富
2012 严 重 脓 毒 症 及 脓 毒 症 休 克 管 理 国 际 指 南 治 疗 策 略 脓 毒 症 是 由 感 染 引 起 的 全 身 炎 症 反 应 综 合 征, 任 何 部 位 的 感 染 都 可 能 导 致, 全 球 每 年 有 超 过 1800 万 严 重 脓 毒 症 病 例, 每 天 约 14,000 人 死 于 其 并 发 症 2001 年 欧 洲 重 症 学 会 美 国 重 症 学 会 和 国 际 脓 毒 症 论 坛 发 起 拯 救 脓 毒 症 战 役,2002 年 欧 美 国 家 多 个 组 织 共 同 发 起 并 签 署 巴 塞 罗 那 宣 言, 进 一 步 制 定 基 于 对 脓 毒 症 研 究 的 循 证 医 学 证 据 并 不 断 更 新 脓 毒 症 治 疗 指 南 即 SSC 指 南, 以 改 进 治 疗 措 施, 降 低 死 亡 率 2012 年 该 指 南 再 次 更 新 本 次 会 的 主 要 内 容 则 是 关 于 此 次 SSC 指 南 更 新 的 启 示, 从 致 病 菌 现 状 和 抗 菌 治 疗 两 方 面 出 发, 指 导 临 床 抗 菌 治 疗
SSC 指 南 变 迁 10 年 后 严 重 脓 毒 血 症 的 病 死 率 仍 然 达 30%-70%
Bacteremia 菌 血 症 Sepsis 脓 毒 症 Septic shock 脓 毒 性 休 克 系 统 性 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) Severe sepsis 重 度 脓 毒 症 多 器 官 功 能 障 碍 (MODS) 脓 毒 症 是 病 原 体 与 宿 主 免 疫 系 统 炎 症 反 应 凝 血 反 应 之 间 相 互 作 用, 造 成 机 体 器 官 功 能 损 害 的 复 杂 临 床 综 合 征 Sepsis = 感 染 +SIRS Severe sepsis=sepsis+ 急 性 器 官 功 能 不 全 Septic shock=severe sepsis+ 液 体 复 苏 难 以 纠 正 的 低 血 压 MODS= 超 过 一 个 器 官 的 机 能 障 碍 4
死 亡 率 (%) ICU 脓 毒 症 的 发 生 率 与 死 亡 率 密 切 相 关 随 着 脓 毒 症 发 生 率 的 增 加,ICU 患 者 的 死 亡 率 也 随 之 增 加 40 欧 洲 不 同 国 家 ICU 死 亡 率 与 脓 毒 症 之 间 的 关 系 30 Y=0.51X-0.11 R 2 =0.80 意 大 利 英 + 爱 尔 兰 葡 萄 牙 20 10 0 瑞 士 西 班 牙 荷 兰 东 欧 澳 大 利 亚 法 国 希 腊 斯 堪 的 那 维 亚 德 国 比 利 时 0 10 20 30 40 50 60 70 80 脓 毒 症 (%) 在 欧 洲 24 个 国 家 198 个 ICU 进 行 的 一 项 多 中 心 观 察 性 研 究, 共 纳 入 3147 例 患 者, 其 中 1177 例 (37.4%) 为 脓 毒 症 Vincent JL et al.critical Care Medicine. 2006, 34(2):344-353.
合 理 抗 菌 治 疗 的 三 要 素 正 确 给 药 时 间 正 确 抗 菌 药 物 早 期 开 始 适 当 的 抗 菌 治 疗 可 降 低 患 者 病 死 率, 对 于 重 度 脓 毒 症 患 者 建 议 在 诊 断 后 1h 内 给 予 经 验 性 抗 菌 治 疗 正 确 给 药 方 案 6
感 染 治 疗 强 调 : 早 介 入 + 广 覆 盖 脓 毒 症 休 克 患 者 常 采 用 经 验 性 抗 菌 治 疗, 即 在 未 确 定 病 原 体 之 前 经 验 性 选 用 广 谱 抗 菌 药 物 进 行 治 疗, 强 调 脓 毒 症 患 者 的 抗 菌 治 疗 应 该 及 早 介 入 对 脓 毒 症 休 克 的 抗 菌 治 疗 进 行 阐 述, 内 容 主 要 包 括 抗 菌 治 疗 的 原 则 起 始 治 疗 时 间 药 物 的 选 择 等 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318 324. 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97 109.
抗 菌 治 疗 需 要 及 早 启 动 脓 毒 症 休 克 确 诊 后 1 小 时 之 内, 严 重 脓 毒 血 症 无 休 克 者 确 认 后 1 小 时 之 内, 建 议 尽 早 开 始 静 脉 使 用 抗 生 素 1.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
治 疗 每 延 迟 1 小 时, 患 者 死 亡 率 增 加 7.6%(3.6-9.9%) 最 初 6 小 时 主 要 研 究 结 果 : 在 复 发 或 持 续 低 血 压 后 接 受 有 效 抗 菌 治 疗 的 2154(78.9%) 例 感 染 性 休 克 患 者 中, 开 始 有 效 抗 菌 治 疗 的 延 误 与 院 内 死 亡 率 显 著 相 关 ( 校 正 的 比 值 比 1.119, 95%CI : 1.103-1.136,p<0.001) 在 复 发 或 持 续 低 血 压 的 最 初 的 6 小 时, 抗 生 素 治 疗 每 延 误 一 小 时, 生 存 率 平 均 降 低 7.6% 15.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589 1596
早 期 适 当 的 抗 菌 治 疗 是 降 低 脓 毒 症 患 者 死 亡 率 的 关 键 研 究 显 示, 脓 毒 性 休 克 及 合 并 慢 性 疾 病 明 显 增 加 重 度 脓 毒 症 患 者 死 亡 率 但 早 期 适 当 的 抗 菌 治 疗 可 明 显 降 低 患 者 死 亡 率 参 数 风 险 比 P 值 脓 毒 性 休 克 1.45 (1.18 1.76) 0.003 至 少 合 并 一 种 慢 性 疾 病 1.62 (1.34 1.95) <0.0001 早 期 适 当 的 抗 菌 治 疗 0.72 (0.58 0.88) <0.001 一 项 前 瞻 性 观 察 性 队 列 研 究, 共 纳 入 3588 例 重 度 脓 毒 症 患 者, 分 析 影 响 脓 毒 症 患 者 死 亡 率 的 风 险 因 素 Zahar JR et al. Crit Care Med.2011;39:1886 1895 10
重 度 脓 毒 症 患 者 起 始 治 疗 时 间 1h 6h 24h 诊 断 后 1h 内 伴 血 液 动 力 学 不 稳 定 脑 膜 刺 激 征 中 性 粒 细 胞 减 少 或 脾 切 除 的 疑 似 感 染 患 者 重 度 脓 毒 症 患 者 应 在 诊 断 后 1h 内 给 予 经 验 性 抗 菌 治 疗 诊 断 后 6-8h 内 血 流 动 力 学 稳 定 的 重 症 感 染 患 者, 且 不 伴 有 脑 膜 刺 激 征 中 性 粒 细 胞 减 少 或 脾 切 除 诊 断 后 24h 内 血 流 动 力 学 稳 定 的 非 重 症 感 染 患 者, 且 不 伴 有 脑 膜 刺 激 征 中 性 粒 细 胞 减 少 或 脾 切 除 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318 324
病 死 率 C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164. 延 迟 或 不 适 当 经 验 性 治 疗 显 著 增 加 患 者 病 死 率 与 起 始 不 适 当 治 疗 和 / 或 治 疗 延 误 相 比, 起 始 充 分 治 疗 的 患 者 病 死 率 显 著 下 降 *P<0.01 vs 起 始 充 分 治 疗 # P<0.05 vs 起 始 充 分 治 疗 * # * 起 始 充 分 治 疗 n= 24 不 适 当 治 疗 + 治 疗 延 误 n= 52 治 疗 延 误 n= 36 不 适 当 治 疗 n= 16 1999 年 -2003 年 在 6 所 阿 根 廷 医 院 76 例 VAP 患 者 中 进 行 的 一 项 前 瞻 性 观 察 性 队 列 研 究
合 理 抗 菌 治 疗 的 三 要 素 正 确 给 药 方 案 正 确 抗 菌 药 物 正 确 给 药 时 间 即 导 致 感 染 的 病 原 体 对 所 使 用 的 抗 菌 药 物 敏 感, 经 验 性 治 疗 时 应 选 择 广 谱 覆 盖 对 脓 毒 症 常 见 病 原 体 的 抗 菌 药 物 13
起 始 经 验 性 治 疗 需 选 择 足 够 广 谱 的 抗 生 素 对 可 能 的 病 原 体 ( 细 菌 真 菌 和 病 毒 ) 初 始 经 验 性 单 药 或 多 药 抗 菌 治 疗, 当 这 些 病 原 体 在 组 织 中 达 到 足 够 浓 度 时, 可 以 被 判 定 为 脓 毒 症 的 感 染 源 (1B) 2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
起 始 充 分 治 疗 : 选 用 正 确 抗 生 素 + 正 确 剂 量 选 用 正 确 的 抗 生 素 ( 覆 盖 可 能 的 病 原 菌, 提 高 患 者 生 存 率 ) 恰 当 治 疗 正 确 的 剂 量 正 确 的 给 药 方 式 以 确 保 能 穿 透 作 用 感 染 部 位 如 有 必 要, 须 联 合 用 药 起 始 充 分 治 疗 (IAT) IAT 目 标 : 覆 盖 可 能 的 病 原 菌 提 高 患 者 的 生 存 率 16.ATS/IDSA. Guidelines for HAP, VAP, and HCAP. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
比 例 (%) Rodriguez F et al.crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675-82. 尿 路 及 肺 部 感 染 是 脓 毒 症 患 者 常 见 的 感 染 部 位 医 院 获 得 性 感 染 的 脓 毒 症 患 者, 主 要 感 染 部 位 为 肺 部, 其 次 为 尿 路 感 染 尿 路 肺 部 皮 肤 软 组 织 腹 腔 内 临 床 脓 毒 血 症 血 行 其 他 一 项 前 瞻 性 队 列 研 究, 评 估 脓 毒 症 患 者 流 行 病 学 特 征, 共 纳 入 2516 例 确 诊 为 脓 毒 血 症 的 患 者
检 出 率 (%) G - 菌 是 医 院 获 得 性 肺 炎 主 要 致 病 菌 国 内 数 据 显 示 :G - 菌 是 我 国 医 院 获 得 性 肺 炎 的 主 要 致 病 菌, 检 出 率 77.4 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 金 黄 色 葡 萄 球 菌 克 雷 伯 菌 属 肠 杆 菌 属 大 肠 杆 菌 沙 雷 菌 属 其 他 假 单 胞 菌 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 嗜 血 杆 菌 属 肺 炎 链 球 菌 其 他 一 项 2001 年 -2003 年 对 北 京 上 海 广 州 6 家 医 院 562 例 HAP 患 者 发 病 时 间 与 致 病 菌 分 布 的 回 顾 性 研 究 胡 必 杰 等. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志.2005;28(2):112-116
Hsueh P et al. J Infect. 2011 Aug;63(2):114-23. 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 是 尿 路 感 染 最 常 见 的 G - 菌 亚 太 地 区 14 家 医 院 尿 路 感 染 标 本 中 革 兰 阴 性 菌 分 布 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 是 尿 路 感 染 最 常 见 的 G - 致 病 菌
大 肠 埃 希 菌 大 肠 埃 希 菌 对 亚 胺 培 南 最 敏 感 (98.1%), 其 次 对 美 罗 培 南 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 阿 米 卡 星 头 孢 西 丁 呋 喃 妥 因 和 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 敏 感 率 >80% 2012 广 东 省 细 菌 耐 药 监 测 数 据
肺 炎 克 雷 伯 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 对 亚 胺 培 南 最 敏 感 (95.3%), 其 次 对 阿 米 卡 星 美 罗 培 南 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 头 孢 西 丁 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 左 氧 氟 沙 星 和 头 孢 吡 肟 的 敏 感 率 >80% 2012 广 东 省 细 菌 耐 药 监 测 数 据
铜 绿 假 单 胞 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 对 阿 米 卡 星 妥 布 霉 素 庆 大 霉 素 左 氧 氟 沙 星 和 环 丙 沙 星 的 敏 感 率 >80%, 对 其 他 常 用 抗 菌 药 物 的 敏 感 率 均 <80% 2012 广 东 省 细 菌 耐 药 监 测 数 据
鲍 曼 不 动 杆 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 常 用 抗 菌 药 物 的 敏 感 率 均 <80%, 需 联 合 治 疗 2012 广 东 省 细 菌 耐 药 监 测 数 据
多 重 耐 药 (MDR) 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 流 行 病 学 及 治 疗 策 略
在 全 球 范 围 内, ESKAPE 耐 药 已 成 为 导 致 患 者 发 病 及 死 亡 的 重 要 原 因, 其 中 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 诊 治 也 越 来 越 受 到 临 床 医 生 的 重 视 Enterococcus faecium( 屎 肠 球 菌 ) Staphylococcus aureus( 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ) Klebsiella pneumoniae( 肺 炎 克 雷 伯 菌 ) Acinetobacter baumannii( 鲍 曼 不 动 杆 菌 ) Pseudomonas aeruginosa( 铜 绿 假 单 胞 菌 ) Enterobacter species( 肠 杆 菌 )
国 内 外 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 关 注 度 迅 速 增 加 PUBMED 近 10 年 发 表 的 关 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 学 术 文 献 数 量 为 2069 篇, 其 中 后 5 年 与 前 5 年 相 比, 增 长 近 3 倍 国 内 CNKI 学 术 趋 势 和 万 方 数 据 对 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 关 注 度 逐 年 增 加
鲍 曼 不 动 杆 菌 检 出 率 在 增 加, 其 对 抗 菌 药 物 的 多 种 耐 药 机 制 增 加 了 临 床 治 疗 困 难 为 帮 助 临 床 医 生 更 好 的 选 择 起 始 治 疗 药 物, Garnacho-Montero J, Fishbain J 和 Dijkshoorn L 等 对 近 年 来 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 流 行 病 学 及 临 床 研 究 数 据 进 行 了 综 述 1. Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 2. Fishbain J et al.clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79 84 3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
鲍 曼 不 动 杆 菌 流 行 病 学 特 点 鲍 曼 不 动 杆 菌 治 疗 策 略
特 点 一 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 是 最 常 见 的 不 动 杆 菌 类 型, 易 在 医 院 环 境 存 活 鲍 曼 不 动 杆 菌 不 动 杆 菌 属 中 90% 以 上 为 鲍 曼 不 动 杆 菌 不 动 杆 菌 属 为 G - 非 发 酵 菌, 至 今 已 发 现 33 种 不 同 的 不 动 杆 菌 属 基 因 型 鲍 曼 不 动 杆 菌 为 最 常 见 的 基 因 型, 占 90% 以 上, 同 时 也 是 最 常 见 的 耐 药 基 因 型 鲍 曼 不 动 杆 菌 营 养 需 求 简 单, 能 在 不 同 温 度 和 ph 值 条 件 下 生 存, 且 能 抵 抗 各 种 消 毒 剂 的 作 用, 因 此 该 细 菌 在 医 院 环 境 中 的 存 活 时 间 较 长, 易 出 现 感 染 的 流 行 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339
特 点 二 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 可 通 过 多 种 途 径 传 播 人 体 传 染 源 患 者 定 植 皮 肤 咽 喉 腋 窝 腹 股 沟 会 阴 部 消 化 道 感 染 患 者 肺 炎 支 气 管 炎 血 流 感 染 尿 路 感 染 中 枢 神 经 系 统 感 染 腹 膜 炎 皮 肤 和 软 组 织 感 染 健 康 护 理 工 作 者 经 手 传 染 非 生 命 体 传 染 源 医 疗 器 械 呼 吸 机 听 诊 器 监 护 仪 静 脉 泵 支 气 管 镜 血 压 表 套 袖 等 医 院 环 境 床 垫 床 头 框 架 枕 头 窗 帘 洗 涤 槽 垃 圾 桶 电 脑 键 盘 等 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339
特 点 三 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 可 在 人 体 各 部 位 定 植 正 常 菌 群 在 宿 主 细 胞 上 定 居 生 长 和 繁 殖 的 现 象 称 为 定 植 鲍 曼 不 动 杆 菌 可 在 正 常 人 体 体 表 与 外 界 相 通 的 腔 道 如 呼 吸 道 皮 肤 胃 肠 道 和 伤 口 等 部 位 定 植 呼 吸 道 定 植 胃 肠 道 定 植 皮 肤 定 植 伤 口 定 植 3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951
3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951 不 动 杆 菌 的 环 境 寄 植 定 植 和 感 染 呼 吸 道 的 定 植 皮 肤 的 定 植 定 植 粘 附 于 宿 主 的 细 胞 对 抑 菌 剂 耐 受, 能 抵 御 皮 肤 粘 膜 的 防 御 形 成 生 物 被 膜 团 状 聚 集 肺 部 感 染 血 管 和 血 流 感 染 泌 尿 系 感 染 伤 口 的 定 植 和 感 染 环 境 中 生 存 能 抵 御 干 燥 环 境 消 毒 剂 和 抗 生 素 利 用 多 种 物 质 生 长 繁 殖 在 仪 器 设 备 的 表 面 形 成 生 物 被 膜 团 状 聚 集, 例 如 生 物 被 膜 感 染 引 发 炎 性 反 应 释 放 细 胞 毒 素 从 宿 主 获 取 铁 抗 血 清 和 补 体 活 化
3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951 鲍 曼 不 动 杆 菌 在 人 体 的 定 植 率 高 于 感 染 发 生 率 Dijkshoorn L 等 在 Nature 发 表 的 一 篇 综 述 中 指 出 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 在 人 体 定 植 比 感 染 更 为 常 见, 在 鲍 曼 不 动 杆 菌 易 感 人 群 也 如 此
院 内 获 得 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 临 床 影 响 鲍 曼 不 动 常 出 现 于 伴 严 重 的 基 础 疾 病 患 者, 因 此 死 亡 率 的 上 升 与 其 说 是 不 动 杆 菌 感 染, 不 如 说 病 情 严 重 一 些 对 照 研 究 显 示, 鲍 曼 不 动 的 感 染 并 未 增 加 死 亡 率 有 一 些 队 列 研 究 显 示, 伴 鲍 曼 不 动 感 染 的 患 者 死 亡 率 高 于 对 照 组 争 议 依 旧 3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
鲍 曼 不 动 杆 菌 流 行 病 学 特 点 鲍 曼 不 动 杆 菌 治 疗 策 略
常 用 于 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 碳 青 霉 烯 类 舒 巴 坦 及 含 舒 巴 坦 的 合 剂 药 物 名 称 优 点 缺 点 碳 青 霉 烯 类 舒 巴 坦 及 含 舒 巴 坦 的 合 剂 碳 青 霉 烯 类 药 物 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 体 外 抗 菌 活 性 实 验 室 数 据 及 临 床 用 药 经 验 显 示, 碳 青 霉 烯 类 药 物 可 用 于 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 治 疗 舒 巴 坦 为 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 具 有 很 好 的 体 外 抗 菌 活 性 含 舒 巴 坦 的 合 剂 ( 如 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 ) 可 用 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 治 疗 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 鲍 曼 不 动 杆 菌 存 在 对 碳 青 霉 烯 类 耐 药 的 菌 株 舒 巴 坦 合 剂 的 抗 菌 活 性 主 要 来 自 舒 巴 坦, 氨 苄 西 林 或 头 孢 哌 酮 并 不 能 增 强 舒 巴 坦 的 抗 菌 活 性 近 年 来, 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 舒 巴 坦 的 耐 药 性 也 逐 渐 增 加
常 用 于 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 利 福 平 多 粘 菌 素 E 替 加 环 素 药 物 名 称 优 点 缺 点 利 福 平 多 粘 菌 素 E 替 加 环 素 利 福 平 在 体 内 或 体 外 均 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 具 有 很 好 的 抗 菌 活 性 在 实 验 模 型 中, 利 福 平 单 药 或 联 合 其 他 抗 菌 药 物 对 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 或 脑 膜 炎 具 有 很 好 的 疗 效 多 粘 菌 素 E 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 体 外 抗 菌 活 性 最 强 替 加 环 素 对 鲍 曼 不 动 杆 菌, 包 括 耐 多 粘 菌 素 E 菌 株 具 有 很 好 的 抗 菌 活 性 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 由 于 利 福 平 可 能 诱 导 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 该 药 物 的 耐 药 性, 因 此 在 临 床 使 用 中, 利 福 平 一 般 不 作 为 单 药 治 疗 多 粘 菌 素 E 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 实 验 模 型 的 疗 效 并 不 理 想 临 床 研 究 也 显 示, 多 粘 菌 素 E 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 的 临 床 疗 效 不 佳, 可 能 与 药 物 的 肺 组 织 穿 透 力 较 弱 相 关 替 加 环 素 广 泛 分 布 于 人 体 各 组 织 和 体 液, 导 致 血 清 中 的 药 物 浓 度 较 低 目 前, 替 加 环 素 治 疗 重 度 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 临 床 研 究 有 限, 对 于 重 度 肺 部 感 染 患 者, 常 规 给 药 剂 量 可 能 疗 效 不 佳
鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 选 择 : 对 碳 青 霉 烯 敏 感, 首 选 碳 青 霉 烯 治 疗 治 疗 药 物 首 选 :β- 内 酰 胺 类 其 他 : 根 据 药 敏 结 果 选 择 其 他 抗 菌 药 物 非 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 根 据 药 敏 结 果 选 择 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 说 明 首 选 : 碳 青 霉 烯 类 其 他 : 舒 巴 坦 首 选 : 多 粘 菌 素 E 其 他 : 替 加 环 素 菌 株 对 碳 青 霉 烯 类 敏 感 耐 碳 青 霉 烯 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 对 敏 感 菌 株 联 合 利 福 平 治 疗 治 疗 支 气 管 炎 或 VAP 时 联 合 雾 化 多 粘 菌 素 E 治 疗 治 疗 脑 室 炎 时 联 合 膜 内 注 射 多 粘 菌 素 E 治 疗 复 杂 腹 腔 和 皮 肤 软 组 织 感 染 ( 尤 其 是 多 种 致 病 菌 混 合 感 染 ) 时, 替 加 环 素 可 作 为 首 选 治 疗 肺 炎 的 最 佳 起 始 剂 量 尚 未 确 定 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339
抗 菌 药 物 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 给 药 剂 量 药 物 名 称 给 药 剂 量 给 药 途 径 亚 胺 培 南 500mg q6h 1g q6-8h IV 美 罗 培 南 500mg q8h 1g q8h IV 多 利 培 南 500mg q8h IV 舒 巴 坦 6g/ 天 IV 多 粘 菌 素 E 替 加 环 素 500mg/kg/d, 分 2-4 次 给 药 1-3 百 万 单 位 q8h 首 次 给 药 100mg, 随 后 50mg q12h IV 吸 入 IV 2. Fishbain J et al.clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79 84
对 亚 胺 培 南 敏 感 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染, 亚 胺 培 南 是 治 疗 的 首 选 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 时, 首 选 多 粘 菌 素, 也 可 亚 胺 培 南 的 给 药 剂 量 可 增 加 至 3-4g/ 天 临 床 研 究 进 一 步 证 实 了 亚 胺 培 南 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 优 势 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 2.Fishbain J et al.clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79 84
临 床 治 愈 率 亚 胺 培 南 可 有 效 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 亚 胺 培 南 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 VAP 患 者 的 临 床 治 愈 率 达 57%-83% (n=14) (n=63) VAP: 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339
舒 巴 坦 是 治 疗 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 二 线 药 物 治 疗 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 时, 舒 巴 坦 的 给 药 剂 量 需 达 6g/ 天 头 孢 哌 酮 钠 说 明 书 : 头 孢 哌 酮 成 人 每 日 剂 量 不 能 超 过 9g 注 射 用 头 孢 哌 酮 钠 舒 巴 坦 钠 说 明 书 : 舒 巴 坦 每 日 最 大 剂 量 推 荐 为 4g 临 床 中 常 用 的 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦, 两 者 的 比 例 为 2:1, 在 头 孢 哌 酮 最 大 给 药 剂 量 时, 舒 巴 坦 的 剂 量 仅 4.5g 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 最 大 给 药 剂 量 不 能 满 足 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 所 需 剂 量 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 2.Fishbain J et al.clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79 84
鲍 曼 不 动 杆 菌 常 对 抗 菌 药 物 多 重 耐 药, 且 耐 药 机 制 多 样 化, 增 加 了 治 疗 的 困 难 目 前 可 有 效 治 疗 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 抗 菌 药 物 非 常 有 限, 因 此 常 需 要 不 同 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 以 碳 青 霉 烯 为 基 础 的 联 合 治 疗 可 作 为 不 动 杆 菌 的 治 疗 选 择 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 2.Fishbain J et al.clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79 84 4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243 246
1. Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 2. 2. Fishbain J et al.clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79 84 4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243 246 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 联 合 治 疗 方 案 联 合 治 疗 方 案 疗 效 说 明 碳 青 霉 烯 类 + 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 + 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 多 粘 菌 素 E+ 美 罗 培 南 联 合 治 疗 的 疗 效 与 多 粘 菌 素 E 单 药 治 疗 相 当
百 分 比 碳 青 霉 烯 类 与 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 联 合 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 具 有 很 好 的 协 同 作 用 亚 胺 培 南 类 与 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 联 合, 协 同 作 用 最 大, 可 达 32.5% N=40 株 + 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 协 同 作 用 : 两 种 抗 菌 药 物 联 合 时 所 得 到 的 效 果 比 两 药 作 用 相 加 更 好 4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243 246
病 死 率 碳 青 霉 烯 类 与 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 联 合 降 低 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 患 者 病 死 率 碳 青 霉 烯 类 联 合 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 治 疗,MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 菌 血 症 患 者 病 死 率 最 低 碳 青 霉 烯 类 + 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 + 阿 米 卡 星 碳 青 霉 烯 类 单 药 治 疗 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332 339 2. Fishbain J et al.clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79 84 3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951 4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243 246 总 结 鲍 曼 不 动 杆 菌 流 行 病 学 特 点 鲍 曼 不 动 杆 菌 是 最 常 见 的 不 动 杆 菌 类 型, 易 在 医 院 环 境 存 活, 可 通 过 多 种 途 径 传 播, 且 同 时 共 存 多 种 克 隆 系 鲍 曼 不 动 杆 菌 易 在 人 体 各 部 位 定 植, 且 定 植 率 高 于 感 染 发 生 率 鲍 曼 不 动 杆 菌 治 疗 策 略 常 用 于 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 包 括 : 碳 青 霉 烯 类 舒 巴 坦 及 含 舒 巴 坦 的 合 剂 利 福 平 多 粘 菌 素 E 及 替 加 环 素 对 碳 青 霉 烯 类 敏 感 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染, 首 选 碳 青 霉 烯 类 治 疗 以 碳 青 霉 烯 为 基 础 的 联 合 治 疗 可 作 为 不 动 杆 菌 的 治 疗 选 择
关 注 MDR 感 染 高 危 因 素 指 导 经 验 性 抗 菌 治 疗
患 者 抗 菌 治 疗 时, 患 者 是 否 存 在 MDR 致 病 菌 感 染 风 险 及 病 情 严 重 程 度 是 选 用 抗 菌 药 物 的 两 大 关 键 由 于 抗 菌 药 物 选 择 性 压 力 药 物 不 合 理 应 用 等 原 因 导 致 药 物 敏 感 性 细 菌 我 国 耐 药 菌 的 检 出 率 逐 渐 上 升, 耐 药 形 式 严 峻 多 重 耐 药 时 代, 明 确 MDR 菌 感 染 高 危 因 素 有 助 于 临 床 医 生 选 择 合 理 的 抗 菌 治 疗 药 物 50
MDR 菌 感 染 风 险 是 决 定 抗 菌 治 疗 方 案 的 关 键 ATS 指 南 : 是 否 存 在 MDR 致 病 菌 感 染 风 险 是 否 为 晚 发 HAP 是 决 定 起 始 经 验 性 治 疗 方 案 的 关 键 MDR: 多 重 耐 药 ;HAP: 医 院 获 得 性 肺 炎 1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416 MDR 肺 炎 的 主 要 危 险 因 素 近 90 天 内 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 住 院 时 间 5 天 社 区 / 医 院 科 室 中 抗 菌 药 物 耐 药 率 高 伴 有 HCAP 危 险 因 素 近 90 天 内, 住 院 时 间 2 天 居 住 于 护 理 院 或 长 期 护 理 机 构 家 庭 静 脉 输 液 治 疗 ( 包 括 抗 菌 药 物 ) 30 天 内 慢 性 透 析 家 庭 创 伤 护 理 家 庭 成 员 携 带 多 重 耐 药 菌 免 疫 抑 制 性 疾 病 / 免 疫 抑 制 性 治 疗
患 者 百 分 比 (%) MDR 致 病 菌 感 染 危 害 严 重 MDR 致 病 菌 感 染 显 著 增 加 患 者 未 充 分 治 疗 比 例 及 死 亡 率 P<0.001 P<0.001 P=0.003 一 项 回 顾 性 队 列 研 究, 评 估 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 对 菌 血 症 患 者 临 床 预 后 的 影 响 3.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22 52
检 出 率 (%) 产 ESBL 肠 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 是 导 致 院 内 感 染 的 主 要 耐 药 菌 G - 菌 是 导 致 院 内 感 染 的 主 要 致 病 菌, 占 71.6% 我 国 耐 药 形 式 严 峻, 耐 药 G - 菌 检 出 率 高 G - 菌 以 肠 杆 菌 最 为 常 见, 其 次 为 不 动 杆 菌 属 及 铜 绿 假 单 胞 菌 产 ESBL 大 肠 埃 希 菌 产 ESBL 肺 炎 克 雷 伯 菌 属 不 动 杆 菌 属 * 铜 绿 假 单 胞 菌 * * 在 G - 菌 中 的 检 出 率 数 据 来 自 2010 年 CHINET 耐 药 监 测 结 果 4. 朱 德 妹 等. 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志.2011;11(5):321-329 53
54 MDR 致 病 菌 感 染 高 危 因 素 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 致 病 菌 感 染 的 治 疗
研 究 目 的 : 评 估 血 液 恶 性 肿 瘤 患 者 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 的 高 危 因 素 及 预 后 研 究 方 法 : 对 156 例 大 肠 埃 希 菌 或 肺 炎 克 雷 伯 菌 所 致 菌 血 症 血 液 恶 性 肿 瘤 患 者 的 数 据 分 析 分 析 数 据 包 括 : 年 龄 性 别 基 础 疾 病 感 染 类 型 微 生 物 学 Pitt 菌 血 症 评 分 治 疗 等 5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 55
产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 高 危 因 素 研 究 显 示 : 医 院 获 得 性 感 染, 入 住 ICU, 既 往 接 受 头 孢 菌 素 和 青 霉 素 治 疗 是 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 的 高 危 因 素 参 数 ESBL 感 染 (n=37) 非 -ESBL 感 染 (n=119) P 值 医 院 获 得 性 感 染 33(89.2) 77 (64.7) 0.004 中 性 粒 细 胞 减 少 25 (67.6) 85 (71.4) 0.653 近 期 接 受 手 术 治 疗 2 (5.4) 4 (3.4) 0.572 使 用 免 疫 抑 制 剂 18 (48.6) 69 (58.0) 0.318 中 心 静 脉 插 管 17 (45.9) 66 (55.5) 0.311 入 住 ICU 9 (24.3) 6 (5.0) 0.002 重 症 脓 毒 血 症 15 (40.5) 32 (26.9) 0.114 近 期 使 用 抗 菌 药 物 24 (64.9) 50 (42.0) 0.015 头 孢 菌 素 21 (56.8) 32 (26.9) 0.001 青 霉 素 8 (21.6) 8 (6.7) 0.025 5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 56
研 究 目 的 : 评 估 血 流 感 染 患 者 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 的 高 危 因 素 研 究 方 法 : 一 项 回 顾 性 病 例 对 照 研 究 病 例 组 来 自 2005 年 -2007 年 入 院 的 产 ESBL 大 肠 埃 希 菌 血 流 感 染 患 者 ; 对 照 组 与 病 例 组 1:1 配 对, 为 同 期 入 院 的 非 -ESBL 大 肠 埃 希 菌 血 流 感 染 患 者 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310 316 57
产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 高 危 因 素 研 究 显 示 : 住 院 时 间 延 长, 入 住 ICU, 既 往 抗 菌 治 疗, 插 管 是 产 ESBL 大 肠 埃 希 菌 感 染 的 高 危 因 素 参 数 病 例 组 (n=91) 对 照 组 (n=91) OR(95%CI) P 值 住 院 时 间 >14 天 34 (37.4) 9 (9.9) 5.43 (2.42 12.20) < 0.001 入 住 ICU 13 (14.3) 1 (1.1) 1.92 (1.92 117.27) 0.001 胃 造 口 术 / 经 鼻 胃 管 29 (31.9) 10 (11.0) 3.79 (1.72 8.36) < 0.001 尿 路 插 管 32 (35.2) 6 (6.6) 7.68 (3.02 19.53) < 0.001 中 心 静 脉 内 插 管 45 (49.5) 14 (15.4) 5.38 (2.67 10.86) < 0.001 机 械 通 气 15 (16.5) 1 (1.1) 17.76 (2.29 137.59) < 0.001 既 往 抗 菌 治 疗 58 (63.7) 16 (17.6) < 0.001 多 因 素 回 归 分 析 显 示, 留 置 导 尿 管 (OR=6.21,95%CI=1.91 20.25,P=0.003 ), 既 往 接 受 抗 菌 治 疗 (OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021 ), 尤 其 是 甲 氧 基 - 头 孢 菌 素 治 疗 是 产 ESBL 大 肠 埃 希 菌 感 染 的 独 立 风 险 因 素 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310 316 58
产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 的 高 危 因 素 包 括 : 医 院 获 得 性 感 染 住 院 时 间 >14 天 入 住 ICU 插 管 ( 包 括 胃 造 口 术 / 经 鼻 胃 管 尿 路 插 管 中 心 静 脉 插 管 ) 机 械 通 气 既 往 抗 菌 治 疗 ( 尤 其 是 头 孢 菌 素 和 青 霉 素 治 疗 ) 5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310 316 59
60 MDR 致 病 菌 感 染 高 危 因 素 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 致 病 菌 感 染 的 治 疗
研 究 目 的 : 评 估 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 所 致 菌 血 症 的 高 危 因 素 研 究 方 法 : 一 项 前 瞻 性 病 例 分 析 研 究 患 者 均 来 自 2005-2007 年 入 院 的 成 年 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 患 者 分 析 数 据 包 括 : 年 龄 性 别 基 础 疾 病 感 染 类 型 感 染 部 位 既 往 用 药 情 况 等 7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 61
MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 高 危 因 素 研 究 显 示, 入 住 ICU, 长 期 住 院, 近 期 接 受 抗 菌 治 疗 及 治 疗 药 物 的 数 量, 近 期 接 受 侵 袭 性 操 作, 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 是 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 高 危 因 素 参 数 非 MDR- AB(n=25) MDR- AB(n=24) OR(95%CI) P 值 入 住 ICU 3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99) 0.04 感 染 前 住 院 时 间 3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08) 0.008 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92) 0.02 既 往 使 用 抗 菌 药 物 14 (56) 24 (100) <0.001 抗 菌 药 物 数 量 2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07) 0.003 经 鼻 胃 管 6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中 心 静 脉 插 管 3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) <0.001 机 械 通 气 4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 评 分 17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21) 0.005 7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 62
研 究 目 的 : 评 估 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 所 致 菌 血 症 的 高 危 因 素 研 究 方 法 : 一 项 回 顾 性 病 例 对 照 研 究 病 例 组 来 自 1996 年 -2002 年 入 院 的 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 所 致 菌 血 症 患 者 ; 对 照 组 与 病 例 组 1:1 配 对, 为 同 期 入 院 的 非 -MDR 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 菌 血 症 患 者 8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123 63
MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 高 危 因 素 多 因 素 回 归 分 析 显 示 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植, 近 期 接 受 抗 菌 治 疗 及 治 疗 药 物 的 数 量, 近 期 接 受 侵 袭 性 操 作 是 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 高 危 因 素 参 数 病 例 组 (n=63) 对 照 组 (n=63) OR(95%CI) P 值 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 17 (27.0) 3 (4.7) 7.99 (2.1-30.6) 0.002 近 期 接 受 抗 菌 治 疗 58 (92.1) 44 (69.8) 6.10 (1.2-29.9) 0.026 抗 菌 药 物 的 数 量 近 期 接 受 侵 袭 性 操 作 2.6 ± 1.5 1.8 ± 1.7 1.35 (1.0-1.8) 0.026 24 (38.1) 8 (12.7) 4.17 (1.6-11.1) 0.004 8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123 64
MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 高 危 因 素 包 括 : 住 院 时 间 延 长 ( 达 15 天 ) 入 住 ICU 插 管 ( 包 括 经 鼻 胃 管 中 心 静 脉 插 管 ) 机 械 通 气 既 往 接 受 抗 菌 治 疗 ( 尤 其 接 受 2 种 以 上 药 物 治 疗 的 患 者 ) 重 症 感 染 (APACHE II 评 分 达 24 分 ) 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123 65
66 MDR 致 病 菌 感 染 高 危 因 素 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 致 病 菌 感 染 的 治 疗
研 究 目 的 : 评 估 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 高 危 因 素 及 预 后 研 究 方 法 : 一 项 回 顾 性 病 例 对 照 研 究 病 例 组 患 者 为 2006-2007 年 入 院 的 铜 绿 假 单 胞 菌 血 流 感 染 患 者, 其 中 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 患 者 40 例, 非 -MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 患 者 66 例 ; 对 照 组 与 病 例 组 2:1 配 对, 为 非 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 或 非 血 流 感 染 患 者 9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect..2011;139:1740 1749. 67
9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect..2011;139:1740 1749. 68 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 单 因 素 分 析 参 数 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 (n=40) 对 照 组 (n=212) OR(95%CI) P 值 住 院 时 间 41 ± 23 20 ± 29 <0.001 中 心 静 脉 插 管 35 (87.5) 45 (21.2) 25.97 (9.25 88.40) <0.001 机 械 通 气 21 (52.5) 22 (10.3) 9.54 (4.14 21.84) <0.001 经 鼻 胃 管 14 (35) 27 (12.7) 3.68 (1.56 8.34) <0.001 尿 路 插 管 24 (60) 56 (26.4) 4.17 (1.95 9.02) <0.001 外 科 引 流 14 (35) 24 (11.3) 4.21 (1.77 9.72) <0.001 全 身 营 养 14 (35) 24 (11.3) 4.21 (1.77 9.72) <0.001 化 疗 13 (32.5) 26 (12.2) 3.44 (1.43 7.93) 0.001 皮 质 激 素 治 疗 19 (47.5) 27 (12.7) 6.19 (2.74 13.80) <0.001 中 性 粒 细 胞 计 数 <500/mm 3 8 (20) 5 (2. 3) 10.35 (2.74 42.18) <0.001 既 往 接 受 抗 菌 治 疗 31 (77.5) 83 (39.1) 5.35 (2.32 13.36) <0.001
9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect..2011;139:1740 1749. 69 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 高 危 因 素 包 括 : 住 院 时 间 延 长 (>20 天 ) 插 管 ( 包 括 经 鼻 胃 管 尿 路 插 管 中 心 静 脉 插 管 ) 机 械 通 气 既 往 接 受 抗 菌 治 疗 化 疗 和 皮 质 激 素 治 疗 粒 细 胞 缺 乏 ( 粒 细 胞 计 数 <500/mm 3 ) 外 科 引 流 及 全 身 营 养
多 重 耐 药 G- 菌 感 染 高 危 因 素 汇 总 细 菌 共 同 点 不 同 点 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 尤 其 与 既 往 接 受 头 孢 菌 素 或 青 霉 素 治 疗 相 关 长 期 住 院 (>14 天 ) MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 入 住 ICU 染 既 往 接 受 抗 菌 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 插 管 ( 如 尿 路 插 管 中 住 院 时 间 更 长, 多 >20 天 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 心 静 脉 插 管 经 鼻 胃 管 ) 化 疗 皮 质 激 素 治 疗 染 机 械 通 气 外 科 引 流 全 身 营 养 粒 细 胞 缺 乏 ( 粒 细 胞 计 数 <500/mm 3 ) 了 解 不 同 MDR 致 病 菌 感 染 的 高 危 因 素, 不 止 可 以 帮 助 我 们 做 好 院 感 防 控 工 作, 也 有 助 于 临 床 医 生 评 估 患 者 可 能 存 在 的 感 染, 为 经 验 性 治 疗 提 供 依 据 70
MDR 致 病 菌 感 染 推 导 路 线 图 ( 依 据 高 危 因 素 ) HAI 患 者 存 在 以 下 高 危 因 素 : 住 院 时 间 5 天 ) 入 住 ICU 既 往 接 受 抗 菌 治 疗 (90 天 内 ) 插 管 机 械 通 气 考 虑 可 能 存 在 MDR 感 染 风 险 既 往 接 受 头 孢 菌 素 治 疗 ; 留 置 导 尿 管 ; 既 往 接 受 化 疗 皮 质 激 素 治 疗 粒 细 胞 <500; 住 院 时 间 延 长 >20 天 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 ; 近 期 接 受 侵 袭 性 操 作 ; 住 院 时 间 延 长 >15 天 ; 国 内 产 ESBL 菌 株 感 染 高 发 ; 医 院 或 科 室 高 发 首 先 考 虑 产 ESBL 菌 株 感 染 考 虑 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 可 增 加 感 染 风 险 ; 但 另 一 方 面, 临 床 不 动 杆 菌 定 植 更 为 多 见 根 据 患 者 临 床 表 现 / 体 征 评 估 针 对 不 同 的 MDR 致 病 菌 感 染, 应 如 何 经 验 性 治 疗?
72 MDR 致 病 菌 感 染 高 危 因 素 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 高 危 因 素 MDR 致 病 菌 感 染 的 治 疗
73 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 : 碳 青 霉 烯 类 单 药 治 疗 产 ESBL 肠 杆 菌 对 碳 青 霉 烯 类 药 物 依 然 高 度 敏 感 致 病 菌 菌 株 数 ( 株 ) 敏 感 率 大 肠 埃 希 菌 26337 99.2% 产 ESBL 大 肠 埃 希 菌 10962 99.4% 肺 炎 克 雷 伯 菌 17154 97.9% 产 ESBL 肺 炎 克 雷 伯 菌 4771 98.4% 碳 青 霉 烯 类 治 疗 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染, 患 者 死 亡 率 最 低 碳 青 霉 烯 类 被 推 荐 为 治 疗 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 的 首 选 药 物 2010 年 在 Drugs 发 表 的 一 篇 关 于 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 治 疗 综 述 指 出 : 肺 炎 菌 血 症 腹 腔 感 染 复 杂 尿 路 感 染 类 型 一 线 用 药 备 选 用 药 社 区 感 染 厄 他 培 南 阿 米 卡 星 院 内 感 染 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 阿 米 卡 星 1. 吕 媛 等. 中 国 临 床 药 理 学 杂 志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333
鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 : 如 果 碳 青 霉 烯 敏 感, 则 首 选 碳 青 霉 烯 39-41 版 热 病 / 桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗 指 南 :HAP 培 养 结 果 回 报 后 的 特 异 性 治 疗 若 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 亚 胺 培 南 敏 感, 首 选 亚 胺 培 南 ; 若 亚 胺 培 南 耐 药, 可 用 多 粘 菌 素 E HAP: 医 院 获 得 性 肺 炎 1.39 版 热 病 / 桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗 指 南 2.40 版 热 病 / 桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗 指 南 3.41 版 热 病 / 桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗 指 南 74
百 分 比 MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 : 亚 胺 培 南 + 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 联 合 治 疗 对 25 株 MDR 或 泛 耐 药 (XDR) 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 体 外 研 究 显 示 : 亚 胺 培 南 与 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 协 同 作 用 最 好 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 多 西 环 素 利 福 平 奈 替 米 星 莫 西 沙 星 + 亚 胺 培 南 FICIs( 部 分 抑 菌 浓 度 指 数 之 和 )= 联 合 时 甲 药 的 MIC/ 甲 药 的 MIC+ 联 合 时 乙 药 的 MIC/ 乙 药 的 MIC 文 献 中 FICIs 的 判 断 : FICIs 0.5 协 同 作 用 ;0.5< FICIs 4.0 相 加 作 用 ; 4.0< FICIs 拮 抗 作 用 国 内 FICIs 的 判 断 : FICIs 0.5 协 同 作 用 ;0.5< FICIs 1.0 相 加 作 用 ; 1.0< FICIs 2.0 无 关 作 用 ; 2.0< FICIs 拮 抗 作 用 1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243 246 2. 汪 复 等. 实 用 抗 感 染 治 疗 学. 人 民 卫 生 出 版 社.2005 年 第 一 版 :24 75
铜 绿 假 单 胞 菌 : 亚 胺 培 南 + 氨 基 糖 苷 类 亚 胺 培 南 与 阿 米 卡 星 联 合 50% 的 菌 株 出 现 协 同 或 部 分 协 同 作 用 亚 胺 培 南 与 异 帕 米 星 联 合 50% 的 菌 株 出 现 协 同 或 部 分 协 同 作 用 对 24 株 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 ( 对 受 试 药 物 均 耐 药 ) 的 体 外 研 究, 评 估 不 同 联 合 方 案 的 部 分 抑 菌 浓 度 指 数 之 和 (FICIs), FICIs= 联 合 时 甲 药 的 MIC/ 甲 药 的 MIC+ 联 合 时 乙 药 的 MIC/ 乙 药 的 MIC FICIs 0.5 协 同 作 用 ;0.5< FICIs 1.0 部 分 协 同 作 用 ; 1.0< FICIs 4.0 无 关 作 用 ; 4.0< FICIs 拮 抗 作 用 MIC50/90: 亚 胺 培 南 64/128mg/L; 阿 米 卡 星 64/512mg/L; 异 帕 米 星 32/1024mg/L Song W et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2003;21: 8-12
有 效 率 (%) 铜 绿 假 单 胞 菌 : 亚 胺 培 南 + 磷 霉 素 亚 胺 培 南 与 磷 霉 素 联 合, 对 铜 绿 假 单 胞 菌 的 有 效 率 >70% 头 孢 吡 肟 氨 曲 南 美 罗 培 南 亚 胺 培 南 头 孢 他 啶 庆 大 霉 素 哌 拉 西 林 左 氧 氟 沙 星 对 30 株 铜 绿 假 单 胞 菌 ( 其 中 15 株 为 MDR 菌 株 ) 的 体 外 研 究 研 究 采 用 ETI 评 估 不 同 抗 菌 药 物 联 合 的 体 外 抗 菌 活 性,ETI= 甲 药 3h 血 浆 浓 度 / 联 合 时 甲 药 的 MIC+ 乙 药 3h 血 浆 浓 度 / 联 合 时 乙 药 的 MIC ETI<0.5 差 ;0.5 ETI<1 一 般 ; 1 ETI<8 好 ;ETI 8 非 常 好 有 效 率 为 好 和 非 常 好 的 比 例 Okazaki M et al. J Infect Chemother.2002;8:37 42 + 磷 霉 素
总 结 MDR 致 病 菌 感 染 高 危 因 素 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 : 院 内 感 染, 住 院 时 间 延 长, 入 住 ICU, 插 管, 机 械 通 气, 既 往 抗 菌 治 疗 ( 尤 其 是 头 孢 菌 素 和 青 霉 素 治 疗 ) MDR 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 : 住 院 时 间 延 长, 入 住 ICU, 插 管 及 机 械 通 气, 既 往 接 受 抗 菌 治 疗 ( 尤 其 接 受 多 种 药 物 治 疗 的 患 者 ), 重 症 感 染, 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 : 住 院 时 间 延 长, 插 管 及 机 械 通 气, 既 往 接 受 抗 菌 治 疗, 化 疗, 皮 质 激 素 治 疗, 粒 细 胞 缺 乏, 外 科 引 流 及 全 身 营 养 78
79 总 结 MDR 致 病 菌 感 染 的 治 疗 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 : 碳 青 霉 烯 类 药 物 单 药 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 : 若 碳 青 霉 烯 敏 感, 则 首 选 碳 青 霉 烯 ; 对 碳 青 霉 烯 不 敏 感 的 菌 株, 可 采 用 碳 青 霉 烯 联 合 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 治 疗 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 : 碳 青 霉 烯 联 合 氨 基 糖 苷 类 或 磷 霉 素 治 疗
合 理 抗 菌 治 疗 的 三 要 素 正 确 给 药 时 间 正 确 给 药 方 案 正 确 抗 菌 药 物 重 度 脓 毒 症 患 者 多 存 在 组 织 灌 流 不 足 及 多 器 官 功 能 损 害, 患 者 因 大 量 液 体 输 注 水 肿 及 低 蛋 白 血 症 等 原 因 导 致 抗 菌 药 物 在 体 内 的 PK/PD 改 变, 给 药 时 应 调 整 常 规 给 药 方 案 80
合 理 应 用 抗 菌 药 物 需 关 注 的 药 理 基 础 理 论 1. 了 解 抗 菌 药 物 特 点 合 理 选 择 抗 菌 药 物 1 抗 菌 药 物 2 3 PK/PD 2. 参 考 指 南 评 价 抗 菌 药 物 的 临 床 疗 效 病 原 体 抵 抗 力 感 染 患 者 3. 兼 顾 药 物 安 全 性 抗 菌 药 物 三 角 理 论
PK/PD 是 优 化 抗 菌 治 疗 的 重 要 参 考 依 据 PK/PD 在 优 化 抗 菌 药 物 给 药 方 案 中 的 作 用 优 化 抗 菌 药 物 给 药 方 法 提 高 临 床 疗 效 防 止 耐 药 菌 株 产 生 并 合 理 使 用 抗 菌 药 物 PK: pharmacokinetics, 药 代 动 力 学 PD: pharmacodynamics, 药 效 动 力 学
药 代 动 力 学 (PK) 及 其 参 数 药 代 动 力 学 指 药 物 在 人 体 中 的 吸 收 分 布 代 谢 和 清 除 的 过 程, 是 药 物 作 用 与 抗 菌 效 果 以 及 体 外 药 代 动 力 学 参 数 与 杀 菌 效 果 的 关 系 与 抗 生 素 疗 效 相 关 的 药 代 动 力 学 参 数 包 括 : 血 浆 浓 度 - 时 间 曲 线 中 的 曲 线 下 面 积 (AUC) 血 浆 中 药 物 的 峰 浓 度 (Cmax) 药 物 血 浆 浓 度 高 于 MIC( 最 低 抑 菌 浓 度 ) 的 时 间 比 例 (T>MIC) 药 物 的 半 衰 期
药 效 动 力 学 (PD) 及 其 参 数 药 效 动 力 学 指 药 物 在 体 内 发 挥 的 作 用, 涉 及 药 物 的 浓 度 与 药 理 作 用 毒 副 反 应 之 间 的 关 系 与 抗 生 素 疗 效 相 关 的 药 效 学 参 数 有 MIC 杀 菌 效 应 作 用 的 时 间 ( 包 括 抗 生 素 后 效 应 PAE) 病 原 菌 的 清 除 率 耐 药 菌 的 发 生 率
根 据 PK/PD 的 抗 菌 药 物 分 类 浓 度 依 赖 性 时 间 依 赖 性 与 时 间 有 关, 但 抗 菌 活 性 持 续 时 间 较 长 对 致 病 菌 的 杀 菌 作 用 取 决 于 峰 浓 度 抗 菌 作 用 与 和 细 菌 接 触 时 间 密 切 相 关 时 间 依 赖 且 PAE 或 T 1/2 较 长 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类 酮 内 酯 类 两 性 霉 素 B 甲 硝 唑 多 数 β- 内 酰 胺 类 大 环 内 酯 类 林 可 霉 素 类 恶 唑 烷 酮 类 氟 胞 嘧 啶 链 阳 霉 素 四 环 素 阿 齐 霉 素 碳 青 霉 烯 类 糖 肽 类 唑 类 抗 真 菌 药 主 要 参 数 AUC 0-24 /MIC(AUIC) Cmax/MIC 主 要 参 数 T>MIC 和 AUC>MIC 主 要 参 数 AUC/MIC
血 液 浓 度 (mg/l) 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物 10 血 清 药 物 浓 度 为 MIC 值 的 4-5 倍 时, 杀 菌 作 用 即 处 于 饱 和 状 态 增 加 剂 量 不 能 改 善 疗 效 1 T > MIC 亚 MIC 浓 度 MIC PAE( 后 效 应 ) 0 12 24 时 间 (h) 每 6~8h 给 药 1 次, 尽 量 延 长 血 药 浓 度 超 过 MIC 的 时 间 使 24h 内 血 药 浓 度 高 于 致 病 菌 的 MIC 时 间 (T>MIC) 至 少 达 到 40-50% 1. 汪 复 等 实 用 抗 感 染 治 疗 学 2005 版 2.Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391
时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物 使 用 原 则 该 使 用 原 则 是 缩 短 用 药 间 隔 时 间, 每 次 足 量, 多 次 给 药 才 能 达 到 有 效 杀 死 细 菌, 减 少 耐 药 性 产 生 如 : 克 林 霉 素 和 头 孢 菌 素 类 每 日 1 次 的 给 药 方 法 明 显 不 符 合 该 类 药 物 的 药 代 动 力 学 规 律, 不 符 合 用 药 原 则 1. 汪 复 等 实 用 抗 感 染 治 疗 学 2005 版 2. 梁 建 敏 医 学 信 息.2009;22(2):7-9
与 时 间 有 关, 但 抗 菌 活 性 持 续 时 间 较 长 的 抗 菌 药 物 使 用 原 则 各 种 抗 菌 药 物 的 后 效 应 (PAE)( 小 时 ) 红 霉 素 罗 红 霉 素 克 拉 霉 素 阿 奇 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 5.4-5.5 0.85-1.8 2.36-3.48 1.93-5.4 肺 炎 链 球 菌 5.4-5.6 1.0-5.8 最 佳 罗 治 红 疗 霉 方 素 案 和 阿 奇 霉 素 的 半 衰 期 较 长, 还 具 有 较 长 的 抗 菌 后 效 应 (PAE), PAE 与 剂 量 呈 明 显 的 依 赖 维 持 药 物 浓 度 >MIC 或 MBC 罗 根 红 据 霉 血 素 药 150 浓 度 mg >MIC 口 或 服 MBC 每 的 日 时 3 间 次 加 和 上 阿 PAE 奇 霉 的 素 持 500 续 时 间 mg 来 确 每 定 日 给 2 次 药, 间 隔 明 显 给 药 剂 量 过 大, 不 符 合 该 类 药 物 的 药 代 动 力 学 规 律, 不 但 造 成 浪 费, 也 增 加 不 良 反 应 1. 汪 复 等 实 用 抗 感 染 治 疗 学 2005 版 2. 王 睿 等 临 床 抗 感 染 药 物 治 疗 学 人 民 卫 生 出 版 社 2006 年 第 一 版
血 液 浓 度 (mg/l) 浓 度 依 赖 性 抗 菌 药 物 使 用 原 则 该 类 药 物 呈 浓 度 依 赖 性, 且 具 有 明 显 的 抗 生 素 后 效 应 (PAE), 其 体 内 细 菌 清 除 率 和 临 床 有 效 率 与 AUC/MIC Cmax/MIC 呈 正 相 关 10 1 T > MIC Cmax/MIC AUC/MIC 亚 MIC 浓 度 Cmax/MIC 比 率 达 8-10 时 细 菌 清 除 率 可 达 90% 以 上 PAE MIC 0 12 24 该 类 药 物 的 药 效 动 力 学 特 征 决 定 了 较 大 剂 量 较 少 的 给 药 次 多 次 给 药 血 清 浓 度 不 会 低 于 前 次 给 药 的 峰 峰 浓 度 数 是 最 佳 的 给 药 方 法 1. 王 睿 等 临 床 抗 感 染 药 物 治 疗 学 人 民 卫 生 出 版 社 2006 年 第 一 版
通 过 PK/PD 熟 悉 了 各 类 抗 菌 药 物 的 特 点 以 及 使 用 原 则, 在 应 用 过 程 中 可 以 避 免 对 用 法 用 量 的 不 合 理 应 用 在 临 床 应 用 过 程 中, 医 生 又 该 如 何 制 定 抗 菌 药 物 单 用 或 联 合 使 用 的 治 疗 方 案, 以 确 保 覆 盖 常 见 致 病 菌? 这 就 需 要 考 虑 抗 菌 药 物 的 抗 菌 谱 构 成, 合 理 选 择 单 药 或 联 合 用 药 方 案
喹 诺 酮 类 广 谱 覆 盖 呼 吸 道 感 染 的 常 见 致 病 菌 G + 菌 G - 菌 厌 氧 菌 非 典 型 病 原 体 β 内 酰 胺 类 大 环 内 酯 类 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类 具 有 抗 菌 活 性 无 抗 菌 活 性 仅 对 部 分 病 原 体 有 效 或 不 同 抗 菌 药 物 的 活 性 存 在 差 异
多 因 素 影 响 抗 菌 药 物 在 脓 毒 性 休 克 患 者 体 内 的 PK 参 数 患 者 因 素 药 物 PK 改 变 大 量 液 体 输 注 体 重 明 显 改 变 白 蛋 白 下 降 水 肿 低 血 细 胞 容 积 毛 细 血 管 渗 透 性 增 加 脓 毒 性 休 克 分 布 容 积 (Vd) 药 物 清 除 半 衰 期 (t 1/2 ) 药 物 清 除 率 (CL) Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318 324
器 官 功 能 衰 竭 对 抗 菌 药 物 PK 参 数 的 影 响 多 器 官 功 能 衰 竭 对 抗 菌 药 物 PK 的 影 响 胃 肠 道 功 能 衰 竭 组 织 灌 注 不 足 肝 功 能 衰 竭 肾 功 能 衰 竭 药 物 吸 收 减 少 药 物 组 织 浓 度 下 降 减 少 高 蛋 白 结 合 药 物 的 结 合 率 减 少 亲 脂 性 药 物 的 新 陈 代 谢 减 少 亲 水 性 药 物 的 清 除 率 给 药 剂 量 不 足, 需 增 加 给 药 剂 量 药 物 蓄 积, 需 减 少 给 药 剂 量 Ulldemolins M et al. Chest.2011;139;1210-1220 93
抗 菌 药 物 在 重 症 感 染 患 者 体 内 的 PK 参 数 存 在 不 均 一 性 改 变 对 多 项 研 究 的 汇 总 分 析 显 示 : 与 健 康 志 愿 者 相 比,β 内 酰 胺 类 药 物 在 ICU 重 症 感 染 患 者 体 内 的 Vd 值 增 加 美 罗 培 南 亚 胺 培 南 健 康 志 愿 者 ICU 患 者 哌 拉 西 林 头 孢 匹 罗 头 孢 吡 肟 头 孢 他 啶 Vd(L) Gonçalves-Pereira J et al. Critical Care 2011, 15:R206 94
抗 菌 药 物 PK 参 数 的 改 变 进 一 步 影 响 药 物 PK/PD 抗 菌 药 物 PK 参 数 的 改 变 影 响 β 内 酰 胺 类 药 物 T>MIC 时 间 健 康 志 愿 者 MIC: 最 低 抑 菌 浓 度 Vd 增 加 的 患 者,C max 下 降, t 1/2 延 长, 最 终 导 致 T>MIC 时 间 延 长 CL 增 加 的 患 者,t 1/2 缩 短, 最 终 导 致 T>MIC 时 间 缩 短 Gonçalves-Pereira J et al. Critical Care 2011, 15:R206
重 度 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 患 者 因 大 量 液 体 输 注 水 肿 低 蛋 白 血 症 及 器 官 功 能 衰 竭 等 原 因 导 致 抗 菌 药 物 在 患 者 体 内 的 PK 参 数 改 变 抗 菌 药 物 PK 参 数 的 改 变 影 响 β 内 酰 胺 类 药 物 T>MIC 时 间 96
β 内 酰 胺 类 在 重 度 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 早 期 药 物 浓 度 不 足 MI:3.082 Taccone FS et al. Critical Care 2010;14:R126 97
研 究 结 论 β 内 酰 胺 类 药 物 ( 碳 青 霉 烯 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 ) 常 规 剂 量 给 药 后 在 重 度 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 患 者 体 内 的 血 药 浓 度 不 足, 获 得 有 效 T>MIC 时 间 的 患 者 比 例 较 低 Taccone FS et al. Critical Care 2010;14:R126 98
β 内 酰 胺 类 药 物 ( 碳 青 霉 烯 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 ) 常 规 剂 量 给 药 后 在 重 度 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 患 者 体 内 的 血 药 浓 度 不 足, 获 得 有 效 T>MIC 时 间 的 患 者 比 例 较 低 抗 菌 药 物 浓 度 持 续 不 足, 可 导 致 临 床 治 疗 失 败, 增 加 细 菌 耐 药 的 发 生, 增 加 治 疗 费 用 如 何 解 决? 选 择 PK/PD 优 势 明 显 的 药 物 增 加 给 药 剂 量 延 长 给 药 时 间 增 加 给 药 次 数 Taccone FS et al. Critical Care 2010;14:R126 99
亚 胺 培 南 在 重 症 脓 毒 症 患 者 体 内 具 有 较 好 的 药 代 动 力 学 特 点, 能 获 得 更 长 的 T>MIC 时 间 对 20 例 重 症 脓 毒 症 患 者 的 药 代 动 力 学 评 估 药 代 参 数 亚 胺 培 南 (1g 给 药 30min) 美 罗 培 南 (1g 给 药 30min) P 值 C max (mg/l) 90.1±50.9 46.6 ±14.6 P < 0.01 AUC(mg h/l) 216.5 ± 86.3 99.5 ±23.9 P < 0.01 即 使 在 病 原 体 MIC 4mg/L 时, 亚 胺 培 南 单 次 给 药 后 仍 可 维 持 T>MIC 时 间 达 8 小 时 亚 胺 培 南 能 获 得 更 长 的 T>MIC 时 间 而 美 罗 培 南 仅 在 病 原 体 MIC 2mg/L 时,T>MIC 时 间 达 到 8 小 时 C max : 最 大 血 药 浓 度 ;AUC: 时 间 - 浓 度 曲 线 下 面 积 6.Rodloff AC et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2006;58:916 929
亚 胺 培 南 治 疗 重 度 感 染 的 推 荐 剂 量 泰 能 ( 注 射 用 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 钠 ) 说 明 书
%T>4 MIC 大 剂 量 亚 胺 培 南 能 获 得 更 长 的 T>MIC 时 间 当 MIC=4mg/L 时, 低 剂 量 亚 胺 培 南 T>4 MIC 时 间 <40%; 而 大 剂 量 亚 胺 培 南 的 T>4 MIC 时 间 仍 >50% P<0.05 P<0.05 P<0.05 在 8 名 健 康 志 愿 者 体 内 进 行 的 一 项 药 代 动 力 学 研 究 Jaruratanasirikul S et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2005; 56:1163 1165
%T>4ⅹMIC JaruraTanasirikul S et al. Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009; 63:560 563. 延 长 亚 胺 培 南 给 药 时 间 可 增 加 T>MIC 时 间 当 MIC=1mg/L 时, 亚 胺 培 南 1g 2h 输 注 T>4 MIC 的 时 间 达 给 药 间 期 93% 以 上 P<0.05 P<0.05 P<0.05 亚 胺 培 南 对 比 亚 胺 培 南 2h 或 0.5h 输 注 VAP 患 者 体 内 血 药 浓 度 >MIC 的 时 间
患 者 百 分 比 Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785 787 亚 胺 培 南 多 次 给 药 可 增 加 获 得 100%T>MIC 的 患 者 百 分 比 亚 胺 培 南 多 次 给 药 (500mg q4h 给 药 30min) 获 得 100%T>MIC 的 患 者 达 90% 90% MIC=1mg/L 给 药 30min 60min 120min 对 连 续 入 选 的 57 例 采 用 亚 胺 培 南 治 疗 的 粒 缺 伴 发 热 血 液 恶 性 肿 瘤 患 者 的 回 顾 性 分 析
总 结 ICU 脓 毒 症 的 发 生 率 与 死 亡 率 密 切 相 关, 合 理 抗 菌 治 疗 是 降 低 脓 毒 症 患 者 死 亡 率 的 关 键 正 确 给 药 时 间 重 度 脓 毒 症 患 者 建 议 在 诊 断 后 1h 内 给 予 经 验 性 抗 菌 治 疗 正 确 抗 菌 药 物 尿 路 及 肺 部 感 染 是 脓 毒 症 患 者 常 见 感 染 部 位 导 致 尿 路 及 肺 部 感 染 的 病 原 体 以 G- 菌 为 主 亚 胺 培 南 广 谱 覆 盖 院 内 常 见 G - 菌, 对 肠 杆 菌 抗 菌 活 性 强 正 确 给 药 方 案 亚 胺 培 南 治 疗 重 度 感 染 患 者 的 推 荐 剂 量 为 0.5-1g q6h 或 q8h, 延 长 亚 胺 培 南 给 药 时 间 或 多 次 给 药 可 增 加 T>MIC 时 间 105
2012 脓 毒 症 指 南 更 新 启 示 主 要 有 三 方 面 : 一 脓 毒 症 致 病 菌 仍 以 产 ESBL 的 G- 为 主, 泰 能 对 于 产 ESBL 的 G- 敏 感 率 高 达 97% 以 上 二 抗 菌 治 疗 需 及 早 启 动 并 应 进 行 起 始 充 分 治 疗 : 1. 降 阶 梯 治 疗 是 脓 毒 症 指 南 推 荐 的 最 佳 治 疗 方 案 : 应 首 选 最 广 谱 抗 生 素 ( 如 亚 胺 培 南 ) 改 善 患 者 预 后 2. 严 重 / 威 胁 生 命 的 感 染 专 家 建 议 使 用 亚 胺 培 南 0.5-1g q6-8h 三 指 南 推 荐 泰 能 作 为 脓 毒 症 起 始 治 疗 的 首 选 药 物 之 一 106